PATRIMONIALES - mgsfyd.files.wordpress.comEmbarcaciones de recreo. Los expedientes aperturados de...

Procesos de siniestros Patrimoniales

Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN

Procesos de gestión de siniestros

PATRIMONIALES



ÍÍ NN DD II CC EE

PPáággiinnaa

PPRROOCCEESSOOSS DDEE GGEESSTTIIÓÓNN:: SSIINNIIEESSTTRROOSS PPAATTRRIIMMOONNIIAALLEESS

11.. AASSPPEECCTTOOSS GGEENNEERRAALLEESS DDEE IINNTTEERRÉÉSS

1.1. La apertura del siniestro a través de la plataforma de asitur ................................... 1

1.2. La apertura del siniestro a través de los departamentos de la entidad .................... 5

1.3. Asitur: Servicio de asistencia y Servicio de reparación de siniestros ..................... 6

1.4. Calificaciones del siniestro en función de su resolución .......................................... 8

1.5. Intervención de otros seguros ................................................................................. 9

1.6. La indemnización .................................................................................................. 12

1.7. El rehúse o no cobertura de los daños.................................................................. 14

1.8. El consorcio en los siniestros de patrimoniales ..................................................... 17

22.. EELL SSIINNIIEESSTTRROO RREEPPAARRAABBLLEE:: LLAA IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN DDEELL RREEPPAARRAADDOORR

2.1. Características principales .................................................................................... 19

2.2. Proceso de un siniestro reparable ........................................................................ 20

2.3. Acceso a la información y particularidades de la misma ....................................... 21

2.4. Traslado de incidencias relacionadas con la intervención de asitur ...................... 23

33.. EELL SSIINNIIEESSTTRROO IINNDDEEMMNNIIZZAABBLLEE:: LLAA IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN DDEELL PPEERRIITTOO

3.1. Características principales .................................................................................... 24

3.2. Proceso de un siniestro indemnizable .................................................................. 24

3.3. Acceso a la información y particularidades de la misma ....................................... 25

3.4. Traslado de incidencias relacionadas con la intervención pericial ......................... 28

44.. ¿¿CCÓÓMMOO SSEE GGEESSTTIIOONNAA??

4.1. Siniestro de daños propios sin intervención de terceros ....................................... 29

4.2. Siniestro de reclamación a terceros sin cobertura directa de daños ..................... 30

4.3. Siniestro de daños causados a un tercero ............................................................ 33



55.. PPOOSSIIBBLLEESS SSIITTUUAACCIIOONNEESS DDEE CCOONNFFLLIICCTTOO

5.1. Desavenencias en el importe de la indemnización ............................................... 36

5.2. La exclusión o no cobertura de los daños. ............................................................ 37

5.3. La falta de mantenimiento. .................................................................................... 38

Procesos de siniestros 1 Patrimoniales


1 ASPECTOS GENERALES DE INTERÉS

1.1 LA APERTURA DEL SINIESTRO A TRAVÉS DE LA PLATAFORMA DE ASITUR

A diferencia de lo que sucede en otros ramos en los que el siniestro se apertura siempre a

través de los gestores de prestaciones de nuestra entidad, en los siniestros de patrimoniales

esta apertura se realiza en la mayoría de casos a través de la denominada “plataforma de

atención telefónica y apertura de siniestros de Asitur” (en adelante plataforma de

Asitur), aunque también hay excepciones que seguirán el modo de apertura tradicional del

resto de ramos. Por tanto iniciaremos este capítulo del manual exponiendo los pormenores y

el funcionamiento de la plataforma de Asitur y definiendo los productos autorizados para

este modo de apertura.

La plataforma de Asitur

Como su nombre indica, esta plataforma funciona como un call center de atención y

asesoramiento telefónico para aquellos asegurados que declaren un siniestro que afecte a

cualquier producto de los que detallaremos a continuación. Su actuación consistirá en tomar

nota de la declaración, aperturar el expediente de siniestro y asignar reparador y/o perito

según corresponda, agilizando el proceso de gestión. Las ventajas que proporciona este

servicio con respecto al modo de apertura convencional son las siguientes:

Servicio disponible las 24 horas del día los 365 días del

año.

Atención de urgencias a cualquier hora.

Simplicidad de trámites, a través de una simple

llamada.

Libertad de elección entre la intervención de reparador

o perito.

En los casos en los que interviene reparador, la plataforma proporciona también

información sobre el estado de la reparación y participa activamente en la gestión a

través de la resolución de cualquier incidencia que pueda presentarse.

Liberación de cargas administrativas de escaso valor añadido para nuestra entidad.



El teléfono de atención de la plataforma para los servicios que se soliciten desde cualquiera

de nuestras sucursales es el (*):

91 807 37 56

(*): Existe un teléfono específico de atención a asegurados, que es el 902 120 863. Este teléfono concentra la totalidad de los

servicios que Asitur puede prestar a un cliente a través de cualquiera de los productos que pueda tener contratados.

Productos autorizados a través de la plataforma de Asitur

Se comunicarán a través de la plataforma de Asitur todos los siniestros que afecten a

cualquier versión de los siguientes productos de patrimoniales:

Hogar

Comercios y Oficinas

Edificios y Comunidades

Explotación agropecuaria

Pequeña Empresa

Operativa del servicio

Asitur atenderá telefónicamente aquellas comunicaciones que provengan de:

Asegurados

Mediadores

Sucursales

INFORMACIÓN IMPORTANTE: El hecho de que la comunicación del siniestro se efectúe a través de la plataforma de

asitur no implica la obligatoriedad de la intervención de reparadores en la resolución del

mismo.

No obstante y siempre que el asegurado no manifieste su expreso rechazo al servicio,

optaremos por solicitar la intervención de reparador por tratarse de la opción más

recomendable por calidad, rapidez y satisfacción del cliente.



Es recomendable que sea el propio cliente quien de forma directa o a través de su mediador

efectúe la gestión de comunicación del siniestro. Por este motivo todos los productos

autorizados incluyen en la póliza una tarjeta incluyendo el teléfono de contacto y las

instrucciones a seguir en caso de siniestro. No obstante, si el cliente opta por dirigirse a su

sucursal para comunicar un siniestro de los productos antedichos, procederemos a

atenderle y efectuaremos la llamada en su lugar. El procedimiento será el siguiente:

Comunicar el siniestro a través del 91 807 37 56.

Solicitar intervención de reparador o perito (se recomienda reparador).

Asitur asignará de forma inmediata al reparador o perito que corresponda según la

zona donde se haya producido el siniestro.

Asitur inicia en ese preciso instante la gestión del expediente. En la misma llamada,

nos facilitará su referencia que será de interés para el asegurado si posteriormente

precisa alguna información sobre su caso.

En proceso nocturno, los datos del siniestro se migrarán al sistema informático de

nuestra entidad. Si todo es correcto, a la mañana siguiente ya podremos consultar el

expediente a través del aplicativo Infoweb.

Si el cliente ha facilitado un teléfono móvil como forma de contacto, asitur le

mantendrá informado mediante SMS de las principales novedades que se vayan

produciendo en su expediente, siempre que haya elegido la opción de reparación a

través de Asitur.

Si se produce cualquier incidencia o retraso con el reparador durante la ejecución de

los trabajos, deberá ponerse en conocimiento urgente de la plataforma de Asitur para

su resolución. Esta gestión la podrá realizar el propio cliente, su mediador, o la

sucursal.

A la finalización de los trabajos con plena conformidad por parte del cliente, Asitur

facturará su importe directamente a nuestra entidad, sin desembolso por parte del

asegurado.

INFORMACIÓN IMPORTANTE: Nuestro sistema informático mantiene activos una serie de filtros para garantizar que toda

la información sobre las aperturas a través de Asitur se migra de forma correcta y sin

incidencias. Si el filtro actúa por cualquier motivo previsto, impedirá la migración de ese

caso en concreto y trasladará toda la información al gestor de prestaciones para que

proceda a su revisión y autorice la apertura. En ocasiones está acción supondrá una

demora en visualizar el expediente a través de Infoweb, pero en ningún caso el

expediente quedará paralizado y avanzará en su gestión según lo previsto. Cuando

finalmente se visualice, se trasladarán también todos los diálogos de gestión que se

hayan ido produciendo.



Otros servicios prestados por la plataforma de Asitur

Además de la apertura de siniestros, la plataforma de Asitur presta otra serie de servicios

muy valiosos para nuestros clientes, como son:

ATENCIÓN TELEFÓNICA PARA SOLICITAR ASISTENCIA

Si el cliente precisa de alguno de los servicios establecidos para esta garantía y siempre que

la haya contratado, podrá solicitarlo a través de la plataforma.

