ANESTESIA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA

DR.MIGUEL FIGUEROA JIMENEZMEDICO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA SEGUNDO AÑO

La incidencia durante el embarazo de presentarse cirugía no obstétrica

Oscila entre el 0.7 y 2 %, siendo las causas más frecuentes:

1) Apendicetomía

2) Traumatismo

3) Quiste de ovario

4) Colecistectomía

5) Cirugía genitourinaria .

INCIDENCIA

42 % Primer Trimestre

35 % Segundo Trimestre

23 % Tercer Trimestre

En la cirugía ambulatoria la recuperación es casi inmediata lo más frecuente:

1) evaluación de nódulos mamarios

2) cerclaje cervical

3) ooforectomía por torción, ruptura o hemorragia

4) estudios de gabinete

5) laparoscopia diagnostica y terapéutica

Intervenciones quirurgicas mas frecuentas realizadas en embarazadas durante cada trimestre de la gestación:

Tipo de intervención

1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre

SNC 6.7 5.4 5.6

Oído, nariz y garganta

7.6 6.4 9.5

Abdominal 19.9 30.1 22.6

Genitourinaria- ginecologica

10.6 23.3 24.3

Laparoscópica 34.1 1.5 5.6

Ortopédica 8.9 9.3 13.7

Endoscopia 3.6 11 8.6

Piel 3.8 3.2 4.1

OBJETIVOS DEL ANESTESIÓLOGO

Optimizar y mantener la fisiología materna. - Optimizar y mantener el flujo sanguíneo

uteroplacentario y oxigenación. - Evitar efectos adversos de fármacos en el

feto. - Evitar estimulación del miometrio. - Evitar el despertar intraoperatorio. - Anestesia regional siempre que sea

posible.

OBJETIVOS DEL ANESTESIÓLOGO SEGURIDAD 2 PACIENTES

MADRE FETO

Cirugía no obstétrica se asocia: - Incidencia aborto - Parto prematuro - Mortalidad neonatal - Retraso crecimiento intrauterino

VALORACION PREOPERATORIA:

Verificar tiempo de gestación y viabilidad fetal.

Sitio de cirugía: la cirugía abdominal favorece la manipulación del útero y con ello la presencia de aborto ó trabajo de parto pretermino.

Entre más prolongada sea la cirugía y el tiempo anestésico las probabilidades de presentar secuelas y complicaciones aumenta.

Estado general de la paciente y patología sistémica asociada al embarazo

El estado físico.

La preeclampsia - eclampsia, las cardiopatías, neumopatías, afecciones neurológicas, metabólicas.

Seguridad materna. Implicaciones anestésicasSeguridad materna. Implicaciones anestésicas

APARATO DIGESTIVO

Aumento de volumen y acidez gástricas

Relajación del EEI

Aumento de volumen y acidez gástricas

Relajación del EEI

Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección.

Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2

Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem

Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección.

Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2

Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem

RESPIRATORIO

↑ Consumo O2

↓ CRF

↓ PaCO2 y bicarbonato

menor concentración de Hb

Dificultad para intubar

↑ Consumo O2

↓ CRF

↓ PaCO2 y bicarbonato

menor concentración de Hb

Dificultad para intubar

Mala tolerancia a la apneaPreoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5)Preparar dispositivos para intubación difícilEvitar hiperventilación

Mala tolerancia a la apneaPreoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5)Preparar dispositivos para intubación difícilEvitar hiperventilación

La gasometría normal en el embarazo:

- ligero aumento de la PaO2

- disminución de PaCO2

- compensación metabólica parcial

La gasometría normal en el embarazo:

- ligero aumento de la PaO2

- disminución de PaCO2

- compensación metabólica parcial

CARDIOVASCULAR

↑ Gasto cardiaco

20% 5-8 sem

50% 20-25 sem

Compresión aorto-cava. ↓ RV

↑ Volumen plasmático

Respuesta alterada a fármacos vasoactivos

↑ Gasto cardiaco

20% 5-8 sem

50% 20-25 sem

Compresión aorto-cava. ↓ RV

↑ Volumen plasmático

Respuesta alterada a fármacos vasoactivos

Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP

Podrían requerir más volumen para mantener TA

Monitorizar PVC

Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras)

Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP

Podrían requerir más volumen para mantener TA

Monitorizar PVC

Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras)

Hematología

SNC

Anemia dilucional

Leucocitosis

Hipercoagulabilidad

Anemia dilucional

Leucocitosis

Hipercoagulabilidad

Valorar hemograma y coagulación

Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre)

Valorar hemograma y coagulación

Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre)

↓ CAM

↑ Sensibilidad a AL

↓ CAM

↑ Sensibilidad a AL

↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles

↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles

Renal

↑ FG y ↓ creatinina

Compresión ureteral

↑ FG y ↓ creatinina

Compresión ureteralAjustar dosis fármacos

Prevención de ITU

Ajustar dosis fármacos

Prevención de ITU

AGENTES ANESTESICOS Y ADYUVANTES:

Muchos factores que contribuyen a efectos teratogenos, todo dependerá de la dosis, duración y frecuencia a la exposición de dichos fármacos, etapa de desarrollo embrionario, puede haber una susceptibilidad genética y una sensibilidad en el periodo de mielinización.

