PERITONITIS:*DESDE*LA*PREVENCIÓN*AL*...
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PERITONITIS: DESDE LA PREVENCIÓN AL SEGUIMIENTO. PAPEL DE LA ENFERMERÍA ! Cómo prevenir ! Cómo diagnos0car ! Cómo tratar Mariló Gu0érrez Ferreira Supervisora del Servicio de Nefrología>Diálisis del Complexo Hospitalario de Pontevedra
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PERITONITIS:*DESDE*LA*PREVENCIÓN*AL*SEGUIMIENTO.*PAPEL*DE*LA*ENFERMERÍA
! !Cómo%prevenir%! %Cómo%diagnos0car%! !Cómo%tratar%
Mariló%Gu0érrez%Ferreira%Supervisora%del%Servicio%de%Nefrología>Diálisis%%del%Complexo%Hospitalario%de%Pontevedra%
Están!de!broma!!!!
Y*ahora*qué?
Tranquilizar*Apoyar*
EmpaHzar
JUNTOS%LO%SOLUCIONAREMOS%
CONTROLESIEVOLUCIÓN*PERITONITIS
TRAT%%EMPÍRICO%
días%
CONTROL%RECUENTO%%CÉLULAS%
P%E%R%I%T%O%N%I%T%I%S%
RECUENTO%CEL%%7º%DÍA%%
TRAT%SEGÚN%CULTIVO%Y%%ANTIBIOGRAMA%
1.%CONFIRMAR%LIQ%TURBIO%
2.%RECUENTO%CELULAR%Y%CULTIVO%%
3.%EXPL%ORIFICIO%%%%%(%MUESTRA%)%
4.%FROTIS%FN%%
0% 3%2% 21%14%4%
>%CAMBIO%ANTIB%>%RECULTIVAR%%%%%(HONGOS%Y%MICOBACT%)%%>%ASOC%INFECCIÓN%%%%%ORIFICIO/TÚNEL?%
NO%MEJORÍA%
AJUSTAR%PAUTA%DE%INTERCAMBIOS%%
2010% 2016%
• Tratamiento! previo% a% la% iden0ficación% del% organismo%causal,%luego%de%haber%tomado%muestras%apropiadas.!
• An2bioterapia! empírica! tan% pronto% como% sea% posible,%después!de!las!muestras!apropiadas!(1C).!
• Selección% empírica% centroespecífica,! según! historial!local! de! organismos! y! sensibilidades! registrados! en! el!centro!(Opinión).!!
• Regímenes% an0bió0cos% empíricos% específicos% del%centro%que%Gram(+)%como%los%Gram(>)%(1C).!
• Vancomicina% o% cefalosporina% para% Gram% (+),% y%cefalosporinas% 3ª% o% aminoglucósidos% Gram% (>)%(Evidencia).%%%%%%%%%%%%%%%%%
!!!!!!Alérgicos!a!las!cefalosporinas:!aztreonam.!
• Gram(+)%vancomicina%o%cefalosporina%de%1ª%generación%y% Gram(>)% cefalosporina% de% 3ª% generación% o%%aminoglucósido%(1B).!
!!!!!!Alérgicos!a!las!cefalosporinas:!aztreonam.!
*CÓMO*EMPEZAR?**
SIN%CAMBIOS%
2010% 2016%
• Administración!intraperitoneal%(IP)%superior!al!uso!IV.!!!
• IP%es%la%vía%de%administración%preferida%salvo%datos!de!sepsis%sistémica%(1B).!
!
POR*DÓNDE*EMPEZAR Y*POR*QUÉ ******IP*
SIN%CAMBIOS%
Ventajas:--
E Altos%niveles%a%nivel%IP.!!
E Evita%punción%venosa.%%
E Puede%adminístralo%paciente%en!casa!con!entrenamiento!adecuado.!!
Puntos-débiles:-
E Dosis% recomendadas% se% basan% en% la%e xpe r i en c i a% c l í n i c a ,! n o! e s t ud i o s!farmacociné2cos!formales.!
E ¿Debe%ajustarse%dosis%con%FRR?%%%%%%%%Si:%Piraino!B,!et#al.!Perit#Dial#Int#2005;!25:107–31.!!!!!!!!!!!!!!Li!PK,!et#al.#Perit#Dial#Int#2010;!30:393–423.%%%%%%%%No:%Low!CL,!et#al.!J#Am#Soc#Nephrol#2000;!11:1117–21.%!!!!!!!!!!!!!!!!!Fish!R,!et#al.!Perit#Dial#Int#2012;!32:332–8.!!