ATENCIÓN TELEFÓNICA PARA SOLICITAR INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Si el siniestro está siendo reparado por Asitur, la plataforma informará del estado del

expediente a clientes, mediadores y sucursales que soliciten esta información. Si no es así,

tomará nota de la cuestión planteada y dará traslado a la sucursal de cartera para su

resolución.

ATENCIÓN DE LLAMADAS PARA DECLARAR UN SINIESTRO DE PRODUCTOS NO

AUTORIZADOS

Si por error un cliente se dirige a la plataforma de Asitur para comunicar un siniestro de un

producto no autorizado, el operador que atienda la llamada tomará nota de los datos

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Ante una comunicación en sucursal de un siniestro que afecte a los productos

autorizados, el gestor de clientes optará por trasladar la declaración de una de las dos

formas siguientes:

Comunicarla según lo indicado a través del teléfono 918073756 - o bien -

Cumplimentar el formulario de la web del empleado ubicado en

PrestacionesDeclaracionesPatrimoniales/asitur.

Este formulario no permite anexar documentación. Por tanto, ante la necesidad de

adjuntar documentación de un expediente comunicado por teléfono o intranet,

esperaremos a que el expediente aparezca en Infoweb y la anexaremos a través del

gestor documental.



mínimos del siniestro y procederá a remitirlos al Centro de Prestaciones correspondiente

para que proceda a su apertura.

LLAMADA PARA QUEJAS Y RECLAMACIONES.

Si se trata de siniestros reparados por Asitur, prestarán solución a la reclamación desde la

propia plataforma. Si en cambio la queja no guarda relación con la intervención del

reparador (peritos o cualquier otra circunstancia), la plataforma trasladará nota al

departamento que gestiona el caso para que intervenga en su resolución.

1.2 LA APERTURA DEL SINIESTRO A TRAVÉS DE LOS DEPARTAMENTOS DE LA ENTIDAD

Productos con apertura manual

Se aperturarán de forma convencional por parte de los gestores de prestaciones

correspondientes todos aquellos siniestros que no correspondan a productos autorizados a

través de la plataforma de Asitur, entre los que podemos destacar:

P.Y.M.E.

Hoteles

Ramo de responsabilidad civil.

Transportes

Embarcaciones de recreo.

Los expedientes aperturados de este modo podrán visualizarse en Infoweb de forma

instantánea, sin necesidad de esperar a ningún proceso nocturno.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Ante una comunicación de siniestro de los productos no autorizados el gestor de clientes

comunicará el siniestro exclusivamente de la siguiente forma:

Cumplimentando el formulario de la web del empleado ubicado en

PrestacionesDeclaracionesPatrimoniales/Resto.

Esta plantilla permite anexar documentación. Por lo tanto si es preciso, adjuntaremos cualquier información de interés a la misma, sin necesidad de incorporarla posteriormente a través del gestor documental.



1.3 ASITUR: SERVICIO DE ASISTENCIA Y SERVICIO DE REPARACIÓN DE SINIESTROS

Introducción

En el capítulo anterior hemos relatado los diferentes servicios que Asitur nos presta a través

de su plataforma de atención telefónica.

Además de ello, pone a disposición de nuestros clientes una extensa red de técnicos

expertos y especializados en todo tipo de reparaciones como pueden ser la reparación de

un escape de agua, la sustitución de un cristal o la reposición o reparación de una cerradura

dañada entre otros muchos. Esta colaboración se presta en dos ámbitos diferentes y que no

deben ser confundidos entre sí:

Servicio de asistencia.

Servicio de reparaciones.

Prestación del servicio de asistencia en patrimoniales

Fundamentalmente este servicio consiste en facilitar al asegurado un profesional cualificado

para atender cualquier servicio no relacionado con un siniestro que precise en el riesgo

asegurado, con unas condiciones y tarifas especiales.

PARTICULARIDADES:

El cliente debe tener contratada en su póliza la garantía de asistencia.

El servicio solicitado estará comprendido dentro de las coberturas previstas para la

garantía de asistencia.

No guarda relación con un siniestro.

No se aperturará expediente, ni se trasladará información a Infoweb.

El pago del servicio corre a cargo del asegurado, salvo las excepciones previstas en

la garantía.

Si en el momento de la intervención del reparador éste determina que el origen del daño es

un siniestro y éste pudiera tener cobertura, informará directamente a asitur para que

proceda a la apertura de un expediente. En definitiva, la actuación pasará de tratarse de un

“servicio de asistencia” a un “servicio de reparación de siniestros”, cuya gestión

desarrollaremos en el próximo apartado.



Prestación del servicio de reparaciones de siniestros

Este servicio consiste en atender en caso de siniestro los daños ocasionados en el riesgo

asegurado, mediante la reparación de los mismos a través del servicio de reparaciones de

Asitur.

PARTICULARIDADES:

El cliente debe consentir la prestación del servicio.

Los daños tienen que haber sido causados por un siniestro cubierto por la póliza.

La garantía afectada debe encontrarse entre las autorizadas para prestar el servicio.

Toda la información sobre la actuación de los reparadores estará disponible en

Infoweb.

El coste del servicio es asumido por nuestra entidad.

LIMITACIONES:

En cuanto al producto:

- Servicio disponible sólo para productos con apertura autorizada a través

de asitur.

En cuanto a la garantía:

- Daños por agua

- Cristales

- Rotura de loza sanitaria

- Robo (reparación de los daños por acceso o intento de acceso)

- Sustitución de cerraduras

- Incendio.

INFORMACIÓN IMPORTANTE:

El servicio de asistencia tiene como objeto fundamental el proporcionar la intervención de

un profesional que pueda precisar el asegurado por causas no relacionadas con un

siniestro, o bien para reparar los daños de un siniestro sin cobertura. Así, por ejemplo, el

servicio puede solicitarse para casos tan diversos como acometer unas reformas en el

riesgo asegurado, sustituir un grifo averiado, o atender una urgencia por falta de

suministro eléctrico.



Para el resto de garantías y siempre que lo permita la naturaleza del daño, será necesaria la

intervención previa de un perito para autorizar la intervención del servicio de reparaciones

de Asitur.

1.4 CALIFICACIÓN DEL SINIESTRO EN FUNCIÓN DE SU RESOLUCIÓN

Tras proceder a la apertura, Asitur calificará el expediente de tres formas diferentes en

función del tipo de actuación que proceda en cada caso para su resolución. Esta calificación

quedará reflejada en uno de los trámites iniciales del expediente que podemos consultar en

Infoweb, y se irá actualizando si por cualquier causa la calificación del expediente cambia

durante la gestión. Las tres posibles calificaciones son:

REPARABLE

Tendrán esta calificación los siniestros reparados exclusivamente por asitur, con o sin

intervención pericial. Es decir, son aquellos casos en los que nuestra entidad asume la

reparación del daño, en lugar de indemnizar su importe al asegurado.

MIXTO

Son aquellos siniestros en los que una parte del daño será reparada por los profesionales de

asitur y otra parte será indemnizada, bien porque la naturaleza del daño no permite su

reparación o por solicitud expresa del cliente. Por ejemplo, un robo en un comercio donde la

reparación de los daños la lleve a cabo asitur, y el valor de los bienes sustraídos sea

indemnizado. Es una tipología que se da con menor frecuencia que las reparables e

indemnizables.


El servicio de reparación de siniestros está previsto para atender los daños derivados de

un siniestro con cobertura, y por este motivo su coste correrá a cargo de la entidad

aseguradora. El servicio podrá facilitarse aunque la póliza no tenga contratada la garantía

de asistencia. Asimismo podrán atender tanto los daños del asegurado como los sufridos

por un tercero perjudicado siempre que exista cobertura para los mismos por la garantía

de R.C. de la póliza del asegurado.



INDEMNIZABLE

Son aquellos siniestros en los que no interviene el servicio de reparaciones de asitur y

consecuentemente su resolución, en caso de que así corresponda, finalizará con la

indemnización del daño.

Bajo este epígrafe se incluirán también las aperturas realizadas de forma convencional por

los gestores de prestaciones. Resulta lógico incluir dentro de esta categoría todas las

aperturas manuales, puesto que éstas se refieren exclusivamente a productos no

autorizados para la intervención de Asitur y consecuentemente no podrán tener

consideración de reparables o mixtos.

