Utilitat i validesa del NT-proBNP en el diagnòstic de dispnea a l’atenció primària

Mar Yuste i BoteyAdela Vicens i Català

CAP Trinitat Vella

Insuficiència cardíaca

• Síndrome clínica complexa• Conseqüència de canvis hemodinàmics,

neurohormonals, moleculars, estructurals o funcionals disminueixen capacitat del ventricle per omplir-se o ejectar sang

• Es caracteritza per : 1) retenció de líquids2) intolerància a l'exercici3) augment de la morbimortalitat.

Insuficiència cardíaca

• Prevalença 2-3% en > 45 anys• Incidència anual 1-5 persones/1000 ;

10/1000 si >70a• 3ª causa mort a Espanya per malaltia

cardiovascular• 1ª causa hospitalització a Espanya en >

65 anys

Criteris diagnòstics

Societat Europea de Cardiologia 2005

• Símptomes i signes típics d'IC en repòs o durant exercici (dispnea, edemes...).

• Evidència objectiva de disfunció cardíaca en repòs o esforç (Ecocardio-Doppler)

• Resposta favorable al tractament d’IC en casos en què el diagnòstic sigui dubtós, confirma la sospita.

Criteris de Framingham

MAJORS MENORS

SÍMPTOMES Dispnea paroxística nocturna (DPN) Dispnea d’esforç

Tos nocturna

SIGNES Pressió venosa augmentada Edema maleolar Ingurgitació jugular (IJ) Hepatomegàlia

Reflux hepatojugular

AUSCULTACIÓ Crepitants Taquicàrdia > 120x’ 3r soroll / Gallop

RX TÒRAX Cardiomegàlia Vessament pleural Edema agut de pulmó

TRACTAMENT Pèrdua de pes > 4,5 kg després del tractament

Sospita d’IC : 2M o 1M+2m (els criteris menors només són vàlids una vegada excloses altres causes)

Diagnòstic a la pràctica clínica.

• Història clínica.• Exploració física.• ECG• RX Tòrax• Lab : Hemograma, Cr, Ionograma

(Na, K), Glu, perfil lipídic, FTiroïdal, bàsic orina

• Ecocardiograma (GOLD Estándar)

Proves complementàries

• Dóna suport al diagnòstic d'IC, trobar :•

ECG: isquèmia o necrosi, HVE, AC x FA, BCRI.

RX de tòrax: cardiomegàlia, redistribució vascular i edema intersticial o alveolar.

• ECG + RxT=N poc probable diagnòstic IC insistir en DD

• Pacient en qui continuï sospita IC post anamnesi + EF + Lab + ECG + RxT

•

• GOLD ESTANDARD : Ecocardiograma Doppler

Criteris disfunció sistòlica (ICS) : Fracció ejec. < 45 %

• 40 % - 45 % Lleugerament deprimida• 30 % - 40 %. Moderadament deprimida• < 30 %. Severament deprimida

Criteris disfunció diastòlica (ICD): FE ≥ 45 %

• ICD Establerta criteris :• ICD Probable : Signes indirectes de disfunció diastòlica (HVE, MCHP, valvulopatia

aòrtica o mitral moderada-severa, dilatació d'AE, etc.)• ICD Possible : Ecocardio N. Persisteix sospita després de DD (Framingham positiu,

múltiples ingressos, resposta a tt., FR de disfunció diastòlica)

Ecocardiograma a IC

VSCAN

Pèptids natriurètics i cor

• Peptid natriurètics tipus B són hormones que es segreguen sobretot al miocardi ventricular esquerra en resposta a estirament de fibres miocàrdiques

• En estudis NT- proBNP millora el diagnòstic de ICC, sobretot permet descartar la mateixa . VPN 89%

Pèptids natriuretics i cor

• Precisió/utilitat del NT-proBNP augmenta amb símptomes i si la prevalença de icc és elevada o mitjana.

• Alguns estudis en AP han consensuat un punt de tall independent de l’edat a 125. Diferents punts de tall segons edat en disfunció sistòlica

• ? ? ? ? ? ? ?• 20€/reactiu. Sang venosa. Triga 15 min

Estudi BNP- Objectius principals

• Validar la utilització del NT-proBNP en l’estudi de la dispnea a pacients atesos a l’ atenció primària utilitzant com a gold estandard l’ ecocardiograma.

• Determinar si el NT-proBNP milloraria la orientació diagnòstica en aquests pacients i permetria seleccionar als pacients que derivem a fer ecocardiograma.

Estudi BNP – Objectius 2aris

• Estudiar sensibilitat, especificitat i valors predictius positiu i negatiu de la OD del Metge Família prèvia al coneixement resultat del BNP per diagnosticar IC, utilitzant com a gold estandard  la ecocardiografia.

• Valorar concordança entre OD del Metge Família i resultats BNP pel diagnòstic de IC descompensada que no requereix ingrés a ucies.

