Novedades terapéuticas en DM tipo 2, ¿qué nos aportan? Nuevas insulinas, ¿realmente son mejores?

HolaatodosdesdeeltercerdíadecongresoenNuevaOrleans.

Hoyhablaré fundamentalmentedenuevas alternativasde tratamiento endiabetes tipo2, de

algunosfármacosqueyaconocemosyutilizamosenlaprácticaclínicahabitualdelosquenos

hanpresentadonuevosdatos,yotrostodavíaenestudio.

El Dr. Rosenstock presentó los datos de ITCA 650 (un dispositivo de liberación subcutánea

continuadeexenatidemedianteunamini-bombaosmótica,queseimplantacada6-12meses).

En el estudio FREEDOM-2 compararon ITCA 650 frente sitagliptina 100 mg a 52 semanas,

encontrandounamayordisminucióndeHbA1c(-1.5%vs-0.8%)ypeso(-4kgvs-1.3kg).

Unmayor número de pacientes alcanzaron el objetivo compuesto de disminución deHbA1c

>0.5%ydisminucióndepeso≥2kg(61%conITCAvs28%consitaglitpina).Hubomásnáuseas

enel grupode ITCA (31%vs13%), fundamentalmenteen laprimera semana,yal escalar la

dosis, que luego disminuyeron a lo largo del estudio. La incidencia de efectos adversos

relacionadosconlaimplantacióndeldispositivofuemuybaja(<1%).

SepresentarontambiéndatosdeunnuevoanálogodeGLP-1semanal,semaglutide,referentes

a dos estudios: el SUSTAIN-2 vs sitagliptina, y el SUSTAIN 3 vs exenatide LAR, ambos a 56

semanas.

EnelSUSTAIN-2seincluyeronpacientesentratamientoconmetforminay/otiazolidindionas,y

sealeatorizaronarecibirsemaglutide0,5mg/semana,semaglutide1mg/semanaositagliptina

100mg/día.EncontraronunamayorreduccióndeHbA1cconsemaglutide(-1.3%con0.5mg,-

1.6%con1mg,vs0.5%consitagliptina),ytambiénmayorreduccióndepeso(4,3kgcon0,5

mg, 6,1 kg con 1mg vs 1,9 kg con sitagliptina). El porcentaje de naúseas fuemayor en los

pacientesconsemaglutide,sobretodoenlasprimerassemanas.

En el SUSTAIN-3 se incluyeron pacientes en tratamiento con 1-2ADOs (metformina, SU y/o

TZD),ysealeatorizaronarecibirsemaglutide1mg/semanaoexenatideLAR2mg/semana.El

grupodesemaglutidealcanzóunamayordedisminucióndeHbA1c(-1.5vs-0.9%),ydepeso

(5,6kgvs1,9kg).El57%delospacientesenelgrupodesemaglutidealcanzaronunaHbA1c

<7%sinhipoglucemiasysingananciadepeso,vsel29%conexenatide.

Los efectos adversos gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo de semaglutide

(41.8% vs 33.3%), mientras que la reacción en el sitio de inyección fue más frecuente con

exenatideLAR(22.1%vs1.2%consemaglutide).

Continuando con análogos de GLP-1 se presentaron los datos del estudio AWARD-9, que

comparódulaglutide1.5mgvsplacebo,asociadosainsulinabasal.A28semanas,dulaglutide

alcanzómayorreducciónenHbA1c(-1,44vs-0,67%),yglucemiabasal(-44,63mg/dlvs-27,90

mg/dl). El aumentode dosis de insulina para alcanzar este resultado fuemayor en el grupo

placebo(+12,75vs+25,94UI).Elpesodisminuyócondulaglutide,mientrasqueaumentócon

placebo(-1,91vs+0.5kg).Nohubodiferenciasenlashipoglucemiasentreambosgrupos.Las

náuseasfueronmásfrecuentesenelgrupodedulatlugide(12%vs1%).

YterminandoconlosanálogosdeGLP-1sepresentaronlosdatosdeinsulinaGlarginaasociada

a lixisenatide en unmismo dispositivo con un ratio fijo (iGlarLixi) del estudio LixiLan-L. Se

comparóiGlarLixivsglarginaenpacientes inadecuadamentecontroladosconinsulinabasaly

hasta2antidiabéticosorales,a30semanas.ElgrupodeIGlarLixialcanzóunamayorreducción

deHbA1c(-1,13vs-0,62%),sindiferenciasenelnúmerodehipoglucemias,ymayorreducción

de glucemia postprandial (-85,1 vs -25,1mg/dl). La dosis de insulina a las 30 semanas fue

similar en ambos grupos (46 vs 47 UI). Se alcanzó un pérdida de 1,4 kg con iGlarLixi en

comparaciónconplacebo(-0.7kgenelgrupodeIGlarLixivs+0.7kgenelgrupodeglargina).

LasnáuseasfueronmásfrecuentesenelgrupodeIGlarLixi(10,4%vs0,5%).