En capítulo aparte desarrollaremos más adelante con mayor amplitud las dos calificaciones

más frecuentes (reparable e indemnizable), debido a su relevancia.

1.5 INTERVENCIÓN DE OTROS SEGUROS

Durante la gestión del expediente podemos encontrarnos con la intervención de otros

seguros que bien pueden actuar sobre el propio riesgo asegurado, o bien sobre otros

intervinientes (perjudicados o causantes) en el siniestro. Todos ellos afectan tanto a la

gestión del expediente como al reparto de las posibles indemnizaciones que puedan

corresponder. Para entender mejor sus particularidades, analizamos a continuación las

diferentes posibilidades que podemos encontrar en función del riesgo que aseguren y su

participación en el mismo:


El término “indemnizable” en este caso no debe confundirse con la evidencia de que el

expediente disponga de cobertura y consecuentemente dé derecho a indemnización. Se

trata de una calificación para dar a entender que no será reparado por los servicios de

nuestra entidad, y podrá o no ser finalmente indemnizado en función de su cobertura.



Otros seguros sobre el mismo riesgo asegurado

La contratación de dos o más seguros sobre el mismo riesgo en el que éstos puedan cubrir

los efectos de un mismo hecho se conoce como coaseguro. Esta situación, bastante común

como veremos a continuación, queda regulada por lo establecido en el art. 32 de la LCS que

indica entre otras cosas:

Cuando existan dos o más contratos estipulados por el mismo tomador con distintas

aseguradoras que cubran un mismo hecho, la LCS establece que en caso de

siniestro las aseguradoras contribuirán al pago de la indemnización en la misma

proporción a la propia suma asegurada, sin que se pueda superar la cuantía del

daño.

El tomador del siniestro o el asegurado están obligados a comunicar el siniestro a

cada aseguradora.

La aseguradora que pague una cantidad superior a la que le corresponda en

proporción, podrá repercutir el exceso contra el resto de aseguradoras.

En la práctica, las situaciones más comunes que pueden presentarse son:

SEGURO PRINCIPAL DE CONTINENTE A TRAVÉS DE UNA PÓLIZA DE COMUNIDADES.

El cliente contrata una póliza de hogar, existiendo además un seguro comunitario con otra

entidad que garantiza el continente de la vivienda según el coeficiente de participación de

ésta en la comunidad. Generalmente en estos casos, aunque no es obligatorio, se

contratará un pequeño capital de continente a través de la póliza de hogar como

complemento al capital que pueda corresponder por la póliza comunitaria. En caso de

siniestro cubierto por la póliza, la póliza de hogar cubrirá el 100% de los daños que pueda

sufrir el contenido, mientras que la indemnización al continente deberá repartirse

proporcionalmente a las sumas aseguradas entre la póliza de la comunidad y la de hogar.

SEGURO HIPOTECARIO DE CONTINENTE.

Las entidades bancarias obligan a sus clientes a suscribir un seguro sobre el bien por el que

solicitan un préstamo hipotecario, que generalmente garantiza únicamente los daños al

continente.

Con posterioridad el cliente puede contratar un seguro de hogar con otra entidad para

garantizar el contenido y al igual que en el caso anterior puede incorporar un capital de

continente como complemento al capital suscrito por la póliza. La indemnización deberá

repartirse proporcionalmente a las sumas aseguradas, en caso de siniestro cubierto.



CAPITAL DE CONTINENTE POR OBRAS DE REFORMA.

Esta posibilidad se dará en pólizas que puedan contratar inquilinos que ocupen un inmueble

concreto en régimen de alquiler. Si este inquilino ha acometido obras de reforma y

acondicionamiento de la vivienda o local que ocupe asumiendo su coste, deberá incorporar

el valor de éstas como capital de continente al seguro que contrate. Por otro lado, es

probable que el propietario haya concertado un seguro de continente sobre su propiedad. En

estas circunstancias ambos seguros están garantizando bienes diferentes, aunque en los

dos casos éstos entren dentro de la misma definición de “continente”. En caso de siniestro la

indemnización no se repartirá proporcionalmente, y cada aseguradora asumirá el daño de

los bienes que garantiza: de una parte el continente original de la vivienda o local, y de otro

las obras de reforma acometidas por el inquilino.

OTRAS POSIBILIDADES.

Mucho más remota es la posibilidad de que el cliente, por despiste o desconocimiento,

pueda tener contratados dos seguros completos, es decir que los capitales asegurados en

ambos casos no se complementen sino que sean suficientes por separado para garantizar

la totalidad de la preexistencia de un mismo riesgo, circunstancia que derivará en la

situación conocida como “sobreseguro”, que no es más que tener contratado un excesivo

capital de forma innecesaria con respecto a la realidad.

Tal y como ya se ha indicado, el artículo 32 de la LCS indica que en ningún caso la

indemnización puede ser superior a la cuantía del daño, por lo que de nuevo deberán

intervenir ambos seguros para repartirse proporcionalmente la indemnización, hasta

alcanzar como máximo la cuantía real del daño.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Generalmente será el perito quien informe de la existencia de más de un seguro sobre el

mismo riesgo. Si el cliente no ha declarado el siniestro a la otra entidad:

El perito informará de ello al gestor de prestaciones.

Éste avisará a la sucursal de la incidencia.

El gestor de clientes deberá informar al cliente de su obligación de comunicar el

siniestro al resto de aseguradoras.

Asimismo le informará de que nuestra entidad, en cumplimiento de sus obligaciones

contractuales, indemnizará en la proporción a la suma asegurada en nuestra póliza.

Esta plantilla no permite anexar documentación. Por tanto si es necesario esperaremos a que el siniestro conste aperturado en Infoweb para anexarla a través del gesto documental



Seguros sobre otros intervinientes

SEGURO QUE INTERVIENE POR EL TERCERO CAUSANTE DE LOS DAÑOS.

Cuando nuestro asegurado ha sufrido daños causados por la acción de un tercero y éste

último disponga de un seguro que garantice su responsabilidad civil, habitualmente su

aseguradora participará en la gestión del siniestro. En función de su participación o no, las

situaciones que puede darse son las siguientes:

Interviene la aseguradora del causante, quien valora los daños de nuestro asegurado

y se hace cargo directamente de los mismos. En estos casos, nuestra gestión se

limitará a controlar la evolución correcta del expediente, retomando nuestra

intervención en caso necesario (por oferta insuficiente o falta de interés de la

contraria) o liquidando el expediente al final de las gestiones si todo transcurre de

forma normal.

No interviene la aseguradora del causante, en cuyo caso indemnizaremos a nuestro

cliente si existe cobertura directa, e iniciaremos las gestiones de recobro frente al

causante y/o su entidad aseguradora.

SEGURO QUE INTERVIENE EN DEFENSA DEL PERJUDICADO POR LOS DAÑOS SUFRIDOS.

En este supuesto, nuestro cliente es el causante de un daño causado a un tercero, cuyas

consecuencias quedan cubiertas por la garantía de responsabilidad civil de la póliza

contratada en nuestra entidad. Pueden darse dos circunstancias:

Si no interviene la aseguradora del perjudicado, nuestra entidad se hará cargo

directamente de los daños que pueda haber sufrido éste.

Si interviene su aseguradora, ésta indemnizará de forma directa a su asegurado y

posteriormente repercutirá su importe frente a nuestra entidad.

1.6 LA INDEMNIZACIÓN

En caso de daños sufridos en el riesgo asegurado, la valoración de los mismos así como el

pago de la indemnización que corresponda puede realizarse de las siguientes maneras:



ASEGURADO:

Mediante la valoración de daños por un perito de la entidad, no resultando

imprescindible por tanto la presentación de facturas que acrediten el importe de la

reparación, salvo petición expresa por parte del perito.

Mediante la presentación de facturas y posterior valoración del gestor de

prestaciones, sin intervención pericial.

Forma de pago: mediante envío de cheque a su domicilio o transferencia (*)

ASITUR:

Mediante la intervención del servicio de reparaciones para que atienda los daños

derivados de la ocurrencia del siniestro.

Forma de pago: Mediante proceso automático mensual.

En el caso de daños causados a terceros y que tengan cobertura por la garantía de

responsabilidad civil, el pago puede dirigirse al:

PERJUDICADO:

Mediante valoración pericial o acreditación conforme ha reparado y abonado

directamente el importe de los daños.

Forma de pago: mediante cheque nominativo a su domicilio o transferencia bancaria.

