Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-

исследовательский институт общей патологии и патофизиологии»

На правах рукописи

ДИЛАНЯН МАМИКОН ХАЧАТУРОВИЧ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

NORIAN CRS С ОДНОМОМЕНТНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ

ИМПЛАНТАЦИЕЙ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.03.03 - Патологическая физиология

14.01.14 - Стоматология

Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: Орлов Андрей Алексеевич

доктор медицинских наук,

главный научный сотрудник лаборатории клеточной биологии и патологии

развития ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и

патофизиологии»

Сабурина Ирина Николаевна

доктор биологических наук,

заведующий лабораторией клеточной биологии и патологии развития

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и

патофизиологии»

МОСКВА 2014

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список использованных сокращений ......................................................................... 3

ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................... 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................. 10

1.1. Современное состояние, проблемы увеличения объема альвеолярной

части челюстей для дентальной имплантации ....................................................... 10

1.2. Механизмы остеогенеза при увеличении объема альвеолярной кости .... 14

1.3. Общая характеристика остеопластических материалов, применяемых в

хирургической стоматологии ..................................................................................... 21

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ......................................................................... 35

2.1 Общая характеристика остеопластического материала NORIAN CRS и

эмалево-матричного белка Emdogain ........................................................................ 35

2.2 Общие принципы проведения экспериментальных исследований на

животных...................................................................................................................... 40

2.3 Клинические исследования ............................................................................... 45

2.4 Рентгенологические методы обследования ..................................................... 47

ГЛАВА 3. Гистоморфологическая характеристика динамики остеогенеза в области

контакта титанового имплантата с остеопластическим материалом Norian CRS в

различные сроки эксперимента ...................................................................................... 48

3.1. Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического

материала Norian CRS и титанового винта у подопытных животных на 21, 60,

120 и 180 сутки после операции ................................................................................ 48

3.2. Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического

материала Norian CRS, титанового винта в сочетании с препаратом Emdogain у

подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после операции ...................... 68

3.3. Результаты биохимического исследования de novo образованной костной

ткани ............................................................................................................................. 81

3.4. Заключение по результатам экспериментального исследования .................... 83

ГЛАВА 4. Применение остеопластического материала Norian CRS в клинических

условиях ............................................................................................................................ 87

4.1. Замещение остеопластическим материалом Norian CRS включенного

дефекта на верхней челюсти ...................................................................................... 89

4.2. Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием

остеопластического материала Norian CRS ............................................................. 91

4.3. Применение остеопластического материала Norian CRS при восстановлении

передней стенки гайморовой пазухи ......................................................................... 93

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................. 95

ВЫВОДЫ ......................................................................................................................... 99

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 101

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................ 102

3

Список использованных сокращений

Norian CRS – синтетический остеопластический костный цемент,

недавно разработанный и предложенный к применению фирмой Norian

Corporation (США)

ГА – гидроксиапатит

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ЩФ – щелочная фосфатаза

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Атрофия альвеолярного отростка, характеризующаяся дефицитом

костной ткани, представляет собой наиболее часто встречающуюся форму

патологии зубочелюстной системы. В связи с этим применение новых

методов, включающих в себя использование костно-пластических

материалов для восстановления объёма альвеолярной части челюстей с

одномоментной дентальной имплантацией, является актуальным в

хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Для восполнения утраченного объёма альвеолярной части челюстей

золотым стандартом является аутологичная трансплантация костной ткани.

Но так как любая операция с применением костных аутологичных

трансплантатов сопряжена с дополнительной травмой, были разработаны

менее травматичные методы восполнения объёма альвеолярной части

челюстей, основанные на использовании синтетических и природных

фосфатов кальция.

Новым для стоматологии является остеопластический материал Norian

CRS, недавно разработанный и предложенный к применению фирмой Norian

Corporation (США). Данный костный цемент состоит из двух смешиваемых

при применении компонентов: стерильного порошка ортофосфата кальция

(трикальцийфосфат Са3(РО4)2) и стерильного водного раствора ортофосфата

натрия (фосфат натрия Na3PО4).

Этот материал, по замыслу разработчиков, может быть использован для

восстановления объёма костной ткани при включённых, концевых дефектах,

а также при дефиците костной ткани лицевого скелета.

Применение материала не требует использования дополнительных

средств фиксации, он обладает способностью сохранять приданную ему

форму. При методической простоте использования данного

остеопластического материала эффективность его применения высока

благодаря стабильному увеличению высоты и ширины альвеолярной части

5

челюстей. Важным преимуществом материала Norian CRS является наряду с

увеличением объёма альвеолярного отростка челюстей свойство придавать

имплантатам первичную стабилизацию.

Многочисленные исследования российских и зарубежных авторов

свидетельствуют о том, что наиболее оптимальный вариантом для

устранения дефектов челюстей является трансплантация аутологичной кости.

В частности, именно к такому выводу пришел Сысолятин П.Г. [2007], в

течение многих лет работавший над изучением костно-пластических

материалов, используемых в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Однако любая операция с применением костных аутотрансплантатов

сопряжена с дополнительной травмой. Поэтому были созданы и продолжают

разрабатываться менее травматичные методы восполнения объёма

альвеолярной части челюстей, основанные на использовании синтетических

и природных фосфатов кальция. Сейчас в стоматологии активно ведется

поиск и внедрение новых материалов для восполнения костных дефектов,

новые качества появляющихся материалов расширяют спектр их успешного

применения. Однако в литературе отсутствуют данные по исследованию

медико-биологических характеристик материала Norian CRS. А также нет

данных по использованию этого материала в пародонтологии в сочетании с

другими остеопластическими материалами. В связи с этим представляется

актуальным проведение экспериментально-морфологического исследования

и обоснование клинической апробации нового материала Norian CRS в

качестве остеопластического материала при хирургических вмешательствах

для восполнения дефицита костной ткани альвеолярных отростков с

одномоментной дентальной имплантацией без белка матрикса эмали

Emdogain и в сочетании с его применением.

Цель исследования. Патофизиологически обосновать и

усовершенствовать метод восполнения дефицита костной ткани и усилить

стабильность дентальных имплантатов посредством использования

остеопластического материала Norian CRS.

6

Задачи исследования:

1. В эксперименте на лабораторных животных проследить динамику и

изучить механизмы замещения остеопластического материала Norian CRS

новообразованной костной тканью.

2. Исследовать в экспериментах эффективность применения белка

матрикса эмали Emdogain совместно с остеопластическим материалом

Norian CRS и предложить рекомендации по его применению в условиях

клиники.

3. Оценить у пациентов по данным клинического и клинико-

рентгенологического исследований эффективность и преимущества

применения остеопластического материала Norian CRS в стоматологической

практике.

4. Разработать метод клинического применения остеопластического

материала Norian CRS для восстановления альвеолярных отростков челюстей

с одномоментной дентальной имплантацией.

Научная новизна. Впервые дано патофизиологическое обоснование

перспективности использования остеопластического материала Norian CRS

для увеличения объёма костной ткани альвеолярных отростков челюстей с

одномоментной дентальной имплантацией.

Выявлено, что остеопластический материал Norian CRS обладает

выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, так

как при его резорбции происходит увеличение объёма недостающей части

альвеолярного отростка челюсти и активация остеогенеза.

Установлено, что используемый остеопластический материал Norian

CRS усиливает первичную стабилизацию дентального имплантата за счёт

быстрого отвердевания (3 - 6 мин), без изменения приданной ему формы и

без резорбции в фазе посттравматического (послеоперационного)

воспаления.

Практическая значимость. Полученные экспериментально-

клинические данные дают основание рекомендовать метод увеличения

7

объёма костной ткани челюсти с использованием остеопластического

материала Norian CRS для широкого применения в клинической практике.

Метод является малоинвазивным, легко осуществим, быстрое

отвердевание материала позволяет формировать недостающую костную

структуру челюстей и одновременно проводить дентальную имплантацию.

Удержание дентального имплантата в течение длительного времени в

фиксированном состоянии способствует его ускоренной остеоинтеграции в

области контакта с прилежащими тканями и существенно сокращает общее

время протезирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Остеопластический материал Norian CRS обладает остеоиндуктивной

и регенеративной активностью. С 21 суток от начала эксперимента,

происходит замещение материала Norian CRS вновь образованными

костными структурами. Замещение носит фазовый характер, начиная с

миграции в остеопластический материал клеточных элементов и прорастания

кровеносных сосудов с последующей дифференцировкой остеогенных

элементов в остеобласты и сопряжено с формированием юных костных

трабекул, созреванием новообразованной костной ткани, появлением в её

матриксе участков пластинчатого строения.

2. Остеопластический материал Norian CRS может быть использован как

матрикс для регенерации костной ткани. Исследование продемонстрировало

его высокую технологичность, удобство в применении и безопасность для

здоровья пациентов. Остеопластический материал Norian CRS является

эффективным синтетическим костным материалом, который способствует

остеоинтеграции, обеспечивая первичную стабилизацию дентальных

имплантатов.

3. Остеоиндуктивность материала Norian CRS позволяет эффективно

использовать его при восстановлении альвеолярного отростка верхней

челюсти в области стенки гайморовой пазухи и ряда других проблемных

участков альвеолярных отростков.

8

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику

стоматологической клиники «Академическая стоматология», а так же в

педагогический процесс – в цикл лекций по программе повышения

квалификации врачей и научных сотрудников «Клеточные технологии в

биологии и медицине» ГБОУ дополнительного профессионального

образования Российской медицинской академии последипломного

образования и ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН.

Апробация диссертации проведена на научном семинаре лаборатории

клеточной биологии и патологии развития отдела молекулярной и клеточной

патофизиологии ФГБУ «НИИ Общей патологии и патофизиологии» РАМН,

на межлабораторной конференции ФГБУ «НИИ Общей патологии и

патофизиологии» РАМН. Результаты диссертационной работы представлены

на Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодёжи

«Клеточные исследования и технологии в современной биомедицине»

(Россия, Тула, 2009), Х Международной конференции «Высокие

медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2011).

Личное участие автора в разработке темы

Автор лично провёл экспериментальное и клиническое исследование

остеопластического материала Norian CRS, принял участие в оценке

результатов, полученных в экспериментальном разделе работы, проводил

самостоятельно и в полном объёме обследование больных и оценку их

состояния и эффектов от воздействия использованных материалов.

Оперировано 48 животных (крысы), изготовлены и изучены полученные

в экспериментах гистологические препараты.

Оперировано 53 пациентов с дефектами альвеолярной части челюстей,

установлено 130 дентальных имплантата.

Автором проанализированы 53 обзорных рентгеновских снимка всех

зубов и тканей верхней и нижней челюсти - ортопантомограммы. На основе

9

проведенного анализа автором оценены возможности виртуального

планирования дентальной имплантации.

Диланян М.Х. лично получил новые данные, расширяющие

возможности хирургического лечения дентальной имплантации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные

работы. Из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Министерства

образования и науки РФ, 1 тезисы доклада на десятой международной

конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (22-29.10.2011)

Испания, Бенидорм.

10

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ПРОБЛЕМЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА

АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ ЧЕЛЮСТЕЙ ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Достижения последних лет в устранении дефектов зубных рядов

конструкциями с опорой на дентальные имплантаты способствовали

созданию нового направления в стоматологии – дентальной имплантологии.

В последние четыре десятилетия дентальная имплантология получила новое

развитие и заняла своё место в стоматологической практике. Применение

зубных имплантатов в качестве искусственной опоры позволило расширить

показания к использованию несъёмного зубного протезирования и открыло

новые возможности в повышении эффективности ортопедических

конструкций.

По данным отечественных и зарубежных исследователей последних лет,

в ортопедическом лечении нуждаются 350-650 человек из 1000. В целом,

данные о потере зубов в разных странах колеблются от 20 до 70 % и весьма

разноречивы. В среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются зубов

полностью, при этом показатели для сельских районов значительно выше и

достигают 52 %. Полная утрата зубов приводит не только к значительным

функциональным нарушениям жевательного аппарата, затруднению

носового дыхания и речеобразования, но и вызывает изменения

антропологических параметров. Происходящая перестройка зубочелюстной

системы проявляется в изменении строения челюстных костей, височно-

нижнечелюстных суставов, мышечного аппарата челюстно-лицевой области,

слизистой оболочки полости рта. Характер анатомо-физиологических и

функциональных изменений зависит от причины и давности потери зубов,

возраста, перенесённых заболеваний и других факторов. Кроме того, при

утрате зубов затруднена социальная адаптация человека.

Дефекты зубных рядов, и особенно полное отсутствие зубов, довольно

часто затрудняют полноценную и эффективную фиксацию протезов. Одним

11

из возможных способов решения данной проблемы, а также восстановления

морфологии и функции является применение дентальных имплантатов.

Первые упоминания об использовании прообразов внутрикостных

стоматологических (дентальных) имплантатов встречаются задолго до начала

новой эры. Пять - четыре тысячи лет зародилось врачебное искусство с

теорией и практикой лечения многих заболеваний, в том числе тех, которые

связаны с утратой зубов. Известным примером древнего имплантата,

обнаруженного при археологических раскопках на территории Гондураса,

является чёрный камень, заменявший человеку нижний левый боковой резец.

В XI веке становится распространенной методика трансплантации

аллогенных зубов, разработанная испанским врачом Алабукасимом

(Alabucasim). Эта процедура постепенно заменила установку дентальных

имплантатов из золота и слоновой кости и к XVIII веку стала применяться

повсеместно. Однако неудачные результаты трансплантации из-за частой

передачи с аллогенным материалом контагиозных и часто неизлечимых

болезней, таких как туберкулёз и сифилис, привели в итоге к практическому

полному запрету подобных мероприятий в XIX веке. Дальнейшее развитие

дентальной имплантации пошло по пути поиска материалов не

биологического происхождения для изготовления имплантатов, а также

способов увеличения объёма альвеолярного отростка. Параллельно в

стоматологическую практику вошли общехирургические понятия об

асептике и антисептике, что позволило снизить процент воспалительных

осложнений и дало дополнительный импульс к развитию имплантаций.

В начале XX века поиск материалов, подходящих для изготовления

имплантатов, вели в основном среди различных металлов. Помимо давно

известного золота исследовали алюминий, серебро, бронзу, медь, магний,

мягкие типы стали, покрытые золотом и никелем. Описание первых

успешных результатов дентальной имплантаци встречаются в работах A.

Strode, который в 1938 году установил винтообразный имплантат из

«виталлиума» – хирургического сплава кобальта, хрома и меди в лунку

12

верхнего левого резца сразу после его удаления. Установленный имплантат

функционировал 15 лет. В 1946 году A. Strock сконструировал двухэтапный

(погружной) имплантат: его внутрикостную часть внедряли под слизистую

оболочку, а внекостную часть (супраструктуру) фиксировали к первой части

спустя несколько месяцев после полного заживления тканей

послеоперационной области. Результаты последующих гистологических

исследований охарактеризовали границу между имплантатом и костью как

анкилоз с его клиническим эквивалентом в виде неподвижной фиксации.

Сведения о непосредственном контакте костной ткани с поверхностью

титанового имплантата, появились в 1940 году. Их опубликовал R. Botheс и

соавторы в работе, посвящённой изучению реакции тканей на имплантаты из

различных металлов. С тех пор характер взаимодействия костной ткани с

имплантатом стал определяющим критерием в поиске оптимального

материала и в разработке конструкции имплантата. Открытие

остеоинтеграции – фундаментального биологического явления, и разработка

на его основе новой концепции использования внутрикостных имплантатов

при лечении пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, явилось

одним из самых значительных достижений стоматологии второй половины

XX века и определило современный уровень развития имплантологии.

По данным различных авторов необходимость проведения

реконструкции альвеолярных отростков, горизонтальных и вертикальных

дефектов в зоне атрофии, перед установкой дентальных имплантатов

возникает в 60-90% случаев [Misch C.M., 1999; Garg A., 2004; Alfaro F., 2006;

Khoury F. et al., 2007]. Несмотря на успешное развитие дентальной

имплантологии, атрофия альвеолярного отдела челюстей при утрате зубов

вызывает значительные трудности при изготовлении и фиксации зубных

протезов с опорой на имплантаты. Атрофия альвеолярного отдела особенно

критична при установке дентальных имплантатов на нижней челюсти, в

кости которой проходит нижнечелюстной канал с мощным нервным стволом

и магистральным сосудом. Снижение высоты альвеолярного отдела вызывает

13

необходимость в проведении подготовительного этапа, который включает

оперативное вмешательство, направленное на увеличение объема костной

ткани для создания оптимальных условий при дентальной имплантации

[Гаджиев С.А., Хамраев Т.К., 1993; Кулаков А.А. и др., 2001; Eufinger H. et al,

1997; Palti A., Hoch T., 2002; Petrundaro P., 2003].

При реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов

приходится учитывать не только необходимость повышения высоты

альвеолярного отдела челюстей, но и функциональные нарушения

жевательных мышц, проявляющиеся в снижении их биоэлектрической

активности, изменении ритма жевания, увеличении жевательного периода и

количества жевательных движений, т.е. полную разбалансировку

жевательной системы [Логинова Н.К., 1994; Огородников М.Ю., 1998]. В

связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией

альвеолярного отдела челюсти предъявляются высокие эстетические и

функциональные требования [Harris D., 1997; Ekert O. et al., 1999].

Эстетические требования предъявляются, в том числе, и к коррекции мягких

тканей альвеолярного отдела челюсти [Studer S. et al., 1997; Salma H. et al.,

1998].

При раннем множественном удалении зубов и при возрастной атрофии

костной ткани челюсти постепенно утрачивается её объем, что привело к

необходимости разработки и применения для дентальной имплантологии

различных материалов [Долгалев А.А. и др., 1999; Федяев И.М., Никольский

В.Ю., 2002; Сайфер А.И. и др., 2005] и к развитию реконструктивных

методов, в том числе дистракционного [Hidding J. et al., 1999; Friedrich R.Е. et

al., 1997; Gaggl A. et al., 2000].

К настоящему времени дефекты альвеолярной кости в области корней

зубов и в периимплантатной зоне, возникающие в результате

воспалительных процессов, замещают аллогенными, аутологичными или

синтетическими материалами с целью восстановления объема альвеолярной

кости и ее анатомической формы.

14

1.2. Механизмы остеогенеза при увеличении объема

альвеолярной кости

При увеличении объема альвеолярной кости нужно ориентироваться на

фундаментальные основы остеогенеза. Механическая и метаболическая

функции костной ткани обусловлены процессами ремоделирования кости

[Григорьев А.И. и др., 1994]. Основную роль в гистогенезе костной ткани как

при моделировании, так и при ремоделировании играют катаболические и

анаболические процессы. Интенсивность метаболизма, преобладание

катаболизма или анаболизма в определенные фазы остеогенеза и при

определенных условиях зависят от активности содержащихся в костной

ткани клеток-предшественников: остеобластов, остеоцитов, хондроцитов.

Именно клетки-предшественники поддерживают постоянство костной массы

и регулируют баланс метаболических процессов в ткани. При

физиологической репарации формирование и резорбция костной ткани

зависят от локальных факторов микроокружения, например от

инсулиноподобного фактора роста (IGF), а также от выделяемых клетками

крови факторов роста [Киселев А.А., 2007]. Рост и формообразование при

моделировании костной ткани происходят за счет четко скоординированных

в пространстве и во времени процессов формирования и резорбции. В

период роста определяются основные параметры кости - масса, предельный

размер, форма и плотность кортикальной пластины. Процесс

ремоделирования или внутренней перестройки кости также осуществляется

за счет скоординированных действий клеточных элементов – остеобластов и

остеокластов, формирующих компоненты трабекулярной и кортикальной

костной ткани [Киселев А.А., 2007].

При ранней утрате зубов происходит атрофический процесс в

кортикальной пластине и прилегающем к ней губчатом веществе

альвеолярного отдела челюстных костей. Атрофия сопровождается

изменением морфологии и снижением количества остеобластов, появлением

участков склеротических изменений с нарушенным в сторону преобладания

15

остеокластов соотношением клеточных компонентов костной ткани.

[Гречишников В.И., Зеленская И.М., 2000].

В экспериментальном исследовании на крысах после операции по

удалению части костной ткани и наложения мембраны было показано

образование компактной костной ткани верхней челюсти через 4 недели, а

кортикализация кости происходила позже – через 12 недель и более [Ohnishi

H. et al., 2000]. В экспериментальном исследовании на собаках по

увеличению гребня альвеолярного отдела нижней челюсти в области клыка

использовали различные костные наполнители и наложение мембраны. Через

6 месяцев ширина альвеолярного гребня была снижена, были обнаружены

участки инкапсулированной соединительной ткани. На основании

полученных результатов было выдвинуто предположение о том, что

нарушение процесса кальцификации новообразованной кости может быть

одной из причин неудачных операций по увеличению высоты альвеолярного

отдела челюстной кости [Von Arx T. et al., 2001]. Тер-Асатуртов Г.П. с

соавторами [2009] в эксперименте на кроликах сравнивали

остеоиндуктивный эффект биоматериалов «Перфоост», «Остеоматрикс» и

«Остеопласт-Т», используемых в хирургической стоматологии для

заполнения костных дефектов. При гистологическом исследовании было

установлено, что морфогенетические белки активизируются при

имплантации деминерализованной кости, образуя органотипический

регенерат в области имплантации материала. Авторы пришли к выводу, что

материалы на основе коллагена и природного гидроксиапатита наиболее

выраженно ускоряют регенерацию костной ткани. Ранее в 2005 году к такому

же выводу пришла Шишкова Н.В. при аналогичных исследованиях.

