Presentado por:

MARCO ANTONIO ALVAREZ CASTRO

R2 ortopedia.

PIE EQUINOVARO CONGENITO.

PIE EQUINOVARO CONGENITO DEFINICION:

Desplazamiento y alineación defectuosa que

presenta el feto en articulaciones

astragalocalcaneaescafoidea y calcáneo cuboidea.

INCIDENCIA:

Raza blanca 1.2 casos por cada 1000.

Varones 2:1

Hawaianos 4.9 x cada 1000.

Raza negra sudafricanos 3.5 x casa 1000.

Bilateral 50% de casos.

Unilateral el izquierdo es mas afectado.

HERENCIA:

Poligenico.

Rasgos dominantes, recesivo, o ligado al sexo.

Único gen afectado, menos común,

Naturaleza todo o nada.

Wynne – Davies demostraron decrecimiento rápido de incidencia en familiares de primer, segundo y tercer grado.

Mujeres menor incidencia, factor desconocido que modifica su manifestación.

Mujeres mayor proporción de familiares afectados.

PIE EQUINOVARO CONGENITO

Riesgo aumenta con el numero de

familiares afectados.

Factores ambientales.

Idelberger Incidencia en gemelos

monocigotos vs gemelos Dicigotos.

13 de 40 en monocigotos vs 4 de 134

de los dicigotos.

Sexo, Padres afectados, Raza.

PIE EQUINOVARO CONGENITO

CAUSAS.

Se desconoce causa exacta.

1) FACTORES MECANICOS INTRAUTERINOS:

Hipócrates.

Acción de fuerzas mecanicas externas.

Ligamentos, músculos, huesos del tarso,

astrágalo cambios de contorno anatómico con

alineación articular defectuosa.

Parker y shattock – Denis browne. 1925 y 1933.

Incidencia no aumento en situaciones tales como

gemelos, peso neonatal,Primigesta, Poli y

oligohidramnios.

2) DEFECTO NEUROMUSCULAR:

Lesión del nervio ciático poplíteo por presión en fase intrauterina.

Desarrollo defectuoso de músculos estriados peroneos.

Acortamiento relativo de fibras musculares degeneradas, durante el crecimiento.

Irani y Sherman, Demostraron que no existían anomalías en músculos nervios, vasos e inserciones.

Isaac y cols, Inervación anormal constituye factor fundamental en la génesis.

Causa primaria de contractura de los tejidos se desconoce.

CAUSAS.

3) DETENCION DEL DESARROLLO FETAL.

Detencion del desarrollo del pie en una de las fases

fisiologicas de la vida embrionaria.

Muchos autores como Kaplan, Carroll, Mau

determinaron que la deformidad no representa una

recapitulación de un cuadro evolutivo preexistente.

CAUSAS.

4) DEFECTO PRIMARIO EN

PLASMA GERMINATIVO.

Defecto del primordio cartilaginoso.

Por defecto primario que surgen en

el primer trimestre.

Multifactorial.

CAUSAS.

CUADRO CLINICO.

Flexion plantar a nivel del tarso y articulación

subastragalina.

Retropié invertido.

Antepie aducto y en equino.

DEFORMIDADES OSEAS.

1) ASTRAGALO:

Desviación medial y plantar del extremo anterior .

Angulo de declinación formado por eje

longitudinal de la cabeza y el cuello con el cuerpo

normal 150 a 160.

Disminuye a 115 a 135.

Acortamiento del cuello.

Descubrimiento de superficie articular superior 25

a 33%.

DEFORMIDADES OSEAS.

CALCANEO:

Rotación sobre su eje longitudinal hacia adentro

y abajo.

Varo del talón.

ANTEPIE Y TIBIA:

Escafoides mas pequeño .

Cuboides, Cuneiformes, Metatarsianos y

Falanges son normales.

Torsión tibial normal.

Pie Equino

varo

FLEXION PLANTAR

INVERSION

SUPINACION

ADUCCION

ADUCTO CAVO

VARO EQUINO

CLASIFICACION.

ETIOLOGICO:

1. IDIOPATICO.

2.SINDROMATICO.

3. NEUROPATICO.

4.POSTURAL.