LA ENTIDAD ASEGURADORA DEL PERJUDICADO:

Mediante la presentación de documentación que acredite que ha satisfecho la

indemnización a su asegurado, o que actúa en nombre y por representación de éste

con su conformidad.

Forma de pago: mediante cheque a nombre de la entidad dirigido a sus oficinas o

transferencia bancaria a su nº de cuenta.

ASITUR:

Si se ha solicitado su intervención y ha procedido a reparar los daños del

perjudicado.

Forma de pago: mediante proceso automático mensual.

(*) Ver normativa de actuación para solicitar el pago de indemnizaciones por transferencia en la Web del

empleadoPrestacionesDocumentos de interésManual de pagos de prestaciones.



1.7 EL REHÚSE O NO COBERTURA DEL DAÑO

Proceso de rehúse por no cobertura a través de asitur

Ante una declaración de siniestro a través de la plataforma de Asitur, ésta tiene entre sus

funciones la de filtrar aquellos casos en los que puede determinarse con cierta claridad que

no tienen cobertura por las garantías de la póliza. Asitur está autorizado a efectuar esta

función de filtrado pero no a formalizar el rehúse ni a decidir en última instancia sobre la

cobertura, decisión que compete a los gestores de prestaciones de la agrupación funcional

que gestione el caso. Para regular su actuación evitando posibles incidencias existe un

protocolo de actuación que procedemos a desarrollar a continuación:

El cliente, mediador o sucursal comunican telefónicamente la ocurrencia del

siniestro.

Si el personal de la plataforma que atiende la llamada entiende que existen

evidencias acerca de la inexistencia de cobertura, comunicará este extremo a la

persona llamante, sin proceder a la apertura del expediente.

La plataforma de Asitur remitirá una comunicación expresa al Centro de Prestaciones

correspondiente facilitando los datos del siniestro y exponiendo los motivos en los

que basa su consideración de no cobertura.

El Centro de Prestaciones analizará los hechos y contrastará las coberturas

pactadas en el contrato.

Si considera que existe cobertura facilitará instrucciones a Asitur para que proceda a

la apertura y gestión del expediente y traslade la decisión al interesado.

Si confirma la inexistencia de cobertura, trasladará la información a Infoweb para que

la sucursal y el mediador conozcan los motivos exactos del rehúse.

No se confirmará el rehúse por escrito, salvo petición expresa de la sucursal.

INFORMACIÓN IMPORTANTE: Los rehúses telefónicos formulados por Asitur y confirmados por el gestor de prestaciones

podrán consultarse en Infoweb, a través de la opción de consulta “Expedientes en vigor

de un mediador” (ver capítulo 6 del manual de Infoweb), codificados con el código de

movimiento 10 “Rechace Telefónico”. No constará nº de expediente al no aperturarse

oficialmente en el sistema, aunque sí toda la información relativa al rehúse y sus

circunstancias.



Proceso de rehúse por no cobertura a través de los departamentos de la

entidad.

La no cobertura de un siniestro por parte del gestor de prestaciones puede establecerse en

el momento de recibirse la declaración de los hechos o al término de las investigaciones

necesarias para conocer sus circunstancias. El proceso de comunicación del rehúse será el

siguiente:

El gestor de prestaciones procederá en todos los casos a la apertura del expediente,

incluso en el supuesto de inexistencia de cobertura desde el momento inicial.

Analizará toda la información sobre el caso y las coberturas de la póliza, como paso

previo a la confirmación del rehúse.

Confirmada la inexistencia de cobertura, remitirá un escrito dirigido a la sucursal

exponiendo con claridad los motivos en los que se sustenta la decisión de rehúse.

Transcurridas 48 horas, emitirá escrito por correo dirigido al tomador comunicando

oficialmente el rehúse.

Actuación del gestor de clientes frente al rehúse

Una de las tareas más complejas y que mayor grado de dificultad nos va a suponer en

nuestro quehacer diario será sin duda la de tener que defender la postura técnica adoptada

por la entidad frente a aquellos clientes a los que se les haya rehusado un siniestro y se

dirijan a la sucursal para ampliar la información al respecto.

Aunque los rehúses por no cobertura están presentes en cualquier ramo, se dan con mucha

mayor frecuencia en los siniestros de patrimoniales debido al gran número de situaciones

que pueden darse en los riesgos asegurados y que no siempre gozan de cobertura. Por este

motivo consideramos fundamental incluir en este manual unas pautas de actuación que,

junto con el convencimiento de haber atendido a nuestro cliente de la forma más correcta y

acertada, nos permitan salir airosos frente a este tipo de situaciones.

PAUTAS DE ACTUACIÓN:

Si bien la comunicación escrita del rehúse es una tarea que corresponde realizar al gestor

de prestaciones, no podemos negar la evidencia de que en la mayoría de ocasiones será la

sucursal la que, frente a la visita o la llamada del cliente, deberá proporcionar un

razonamiento convincente sobre los motivos del rehúse, reforzando el contenido del escrito.

Es éste uno de los momentos más delicados en nuestra relación con el asegurado, por

cuanto éste podía tener la expectativa legítima de ser indemnizado ante un hecho que



entendía cubierto, o ante el que desconocía su ausencia de cobertura. Se trata por tanto de

un acontecimiento negativo que puede erosionar la confianza del cliente en nuestra entidad.

Un ejercicio recomendable que puede ayudarnos a desarrollar con éxito esta exigente tarea

es la de ponernos siempre en el lugar del cliente, y en definitiva atenderlo cómo a nosotros

mismos nos gustaría ser atendidos ante una situación similar.

Como hemos anticipado, la sucursal recibe notificación del rehúse con carácter previo a la

comunicación oficial al asegurado. Nuestro trabajo consiste en, una vez recibida dicha

notificación, analizar las circunstancias del rehúse y tener muy claros los motivos de la

decisión.

Ante la llamada o visita de un asegurado, el gestor de clientes debe mostrar serenidad y

convicción en sus argumentos. Debe actuar con claridad, honestidad y sinceridad. Por ello,

si en el momento de recibir la consulta consideramos que no tenemos argumentos

suficientes como para defender la postura de rehúse con firmeza y solvencia, es preferible

indicar al cliente que precisamos solicitar más información sobre el caso y que tan pronto

dispongamos de ella le llamaremos para facilitar las explicaciones oportunas.

Solicitaremos al gestor de prestaciones que nos facilite cuanta información precisemos para

sostener la argumentación frente al asegurado. Debemos estar plenamente convencidos de

la decisión tomada y sus motivos.

Si no estamos plenamente convencidos, no transmitiremos convencimiento. Si tenemos

dudas, transmitiremos inseguridad al cliente, que puede pensar que la decisión no está

suficientemente fundamentada y que se ha tomado “porque no queremos pagarle lo que es

suyo”, lo que puede traducirse en una impresión muy negativa de nuestra entidad.

Bajo ningún concepto deberemos nunca escudarnos frente al cliente en el hecho de que la

decisión la ha tomado otro departamento y nosotros no hemos participado en la decisión. La

entidad somos todos, y como tal debemos actuar. De igual forma, nunca transmitiremos

falsas esperanzas si no tenemos el pleno convencimiento de que la decisión adoptada es

errónea.

Si los argumentos facilitados por el departamento de prestaciones nos parecen insuficientes,

poco fundamentados o incluso mostramos desacuerdo frente a ellos, lo más conveniente es

transmitir nuestras opiniones e inquietudes al director de la sucursal para que éste solicite

mayor información o incluso pueda asesorarnos sobre la certeza o no de la decisión.



En cualquier caso, hasta no estar plenamente convencidos de los motivos, causas y

circunstancias del rehúse, no resultará aconsejable que nos dirijamos al cliente para

responder a su necesidad de información.

En definitiva y a través del cumplimiento de estas pautas de actuación, no pretendemos

“convencer” al cliente del porqué de nuestra decisión (en ocasiones será imposible), pero sí

estaremos ofreciéndole el mejor servicio ante una situación comprometedora en nuestra

relación contractual.

1.8 EL CONSORCIO EN LOS SINIESTROS DE PATRIMONIALES

En el ámbito de los seguros patrimoniales, el consorcio compensa los daños producidos en

los bienes por determinados fenómenos de la naturaleza y por algunos acontecimientos

derivados de determinados hechos de incidencia política o social, a condición de tener

suscrita una póliza con una aseguradora privada sobre el riesgo afectado por los daños.