В некоторых гистологических исследованиях были

продемонстрированы отличия механизмов резорбции различных материалов

на основе аутологичной и аллогенной костной ткани, используемых для

увеличения объема альвеолярной кости. Так, аутологичная костная стружка и

аллогенная деминерализованная лиофилизированная кость могут быстро

16

резорбироваться без замещения эквивалентным объемом кости [Seibert J.S.,

Salama H., 1996]. Использование деминерализованных костных

аллотрансплантатов с целью подготовки и проведения дентальной

имплантации показало их высокую клиническую эффективность. Была

отмечена высокая степень остеоиндуктивного и остеокондуктивного

потенциала такого материала, а также отсутствие воспалительной реакции и

устойчивость образовавшегося костного регенерата к резорбции после

нагрузки на дентальные имплантаты [Дробышев А.Ю. и др., 2009].

При гистоморфологических исследованиях Федоровской Л.Н. в 2002

году на кроликах было доказано, что в регенерации костной ткани в области

дефекта челюстной кости участвуют не только периостальные, но и

эндостальные элементы. Пересадка аутологичного костного трансплантата к

интактной кости вызывала воспалительную реакцию, некроз костного блока

с резорбцией подлежащей кости. При подсадке в область костных дефектов

биогенных материалов «Био-Осс» или КП-3 активизировались

пролиферативные процессы.

В одном из клинических случаев у пациента наблюдали осложнения при

вертикальной альвеолярной дистракции, проведенной после резекции и

остеопластики нижней челюсти при помощи материала гребня подвздошной

кости. Операция вертикальной альвеолярной дистракции была проведена для

последующего протезирования, однако это привело к перелому тела нижней

челюсти. С использованием титановой многопластинчатой системы осколки

кости зафиксировали, а рентгенологический контроль показал, что между

телом челюсти и областью трансплантации появились участки просветления.

В этих участках после удаления дистрактора обнаружили фиброзную

грануляционную ткань, которая была удалена. На освобожденное место

установили внутрикостные имплантаты с одновременной трансплантацией

аутологичного костного материала. В результате прошла полная

остеоинтеграция всех имплантатов, что позволило, в дальнейшем,

зафиксировать на них протезы [Fukuda M. et al., 2003].

17

Cope J. и соавторы [2002] в экспериментальной работе на собаках

исследовали гистогенез костной ткани и десны после ступенчатой

дистракции альвеолярной области нижней челюсти. Они показали, что

процесс минерализации начинался от краевой области кости и продолжался в

течение всего периода дистракции, после этого активно протекал в самой

кости, постепенно замещая фиброзную ткань, и, в общей сложности, занимал

8-10 недель. В десне в течение периода дистракции развивалось воспаление,

а затем, в первые пять недель консолидации, наблюдали реактивные

изменения. Активность остеогенетического процесса постепенно возрастала

от завершающих этапов дистракции до 4-ой недели консолидации, после

чего постепенно начиналось ремоделирование костной ткани. В ткани десны

через восемь недель консолидации активно протекали неогистогенез и

процессы регенерации. Таким образом, в данной работе показано, что

дистракция костной ткани позволяет сократить время, необходимое для

восполнения объема атрофированной альвеолярной области челюсти.

Для достижения оптимальных функциональных и эстетических

результатов при проведении операций по увеличению объема альвеолярных

отростков челюстной кости применение метода дистракции может быть

крайне эффективным. Однако для развития данной технологии требуются

использование современных технических средств, развитие инноваций в этой

области, а также постоянное совершенствование хирургических методов

[Дробышев А.Ю., Киселев А.А., 2006; Дробышев А.Ю. и др., 2013; Small

B.W., Engel P.S., 2001]. При проведении операции дистракции альвеолярного

отдела челюсти необходимо учитывать возможное развитие различных

осложнений, таких как смещение фрагментов кости в разных направлениях,

или возникновение дефицита мягких тканей в вертикальном направлении.

Для прогнозирования возникновения таких осложнений существует,

стремительно развивающийся метод трехмерного 3D планирования, который

широко используют в челюстно-лицевой хирургии и дентальной

имплантологии, в том числе при увеличении объема альвеолярной области

18

челюстной кости [Studer S. et al., 1997; Jensen J. et al., 1998; Gaggl A. et al.,

2002].

В эксперименте на крысах Панин А.М. [2004] изучал остеоиндуктивные

свойства некоторых остеопластических биокомпозиционных материалов

(Биоматрикс, Алломатрикс-имплант и Биоматрикс-имплант) с целью

предложить их для использования, в том числе для увеличения объема

альвеолярной части нижней челюсти. В результате исследования к

использованию был рекомендован Алломатрикс-имплант, содержащий

сульфатированные гликозаминогликаны. Этот материал вызывал слабую

воспалительную реакцию и способствовал развитию раннего репаративного

остеогенеза.

Сысолятин П.Г. и соавторы [2007] в эксперименте на собаках провели

морфологические исследования по изучению интеграции различных видов

внутрикостных имплантатов, вводимых в костный дефект нижней челюсти

при костной аутопластике. Динамика изменений в области регенерации

кости была следующей. Через 1 месяц на границе с собственной костью

формировалась грубая фиброзная ткань, в центральной части располагались

костные балки, подвергавшиеся остеокластической резорбции. Через 3

месяца выраженной реакции со стороны кости обнаружено не было, только в

некоторых участках была видна формирующаяся костная ткань. Через 6

месяцев дистальная часть регенерата по своему строению не отличалась от

нормальной кости, в других участках костные балки находились в состоянии

перестройки, что свидетельствовало о продолжающемся процессе

остеогенеза. К 12 месяцам полностью восстанавливалась анатомическая

целостность нижней челюсти, что гистологически проявлялось как

пластинчатая кость зрелого типа с остеоцитами и гаверсовыми каналами,

заполненными кровеносными сосудами и эндостом.

Жданов Е.В. и Берченко Г.Н. [2009] провели сравнительное клинико-

морфологическое изучение результатов восстановления альвеолярных

дефектов при использовании кортикальных нижнечелюстных трансплантатов

19

из ретромолярной области с добавлением измельченной костной ткани и без

таковой. Морфологические исследования показали, что кортикальные

трансплантаты полностью не перестраивались, на сроке 4 месяца наблюдали

значительные участки костной ткани, не содержащей жизнеспособные

остеоциты и остеобласты. При использовании костной стружки костные

регенераты содержали молодую новообразованную костную ткань, а участки

с нежизнеспособной костной тканью практически отсутствовали. Регенераты

были хорошо васкуляризированы. В результате проведенного исследования

авторы пришли к выводу, что трансплантаты с костной стружкой позволяют

успешно восстанавливать горизонтальные и вертикальные дефекты в

альвеолярной кости.

Экспериментальные исследования на клеточной культуре фибробластов

позволили Долгалеву А.А. [2009] получить характеристики

остеопластических и контструкционных материалов, применяемых в

дентальной имплантологии. Автор исходил из того, что в клинике при

дентальной имплантологии большое количество пациентов нуждается в

дополнительном применении остеопластических материалов в связи с

недостаточным объемом костной ткани для установки оптимального

количества имплантатов. Автором было показано, что деминерализованная

губчатая костная ткань аллогенного происхождения стимулировала

пролиферацию фибробластов в большей степени, чем аллогенный

гидроксиапатат («Лиопласт»). Синтетическая гидроксиапатитная керамика и

титан не повреждали клетки, но и не стимулировали их пролиферацию. По

данным динамического морфологического исследования заполнение лунки

остеорепаративными материалами в течение 12 месяцев стимулировало

остеогенез, пролиферацию отростчатых мезенхимных клеток и их

дифференцировку в костные клетки: остеобласты и остеоциты.

На культуре клеток фибробластов Гурин А.Н. [2009] установил, что

композит хитозан-КГА (карбонат-замещенный гидроксиапатит) стимулирует

формирование новообразованной костной ткани: соединительнотканная

20

компонента регенерата активнее образовывалась на хитозане, костная – на

гранулах КГА. Автор наблюдал различный механизм формирования

новообразованной костной ткани для различных материалов. Для гранул

КГА регенераторные процессы проходили как внутри гранул, так и на

поверхности. Для остеозамещающего материала на основе неорганической

матрицы из бычей кости Bio-Oss (Geistlich Pharma, США) костный матрикс

формировался только на поверхности гранул из-за внутренней плотной

упаковки кристаллов и микропористой поверхности материала.

Семикозов О.В. [2008] в опытах на крысах исследовал остеогенез после

введения в костную рану полимерных материалов – полилактида и

полилактогликоида. Было установлено, что со стороны костного ложа в

материалы врастала соединительная ткань, которая со временем уплотнялась

и постепенно замещалась костной тканью, минерализующейся к 60-90-му

дню опыта. Введение в композиционный материал кристаллического ГА

(гидроксиапатита) усиливало процессы формирования костной ткани и ее

последующей перестройки.

Таким образом, обзор данных литературы показал, что для успешности

дентальной имплантации, к настоящему времени разработаны хирургические

методы и созданы остеопластические материалы, которые позволяют

стимулировать остеогенез. Самое главное – эти материалы позволяют

увеличивать объем альвеолярных отделов челюстей, что важно как для

лечения атрофии этих отделов, так и для введения самих дентальных

имплантатов. Тем не менее, поиск и разработка новых материалов активно

продолжаются, так как развитие биохимии, биофизики и другие наук

способствует созданию более совершенных остеопластических материалов.

Проведенный анализ данных литературы показал, что в системе

ортопедического лечения по-прежнему остаётся актуальной проблема

расширения показаний к применению средств и методов, основанных на

применении дентальных имплантатов.

21

Особую остроту приобретает сегодня необходимость поиска и

разработки новых материалов, которые позволили бы значительно увеличить

эффективность дентальных имплантатов. В связи с этим и было предпринято

настоящее экспериментально-морфологическое и клиническое исследование,

посвящённое вышеназванным проблемам.

1.3. Общая характеристика остеопластических материалов,

применяемых в хирургической стоматологии

При лечении атрофии альвеолярного отдела челюстей сейчас

предлагается достаточно большое количество материалов и способов с целью

последующей или одномоментной дентальной имплантации, вплоть до

применения титановых пластин. Для увеличения объема альвеолярной кости

Петров Ю.В. с соавторами [1998] применили полимерный материал HTR

(hard tissue replacement) компании Bioplant HTR (США) и гидроксиапатит.

Препараты вводили в лунку удаленного зуба или отслаивали надкостницу,

обнажив альвеолярный гребень и создавая воспринимающие зоны, которые

заполняли указанными материалами. Альвеолярный гребень при сохранении

его формы обладает небольшой и прогнозируемой постэкстракционной

атрофией. Анатомические параметры гребня после удаления зуба можно

сохранить, поместив в его лунку костный материал, например аутологичный

костный имплантат (лиофилизированная деминерализованная кость),

ксеногенный имплантат (депротеинизированный бычий гидроксиапатит, ГА)

и синтетические заменители кости (бета-трикальцийфосфат,

гидроксиапатит). В 2002 году Танкаевым А.С. было доказано, что

фторгидроксиапатит кальция обладает большими остеокондуктивными

свойствами, чем гидроксиапатит кальция [Prato G. P. P. et al, 2004; Acarturk

T.O., Hollinger J., 2006].

Болонкин В.П. и соавторы [2007] для увеличения объема альвеолярного

гребня предложили смесь, содержащую лиофилизированную аллогенную

костную ткань, аллогенный ГА и F.R.P. (fibrine riche en plaquettes)

обогащенную фибрином плазму крови пациента. Авторы назвали эту смесь

22

имплантационной (трансплантационной). Морфологические,

иммунологические, рентгенологические и антропометрические исследования

показали, что нормализация показателей у пациентов происходила к 90-м

суткам, тогда как в контрольной группе пациентов – к 180-м суткам.

Применение смеси приводило к более раннему созреванию костной ткани.

Авторы связывали это с тем, что аллогенный ГА стимулировал местный

гомеостаз, ускорял формирование костной ткани и позволял длительное

время сохранять достигнутый объем костной ткани. Длительное

поддержание достигнутого объема костной ткани объяснялось тем, что

аллогенная губчатая кость и аллогенный ГА были получены методом

лиофилизации и имели упрощенную антигенную структуру.

В ряде клинических исследований были получены гистологические

доказательства эффективности использования лиофилизированной

деминерализованной и аутологичной кости для устранения костных дефектов

после удаления зубов [Becker W. et al., 1994]. Artzi Z. и соавторы [2001]

установили, что через 9 месяцев после заполнения лунки удаленного зуба

бычьим ГА не происходит значительной резорбции частиц ГА. Носов В.В.

[2005], разрабатывая реконструктивные методики при атрофии

альвеолярного отростка в области боковых зубов, пришел к выводу, что

малое количество альвеолярной кости требует проведения костной пластики

дистально-латеральным доступом и одноэтапным или двухэтапным

установлением детальных имплантатов. В качестве биоматериала для

костной пластики автор рекомендовал использовать отечественные

материалы – «Коллапан», основанный на ГА и коллагене с включением

антибиотиков, или препараты нитазола и коллагеновую мембрану

«Парадонкол».

В некоторых случаях при наличии удовлетворительной высоты

альвеолярного гребня необходимо увеличивать его толщину для установки

имплантатов в правильном положении. Некоторые авторы делали это с

использованием костного материала, при помощи расщепления гребня или

23

его расширения с помощью остеотомов [Scipioni A. et al., 1994; Summers

R.B., 1994].

Для получения достаточного объема альвеолярного гребня нижней

челюсти Misch C.M. [1999] предложил использовать аутотрансплантат из

подбородочной кости из области симфиза. Для этого следует проводить

сагиттальную расщепляющую остеотомию и получать тонкие кортикальные

блоки, с помощью которых можно наращивать альвеолярный гребень.

Методику расщепления альвеолярного отростка при дентальной

имплантации использовал также Параскевич В.Л. [2002]. Кулаков О.Б. и

соавт. [2009] отрицательно отнеслись к расщеплению гребня, так как это

может создавать нежелательные нагрузки на имплантаты, что будет

приводить к резорбции вестибулярной стенки и даже перелому самого

имплантата.

Травматичное удаление зубов является одной из причин утраты

альвеолярной кости в процессе ее резорбции, особенно в сагиттальном

направлении. Чтобы не утратить костную ткань в ряде исследований были

испытаны различные способы ее сохранения при одномоментной дентальной

имплантации [Жук А.О., 2007; Oikarinen K.S. et al., 2003]. В частности,

Yukna R. и соавт. [2003] в свежеобразованную лунку вместе с дентальным

имплантатом, покрытым ГА, вводили пациентам поли-метил-метакрилат,

поли-гидроксил-этил-метакрилат и гидроксид кальция. Через 6 месяцев

исследования показали, что в 60% случаев ширина альвеолярного отдела

сохранилась, в 40% случаев она несколько уменьшилась. Применение для

этих целей мембранной техники показало несколько большую

эффективность при сохранении размеров альвеолярного гребня [Shimoyama

T.et al., 2001; Vasilic N. et al., 2003].

Немедленная установка имплантата в лунку после удаления зуба сводит

к минимуму резорбцию альвеолярного гребня. Коэффициент выживаемости

имплантатов при установке в лунку удаленного зуба и в созревшую кость

отличался незначительно [Grunder U. et al., 1998].

24

В качестве заменителя костной ткани Ашман А. и Лопинто И. [2002]

заполняли постэкстракционные альвеолы синтетическим полимерным

костным трансплантатом Bioplant-HTR и проводили декортикацию

кортикального слоя кости для гидратации ее кровью, после чего вводили

дентальные имплантаты.

Для постэкстракционной пластики альвеолярного отдела с целью

профилактики атрофии альвеолярного гребня и сокращения сроков

дентальной имплантации Самсонов В.Е. и соавторы [1996] использовали

деминерализованный костный матрикс. Авторы разработали новый

композиционный пластичный материал - брефобиомассу, изготовленную из

губчатой кости плодов 16-26-ти недельного возраста, сообщили. Материал

представлял собою гомогенную взвесь с выраженными

гемокоагуляционными и антиагрегатными свойствами. Содержание в

деминерализованном костном матриксе РНК превышало ее уровень в кости

взрослого донора, что и обуславливало успешность применения материала

для восстановления дефектов кортикальной кости [Colont C. et al 2005;

Wildemann B. et al., 2007].

Трезубов В.Н. и соавт. [1998] использовали формалинизированный

деминерализированный брефоостеоматрикс, который был приготовлен таким

образом, чтобы снизить его цитотоксические свойства. Экспериментально

авторами было установлено, что этот материал обладал выраженными

остеостимулирующими свойствами и способствовал снижению степени

постэкстракционной атрофии альвеолярного отдела нижней челюсти в 1,8

раза.

В эксперименте на животных Володина Д.Н. [2008] установила, что

остеопластический материал «Остеопласт-К», созданный на основе костного

недеминерализованного коллагена, насыщенный сульфатированными

гликозаминогликанами, обладал стимулирующим костнопластическим

действием при операциях синус-лифтинг и удалении 3-го моляра.

Происходило это за счет содержавшихся в материале гликозаминогликанов,

25

являющихся факторами роста костной ткани. При этом репаративная

регенерация позволяла получить «необходимый» и «достаточный» объем

костной ткани.

По данным Рединова И.С. [2000], при полной утрате зубов и резко

выраженной атрофии альвеолярной кости в 30% случаев расстояние от ее

поверхности до верхней стенки нижнечелюстного канала уменьшалось до 7-

8мм, в 32,6% случаев податливость слизистой оболочки протезного ложа

снижалась в 1,7 раза, а регионарная гемодинамика уменьшалась в 1,3 раза.

Все вышеописанные данные следует учитывать при выборе способа

увеличения объема альвеолярного отдела нижней челюсти.

Robiony M. и соавторы [2002] сообщили о предварительных результатах

проведения нового дистракционного метода с целью в дальнейшем

осуществить дентальную имплантацию у 5 человек (2 мужчин и 3 женщины)

со значительной атрофией беззубой нижней челюсти (класс V и VI). В ходе

операции смесью из аутологичной кости, взятой из гребня подвздошной

кости, и концентрата аутологичных тромбоцитов, полученных из плазмы,

заполняли дистракционные пространства. Это было сделано, чтобы получить

дистракционный регенерат. После латентного периода, длившегося 15 дней,

дистракцию проводили со скоростью 0,5 мм в день. На 60-й день периода

консолидации дистракционный аппарат удаляли и одновременно внедряли

имплантаты. У всех пациентов наблюдали значительное ускорение костной

регенерации, что позволило провести имплантацию в запланированное

время. Новый комбинированный регенеративный метод оказался весьма

эффективным в восстановлении сильно атрофированной нижней челюсти.

При этом следует отметить, что дистракционный остеогенез позволяет

увеличить только высоту альвеолярного гребня.

Для увеличения объема кости альвеолярного гребня Marx R. и соавторы

[1998] предложили использовать в комбинации с костным материалом

плазму, содержащую большое количество факторов роста. Sanchez A.R. и

соавторы [2002], опубликовав обзор литературы не нашли достаточно

26

убедительных научных доказательств эффективности применения данного

метода для увеличения размеров альвеолярного гребня.

В работе Sandor G. и соавторов [2003] были проанализированы

результаты восстановления размеров альвеолярного гребня после

применения трансплантатов с коралловыми гранулами при лечении 48

посттравматических и постеэкстракционных дефектов в альвеолярной кости.

Наблюдения проводили у 21 пациента молодого возраста (средний возраст

составил 13,5 лет). Рентгенологический контроль был проведен через 3-7 лет

после операции по увеличению размеров альвеолярной кости. 17 дефектов

располагались в переднем отделе верхней челюсти после травматической

утраты зубов и 31 дефект был в области задних зубов верхней и нижней

челюстей после удаления анкилозированных ретенированных первых

моляров. В дефекты были имплантированы 1-2мл коралловых гранул с

целью сохранить альвеолярную кость без последующей костной пластики

так, чтобы в будущем можно было внедрить дентальные имплантаты, когда

рост челюстной кости прекратится. Данный метод оказался более

эффективным при восстановлении альвеолярной кости после травматичного

удаления (93,5% случаев), чем после удаления анкилозированного

ретенированного зуба (82,4% случаев). Корраловые гранулы оказались более

подходящими для применения при дефектах в задних отделах верхней и

нижней челюстей. Анализ результатов показал, что применение коралловых

гранул позволяет предотвратить явления атрофии и резорбции альвеолярной

кости и избежать костной пластики.

Известно использование гранул из гидроксиапатита, которые полностью

рассасываются, а кость при этом регенерирует на 14-58 % [Benque E., и

соавт., 1998]. Ризванов И.Р. и Киняпина И.Д. [1998] использовали гранулы и

порошок гидроксиапатита при формировании альвеолярного отдела на

верхней и нижней челюстях при их подготовке к внутрикостной

имплантации. Методика была успешно апробирована при одномоментной

внутрикостной имплантации. При синус-лифтинге авторы помимо этого

27

применяли формалинизированную кость и тефлоновую мембрану. При такой

же операции Темерханов Ф.Т. с соавт. [1996, 1999] в качестве

костезамещающего вещества применяли препараты на основе

гидроксиапатита, обладающего способностью стимулировать остеогенез.

Компьютерная томография дает возможность оценивать

денситометрические изменения после костнопластических операций, что

было использовано Schultze-Mosgau S. с соавторами [2001] при анализе

результатов увеличения альвеолярного отдела верхней челюсти с помощью

костной пластики из гребня подвздошной кости. У 25 пациентов с атрофией

верхней челюсти (средний возраст 47 лет) обследование проводили до

операции, сразу после и через 5 мес., а также после дентальной имплантации.

В эти же сроки был взят биопсийный материал для гистоморфометрического

исследования. Было установлено, что через 4,5 мес. никаких значительных

изменений, по сравнению с послеоперационным периодом не наблюдалось.

Авторы пришли к выводу, что наиболее подходящим сроком для дентальной

имплантации является 4-6 мес. после костной пластики с использованием

материала из гребня подвздошной кости.

В эксперименте на 15 карликовых свиньях Schliephake H. и Aleyt J.

