oxitocina
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NO HAY SUEO DEMASIADO GRANDE NI HOMBRE DEMASIADO PEQUEO PARA ALCANZARLO
Dr. Francisco Del Palacio
C A M B I A T O D O C A M B I A
Dr. Francisco Del Palacio
C A M B I A T O D O C A M B I A
Dr. Francisco Del Palacio
S I E M P R E P A R A
M E J O R
Dr. Francisco Del Palacio
UNIDAD V PARTO PROLONGADO.Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda. Gineco - obstetra
TODO COMIENZA CON EL HIELO
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
PROPOSITO El propsito de esta unidad es estudiar el protocolo clnico para establecer medidas de manejo y tratamiento a las emergencias obsttricas relacionadas al Parto Prolongado u Obstruido en el primer nivel de atencin
Dr. Francisco Del Palacio
OBJETIVO DE APRENDIZAJE Aplicar correctamente el protocolo clnico normado para la atencin del parto prolongado u obstruido segn niveles de atencin.
Dr. Francisco Del Palacio
OBJETIVO DE DESEMPEO Describir el protocolo normado para la atencin de las emergencias obsttricas relacionadas al Parto Prolongado u obstruido.
Dr. Francisco Del Palacio
PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTOProtocolo para la Atencin del parto obstruido
Dr. Francisco Del Palacio
La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a cinco complicaciones obsttricas: Hemorragias Hipertensin inducida por el embarazo. Sepsis. Abortos inducidos e inseguros Partos obstruidosDr. Francisco Del Palacio
DEFINICIONTrabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada despus de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentacin, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no progresin del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatacin del cuello uterino y no hay descenso de la presentacin), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinmica); por desproporcin cfalo plvica o por presentaciones viciosas (mecnicas).Dr. Francisco Del Palacio
La prolongacin del parto est asociado a complicaciones obsttricas que pueden ser corregidas de diferente manera una vez detectadas.
La obstruccin del canal del parto es causa de muerte materna por ruptura uterina.
Dr. Francisco Del Palacio
Etiologa: Desproporcin cfalo plvica. Presentacin viciosa. Ej. Cara-frente. Situacin y presentacin fetal anmala (situacin transversa, presentacin plvica. compuesta) Ayuno prolongado Distocias de partes blandas (Tumores anexiales) Distocias cervicales Distocias de contraccinDr. Francisco Del Palacio
Factores de riesgo Edades extremas (< de 20 aos o > de 35 aos) Obesas o desnutridas Talla baja (< 1.50 mts.) Abdomen pndulo Multiparidad Intervalo intergensico prolongado. Antecedentes de cesrea previa. Cirugas vaginales.Dr. Francisco Del Palacio
Factores de riesgo Atencin no calificada del parto. Inducto conduccin fallida (Iatrogenia) Embarazo mltiple. Parto domiciliar. Anormalidades de la pelvis. Conglutinacin del cuello uterino. Macrosoma fetal.Dr. Francisco Del Palacio
CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
De la va (arquitectura de la pelvis)
Del pasajero (tamao fetal, presentacin, variedad de la posicin) De las fuerzas de la actividad uterina.Dr. Francisco Del Palacio
ANTROPOMETRA FETAL NORMAL:
Dr. Francisco Del Palacio
ANTROPOMETRA FETAL NORMAL: Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus dimetros y el contorno a nivel de los mismos.
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
Dimetro de Cabeza Fetal que se Encaja
9.5 10.5
12 cms
Dr. Francisco Del Palacio
Antropometra Fetal.DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES PERIMETROS DE LA CABEZA: 1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm 2. Occipitofrontal: 12 cm 3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm 4. Submentobregmatico: 9.5 cm 5. Suboccipitofrontal: 10.5 cmDr. Francisco Del Palacio
Y
Antropometra Fetal.DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA: - Dimetro biparietal: 9.5 cm - Dimetro bitemporal: 8 cm
Dr. Francisco Del Palacio
Antropometra Fetal.
DIAMETROS EN EL TRONCO 1. Dimetro biacromial: 12 cm 2. Dimetro bitrocanterico: 9.5 cm
Dr. Francisco Del Palacio
TRASTORNOS QUE DIFICULTAN EL NACIMIENTO DEL PASAJERO (FACTORES FETALES)
Dr. Francisco Del Palacio
Variedades de posicin anmalas: Occipito sacra Occipito transversa
Anomalas fetales: Hidrocefalia Macrosoma.