Posición en equino.

Posición en varo del retropié.

Grado de rotación interna del complejo

calcáneo-tarsiano.

Aducción del antepié en relación con el

retropié,

Añadir un punto por cada uno de los

siguientes aspectos hasta alcanzar la

puntuación de 20:

El pliegue medial.

El pliegue posterior.

Posición en cavo.

CLASIFICACION DE DIMEGLIO

1) De 0 a 5, pie benigno o blando = blando; pies

que pueden reducirse por completo.

2) De 5 a 10, pie moderado o blando-rígido; pies

que se pueden reducir pero que son parcialmente

resistentes.

3) De 10 a 15, pie grave o rígido > blando; pies

resistentes que se pueden reducir parcialmente.

4) De 15 a 20, pie extraordinariamente grave o

rígido = rígido; pies que son prácticamente

imposibles de reducir.

CLASIFICACION DE DIMEGLIO

CLASIFICACION DE PONSETI.

No tratado: pies que no han sido corregidos.

Recidivado: pies en los que algún

componente de la deformidad recidiva

después de una corrección completa.

Atípicos: pies que no responden de manera

convencional al tratamiento y en los que se

necesita modificar el protocolo para obtener

la corrección.

Resistentes: pies muy rígidos que no

responden bien a la manipulación y enyesado.

Sindrómico: pies asociados a otras

deformidades como artrogriposis o

mielomeningoceles.

HALLAZGUOS

RADIOGRAFICOS.

Tratamiento

Objetivos:

Mantener alineación

astragalocalcaneoescafoidea,

calcaneocuboidea y art. Tobillo.

Equilibrio muscular normal.

Pie móvil con apoyo y función normales.

Método Ponseti

El Método Ponseti debe iniciarse, lo antes

posible, después del nacimiento (7-10 días).

Es efectivo en los primeros dos años de vida.

Corregir todas las deformid

ades

PIE PLANTIG

RADO

INDOLORO

BUENA MOVILI

DAD

USO DE

CALZADO

HABITUAL

> 90%

resultados

satisfactorios a

largo plazo

Método Ponseti

La mayoría de los pies zambos se

pueden corregir en unas 6 semanas con

manipulaciones y enyesado semanal.

En los casos unilaterales, se puede

esperar que el pie afectado sea,

generalmente, un poco más corto, más

delgado, fuerte, flexible y no doloroso.

MÉTODO PONSETI

Pasos del tratamiento:

Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el

varo quedan corregidos.

Una tenotomía percutánea del Aquiles es

necesaria en la mayoría de los pies para

corregir el equino.

El último yeso se mantiene 3 semanas.

Férula nocturna hasta la edad de 4 años.

Corrección del cavo, del aducto y el varo (1er-

4to yeso).

Corregir el equino (tenotomía – 5to yeso).

METODO PONSETI. CORRECCION DEL CAVO , ADUCTO Y VARO DEL

1ER AL 4TO YESO.

Corrección del cavo: resulta de la pronación

del antepié con relación al retropié.

El primer elemento de la técnica es corregir

el cavo mediante la supinación del antepié.

Se supina el antepié hasta que la forma del

arco longitudinal adquiera una apariencia

normal.

La alineación del AP-RP es esencial para

corregir el aducto y el varo.

MÉTODO PONSETI

Manipulación: ● Localizar exactamente la cabeza del astrágalo

(delante del maleolo externo).● La parte anterior del calcáneo se puede palpar

debajo de la cabeza del astrágalo.

MÉTODO PONSETI

Manipular el pie:

Lo siguiente es abducir el pie en ligera

supinación estabilizando la cabeza del astrágalo

con el pulgar.

Mantener la corrección máxima por unos 60

segundos, y relajar.

MÉTODO PONSETI

Segundo, tercero y cuarto yeso: ●Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el

aducto y el varo se corrigen simultáneamente.

● Grado de corrección del escafoides: distancia

palpable entre el maléolo tibial y el escafoides.

Cuando el pie está corregido esta distancia debe

ser de 1.5-2 cm.

● Grado de corrección del varo: el grado de

desplazamiento de la tuberosidad anterior del

calcáneo bajo la cabeza del talo.