[1997] изучали возможность увеличить альвеолярный отдел нижней челюсти

с помощью аутологичных костных трансплантатов и резорбируемых

мембран с последующим введением дентальных титановых имплантатов.

Был получен избыток кости размером 10х12х40 мм. Все введенные

имплантаты были остеоинтегрированы при непосредственном контакте

кость-имплантат. При этом трансплантированная кость значительно

увеличила свою плотность. Подобный эффект был обнаружен Buser D. и

соавторами [1998] при гистоморфометрическом исследовании нижней

челюсти также в эксперименте на карликовых свиньях.

Frank Feuille V. с соавт. [2003] исследовали биопсийный материал,

полученный у 20 пациентов в возрасте 23-65 лет, нуждавшихся в увеличении

альвеолярного гребня перед дентальной имплантацией. Гистологическое

28

исследование проводили через 6 месяцев после использования

аллотрансплантата и нерезорбируемой мембраны с титановым покрытием и

через 13 месяцев – после дентальной имплантации. Биопсийный материал

брали со стороны трансплантата. При гистологическом исследовании авторы

наблюдали образование новой кости в 42-70% случаев, частицы

трансплантата – в 30-57% случаев. Такой же результат был получен Landi L.

[1998].

Метод направленной регенерации с использованием резорбируемых и

нерезорбируемых мембран нашел широкое применение в дентальной

имплантологии. В частности эта техника используется при заполнении

костных дефектов вокруг дентальных имплантатов [Peleg M. et al., 1999], а

также для увеличения вертикального размера альвеолярного отдела верхней

челюсти до операции дентальной имплантации [Makridis S., 1997; Kaufman

E., Wang P.D., 2002].

Chiapasco M. с соавторами [1999] при сравнении аутотрансплантации с

использованием резорбируемой мембраны для увеличения объема

альвеолярного гребня и без таковой пришли к заключению, что в последнем

случае без мембраны отсутствует риск инфицирования, и потому этот метод

более эффективный. Биоабсорбируемая коллагеновая мембрана была

использована Zitzmann N. с соавт. [2003] в комбинации с композитной

костной субстанцией у 20 пациентов с дефектом в альвеолярной кости. Через

6 мес. наступали первые признаки уменьшения костного материала в

заполненном дефекте. По данным Zubillaga G. и соавторов [2003],

биоабсорбируемая мембрана способствала удержанию реконструированной

высоты альвеолярного гребня. Tinti C. и соавторы [1997] использовали при

операции направленной регенерации кости нерезорбируемые мембраны.

Операция была проведена вокруг имплантатов на нижней челюсти,

введенных в локализованные дефекты после увеличения объема

альвеолярного отдела. При этом был применен золотой каркас в комбинации

с нерезорбируемой мембраной. Через 12 мес. после операции эта система

29

была удалена. Авторы описали 2 клинических случая. Биопсия показала в

обоих случаях наличие новой регенерировавшей костной ткани. Клинические

исследования [Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. 1999; Lekovic V. et al., 1997, 1998]

показали, что при использовании подобной методики направленной

регенерации кости удается получить больший объем кости, чем без нее.

Использование резорбируемых и нерезорбируемых мембран позволяет

получить схожие результаты.

Действие методики направленной регенерации кости основано на

принципе направленной тканевой регенерации. Метод направленной

регенерации кости показал свою эффективность для устранения деформаций

альвеолярного гребня в эксперименте на собаках [Seibert J., Nyman S., 1990] и

в клинике [Nevins M., Mellonig J., 1992; Cortellini P. et al., 1993].

Усовершенствование данной методики позволило получать более

предсказуемые результаты при увеличении объема альвеолярного гребня

[Buser D. et al., 1990; Lang N.P. et al., 1994; Nevins M. et al., 1998], при

устранении окончатых и щелевидных дефектов в области имплантатов

[Dahlin C. et al., 1991; Simion M. et al., 1997] и при немедленной установке

имплантатов в лунки моляров [Simion M. et al., 1996; Zitzmann N. et al., 1996].

Simion M. и соавторы [2001] провели ретроспективное исследование, в

ходе которого анализировали результаты установки 123 имплантатов, срок

наблюдения составил от 1 года до 5 лет. Установленные имплантаты

возвышались над альвеолярным гребнем на 2-7мм, поверх были установлены

нерезорбируемые мембраны из политетрафторэтилена - р-ПТФЭ-мембраны.

На втором хирургическом этапе удаляли один имплантат. В результате

методика направленной регенерации костной ткани позволила увеличить

высоту альвеолярного гребня на 8 мм. Последующее длительное

наблюдение (от 1 года до 5 лет) при проведении протезирования с опорой на

дентальные имплантаты после увеличения вертикального размера

альвеолярного отдела челюсти с использованием мембранной техники

показало, что все имплантаты клинически стабильны и рентгенологически

30

остеоинтегрированы. Уровень костного гребня за этот период уменьшился на

1,35-1,87 мм [Simion M. et al., 2001]. Проведя такой же ретроспективный

анализ, Strietzel F. [2001] установил, что на эффективность операции

направленной регенерации снижена у курящих пациентов.

Эффективность использования в клинике костного морфогенетического

протеина-2 (rhBMP-2), ксеногенной кости (Bio-Oss) и резорбируемой

коллагеновой мембраны (Bio-Gide) при направленной костной регенерации

была оценена Jung R. С и совт. [2003] у 11 пациентов с полной утратой зубов,

которым были введены 34 имплантата Бренемарк. У 5 человек это было

сделано для увеличения высоты боковых отделов на верхней челюсти, у 6 -

на нижней. Через 6 месяцев трепанационным бором был взят костный

материал для биопсии из области увеличенного на 3-12мм альвеолярного

гребня. Во вновь образованной кости наблюдали пластинчатую кость в 76%

случаев. Используя тот же метод в эксперименте на собаках и обезьянах,

Wikesjo U.M. с соавторами [2001] пришли к выводу, что он открывает

большие возможности в дентальной имплантологии.

Высокая клиническая эффективность дентальной имплантации с

одномоментной костной пластикой была отмечена Поповым В.Ф. [2009] у

больных с выраженной атрофией альвеолярных отделов челюстей. В 94,6%

случаев были получены положительные результаты при наращивании

костной ткани внакладку, а также методами закрытого синус-лифтинга и

сплитинга. Большая эффективность (95,7%) была получена при

использовании метода направленной регенерации кости с использованием

нерезорбируемых мембран.

Жданов Е.В. с соавторами [2009] при значительной атрофии беззубой

верхней челюсти проводили альвеолярную реконструкцию с помощью

кортикальных большеберцовых трансплантатов в виде костных блоков и

стружки и двусторонний синус-лифтинг с применением гранул препарата

Bio-Oss. Через 5 месяцев вводили имплантаты Anthofit. При

морфологическом исследовании биоптата из регенерата, взятого во время

31

установки имплантатов, было выявлено, что пересаженная костная ткань

содержала жизнеспособные остеобласты и остеоциты, а по периферии

участков пересаженной костной ткани формировались молодые костные

балки.

Некоторые авторы предлагали использовать для направленной

регенерации кости резорбируемые мембраны, что, с одной стороны,

позволяет снизить вероятность развития инфекционных осложнений, но, с

другой стороны – не позволяет добиться существенного увеличения объема

альвеолярной кости [Lorenzoni M. et al., 1997]. Однако применение для

направленной регенерации кости ксеногенных материалов повышает

успешность операции при недостаточном объеме аутогенной кости [Artzi Z.

et al., 2002].

Для реконструкции альвеолярного гребня использовались различные

материалы: аутологичный трансплантат, костный имплантат, ксеногенный

костный имплантат или синтетические заменители кости, которые можно

примять в комбинации с мембранами и десневыми трансплантатами [Siebert

J., Salama H., 1996]. Аутологичную кость с успехом используют для

увеличения ширины и высоты значительно атрофированного альвеолярного

гребня [Adell R. et al., 1990].

De-Boever A.L. и соавторы [2003] применили ксеногенный трансплантат

(Bio-Oss) и нерезорбируемую мембрану при одноэтапном введении

дентальных имплантатов в узкий альвеолярный гребень, что позволило

увеличить его размер на 5-8,5 мм. Мембраны были удалены в срок от 12 до

20 недель. Один из 7 имплантатов оказался не остеоинтегрированным. Через

1 год и 5 месяцев глубина переимплантатного кармана составляла 3,5мм.

Рентгенография не выявила никакой резорбции. Авторы пришли к выводу,

что при одноэтапной операции дентальной имплантации с использованием

ксеногенной костной массы можно достичь хороших клинических

результатов. При гистологическом исследовании Fugazzotto P.A. [2003]

наблюдал в биопсийном материале 0,13% частиц Bio-Oss.

32

Ряд авторов предложили различные методики использования

аутотрансплантата для увеличения объема альвеолярного отдела челюстной

кости. Так, Nocini P.F. и соавторы [2002] применили трансплантат из

малоберцовой кости на микрососудистой ножке. Bschorer R. и Schmelzle R.

[1997] достигали увеличения альвеолярного гребня на 16мм с помощью

трансплантата из малоберцовой кости. Для создания идеального контура

кости в альвеолярном отделе челюсти перед введением имплантата

некоторые авторы [Misch C.M., 1999; Cruz M. et al., 2001] предлагали

методику наращивания альвеолярного гребня, используя аутотрансплантат из

кортикального слоя.

При сравнении эффективности различных трансплантатов: аллогенного,

ксеногенного и аутотранспланта Kahn A. и соавторы [2003] пришли к

заключению, что более предпочтительными для увеличения объема

атрофированного альвеолярного отдела являются аутотрансплататы.

Сравнительное изучение аллогенного и аутологичного материалов при

синус-лифтинге показало, что остеоиндуктивные процессы протекают более

интенсивно при использовании аутологичных трансплантатов [Kubler N. et

al., 1999].

Основываясь на клинических результатах, Chavrier C. [1997] оценил

возможности увеличения размеров альвеолярного гребня трансплантатом из

области подбородка. Эффективность была достигнута в 88,5% случаев.

Автор отметил, что преимуществом такого метода является минимальная

резорбция после трансплантации. Becktor J.P. и соавторы [2002] провели

ретроспективный анализ результатов применения аутогенных

трансплантатов на нижней челюсти у 90 пациентов с внутрикостными

дентальными имплантатами (31 мужчина, 59 женщин, средний возраст 57,4

года). Всего было использовано 643 имплантата. В 43,8% случаев это были

концевые дефекты зубных рядов, в остальных случаях – полное отсутствие

зубов. Через 60 месяцев после протезирования наличие окклюзионных

контактов с естественными зубами у пациентов с односторонним концевым

33

дефектом зубного ряда показало большую эффективность ортопедического

лечения пациентов с атрофированным альвеолярным гребнем с помощью

аутологичной трансплантации.

Для восполнения костной ткани вокруг имплантата при операции

немедленной имплантации представляет большой интерес применение

замещающего материала, который можно вводить с помощью инъекционной

иглы [Сойфер В.В. и др., 2005; Сойфер В.В., Ткаченко В.М., 2005]. Воложин

А.И. и соавторы [2000], оценивая особенности тканевой реакции на

имплантацию инъекционного полиакрилатного геля, содержащего ионы

серебра и гидроксиапатита (ГА), провели исследование на белых

лабораторных крысах. Авторы установили, что инъекционная имплантация

вызывала слабовыраженную воспалительную реакцию, которая хронически

поддерживалась вследствие постепенной, очень медленной пристеночной

макрофагальной резорбции и лизиса. Воспалительная реакция сохранялась,

несмотря на бактериостатическое действие серебра. Добавление в гель ГА

усиливало воспалительную и пролиферативную реакцию ткани на

имплантацию.

Gehrke S.A. [2009] сообщил об успешном использовании быстро

резорбируемого цемента – PDVitalOscement при заполнении дефектов

костной ткани вокруг имплантата, установленного в область

отсутствовавшего зуба 25 на верхней челюсти у пациента (30 лет).

Рентгенологический контроль на сроках 30, 60, 120 и 180 дней позволил

автору наблюдать процесс резорбции введенного материала и замену его на

костную ткань. Автор отметил, что через 12 месяцев функционирования

имплантата под нагрузкой вновь образованная кость полностью сливалась с

окружающей костной тканью.

Применение базально остеоинтегрированных имплантатов (BOI) в

дистальных регионах челюстей при недостаточном количестве вертикальных

костных структур позволяет выдерживать жевательные нагрузки после их

введения. При этом в результате воздействия быстро проходила регенерация

34

костных структур вокруг базового диска имплантата, предназначенного для

передачи жевательных нагрузок. Толщина области ускоренной регенерации

составляла около 1,5мм с каждой стороны [Ihde S., 2003].

С целью стабилизации имплантата у женщины 52 лет с потерей

вертикального размера альвеолярной кости, равного 6 мм, Лазаревич С.

[2011] использовал пористые титановые гранулы. Рентгенологический

контроль через 10 месяцев функционирования имплантата в области зуба 25

под нагрузкой показал отсутствие резорбции собственной костной ткани

вокруг имплантата и наличие металлических гранул, которые восстановили

вертикальную границу альвеолярной части верхней челюсти и полностью

заполняли дефект кости вокруг имплантата. Однако через 3 месяца

вертикальный размер альвеолярной кости снова практически вернулся к

исходному, но стабилизация имплантата сохранялась до 10 месяцев

наблюдения. При этом титановые гранулы сохранялись в бывшем дефекте

кости вокруг имплантата.

Таким образом, к настоящему времени для лечения атрофии

альвеолярного отдела челюсти после частичной и полной утраты зубов

предложено много различных материалов и хирургических методик. Но, ни

один из материалов не может претендовать на решение таких проблем, как

постоперационная усадка, усиление стабилизации дентального имплантата.

В то же время, искусственный костный емент Norian CRS в литературе

представлен как посттравматичный замещающий материал, что и послужило

поводом к его изучению в настоящей работе.

35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика остеопластического материала NORIAN

CRS и эмалево-матричного белка Emdogain

Костный цемент NORIAN CRANIOFACIAL REPAIR SYSTEM (CRS)

FAST SET - это пластичный биосовместимый заменитель костного

вещества, затвердевающий при температуре тела. Составляющие для

приготовления этого костного цемента представляют собой стерильный

порошок фосфата кальция и стерильный водный раствор фосфата натрия.

Карбонизированный апатит (содержание карбоната 4-6%) составляет 60-

70% сухой массы кости. Благодаря 5%-ному содержанию карбоната костный

цемент NORIAN CRS по составу сходен с костной тканью. Гидроксиапатит,

который обычно считается минеральной фазой кости, в отличие от

карбонизированного апатита не содержит карбоната. Сравнение свойств

костной ткани и костного цемента NORIAN CRS приведено в таблице 1.

Таблица 1. Сопоставление химического состава костной ткани и

остеопластического материала NORIAN CRS

Характеристика Костная ткань Костный цемент

NORIAN CRS

Содержание карбоната 4,0-6,0% -5,0%

Молярное отношение

Са/Р

1,33- 1,73 1,67

Кристаллографический

порядок

Низкий Низкий

Размер идеального

кристалла (анкстремы)

~200 ~200

Химический состав Органический

/неорганический

Неорганический

При смешивании предоставленных производителем компонентов

образуется пластичная масса, которую можно использовать для наращивания

36

и восстановления костной ткани черепно-лицевого скелета, в том числе, для

устранения или заполнения повреждений черепно-лицевых костей и

краниотомических разрезов. После полного отвердевания костный цемент

имеет близкое сходство с минеральной фазой костной ткани.

Согласно руководству по применению, материал NORIAN CRS

рекомендуется использовать с целью:

- краниопластики

- изменения контуров черепа (например, при атрофии височной кости),

увеличения черепных фрагментов, пластики подбородка

Материал легко принимает нужную форму, вследствие чего хорошо

подходит для имплантации в повреждения и для накладного применения,

затвердевает в тёплой влажной среде, поэтому нет необходимости

контролировать влажность в операционном поле. Материал быстро (3-6мин)

затвердевает при температуре тела, что позволяет избежать термического

повреждения окружающей мягкой ткани и уменьшить продолжительность

операции. Через 24 часа максимальная прочность на сжатие составляет

30МПа, что в 2-6 раза больше, чем прочность на сжатие губчатого вещества

кости. Костный цемент, за счет функционирования остеокластов, постепенно

замещается новообразованной костной тканью.

Материал наносят на область повреждения вручную или при помощи

инструментов, предварительно придав ему необходимую форму. Когда

костный цемент NORIAN CRS используют в качестве накладки, периметр

зоны повреждения вырезают или высверливают таким образом, чтобы

цемент полностью заполнял место повреждения. В зоне имплантации также

должны быть созданы бороздки для улучшения механического сцепления

цемента с костью. Когда для заполнения зоны дефицита требуется большое

количество NORIAN CRS дополнительный материал можно нанести либо во

время 2-минутного периода имплантации, либо после полного затвердевания

уже нанесенного костного цемента. При нанесении добавочного слоя

поверхность ранее нанесенного материала должна быть сухой, очищена от

37

крови для усиления механического сцепления между слоями. Материал

необходимо поддерживать в сухом состоянии до его полного отвердевания,

после чего его следует увлажнять тёплым физиологическим раствором

(температура около 37оС).

На рисунке 1 представлен костный цемент NORIAN CRS Fast Set –

быстроотвердевающий заменитель костного трансплантата в стандартной

упаковке.

Рисунок 1. Компоненты системы остеопластического материала NORIAN

CRS Fast Set – быстроотвердевающий заменитель костного трансплантата.

В таблице 2 отображены изменения характеристик материала с течением

времени при соответствующих хирургических процедурах приготовления

костного цемента.

38

Таблица 2. Изменения материала NORIAN CRS с течением времени и

соответствующие хирургические процедуры приготовления костного

цемента

Фаза смешивания

(45-90 секунд в

зависимости от

объёма материала)

Рабочая фаза

(2 минуты)

Фаза

отвердевания

(3-6 мин)

Температура 18о- 23

оС 37

оС 37

оС

Свойства

NORIAN CRS

Начало химической

реакции

Температура тела

инициирует

отвердевание

Материал начинает

отвердевать,

начинает

формироваться

кристаллическая

структура

Хирургическа

я процедура

Смешиваете до тех

пор, пока оба

компонента не

соединятся в единую

гомогенную масссу

Нанесите NORIAN

CRS на

операционную

зону. Придайте

NORIAN CRS

надлежащую

форму.

Не меняйте форму

материала по

истечении 2 минут

после контакта с

реципиентным

ложем, чтобы не

нарушать процесс

кристаллизации

Поддерживайте

материал влажным

Помимо костного цемента NORIAN CRS, нами было изучено действие

эмалевого матричного белка Emdogain (Straumann, Швейцария), который

рекомендуется разработчиками как препарат, способствующий регенерации

поврежденных тканей пародонта. Emdogain стимулирует регенеративные

процессы в окружающих тканях посредством выработки факторов роста и

экспрессии цитокинов.

Emdogain используют при проведении хирургических операций на

тканях пародонта в качестве вспомогательного средства, для топического

нанесения на поверхность обнаженных корней. Препарат показан к

применению в следующих случаях: при внутрикостных дефектах, вызванных

39

пародонтитом средней или высокой степени тяжести; при поражениях

области бифуркации корней зубов нижней челюсти II степени с

минимальной утратой костной ткани в межпроксимальных областях; при

пластике десны для устранения рецессии. Также препарат показан при

минимально инвазивных хирургических вмешательствах в эстетически

значимых областях (в этом случае эмалевый матричный белок используют

исключительно для оптимизации роста ткани).

В Европе препарат Emdogain (рис. 2) используют как для топического

применения в сочетании с хирургией пародонта в целях стимуляции

регенерации опорно-удерживающего аппарата зуба, утраченного в

результате заболевания пародонта или травмы. Было доказано, что препарат

Emdogain эффективен при глубине пародонтальных карманов более 6мм, и

выявляемом при помощи рентгенограммы уменьшении высоты кости более

чем на 3мм. Также было доказано, что данный препарат эффективен при

поражении области бифуркации, превышающем 2 мм, но не при сквозных

дефектах. При устранении рецессии десны применение препарата Emdogain

позволяет закрыть корни лучше, чем пластика десневого края [Matti

Laaksonen et al., 2010].

Рисунок 2. Стандартная упаковка препарата эмалевого матричного белка

EMDOGAIN в шприце 0,7мл

40

2.2 Общие принципы проведения экспериментальных исследований

на животных

Экспериментальные исследования были выполнены на 48 самцах крыс

линии Rattus sp. Возраст животных к моменту операции составлял 12-13

недель, вес тела 350-450 гр. В эксперименте для всех животных использовали

остеопластический материал Norian CRS объёмом 3см3

(3 упаковки,

компания Synthes–Stratec, Inc, США), титановые винты фирмы Конмет

(Россия), имитирующие дентальный имплантат (диаметр 1,5мм; длина 4,0мм)

в общем количестве 48 штук и эмалево-матричный белок Emdogein компании

Straumann (Швейцария) в объёме 0,7мл (1 упаковка, 1 шприц). Животные

были распределены на 2 экспериментальные группы: в 1-ой группе было

прооперировано 24 животных с применением Norian CRS и титанового

винта, имитирующего дентальный имплантат,

во 2-ой группе было

прооперировано 24 животных с применением Norian CRS, титанового винта,

имитирующего дентальный имплантат, и препарата эмалево-матричного

белка Emdogein.