2010% 2016%
!• Dosificación% IP% intermitente% igual% de% eficaz% al% uso%
con0nuo.!
• Aminoglucósido! vía! intermitente,! y! no! más% de% 3%semanas.!
• Administrar% aminoglucósido% IP! diariamente% de% modo%intermitente%(2B).!
• Evitar% ciclos% prolongados% de% aminoglucósidos% IP% (1C).#(ototoxicidad#y#¿perdida#FRR?)#
• Vancomicina% IP% intermitentemente.% Nivel% sérico% de%vancomicina%>%15%μg%/%ml%(2C).!
• Cefalosporina% IP% con0nua% (en% cada% intercambio)% o%intermitente%diaria%(2C).!
!
DE*QUÉ*MODO?*
CAMBIOS%
IGUAL*EN*DPA*QUE*DPCA?* Dosificación%intermitente%en%intercambio%diurno%en%APD.%• Subdosificación!!en!pacientes!APD:!!intercambios!rápidos!en!DPA!!!2empo!inadecuado!para!
alcanzar!niveles!terapéu2cos.!• DPA!!!mayor!aclaramiento!peritoneal!de!an2bió2cos!(altos!transportadores).!!• Cefalosporina!de!1º!generación!a!cada!intercambio!parece!ser!el!enfoque!más!seguro.!• Vancomicina!puede!administrarse!intermitentemente!para!pacientes!con!APD.!¿Pasar%a%CAPD?%%• No!siempre!es!prác2co.!!• Un!estudio:!mayor!riesgo!de!fallo!de!la!técnica!y!sobrecarga!de!líquidos.!• Aumentar!2empos!intercambio!alterna2va!lógica.!• Respetar! técnica! del! paciente,! no! pasar! de! DPA! a! DPCA.! No! se! observaron! diferencias! en! las! tasas! de! recaída,!
mortalidad!o!el!punto!final!combinado!de!mortalidad!y!re2rada!del!catéter!entre!pacientes!APD!y!CAPD,!aunque!los!recuentos!elevados!de!leucocitos!y!el!tratamiento!con!an2bió2cos!fueron!más!largos!en!los!primeros.!
2010% 2016%
• 500! UI/L! heparina% IP! si! efluente! muy! turbio:! evitar! la!oclusión!del!catéter!por!fibrina.!!
• 1%o%2%lavados%rápidos%pueden%aliviar%el%dolor.!
• Lavado% con0nuo% del% peritoneo% 24% –% 48% h% si% shock%sép0co%con%líquido%groseramente%turbio.!!
• Uroquinasa%IP%no%tuvo!beneficio%significa0vo%recidivas.%Re2rada! y! reemplazo! simultáneo! del! catéter! fue!superior!su!uso!para!reducir!la!incidencia!de!peritoni2s.!
• Profilaxis%an0fúngica% :!Cada%programa%debe! revisar! su!historial! de! infecciones! fúngicas! y! decidir! cual! es! el!mejor!protocolo:!fluconazol!o!nista2na.!
• 500! UI/L! heparina% IP! si! efluente! muy! turbio:! evitar! la!oclusión!del!catéter!por!fibrina.!!
• Realizar%1%o%2% intercambios%rápidos%de%DP%para%aliviar%el%dolor%(no!estudios).!!
• Lavado% peritoneal% % 24% horas% no% afectó! la! tasa! de!curación! completa! o! recaída! en! comparación! con! la!prác2ca!habitual!de!2!ciclos!de!intercambio!rápidos.!
• Analgésicos!para!el!control!del!dolor.!!
• La!Uroquinasa%IP%y%rifampicina%VO%(incluye!1!estudio!a!favor,! mejoraron! la! tasa! de! curación! y! evitaron! la!re2rada!del!catéter!en!un!64%!de!los!casos).!
• Profilaxis%an0fúngica%(1B).!!
BUSCANDO*EL*BIENESTAR CAMBIOS%
Qué%debo%
saber???%
• Vancomicina,% aminoglucósidos% % y% % cefalosporinas% se% pueden% mezclar% en%misma%bolsa%DP!sin!pérdida!de!bioac2vidad.!!