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
El diagnstico temprano y oportuno de las presentaciones anmalas facilitarn una intervencin oportuna (cesrea en la mayora de los casos ) Variedad de presentacin y situacin distcicas: Presentacin plvica. Cara y frente. Situaciones transversas.Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
PELVIMETRIA
Dr. Francisco Del Palacio
Pelvimetra.Anatoma:la pelvis esta formada por cuatro Huesos: a) 2 coxales. b) el sacro c) el coxis.
Dr. Francisco Del Palacio
Pelvimetra.La pelvis femenina es el canal donde se moviliza el mvil fetal, la entrada de dicho canal se denomina estrecho superior o pelvis mayor y su salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la excavacin o estrecho medio la zona entre ambas. Desde el punto de vista obsttrico es la pelvis menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero, o sea el canal del partoDr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
PELVIMETRIA. La cavidad plvica se considera un cilindro abierto con una curvatura, si se demuestra que existen situaciones en las que se ven afectados los dimetros de este cilindro, podramos estar presentes en una desproporcin cfalo-plvica (DCP) y se deber proceder a realizar cesrea, para lo que se debe adquirir la habilidad suficiente para reconocer los siguientes dimetros:
Oblicuo Izquierdo
Dr. Francisco Del Palacio
ConjugadaVera
Conjugada Diagonal
Coxis Subpbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVISDr. Francisco Del Palacio
Pelvimetra.ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR esta formada por las lneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrs por el promontorio y anterior con el borde de la sinfisis pubiana.
Dr. Francisco Del Palacio
Pelvimetra.Si medimos los dimetros de estos anillos veremos que predominan los transversos, por lo que el estrecho superior adquiere forma de ovalo, dividido en dos arcos uno anterior y uno posterior, delimitados por el dimetro transverso til o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio y el pubis y el cual mide13 cm.
Dr. Francisco Del Palacio
Dimetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis: -Conjugado anatmico: promonto supra pbico : 11.5 cm. -Conjugado obsttrico: Promonto retro pbico: 11 cm. -Conjugado diagonal: Promonto sub. pubiano: 12.5cm.Dr. Francisco Del Palacio
Dimetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis:Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio pbicas: Derecho: 12 cm. Izquierdo: 12.5 cm.Dr. Francisco Del Palacio
Dimetros transversos del estrecho medio de la pelvis Dimetro bi citico: 10 cm. ESPINAS CIATICAS
Dr. Francisco Del Palacio
Dimetros transversos del estrecho inferior de la pelvis Dimetro bi espinoso: 11 cm. ESPINAS ISQUIATICAS
Dr. Francisco Del Palacio
Pelvimetra.ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR.
Limitada por el ngulo subpubico, las tuberosidades isquiaticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis.Dr. Francisco Del Palacio
Dimetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis: -Excavacin plvica: 12.5 cm. -sub. sacro sub. pubiano: 11 cm. -sub. coxis sub. pubiano: 9 cm. - Pubo coxal 11 cm.
Dr. Francisco Del Palacio
ConjugadaVera
Conjugada Diagonal
Coxis Subpbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVISDr. Francisco Del Palacio
Clasificacin Clnica.1. Ginecoide (normal): Estrecho superior redondo.2. Platipeloide: Estrecho superior ovalado, estrechado en sentido anteroposterior. 3. Antropoide: Estrechada transverslmente.
4. Androide: Estrecho superior acorazonado.Dr. Francisco Del Palacio
TIPOS DE PELVIS
GINECOIDE TRANSVER . mnimo TRANSVER . MAXIMO ANTERO POSTERIO R PARTICUL ARIDADES DIAM ESTRECHO 12 13 10.5
ANTROPOIDE 11.2 12 11.5
ANDROIDE 11.2 12.9 11.5
PLATIPELOIDE 13 13 9.5
TRANSVERSOS
TRANSVERSOS
ANTERO POSTERIOR
Dr. Francisco Del Palacio
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS
Dr. Francisco Del Palacio
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS La valoracin clnica de la pelvis es un mtodo por el cual indirectamente podemos conocer los dimetros mas importantes de la pelvis. La pelvimetra clnica se realiza cerca de las 38 a 39 semanas, cuando hay contracciones que den la certeza de que el trabajo de parto va a iniciar.Dr. Francisco Del Palacio
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS Evaluacin: Promontorio. Concavidad del sacro. Dimetro bicitico Retropulsin del coxis. Angulo sub. pbico. Dimetro bi isquiticoDr. Francisco Del Palacio
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS La pelvimetra radiolgica tiene indicaciones muy limitadas, por los efectos secundarios que produce con respecto a la madre y el nio: Trabajo de parto que no progresa. Antecedentes de traumatismo Enfermedades que afectan la pelvis sea. Actualmente en desusoDr. Francisco Del Palacio
Planos de Hodge.Plano I:
Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sinfisis del pubis hasta el promontorio. Plano II:Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vrtebra sacra.Dr. Francisco Del Palacio
Planos de Hodge.Plano III:Pasa por las espinas citicas y llega por detrs entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vrtebra sacra. Plano IV:
Pasa trazando una lnea imaginaria a travs de la punta del coxis.Dr. Francisco Del Palacio
PLANOS DE HODGE
I plano: Promontorio a borde superior snfisis Pbica.II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SnfisisPbica. III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas citicas. IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis.Dr. Francisco Del Palacio
VARIEDADES DE POSICION ENPRESENTACIN CEFLICA MODALIDAD VRTICE
OIA 45
ODA 45
ODP 135
OIP 135
Dr. Francisco Del Palacio
Cules son las Variedades de Posicin ms frecuentes?