Respecto a los fenómenos de la naturaleza, se consideran como tales las inundaciones

extraordinarias, terremotos, maremotos, erupciones volcánicas, tempestad ciclónica

atípica, incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 135 km/h, y caídas

de cuerpos siderales y aerolitos.

Respecto a los hechos políticos o sociales, el consorcio presta cobertura a los daños

ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y

tumulto popular, así como a los derivados de hechos o actuaciones de las Fuerzas

Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo de paz.

Se considerarán pérdidas indemnizables por el consorcio los daños directos en los

bienes, así como las pérdidas de beneficios cuando sean consecuencia directa de estos

daños.

Sobre todo en lo relativo a los daños por fenómenos de la naturaleza, en numerosas

ocasiones es difícil discernir de entrada si la cobertura de los daños corresponderá al

consorcio o a nuestra entidad a través de la garantía de extensivos. Por este motivo y salvo

instrucciones en otro sentido de los departamentos de siniestros, ante hechos excepcionales

que pudieran producirse en una zona concreta la actuación que seguirá un expediente

causado por un fenómeno atmosférico será la siguiente:



Comunicar el siniestro por las vías correspondientes (ya indicadas con anterioridad)

según se trate de un producto autorizado o no.

En estos casos siempre intervendrá un perito de la entidad. Será éste quien determine si

el hecho es consorciable o no. Si el perito además efectúa valoración de los daños, está

carecerá de validez frente al consorcio.

Si no es consorciable, se resolverá la tramitación del expediente a través de la garantía

de extensivos.

Si es consorciable, el perito facilitará instrucciones al asegurado para que éste declare el

siniestro ante el citado organismo.

El gestor de prestaciones remitirá escrito al asociado confirmando este extremo, así

como que los hechos consorciables no presentan cobertura por nuestra póliza.

A partir de ese momento, nuestra entidad se retira de la gestión del caso para dar paso a

la intervención del consorcio. En consecuencia, si el cliente precisa información sobre el

estado de su expediente, deberá solicitarla directamente al consorcio.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Si un asegurado solicita a la sucursal asesoramiento sobre cómo declarar un siniestro

ante el consorcio, le informaremos en los siguientes términos:

A través del teléfono de atención del consorcio 902 222 665 – o bien –

Cumplimentar la hoja de comunicación de daños disponible en la página web

www.consorseguros.es y enviarla por correo electrónico u ordinario a la delegación

regional del consorcio que corresponda.

Deberá tener preparada la documentación mínima requerida en función de la

naturaleza del daño, y que le será requerida por el perito en su visita (más información

en la página web)

Es muy importante que conserve restos y vestigios del siniestro para la actuación

pericial, así como fotografías, videos o cualquier documentación probatoria de los

daños.

Cualquier información que precise sobre la evolución de su reclamación, deberá ser

solicitada directamente al consorcio.

http://www.consorseguros.es/



2 EL SINIESTRO REPARABLE

2.1 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

Art. 18 de la LCS: “....Cuando la naturaleza del seguro lo permita

y el asegurado lo consienta, el asegurador podrá sustituir el pago

de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto

siniestrado.”

Según la propia LCS, ante un hecho cubierto por la póliza

cabe la posibilidad de sustituir el pago de la indemnización

que corresponda por la reparación del daño.

Evidentemente esta posibilidad no puede ofrecerse en todos los ramos (por ejemplo en un

seguro de transportes) ni para todas las garantías (por ejemplo pérdida de beneficios), pero

sí es una opción adaptable a las principales garantías de los seguros denominados

“patrimoniales”, que generalmente admiten bien esta posibilidad de resolución. Además para

el cliente constituye una alternativa muy valiosa a la indemnización y la que mejor puede

satisfacer sus intereses y necesidades, puesto que será la aseguradora quien asumirá las

tareas de búsqueda de profesional, resolución de incidencias con el reparador y abono de

los trabajos realizados.

Pero para poder ofrecer esta alternativa con la calidad deseada la entidad debe contar con

una red de profesionales cualificados, que ofrezcan el máximo de confianza y que

acometan con garantías cualquier reparación que pueda requerirse en caso de siniestro, sin

olvidar que el servicio debe garantizase las 24 horas del día para atender posibles

situaciones de urgencia. En nuestra entidad, este servicio se presta a través del denominado

“servicio de reparación de siniestros” ya visto con anterioridad.

Es aquel siniestro reparado EXCLUSIVAMENTE a través de asitur, con o sin intervención pericial.



2.2 PROCESO DE UN SINIESTRO REPARABLE

Los expedientes calificados como reparables se gestionarán según lo previsto en el

diagrama de “prestación directa”. Además, puesto que se trata de un servicio prestado por

una empresa externa cuya finalidad es sustituir el pago de la indemnización por la

reparación del daño, se cumplen los requisitos para considerarlo un claro ejemplo de

“prestación directa externalizada”, cuyo subproceso también se recoge en el citado

diagrama.

Si observamos con mayor nivel de detalle el proceso de prestación directa externalizada,

los pasos básicos por los que transitará la solicitud del servicio y su gestión posterior serán

los siguientes:

Comprobar que el producto y garantía se encuentren entre los autorizados para la

actuación del servicio de reparaciones.

Solicitar el servicio mediante llamada a la plataforma de atención telefónica - o bien –

Solicitarlo a través del formulario de declaración “Patrimoniales/Asitur”.

El reparador interviene sin que sea precisa la intervención pericial salvo que éste

informe de alguna circunstancia que lo aconseje, como pueden ser dudas sobre la

cobertura o importes de reparación muy elevados.

Si se trata de una avería no cubierta, el reparador informará de ello al asegurado y a

asitur. Con posterioridad y una vez confirmada la no cobertura, se enviará escrito de

rehúse al cliente desde los Centros de Prestaciones.

El importe de la reparación será abonado directamente por la entidad. El cliente no

debe desembolsar importe alguno, salvo que existan franquicias de aplicación.



En ese caso, el reparador informará al cliente del importe que debe anticipar en

concepto de franquicia. El inicio de los trabajos quedarán a la espera de que el

asegurado muestre su conformidad al pago.

Si existe alguna disconformidad del asegurado por la calidad de la reparación

durante su ejecución o tras la finalización, asitur atenderá la reclamación si procede.

2.3 ACCESO A LA INFORMACIÓN Y PARTICULARIDADES DE LA MISMA

Introducción

Para una mejor comprensión de los diálogos contenidos en un expediente, infoweb permite

efectuar un filtrado previo por tipología de trámite para concentrar aquella información que

realmente queremos consultar en un momento determinado. Con respecto a la información

que Asitur vuelca en un expediente, existen dos diferentes posibilidades de filtrado que

pueden ayudarnos a interpretar la gestión que éstos están desarrollando (*).

INFORMACIÓN APERTURA ASITUR

INFORMACIÓN GESTIÓN ASITUR

Esta información se complementará con una consulta a la “pantalla de pagos”, que nos

indicará el coste final de la intervención del reparador.

(*) Consultar manual del aplicativo InfowebConsulta de siniestrosTipos de trámites del siniestro.

1.- Información apertura asitur

Dispondremos de esta posibilidad de filtrado en Infoweb únicamente si un expediente ha

sido aperturado por asitur (independientemente de si éste ha sido calificado como reparable

o no). Si efectuamos esta consulta, el sistema nos proporcionará una serie de líneas de

diálogo que contienen información muy útil, y cuyas particularidades debemos conocer para

una mejor comprensión del expediente. Estas líneas son:

CATEGORÍA SINIESTRO

El sistema nos indicará la calificación inicial del expediente: reparable, mixto o indemnizable.

SINIESTRO OBSERVACIÓN

Únicamente será visible cuando se haya incorporado información adicional de interés que se

haya facilitado en el momento de la declaración de siniestro. Por ejemplo, si el cliente

dispone de factura de reparación y el importe de la misma.



PERSONA DE CONTACTO

Proporciona información del nombre y teléfono de la persona con la que deberá contactar el

reparador y/o perito que intervenga.

PERSONA QUE COMUNICA EL SINIESTRO

Proporciona el nombre y teléfono de la persona que ha comunicado el siniestro por teléfono.

Si la comunicación se ha llevado a cabo a través de la plantilla de intranet, constará el literal:

“operador automático”.

PERITO

Si esta línea aparece, está confirmando la intervención de un perito. Muestra los datos del

profesional asignado en función del código postal donde se ubique el riesgo.

Detalle de la pantalla

2.- Información gestión Asitur

Esta posibilidad de filtrado estará disponible en aquellos expedientes en los que exista

intervención del servicio de reparaciones de asitur.