• Aminoglucósido% no% se% debe% agregar% a% la% misma% bolsa% con% penicilinas% por%incompa0bilidad%química%(si!compa2bles!!aminoglucósidos!y!cefalosporinas).%
• Vancomicina! (25! mg/L)! es! estable% 28% días% en! solución! de! diálisis! a! Tª!ambiente.!
• An0fúngicos:%vigilar!interacciones!farmacológicas:!sintrom,!etc.!• Gentamicina! !(8!mg/L),!es!estable%14%días,!pero!la!estabilidad!se%pierde%si%se%
mezcla%con%heparina.%• Cefazolina% (500! mg/L)! es! estable% por% 8% días% % a! Tª! ambiente! o! 14% días% en!
refrigerador.!
RECORDAR*SIEMPRE!!!*
• Ceuazidima%menos!estable:! concentraciones!de!125!mg/L! son!estables%4%días!a!Tª!ambiente!y!7%días%en!refrigerador.!La%concentración%de%200%mg/L%es%estable%10%días%en%refrigerador.%
• Cefepime!es!estable!en!solución!de!diálisis!14%días%%si!está!en!refrigerador.!!• Daptomicina%inestable%en%glucosa%5%,%compa0ble%con%glucosa%1,36;%2,27%y%
extraneal%(%2%estudios,%Peyro!Saint!Paul!y!col!.!Perit!Dial!Int!2011;!31:492–5.!Parra!y!col!Perit!dial!Int!2013;33:458E460).!
• La% solución% de% icodextrina% es% compa0ble% con% vancomicina,% cefazolina,%ampicilina,%cloxacilina,%ceuazidima,%gentamicina%y%anfotericina.%
• Dosificación% con0nua% (en! cada! intercambio)! o% intermitente% (una! vez! al!día).!!
• Si!intermitente:!permanencia%>%6%horas%absorción!adecuada.!!
RECORDAR*SIEMPRE!!*
• Peritoni0s%aumenta%la!permeabilidad%peritoneal%al!agua,%glucosa%y%proteínas:%
o Reducción!en!la!ultrafiltración!común!! sobrecarga!de!líquidos.%%
! Uso%temporal%de%intercambios%hipertónicos%y%0empos%permanencia%breves.%!!
! Uso%temporal%de%la%solución%de%icodextrina.!!
o Peor%control%glucémico%en%pacientes%diabé0cos.%%
! Ajustes!dosis!insulina.!!
o Aumento!pérdida!de!proteínas!!desnutrición!si!inflamación!peritoneal!prolongada.!!
• Detección%y%tratamiento.%%
• Fallo%de%la%membrana%peritoneal.%
• Fallo%de%la%técnica.%
• Transferencia%a%Hemodiálisis.%
• Aumento%del%número%de%ingresos.%
!
ASPECTOS*A*CONSIDERAR
• Antes%de%comenzar%en%domicilio.%• En%el%hospital>domicilio.%• Favorecer%el%autocuidado%e%independencia.%• Disminuir%ansiedad.%
ENTRENAMIENTO*DEL*PACIENTE:*CÚANDO,*CÓMO*Y*POR*QUÉ???
• Agregar%a%bolsa%DP%%usando%una%técnica%asép0ca%(povidona!yodada,!alcohol!70%!o!clorhexidina!en!puerto!medicación!5!min!antes!de! insertar!aguja!en!puerto).!
• Durante! el! entrenamiento! del! paciente! en! la! técnica! explicar! cómo! debe!administrar!los!an2bió2cos/fármacos!con!la!mayor!asepsia!posible.!
• Usar%dis0ntas%jeringas%para%los%dis0ntos%an0bió0cos.%
%
RECORDAR*SIEMPRE!!! *
X
ENTRENAMIENTO*DEL*PACIENTE:*DE*QUÉ*MODO? * %!
