Paratiroidectomia en Hiperparatiroidismo rio

5/10/2018 Paratiroidectomia en Hiperparatiroidismo rio - slidepdf.com

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PARATIROIDECTOMIA EN

HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIO

INDICACIONES Y TECNICAS



HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIO

Hiperplasia difusa de las glandulas paratiroideas Complicacion que ocurre en todos los pacientes

con IRC. Factor tiempo + medio uremico Intervencion terapeutica y factores individuales

modifican la velocidad / intensidad de este proceso No regresion de hiperplasia paratiroidea Evolucion a formacion de nodulos autonomos



EVOLUCION DE G. PARATIROIDESFUNCION RENAL NORMAL

IRC - GFR 50% - 15%

IRC - GFR 15% - 5%

IRC - HD 5 – 10 años

IRC - HD 15 – 20 años

Tiempo



HIPERPARATIROIDISMOPATOGENESIS

Slatopolsky.E. Kidney Int. 56,

sup. 73 – 1999- S-14-19



Papel del P en Hiperparatiroidismo

Slatopolsky. J Clin Invest 1971, 50: 492




Ratas uremicas : Efecto de dieta rica en P sobre peso de glandula paratiroidea.Denda M. J Bone Miner Res 1995, 10 : S276




Glandulas normales en cultivo : Secrecion de PTH – Respuesta al P del medioSlatopolsky E. J Clin Invest. 1996, 97:2534-2540



Prevalencia de PTx Incidencia de PTx en Registro de la EDTA similar en

periodos 1983 - 1985 y 1986 - 1988. Incidencia de PTx en pacientes que inician HD entre

1990 y 1992 no diferente de los que inician entre

1983 y 1985. Registro de Lombardia (14.180 pacientes): tasa de

PTx entre 1983 y 1996 fue de 9.2% tras 10 - 15 años

de HD y aumenta a 20.8% tras 16 – 20 años. Grupo multicentrico frances: 40% tras 15-20 años

de HD.



Factores de riesgo para PTx Aumento de supervivencia en pacientes en dialisis.

Prolongacion de estado uremico explica esta altaprevalencia de PTx.

Factores de riesgo relativo: mas riesgo de precisar

PTx si mujer y menos en ancianos y diabeticos.Disminuye tras trasplante.



Osteitis fibrosa



CALCIFILAXIS EN HPT SEVERO



Calcifilaxis



Calcificaciones metastasicas



TRATAMIENTO MEDICO DELHIPERPARATIROIDISMO Control cifras de Calcio Control del P : dieta y quelantes Vitamina D

Eficaz si Ca normal Efecto sobre hueso Riesgo calcificaciones

Pulsos de vitamina D Correccion de la uremia



Hiperparatiroidismo resistenteal tratamiento medico

Hiperplasia severa de las glandulas paratiroides Difusa Nodular (al menos un nodulo con proliferacion

monoclonal de un unico tipo celular con

acumulos de grasa) Evolucion de difusa a nodular depende del factor

tiempo

Celulas monoclonales: menos sensores de Calcioy menor densidad de receptores para vit. D. Resistencia al tratamiento con Ca y vit D



INDICACIONES DE PTX Pacientes sintomaticos con niveles de PTH no –

supresibles con tratamiento medico

Hiperparatiroidismo severo (PTH > 1000 pg/ml)

Hipercalcemia espontanea Dolor oseo severo Calcificaciones metastasicas

Prurito intratable ¿? Miopatia no explicable Glandulas paratiroideas muy grandes (+/- nodulos) Resistencia al tratamiento



DIAGNOSTICO BIOQUIMICODEL HIPERPARATIROIDISMO Niveles de PTH PTH/Calcio Estudio funcional de paratiroides

Si PTH baja a 100 – 250 con Ca 10 corregirhipocalcemia

Si PTH 250-350 al alcanzar Ca 10 – probar tto.medico ( Ca 1.75 mmol en baño si hipocalcemia)

Si PTH desciende a 350- 500 plantear tto deprueba 6 m. con control mensual PTH, Ca, P, FA

Si PTH no baja de 500 plantear PTx



DIAGNOSTICORADIOLOGICO DEL HPT Ecografia. Gammagrafia con Sestamibi : Mayoria de autores

no recomiendan su uso antes de una primeraexploracion quirurgica.