Общую анестезию осуществляли при сочетанном использовании

Кетамина и Ксилазина (1:1 по объёму в одном шприце) из расчёта 0,15 мл

препарата на 100 грамм веса животного, внутримышечно. После действия

наркоза животное фиксировали на станке, область разреза освобождали от

волосяного покрова и обрабатывали раствором этилового спирта. Проводя

послойный разрез кожи и мягких тканей в области нижней челюсти,

обнажали костную ткань. Рану по всей толще операционного поля

удерживали раноотводящими крючками. В теле нижней челюсти путём

сквозного прохождения сверла диаметром 1,2мм через всю толщу костной

ткани высверливали отверстие для установки титанового винта. Титановый

винт выступал на 1,5мм над поверхностью костной ткани. Затем

осуществляли подготовку материнского ложа к имплантации:

скарифицировали, очищали от кровяных сгустков и сушили. Смешивали

костный цемент с прилагаемым к нему раствором фосфата натрия, после чего

41

наносили готовую смесь на кость и на титановый винт со всех сторон,

создавая дополнительный объём костной ткани на высоту выступающего

титанового винта. После затвердевания материала Norian CRS (6мин)

проводили ревизию операционного поля, после чего рану послойно зашивали

материалом Викрил 4/0. Во 2-ой группе животных после затвердевания

материала Norian CRS на поверхность костного цемента с помощью

инсулинового шприца наносили одну каплю эмалево-матричного белка

Emdogain. Основные этапы проведения операции представлены на рисунке 3.

Рану послойно зашивали, на поверхность раны по линии швов при помощи

аэрозоля Aluspray (Франция) накладывали алюминиевую плёнку. Сразу

после операции животным внутримышечно вводили антибиотик Байтрил

(Эндофлоксацин) 5% из расчёта 10 мг/кг. Повторно антибиотик вводили на 2

сутки после операции.

42

Рисунок 3. Этапы проведения операции. А – обезболивание животного; Б –

обнажение нижней челюсти; В – перфорационное отверстие, скарификация

имплантата и кости; Г – установка титанового винта (имплантата); Д –

приготовление остеопластического материала Norian CRS; Е – покрытие

кости и винта остеопластическим материалом Norian CRS; Ж – нанесение

материала Emdogain поверх костного цемента Norian CR

На 21, 60, 120 и 180 сутки после хирургической операции крыс

выводили из эксперимента, подвергая эвтаназии в СО2-камере, выделяли

прооперироованную половину нижней челюсти. Выделенную кость

фотографировали с наружной и внутренней стороны (рис. 4), затем

помещали в 10% нейтральный формалин.

43

Рисунок 4. Макрофотографии левой половины нижней челюсти крыс на

разных сроках наблюдения. А – 21 сутки, наружная поверхность; Б – 21

сутки, внутренняя поверхность; В – 60 сутки, наружная поверхность; Г – 60

сутки, внутренняя поверхность; Д – 120 сутки, наружная поверхность; Е –

120 сутки, внутренняя поверхность; Ж – 180 сутки, наружная поверхность; З

– 180 сутки, внутренняя поверхность

44

После фиксации образцы декальцинировали в растворе Трилона Б по

стандартной методике [Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996]. Из образцов

вырезали сегмент тканей, включающий область операции. Сегменты

обезвоживали, пропитывали парафином, делали серийные гистологические

срезы толщиной 6-7мкм. Общее количество срезов каждого сегмента

составляло 30-40 штук, анализировали каждый пятый срез. 1-й и 20-й

гистологические срезы окрашивали гемотоксилином-эозином, а остальные

срезы – смесью кислого фуксина и пикриновой кислоты по методу Ван-

Гизона, позволяющему избирательно окрашивать соединительную ткань в

ярко-красный цвет, по стандартным методикам [Меркулов Г.А., 1969].

Для анализа гистологических срезов использовали световой микроскоп

Leica DMLA (Германия) с видеокамерой Photometrics Cool SNAP (США) и

программное обеспечение «Мекос» (Россия). Окрашенные гистологические

срезы визуализировали при 100-, 200- и 400-кратном увеличении

микроскопа, для создания обзорных микрофотографий использовали

программу «Виртуальный микроскоп» при увеличении х100.

Для биохимического анализа сепарационным диском выпиливали

фрагмент костной ткани по всей её толщине. Фрагменты помещали в

минисосуды и транспортировали в условиях пониженной температуры,

материал хранили при –25°С. Пробы костной ткани, не размораживая,

помещали в охлажденную фарфоровую ступку и измельчали до однородного

состояния. Измельченный материал экстрагировали 0,05М фосфатным

буфером (рН 7,2) из расчета 1 мл на 10 мг ткани в течение 2сут при

температуре +4°С. В полученном экстракте определяли содержание общего

белка и активность ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ),

аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Навески

ткани 4 раза демиелинизировали 0,05М фосфатным буфером (рН 7,2) с 0,1М

раствором трилона Б из расчета 1 мл на мг ткани в течение 2сут при

температуре +4°С. В качестве стандарта использовали коллаген из

сухожилий крысиных хвостов, полученный по стандартной методике

45

[Chandrakasan G. et al.., 1967]. Раствор коллагена подвергали диализу в

течение 24ч, высушивали 10сут в вакуум-эксикаторе над безводным

хлоридом кальция. Сухой коллаген растворяли в 0,1М уксусной кислоте в

концентрации 10мкг/мл. Полученный раствор использовали в качестве

эталонного раствора коллагена. Пробы кислотных экстрактов ткани и

эталонного раствора коллагена анализировали параллельно на содержание о-

пролина по принятой методике [Орехович В.Н., 1977]. Общность

происхождения коллагена и способа его экстракции, а также параллельный

гидролиз в одинаковых условиях проб и эталонных растворов позволили

непосредственно измерять содержание коллагена в пробах. Измерения

проводили на биохимическом анализаторе BTS 370 (BioSystems, Испания).

Контролем служили результаты проведенного по аналогичной методике

анализа интактной костной ткани нижней челюсти 24 крыс в возрасте от 3 до

6мес.

2.3 Клинические исследования

Всего было обследовано и прооперировано 53 человека. В таблице 3

представлена схема подбора и распределения пациентов для проведения

клинического исследования.

Таблица 3. Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

До 40 лет 7 7 14

От 40-50 лет 12 14 26

Старше 50 лет 10 3 13

Итого 29 24 53

Проводили полное обследование пациентов. Лечение осуществляли

только тем пациентам, у которых в результате обследования не было

выявлено противопоказаний к проведению операции дентальной

имплантации.

46

По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись

следующим образом: включённый – 28, концевой – 22, полная вторичная

адентия – 2, костные дефекты лицевого скелета -1.

Предоперационная подготовка включала осмотр полости рта,

рентгенологическое исследование и снятие слепков для получения

диагностических моделей. Для седации внутривенно вводили Дормикум 0,5

или Реланиум 0,5 (препарат выбирал анестезиолог индивидуально для

каждого пациента). Под местной анестезией (Sol. Ultracaini 4%) проводили

разрез на челюсти, включающей область дефекта альвеолярного отростка,

откидывали лоскут и производили поднятие дна гайморовой пазухи. При

необходимости удаляли разрушенные зубы. Устанавливали дентальные

имплантаты системы Straumann SL Active диаметр 4.1мм, длина 10мм

(Швейцария).

После установки дентальных имплантатов дефект костной ткани

восполняли остеопластическим материалом Norian CRS по

антропометрическим величинам с приданием анатомической формы и

укрытием обнажённых поверхностей имплантатов (до верхнего края).

Предварительно, перед накладыванием остеопластического материала Norian

CRS, чтобы добиться относительной сухости, удаляли сгустки крови и

стружки костной ткани с принимающего ложа. Такая подготовка исключает

образование изолирующего слоя между остеопластическим материалом и

принимающим ложем. Для придания остеопластическому материалу

желаемой формы работали влажным инструментом, при каждом новом

контакте с материалом рабочий инструмент увлажняли физиологическим

раствором комнатной температуры. В период застывания материал орошали

тёплым физиологическим раствором. После застывания костного цемента

Norian CRS (3-5 мин) рану зашивали шовным материалом Викрил 3/0. На

месте «стыка» двух краёв раны по всей её границе наносили эмалево-

матричный белок Emdogаin, создавая барьер для проникновения инфекции в

рану.

47

После операции пациентам назначали противовоспалительную терапию:

линкомицин в/м 2.0 2р/д – 2 дня, дексаметозон в/м 1.0 1р/д – 3 дня, трихопол

250мг по 1т 2р/д – 7 дней, вобензин по 3т 2р/д – 10 дней.

Через неделю после операции проводили компьютерную томографию.

Постоперационное наблюдение пациентов проводили в течение 21 дня. При

нормальном течении процесса заживления швы удаляли на 14 день после

операции. Наблюдение акцентировали на состоянии швов и отсутствии

болевого симптома.

Второй этап дентальной имплантации осуществляли через 8 месяцев.

Принимая во внимание тот факт, что применяемый объём

остеопластического материала достаточно большой для процесса замещения

его зрелой костной тканью, устанавливали формирователи десны. После

снятия слепка изготавливали и устанавливали металлокерамические коронки.

Наблюдение за пациентами продолжали в течение 1 года.

2.4 Рентгенологические методы обследования

Как в эксперименте, так и в клинике проводили рентгенологический

контроль процесса формирования костной ткани для исключения наличия в

ней патологических процессов. Использовали рентгенографию, полученную

с помощью ортопантомографа, компьютерные томограммы, портативный

визиограф (OSSTEM, Южная Корея). Портативный визиограф позволяет

оперативно получать объективные данные в области вмешательства, а так же

облегчает рентгенологическое наблюдение в динамике/

48

ГЛАВА 3. Гистоморфологическая характеристика динамики

остеогенеза в области контакта титанового имплантата с

остеопластическим материалом Norian CRS в различные сроки

эксперимента

3.1. Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического

материала Norian CRS и титанового винта у подопытных животных на

21, 60, 120 и 180 сутки после операции

К 21 суткам в области контакта костного ложа нижней челюсти с

остеопластическим материалом Norian CRS в большинстве случаев отмечали

выраженную гиперплазию периоста костного ложа нижней челюсти, в

основном за счет гиперплазии волокнистого слоя надкостницы, в котором

наблюдали много кровеносных сосудов (рис. 5А).

Известно, что образованию костной ткани предшествует активный

ангиогенез, обеспечивающий формирование новых костных структур

[Kanczler J.M.,

Oreffo R.O., 2008].К 21 суткам в большинстве случаев

клеточноволокнистые элементы из надкостницы вместе с кровеносными

сосудами активно прорастали в остеопластический материал вдоль

титанового винта, и в этой области уже появлялись небольшие участки

грубоволокнистой новообразованной костной ткани (рис. 5Б). Этот факт

можно расценить как указание на то, что уже на раннем этапе опыта при

использовании остеопластического материала в области титанового винта

наблюдали появление первых морфологических признаков процесса

остеоинтеграции.

Со стороны периоста костного ложа в отдельных участках, помимо тех,

которые непосредственно прилежали к титановому винту, также отмечали

активное прорастание соединительнотканных элементов и кровеносных

сосудов в остеопластический материал, несмотря на его плотную

мелкопористую текстуру.

49

О том, как осуществляется этот процесс можно было судить по

демонстративным картинам, отражающим последовательность событий в

области контакта тканевого комплекса с остеопластическим материалом.

Процесс остеоинтеграции начинался с активной пролиферации

моноцитарных элементов типа клеток мононуклеарного ряда (макрофагов),

которые вызывали биодеградацию/биорезорбцию фосфата кальция в составе

остеопластического материала. По мере резорбции фосфата кальция

матрикса вслед за макрофагами в остеопластический материал, в составе

клеточного пролиферата проникали клетки сосудов, активно участвующие в

процессе ангиогенеза (рис. 5В).

Следующим этапом процесса остеогенеза, развёртывающихся в этой

области, по-видимому, являлась дифференцировка части клеток из

перивазального слоя (предшественники остеобластических клеток

остеобластов) в зрелые остеобласты, которые начинали формировать

грубоволокнистые костные трабекулы. Опираясь на характер описанных

гистологических картин, можно со значительной долей уверенности говорить

о механизме формировании костных трабекул уже в течение 21 суток после

операции. На этих же сроках начиналось объединение новообразованных

костных трабекул в единые системы, в промежутках между которыми

намечалось формирование костномозговых каналов и полостей (рис. 5Г).

В описанных участках отмечали активный ангиогенез, который

сопровождал процесс структурной перестройки соединительной ткани,

прорастающей в остеопластический материал, и обеспечивал дальнейшую

дифференцировку тканевых элементов на пути формирования костных

структур.

50

Рисунок 5. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 21 сутки эксперимента. А – гиперплазия волокнистого слоя

периоста костного ложа нижней челюсти, обилие кровеносных сосудов

(стрелки); Б – активное прорастание кровеносных сосудов (сплошные

стрелки) из периоста костного ложа в области титанового винта

(прерывистые стрелки); В – прорастание соединительнотканных элементов –

(прерывистая стрелка) и кровеносных сосудов (сплошные стрелки) в

синтетический остеопластический материал (сдвоенные стрелки); Г –

объединение костных трабекул в системы, признаки начала формирования

костномозговых каналов и полостей (одинарные стрелки). Световая

микроскопия; А, В – окрашивание гематоксилин-эозином, Х200; Б, Г –

окрашивание по Ван-Гизону, Х100

Следует отметить, что, исходя из количества новообразованных костных

структур, процесс остеогенеза был более выражен со стороны ростральной

резцовой части тела нижней челюсти, по сравнению с противоположным

концом со стороны угла челюсти (рис. 6А).

Соединительнотканная формация в участках замещения

остеопластического материала новообразующимися соединительнотканными

51

элементами была представлена тремя видами: фиброзной соединительной

тканью, костно-хрящевыми структурами и грубоволокнистой костной

тканью (рис. 6Б).

Рисунок 6. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 21 сутки эксперимента. Соединительнотканные элементы,

прорастающие в остеопластический материал, имеют пестрое строение и

представлены тремя видами соединительной ткани. А - процесс выраженного

остеогенеза со стороны тела нижней челюсти; Б – три вида соединительной

ткани, замещающей остеопластический материал: фиброзная, костно-

хрящевая и грубоволокнистая костная ткань. Световая микроскопия,

окрашивание по Ван-Гизону; А – Х100; Б –Х200

В процессе формирования новой костной ткани наблюдали два типа

остеогенеза, описанных А. Хэмом [1983] - энхондральный и

интрамембранный, при этом со стороны эндоста наблюдали энхондральный

тип остеогенеза, а со стороны периоста – интрамембранный (рис. 7).

В области верхней части остеопластического материала, прилежащей к

скелетной мускулатуре, формировалась соединительнотканная капсула,

которая покрывала всю верхнюю часть материала. Эта соединительнотканная

капсула на стыке с костной тканью костного ложа или новообразованными

костными структурами объединялась с волокнистым слоем периоста.

52

Рисунок 7. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 21 сутки эксперимента. Энхондральный и

интрамембранный остеогенез. Световая микроскопия, окрашивание по Ван-

Гизону, Х400.

По мере формирования новых костных трабекул происходило

постепенное замещение остеопластическго материала вновь образующейся

костной тканью, а прилежащая соединительнотканная прослойка

становилась волокнистым слоем периоста вновь образованной костной

ткани. В отдельных участках соединительнотканная капсула вместе с

кровеносными сосудами прорастала в остеопластический материал Norian,

несмотря на плотную мелкопористую структуру материала. Наблюдали

чрезвычайно высокую пролиферативную активность клеточных элементов в

зоне, непосредственного прилежащей к остеопластическому материалу, и

появление здесь многоядерных гигантских клеток, активно участвующих в

процессе биорезорбции (рис. 8А).

В прилежащей к имплантату мышечной ткани так же отмечена умеренно

выраженная пролиферативная активность клеточных элементов, по-

видимому, связанная с формированием соединительнотканной капсулы, как

проявлением демаркационного процесса в области контакта с

остеопластическим материалом (рис. 8Б). У отдельных животных в тканях

скелетных мышц были обнаружены небольшие инкапсулированные

фрагменты остеопластического материала без признаков перифокальной

53

воспалительной реакции.

Рисунок 8. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 21 сутки эксперимента. А – врастание клеточных элементов

(сплошные стрелки) в костный цемент со стороны соединительнотканной

капсулы (пунктирная стрелка); гигантские многоядерные клетки,

участвующие в резорбции остеопластического материала; Б - формирование

капсулы (сплошные стрелки) в области поперечно-полосатой мышечной

ткани (пунктирные стрелки), прилежащей к остеопластическому материалу.

Световая микроскопия, окрашивание гематоксилин-эозином; А – Х200; Б –

Х400

Таким образом, на основании результатов гистологического анализа

можно прийти к заключению о том, что у всех животных 1-ой

экспериментальной группы к 21 суткам появлялись выраженные

морфологические признаки активного остеогенеза. В пользу этого

свидетельствовало увеличение числа остеобластов и активное

новообразование юных костных трабекул в области контакта с

остеопластическим материалом. В качестве основных морфологических

признаков остеогенеза следует отметить появление разного количесова

остеобластов в периосте и активное формирование новых грубоволокнистых

костных трабекул со стороны костного ложа нижней челюсти (рис. 9).

54

Рисунок 9. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 21 сутки эксперимента. Титановый винт (пунктирная

стрелка), костный цемент (сдвоенные стрелки), новообразованные костные

структуры (сплошные стрелки). Световая микроскопия, окрашивание

гематоксилин-эозином, Х100

К 60 суткам после операции периост костного ложа нижней челюсти в

области контакта с остеопластическим материалом по-прежнему был

значительно утолщен. В нем наблюдали активный ангиогенез и прорастание

соединительнотканных элементов в остеопластический материал (рис. 10А).

К 60 суткам по мере дифференцировки новообразующихся костных структур

была отмечена тенденция к уменьшению количества остеобластов в периосте

костного ложа, по сравнению с 21 сутками опыта. В целом наблюдали

нарастание удельного веса новообразованных костных структур,

представленных, в основном, грубоволокнистыми трабекулами. Происходила

интенсификация процесса замещения остеопластического материала

новообразованной костной тканью. Следует заметить, что по мере активного

новообразования нового костного вещества в отдельных участках можно

было наблюдать его компактизацию при сохранении грубоволокнистого

характера строения костного вещества (рис. 10Б).

55

Рисунок 10. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 60 сутки эксперимента. А – гиперплазия клеточно-

волокнистой ткани, богатой кровеносными сосудами, и ее врастание вместе с

новообразованными костными трабекулами в остеопластический материал; Б

- обширные территории остеопластического материала замещены

новообразованной костной тканью, местами подвергающейся

компактизации. Световая микроскопия, окрашивание гематоксилин-эозином,

Х100

По количеству новообразованных костных трабекул процесс остеогенеза

был по-прежнему более выраженным со стороны ростральной резцовой

части тела нижней челюсти, чем в участках, соответствующих области угла

челюсти (рис. 11А). Однако на 60 сутки наблюдали большее по сравнению с

21 сутками, количество новообразованных костных трабекул,

соответствующих по своему расположению альвеолярному отростку области

угла челюсти. Было отмечено стабильное образование новых костных

трабекул вокруг титанового винта до верхней его границы (уровня шляпки

винта) со стороны угла нижней челюсти (рис. 11Б).

56

Рисунок 11. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 60 сутки эксперимента. А – многочисленные

новообразованные костные трабекулы, проникающие в остеопластический

материал (стрелки) в ростральной области резцовой части альвеолярного

отростка; Б - новообразованная костная ткань на уровне шляпки титанового

винта. Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, Х100

По сравнению с 21 сутками эксперимента на 60 сутки, количество

остеобластов в периосте новообразованных костных трабекул оставалось

приблизительно таким же, но со стороны эндоста было отмечено заметное их

снижение. На 60 сутки опыта отсутствовали морфологические проявления

энхондрального остеогенеза. Новообразование костной ткани, замещающей

остеопластический материал, происходило за счет остеогенеза

интрамембранного типа. В верхней части остеопластического материала

местами наблюдали прорастание соединительнотканных элементов и

кровеносных сосудов со стороны фиброзной капсулы. Однако активность

этого процесса, по сравнению с 21 сутками опыта, была несколько ниже (рис.

12А).

Так же как и на 21 сутки опыта на 60 сутки, наблюдали умеренное

количество гигантских многоядерных клеток в участках

соединительнотканной капсулы, непосредственно прилежащих к

поверхности остеопластического материала. Признаки эктопического

57

остеогенеза на 60 сутки опыта не наблюдали.

У двух животных были отмечены умеренно выраженные очаги

лимфомакрофагальной инфильтрации с примесями нейтрофилов без

признаков повреждения костной ткани нижней челюсти, а также

новообразованных костных структур (рис. 12Б).

Рисунок 12. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 60 сутки эксперимента. А – отдалённая область верхней

части остеопластического материала; по мере созревания костных структур

снижалась активность остеогенных элементов, и вместе с тем падала

интенсивность их проникновения в остеопластический материал; Б -

лимфомакрофагальные инфильтраты с примесями нейтрофилов (сплошные

стрелки) по соседству с остеопластическим материалом (пунктирные

стрелки). Световая микроскопия, А - окрашивание по Ван-Гизону, Х100; Б -

окрашивание гематоксилин-эозином, Х100

Таким образом, к 60 суткам после операции степень замещения

остеопластического материала новообразованной костной тканью была

заметно выше, чем на 21 сутки. Но при этом количество остеобластов со

стороны остеогенного слоя периоста костного ложа нижней челюсти и со

стороны периоста новообразованных костных трабекул в целом оставалось

таким же, как и на 21 сутки опыта (рис. 13). Новообразованная костная ткань

сохраняла грубоволокнистый характер. Выраженность морфологических

признаков, по которым оценивали интенсивность процесса остеогенеза, так

же как и на 21 сутки была вариабельной.