La citotoxicidad fetal se asocia con la biodegradación de la droga y esta a su vez está influenciada por la oxigenación y el flujo sanguíneo hepático, por lo tanto, algunas de las complicaciones de la anestesia tales como hipoxia materna, hipotensión arterial severa, hipocarbia e hipercarbia, acidosis metabólica, aumento de catecolaminas

y de la liposolubilidad de la droga, y del aclaramiento renal, puede ser la causa de la teratogenesis que se atribuye a los anestésicos, más importante aun que la que pudieran producir por si solos.

EL MANEJO ANESTESICO EN LA PACIENTE EMBARAZADA QUE SE SOMETE A CIRUGIA NO OBSTETRICA

Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica

Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto

No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina

Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto

Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto

Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto

Mantener intercambio uteroplacentario

Mantener intercambio uteroplacentario

Consideraciones anestésicasConsideraciones anestésicas

MANEJO ANESTÉSICO PRIMER TRIMESTRE

Técnica ideal NO debe interferir en desarrollo embrionario - Valorar cambios fisiológicos a partir

semanas 6-8 - Requerimientos anestésicos a partir 8-12

semanas

- Riesgo hipoxemia. Anestesia regional

- Monitorización fetal antes y después cirugía

Dificultad intubaciónRiesgo aspiraciónRiesgos fetales AG

Anestesia para el primer trimestre del embarazo

El cerclaje cervical en los casos de aborto habitual por incompetencia ístmico - cervical, en donde una raquianestesia ofrece claras ventajas sobre la anestesia general en lo que respecta a náuseas y vómitos postoperatorios, reduciendo así la tensión sobre la sutura y las membranas y desde luego exponiendo menos al producto a los agentes anestésicos.

Si el procedimiento quirúrgico no es urgencia se debe posponer al segundo trimestre .

Se consideran con un mayor volumen de contenido gástrico.

La compresión aorto - cava generalmente se presenta hasta después de la semana 20 de gestación o en el embarazo molar y también en la presencia de grandes tumoraciones pélvicas.

Durante el primer trimestre del embarazo las náuseas y vómito son más frecuentes con el riesgo de una broncoaspiración en caso de anestesia o sedación, por lo que se hará profilaxis del Síndrome de Mendelson.

Los requerimientos hídricos desde el inicio del embarazo están aumentados, se recomienda una fluidoterapia adecuada por vía endovenosa, así como determinar el estado fetal con Doppler o con cardiotocógrafo.

SEGUNDO TRIMESTRE

Compresión aorto-cava desde semana 20

- Distensión venosa pélvica: sangrado, TEP

- Distensión plexo venoso epidural - Riesgo parto prematuro - Morbi – mortalidad materna - Riesgo teratogenicidad

Anestesia en el segundo trimestre (14 - 28 semanas de gestación)

La mayoría de la cirugía electiva se realiza durante este periodo, esto se debe a que el riesgo de teratogénesis es mínimo y el riesgo de inducir aborto o parto prematuro es menor que en los últimos meses, ya que el útero es menos irritable. El flujo sanguíneo placentario debe optimizarse manteniendo la volemia y evitando la compresión aorto - cava.

El tono uterino no debe incrementarse, están contraindicados los oxitócicos y la ketamina en dosis altas (más de 1 mg/kg de peso).Se procurará no manipular el útero.

Isofluorano y enfluorano reducen la irritabilidad uterina por lo que son las más indicadas en caso de anestesia general.

Se hará profilaxis trombo embolica con un adecuado vendaje compresivo de las pantorrillas. El uso de heparina en dosis bajas es controversial y la mayoría prefiere no indicarla.

DE 20 a 28 SEMANAS DE GESTACIÓN: Usar anestesia regional cuando sea

posible, la de elección será anestesia espinal debido a que se utiliza menor cantidad de anestésico local si hubiera la presencia de hipotensión se soluciona con su carga hídrica previa o el uso de efedrina 5 mg IV.

TERCER TRIMESTRE

Cesárea antes de cirugía mayor - ALR para cesárea + AG para cirugía - Retrasar 48 h si es posible (terapia

esteroidea)

Anestesia en el tercer trimestre (28 semanas - término)

Cuando la cirugía y la extracción fetal se realizan en forma conjunta, generalmente se administra anestesia general, sin embargo hay casos como en las neoplasias y en otras condiciones en donde el pronóstico materno es malo, en que el parto o la cesárea se hacen previa aplicación de bloqueo epidural, logrando en la madre un mejor estado psíquico trans y postanestésico al permitirle ver a su niño y saber que está bien; luego la anestesia se transformará en general si es necesario.