Qué%alivio!!!%
CONTROLESIEVOLUCIÓN*PERITONITIS
TRAT%%EMPÍRICO%
días%
CONTROL%RECUENTO%%CÉLULAS%
P%E%R%I%T%O%N%I%T%I%S%
RECUENTO%CEL%%7º%DÍA%%
TRAT%SEGÚN%CULTIVO%Y%%ANTIBIOGRAMA%
1.%CONFIRMAR%LIQ%TURBIO%
2.%RECUENTO%CELULAR%Y%CULTIVO%%
3.%EXPL%ORIFICIO%%%%%(%MUESTRA%)%
4.%FROTIS%FN%%
0% 3%2% 21%14%4%
>%CAMBIO%ANTIB%>%RECULTIVAR%%%%%(HONGOS%Y%MICOBACT%)%%>%ASOC%INFECCIÓN%%%%%ORIFICIO/TÚNEL?%
NO%MEJORÍA%
AJUSTAR%PAUTA%DE%INTERCAMBIOS%%
• (Chow!KM,!et#al.#Clin#J#Am#Soc#Nephrol#2006;!1:768–73.).!
PRINCIPALES*GÉRMENES
Montenegro J. Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal. En Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. !
PRINCIPALES*ANTIBIÓTICOS*EN*PERITONITIS**
Montenegro%J.%Peritoni0s%e%infecciones%del%catéter%en%la%diálisis%peritoneal.%En%Lorenzo%V,%López%Gómez%JM%(Eds)%Nefrología%al%Día.%%
2010% 2016%
• Ajustar%la%terapia%an0bió0ca%lo%máximo%posible.%%
• En%pacientes%con%función%residual%renal%significa0va%(ej%filtrado% glomerular% ≥5% mL/minuto/1.73% m2),% la% dosis%del%an0bió0co%con%eliminación%renal%debe%ser%ajustada%acorde%a%ésta%(Opinión).%
• An0bió0cos% ajustados% a% los% agentes% de% espectro%reducido%(1C).%
• NO%MENCIÓN%AJUSTE%A%FRR.!
!
MANEJO*PERITONITIS*GERMEN*CONOCIDO CAMBIOS%
GERMEN! STAPHY%COAG%(>)% ESTREPTOCOCO% ENTEROCOCO% STAPHY%AUREUS% CORYNEBACTERIUM% POLIMICROBIANA%
FUENTE%
Piel7-tác:l.- Boca,-Ebovis7colon.- Flora-tracto-GI7-intraabdominal.!! Tác:l,--
catéter-
Piel7-tác:l.-
%
Catéter--
TRATAMIENTO%!!!!!
Cefalosporinas%o%vancomicina%IP%%%%%%!
Ampicilina%IP%(cefazolina!y!vancomicina)!%%%%
Vancomicina%IP*1 % %
Severa:%%Vanco%+!aminoglucósido%IP!Resistente%a%vanco:%ampicilina%IP%o!daptomicina%
Vancomicina%o%cefazolina%IP%%
Alterna2vas:!daptomicina,!teicoplanina!.!
!%
Vancomicina%IP!! Según!an2biograma!
Duración% 2%semanas.%% 2%semanas%% 3%semanas%% 3%semanas% 3%semanas% 3%semanas%
Evidencia% (2C)% (2C)% (2C) *1 !y!(2D)! (2C)!! (2C)! (2C)!
RETIRADA%CATÉTER%
Considerar!si!recidivante!(biofilm!catéter)%
Considerar!si!infección!orificio!o!túnel.!
Valorar!en!ERV.!!!
Considerar!si!infección!orificio!o!túnel.!
Considerar!si!!infección!orificio!o!túnelE!refractaria.!
No!suele!requerir!re2rar!catéter.!
PERITONITIS*POR*GRAM*POSITIVOS
ISPD!PERITONITIS!RECOMMENDATIONS:!2016!UPDATE!!
GERMEN! PSEUDOMONA%ó%STENOTROPHOMONAS%
OTROS% POLIMICROBIANA%
FUENTE%Infección-Catéter- Tác0l>%orificio%o%%
migración%transmural%GI% Abdominal%>%Qx%
TRATAMIENTO%%%%%%
2%an0bió0cos:%(Ej,!gentamicina!IP!o!ciproflox!VO!con!ceoazidima!IP!o!cefepima)%%%Stenotrophomona!incluir!Septrim!si!sensible.!Alterna2vas:!2geciclina,!la!polimixina!B!y!la!colis2na.%
SPICE%(Serra@a,#Pseudomonas,!y!organismos!indolEposi2vo!como!Providencia,#Citrobacter#y!Enterobacter)#riesgo!alto!de!recaída.%%2%an0bió0cos.!