Occipito Izquierda Anterior
OIA
1 65%
Occipito Izquierda Transversa
OIT
Occipito Izquierda Posterior
OIP
Occipito Derecha Anterior
ODA
Occipito Derecha Transversa
ODT
Occipito Derecha Posterior
ODP
2 30%
Dr. Francisco Del Palacio
En qu Plano de Hodge se produce la Rotacin Interna?
Dr. Francisco Del Hodge En el III Plano de Palacio
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Dr. Francisco Del Palacio
GRADO DE FLEXIN O ACTITUD DE LA PRESENTACINCul de estos tres bebs nacer con mayor facilidad? C es CORRECTO
Deflexionado
Dr. Francisco Del Palacio
Indiferente
Flexionado
PARTOGRAMA
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
Valoracin funcional de las anomalas del trabajo de parto Se debe de usar un Partograma que sirva de ayuda para tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.
Dr. Francisco Del Palacio
Anomalas del trabajo de parto Falso trabajo de parto: Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino ( borramiento y dilatacin) Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50% En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa.Dr. Francisco Del Palacio
Anomalas del trabajo de partoFase activa prolongada: No hay signos de desproporcin cfalo plvica, ni obstruccin del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado. Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duracin mayor que lo establecido Contracciones uterinas regulares Cuello uterino dilatado entre 4 10 cm, Borramiento entre 50 100%, Comienza descenso fetal No progresa el borramiento y la dilatacin del cuello uterino, no hay descensoFrancisco Del Palacio de la presentacin. Dr.
Por recomendaciones de la OMS, el partograma se ha hecho ms sencillo eliminndose la fase latente y comenzando el registro grfico cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatacin.
Dr. Francisco Del Palacio
PARTOGRAMA Toda paciente en trabajo de parto debe tener un partograma. Debe iniciarse desde los 4 cm. Debe realizar curva de alerta en el lugar donde se cruza la lnea de base. Se debe tomar en cuenta las horas segn posicin de la paciente y estado de las membranas. Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar problemas.Dr. Francisco Del Palacio
PARTOGRAMA Identificar la causa de parto detenido. Corregir si se puede por medio de uso de oxitocina si la distocia es de contraccin tipo hipo dinamia. Si se sospecha una DCP dar prueba de trabajo de parto. Si se diagnostica una DCP se debe realizar cesrea.Dr. Francisco Del Palacio
Parto prolongado
Ver otra presentacin
Dr. Francisco Del Palacio
Diagnostico del Progreso Insatisfactorio del Parto HALLAZGO DIAGNOSTICO
Cuello uterino no dilatado Contraccin no palpables / poco frecuentes
Trabajo de partofalso
Dr. Francisco Del Palacio
Cuello uterino no dilatado ms all de 3 cm despus de 8 horas con contracciones regulares
Fase latente prolongada
Dr. Francisco Del Palacio
Dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta en el Partograma.
Fase activa prolongada
Dr. Francisco Del Palacio
Detencin secundaria de la dilatacin del cuello y el descenso de la presentacin en presencia de buenas contracciones.
Desproporcin cefalo Plvica
Dr. Francisco Del Palacio
Detencin de la dilatacin y descenso de la presentacin con caput, moldeamiento, edema de cuello, sufrimiento materno y fetal
Obstruccin
Dr. Francisco Del Palacio
Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 seg. De duracin.
Actividad uterina inadecuada
Dr. Francisco Del Palacio
Presentacin que no es de vrtice con occipucio anterior.