DE 28 SEMANAS DE GESTACIÓN A TÉRMINO: Monitorización de la paciente,

mantener oxigenación adecuada y evitar hipotensión severa así como una glicemia normal.

Conocer el estado general de la paciente y el diagnostico por el cual entra a cirugía de esto dependerá la elección del procedimiento anestésico.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO. Se deberá disminuir las dosis de

anestésicos y coadyuvantes debido a los cambios fisiológicos que sufre la mujer embarazada, se debe dar un manejo multidisciplinario para valorar si es una emergencia inmediata o mediata.

No hay evidencia de que una técnica sea superior a otra mientras se mantenga una buena oxigenación, presión arterial y perfusión.

Se menciona que la anestesia regional es la de elección, primeramente la anestesia espinal debido a que su instalación es más rápida y se utiliza cantidad de medicamento menor .

La anestesia general endovenosa o balanceada será utilizada solo cuando la paciente no acepte ningún otro procedimiento o en casos especiales como cirugía de cráneo (cara y cuello), tórax.

No debemos olvidar que la vía aérea de la paciente embarazada está edematosa y vascularizada y la visualización puede ser mucho más difícil por lo que la evaluación completa de la vía aérea y la estimación del riesgo de la laringoscopia e intubación difícil es un requisito indispensable que no se puede obviar en ninguno de los casos.

La elección de técnica regional o general debe basarse en la situación clínica, el procedimiento quirurgico, la experiencia del anestesiologo.

SEGURIDAD MATERNA

Vía aérea: - TE más pequeño - Intubación difícil - Evitar intubación nasotraqueal - Estómago lleno: “secuencia rápida”

Desaturación rápida e hipoxia: - Preoxigenar - Oxígeno suplementario en sedación

o ALR - Compresión aorto – cava: útero

a la izquierda + cuña (15º)

SEGURIDAD FETAL

Fase pre-embrionaria: 0-20 días. - Fase de organogénesis o

embrionaria: 3ª-8ª semana (máximo riesgo) - Fase fetal: 9ª semana al

nacimiento.

Otras menos habituales pero mas problematicos: Cirugia laparoscopica Neurocirugia Cirugia cardiaca con circulacion

extracorporea Cirugia fetal

Traumatismo

6-7% de todos los embarazos Causa mas frecuente de mortalidad

materna no obstetrica. - Supervivencia fetal depende de

supervivencia materna - Estabilización varía en función de

cambios anatómicos y fisiológicos

Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU

TraumatismosTraumatismos

CONSIDERACIONES

• no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%)• la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.• la capacidad de compensación metabólica esta reducida

CONSIDERACIONES

• no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%)• la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.• la capacidad de compensación metabólica esta reducida

TraumatismosTraumatismos

El ABC de la reanimación no varía. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal 25-26 sem. (750 g.)

PIC medidas para Aporte temprano O2 TA cruenta.Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesosSangrado trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal valorar cesárea urgente

PIC medidas para Aporte temprano O2 TA cruenta.Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesosSangrado trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal valorar cesárea urgente

Cirugía CardiacaCirugía Cardiaca

CEC se asocia Retrasar cirugía a 24-28 semanas Si feto maduro cesárea antes de CEC

Incremento riesgo maternoMortalidad fetal 30%

Incremento riesgo maternoMortalidad fetal 30%

RECOMENDACIONES PARA CEC:

- Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.

- Evitar la hemodilución severa.- Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de

tocolíticos.

RECOMENDACIONES PARA CEC:

- Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.

- Evitar la hemodilución severa.- Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de

tocolíticos.

Cirugía laparoscópica

Ventilación mecánica difícil x diafragma hacia tórax antes de insuflación.

CO2 espirado 32mmHg

Trendelenburg

Presión del neumoperitoneo 15mmHg

BENEFICIOS.analgesia postoperatoriacomplicaciones heridariesgo de parto prematuro

RIESGOSHipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)Lesiones uterinas y fetales (trocar)

RECOMENDACIONESDiferir cirugía a 2º trimestreUsar técnica abierta para entrar en abdomenMantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneoMantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

Anestesia general

Secuencia rapida:14-16SDG Farmacos PaCO2 materna (30mmHg) Extubación despierta Antiinflamatorios

1. La inducción no debe realizarse en posición de litotomía.

2. Durante la inducción no debe realizarse presión abdominal sobre el fondo del útero.

3. Evitar la ventilación a presión positiva. 4. Realizar maniobra de Sellick. Siendo ésta

la práctica más importante. El peligro de regurgitación es casi nulo

cuando se administra analgesia regional o inhalatoria.