Metronidazol%+%vancomicina%IP%+%aminoglucósido%IP%o%ceuazidima%IP%%Alterna2va:!carbapenem!o!pipera/!tazobactam!monoterapia!).!!
Duración% 3%a%4%semanas.! 3%semanas% 3%semanas%
Evidencia% (2C)% (2C)% (2C)!
RETIRADA%CATÉTER% Sugieren!si!infección!orificio!o!túnel!(2D).!
“Si!se!necesita!laparotomía!generalmente”??!
PERITONITIS*POR*GRAM*NEGATIVOS
ISPD!PERITONITIS!RECOMMENDATIONS:!2016!UPDATE!!
GERMEN! HONGOS% MYCOBACTERIUN%TUB% OTRAS%MYCOBACTERIAS%
FUENTE/RIESGO% An:bioterapia-previa- Miliar/-peritoni:s-aislada-
??/gentamicina-tópica?-
TRATAMIENTO%%%%%%
E Fluconazol!(Candida!y!CryptococcusE!ojo!resistencias)
- Equinocandina!(Ej,!caspofungina,!micafungina!o!anidulafungina)!(Aspergillus!y!Candida!no!albicans,!o!intolerancia!otros!an2fúngicos!Caspofungina!(en!monoterapia!o!con!anfotericina).!!
E Posaconazol!y!voriconazol!(hongos!filamentosos).!
!
4%fármacos:!rifampicina,!isoniacida,!pirazinamida!y!ofloxacina.!!!
!No!establecido!
Duración% +%2%semanas%TRAS%RETIRADA% 12>18%meses% ??%
Evidencia% (2C)%
RETIRADA%CATÉTER% SIEMPRE%(1C)% No!requiere! !“Necesaria”%
PERITONITIS*OTROS*GERMENES
ISPD!PERITONITIS!RECOMMENDATIONS:!2016!UPDATE!!
QUÉ%MÁS%PUEDO%HACER?%
SELLADO*CON*UROQUINASA*IP • Tratar%biofilm%(causa%de%peritoni0s%refractaria%o%recidivante).%%
• Beneficio:%%
o 1!estudio!retrospec2vo!encontró!que!la!uroquinasa!IP!y! la!rifampicina!oral,!además!de!los!an2bió2cos!convencionales,!dieron!como!resultado!el!rescate!del!catéter!en!el!64%!de! los! casos! con! infección! asintomá2ca! persistente! después! de! la! peritoni2s! por!Staphylococcus!coagulasa!nega2va!(Demoulin!N,!et!al.!Perit#Dial#Int#2009;!29:548–53.).!!
• No%beneficio:%%
o 2! ensayos! aleatorizados:! tasas! curación! completa,! re2rada! del! catéter,! episodio!recurrente! o! mortalidad! general! no! afectadas! por! el! tratamiento! adyuvante! con!uroquinasa! IP.! (Tong!MK,!et# al.! J#Nephrol#2005;! 18:204–8.! 338E340,! Innes!A,! et! al.!NDT#1994;!9:797–9.).!!
o 1!estudio!aleatorizado:!extracción!y!el!reemplazo!simultáneos!del!catéter!era!superior!a!la!Uroquinasa!IP!en!la!reducción!de!los!episodios!de!peritoni2s!recidivante!(Williams!AJ,!et#al.#Perit#Dial#Int#1989;!9:65–7.!341).!
!
DAPTOMICINA*IP • Tratar%biofilm%(causa%de%peritoni0s%refractaria%o%recidivante).%%%%%%Enferm%Nefrol%vol.16%no.1%Madrid%ene./mar.%2013%Sellado%an0bió0co%de%catéter%y%prolongador%peritoneal%ante%peritoni0s%recidivante%con%sospecha%de%colonización!José%Francisco%Mar}nez%Mar}nez,%Rosa%Ortells%Coresa,%Laura%Navarro%Daudén,%Carme%Moreno%Aliaga,%Anna%Mar0%i%Monros!Enfermeras/os.!Servicio!Nefrología.!Consocio!Hospital!General!Universitario!de!Valencia!
!
DAPTOMICINA*IP
DAPTOMICINA%IV% DAPTOMICINA%IP%Dosis! 6mg/kg/48h! 350mg/semana!Vía! IV! Sellado!de!catéter!y!prolongador!