Los reparadores oficiales que intervienen en un siniestro tienen obligación de mantener

informada a asitur de todas las novedades relevantes que se produzcan durante la gestión

de la reparación. A su vez, Asitur traslada toda esta información diariamente a nuestro

sistema informático mediante proceso nocturno, con lo que disponemos de toda la

información actualizada en Infoweb, aunque con un retardo de 24 horas. La información

recogida desde asitur tiene unas particularidades que vamos a enumerar para una mejor

comprensión de la misma:

En la escritura de esta tipología de diálogos no intervienen nuestros gestores de

prestaciones.

La información se muestra de forma literal, sin filtrado previo, y está escrita tanto por

los propios reparadores como por el personal de la plataforma de asitur. Esto motiva

Click para acceder a la información



que en ocasiones la información pueda resultar excesivamente amplia e incluso

espesa, complicando la tarea de entendimiento de la situación de los trabajos de

reparación.

Todos los diálogos volcados por asitur se inician en su cabecera con la palabra

“RELATOS”. Esta cabecera nos ayudará a diferenciarlos del resto de diálogos si no

hemos optado por la opción de filtrado.

Detalle de la pantalla

2.4 TRASLADO DE INCIDENCIAS RELACIONADAS CON LA INTERVENCIÓN DE ASITUR

En algunas ocasiones, la información contenida en Infoweb resultará insuficiente para

responder adecuadamente a la consulta de un asegurado sobre el expediente. Asimismo

también nos encontraremos en situaciones en las que un cliente nos traslade una incidencia

relacionada con la actuación del reparador. Corresponderá al gestor de clientes recabar la

información que necesite trasladar al asociado y contribuir a la resolución de la incidencia

mediante el traslado de la misma por las vías adecuadas a los departamentos interesados.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL:

Si un asegurado solicita información no contenida en Infoweb, o plantea una

incidencia por el servicio prestado por asitur:

Si precisamos una respuesta instantánea, llamaremos directamente al teléfono de

atención telefónica de asitur 91 807 37 56, exclusivo para sucursales y

mediadores, donde atenderán nuestra petición.

Si la respuesta no es satisfactoria o no se requiere una respuesta urgente,

trasladaremos nuestra solicitud al gestor de prestaciones a través de la web de

comunicaciones e incidencias.

En lo referente a quejas o incidencias por calidad del servicio de asitur, éstas

siempre deberán trasladarse al gestor de prestaciones, aunque previamente se

hayan comunicado por teléfono a asitur y éstos la hayan atendido correctamente.



3 EL SINIESTRO INDEMNIZABLE

3.1 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

A diferencia de los siniestros calificados como reparables, en este caso la prestación que

pueda corresponder se llevará a cabo mediante el pago de una indemnización económica.

La cuantía de la indemnización puede establecerse de dos formas diferentes:

Mediante valoración directa por parte del gestor de prestaciones a través de la

presentación de presupuestos o facturas de reparación.

Mediante la intervención de un perito y posterior entrega del informe pericial.

La aplicación de una u otra forma de actuación dependerá de factores tales como el importe

de la previsión del daño y/o la garantía afectada, si bien en la mayoría de casos será

necesaria la intervención pericial. Por ello, aunque cabe la posibilidad de que un perito

intervenga en un siniestro “reparable” (como apoyo a la gestión del reparador),

generalmente su intervención se producirá en siniestros con calificación de “indemnizable”.

Los motivos para que un siniestro tenga consideración de “indemnizable” son los siguientes:

Por petición del cliente, que opta por este modo de resolución en lugar de la

reparación.

Reparación previa a la comunicación del siniestro.

Ha resultado afectada alguna garantía o producto no autorizado para la reparación.

La naturaleza del daño no permite la reparación.

3.2 PROCESO DE UN SINIESTRO INDEMNIZABLE

Los expedientes calificados como indemnizables se gestionarán según lo previsto en el

diagrama de “prestación directa”.

En este caso, se seguirá el esquema clásico: aperturavaloración de dañosPropuesta

indemnizaciónIndemnización asegurado.

Es aquel siniestro en el que NO INTERVIENE ASITUR en la reparación.

Generalmente precisará de la intervención de un perito, aunque no es imprescindible.



Un esquema lógico de un expediente indemnizable seguirá los siguientes pasos:

La declaración se efectuará por teléfono o a través de la plantilla de declaración de

siniestros. El gestor de clientes indicará que no se desea intervención del servicio de

reparaciones.

Será el gestor de prestaciones quien decidirá el envío de un perito, o solicitará

facturas para indemnizar su importe.

En caso de que intervenga un perito para valorar los daños, será éste quien

determine la propuesta de indemnización.

El cliente tiene libertad de elección de reparadores, debiendo encargarse de su

contratación.

El pago de las facturas por los trabajos de reparación será anticipado por el propio

asegurado.

El gestor de prestaciones nunca podrá pagar facturas de reparadores diferentes de

asitur.

La gestión finalizará con el pago de la indemnización que corresponda al asegurado,

o la comunicación de rehúse si así procede.

3.3 ACCESO A LA INFORMACIÓN Y PARTICULARIDADES DE LA MISMA

Introducción

Como ya hemos comentado, podremos saber que un expediente tiene calificación de indemnizable si:



1. Si ha sido aperturado por asitur, por la línea de diálogo que aparece al inicio denominada “categoría siniestro”.

2. Se trata de una apertura directa (no asitur). En este caso no aparecerá la línea anterior.

En los expedientes de esta tipología resulta aconsejable que la primera consulta a realizar

sea para determinar si se ha efectuado encargo pericial para la valoración de daños. En

caso negativo, es muy probable que el gestor de prestaciones considere, al menos

inicialmente, que resultará suficiente con la presentación de la factura o presupuesto por

parte del asociado para valorar el daño y establecer la indemnización.

Todos los encargos periciales así como la gestión de la información relacionada con éstos

desde su inicio hasta su finalización, se lleva a cabo a través de un aplicativo de uso

exclusivo de los gestores de prestaciones, denominado “Web de Profesionales de

Prestaciones” (WP). La información más relevante de cada intervención se vuelca en

Infoweb para su consulta, a la que podremos acceder a través de la opción de filtrado (*):

ACCIONES/COMENTARIOS WP

La existencia de esta opción de filtrado confirma la intervención de un perito colaborador (en

caso de existencia de lesionados o actuaciones judiciales, podrá indicar también la

intervención de un perito médico o un abogado).

(*) Consultar manual del aplicativo InfowebConsulta de siniestrosTipos de trámites del siniestro.

Acciones/comentarios WP


Las instrucciones para sacar el máximo partido a la información sobre la intervención

pericial, tanto en lo concerniente al desarrollo de su gestión como al documento resumen

de la misma han sido explicadas con todo detalle en el capítulo 8 del “Manual del

aplicativo InfowebConsulta sobre situación de los encargos periciales”. Por tanto,

la información que a continuación trasladamos debe considerarse como un breve

resumen a modo de recordatorio.



La red de peritos colaboradores tiene el deber de informar de forma clara y continuada a

nuestra entidad sobre la gestión que está llevando a cabo frente al cliente. Toda esta

información se traslada a Infoweb directamente desde el aplicativo WP y a través de esta

opción de filtrado podremos consultarla. Las particularidades más reseñables de esta

información son las siguientes:

La información está ordenada cronológicamente de más a menos reciente.

Contiene los diálogos entre perito y gestor de clientes sin que se realice distinción

sobre el emisor de la información, lo que puede dificultar la labor de comprensión.

La información se compone de dos tipos:

Acciones: automatismos del sistema en función de la situación en cada

momento (p. ej.: perito acepta)

Comentarios: textos libres en los que el perito informa por escrito sobre el

resultado de su gestión, y el gestor puede solicitarle aclaraciones al

respecto.

La acción denominada “perito finaliza” nos está confirmando la entrega del informe

pericial por parte del profesional colaborador.

Una vez entregado el informe y validado por el gestor de prestaciones, podremos

acceder al documento resumen de su intervención (ver manual Infoweb) para

conocer los detalles de la misma y la propuesta de indemnización al cliente.

Tipos de informe pericial

Un perito puede emitir tres tipos de informe pericial, en función de las necesidades de cada

caso y de la situación del expediente. La información relacionada con ellos estará disponible

en Infoweb. Son los siguientes:

INFORME PREVIO.