Consideraciones para la anestesia general:

• Usar antiácidos no particulados o en su defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes y metoclopramida 10 mg, 30minutos antes del inicio del proceder anestésico, por vía intravenosa.

• Desplazamiento uterino hacia la izquierda.

• Preoxigenar adecuadamente a la paciente.

• Glicopirrolato 0.4-0.6 mg IV. • Inducción de secuencia rápida. • Evitar la hiperventilación materna. • Uso de halogenados y narcóticos. • Monitorización de la frecuencia

cardiaca fetal y la actividad uterina. • De presentarse inicio de parto

prematuro se debe valorar iniciar tratamiento con betamiméticos o facilitar el progreso del parto.

A. general

< estres materno. mejor relajacion muscular < incidencia parto prematuro

Consideraciones para la técnica espinal y/o peridural: • Usar antiácidos no particulados o en su

defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes, y metoclopramida 10 mg, 30 minutos antes del inicio del proceder anestésico, por vía intravenosa.

• Hidratar previamente a la paciente (1000ml de sol.hartman).

• Desplazamiento uterino hacia la izquierda.

• Oxigenar adecuadamente a la paciente. • Tratamiento enérgico de la hipotensión

con líquidos endovenosos, desplazamiento uterino y efedrina.

• Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina.

• De presentarse inicio de parto prematuro se debe valorar iniciar tratamiento con betamiméticos o facilitar el progreso del parto

A.L.R.

< riesgo de broncoaspiracion/ hipoxia materna.

reduce la exposicion fetal a farmacos( > a. intradural).

mejor control de dolor postoperatorio

Información riesgo fetal(cirujano + obstetra + anestesista)

Premedicación ansiolíticos Citrato sodio: de elección

Profilaxis broncoaspiración Anti-H2; omeprazol seguros a partir 16 sem (evitar en 1 TM) Metoclopramida

Preoxigenación (5 mins)O2 suplementario (sedación, ALR)

Posición: dec lat izq

ALR Px TVP (vendaje piernas; HBPM)

AG-Riesgo broncoespasmo-Exposición fármacos-Mejor control dolor post-op

-Estress materno-Mejor relajación muscular-Incidencia parto prematuro

Inconveniente: hipotensión por bloqueo simpático:. flujo útero perfusión feto

Inducción:-Fármacos habituales: > dosis-Estómago lleno: “secuencia rápida”(succinilcolina, rocuronio)

Mantenimiento:-Optimizar ventilación (evitar hipoxia, hiper o hipocapnia)Adecuada relajación abdominal-Estabilidad HD, evitar ht; alfa-agonistas-Monitorización FCF

Despertar:completamente despierta:reflejos protectores vía aérea.-Posición lateral-Aspiración orogástrica

Profilaxis

Mas de 14 SDG deben administrarse profilaxis de la aspiracion.

Antagonistas H2 una hora antes de la cirugia.

Citrato sodico Metoclopramida 10mg

Todas las embarazadas deben protegerse contra el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar durante la operación. La acidez aumentada del contenido gástrico hace que estén indicados bloqueadores antihistamínicos H2 durante la preparación preoperatoria también está indicado un antiácido oral no particulado por ejemplo 30 ml de citrato de sodio 0.3 molar. La cimetidina, inhibidor de los receptores H2, es un compuesto altamente ionizado por lo que el paso placentario es muy lento y los efectos fetales prácticamente nulos.

Anestesia de los nervios pudendos: En desuso.

Inyección de un anestésico local junto a la espina ciática, desde la piel del periné o la vagina. Permite aplicar un fórceps o realizar una sutura. Compatible con la lactancia .

Bloqueo paracervical: Punción de anestésico local junto al cervix . Menos eficaz y duradera. El anestésico es compatible con la lactancia.

Analgesia local: En mucosa vaginal o piel del periné. Permite reparar episiotomía o desgarros. Sin efectos sobre la lactancia.

Analgesia parenteral: El opioide más empleado en obstetricia es

la meperidina, rápido y barato. Produce sedación, depresión respiratoria, y vómitos en la madre, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y sedación en el recién nacido, con disminución del reflejo de succión, retraso la primera toma, interferencia del vínculo madre-hijo y menores índices de lactancia a largo plazo

-Analgesia inhalatoria: óxido nitroso: Se utiliza en otros países a demanda durante la dilatación; hay poca evidencia de su efecto analgésico en el parto. Es seguro para madre y el bebé, no se describen efectos en la lactancia.

Retardo en el crecimiento y malformaciones.

Isoflurano: paladar hendido, transtornos esqueleticos y retardo en crecimiento fetal.

Riesgo en humanos indeterminado.

GRACIAS