ECOGRAFIA PARATIROIDEA



Gammagrafia con Sestamibi Sensibilidad 96 – 100% en Adenoma primario Sensibilidad 50 – 67% HPT secundario 52 pacientes en HD: sensibilidad 50% en HPT 2º,

100% en HPT recurrente tras PTX subtotal. Indicacion limitada de sestamibi en 1ª intervencion

de HPT pero si para localizar glandula paratiroideacon recidiva antes de una segunda exploracion

quirurgica.



Gammagrafia con Sestamibi



Gammagrafia con Sestamibi Hipercalcemia persistente tras cirugia

5ª glandula Se haya dejado nodulo terciario en tejido

glandular restante Recidiva del HPT en tejido glandular restante

½ glandula desarrolla zonas monoclonales In situ o en autotrasplante



DIAGNOSTICO RADIOLOGICODEL HPT : ¿QUÉ METODO?

Ecografia : Radiologo experto Gammagrafia con Sestamibi : A pesar de opiniones

previas sobre la no utilidad antes de una primeraexploracion quirurgica No util en Hiperplasia difusa Si util en adenoma o HPT terciario OTRA opinion si util para hiperplasia + nodulos

autonomo junto a la Ecografia Esto debido a que solo capta glandulas activas y

las otras pueden estar suprimidas



TRATAMIENTO NO MEDICODEL HIPERPARATIROIDISMO Inyeccion de etanol Paratiroidectomia quirurgica

Subtotal In situ Autotrasplante en antebrazo Total



INYECCION DE ETANOL Necrosis glandular Inyeccion percutanea de etanol selectiva en las

glandulas mas grandes. Punciones repetidas. Nivel de PTH < 200 pg/mL

46 pacientes las glandulas > 5 mm (Doppler). PTHdisminuyo de 633 +/- 359 a 289 +/- 222 tras 1 año Resultado depende del operador Riesgo de complicaciones : paralisis laringea,

dificultad de exploracion quirurgica posterior. Experiencia es limitada; alternativa experimental a

la paratiroidectomia quirurgica.



PTX SUBTOTAL Excision de 3 y ½ glandulas. Clip metalico Desventajas:

Riesgo de persistencia si no se extirpa suficientetejido glandular o si se ha dejado tejido glandular

con nodulos monoclonales autonomos (Noestudio gammagrafico previo)

Riesgo de recidiva en pacientes no cumplidores.

Mayor morbilidad en 2ª intervencion en cuello. Riesgo de hipoparatiroidismo



PTX TOTAL CONAUTOTRASPLANTE Total con autotrasplante en musculo del antebrazo

de pequeña cantidad de tejido glandular. Ventajas :

Facilidad de reintervencion si recidiva. Desventaja : comportamiento tumoral Recidiva igual que PTX subtotal Riesgo de hipoparatiroidismo igual que PTX

subtotal



PTX TOTAL Reseccion de todas las glandulas paratiroideas. Criopreservacion de ½ de cada una de las glandulas A veces resultado no esperado tras necrosis

isquemica del material glandular dejado in situ.



Resultados de PTX TOTAL

De Francisco, Kidney Int. Vol 61, sup 80, 2002



Indicacion de PTX total Considerar para pacientes no incluidos en lista de

espera de Tx renal. Ventaja : Ausencia de recidiva. Evolucion a largo plazo de 10 pacientes con EOA

sin Al muestra buena tolerancia clinica, masa oseanormal para su edad, no fracturas y no progresionsignificativa de calcificaciones vasculares.



CONCLUSIONES Diagnostico del HPT con prueba funcional. No PTH aislada sin relacion con Calcio. No retrasar PTX en hiperparatiroidismo severo Utilizar ambas, Ecografia y Gammagrafia en la

localizacion de las glandulas paratiroideas PTX subtotal en pacientes en lista de espera o

cumplidores del tratamiento.

PTX total en pacientes que no esten en lista deespera y no cumplidores. ¿Cumplidores?

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