Cambiando a terapias orales, se presentaron los datos de empagliflozina vs glimepirida a 4

años.ElgrupodeempagliflozinaalcanzóunamayordisminucióndeHbA1c,aunquediscreta(-

0,18%vsglimepirida),peso(-4,9kgvsglimepirida),presiónarterial sistólica(-6,2mmHg)y

diastólica(-2,6mmHg).LamejoríaenlaHbA1csealcanzóaexpensasdeunmenornúmerode

hipoglucemiasenelgrupodeempagliflozina(3,1vs27,9%).Esinteresantetambiéneldatode

queelfiltradoglomerularsemantienealos4años,einclusoenlaúltimavisitadeseguimiento

esligeramentesuperioralavisitainicial,mientrasqueconglimepiridadisminuyealolargodel

seguimiento.

Se presentaron también los datos de triple terapia con metformina, empagliflozina y

linagliptina, en dos estudios fase 3, con empagliflozina 10 mg y 25 mg, respectivamente.

Pacientes en tratamiento con metformina se aleatorizaron a empa 10 o 25 mg, y tras 16

semanas,dentrodecadagruposealeatorizaronalinagliptina5mgoplacebo.A24semanas,se

alcanzómayordisminucióndeHbA1cenelgrupodelinagliptinaenambosestudiosvsplacebo.

Nohubodiferenciasenelpeso.Losefectosadversosfueronmásfrecuentesenelgrupoplacebo

queconlinagliptina.

Cambiandodenuevoa terapias inyectablessepresentarondatosde la insulina fasteraspart,

quetieneunpicodeacciónmásrápido,conmayorexposiciónymayoracciónenlosprimeros

30minutosencomparaciónconaspart.EnelestudioOnset2secomparófasteraspartvsaspart

en pacientes tratados con insulina glargina. Se demostró la no inferioridad vs aspart en

disminución de HbA1c. Y se encontraron diferencias en la glucemia 1 hora postprandial,

alcanzando una mayor disminución con insulina ”faster” aspart (-10,6 mg/dl). No hubo

diferenciasenelnúmerodehipoglucemiasentreambasinsulinas.

Me gustaría comentar también otra comunicación en la que se presentó un estudio

retrospectivo que comparó distintas opciones de intensificación de tratamiento en pacientes

coninsulinabasal:añadiranálogodeGLP-1vsinsulinarápidavsaumentodeinsulinabasal.De

untotalde6541pacientes,en63,2%seajustó ladosisdebasal,en31,7%seañadió insulina

rápida y sólo en el 5,1% se añadió GLP-1. La asociación de GLP-1mostró similar o incluso

mayor bajada de HbA1c respecto a los otros dos grupos, con un menor número de

hipoglucemias.Yencuanto loscostes,en términosglobalesnohubodiferenciasentreambos

grupos.

En la última de las comunicaciones orales, presentaron los datos de un metaanálisis de la

asociacióndeSGLT-2vsiDPP-4enpacientesconinsulina.Losresultadosmostraronunamayor

reduccióndeHbA1c, glucemiabasal, ypeso con iSGLT2vs iDPP4, sin aumentodel riesgode

hipoglucemias.

Cambiando de tema, voy a resumir brevemente los datos de un simposium sobre nuevas

insulinas.

ElDr.DelPratohizounaexcelenterevisióndelainsulinainhalada,concluyendoqueapesarde

suiniciodeacciónmásrápido,nohayventajasaparentesconrespectoalainsulinarápidaen

términos de control glucémico, ni tampoco en la percepción del paciente del tratamiento. Si

bien no parece que exista mayor riesgo de malignidad, son necesarios más estudios para

confirmarsuseguridadpulmonaralargoplazo.Aúnasí,encasodeestardisponible,comoen

otrospaíses,podríaplantearseenpacientessinenfermedadpulmonar,nofumadores,queno

quieraninyectarseinsulina,quetolerenbienlatosquepuedeproducir,yqueesténdispuestos

ahacerlamonitorizacióndefunciónrespiratoriaquehandehacer.

A continuación la Dra. Lane hizo una revisión de las insulinas concentradas (U500, Glargina

U300,DegludecU200yLisproU200).Destacósusventajasenpacientesconmucharesistencia

a la insulina, y/o altas dosis de insulina, dado el menor volumen de inyección y mejor

absorción.EnelcasodelaGlarginaU-300destacóelmenornúmerodehipoglucemiasenDM2,

mayorduracióndeacciónyflexibilidad.EnelcasodeDegludec200,bioequivalenteaDegludec

U100, destacó las ventajas de poder inyectar hasta 160 U con una sóla inyección, y la

posibilidad de menores requerimientos de insulina (aprox 10% menos) respecto a otras

insulinasbasales.Porúltimo,propusounalgoritmoparaelusodeestasinsulinas.Enaquellos

pacientesquenecesiten<40U/díaproponeusarGlarginaU300uotrainsulinabasalU100.En

elcasodequenecesitenentre40y60U/día,GlarginaU300oDegludecU200.Yenelcasode

queprecisenmásde60U/díaDegludecU200.Enelcasodequetengantambiéninsulinarápida

yprecisendosisaltas,recomendóelusodeinsulinaHumalogU200.

Y conesto terminami revisióndehoy.Mañanavolveremos conmásnovedades, expectantes

antelosresultadosdelestudioLEADER,elestudiodeseguridadcardiovascularconliraglutide,

quesepresentamañanaaquíenlaADA.