MÉTODO PONSETI

Corrección del aducto, cavo y varo.

MÉTODO PONSETI

Pasos en la aplicación del yeso:

1. Manipulación preliminar: antes de aplicar el

yeso el pie se manipula suavemente.

2. Aplicación del algodón: aplicar una capa muy

fina de algodón desde los dedos hasta justo por

debajo de la rodilla, lo que permitirá un mejor

moldeado del yeso.

MÉTODO PONSETI

3. Aplicación del yeso: se comienza con 2 o 3

vueltas alrededor de los dedos, y se sigue hacia

arriba hasta un poco debajo de la rodilla. El yeso

se pone un poco en tensión encima del talón

para moldear bien la tuberosidad posterior del

calcáneo y los maleolos.

MÉTODO PONSETI

4. Moldeado del yeso: no forzar la corrección con

el yeso. Simplemente mantener la posición

obtenida con la manipulación.

Se moldea el yeso sobre la cabeza del astrágalo

mientras se mantiene el pie en la posición de

corrección.

5. Enyesado hasta la ingle.

MÉTODO PONSETI

Corregir el equino (tenotomía – 5to yeso)

• Realizar la tenotomía aproximadamente 1.5 cm. por

encima del calcáneo.

• Evitar cortar el tendón muy cerca de la tuberosidad

posterior del calcáneo.

•Cerciorarse de que se ha cortado todo el tendón con lo cual

se suele obtener una dorsiflexión de unos 20-25 grados

Yeso post-tenotomía

Poner el quinto yeso con el pie en abducción de

60 -70 grados con respecto a la tibia.

Hiper-abducción del pie. El pie nunca debe

pronarse.

Según la edad del niño, el yeso se mantiene

entre 21/2 (recién nacido a 3 meses) a 4

semanas (mayores de 6 meses). .

MÉTODO PONSETI

USO DE FERULAS .

En los casos unilaterales, la bota del lado

afectado se pone en 60-70 grados de rotación

externa.

Lado sano a 30 grados.

Bilaterales, las botas se ponen a 70 grados en

ambos pies.

La separación entre las botas es la distancia

entre la región lateral de de los hombros.

MÉTODO PONSETI

MÉTODO PONSETI

Férulas de abducción: ●La férula se pone inmediatamente después de

quitar el último yeso, unas 3 semanas después

de la tenotomía.

● 3 primeros meses: férula durante 23 hrs al día

(excepto una hora para baño y aseo).

● Después: la férula se usa unas 14-16 hrs

diarias hasta la edad de 3-4 años.

MÉTODO PONSETI Reconocimiento de las recidivas:

Las recidivas en la infancia suelen manifestarse por:

Dificultad de mantener el pie en la bota. Pérdida de dorsiflexión. Recidiva del metatarso aducto. MARCHA: Hay supinación del pie. Varo del talón. Pérdida de dorsiflexión. Cierto grado de aducción del antepié.

Morcuende:

2004

Principal

causa de

recidiva es la

falta de uso

de la ortesis

- 2 semanas ( para estar seguros en le uso de

la férula)

- 3 meses ( para pasar a tiempo parcial)

- Cada 4 meses hasta la edad de 3 años

(para observar la tolerancia de la férula y

evaluar la posibilidad de recidivas)

- Cada 6 meses hasta la edad de 5 años

- Cada 1 o 2 años hasta la madurez

esquelética

MÉTODO PONSETI

MÉTODO PONSETI

Tratamiento de las recidivas:

Enyesar el pie y volver a corregirlo (2 o

3 yesos cambiados semanalmente).

Tras corrección volver al uso de la

férula, durante los primeros 2 meses 16-

18hrs de uso diarias.

Posteriormente sólo por las noches.

PERSISTENCIA DEL EQUINO.

Repetir una tenotomía percutánea del Aquiles

previa a los 2 años.

Mantener el yeso durante 4 semanas para dar

lugar a la regeneración completa del tendón.

Pie debe ponerse de nuevo en máxima

abducción de unos 70 grados y en dorsiflexión.

Una vez pasado el tiempo de curación se vuelve

a la férula de abducción siguiendo el protocolo.