• Valorar si el NT-proBNP milloraria  la OD clínica en pacients amb dispnea aguda i subaguda a l’AP.

•  Valorar la eficiencia la incloure el NT proBNP en el diagnòstic de dispnea.

Disseny

Estudi transversal de validació concurrent, amb seguiment posterior per l’estimació de l’eficiència.

Àmbit d’atenció primària.

Subjectes d’estudi .intervencions.

• 211 pacients que consulten per dispnea d’origen incert a les consultes d’atenció primària.

• Anamnesis (AP, F, Hª clínica de la dispnea, grau dispnea sic NYHA criteris diagnóstics de Framinghan)

• Exploració física , ECG, Lab, Rx tòrax i espirometria o COPG6

• MF sense el resultat del proBNP farà una OD de la dispnea • Determinació del NT-proBNP• Tots els pacients seràn remesos a consulta del cardiòleg de

referència qui farà un VSCAN i també la OD sense tenir el resultat del pro BNP.

• Si VSCAN normal el remet a ecocardiograma de gavinet

ESTUDI BNP - Anàl·lisi estadístic

• Per validació concurrent entre NT-proBNP i l’ecocardio (gold estandard) es calcularan Sensibilitat, Especificitat, Valors predictius Positius i Negatius, i quocients de Probabilitat .

• Per comprovar capacitat del NT-proBNP per diagnostic disfunció del ventricle esquerre.Anàlisi de les curves de ROC per a comprovar la capacitat del NT-proBNP per diagnosticar disfunció del ventricle esquerre. 

• Es mesurarà també la Sensibilitat, Especificitat, Valors predictius Positius i Negatius, i quocients de Probabilitat de orientació diagnòstica del metge de família enfront l’ecocardiograma.

• També es calcularà la concordança mitjançant l’index de Kappa entre la orientació diagnòstica del metge de família i el valor de tall diagnòstic del NT-proBNP.

• Es compararà la  concordança entre la orientació diagnòstica del metge de familia amb l’ecocardio  amb el NT-proBNP i sense el NT-proBNP

Estudi BNP – Resultats esperats

• NT-proBNP pot ser útil per diagnòstic de IC en pacients que consulten per dispnea a l’AP.

• Permetrà interpretar els valors del NT-pro BNP en aquest context.

• En alguns, permetrà descartar diagnòstic de IC estalviant remetre a cardio o realitzar ecocardio.

Criteris d’inclusió

Protocol : criteris inclusió

• Criteris inclusió pacient :• a) > 18 anys que consulta per dispnea o edemes

mal·leolars• b) sense diagnòstic previ de ic ni evidencia o

antecedent DSVE coneguda.

• Criteris exclussió :• 1) que hagin de ser remesos a urgències .• 2) que tinguin clarament altre causa de la dispnea i des

del punt de vista clínic es pugui excloure la icc (ex. jove sense FRCV amb crisi asmàtica o pacient amb TEP)

• 3) malalts terminals, deterior cognitiu, ATDOM o ADVP, barrera idiomàtica greu.

Protocol : actuació MF

• Visita habitual en funció de clínica• Demanar : Rx tòrax urgent , ECG urgent i

valorar si té analitica recent amb estudi bàsic de salut

• Citar a consulta de BNP i cardiòleg dimecres a Trinitat Vella. Via telefònica

Protocol : consulta BNP.

• MF proposa l’estudi i es signa el consentiment informat

• anamnesis , exploració física , s’avaluen els resultats de les exploracions complementaries i es fa la valoració clínica.

• Es registra FEV1 amb COPD-6 • Infermera fa extracció de sang venosa per fer

el NT pro BNP

La tècnica

• Tira reactiva inmunocromatografía per obtenir resultat cuantificat, in situ atenció pacient, de NT-proBNP en sang total

• Interval de medició: 60 - 3,000 pg/ml.

• TAT: 12 min.• Volumen de mostra: 150 µl.• Material de mostra: Sang

total heparinitzada.

• Equip cobas h 232 de Roche Diagnostics.

Protocol : actuació Cardiòleg

• Visita amb ECO cardio V-Scan• Fa orientació diagnòstica i registra la visita a e-

CAP• Si ECO-V-Scan normal deriva a ECOCG de

gabinet a HVH en < 72h• Si cal es torna a citar el pacient

Protocol : registre

• El metge de la consulta NT- proBNP registra a l'acces dades EF i proves (excepte NT-proBNP i ecocardio)

• L‘infermera registrarà en una llibreta el resultat del NT pro BNP

• El cardiòleg fa visita + eco-V-scan +/- deriva eco-dopler de ganivet. Registra a e-cap.

• Dra. Yuste registrarà les dades del NT-proBNP i el ecocardio al acces quan el pacient ja estigui visitat per cardiòleg i fet el ecocardio

Punts forts

• Millora el temps del diagnòstic del pacient• Afavoreix la coordinació entre equips i

especialista.• Participació en projecte d’investigació.

GRÀCIES!!!