58

Рисунок 13. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 60 сутки эксперимента. Видны: титановый винт

(пунктирная стрелка), костный цемент (сдвоенные стрелки),

новообразованные костные структуры (сплошные стрелки). Световая

микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, Х100

К 120 суткам после операции умеренную гиперплазию волокнистого

слоя периоста костного ложа нижней челюсти в области контакта с

остеопластическим материалом наблюдали у большей части подопытных

животных. При этом прорастание соединительной ткани и кровеносных

сосудов со стороны периоста костного ложа в остеопластический материал

было отмечено у всех крыс, хотя и было менее выражено, чем на 60 сутки

опыта (рис. 14). Количество остеобластов в остеогенном слое периоста

костного ложа оставалось приблизительно таким же, как и на 60 сутки.

В целом на 120 сутки отмечена более высокая степень замещения

остеопластического материала новообразованной костной тканью, чем на 60

сутки опыта.

59

Рисунок 14. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 120 сутки опыта. Врастание соединительной ткани и

кровеносных сосудов в остеопластический материал (стрелки). Световая

микроскопия, А - окрашивание гематоксилин-эозином, Х200; Б –

окрашивание по Ван-Гизону, Х200

В отдельных ещё редких участках новообразованной костной ткани

намечалась перестройка костного вещества в более зрелую пластинчатую

субстанцию, появлялись сформированные остеогенные структуры (рис. 15А).

У большинства животных около титанового винта наблюдали довольно

обширные участки новообразованной кости, при этом высота этих участков

приближалась к уровню головки титанового винта, что свидетельствовало в

пользу о хорошей остеоинтеграции, призванной обеспечить устойчивость

имплантата (рис. 15Б).

Количество остеобластов в остеогенном слое периоста

новоообразованных костных трабекул несколько уменьшалось, по сравнению

с предыдущими сроками опыта, и у большинства животных их количество

было умеренным.

60

Рисунок 15. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 120 сутки опыта. А – появление в матриксе

новообразованной кости участков пластинчатого строения, видны

остеогенные структуры (стрелки); Б - новообразованная костная ткань почти

достигает уровня верхнего края головки титанового имплантата (стрелка).

Световая микроскопия, А – окрашивание гематоксилин-эозином, Х200; Б –

окрашивание по Ван-Гизону, Х100

На 120 сутки эксперимента, по сравнению с 60 сутками, сильнее

проявлялась тенденция к снижению количества остеобластов со стороны

эндоста вновь образованных костных трабекул. На этих сроках эксперимента

по сравнению с 60 сутками, были сильнее развиты костномозговые полости,

содержащие сформированный красный костный мозг, кроме того, наблюдали

большое количество миелоидной ткани (рис. 16А).

На 120 сутки опыта в верхней части остеопластического материала со

стороны соединительнотканной капсулы наблюдали более активное, чем на

60 сутки, прорастание в остеопластический материал соединительной ткани с

кровеносными сосудами, что способствовало, по-видимому, хорошей

васкуляризации этой области, и создавало благоприятные условия для

оссификации остеопластического материала (рис. 16Б).

61

Рисунок 16. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 120 сутки опыта. А – на микрофотограмме представлена

новообразованная полость костного мозга, в которой образуется красный

костный мозг; Б - прорастание соединительной ткани с кровеносными

сосудами (стрелка) в костный цемент. Световая микроскопия, окрашивание

по Ван-Гизону, А – Х200; Б – Х100

Количество гигантских многоядерных клеток со стороны

соединительнотканной капсулы, непосредственно прилежащей к

поверхности остеопластического материала к 120 суткам эксперимента в

целом несколько уменьшалось.

Морфологических признаков эктопического остеогенеза на этом сроке

не было отмечено ни у одного животного. Как правило, вокруг скоплений

цемента можно было видеть формирование фиброзной капсулы (рис. 17).

У одного животного со стороны мягких тканей наблюдали признаки

воспаления в виде умеренного инфильтрации инфильтрата из мононуклеаров

и небольшого количества нейтрофилов. При этом признаков повреждения

ткани костного ложа нижней челюсти, а также новообразованных костных

трабекул не отмечали (рис 18А, Б).

62

Рисунок 17. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 120 сутки опыта. Граница соединительнотканной капсулы с

костным цементом (стрелки). Световая микроскопия, окрашивание по Ван-

Гизону, Х400

Рисунок 18. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 120 сутки опыта. А – миграция клеток со стороны мягких

тканей в костный цемент; Б – клеточный состав мигрирующих в цемент

клеток: нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки, отдельные

гигантские многоядерные клетки. Световая микроскопия, окрашивание

гематоксилин-эозином, А – Х200; Б – Х400

Результаты анализа наблюдаемых в динамике морфологических данных

позволяют сделать заключение о том, что к 120 суткам после операции

степень замещения остеопластического материала Norian CRS вновь

образованными костными структурами была заметно выше, чем на 60 сутки.

К 120 суткам начиналась перестройка незрелой грубоволокнистой

новообразванной костной ткани в зрелую пластинчатую кость. Наблюдали

63

тенденцию к развитию на некотором протяжении контакта между

имплантатом и новообразованной костной тканью с минимальным участием

соединительнотканных элементов, что соответствует представлениям об

остеоинтеграции. По мере созревания новообразованной костной ткани в ней

наблюдали формирование полостей, содержащих красный костный мозг

(рис. 19).

Рисунок 19. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1 группа, 120 сутки опыта. Граница молодой костной ткани с

титановым винтом (стрелка). Световая микроскопия, окрашивание

гемотаксилин-эозином, Х100

У одного из животных 1-ой экспериментальной группы степень

выраженности остеогенеза как со стороны ростральной резцовой части

нижней челюсти, так и со стороны углового отростка была одинаковой, в то

время как у всех остальных животных более активный остеогенез протекал в

ростральной части (рис. 20).

64

Рисунок 20. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 120 сутки опыта. Видны титановый винт (пунктирная

стрелка), вновь образованная кость (сдвоенные стрелки), костный цемент на

верхней части титанового винта и со стороны ветви нижней челюсти

(сплошные одинарные стрелки). Световая микроскопия, окрашивание по

Ван-Гизону, Х100

К 180 суткам опыта волокнистый слой периоста костного ложа нижней

челюсти стал заметно тоньше, по сравнению с 120 сутками. В нем

становилось меньше кровеносных сосудов и активность их прорастания в

остеопластический материал значительно снижалась по сравнению с

предыдущими сроками. В остеогенном слое периоста костного ложа

уменьшалось количество остеобластов. В связи с этим можно предположить,

что к 180 суткам основным источником остеогенных клеток являются

остеобласты эндоста и остеогенного слоя периоста молодых костных

трабекул.

На 180 сутки у всех животных 1-ой группы было отмечено

формирование молодой костной ткани в области прилежащей

непосредственно к титановому винту, что свидетельствовало о тенденции к

развитию остеоинтеграции в области контакта титанового винта с костным

ложем нижней челюсти и остеопластическим материалом. Помимо области,

прилежащей к титановому винту, на этом срок было отмечено также

65

довольно активное новообразование молодой костной ткани в других

областях в пределах остеопластического материала. В частности, со стороны

центральной части костного ложа нижней челюсти в пределах

остеопластического материала наблюдали образование значительных

объемов новой костной ткани, представленной сеткой из юных костных

трабекул. Активно протекал процесс образования костной ткани и в резцовой

части тела нижней челюсти и углового отростка, вдоль поверхности

материала новообразованная костная ткань сформировала своеобразный

костный свод. При этом остеопластический материал был полностью или

частично замурованным под этим костным сводом, а соединительнотканная

капсула, непосредственно прилежащая к поверхности остеопластического

материала со стороны мягких тканей, стала периостом этого костного свода.

Также как и на более ранних сроках опыта на 180 сутки эксперимента,

со стороны ростральной резцовой части тела нижней челюсти было отмечено

более интенсивное новообразование костной ткани, чем со стороны углового

отростка (рис. 21).

Рисунок 21. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 180 сутки опыта. А - титановый винт (сплошная стрелка),

новообразованная костная ткань (пунктирные стрелки), костный цемент; Б -

образование «костного свода». Световая микроскопия, окрашивание по Ван-

Гизону, А – Х25; Б – Х100

Следует отметить, что к 180 суткам не произошло полного замещения

остеопластического материала Norian CRS новообразованной костной

66

тканью. Однако в целом, по сравнению с предыдущими сроками, степень

замещения была высокой и более выраженной. Количество остеобластов в

остеогенном слое периоста и в эндосте новообразованной костной ткани

было меньше, чем на 120 сутки. Тем не менее, их присутствие в тканевом

субстрате в области контакта с остеопластическим материалом позволило

сделать предположение о продолжающемся замещении материала

новообразующимися костными структурами.

У всех животных данной группы на 180 сутки наблюдали начало

вторичной перестройки матрикса вновь образованной костной ткани в

пластинчатую субстанцию. В целом, по сравнению с 120 сутками, степень

перестройки молодой вновь сформированной костной ткани в зрелую

пластинчатую кость была выше. Одновременно в эти сроки опыта в

новообразованной костной ткани наблюдали формирование многочисленных

костномозговых полостей, заполненных миелоидной тканью.

Со стороны соединительнотканной капсулы верхней части

остеопластического материала, в тех областях, где костный свод еще

полностью не сформировался, было отмечено сопоставимое по

интенсивности с 120 сутками, прорастание соединительной ткани в

остеопластический материал, но при этом врастание сосудистых элементов

происходило заметно менее активно, чем на 120 сутки.

По сравнению с 120 сутками более выраженной была тенденция к

остеоинтеграции имплантата, что выражалось в появлении отложений

новообразованного костного вещества в области контакта имплантата с

прилежащей к нему тканью. Количество гигантских многоядерных клеток в

этой области не уменьшалось. В то же время в некоторых участках в зоне

контакта наблюдали отложение новообразованной костной субстанции типа

остетеоид (рис. 22).

67

Рисунок 22. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 180 сутки опыта. Отложение костного вещества в

области контакта титанового имплантата с прилежащими тканевыми

структурами (стрелки). Световая микроскопия, окрашивание гемотаксилин-

эозином, Х400

У одного животного 1-ой группы на 180 сутки эксперимента наблюдали

неявные признаки эктопического остеогенеза в ткани поперечнополосатой

мышцы в виде небольшого участка грубоволокнистой новообразованной

костной ткани в окружении многочисленных остеобластов.

Таким образом, результаты динамического гистоморфологического

исследования позволяют заключить, что к 180 суткам после операции

полного замещения остеопластического материала Norian CRS

новообразованной костной тканью еще не произошло (рис. 23). В то же

время степень замещения была высокой. При этом наблюдали частичную

перестройку незрелой грубоволокнистой новообразованной костной ткани в

зрелую пластинчатую кость. Наличие остеобластов в остеогенном слое

периоста новообразованной костной ткани позволило сделать

предположение о продолжающемся на момент завершения эксперимента

процессе остеогенеза и замещения остеопластического материала

новообразованными костными структурами, которые в дальнейшем должны

были бы привести к более полному замещению остеопластического

материала новообразованной костной тканью.

68

Рисунок 23. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 1-ая группа, 180 сутки опыта. Процесс замещения

остеопластического материала не завершен. Имеются участки

новообразования костных структур вокруг титанового имплантата (сплошная

стрелка), соседствующие с нерезорбированными полями костного цемента

(пунктирные стрелки). Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону,

Х100

3.2. Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического

материала Norian CRS, титанового винта в сочетании с препаратом

Emdogain у подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после

операции

На 21 сутки после операции у двух животных со стороны костного ложа

нижней челюсти в области операции наблюдали признаки развития гнойного

остеомиелита, что выражалось в образовании участков остеонекроза с

лизисом костных клеток на фоне выраженного гнойно-воспалительного

процесса. Гнойновоспалительный процесс распространялся на прилежащую

ткань поперечнополостой мышцы (рис. 24А, Б).

69

Рисунок 24. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 21 сутки опыта. А - некротизированная безостеоцитная

кость (пунктирная стрелка), большое количество остеокластов (сплошные

стрелки), реактивная гиперпродукция костной ткани (сдвоенные стрелки); Б

– гнойновоспалительная инфильтрация, распространившаяся на

поперечнополосатую мышечную ткань. Световая микроскопия, окрашивание

гематоксилино-эозином, Х200

В целом была отмечена сопоставимо выраженная гиперплазия

волокнистого слоя в остеогенном слое периоста. Отмечали также наличие в

нём большое количества остеобластов, то есть, помимо деструктивных

изменений, активно протекали продуктивные реакции, компонентой которой

и являлось новообразование тканевых элементов, в том числе костных.

У одного из животных без признаков остеомиелита наблюдали

сопоставимое с первой экспериментальной группой (без применения

препарата Emdogain) активное прорастание соединительной ткани и

кровеносных сосудов из волокнистого слоя периоста костного ложа в

остеопластический материал.

Несмотря на выраженные признаки остеомиелита, развившегося у

большинства животных 2-ой экспериментальной группы, на фоне развития

патологии наблюдали пролиферацию остеобластов и новообразование

костных структур, зачастую параллельно с нарушениями формообразования

(например, образованием уродливых костных балок с явлениями

извращённой кальцификацией и т.д.). Тем не менее, в отдельных случаях

70

наблюдали признаки активного новообразования костных структур, в

частности в ростральной области (рис. 25А).

Процессы новообразования новых костных структур на участке

костного ложа со стороны ростральной резцовой части нижней челюсти (у

крыс - это область высокой пролиферативной активности, связанной с

постоянным ростом резцов) на 21 сутки во 2-ой экспериментальной группе

были менее выраженными, чем в группе в 1-ой группе без препарата

Emdogain. Заметим, что и в области угла нижней челюсти количество

новообразованных костных структур у всех животных было заметно больше

чем у животных из группы без применения Emdogain в соответствующей

области на этом сроке.

В количественном отношении остеогенетический процесс со стороны

костного ложа в области непосредственно прилежащей к титановому винту в

целом был сопоставим с тем, что наблюдалось в 1-ой опытной группе без

препарата Emdogain. Количество остеобластов остеогенного слоя периоста и

эндоста новообразованной костной ткани также было сопоставимо с 1-ой

группой (рис. 25Б).

У всех животных 2-ой группы (как с остеомиелитом, так и без такового)

наблюдали небольшое нарастание числа гигантских многоядерных клеток.

Этот факт, свидетельствует о том, что препарат Emdogain способен

провоцировать повреждение костной ткани.

Таким образом, результаты гистологического анализа показали, что на

21 сутки после применения препарата Emdogain в процессе проведения

хирургической операции у всех животных появлялись морфологические

признаки остеогенеза со стороны костного ложа нижней челюсти, несмотря

на выраженные признаки остеомиелита у большинства крыс.

71

Рисунок 25. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 21 сутки опыта. А – остеогенез со стороны резцовой

ростральной зоны (стрелки), врастание новообразованных костных структур

в остеопластический материал; Б – остеогенез со стороны углового отростка

нижней челюсти. Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, А –

Х100; Б – Х200

На 60 сутки эксперимента, также как и на предыдущем сроке опыта у

двух животных со стороны костного ложа нижней челюсти в области

операции наблюдали картину выраженного остеомиелита. У этих крыс

отмечали низкую степень прорастания соединительной ткани и кровеносных

сосудов в остеопластический материала. У одного из этих животных

количество остеобластов в остеогенном слое периоста костного ложа было

незначительным, однако, у другого, напротив, выраженным. Но, тем не

менее, степень замещения остеопластического материала новой костной

тканью у обоих животных была низкой. В гистологических картинах

преобладали явления остеонекроза на фоне гнойного воспаления (рис. 26).

72

Рисунок 26. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 60 сутки опыта. А – обширные участки остеонекроза на

фоне гнойной инфильтрации; Б – обширные участки остеонекроза,

безостеоцитная кость (стрелки). Световая микроскопия, окрашивание

гематоксилин-эозином, Х200

В ткани поперечнополосатой мышцы, прилежащей к

остеопластическому материалу, наблюдали выраженную воспалительную

инфильтрацию, распространившуюся сюда из области поражения гнойно-

воспалительным процессом костной ткани. У одного из животных на

отдельных участках было отмечено преобладание в инфильтрате

плазматических клеток. При этом наблюдавшаяся активная резорбция

костного края осуществлялась при участии гигантских многоядерных клеток

(рис. 27А). В связи с выявленной патологией со стороны костной ткани у

большинства животных данной группы, не представлялось возможным

провести объективный морфологический анализ этой группы.

На 60 сутки опыта у животных данной 2-ой экспериментальной группы,

несмотря на выраженное количество кровеносных сосудов в волокнистом

слое периоста костного ложа, хорошее их прорастание в остеопластический

материал наблюдали лишь у одного животного, причём как раз у того, у

которого не было признаков остеомиелита. В этом случае, естественно,

наблюдали относительно высокую степень замещения остеопластического

материала новообразованной костной тканью (рис. 27Б).

73

Рисунок 27. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 60 сутки опыта. А – плазмоклеточный инфильтрат

вблизи резорбции костной стенки при участии гигантских многоядерных

клеток (стрелки); Б – при отсутствии признаков остеомиелитического

процесса наблюдали активное замещение остеопластического материала

новообразованной костной тканью (стрелки углом). Световая микроскопия,

А – окрашивание гематоксилин-эозином, Х400; Б - окрашивание по Ван-

Гизону, Х100

На 60 сутки, несмотря на развитие остеомиелита у двух животных,

морфологические проявления остеогенеза наблюдали практически у всех

животных. В области альвеолярного отростка формировались новые костные

трабекулы, причём как со стороны ростральной части, так и со стороны угла

нижней челюсти. При этом со стороны ростральной части новообразование

костных трабекул у большинства животных было больше выражено, чем со

стороны углового отростка. Исключение представило 1 животное, у которого

количество вновь образованных костных трабекул, как со стороны

ростральной части, так и со стороны углового отростка нижней челюсти

было приблизительно одинаковым. Однако полноценную остеоинтеграцию

костной ткани с титановым винтом и остеопластическим материалом

наблюдали только у одного животного без признаков остеомиелита и с

нормальной скоростью новообразования костной ткани.

Количество остеобластов в остеогенном слое периоста

новообразованных костных трабекул было сопоставимо с животными 1-ой

экспериментальной группы без препарата Emdogain, а их количество со

74

стороны эндоста было заметно больше. Но, несмотря на этот факт, в целом во

2-ой группе на 60 сутки опыта степень замещения остеопластического

материала вновь образованной костной тканью было ниже, чем у животных

1-ой группы не получавших Emdogain. Со стороны соединительнотканной

капсулы в верхней части остеопластического материала, прилежащей к

скелетной мускулатуре, отмечали несколько менее выраженное, по

сравнению с животными 1-ой группы, не получавшими Emdogain,

прорастание соединительной ткани с кровеносными сосудами в

остеопластический материал. В обеих группах отсутствовали явления

эктопического остеогенеза.

Таким образом, на основании результатов гистологического

исследования можно сделать вывод о том, что на 60 сутки после применения

препарата Emdogain проявления остеогенеза со стороны костного ложа

нижней челюсти наблюдались у всех животных, несмотря на выраженные

признаки остеомиелита у большинства из них. В целом по группе степень

замещения остеопластического материала новообразованной костной тканью

была заметно ниже, чем у животных без введения препарата Emdogain. Этот

факт согласуется с наблюдавшейся во 2-ой группе опыта низкой степенью

прорастания кровеносных сосудов в остеопластический материал со стороны

волокнистого слоя периоста костного ложа у животных с признаками

остеомиелита.

К 120 суткам эксперимента почти у всех животных 2-ой группы не

происходило утолщения волокнистого слоя периоста костного ложа нижней

челюсти, количество кровеносных сосудов в этом слое было

незначительным, в остеогенном слое периоста остеобласты были

немногочисленны. Интенсивность прорастания соединительнотканных

элементов и кровеносных сосудов в остеопластический материал была

заметно ниже, чем в 1-ой экспериментальной группе. Тем не менее, несмотря

на незначительное количество кровеносных сосудов в волокнистом слое, их

прорастание в остеопластический материал у большинства животных всё же

75

происходило.

У животных без признаков остеомиелита было отмечено активное

прорастание кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток в

остеопластический материал. Сказанное можно проиллюстрировать на

примере состояния тканевого комплекса в зоне контакта костной ткани с

титановым имплантатом. Однако при этом не наблюдали активного процесса

костеобразования в зоне контакта костной ткани с титановым имплантатом.

Возможно, процессы деструкции здесь имели место ранее и к сроку 120

суток мы наблюдали последствия торможения остеогенеза. Материал в эти

сроки был пронизан соединительнотканными элементами и сосудистыми

системами (рис. 28А).

К 120 суткам эксперимента степень замещения остеопластического

материала новообразованной костной тканью со стороны ростральной

резцовой части и углового отростка костного ложа нижней челюсти и в

области, непосредственно прилежащей к титановому винту была ниже, чем в

1-ой группе без применения препарата Emdogain. Количество остеобластов

со стороны периоста и эндоста новообразованных костных трабекул и

количество миелоидной ткани в ее костномозговых полостях было также

заметно ниже, чем в 1-ой группе. Перестройка молодой грубоволокнистой

костной ткани в зрелую пластинчатую кость у животных 2-ой группы была

значительно менее выраженной, чем в 1-ой группе без применения препарата

Emdogain, и наблюдалась только у одного животного.

Со стороны соединительнотканной капсулы, отделяющей

остеопластический материал от вышележащих тканей скелетной

мускулатуры, отмечали менее выраженное прорастание соединительной

ткани и кровеносных сосудов в остеопластический материал по сравнению с

животными 1-ой группы (рис. 28Б).

76

Рисунок 28. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 120 сутки опыта. А – высокий уровень васкуляризации в

области контакта с титановым винтом; Б – прорастание кровеносных сосудов

и соединительной ткани в костный цемент со стороны соединительнотканной

капсулы, граничащий с поперечнополосатой мышечной тканью. Световая

микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, Х200

У одного животного 2-ой экспериментальной группы на 120 сутки

наблюдали неявные морфологические признаки эктопического остеогенеза в

поперечнополосатой мышечной ткани в виде скопления юных костных

трабекул в окружении остеогенных клеток. Возможно, источником

образования этих структур явились остеогенные клетки, принадлежащие

остеогенному слою костного ложа нижней челюсти.