Anomalas de la posicin o Presentacin
Dr. Francisco Del Palacio
Cuello uterino totalmente dilatado, la mujer tiene deseos de pujar, pero no hay descenso
fase expulsiva prolongada
Dr. Francisco Del Palacio
OXITOCINA
Dr. Francisco Del Palacio
Introduccin En la poca moderna esta indicada la induccion o conduccin del trabajo de parto en mujeres embarazadas, empleando una presentacin sinttica de Oxitocina. Cuando ciertos problemas mdicos u obstreticos amenazan la salud de la mujer o el feto, o para mejorar y reforzar las contracciones uterinas.Dr. Francisco Del Palacio
Estimulacin farmacolgica del trabajo de parto La oxitocina es segura y eficaz cuando se usa adecuadamente y en algunos casos la terminacin rpida y artificial del embarazo es absolutamente indispensable para el bienestar del producto y de la madre.Dr. Francisco Del Palacio
La oxitocina puede iniciar o aumentar la contracciones en cualquier momento, pero al principio del embarazo slo dosis muy altas producen repuestas.
Dr. Francisco Del Palacio
Las dosis inadecuadas o monitoreo inadecuado en pacientes con infusin continua con oxitocina, es un factor fuertemente asociado a ASFIXIAS NEONATALES (Apgar < 7) en el primer minuto o muerte fetal tarda o neonatal precoz, y complicaciones durante el puerperio, como lo demuestra la investigacin nacional de enfoque de riesgo en salud perinatal.Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
Oxitocina Es una hormona que se produce en los ncleos paraventricular y (en menor cantidad) supraoptico del hipotlamo, y se almacena en la neurohipofisis. La liberacin de oxitocina del hipotlamo y neurohipofisis esta condicionada por impulsos nerviosos.Dr. Francisco Del Palacio
Por estmulos prostaglandinicos a nivel del hipotlamo. Es transportada unida a las neurofisinas hasta el lbulo posterior de la hipfisis. De ah es liberada a la circulacin en presencia de estmulos adecuados como: dilatacin cervical, distensin vaginal y estimulacin del pezn en el segundo periodo del parto.Dr. Francisco Del Palacio
Mecanismo de accin Tiene receptores miometriales especficos.
Se activa la enzima adenilciclasa (ATP). Se transforma el ATP en AMPc + entrada de Ca a las clulas, activa las protenas fosfolipasa A2, que se encuentra en los lisosomas liberando Acido Araquidnico de la membrana celular.Dr. Francisco Del Palacio
El Ac. Araquidnico x la enzima COX se transforma en un endoperoxido el cual puede seguir dos vas: Formar tromboxanos Formar prostaglandinas E2 y F2 Las Pgs. Liberan el Ca del retculo sarcoplsmico en el cual se une a la molcula de troponina para iniciar la contraccin de la musculatura lisa.Dr. Francisco Del Palacio
Efectos de la Oxitocinatero: Capaz de producir y aumentar las contracciones uterinas, las dosis que se apliquen influyen en el potencial de membrana en reposo. Las dosis fisiolgicas la intensidad y la frecuencia de las contracciones, pero si son muy altas provocan hipertona y hasta tetanizacin.Dr. Francisco Del Palacio
Mamas: El mioendotelio mamario es muy sensible a la oxitocina se ha comprobado un aumento en su produccin cuando se cateterizan los canalculos y durante la succin del nio.Riones: Antidiuresis, por la resorcin de agua. Suele provocar una disminucion del flujo urinario.Dr. Francisco Del Palacio
Cardiovascular: Grandes dosis de Oxitocina disminuyen la Presion Arterial mediante un mecanismo de relajacin del musculo liso vascular, provocando ademas estasis venosa y edema; esto es seguido de un mecanismo de rebote con aumento de la PA.Dr. Francisco Del Palacio
Indicaciones Induccin del parto Prevencin, Reduccin y control de Hemorragia Pos Parto. Para la induccin de la lactanciaDr. Francisco Del Palacio
Induccin del parto Antes de inducir el parto hay que comprobar la maduracin pulmonar.
