Nuevos tratamientos en Diabetes mellitus tipo 2 ¿Cuál es la evidencia disponible?
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Nuevos tratamientos en Diabetes mellitus tipo 2
¿Cuál es la evidencia disponible?
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Tratamiento de la diabetes
¿Cómo? Plan de alimentación Actividad física Automonitoreo Educación Control periódico Medicación: oral,
inyectable
¿Por qué? Disminuir
complicaciones microvasculares (UKPDS)
Disminuir complicaciones macrovasculares: menor riesgo CV?
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Tratamiento de la diabetes
La diabetes es una enferemedad progresiva 50% de los pacientes requerirán más de 1
HGO a los 3 años del diagnóstico 70% combinación de medicación oral más
menos insulina a los 6 a 9 años del diagnóstico
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Medicación disponible
Vía oral Metformina Sulfonilureas Tiazolidindionas
( Pioglitazona/ rosiglitazona)
Inyectable Insulinas: NPH,
determir, glargina, mezcla, lispro, aspártica
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Sistema incretinas
1964 mayor efecto insulinotrópico de la glucosa vía oral vs endovenosa: efecto incretina
Incretinas: GLP1Glucagon Like Peptide1
GIP Glucose Dependent Insulinotropic Peptide
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Acciones de GLP1
The lancet 2006, 368: 1696-1705. The incretin system: glucagon like peptide-1 rceptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes.
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Medicación disponible
Vía oral Metformina Sulfonilureas Tiazolidindionas
( Pioglitazona/ rosiglitazona)
Inhibidores de la DPPIV: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina
Inyectable Insulinas: NPH, determir,
glargina, mezcla, lispro, aspártica
Análogos de GLP1: Exenatide liraglutide
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Sistema incretinas
I DPPIV Vía oral Efectos adversos más
frecuentes: Náuseas, vómitos
diarrea Infecciones tracto
respiratorio superior inf urinarias
Análogos GLP1 Inyectable SC Efectos adversos más
frecuentes: náuseas Dosificación para mejor
tolerancia: Liraglutide 0,6mg Exenatide 5 microg
2/día por 1 semana y luego 10 microg 2/día
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¿Beneficio fisiopatológico=beneficio clínico?
2 revisiones: - Drug Class Review: Newer Diabetes Medications,
TZDs, and Combinations: Final Original Report [Internet]. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Triplette M, Runge T Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2011 Feb.
- Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar,
M Marien, B Richter and S Philip Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36
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The Drug Effectiveness Review Project Se incluyeron estudios en los que hubiera comparación de las
drogas a estudiar y en los que hubiera eventos clínicos: All-cause mortality, Microvascular,
Macrovascular disease: cardiovascular morbidity (e.g. myocardial infarction and peripheral arterial disease), cardiovascular mortality, stroke/transient ischemic attack, coronary heart disease, cardiovascular procedures, extremity amputation; Lower extremity ulcers; Quality of life; Hospitalization and medical visits related to diabetes careO
Eventos intermedios • Hemoglobin A1c (HbA1c) ; cambios de peso; cambios en lípidos
Evidencia débil
Health & Science University; 2011 Feb. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Triplette M, Runge T Portland (OR): Oregon Drug Class Review: Newer Diabetes Medications, TZDs, and Combinations: Final Original Report
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Comparación DPP-4 Inhibitors Sitagliptin or Saxagliptin vs.
Each other: Placebo, Thiazolidinediones (TZDs), Amylin Agonists, GLP-1 Agonists, Fixed dose combination products, Dual therapy with the component medications of fixed dose combination products, Insulin, Second generation sulfonylureas and beyond, Biguanides (metformin), Meglitinides, Alpha Glucosidase Inhibitors
GLP-1 Agonists Exenatide or Liraglutide vs.
Each other, placebo, DPP4-Inhibitors, Thiazolidinediones (TZDs), Amylin agonists, Fixed dose combination products, Dual therapy with the component medications of fixed dose combination products, Insulin, Second generation sulfonylureas, Biguanides (metformin), Meglitinides, Alpha Glucosidase Inhibitors
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Menor reducción de hb glic con sitag
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Inhibidores de DPPIV sitagliptina
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saxagliptina
Estudios: placebo vs saxagliptina
se agrega saxagliptina o placebo a otro hipoglucemiante ( met o TZD o glibenclamida)
Mayor reducción de HBA1 C en pacientes tratados con saxagliptina
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vildagliptina
Estudio controlado randomizado a doble ciego 914 pacientes
Compararon aumentar met hasta 2 g/ día vs agregar vilda 50 mg más met 1g/dia
Dism de HBA1C -0.51 vs -0.37 con menores efectos adversos
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Inhibidores de DPPIV
Todos los estudios miden marcadores indirectos como HBA1C y no eventos clínicos
Como monoterapia no son superiores a otros agentes orales
Generan beneficio cuando se agregan a otro hipoglucemiante oral
No diferencias en el peso
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Análogos GLP1
Exenatide vs liraglutide: estudio randomizado controlado a 26 semanas: 464 participantes
Exenatide 10 microg /día vs liraglutide 1,8 mg/dia más HGO ( Met +- su)
HBA1C Liraglutide-1,12% vs exenatide-0,79% -0,33 p<0,0001
Dism de peso: similar lir-3,24 vs -exe2,87
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Exenatide vs otros hipoglucemiantes
No hubo diferencias en la disminución de HBA1C
Mayor disminución de peso con exenatide en relación al grupo con insulina, rosiglitazona, glibenclamida
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Exenatide vs placebo
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Efectos adversos análogos GLP1
Liraglutide: náuseas, vómitos hipoglucemias (más con SU)
en animales aumento de ca de tiroides
Exenatide gastrointestinales hipoglucemias =
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Revisión UK
Búsqueda: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Science Citation Index (SCI) and ISI Proceedings, ADA, EASD, FDA, EMEA and the Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA)
Estudios de medicación nueva vs el tratamiento ya instaurado con cambios en estilo de vida, metformina y SU
Tiene en cuenta la vildagliptina Resultados similares Las gliptinas tienen igual costoefectividad que las
glitazonas, evaluar a largo plazo efectos adversos
Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar, M Marien, B Richter and S Philip Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36
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Conclusiones
Análogos de GLP1 e inhibidores DPPIV atractivos como tratamiento por el mecanismo de acción
Faltan estudios a largo plazo IDPPIV ventaja vía oral bien tolerados desventaja poco efecto en HBA1C
alto costo Análogos ventaja disminución de peso desventaja inyectable, efectos GI,
alto costo
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Costos
Exenatide por mes 1500
Liraglutide por mes 2 lapiceras 940
Sitagliptina por mes 340
Saxagliptina por mes 242 1 por dia
Vildagliptina por mes 330- 280
Pioglitazona: 125$ 30 comp