Результаты гистологического анализа позволяют сделать заключение о

том, что на 120 сутки после применения препарата Emdogain степень

выраженности остеогенеза была ниже, по сравнению с животными 1-ой

экспериментальной группы, не получавшими препарат Emdogain.

Активность этого процесса прямым образом коррелировала с прорастанием

соединительнотканных и сосудистых элементов в костный цемент и

находилась в обратной корреляции с развитием остеомиелитического

процесса (рис. 29).

77

Рисунок 29. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 120 сутки опыта. Процесс замещения

остеопластического материала новообразованной костью у животного без

остеомиелитического поражения костной ткани, активное прорастание новой

костной ткани в синтетический материал. Световая микроскопия,

окрашивание по Ван-Гизону, Х25

На 180 сутки, также как на предыдущих сроках опыта, у части животных

(2 крысы) наблюдали развитее остеомиелитического процесса (рис. 30).

У одного из этих животных интенсивность остеогенеза была

нехарактерно низкой для этого срока, однако, у второго животного степень

замещения остеопластического материала вновь образованной костной

тканью была довольно высокой и сопоставимой с животными 1-ой

экспериментальной. У всех животных 2-ой опытной группы количество

остеобластов в остеогенном слое периоста костного ложа нижней челюсти

было незначительным.

78

Рисунок 30. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 180 сутки опыта. Картина типичного гнойного

остеомиелита. Участки остеонекроза (стрелки) на фоне гнойного воспаления.

Световая микроскопия, окрашивание гематоксилин-эозином, Х200

К 180 суткам у всех животных 2-ой экспериментальной группы была

отмечена тенденция к снижению количества остеобластов в остеогенном

слое периоста костного ложа. Однако по сравнению с 1-ой опытной группой

без препарата Emdogan у животных 2-ой группы их количество остеобластов

было несколько ниже. Вероятнее всего, к этому сроку опыта клеточные

ресурсы для остеогенеза оказывались исчерпанными и дальнейшее

осуществление процесса замещения остепластического материала

происходило лишь за счёт остеогенных клеток молодой костной ткани.

Прорастание кровеносных сосудов из волокнистого слоя периоста костного

ложа в остеопластический материал было незначительным так же, как и у

животных из 1-ой опытной группы без применения препарата Emdogain (рис.

31).

79

Рисунок 31. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 180 сутки опыта. А – утолщенный периост молодой

костной ткани (стрелка); Б – образование костномозговых каналов. Световая

микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, А – Х200; Б – Х100

Во 2-ой группе лишь у одного животного наблюдали признаки

остеомиелита. У остальных животных без проявлений гнойно-

некротического процесса в кости была отмечена довольно высокая

активность замещения остеопластического материала новообразованными

костными структурами. Активность остеогенеза была сопоставима с тем, что

наблюдали в эти сроки в 1-ой опытной группе. Большое количество

новообразованных костных трабекул наблюдали как со стороны ростральной

резцовой части, так и со стороны углового отростка нижней челюсти, а также

со стороны центральной части костного ложа. У всех крыс, за исключением

вышеупомянутого животного с остеомиелитом, наблюдали хорошую

остеоинтеграцию титанового винта с костным ложем нижней челюсти и

остеопластическим материалом. Количество остеобластов со стороны

эндоста новообразованной костной ткани было сопоставимо с таковым в 1-ой

группе животных. Со стороны периоста активность новообразования

костных трабекул была несколько выше за счет одного животного, у

которого наблюдали выраженный интрамембранный остеогенез со стороны

ростральной резцовой части нижней челюсти.

По сравнению с 1-ой экспериментальной группой у животных 2-ой

80

опытной группы наблюдали несколько менее выраженную перестройку

грубоволокнистой костной ткани в пластинчатую кость. Количество

миелоидной ткани в костномозговых полостях новообразованной костной

ткани было заметно ниже, по сравнению с 1-ой опытной группой, где не

использовали препарат Emdogain. Со стороны соединительнотканной

капсулы в верхней части остеопластического материала, прилежащей к

скелетной мускулатуре, было отмечено заметно более выраженное

прорастание соединительной ткани с кровеносными сосудами в

остеопластический материал, что является хорошей предпосылкой для

дальнейшего замещения остеопластического материала новообразованной

костной тканью (рис. 32А).

У двух животных 2-ой экспериментальной группы на 180 сутки в

поперечнополосатой мышечной ткани у частиц костного цемента наблюдали

образование небольших очагов эктопического остеогенеза в виде

грубоволокнистых костных трабекул в окружении остеогенных клеток.

На основании результатов гистологического анализа можно прийти к

заключению о том, что к 180 суткам после применения препарата Emdogain в

процессе проведения хирургической операции степень выраженности

остеогенеза была несколько ниже, чем у животных 1-й экспериментальной

группы без препарата Emdogain. Причиной этого, несомненно, явилось

развитие гнойного остеомиелита, затормозившего весь комплекс процессов,

обусловливающих замещение остеопластического материала

новообразующейся костной тканью. Подтверждением этой корреляции

являются наблюдения за животными 2-ой группы, у которых не развивался

остеомиелит. В таких случаях количественные проявления заместительного

остеогенеза были практически неотличимыми от того, что наблюдали в 1-ой

группе без применения препарата Emdogain. И всё же, несмотря на это

обстоятельство, у большинства крыс 2-ой опытной группы перестройка

грубоволокнистой новообразованной костной ткани в пластинчатую кость

имела место, хотя и в меньшей степени, чем в 1-ой группе. Костномозговые

81

полости новообразованной костной ткани лишь в отдельных участках были

заполнены миелоидной тканью. В некоторых полостях было отмечено

активное нарастание форменных элементов, редко - их омоложение,

появлялись гигантские клетки. Эти картины, несомненно, были связаны с

активностью миелоидных элементов на фоне развивавшегося в кости гнойно-

воспалительного процесса. Во 2-ой экспериментальной группе отмечали

замещение костнопластического материала новообразованными костными

структурами, частично созревавшими до уровня пластинчатой костной ткани

(рис. 32Б).

Рисунок 32. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти

крысы, 2-ая группа, 180 сутки опыта. А –прорастание соединительной ткани

в костный цемент (стрелки); Б – замещение остеопластического материала на

обширных территориях соединительной тканью и новообразованной костью.

Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, А – Х100; Б – Х25

3.3. Результаты биохимического исследования de novo образованной

костной ткани

Параллельно с изучением динамики морфологических изменений de

novo образованной костной ткани анализировали биохимические параметры

образующейся костной ткани. Исследование проводили на 60, 120 и 180

сутки эксперимента. Изучали активность трансаминаз (АСТ, АЛТ),

связанных с интенсивностью процессов пролиферации клеток, активность

ЩФ, которая отражает интенсивность процессов минерализации костного

матрикса и содержание коллагена, который является индикатором состояния

82

соединительной ткани. Результаты этих экспериментов графически

представлены на рисунках 33 и 34.

Рисунок 33. 1-ая экспериментальная группа. Активность ферментов

аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ),

щелочной фосфатазы (ЩФ) и содержание коллагена в %.

Рисунок 34. 2-ая экспериментальная группа. Активность ферментов

аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ),

щелочной фосфатазы (ЩФ) и содержание коллагена в %.

Полученные результаты биохимических исследований показали, что уже

через 120 суток (4 мес) после операции регенерация костной ткани в обеих

экспериментальных группах в основном завершалась, и остеопластический

материал большей частью был замещен костью. Различия в скорости

83

формирования костной ткани в зависимости от методики ее замещения в

разных экспериментальных группах к 4 – 6 мес сглаживались. К этому

времени активность проанализированных белков между

экспериментальными группами практически не отличалась.

Во 2-ой экспериментальной группе было отмечено небольшое

замедление регенерации кости, которое можно связать с выраженными

воспалительными реакциями под влиянием препарата Emdogain на ранних

сроках и с преобладанием соединительнотканных элементов в регенерате.

Преимущественное образование соединительной ткани также обусловлено

специфическим действием активных компонентов препарата Emdogain.

Этими особенностями можно объяснить большую скорость снижения

содержания коллагена во 2-ой экспериментальной группе по сравнению с 1-

ой группой. Активность трансаминаз, связанная с интенсивностью процессов

пролиферации клеток, на ранних сроках была выше в 1-ой группе.

Активность ЩФ в экстракте, отражающая интенсивность процесса

минерализации костного матрикса, через 60сут после операции также была

выше в 1-ой группе.

Таким образом, можно заключить, что препарат Emdogein на ранних

сроках (до 2-3мес) замедляет регенерацию дефектов костной ткани

вследствие воспалительных процессов. На более поздних сроках наблюдали

меньшую минерализацию образованного костного матрикса и преобладание

в регенерате волокнистой соединительной ткани. Признаков усиления

репаративных процессов в костной ткани при введении препарата Emdogein в

сочетании с остеопластическим костным цементом Norian CRS не

обнаружили.

3.4. Заключение по результатам экспериментального исследования

Проведенное экспериментальное гистоморфологическое и

биохимическое исследование выявило ряд закономерностей, определяющих

динамику регенерации костной ткани вокруг титанового имплантата в

84

условиях использования остеопластического материала NorianCRS и при

дополнительном введении препарата Emdogain. Процесс остеогенеза в

экспериментальных исследованиях следует рассматривать, как активную

биологическую реакцию тканевого комплекса, прилежащего к имплантату (и

всего организма в целом, как живой системы), на введение титанового

имплантата и биорезорбируемого материала Norian CRS. Начиная с 21 суток

эксперимента наблюдали стимуляцию остеогенеза, которая проявлялась

гиперплазией периоста ложа, принимающего имплантат. Несмотря на

непористую структуру остеопластического материала происходило

прорастание периоста в остеопластический материал и его васкуляризация.

На 60-е сутки мы наблюдали однотипные костно-подобные структуры

вокруг имплантата. Динамический процесс, наблюдавшийся на 60 сутки,

соответствовал условиям остеогенеза. Ремоделирование костной ткани

происходило к 120 суткам эксперимента. На этом этапе наблюдали

перестройку образовавшейся молодой костной ткани из грубоволокнистой в

пластинчатую, более зрелую. В молодой костной ткани были видны

образовавшиеся костномозговые каналы. На 180 сутки эксперимента костная

ткань полностью становилась зрелой, что подтвердили результаты

биохимических исследований (понижение активности ЩФ и др.). Большая

часть остеопластического материала ремоделировалась в костную ткань. На

этом сроке наблюдения отмечали небольшое количество остеопластического

материала, заключенного в «костный панцирь», и ремоделирующегося за

счёт уже образованной молодой костной ткани. Результаты, полученные во

2-ой экспериментальной группе c применением препарата Emdogain,

показали нецелесообразность его применения в сочетании с костным

цементом Norian CRS.

85

Таким образом, использованные в работе подходы динамического

гистоморфологического и биохимического исследования позволили выявить

ряд закономерностей определяющих течение остеогенеза в

экспериментальной части:

1. Было установлено отсутствие токсичности биорезорбируемого

материала Norian CRS по отношению к окружающим мягким тканям, сам

материал не изменял своих свойств в окружающих тканях, осуществлял

фиксацию титановых винтов.

2. Процесс замещения остеопластического материала Norian CRS

новообразованными костными структурами имел фазовый характер:

1-я фаза – прорастание в остеопластический материал клеточных элементов

и прорастание вслед за ними кровеносных сосудов;

2-я фаза – дифференцировка остеогенных элементов в остеобласты и

формирование юных костных трабекул;

3-я фаза – созревание новообразованной костной ткани и появление в её

матриксе участков пластинчатого строения, а в костномозговых

пространствах миелоидной ткани.

3. В процессе биодеградации/биорезорбции принимали участие

моноцитарные макрофаги и гигантские многоядерные клетки, находившиеся

в области контакта тканевых структур с остеопластическим материалом

4. Процесс замещения остеопластического материала происходил при

активном участии собственных ферментных систем организма, что

согласуется с данными литературы по механизмам биодеградации [Комлев

В.С., 2012].

5. Источником для клеточных элементов, прорастающих в

остеопластический материал, вероятно, являлись перивазальные элементы,

обладавшие свойствами мультипотентных клеток, способных

дифференцироваться в нескольких направлениях, в том числе давать начало

остеогенному ростку [Sainz J. Et al., 2006]. При этом сосудистые структуры

выполняли не только трофическую, но и формообразующую функцию.

86

6. Сочетанное применение препарата эмалево-матричного белка

Emdogain с остеопластическим материалом Norian CRS нецелесообразно при

восполнении дефицита костной ткани альвеолярных отростков, так как

Emdogain замедляет процесс костеобразования на начальных сроках с

преобладанием местного воспалительного процесса.

87

ГЛАВА 4. Применение остеопластического материала Norian

CRS в клинических условиях

Одной из актуальных проблем ортопедической и хирургической

стоматологии является дефицит костной ткани в области альвеолярных

отростков, препятствующий полной реабилитации зубо-челюстной системы

при установке несъёмной конструкции, мешающий восстановлению

межальвеолярной высоты и сохранению высоты нижнего отдела лица. В

представленной работе остеопластический материал Norian CRS применяли в

клинике для увеличения объёма альвеолярных отростков челюстей в

горизонтальном и вертикальном направлении при одномоментной

дентальной имплантации.

Степень атрофии костной ткани определяли по классификации Cawood

and Howell (1988) при следующих видах дефектов зубочелюстной системы:

включённый, концевой, полная вторичная адентия, а также при

необходимости восстановления костных фрагментов челюстно-лицевой

области. При этом использовали дентальные имплантаты системы Straumann

(Швейцария). Наиболее важным являлось восполнение дефицита по

горизонтальной плоскости, так как вследствие значительной атрофии

костной ткани и дефицита мягких тканей в зоне атрофии происходило

увеличение межальвеолярной высоты. Учитывая этот факт, необходимо было

разработать метод и тактику проведения операции увеличения объёма

костной ткани альвеолярного отростка челюстей с одномоментной

дентальной имплантацией. В случае отсутствия стенок у дефекта важно,

чтобы установленный дентальный имплантат был с момента установки

стабилизирован и погружался в костную ткань не менее, чем на 3- 4 мм. При

концевом и включённом (с отсутствием зубов от 3 и более) дефектах с

наличием значительной горизонтальной атрофии, проводили разрез

слизистой по переходной складке, для получения лоскута большого объёма,

чтобы исключить чрезмерное натяжение лоскута при зашивании раны.

Производя разрез по переходной складке, полученный лоскут, обладающий

88

большой подвижностью, откидывали лингвально. В дополнении к основному

разрезу проводили перпендикулярные разрезы в сторону щеки, обеспечивая

большую подвижность краёв раны для её зашивания без чрезмерного

натяжения полученного лоскута. При дефиците костной ткани по

вертикальной оси (2-3 класс атрофии) рекомендовано формирование лунки

под заранее подобранный дентальный имплантат с сохранением высоты

имеющейся стенки дефекта. После установки дентального имплантата

восстанавливают дефицитные стенки альвеолярного отростка. Разрез для

получения лоскута при такой атрофии можно проводить по вершине гребня

альвеолярного отростка, так как податливость слизистой позволяет создать

небольшое натяжение в горизонтальной плоскости.

При использовании остеопластического материала на альвеолярной

кости нами был составлен протокол проведённой операции (этапы операции

подробно представлены в главе 2 «Материалы и методы»).

Предварительно, перед накладыванием остеопластического материала

Norian CRS, необходимо было добиваться относительной сухости, а также

удалять сгустки крови и стружки костной ткани с принимающего ложа.

Данная предварительная подготовка исключала образование изолирующего

слоя между остеопластическим материалом и принимающим ложем. Для

моделирования желаемой формы из остеопластического материала работали

влажным инструментом, при каждом новом контакте с остеопластическим

материалом рабочий инструмент увлажняли в тёплом физиологическом

растворе. Перед зашиванием краёв раны, проводили ревизию мягких тканей

операционной раны, удаляя затвердевшие крошки остеопластического

материала с мягких тканей. Так как материал не резорбируется в

постоперационном периоде, не рекомендуется накладывать

остеопластического материала больше, чем требуется.

Полученные отрицательные результаты после проведённой костно-

пластической операции (расхождение швов, обнажение участков

остеопластического материала, дислокация остеопластического материала)

89

анализировали как дополнительную постоперационную травму, вызванную

несоблюдение рекомендаций пациентом. Анализируя отрицательный

результат с расхождением швов, можно заключить, что данные случаи

возникали после зашивания лоскута с чрезмерным натяжением, при его

дефиците, или с попыткой увеличения объёма костной ткани по

вертикальной оси более, чем на 4мм.

По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись

следующим образом: включённый – 28, концевой – 22, полная вторичная

адентия – 2, костные дефекты лицевого скелета – 1.

4.1. Замещение остеопластическим материалом Norian CRS включенного

дефекта на верхней челюсти

У пациентки А. (возраст 45 лет) имелось сочетание концевых дефектов с

обеих сторон на нижней челюсти с включённым дефектом на верхней

челюсти при отсутствии частично фронтальных и частично боковых зубов.

Для пациентки была смоделирована передняя стенка гайморовой пазухи с

восстановлением её непрерывности методом винирования.

Предоперационная подготовка включала: осмотр полости рта,

рентгенологическое исследование и снятие слепков для получения

диагностических моделей. Был обследован общий статус здоровья пациентки

методом описания следующих анализов: биохимический анализ крови,

клинический анализ мочи, клинический анализ крови, гемосиндром,

антитела, антигены ВИЧ ½(HIV Ag/Ab), гепатитов HBs, HCV. В результате

обследования противопоказаний к проведению операции дентальной

имплантации выявлено не было.

Поставлен диагноз: частичная вторичная адентия с вертикальной

атрофией альвеолярного отростка 4, 5 класса по классификации Cawood и

Howell (1988) при включенном дефекте альвеолярной кости верхней

челюсти.

90

После предоперационной подготовки был проведён разрез по вершине

гребня альвеолярного отростка, включающий область дефекта с 1.4 до 2.6

зуба, и поднятие гайморовой пазухи при использовании материала Chronos

(Synthes, Швейцария) 0,5мм в виде гранул. После удаления зубов 1.2, 1.1, 2.1,

1.8 были установлены дентальные имплантаты системы Straumann SL Active

диаметр 4.1мм, длина 10мм в область вторичной адентии 1.2, 2.2, 2.3, 2.4.

После экстракции зубов получили трёхстеночный дефект. Установили

дентальные имплантаты, которые имели относительную стабилизацию при

наличии трёхстеночного дефекта. Дентальные имплантаты по длине были

полностью погружены в лунки удалённых зубов. Остеопластический

материал Norian CRS был применен для восстановления вестибулярной

стенки дефекта. Замещение дефекта костной ткани проводили по

антропометрическим величинам с приданием анатомической формы и

укрытием обнажённых поверхностей дентальных имплантатов

остеопластическим материалом Norian CRS в количестве не превышающем 2

см3. Данные рентгенографии и этапы операции представлены на рисунке 33.

После операции была проведена компьютерная томография. Пациентка

находилась под наблюдением 21 день, швы были сняты на 14-ый день.

Постоперационный отёк мягких тканей наблюдали в течении 4-х дней.

Динамика заживления операционной раны проходила без особенностей.

Через 8 месяцев при визуальном осмотре выявлено сохранение высоты

костной ткани, обнажения винтов дентальных имплантатов и уменьшения

количества остеопластического материала не наблюдали.

91

Рисунок 33. Применение остеопластического материала Norian CRS на

верхней челюсти. А – компьютерная томограмма исследуемых участков

верхней челюсти; Б – дефицит кости, установка дентальных имплантатов без

первичной стабилизации; В – нанесение остеопластического материала

Norian CRS в область дефицита костной ткани в верхней челюсти и передней

стенке гайморовой пазухи, стабилизация дентальных имплантатов; Г –

компьютерная томограмма и панорамные снимки после пластики

альвеолярного отростка остеопластическим материалом Norian CRS

(стрелки)

4.2. Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием

остеопластического материала Norian CRS

В случае с концевыми дефектами моделирование альвеолярного

отростка проводили по антропометрическим величинам с максимальным

сохранением необходимой межальвеолярной высоты нижней челюсти

посредством увеличения объёма атрофированного альвеолярного отростка.

Восстановление высоты будущей костной ткани проводили с учётом

92

необходимости выравнивания её высоты в соответствии с уже имеющейся

высотой альвеолярного отростка в участке, граничащем с дефектом.

Под внутривенной седацией и местной анестезией проводили разрез по

гребню альвеолярного отростка, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут

с обеих сторон альвеолярного отростка. После формирования лунки в

область отсутствующих зубов, устанавливали дентальные имплантаты

системы Straumann SL Active диаметр 3.3мм, длина 8.0мм, которые

выглядывали над костной тканью приблизительно на 3мм. После этого при

помощи остеопластического материала Norian CRS моделировали

альвеолярный отросток до верхней границы дентального имплантата на

величину атрофированной костной ткани альвеолярного отростка.

Вертикально восстановили объём в 3мм, горизонтально с внутренней и

наружной поверхности от 1 до 2мм. После моделирования костной ткани

альвеолярного отростка ожидали затвердевания материала (приблизительно 6

минут) и ушивали рану. Динамика заживления операционной раны

проходила без осложнений. Второй этап дентальной имплантации провели

через 8 месяцев. Визуальный осмотр показал сохранение остеопластического

материала, сохранение сформированной высоты альвеолярных отростков,

отсутствие обнажения винтов дентальных имплантатов. Были установлены

формирователи десны. После снятия слепка были изготовлены и

установлены металлокерамические коронки. Пациентка полностью

реабилитирована. Этапы операции и конечный результат представлены на

рисунке 34.