Dr. Francisco Del Palacio
Escala de BishopCaract. Del cuello Dilatacin Borramiento 0 0 0-30% 1 1-2 40-50% 2 3-4 6070% III 3 5-6 80%
Planos de I II Hodge Consistencia de Firme o Moderado Blando cuello duro Posicin del Post. Central Ant. cuello Dr. Francisco Del Palacio
IV-
Indicaciones para la induccin Estados hipertensivos del embarazo Embarazo prolongado confirmado RPM DM Infecciones Maternas graves Desprendimiento prematuro de placenta Muerte fetal Anencefelia y otras malformaciones Complicaciones del embarazo que no responden al TX. RCIUDr. Francisco Del Palacio
Contraindicaciones Desproporcin feto- plvica Presentacin anormal, situacin transversa, plvicos. Cuello no maduro, Bishop > 7 Cicatriz uterina previa, cesrea anterior. Gran multiparidad Placenta previa oclusiva Cardiopata materna grave Hipertona uterinaDr. Francisco Del Palacio
Peligros de la induccinFetales Sufrimiento fetal Asfixia perinatal Parto prematuro iatrognico Prolapso de cordn Infeccin perinatal (Onfalitis, Neumona fetal, Septicemia, etc. ) Parto precipitado Maternas Hipertona uterina Ruptura de partes blandas Rotura uterina Desgarro del cuello Infeccin intraparto Hemorragia post- parto Embolia del liquido amnitico Crisis emocional Intoxicacin hdrica.
Dr. Francisco Del Palacio
1. Administracin en infusin venosa continua (con bomba de infusin). 2. Iniciar con dosis mnimas 3. Aumentar de forma aritmtica y no geomtrica 4. Buscar dosis mnimas para respuestas mximas 5. Se debe de hablar de mili unidades en vez de unidades a pasar. 6. La respuesta es individual y depende de la edad gestacional.Dr. Francisco Del Palacio
Normas para el uso de Oxitocina Do declogo
7. El perodo de estabilizacin es variable 8. No tomar en cuenta el dolor referido por la paciente sino que palpamos el tero. 9. Tomar en cuenta una sumacin de efectos. 10. Perodo de incremento se espera a los 14 minutos. 11. Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos 70% en una hora. 12. Factores que alteran la contractilidad uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA).Dr. Francisco Del Palacio
Interacciones Combinacin con otros oxitcicos sugiere una hipertona uterina, con posible ruptura uterina o laceracin cervical. Anestsicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares. Ciclo propano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrio ventriculares.Dr. Francisco Del Palacio
Reacciones adversas Hipersensibilidad uterina Shock Anafilctico Arritmias cardacas Disminucin de la PA Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso. Intoxicacin hdrica Coma Hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrales o nerviosa permanentes del feto.Dr. Francisco Del Palacio
Factores que liberan oxitocina Distensin uterina, reflejo Fergunson. Estimulacin mecnica del tero Estimulacin mecnica del pezn Estmulos emocionales Estmulos osmticosDr. Francisco Del Palacio
de
Manejo de la Induccin del parto Infunda oxitocina en la siguiente concentracin: 1000 cc de solucin (dextrosa o Ringer) + 5 unidades de oxitocina a 10gts/min., esto equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto.
Dr. Francisco Del Palacio
Aumente la infusin a razn de 10 gotas por minuto cada 30 min. Hasta que establezca un buen patrn de contracciones. (contracciones, que ocurren 3 veces en el lapso de 10 Min. de ms de 40 segundos de duracin).
Dr. Francisco Del Palacio
UNA VEZ QUE SE LOGRAN Mantenga esta velocidad de infusin hasta el fin del parto.
Dr. Francisco Del Palacio
Debe de tenerse en cuenta factores que alteran la contracciones por ejemplo la posicin de la paciente y el estado de las membranas.
Dr. Francisco Del Palacio
Existen situaciones en que puede aumentar las concentraciones de oxitocina, si no existe respuesta (casos de primigrvidas).
En grandes multparas o en casos de cirugas uterinas previas, debe de considerar que la induccin ha fracasado (induccin fallida).Dr. Francisco Del Palacio
Si no se establece un buen patrn de contracciones con 8 horas de INFUSIN realice una cesreaDr. Francisco Del Palacio
Efectos Secundarios Sndromes de hiperdinamias. Ruptura uterina. Hemorragias Posparto
Dr. Francisco Del Palacio
La administracin prolongada produce:
Intoxicacin acuosa. Hiponatremia. Convulsiones. Insuficiencia cardiaca. Ictericia neonatal.
Dr. Francisco Del Palacio
LO DIFICIL CUESTA UN POCO
Dr. Francisco Del Palacio
LO IMPOSIBLE UN POCO MAS
Dr. Francisco Del Palacio
Dr. Francisco Del Palacio
MUCHAS GRACIAS
Dr. Francisco Del Palacio