Novedades en imagen y fisiología

José M de la Torre Hernández

H. U. Marques de Valdecilla

Santander

Eur Heart J 2015;36:3182-8

Events at 15 years

Myocardial infarction

MI and study vessel territory

En lesiones no significativas por FFR: A muy largo plazo, no revascularizar se asocia a similar mortalidad y menor incidencia de infarto que revascularizar

Lancet 2015;386;1853-60

MACE Death

Revascularization Death and MI

FFR better Angio better

Las mujeres tienen FFR mas altos para un mismo grado de estenosis por angio / IVUS

El beneficio de la ICP guiada por FFR ocurre principalmente en los primeros 2 años, pero se mantiene estable hasta los 5 años. El estudio confirma la seguridad de la ICP guiada por FFR a largo plazo. Existen diferencias según género que deben investigarse (FFR subestima la relevancia lesional en mujeres)

Lancet 2015;386:665-71

Pts. with multivessel disease in primary PCI randomized to:

1- Complete revascularization FFR-guided, before discharge (with EES)

(FFR < 0,8 in lesion 50-90% in vessels ≥ 2 mm) + (stenosis >90%)

2- Only culprit lesion revascularization

Group Complete revascularization: 61% PCI in non-culprit lesions 39% no PCI in non-culprit lesions 31% with FFR > 0,8 8% not feasible or failed PCI

Group NO complete revascularization: 97% no PCI in non-culprit lesions 3% PCI in non-culprit lesions

Primary end-point: Death, MI, revascularization of non-MI related vessels

En pacientes con infarto y enfermedad multivaso tratados con ICP primaria: La revascularización completa guiada por FFR durante ingreso (2 procedimientos) reduce eventos especialmente por menor necesidad de revascularizaciones en seguimiento

Meta-análisis de ensayos MACE

Meta-análisis de ensayos Muerte Cardiovascular

Meta-análisis de ensayos Muerte e infarto

Circulation. 2016 ;133:502-8.

MACE Death or MI

Medical treatment

Las lesiones en segmentos proximales con FFR de 0,76-0,8 muestran una evolución suboptima cuando se dejan sin revascularizar. “Se confirma el valor de FFF ≤0,8 como indicador general de revascularización”.

Cathet Cardiovasc Interv 2016;87:262-9

N = 335 lesiones ( 283 pacientes )

Valor de corte para Pd/Pa-NTG = 0,88 (este valor se observo en el 47% de casos)

VPN del 97% para FFR < 0,8 VPN del 100% para FFR < 0,75

Pd/Pa NTG

Pd/Pa

Un valor de Pd/Pa-NTG > 0.88 tiene un muy alto VPN, por lo que podría evitar el uso de adenosina en la mitad de casos

Implantation of an everolimus-eluting stent for long coronary lesions (implanted stent ≥ 28 mm in length) based on

angiographic estimation.

JAMA 2015 ;314:2155-63

Primary end-point: Cardiac death, TL-MI, TLR

IVUS criteria for stent optimization: MLA in stent > Distal ref lumen

Met 54%

Primary end-point: Cardiac death, TL-MI, TLR

El uso de IVUS durante el procedimiento de ICP con DES en enfermedad difusa reduce la necesidad de nuevas revascularizaciones

Seven trials with 3192 patients Mean lesion length 32 mm

Circ Cardiovasc Interv. 2016 Apr;9(4)

At a mean of 15 months

Routine IVUS-guided PCI was associated: Reduction in the risk of MACE (6.5% versus 10.3%; OR 0.60; 0.46–0.77; P<0.0001) Reduction in the risk of ischemia-driven TLR (4.1% versus 6.6%; OR 0.60; 0.43–0.84; P=0.003). Lower cardiovascular mortality (0.5% versus 1.2%; OR 0.46; 0.21–1.00; P=0.05) Less stent thrombosis (0.6% versus 1.3%; OR 0.49; 0.24–0.99; P=0.04)

El uso de IVUS durante el procedimiento de ICP con DES, especialmente en enfermedad difusa, reduce la necesidad de nueva revascularización y probablemente también de trombosis y mortalidad cardiaca

Eur Heart J. 2016 Mar 7

31 patients with advanced CKD [creatinine = 4.2 mg/dL (IQR) 3.1-4.8, GFR = 16 ± 8 mL/min/1.73 m2] who had clinical indication for PCI based on a prior minimal contrast coronary angiogram.

Zero contrast PCI was performed at least 1 week after diagnostic angiography using IVUS guidance, with pre- and post-PCI FFR to confirm improvement. 100% successful PCI, no events and preservation of renal function without the need for RRT within a follow-up time of 79 days (IQR 33-207) .

Eur Heart J 2015;36:3346-55

Change of strategy based on OCT

Post-deployment OCT abnormalities: 14.5% malapposition 7.6% under-expansion 2.7% edge dissection Prompted further stent optimization using: -additional in-stent post-dilatation (n=101) -placement of new stents (n=20)

El uso de OCT en los procedimientos de ICP induce frecuentemente cambios previos de estrategia y actuaciones de optimización tras la misma.

JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1704-14.

Higher prevalence of post-PCI stent malapposition, tissue protrusion, and edge dissections detected by OCT.

BUT Rates of major malapposition, tissue protrusion, and dissections were similar after OCT and IVUS.

No se observan diferencias significativas en el grado de expansión de los stents obtenido mediante uso de IVUS u OCT OCT detecta mas hallazgos de grado menor

ILUMIEN III 420 patients

primary end-point: minimum stent area

Presented by: T. Kubo

El impacto clínico del uso de IVUS y OCT en los procedimientos de ICP con DES resulta similar

ESC guidelines 2014

?

Circulation. 2015 ;132:1020-9

-Irregular protrusion -Small minimal stent area < 5.0 mm2 for DES and <5.6 mm2 for BMS.

were independent predictors of 1-year DOCE

El hallazgo en OCT de protrusión irregular a traves de los struts y de una luz intrastent reducida resultan predictores de TLR

Circulation 2016;133;650-60

The longitudinal extension of malapposed and uncovered stent was the most important correlate of thrombus formation in VLST with both early and newer generation DES

La extensión longitudinal de stent con struts no apuestos y no cubiertos es el factor mas asociado a trombosis muy tardía de stents farmacoactivos

JACC Cardiovasc Interv. 2015 ;8:927-36

LCBI = lipid core burden index

Embolization = MI

Variables associated with peri-PCI infarction

PCI alone vs. FilterWire EZ

La imagen con espectroscopia infrarroja (combinada con IVUS) permite identificar placas que por su alto contenido lipídico imponen mayor riesgo de infarto peri-ICP, presumiblemente a través de embolización. El uso de filtro no redujo la incidencia de infarto peri-ICP.