93

Рисунок 34. Применение остеопластического материала Norian CRS для

пластики концевых дефектов нижней челюсти. А – область дефекта

альвеолярной кости; Б – компьютерная томография, панорамный снимок; В,

Г – компьютерная томография зоны лечебного воздействия; Д – установка

дентальных имплантатов; Е, Ж – пластика альвеолярного отростка нижней

челюсти остеопластическим материалом Norian CRS; З – завершение

операции, наложение швов; И – окончательный результат - полная

реабилитация пациентки

4.3. Применение остеопластического материала Norian CRS при

восстановлении передней стенки гайморовой пазухи

На верхней челюсти, при дефектах стенки гайморовой пазухи, после

поднятии дна гайморовой пазухи и установки дентальных имплантатов,

методом накладки восстановили отсутствующую переднюю стенку

гайморовой пазухи при помощи костного цемента Norian CRS (рис. 33Б, В).

94

Рану ушивали, предварительно подсекая надкостницу у основания лоскута

для исключения натяжения краёв раны Всем пациентам было проведено

соответствующее ортопедическое лечение с протезированием, как правило,

металлокерамикой.

Последующее в течение 1 года наблюдение за состоянием области

оперативного лечения показало, что практически у всех пациентов, за

исключением одного, которому была наложена повязка с препаратом

эмалево-матричного белка Emdogain, лечение оказалось эффективным, а

течение послеоперационного периода неосложнённым. У пациента, которому

была наложена повязка с препаратом Emdogain, наблюдали развитие

местных воспалительных реакций – отёк, гиперемия слизистой. В

последующем в своей клинической практике мы предпочитали применение

препарата Emdogain только на стыке двух краёв раны для предотвращения

проникновения инфекций в рану.

95

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние десятилетия 20-го и особенно первое десятилетие 21-го века

охарактеризовались бурным развитием наукоёмких технологий новых

направлений в разработке средств и методов лечения наиболее

распространённых заболеваний. Использование новых технологий можно

проследить во всех сферах медицины, в том числе в пародонтологии,

имплантологии и челюстно-лицевой хирургии. Особое значение этого факта

становится понятным, если учитывать, что по последним данным

отечественных и зарубежных специалистов в области челюстно-лицевой

хирургии в ортопедическом лечении нуждаются 350-650 человек из 1000. В

целом, данные о потере зубов в разных странах колеблются от 20 до 70%. В

среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются зубов полностью, при этом

показатели для сельских районов значительно выше и достигают 52 % [Misch

C., 1998; Garg A., 2004; Alfaro F., 2006; Khoury F. et al., 2007].

Частота возникновения костных дефектов альвеолярного отростка

достигает по некоторым данным 70%. Эффективным методом увеличения

костного объёма челюстей является применение алло- и аутотрансплантатов,

а так же других остеопластических материалов. Применение аутологичной

костной ткани, с целью костной пластики проблематично, так как сопряжено

с дополнительной травмой и формированием дополнительных дефектов.

Поэтому были созданы и продолжают разрабатываться менее травматичные

методы восполнения объёма костных дефектов альвеолярного отростка

челюстей с использованием остеопластических природных и синтетических

материалов.

Особо остро стоит проблема восполнения костных дефектов и

профилактика постэкстракционной убыли костной ткани альвеолярного

отростка перед применением дентальных имплантатов. Именно на это

направлена разработка новых синтетических остеопластических материалов,

используемых для замещения дефектов костной ткани, в том числе

альвеолярных отростков.

96

Для успешного внедрения в клиническую практику к материалам этого

типа предъявляют следующие медико-технические требования:

1. медико-биологическая безопасность материалов

(биосовместимость);

2. высокая технологичность, удобство в использовании, хранении и

транспортировке;

3. соответствие ГОСТ Р 51735-2001 для керамических изделий;

4. широкое освещение методов применения материалов, создание

обучающих баз;

5. дальнейшее изучение эффективности, условий применения и

проявлений особенностей материалов в зависимости от условий применений

(например, в зависимости от локализации костных дефектов, особенностей

методического плана и т.д.).

Проведенные нами экспериментальные и клинические исследования

нового остеопластического костного цемента Norian CRS показали

возможность эффективно восстановить с его помощью костные дефекты

альвеолярного отростка челюстей.

В ходе экспериментальной части исследований (глава 3) был выявлен

ряд закономерностей, определявших динамику остеогенеза при замещении

остеопластического материала Norian CRS. Процесс остеогенеза следует

рассматривать, как активную биологическую реакцию всего тканевого

комплекса, прилежащего к имплантату, и всего организма в целом на

введение титанового имплантата и биорезорбируемого материала Norian

CRS. Прежде всего, благодаря проведенному исследованию, было

установлено отсутствие токсичности биорезорбируемого материала Norian

CRS по отношению к окружающим мягким тканям. Материал Norian CRS не

изменял своих свойств в окружающих тканях, продолжая осуществлять

первичную фиксацию дентального имплантата до полного замещения

костной тканью.

97

Использованные в работе гистоморфологический и биохимический

методы в совокупности с динамическим характером исследования позволили

выявить ряд закономерностей, определяющих течение остеогенеза. Во-

первых, процесс замещения остеопластического материала Norian CRS

новообразованными костными структурами носил фазовый характер, а

образование костной ткани и её дифференцировка в зрелую костную ткань

при использовании остеопластического материала Norian CRS происходили к

180 суткам наблюдения. Во-вторых, в процессе замещения была выявлена

резорбция остеопластического материала, которую по её механизмам и

содержанию следует рассматривать, как процесс биодеградации,

осуществляемый при участии, как ферментных систем [Комлев В. С. 2012],

так и моноцитарных клеток макрофагального типа и гигантских

многоядерных клеток организма. Источником для клеточных элементов,

прораставших в остеопластический материал, вероятно, являлись

перивазальные элементы, обладающие свойствами мультипотентных клеток,

способных дифференцироваться в нескольких направлениях, в том числе

давая начало остеогенному ростку [Sainz et al., 2006]. При этом сосудистые

структуры выполняли не только трофическую, но и формообразующую

функцию.

Исследования во 2-ой экспериментальной группе животных, где

применяли перпарат эмалево-матричного белка Emdogain, показали, что на

начальных этапах эксперимента, включая 60 сутки наблюдений, преобладал

воспалительный процесс с инфильтрацией соединительнотканных структур.

Начиная с 120 суток, воспалительный процесс затихал, со сдвигом в сторону

остеогенеза. На основании полученных результатов можно заключить, что

его применение препарата Emdogain нецелесообразно совместно с

остеопластическим материалом Norian CRS, так как Emdogain

приостанавливает процесс костеобразования на начальных сроках.

Следовательно, применение препарата Emdogein целесообразно только для

склеивания операционной раны и усиления барьерной функции от

98

проникновения инфекций из полости рта через край операционной раны в

операционное поле.

При клиническом применении костного цемента Norian CRS (глава 4)

была показана полноценная реабилитация зубо-челюстной системы, что

подтверждает экспериментальное обоснование хорошей

остеокондуктивности и остеоиндуктивности остеопластического материала

Norian CRS. Данный материал прост в использовании, при его помощи

можно однократно смоделировать альвеолярный отросток, восполняя его

дефицит до 4мм, сочетая с установкой и стабилизацией дентальных

имплантатов. Это даёт возможность успешного применения

остеопластического материала Norian CRS при восполнении дефицита

костной ткани альвеолярных отростков челюстей в косметически значимых

зонах зубов (фронтальный отдел челюстей) без потери восполнённого объёма

костной ткани, и для восстанавления отсутствующих фрагментов костей

лицевого скелета.

99

ВЫВОДЫ

• Остеопластический материал Norian CRS биобезопасен, не оказывает

патогенного воздействия на прилежащие к нему ткани.

• Введенный в стандартные экспериментально воспроизводимые

костные дефекты нижней челюсти остеопластический материал Norian CRS

подвергается биодеградации и постепенно замещается новообразованными

костными структурами.

• Процесс замещения остеопластического материала Norian CRS имеет

фазовый характер:

1-я фаза – прорастание в остеопластический материал клеточных

элементов и прорастание вслед за ними кровеносных сосудов;

2-я фаза – дифференцировка остеогенных элементов в

остеобласты и формирование юных костных трабекул;

3-я фаза – созревание новообразованной костной ткани и

появление в её матриксе участков пластинчатого строения, а в

костномозговых пространствах миелоидной ткани.

• В процессе биодеградации/биорезорбции принимают участие

моноцитарные макрофаги и гигантские многоядерные клетки, находящиеся в

области контакта тканевых структур с остеопластическим материалом.

• Сочетанное применение препарата эмалево-матричного белка

Emdogain с остеопластическим материалом Norian CRS нецелесообразно при

восполнении дефицита костной ткани альвеолярных отростков, так как

Emdogain замедляет процесс костеобразования на начальных сроках с

преобладанием местного воспалительного процесса.

• Исследование, проведенное в условиях клинического применения,

подтвердило стабильный уровень локализации остеопластического

материала Norian CRS в раннем и отдалённом послеперационном периоде.

• Применение остеопластического материала Norian CRS позволяет

успешно восполнять дефицит костной ткани одномоментно с установкой

дентальных имплантатов, что даёт основание рекомендовать разработанный

100

метод работы с остеопластическим материалом Norian CRS к применению в

клинической практике.

101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• На основании проведённых экспериментов и клинической апробации,

остеопластический материал Norian CRS можно рекомендовать для

использования в стоматологической клинике при дефиците костной ткани

альвеолярного отростка.

• Использование остеопластического материала Norian CRS с

одномоментной дентальной имплантацией даёт возможность для

реабилитации зубочелюстной системы при включённых, концевых

дефектах и полной вторичной адентии челюстей несъемными

конструкциями.

• Остеопластический материал Norian CRS можно использовать в случаях,

где необходимо дополнительное усиление первичной стабилизации

дентального имплантата.

• Остеопластический материал Norian CRS можно использовать для

восстановления утраченной части костной ткани альвеолярного отростка

вследствие воспаления.

• Учитывая результаты доклинических исследований и данные клинических

наблюдений, не рекомендуется использовать большее количество

остеопластического материала, чем это необходимо, в процессе

моделирования альвеолярного гребня.

• Применение остеопластического материала Norian CRS позволяет

отказаться от забора аутокости, т.к. по остеокондуктивным и

остеоиндуктивным свойствам приближается к «золотому» стандарту

аутокости.

• Применять препарат эмалево-матричного белка Emdogain следует строго

по ограничениям, для склеивания краёв операционной раны и для

предотвращения проникновение в рану инфекции.

102

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ашман А., Лопинто И. Вживление имплантантов в челюстные

отростки после заполнения костного гребня синтетическим костным

трансплантатом Biopiant-HTR. Часть 2. Ретроспективное 12-летнее

гистологическое исследование // Клинич. стоматология. – 2002. – № 2.

– С. 34–40.

2. Болонкин В.П., Маленберг Т.В., Болонкин И.В., Волова Л.Т.

Имплантационная (трансплантационная) смесь при реконструктивных

операциях на альвеолярном отростке челюстей // Институт

стоматологии. – 2007. – № 3. – С. 54–55.

3. Володина Д.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения

остеопластического материала на основе костного

недеминерализованного коллагена, насыщенного сульфатированными

гликозаминогликанами в хирургической стоматологии: Дис. … канд.

мед. наук. – Москва. – 2008. – 127 с.

4. Воложин А.И., Шехтер А.Б., Агнокова Т.Х., Гаврильчак А.В., Орлов

А.В., Мустафаев М.Ш. Особенности тканевой реакции при

имплантации инъекционного полиакриламидного геля, содержащего

ионы серебра и гидроксиапатит // Стоматология. – 2000. – № 6. – С.

11–15.

5. Гаджиев С.А., Хамраев Т.К. Хирургические реконструктивные

операции на альвеолярном отростке при предортопедической

подготовке больных // Стоматология. – 1993. – № 4. – С.88–93.

6. Гречишников В.И., Зеленская И.М. Морфологические исследования

структурных изменений в альвеолярном отростке при

«патологическом» типе атрофии челюстных костей // Сб. науч. тр.

ученых-стоматологов Юга России. – Ставрополь. – 2000. – С.31–33.

7. Григорьев А.И., Воложин А.И., Ступаков Т.П. Минеральный обмен у

человека в условиях измененной гравитации // М.: Наука. – 1994. –

216с.

103

8. Гурин А.Н. Сравнительная оценка влияния различных

остеопластических материалов на основе фосфатов кальция на

заживление костных дефектов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –

Москва. – 2009. – 26 с.

9. Долгалев А.А. Обоснование дифференцированного применения

имплантационных материалов в стоматологии: Автореф. дис. … д-ра

мед. наук. – Москва. – 2009. – 30 с.

10. Долгалев А.А., Гречишников В.И., Заплешко Н.Н. Методы коррекции

альвеолярного отростка биокерамическими материалами при

дентальной имплантации // Пробл. стоматологии и

нейростоматологии. – 1999. – № 2. – С. 31–35.

11. Дробышев А.Ю., Киселев А.А., Меликов Э.А., Снегирев С.А.

Применение компрессионно-дистракционного метода у пациентов при

сложных дефектах верхней и нижней челюстей с целью подготовки к

дентальной имплантации // Стоматология. – 2013. – Т. 3. – С. 48-51.

12. Дробышев А.Ю., Киселев А.А. Применение метода дистракционного

остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней

челюсти // Клиническая стоматология. – 2006. – Т. 4. – С. 34-37.

13. Дробышев А.Ю., Рябов А.Ю., Лекишвили М.В., Штрипова И.В.,

Васильев М.Г. Использование измельченного деминерализованного

костного матрикса в процессе подготовки и проведения дентальной

имплантации // Российский стоматол. журнал. – 2009. – № 4. – С. 15–

18.

14. Жданов Е.В., Берченко Г.Н. Клинико-морфологические результаты

восстановления альвеолярных дефектов с применением коронкальных

нижнечелюстных трансплантатов из ретромолярной области //

Пародонтология. – 2009. – № 3. – С. 31–37.

15. Жданов Е.В., Хватов А.В., Корогодин И.В. Новый подход к

хирургической подготовке и ортопедическому лечению пациентов с

104

полной потерей зубов и выраженной альвеолярной атрофией //

Клиническая стоматология. – 2009. – № 2. – С. 64–68.

16. Жук А.О. Эффективность применения внутрикостных имплантатов

при раннем удалении первых постоянных моляров: Автореф. дис. …

Волгоград. – 2007. – 21 с.

17. Киселев А.А. Применение метода дистракционного остеогенеза для

увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти: Дис. …

канд. мед. наук. – Москва. – 2007. – 201 с.

18. Комлев В. С. Формирование микроструктуры и свойства

кальцийфосфатной керамики для инженерии костной ткани: Автореф.

дис. … докт. тех. наук. – Москва. – 2012. – 47 с.

19. Кулаков А.А., Федоровская Л.Н., Ахмадова М.А. Клинические

аспекты увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка

при его атрофии на этапах зубной имплантации // Маэстро стоматол. –

2001. – № 1. – С. 70–74.

20. Кулаков О.Б., Шорстов Я.В., Супрунов С.Н. Показания к применению

трансплантатов из ветви нижней челюсти для замещения дефектов

альвеолярного отростка челюстей в сочетании с дентальными

имплантатами и сравнительный анализ результатов // Институт

стоматол. – 2009. – № 1. – С. 36–38.

21. Логинова Н.К. Жевание. Пособие для врачей. – М. – 1994. – 30 с.

22. Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. Новое в имплантологии – биологические

мембраны и их возможности // Стоматология для всех. – 1999. – № 1

(6). – С. 14–15.

23. Лазаревич С. Стабилизация имплантата при периимплантате //

Стоматолог-практик. – 2011. – № 3. – С. 15–16.

24. Носов В.В. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации:

Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва. – 2005. – 29 с.

25. Огородников М.Ю. Клинико-лабораторное обоснование увеличения

межальвеолярного расстояния у больных с частичным снижением

105

окклюзионной высоты: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва. –

1998. – 24 с.

26. Орехович В.Н. (ред.) Современные методы в биохимии. // М.:

Медицина. – 1977. – 592 с.

27. Панин А.М. Новое поколение остеопластических материалов

(разработка, лабораторно-клиническое обоснование, клиническое

внедрение): Дис. … д-ра мед. наук. – Москва. – 2004. – 213 с.

28. Параскевич В.Л. Методика расщепления альвеолярного отростка при

имплантации. Описание клинического случая // Стоматол. ж. – 2002. –

№ 3. – С. 35–39.

29. Петров Ю.В., Байриков И.М., Шерстюкова М.Н. Дентальная

имплантация при атрофии альвеолярных отростков // Сб. ст. и тез.

докл. и лекции III Междунар. семинара по вопр. пожилых. – Самара. –

1998. – С. 143.

30. Попов В.Ф. Зубное протезирование с использованием имплантации

при выраженной атрофии альвеолярных отростков челюстей:

Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара. – 2009. – 22 с.

31. Рединов И.С. Подготовка тканей протезного поля при ортопедическом

лечении больных с беззубой нижней челюстью при резко выраженной

атрофии альвеолярной части: Дис. … д-ра мед. наук. – Ижевск. – 2000.

– 236 с.

32. Ризванов И.Р., Киняпина И.Д. Костная гетеропластика альвеолярных

отростков как подготовка челюстных костей к внутрикостной

имплантации // Актуальные аспекты стоматологии: Сб. науч. работ –

Н. Новгород. – 1998. – С. 90–92.

33. Самсонов В.Е., Иванов А.П., Медвецкий В.И., Васильев М.В.,

Гончарова Л.Я. Брефокостная пластика альвеолярного отростка

челюсти перед эндооссальной имплантацией // Новое в стоматологии.

– 1996. – Т. 43, № 2. – С. 19–21.

106

34. Семикозов О.В. Экспериментальное обоснование применения для

костной пластики пористого минералонаполненного композита

полилактида, подвергнутого воздействию сверхкритической среды

СО2: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва. – 2008. – 25 с.

35. Сойфер В.В., Воложин А.И., Гемоков В.В. Экспериментальное

обоснование эффективности применения остеоинтегративного геля

при немедленной дентальной имплантации // Стоматология для всех. –

2005. – № 2 (31). – С. 44–47.

36. Сойфер В.В., Ткаченко В.М. Тканевая реакция на дентальные

имплантаты при использовании их в сочетании с остеопластическим

гелем в эксперименте // Труды ХVI и ХV Всерос. науч.-практ. конф. и

Труды Х съезда Стоматол. асс. России. – Москва. – 2005. – С. 146–148.

37. Сысолятин П.Г., Железный П.А., Железный С.П., Зайдман А.М.

Костная регенерация при пересадке аутотрансплантанта в сочетании с

дентальными имплантатами // Институт стоматологии. – 2007. – № 4.

– С. 50–51.

38. Танкаев А.С. Применение отечественных остеопластических

материалов для повышения эффективности немедленной дентальной

имплантации: Дис. … канд. мед. наук. – Москва. – 2002. – 127 с.

39. Темерханов Ф.Т., Щетинин В.В., Архаров С.Л. Неинвазивный метод

определения плотности костной ткани альвеолярных отростков

челюстей в местах последующей имплантации // Казан. вестн.

стоматологии. – 1996. – № 2. – С. 132–137.

40. Темерханов Ф.Т., Анастасов А.Н. Современные методы

восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка

верхней челюсти при подготовке к дентальной операции // Тр. V

съезда стоматол. асс. России. – Москва. – 1999. – С. 292–294.

41. Тер-Асатуртов Г.П., Рябов А.Ю., Лекишвили М.В., Юрасова Ю.Б.

Экспериментальная сравнительная оценка некоторых биоматериалов,

107

используемых в российской челюстно-лицевой хирургии //

Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 4. – С. 11–13.

42. Трезубов В.Н., Соловьев М.М., Афиногенов Г.Е. и др. Комплексное

возмещение утраченных частей альвеолярных отростков верхней и

нижней челюсти // Сб. матер. конф. «Биомедицина и ближайшие

проблемы интегративной антропологии». – СПб. – 1998. – Вып. 2. – С.

237–240.

43. Федоровская Л.Н. Экспериментально-клиническое обоснование

применения хирургических методов увеличения объема костной ткани

альвеолярного отростка при его атрофии на этапах зубной

имплантации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва. – 2002. –

29с.

44. Федяев И.М., Никольский В.Ю. Использование аллогенных костно-

тканевых материалов при непосредственной и ранней отсроченной

дентальной имплантации // Материалы VIII и IХ Всерос. науч.-пратк.

конф. и Труды VII съезда Стоматол. Асс. России. – М., 2002. – С. 191–

193.

45. Хэм А., Кормак Д. Гистология: Москва,"Мир". – 1983. – Том 3. – 294 с.

46. Шишкова Н.В. Влияние биокомпозиционных материалов на

регенерацию костной ткани при заполнении дефектов челюстных

костей после удаления радикулярных кист: Автореф. дис. … канд.

мед. наук. – Москва. – 2005. – 22 с.

47. Acarturk T. O., Hollinger J. Commercially available demineralized bone

matrix compositions to regenerate calvarial critical-sized bone defects //

Plast. Reconstr. Surg. − 2006. –Vol. 11, № 4. − P. 862−873.

48. Adell R., Lekholm U., Grondahl K., Branemark P.I., Lindstrom J.,

Jacobsson M. Reconstruction of Severely Resorbed Edentulous Maxillae

Using Osseointegrated Fixtures in Immediate Autogenous Bone Grafts //

Int. J. Oral Maxillofac. Implants. – 1990. – Vol. 5, № 3. − P. 233−246.

108

49. Alfaro F.N. Bone grafting in oral implantantology techniques and clinical

applications // Quintessence. − 2006. − 233 p.

50. Artzi Z., Tal H., Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human

extraction sockets: 2. Histochemical observations at 9 months // J.