MÉTODO PONSETI

SUPINACION DINAMICA:

Transplante del tibial anterior al tercer cuneiforme para corregir una recidiva dinámica del pie.

Entre los 2 y 4 años de edad.

Se debe considerar sólo cuando el pie está completamente corregido y no queda deformidad estructural.

NO antes que aparezca el núcleo de osificación del tercer cuneiforme.

Entre los 24-30 meses de edad.

Después de esta operación no se necesita ya la férula de abducción.

Las recidivas después de una corrección completa con el método de Ponseti son mucho mas fáciles de tratar que después de una cirugía tradicional de liberación postero-medial. .

MÉTODO PONSETI

CLASIFICACION DE PIRANI.

Graduación del mediopié

Hay tres signos para el mediopié (MS), con un máximo de 3 puntos.

Borde lateral curvado

Pliegue medial

Cobertura de la cabeza del astrágalo

Graduación del Retropié

Hay tres signos para el retropié (HS), con un máximo de 3 puntos.

Pliegue posterior

Equino rigido

Talon vacio

Uso de la clasificación de Pirani

1. Cada pie es valorado semanalmente y se documenta el HS, MS, y el máximo de puntos global .

2. Haciendo una grafica con los puntos se puede ver la evolución del pie y es una manera muy práctica de enseñar el progreso a los padres.

3. La tenotomía del Aquiles es indicada cuando el MS <1, el HS >1, y la cabeza del astrágalo esta totalmente cubierta.

MÉTODO PONSETI

MÉTODO PONSETI

Cosma, Dan; Vasilescu, Dana. Comparative

results of the conservative treatment in clubfoot

by two different protocols. Journal of Pediatric

Orthopaedics B. 16(5): 317-321, September

2007.

103 casos en dos grupos.

Grupo A (52 casos) con método tradicional con

sesiones de manipulación diarias (2 meses) y

ortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo el

día y después de noche).

Grupo B (51 casos) con método Ponseti.

MÉTODO PONSETI

No diferencias significativas en corrección de

deformidad.

Menor tiempo de tratamiento con M. Ponseti.

Menor número de IQ posteriores.

Resultados del método Ponseti: 11% recidivas,

5% IQ (frente al 17% con el otro método).

MÉTODO PONSETI

Evaluation of the utility of the Ponseti method of

correction of clubfoot. Septiembre 2006.

96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.

70% requirió 5 semanas con yesos seriados.

95% requirió tenotomía.

100% se corrigió deformidad, con un 10% de

recidivas.

Ningún caso requirió cirugía.

MÉTODO PONSETIDurante las manipulaciones y el enyesado, pronar el

antepié empeora la deformidad ya que aumenta el cavo.

Rotación externa del pie para corregir la aducción

mientras el calcáneo permanece en varo

La rotación externa del pie sin contra-presión en la

cabeza del astrágalo hace rotar el astrágalo en el tobillo

y desplazar el maleolo peroneo posteriormente.

Un yeso corto hasta por debajo de la rodilla no puede

mantener el calcáneo abducido bajo el astrágalo.

.

Intentar corregir el equino del retropié antes de corregir

el varo y el aducto crean una deformidad del pie en

mecedora. El equino se corrige parcialmente mediante

la abducción del calcáneo bajo el astrágalo

TECNICA DE LLOYD Y

ROBERTS.

Alargamiento en zeta de los tendones de aquiles

y tibial posterior.

Artrotomia de las capsulas posteriore.

Seccion parcial de las fibras del ligamento

deltoideo.

Seccion del ligamento tibioperoneo astragalino

posterior y apertura de la vaina tendinosa de los

peroneos.

Liberacion de la fascia plantar.

TECNICA DE TURCO.

Alargamiento en zeta del tendon de aquiles.

Seccion de fascia preaquiliana.

Apertura de las capsulas articulares del tobillo.

Seccion de fibras posteriores del ligamento

deltoideo.

Tenotomia del abductor del hallux.

Alargamiento del tibial posterior.

Liberacion del nudo de henry.

Fasciotomia plantar.

Tu hijo es

perfecto, solo

tenemos que

enderezar sus

piecitos.

DR. IGNACIO PONSETI.