Es un informe que se emite generalmente tras la visita al riesgo asegurado cuando se

presume que la entrega del informe definitivo puede demorarse en el tiempo. En él se

informa simplemente de las circunstancias del siniestro y de la documentación que se ha

solicitado al asegurado. Informa además al gestor de prestaciones de una valoración

aproximada del daño, exclusivamente a efectos de establecer reservas.

INFORME PERICIAL.

Es el documento final en el que se especifican las circunstancias del siniestro, su

valoración de daños y se analiza la cobertura o no por la póliza contratada. Además

facilitan datos generales del riesgo que se asegura.



INFORME COMPLEMENTARIO.

Es un documento en el que se recoge cualquier variación relativa a la valoración o

información contenida en el informe pericial por circunstancias conocidas a posteriori de

su entrega, y que modifican la decisión técnica adoptada. Por ejemplo, aparición de

nuevos daños no observados en la visita inicial.

3.4 TRASLADO DE INCIDENCIAS RELACIONADAS CON LA INTERVENCIÓN PERICIAL

Las incidencias de esta tipología pueden tener su origen en:

La ausencia de información actualizada disponible en Infoweb.

Circunstancias derivadas de una deficiente calidad de servicio del perito actuante.

Discrepancias en la valoración de los daños propuesta por el perito.

Será competencia del gestor de clientes recabar la información que necesite trasladar al

asociado y contribuir a la resolución de la incidencia mediante el traslado de la misma por

las vías adecuadas a los departamentos interesados.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL:

Si un asegurado plantea una incidencia basada en cualquiera de los tres motivos

indicados anteriormente:

Consultaremos Infoweb para intentar responder a la cuestión planteada por el

cliente.

Si no disponemos de respuesta, trasladaremos la incidencia al gestor de

prestaciones a través de la web de comunicaciones e incidencias, quedando a la

espera de respuesta en plazo oportuno.



4 ¿CÓMO SE GESTIONAN?

4.1 SINIESTRO DE DAÑOS PROPIOS SIN INTERVENCIÓN DE TERCEROS

A) Esquema de proceso.

Situación inicial:

Se ha producido un siniestro que causa daños en el riesgo asegurado.

Estos daños están contemplados entre las coberturas de la póliza.

No existen terceros afectados o causantes.

Proceso lógico de gestión:

Los siniestros de estas características seguirán los procesos ya reseñados para las

tipologías “reparable” o “indemnizable”, según intervenga o no asitur en su reparación. En

cualquier caso, siempre seguirán el proceso establecido en el “diagrama de prestación

directa”.

B) Documentación que puede ser preciso aportar.

Si el siniestro es reparable:

Ninguna salvo en caso de robo, que se precisará la denuncia.

Si el siniestro es indemnizable:

La denuncia en caso de robo o atraco fuera del hogar.

Las facturas o presupuestos de reparación, en todos los casos.

Siempre a través del gestor documental.



C) Situaciones frecuentes.

1. ¿Se pueden abonar directamente las facturas de reparación presentadas por un

reparador distinto al servicio de reparaciones de asitur?

No. La normativa permite indemnizar de forma directa únicamente a los reparadores de

asitur. Con respecto a las facturas por trabajos de reparadores ajenos a asitur, éstas

deberán ser siempre anticipadas por el asegurado.

2. El cliente ha presentado presupuestos de reparación en lugar de facturas. ¿Se le

abonará el IVA correspondiente?

No. Se indemnizará el importe de los presupuestos y posteriormente, si el cliente presenta la

factura, se procederá a abonar el IVA de forma complementaria.

3. Si en un siniestro en cuya reparación interviene Asitur la garantía afectada tiene

una franquicia: ¿se aplicará la misma al asegurado?

Sí. El reparador solicitará el pago de la franquicia al cliente e iniciará los trabajos de

reparación una vez haya percibido su importe.

4.2 SINIESTRO DE RECLAMACIÓN A TERCEROS SIN COBERTURA DIRECTA DE DAÑOS


Situación inicial:

El riesgo asegurado ha sufrido daños a consecuencia de un siniestro.

La responsabilidad de los hechos recae en un tercero, debidamente identificado.

Los daños no tienen cobertura directa por las garantías de la póliza.




Pasos básicos:

Se procede a la apertura del expediente.

Se confirma la no cobertura directa por la póliza, y se remite escrito de rehúse al

asegurado.

Al existir un tercero causante, tras el rehúse se iniciará el proceso recogido en el

diagrama de “reclamación a favor del asegurado”, que veremos a continuación.

Gestión recogida en el diagrama de “Reclamación a favor del asegurado”.

Particularidades del proceso de reclamación a favor del asegurado

Con anterioridad hemos visto el proceso que sigue un siniestro que tiene cobertura directa

por las garantías de la póliza. Este proceso es el mismo independientemente de si el origen

de los daños es propio o proviene de un tercero responsable, con la salvedad de que en

éste último caso la entidad iniciará las gestiones de recobro del importe indemnizado frente

al causante.

No obstante, también puede darse el caso de que un tercero cause daños al asegurado y

éstos no tengan cobertura directa por las garantías de la póliza. Como ejemplo podemos

citar el de un tercero que cause daños en el riesgo asegurado por la ejecución de obras de

rehabilitación.

Esta situación generará a partir de ese momento un nuevo proceso de gestión basado en el

diagrama de “reclamación a favor del asegurado”, que se iniciará en el momento en el que

se procede al rehúse de los daños por las garantías de la póliza. A partir de ese momento,

el expediente pasará a desarrollarse de la siguiente forma:



Con carácter previo a la liquidación del expediente, y si existen indicios de posible

cobertura por las garantías de Reclamación o Protección Jurídica, se dará traslado

del expediente desde los Centros de Prestaciones hasta el depto. de Defensa y

Reclamación.

El depto. de D. y R. analiza el expediente y decide sobre su posible cobertura.

En caso de inexistencia de cobertura, remiten escrito al asegurado informándole de

ello.

Si existe cobertura, se iniciarán las gestiones de reclamación amistosa frente al

causante.

Si la vía amistosa no prospera o no se alcanza un acuerdo en la cuantía entre oferta

y reclamación, se analizará la viabilidad para continuar por la vía judicial.

Se liquidará el expediente una vez conseguido el recobro de los daños o se hayan

agotado las posibilidades de éxito de la reclamación.


Las facturas, presupuestos de reparación y documentación que acredite el daño.

Cualquier información que el cliente pudiera recibir por parte de la aseguradora del

causante.


1. El vecino de arriba sufre un escape de agua que no repara, y por tanto los daños

van en aumento. ¿Puede intervenir un reparador de la entidad para reparar la

avería?

No, aunque posteriormente éste abonase el coste de la reparación. La garantía de

reparación de avería cubre exclusivamente las tuberías pertenecientes al riesgo asegurado.

Si el causante se niega a reparar, sólo queda la vía judicial para intentar forzar la reparación.

2. La compañía del causante nos comunica que no puede asumir los daños de

nuestro asegurado porque las garantías contratadas por su asegurado no cubren

este tipo de hechos. ¿Finaliza aquí nuestra gestión?



No. Las posibles limitaciones contractuales que puedan existir no significan que el causante

no deba responder por los daños causados a nuestro asegurado. En este caso, la

reclamación seguiría su curso dirigida directamente contra el causante.

3. ¿Cuándo puede optar el asegurado por la libre elección de abogado para que

efectúe la reclamación de sus daños?

En cualquier caso en que el cliente tenga contratada la reclamación de daños y/o protección

jurídica podrá optar por esta alternativa, siempre y cuando la reclamación tenga cobertura.

Cabrá tener presente el posible límite contractual de esta opción, limitación que no existirá

en el caso de que el cliente opte por los propios servicios jurídicos de la entidad para la

defensa de sus intereses.

4.3 DAÑOS CAUSADOS A UN TERCERO


Situación inicial:

Se han causado daños a un tercero por un hecho originado en el riesgo asegurado.

La responsabilidad de los hechos recae en el asegurado.

Existe cobertura de los daños causados al tercero con cargo a la garantía de R.C.

contratada.


Pasos básicos:

Se procede a la apertura del expediente.

Se analiza el alcance de la cobertura por la garantía de R.C.

Se atiende la reclamación del contrario si procede, a través de la gestión recogida

en el diagrama de “Atención de reclamaciones de terceros”, que veremos a

continuación.



Gestión recogida en el diagrama de “Atención de reclamaciones de terceros”.