Periodontol. − 2001. − Vol.72, № 2. − P. 152−159.

51. Artzi Z., Dayan D., Alpern Y., Nemcovsky C.E. Vertical ridge

augmentation using xenogenic material support by a configured titanium

mesh: Clinicohistopatology and histochemical study // Int. J. Oral

Maxillofac. Impeants. – 2002. – Vol. 18, № 3. − P. 40−46.

52. Von Arx T., Cochran D.S., Hermann J.S. Lateral ridge augmentation using

different bone fillers and barrier membrane application // Clin. Oral

Implants, Res. − 2001. − Vol 12, № 3. − P. 260−269.

53. Becker W., Becker B.E., Caffesse R.A. A comparison of demineralized

freeze-dried bone and autologous bone to induce bone formation in human

extraction sockets // Periodontal. − 1994. − Vol.65, № 12. – P. 1128−1133.

54. .Becktor J.P., Eckert S.E., Isaksson S., Keller E.E. The Influence of

Mandibular Dentition on Implant Failures in Bone-grafted Edentulous

Maxillae // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. − 2002. − Vol. 17, № 1. − P.

69−77.

55. Benque E., Zahedi S., Brocard D., Marin P., Brunel G., Elharar F.

Tomodensitometric and histologic evaluation of the combined use of a

collagen membrane and a hydroxyapatite spacer for guided bone

regeneration: a clinical report // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. − 1998. −

Vol. 14, № 2. − P. 258−264.

56. Bschorer R., Schmelzle R. Verwendung des Fibulaspans bei der

Kieferkammaugmentation // Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie. – 1997.

– Vol. 1, №. 1-6. – P. 276-280.

57. Buser D., Bragger U., Lang N.P., Nyman S. Regeneration and enlargement

of jaw bone using guided tissue regeneration // Clin. Oral Implants Res. –

1990. – Vol. 1, № 1. − P. 22−32.

109

58. Buser D., Hoffman B., Bernard J. P., Lussi A., Mettler D., Schenk R. K.

Evaluation of filling materials in membrane‐protected bone defects. A

comparative histomorphometric study in the mandible of miniature pigs //

Clin. Oral Implants Res. − 1998. − Vol.9, № 3. − P. 137−150.

59. Chavrier C. Les greffes occluses d’origine mentonniere dans le traitement

des cretes minces // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. − 1997. − Vol.98. −

Supl.1. − P. 8−9.

60. Chiapasco M., Abati S., Romeo E., Vogel G. Clinical outcome of

autogenous bone blocks or guided bone regeneration with e‐PTFE

membranes for the reconstruction of narrow edentulous ridges // Clin. Oral.

Implants Res. − 1999. − Vol.10, № 4. − P. 278−288.

61. Chandrakasan G., Torchia D. A., Piez K. A. Preparation of intact

monomeric collagen from rat tail tendon and skin and the structure of the

nonhelical ends in solution // J. Biol. Chem. – 1967. – № 251. – P. 6062—

6067.

62. Colont C., Romero D.M., Huang S., Helms J.A. Mechanisms of action of

demineralized bone matrix in the repair of cortical bone defects // Clin.

Orthoped. Related Res. – 2005. – Vol. 435. − P. 68−78.

63. Cope J.B., Samshukov M.L., Muirhead D.E. Distraction osteogenesis and

histogenesis in beagle dogs: the effect of gradual mandibular

osteodistraction on bone and gingiva // J. 70. Periodontol. − 2002. − Vol.

73. − P. 271−282.

64. Cortellini P., Bartolucci E., Clauser C., Pini Prato G.P. Localized ridge

augmentatiton using guided tissue regeneration in humans. A report of nine

cases // Clin. Oral. Implants Res. – 1993. –Vol. 4, № 4. − P. 203−209.

65. Cruz M., Reis C.C., Mattos F.D.F. Implant-induced expansion of atrophic

ridges for the placement of implants // J. Presthet. Dent. − 2001. − Vol. 85,

№ 4. − P. 377−381.

110

66. Dahlin C., Andersson L., Linde A. Bone augmentation at fenestrated

implants by an osteopromotive membrane technique. A controlled clinical

study // Clin. Oral. Implants Res. − 1991. – Vol. 2, № 4. − P. 159−165.

67. De-Boever A.L., De-Boever J.A. A One-Stage Approach for Nonsubmerged

Implants Using a Xenograft in Narrow Ridges: Report on Seven Cases //

Int. J. Periodontics Restorative Dent. − 2003. − Vol. 23, № 2. − P.

169−175.

68. Ekert O., Kunkel M., Wegener J. et al. Der Oberkifer − das schlechtere

Implantatlager? // Mund. Kiefer. Gesichstschr. − 1999. − Vol. 3, № 1. − S.

43−47.

69. Eufinger H., Konig S., Eufinger A. The role of alveolar ridge width in

dental implantology // Clin. Oral. Investing. − 1997. − Vol. 1, № 4. − P.

169−177.

70. Frank Feuille V., Knapp C.I., Brunsvold M.A., Mellonig J.T. Clinical and

histologic evaluation of bone-replacement grafts in the treatment of

localized alveolar ridge defects. Part 1: Mineralized freeze-dried bone

allograft // Int. J. Periodontics Restorative Dent. − 2003. − Vol.23, № 1. −

P. 29−36.

71. Friedrich R.E., Hellner D., Plimbeck K. Ultrasound of segment distraction

and callus formation in reconstraction of the mandible. Value of surgical

ultrasound of callus distraction of vascularized ilial crest transplantants and

mandibular segments in a previously irratiated area // Ultrashall Med. −

1997. − Vol. 18, № 4. − P. 177-187.

72. Fugazzotto P.A. GBR using bovine bone matrix and resorbable and

nonresorbable membranes. Part 1: histologic results // Int. J. Autodontics

Restorative Dent. − 2003. − Vol. 2, № 4. − P. 361−370.

73. Fukuda M., Iino M., Nagai T. Vertical alveolar distraction osteogenesis

with complications in a reconstructed mandibl // J. Oral Implant. − 2003. −

Vol.29, № 4. − P. 185−188.

111

74. Gaggl A., Schultes G., Santler G. Three-dimensional planning of alveolar

ridge distraction by means of distraction implants. // Comput. Aided. Surg.

− 2000. − Vol. 5, № 1. − P. 35−41.

75. Gaggl A., Schultes G., Rainer H., Kärcher H. Immediate alveolar ridge

distraction after extraction − a preliminary report // Br. J. Maxillofac. Surg.

− 2002. − Vol. 40, № 2. − P. 110−115.

76. Gaggl A., Schultes G., Rainer H., Kärcher H. The transgingival approach

for placement of distraction implants // J. Oral Maxillofac. Surg. − 2002. −

Vol. 60, № 7. − P. 793−796.

77. Garg A.K. Bone biology, harvesting, grafting for dental implants rationale

and clinical applications // Quintessence. − 2004. − 279р.

78. Gehrke S.A. Resorption mechanism of an injectable calcium phosphate

bone regeneration cement–radiographic and histological monitoring //

Implants. Internat. Magazine Oral Implantology. − 2009. − Vol. 3, № 10. −

P. 1−9.

79. Grunder U., Polizzi G., Goene R., Hatano N., Henry P., Jackson W. J.,

Lithner B. A 3-year prospective multicenter follow-up report on the

immediate and delayed-immediate placement of implants // Int. J. Oral.

Maxillofac. Implants. − 1998. − Vol.14, № 2. − P. 210−216.

80. Harris D. Advanced surgical procedures: bone pigmentation // Dent.

Update. − 1997. − Vol.24, № 8. − P. 332−337.

81. Hidding J., Hazar F., Zoller J.E. Erste Ergebnisse bei der verticalen

Distraktionsosteogenese des atrophischen Alveolarkamms // Mund. Kiefer.

Gesichstschier. − 1999. − Vol. 3, № 1. − S. 79−83.

82. Jensen J. In vitro analysis of the curacy of subtraction radiography and

computed tomography scanning for determination of bone graft volume / J.

Jensen, J. Kragskov, A. Wenzel, S. Sindet-Pedersen // J. Oral Maxillofac.

Surg. − 1998. − Vol.56, N 6. − P.743−748.

112

83. Jung R.E., Glauser R., Scharer P., Hämmerle C.H., Sailer H.F., Weber F.E.

Effect of rhBMP‐2 on guided bone regeneration in humans // Clin. Oral.

Implants. Res. − 2003. − Vol. 14, № 5. − P. 556−568.

84. Ihde S. Особенности применения базально остеоинтегрированных

имплантатов (ВОI) в дистальных регионах обеих челюстей при

недостаточном количестве вертикальных костных структур // Новое в

стоматологии – 2003. – № 3 (111). – С. 38–49.

85. Kahn A., Shlomi B., Levy Y., Better H., Chaushu G. The use autogenous

block graft for augmentation of the atrophic alveolar ridge // Pefuat. Hapch.

Vehashinayim. − 2003. − Vol. 20, № 3. − P. 54−64.

86. Kanczler J. M., Oreffo R.O. Osteogenesis and angiogenesis: the potential for

engineering bone // Eur Cell Mater. – 2008. – Vol. 15, №. 2. – P. 100-114.

87. Kaufman E., Wang P.D. Localized vertical maxillary ridge augmentation

using symphyseal bone cores: a technique and case report // Int. J.

Maxillofac. Implants. − 2002. − Vol. 18. – № 2. − P. 293−298.

88. Khoury F., Antoun H., Missika P. Bone augmentation in oral implantology

// Quitessence publ. – 2007. − P. 435.

89. Kübler N.R., Will C., Depprich R., Betz T., Reinhart E., Bill J.S., Reuther

J.F. Comparative studies of sinus floor elevation with autologous or

allogeneic bone tissue // Mund. Kiefe.r Gesichtschir. – 1999. – Vol. 3 –

Suppl.1. – P. S53-S60.

90. Laaksonen M., Sorsa T., Salo T. Emdogain® in carcinogenesis: a systematic

review of in vitro studies //Journal of Oral Science. – 2010. – Vol. 52, № 1.

– P. 1-11.

91. Landi L. Ridge augmentation using demineralized freeze-dried bone

allograft with barrier membrane and cortical columns // Compend Contin

Educ Dent. – 1998. – Vol. 19, № 12. – P. 1221-1223, 1226-1230.

92. Lang N.P., Hammerle C.H.F., Bragger U., Lehmann B., Nyman S.R. Guided

tissue regeneration in jawbone defects prior to implant placement / N.P.

Lang, // Clin. Oral. Implants Res. – 1994. –Vol. 5. – № 2. − P. 92−97.

113

93. Lekovic V., Kenney E.B., Weinlaender M., Han T., Klokkevold P., Nedic

M., Orsini M. A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance

following tooth extraction. Report of 10 cases // J. Periodontol. − 1997. −

Vol. 68, № 6. − P. 563−570.

94. Lekovic V., Camargo P.M., Klokkevold P.R., Weinlaender M., Kenney E.

B., Dimitrijevic B., Nedic M. Preservation of alveolar bone in extraction

sockets using bioabsorbable membranes // J. Periodontol. − 1998. − Vol.

69, № 9. − P. 1044−1049.

95. Lorenzoni M., Pertl C., Keil C., Wegscheider W.A. Treatment of peri-

implant defects with guided tissue regeneration. A comparative clinical

study with various membranes and bone grafts // Int. J. Oral. Maxillofac.

Implants. – 1997. – Vol. 13, № 5. − P. 639−646.

96. Makridis S.D. Reconstruction of alveolar defects before implant placement

// Compend. Contin. Educ. Dent. – 1997. – Vol. 18, № 5 – P. 457-460, 462,

464.

97. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M., Schimmele S. R., Strauss J. E.,

Georgeff K.R. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone

grafts // Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. − 1998. −

Vol. 85, № 6. − P. 638−646.

98. Misch C.M. The use at ramus grafts for rige augmentation // Dent.

Implantol. Update. – 1998. – № 9. − P. 41−44.

99. Misch C.M. Методика наращивания альвеолярного гребня с помощью

костного аутотрансплантата, полученного из ветвей нижней челюсти с

целью установки дентальных имплантатов // Институт стоматологии.

– 1999. – № 5. – С. 42–47.

100. Misch C.M. Use of a surgical template for autologous bone grafting of

alveolar directs // J. Prosthodont. − 1999. − Vol. 8, № 1. − P. 47−52.

101. Nevins M., Mellonig J.T. Enhancement of the damaged edentulous

ridge to receive dental implants: a combination of allograft and the GORE-

114

TEX membrane // Int. J. Periodont. Res. Dent. − 1992. − Vol. 12, № 2. − P.

96−111.

102. Nevins M., Melloning J.T., Chem D.S., Reiser G.M., Buser D.A..

Implants in regenerated bone: Long-term survival // Int. J. Periodontics

Restorative Dent. − 1998. − Vol. 18. – Issue. 1. − P. 34−45.

103. Nocini P.F., De Santis G., Bedogni A., Chiarini L. Simultaneous

bimaxillary alveolar ridge augmentation by a single free fibular transfer: a

case report // J. Craniomaxillofac. Surg. − 2002. − Vol. 30, № 1. − P.

46−53.

104. Ohnishi H., Fuiji N., Futami T., Taguchi N., Kusakari H., Maeda T. A

histochemical investigation of the bone formation process by guided bone

regeneration in rat jaws. Effect of PTFE membrane application periods on

newly formed bone // J. Periodontol. − 2000. − Vol. 71, № 3. − P. 341−352.

105. Oikarinen K.S., Sandor G.K., Kainulainen V.T., Salonen‐Kemppi M.

Augmentation of the narrow traumatized anterior alveolar ridge to facilitate

dental implant placement // Dent. Traumatol. − 2003. − Vol. 19, № 1. − P.

19−29.

106. Palti A. A., Hoch T. concept for the treatment of various dental bone

defects // Implant. Dent. − 2002. − Vol. 11, № 1. − P. 73−78.

107. Peleg M., Chaushu G., Blinder D., Taicher S. Use of lyodura for bone

augmentation of osseous defects around dental implants // J. Periodontol. −

1999. − Vol. 70, № 8. − P. 853−860.

108. Petrundaro P. Immidiate implant placement and provisionalization in

edentulius, extraction and sinus grafted sites // Compend. Confin. Educ.

Dent. − 2003. − Vol. 24, № 2. − P.95−100, 103−104, 106.

109. Prato G. P. P., Cairo F., Tinti C., Cortellini P., Muzzi L., Mancini E.

A. Prevention of Alveolar Ridge Deformities and Reconstruction of Lost

Anatomy: A Review of Surgical Approaches // Int. J. Pertodontics

Restorative Dent. – 2004. – № 24. Р. 434–445.

115

110. Robiony M. Osteogenesis distraction and platelet-rich plasma for bone

restoration of the severely atrophic mandible: preliminary results / M.

Robiony, F. Polini, F. Costa, M. Politi // J. Oral Maxillofac. Surg. − 2002. −

Vol.60, N 6. − P.630−635.

111. Sainz J., Zen A.A.H., Caligiuri G., Demerens C., Urbain D., Lemitre

M., Lafont A. Isolation of “side population” progenitor cells from healthy

arteries of adult mice // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2006. – Vol.

26, № 2. – P. 281–286.

112. Salma H., Salma M.A., Garber D., et al. The interproximal height of

bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours

in anterior tooth replacement // Pract. Periodontics. Dent. − 1998. − Vol.

10, № 9. − P.1131−1141.

113. Sanchez A.R., Sheridan P.J., Kupp L.I. Is platelet-rich plasma the

perfect enhancement factor? A current review // Int. J. Oral. Maxillofac.

Implants. − 2002. − Vol. 18, № 1. − P. 93−103.

114. Sandor G.K., Kainulainen V.T., Queiroz J.O., Carmichael R.P.,

Oikarinen K.S. Preservation of ridge dimensions following grafting with

coral granules of 48 post‐traumatic and post‐extraction dento‐alveolar

defect // Dent. Traumatol. − 2003. − Vol. 19, № 4. − P. 221−227.

115. Schliephake H., Aleyt J. Mandibular onlay grafting using

prefabricated bone grafts with primary implant placement: an experimental

study in minipigs // Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. − 1997. − Vol. 13, №

3. – P. 132 – 141.

116. Scipioni A. Bruschi G.B., Calesini G. The edentulous ridge expansion

technique: A five-year study // Int. J. Periodontics Restorative Dent. –

1994. – Vol. 14, № 5. − P. 451−459.

117. Schultze-Mosgau S., Keweloh M., Wiltfang J., Kessler P., Neukam

F.W. Histomorphometric and densitometric changes in bone volume and

structure after avascular bone grafting in the extremely atrophic maxilla //

Br. J. Oral. Maxilofac. Surg. − 2001. − Vol. 39, № 6. − P. 439−447.

116

118. Seibert J., Nyman S. Localized ridge augmentation in dogs: a pilot

study using membranes and hydroxyapatite // J. Periodontol. − 1990. − Vol.

61, № 3.− P. 157−165.

119. Seibert J.S., Salama H. Alveolar Ridge preservation and

reconstruction // Periodontol. – 1996. – Vol. 11, № 1. − P. 69−84.

120. Shimoyama T., Kaneko T., Shimizu S., Kasai D., Tojo T., Horie N.

Ridge widening and immediate implant placement: a case report // Implant.

Dent. − 2001 − Vol. 10, № 2. − P. 108−112.

121. Simion M., Scarano A., Gionso L., Piattelli A. Guided bone

regeneration using resorbable and nonresorbable membranes: A

comparative histologic study in humans // Int. Oral Maxillofac. Implants. –

1996. – Vol. 11, № 6. − P. 735−742.

122. Simion M., Misitano U., Gionso L., Salvato A. Treatment of

dehiscences and fenestrations around dental implants using resorbable and

nonresorbable membranes associated with bone autografts: a comparative

clinical study // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. – 1997. – Vol. 12, № 2. −

P. 159−167.

123. Simion M., Jovanovic S.A., Tinti C., Benfenati S.P. Long-term

evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical

ridge augmentation // Clin. Oral. Implants Res. − 2001. – Vol. 12, № 1. − P.

35−45.

124. Simon T., Jovanovic S.A., Tinti C. Long-term evaluation of

osseinterated implants inserted at the time or after vertical ridge

augmentation. A retrospective Study on 123 implants with 1−5 year follow-

up // Clin. Oral. Implants. Res. − 2001. − Vol. 12, № 1. − P. 35−45.

125. Small B.W., Engel P.S. Alveolar distraction osteogenesis: a case

report involving ankylosed maxillary central incisors // Gen. Dent. − 2001.

− Vol. 50, № 2. − P. 132−138.

117

126. Strietzel F.P. Risiken und Komplikationen der membrangesteuerten

Knochenregeneration // Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie. – 2001. –

Vol. 5, №. 1. – P. 28-32.

127. Studer S., Nalf R., Scharer P. Adjunstmentol locatized alveolar ridge

defects by soft tissue transplantation to improve mucolingval esthetics: a

proposal for clinical classification and an evaluation of progress //

Quintessence. Int. − 1997. − Vol. 20, № 12. − P. 785−805.

128. Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: The

osteotome technique // Compend. Contin. Educ. Dent. – 1994. – Vol. 15, №

2. − P. 152−162.

129. Tinti C., Parma-Benfenati S., Manfrini F. Spacemaking metal

structures for nonresorbable membranes in guided bone regeneration

around implants. Two case report // Int. J. Periodontics. Restorative. Dent.

− 1997. − Vol. 17, № 1. − P. 53−61.

130. Vasilic N., Henderson R., Jorgenson T., Sutherland E., Carson R. The

use of bovine porous bone mineral in combination with collagen membrane

or autologous fibrinogen/fibronectin system for ridge preservation

following tooth extraction // J. Okla. Dent. Ass. − 2003. − Vol. 93, № 4. −

P. 33−38.

131. Wikesjo U.M., Sorensen R.G., Wozney J.M. Augmentation of

alveolar bone and dental implant osseointegration: clinical implications of

studies with rhBMP-2. A Comprehensive Review // J. Bone Joint. Surg.

Am. − 2001. − Vol. 83, № 1. − P. 136−145.

132. Wildemann B., Kadow‐Romacker A., Haas N. P., Schmidmaier G.

Quantification of various growth factors in different demineralized bone

matrix preparations // Journal of Biomedical Materials Research Part A. –

2007. – Vol. 8, №. 2. – P. 437-442.

133. Yukna R.A., Castellon P., Seanz-Nasr A.M., Owens K., Simmons J.,

Thunthy K.H., Mayer E.T. Evaluation of hard tissue replacement composite

graft material as a ridge preservation/augmentation material in conjunction

118

with immediate hydroxyapatite-coated dental implants // J. Periodontol. −

2003. − Vol. 74, № 5. − P. 679−686.

134. Yukna R.A., Saenz A.M., Shannon M. Use of HTR synthetic bone as

an augmentation material in conjunction with immediate implant

placement: a case report // J. Oral. Implantol. − 2003. − Vol. 29, № 1. − P.

24−28.

135. Zitzmann N.U., Naef R., Scharer P. Resorbable versus nonresorbable

membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration //

Int. J. Oral Maxillofac. Implants. – 1996. – Vol. 12, № 6. − P. 844−852.

136. Zitzmann N.U., Rateitschak-Pluss E., Marinello C.P. Treatment of

angular bone defects with a composite bone grafting material in

combination with a collagen membrane // J. Periodontol. − 2003. − Vol. 74,

№ 5. − P. 687−694.

137. Zubillaga G., von Hagen S., Simon B.I., Deasy M.J. Changes in

alveolar bone height and width following post-extraction ridge

augmentation using a fixed bioabsorbable membrane and demineralized

freeze-dried bone osteoinductive graft // J. Periodontol. − 2003. − Vol. 74,

№ 7. − P. 965−975.