Dilución! 50ml!SF! 7ml%de%SF%o%RL%Tiempo!de!perfusión! 30!minutos! Bolo!Dosis!total! 7!dosis!(15!días)!
!4%semanas%
Observaciones! Controles!de!CPK!2ª!y!5ª!dosis! Vaciado!peritoneal!12/24h.!Recuento!celular!pre!y!post!sellado!
SELLADO*CON*TAUROLIDINA*IP • Tratar%biofilm%(causa%de%peritoni0s%refractaria%o%recidivante).%%%Enfermería!Nefrológica!Enferm%Nefrol%vol.17%%supl.1%Madrid%%2014!!Protocolo%de%sellado%del%catéter%de%diálisis%peritoneal%con%taurolidina%en%peritoni0s%recidivantes:%un%método%para%evitar%la%re0rada%del%catéter!Sergi%Aragó%Sorrosal,%María%Pilar%Sobrado%Sobrado,%Ángeles%Mayordomo%Sanz,%Débora%Bonache%Tur,%Marta%Quintela%Mar}nez,%Ana%Isabel%Alicarte%Gracia!Hospital!Clínic.!Barcelona!
!1%pac%con%3%episodios%de%peritoni0s%recidivante%por%S.%Epidermidis%1%pac%con%2%episodios%de%peritoni0s%recidivante%por%Micrococcus%luteus%
Infusión!rápida!con!el!volumen!exacto!del!catéter!y!el!prolongador!
Cierre!rápido!para!asegurar!el!vacío,!12%h%de%permanencia%y%vol%intraperitoneal%mínimo%de%1500cc%y!drenaje!posterior!
Diariamente,!por!el!personal!de!enfermería,!durante!1%semana%después!de!acabado!el!tratamiento!IP!
Y%SI%A%PESAR%DE%
TODO?%
2010% 2016%
PERITONITIS%REFRACTARIA:%E Se!debe!re0rar%el%catéter%para!proteger!membrana!
peritoneal!en!su!uso!futuro!(Evidencia)%
%
•%Recomienda%re0rar%catéter%de%DP%con%pron0tud%(1C).*1%
PERITONITIS%RECURRENTE,%RECIDIVANTE%Y%REPETIDA:%E!La!opción!de!re0rada%oportuna%del%catéter%debe%ser%considerada!de!manera!par2cular,!en!estos!casos(Opinión).%%
%
•%Recomienda%que%se%considere%la%extracción%oportuna%del%catéter%(1C).!
!
MANEJO*PERITONITIS*REFRACTARIA
*1 Intentos#de#tratar#con#an@bió@cos#sin#extracción#del#catéter#se#asocian#con#una#estancia#hospitalaria#prolongada,#daño#a#la#membrana#peritoneal,#aumento#del#riesgo#peritoni@s#fúngica#y#mortalidad#excesiva.!!
SIN%CAMBIOS%
RETIRADA*CATETER*DP
INDICACIONES%• Peritoni0s%refractaria%
• Peritoni0s%recidivante%
• Infección%refractaria%del%túnel%u%orificio%de%salida%
• Peritoni0s%fúngica%
• Valorar%re0rada%y%colocación%en%el%mismo%acto%en%caso%de%infección%del%OSC%y/o%tuneli0s%
• La%re0rada%del%catéter%también%debe%ser%considerada%en%casos%de:%
" Peritoni0s%repe0da%
" Peritoni0s%por%micobacterias%
" Múl0ples%organismos%entéricos%
FUNDAMENTAL%REENTRENAR%----------EL-PACIENTE-SUELE-OLVIDAR-LO-APRENDIDO.-OBJETIVOS:%• Reforzar!los!conocimientos!teóricoEprác2cos.!• Detectar!y!corregir!los!problemas.!• Disminuir!el!número!de!nuevas!complicaciones!infecciosas.!• Proporcionar!seguridad!al!paciente.!EVALUACIÓN:!• Técnica!del!intercambio.!• Conocimientos!sobre!la!peritoni2s.!• Cuidados!del!orificio.!• Conocimientos!de!asepsia!e!higiene.!
GRACIAS
Nadie sabe todo, todos sabemos algo, entre todos sabemos mucho!