Particularidades del proceso de reclamaciones de terceros

Este proceso afecta únicamente a la garantía de Responsabilidad Civil que nuestro

asegurado haya podido contratar con nuestra entidad, bien sea como garantía añadida

dentro de un seguro Multirriesgo, o a través de la contratación de una póliza pura del ramo

indicado.

La Responsabilidad Civil cubre los daños y perjuicios causados involuntariamente por el

asegurado y personas que de él dependan a terceros, sustituyendo al asegurado en el pago de

las obligaciones que de estos hechos se generen. Existen varios tipos de responsabilidades

cubiertas en función del producto que resulte afectado, destacando como más importantes la

RC privada (hogar), inmobiliaria y locativa (todos los productos), y Explotación, Patronal,

Productos y Trabajos (Comercios y PYME).

La garantía de responsabilidad civil se basa en el artículo 1902 del código civil, cuyo literal es el

siguiente:

“El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está

obligado a reparar el daño causado”.

Los pasos básicos que seguirá el proceso de gestión denominado “atención de reclamaciones de terceros” serán los siguientes:

Ante la recepción de la reclamación de un tercero perjudicado, habrá que constatar la

versión de los hechos de nuestro asegurado y si éste se considera responsable.

La reclamación de un perjudicado que haya sufrido daños causado por el asegurado

puede provenir:



De su compañía aseguradora.

Directamente del propio perjudicado.

Si proviene de su aseguradora, es probable que el daño ya haya sido reparado e

indemnizado por ésta. Consecuentemente, se iniciará un intercambio de

correspondencia entre ambas aseguradoras para determinar la responsabilidad del

siniestro y si la cuantía reclamada se corresponde con la entidad real del daño.

Si la reclamación es directa, cabe la posibilidad de que el daño no se haya reparado

todavía. En ese caso, y para atender los daños del perjudicado, podremos optar por:

Enviar un perito para valorar los daños.

Enviar asitur para reparación, siempre que el daño sea reparable y sea

consecuencia de una R.C. derivada de escapes de agua.

La gestión de la gran mayoría de estos expedientes corresponderá a la agrupación funcional

de Daños Patrimoniales.


El escrito de reclamación del perjudicado.

Cualquier documentación que pueda recibirse del perjudicado o su aseguradora.

La demanda judicial, en caso de que se hayan iniciado acciones judiciales.


1. ¿La garantía de R.C. cubre cualquier circunstancia por la que pueda ser declarado

civilmente responsable el asegurado?

No. Como cualquier garantía, tiene sus limitaciones y exclusiones. La cobertura se limita a

hechos derivados de las responsabilidades contratadas y detalladas en las CC.GG. En

cuanto a exclusiones, entre otros supuestos no quedan garantizados los daños derivados de

actividades, bienes o animales sujetos a la suscripción de un seguro obligatorio.

2. Si un asegurado ha causado daños por un mismo hecho a varios perjudicados,

¿debe aperturarse un siniestro diferente para cada reclamación?

Al tener su origen en el mismo acontecimiento, se considerará un único siniestro con

independencia del número de afectados por este hecho. En consecuencia no será preciso

aperturar más que un único siniestro por el que se gestionarán la totalidad de las

reclamaciones.



5 POSIBLES SITUACIONES DE CONFLICTO

5.1 DESAVENENCIAS EN EL IMPORTE DE LA INDEMNIZACIÓN

Entendemos por desavenencias en la indemnización aquella diferencia económica que se

produce entre la indemnización propuesta por la entidad y el importe reclamado por el

asegurado, y que puede motivar el desacuerdo de éste con la oferta practicada. Esta

diferencia puede producirse por diversas circunstancias que pasamos a detallar a

continuación:

La regla proporcional

Se aplica cuando se detecta una insuficiencia de la suma asegurada con respecto a la

verdadera entidad del riesgo. Por ejemplo, un comercio en el que se ha declarado un capital

de contenido de 20.000 € cuando en realidad es de 50.000 € provoca, en caso de siniestro,

que el asegurador haya percibido menos prima de la que hubiese correspondido y

consecuentemente procederá a reducir la indemnización en la misma proporción en que el

capital asegurado es insuficiente.

En su aplicación deben tenerse en cuenta las siguientes particularidades:

La forma de aseguramiento “a primer riesgo” deroga la aplicación de la regla

proporcional.

Nuestros productos de patrimoniales en su mayoría incorporan valores de tolerancia

en función del importe de daños y/o porcentaje de infraseguro, por debajo de los

cuales no resulta de aplicación la regla proporcional.

La regla de equidad

Se aplica cuando tras la ocurrencia de un siniestro, se detecta que la información facilitada

al asegurador no se corresponde con la verdadera entidad del riesgo, lo que de haber sido

conocido, hubiese implicado la aplicación de una tasa de prima más elevada. El importe a

descontar de la indemnización se calculará de acuerdo al porcentaje de prima percibida con

relación a la que debería haberse percibido.

En su aplicación deben tenerse en cuenta las siguientes particularidades:



Será el depto. de productos quien indique el porcentaje de aplicación, en función de

la tasa de prima que hubiera realmente correspondido.

Se aplicará sobre la totalidad de partidas indemnizables, independientemente de su

forma de aseguramiento.

Desacuerdo del perito con los importes de la documentación aportada

Esta situación se da con relativa frecuencia, sobre todo en aquellos siniestros indemnizables

donde el cliente ha elegido reparadores particulares. Puede ser debida a:

Sobreprecio en los importes y conceptos facturados o presupuestados.

Inclusión de trabajos no relacionados directamente con el siniestro.

Mejoras en los materiales empleados con respecto a los inicialmente existentes.

Será el perito quien, en caso de detectar una de las circunstancias anteriores, propondrá la

indemnización que en justicia pueda corresponder al asegurado.

5.2 LA EXCLUSIÓN O NO COBERTURA DE LOS DAÑOS

De entrada, para analizar de forma adecuada los motivos por los que un hecho puede no

presentar cobertura es importante conocer el modo de redacción de nuestras pólizas de

patrimoniales. Éstas siempre están redactadas en positivo, lo que equivale a decir que

únicamente estará cubierto aquello que expresamente se menciona y no se excluye.

En definitiva, un hecho determinado puede no quedar cubierto por los siguientes motivos:

No estar comprendido en las garantías y las coberturas establecidas en las garantías

contratadas de la póliza.

Por exclusión expresa recogida en las condiciones generales.

Ser el importe de los daños inferior al importe de franquicia contratada en póliza, o

resultar de aplicación cualquier otra limitación contractual.

En función de su nivel de afectación, un rehúse puede ser:

Total: Cuando la totalidad de los daños carecen de cobertura.

Parcial: Cuando una parte de los daños presenta cobertura, pero otra no. Por ejemplo

daños al contenido y al continente, sin que uno de ellos se haya contratado en la póliza.



Por el contrario, para determinar si un hecho está cubierto por la póliza, se ha de analizar el

contrato siguiendo su orden, es decir:

1. El bien afectado debe encontrarse entre la relación de Bienes Asegurados.

2. Los daños deben ser causados por un riesgo cubierto y no excluido.

3. En el contrato está prevista una indemnización para el mismo.

4. El alcance de cobertura vendrá determinado por la suma asegurada y la franquicia.

5.3 LA FALTA DE MANTENIMIENTO

Con bastante frecuencia se declaran siniestros cuyo origen, determinado tras la oportuna

visita pericial o del reparador, se debe a una defectuosa conservación del bien que ha

causado el daño.

Los daños debidos al uso o desgaste de los bienes asegurados o a su falta de conservación

carecen de cobertura no sólo porque así se refleja convenientemente en el apartado de

“exclusiones generales”, sino porque suponen la antítesis de la filosofía del contrato de

seguro, que pretende cubrir las consecuencias derivadas de hechos accidentales e

imprevistos.

En consecuencia, los contratos de seguro no deben confundirse con contratos de

mantenimiento. Todos los bienes y materiales se desgastan y degradan, lo que

ineludiblemente acabará con la rotura o avería del mismo antes o después. Aunque se

desconozca el momento en que sucederá es perfectamente previsible que ello va a suceder

y por tanto pierde su carácter de accidentalidad, imprescindible para que pueda ser

contemplada por cualquier contrato de seguro.

PATRIMONIALES - mgsfyd.files.wordpress.comEmbarcaciones de recreo. Los expedientes aperturados de...

Documents

Transcript of PATRIMONIALES - mgsfyd.files.wordpress.comEmbarcaciones de recreo. Los expedientes aperturados de...