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PSICOLOGÍA Y POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD
Martín de LellisMiguel Ángel Álvarez
Jorge RossetoEnrique Saforcada
CAPÍTULO 2 - Sobre la necesidad de humanizar las políticas públicas: el
papel de la psicología en esta tarea
Enrique Saforcada*
El contexto y el problema
En una primer instancia el presente trabajo implica un intento de
reflexionar sobre los cambios profundos, de naturaleza económico-política y
sociocultural, acaecidos en Occidente a partir de la finalización de la
Segunda Guerra Mundial y que han convergido para dar lugar al escenario
actual que lleva a que integrantes del mundo de las ciencias, o sea, del
mundo de la razón -eje sustentador de todo el andamiaje ético y cultural
de Occidente-, como Frances Vaughan (1991), manifiesten que “Cuando nos
damos cuenta de que las principales amenazas actuales a la supervivencia de
la especie humana están causadas por el hombre mismo no podemos eludir la
conclusión de que la especie humana, globalmente considerada, necesita
desesperadamente una cura de urgencia. Si el estado del mundo refleja el
estado de nuestra mente colectiva, parece que estamos atravesando una
crisis existencial colectiva en la que debemos elegir entre la
autodestrucción o la autocuración. Si, desde la perspectiva de la terapia
familiar, consideramos el modo en que los seres humanos se tratan entre sí,
debemos llegar a la conclusión de que la familia humana está enferma. ¿Pero
quien puede salvarnos de nosotros mismos? Es necesario que cada uno de
nosotros asuma su propia responsabilidad y modifique su vida para que
contribuya al bienestar de la totalidad. Del mismo modo que la salud
individual de cada célula contribuye a la salud de todo el organismo, cada
uno de nosotros contribuye al estado de la condición humana. Si aspiramos a
optimizar la salud individual y colectiva, debemos aprender a prestar
* Prof. Consulto Titular – Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires - [email protected] 1
atención a todos los aspectos del bienestar físico, emocional, mental,
existencial y espiritual. La autocuración exige tener en cuenta todos estos
aspectos”. Más adelante agrega: “Si queremos llevar la paz al mundo debemos
aprender a cultivarla en nosotros mismos. [...] La humanidad cambiará en la
medida en que aprendamos a acabar con nuestra propia violencia y con la
violencia de los demás”.
A partir de esta cita caben algunas reflexiones como forma de ir
entrando en tema:
a) Lo que Vaughan dice con respecto a que los cambios generales
exigen cambios individuales, propios, es también totalmente válido
para las naciones: Si se quieren cambios mundiales o regionales es
necesario que cada una de las naciones que integran estos espacios
cambien en el mismo sentido de lo que se busca. Si se quiere la paz
y un mundo donde ella impere debemos procurar que nuestras naciones
estén internamente en paz. Bien decía Juan Bautista Alberdi (1934)
“El derecho de gentes [derecho internacional] no será otra cosa que
el desorden y la iniquidad constituidos en organización permanente
del género humano, en tanto que repose en otras bases que las del
derecho interno de cada Estado”.
b) Un país en paz implica o requiere una sociedad libre e
igualitaria pero, como señala Isaac Prilleltensky (2004) “Aunque
necesarias, ni la libertad ni la igualdad son suficiente condición
para el surgimiento de la sociedad buena. [...] Debido a su
prominencia histórica, extenso alcance y deseabilidad global,
bienestar y justicia emergen como componentes cruciales de la
sociedad buena” y una sociedad buena es aquella donde tiene
presencia generalizada el bienestar emocional de sus ciudadanos, 2
pero “La experiencia de bienestar emocional deriva de la
interacción entre múltiples factores -personales, relacionales y
colectivos- que trabajan en sinergia. [...] Para experimentar
calidad de vida requerimos ‘suficientes’ condiciones sociales y
políticas libres de explotación económica y de abuso de los
derechos humanos” (Prilleltensky, 2004). Las necesidades personales
y relacionales son de naturaleza multifacética, incluyendo, como
algo básico, lo psicológico; pero las colectivas son de mayor
complejidad y requieren, con particular relieve, de la justicia que
“... trata de la justa y equitativa asignación de cargas, recursos
y poderes en la sociedad” (Prilleltensky, 2004). Alberdi (1934)
señalaba que “No hay derecho respetado, donde no hay justicia que
le sirva de medida…”.
c) Es lógico pensar que el terreno donde germina la paz es el
propio del bienestar que, una vez satisfechas las necesidades
básicas para la vida, nada tiene que ver con la capacidad de
consumo ni con las complejidades tecnológicas sino con la
posibilidad cierta de estar en la senda del desarrollo humano
integral -físico, mental, emocional, existencial, espiritual y
cultural- generalizado en toda la sociedad.
d) El vocablo violencia (Jolivet, 1954) significa “1. Ejercicio de
una coacción o imposición sea física (violencia física) o moral
(violencia moral). 2. Ejercicio de una coacción, sobre todo física,
contraria al derecho”. Psicológicamente, amplía Jolivet, expresa
“4. Fuerza que se ejerce sobre un agente, ya para imponerle un acto
(violencia positiva), ya para impedirle obrar (violencia
negativa)”. Todo tipo de violencia afecta negativamente el 3
bienestar personal, social o de toda una nación y lo transforma en
malestar cuando esa violencia está reñida con el bien común de la
sociedad nacional y/o de la sociedad de las naciones o el “pueblo-
mundo” al decir de Alberdi (1934), “… ese pueblo compuesto de
pueblos que se llama el género humano”. Esto lo planteó Alberdi (en
un trabajo que escribió para presentar a un concurso convocado, en
1869, por la Liga Internacional y Permanente de la Paz para premiar
el mejor trabajo contra la guerra) como una necesidad para el
avance de la civilización occidental dentro de un contexto que le
hacía ver el futuro con optimismo; pasaron ciento treinta años y en
1999, Edgard Morin, en un trabajo que escribe por encargo de la
UNESCO se refiere al ciudadano de la Tierra-Patria y a la urgente
necesidad de desarrollar una conciencia de Tierra-Patria porque “…
la Tierra es una Patria en Peligro” (Morin, 2001).
A partir de estas cuatro reflexiones, si resultan razonables, es posible
elaborar, a modo de propuesta-síntesis, la siguiente especulación: Si se
pretende que haya paz en el mundo es necesario que los pueblos de todas las
naciones, o de la mayoría de ellas, estén en condiciones de bienestar, pero
este requisito dependerá a su vez de que las políticas públicas de estos
países sean abarcativas de los condicionantes del desarrollo humano
integral generalizado. Por lo tanto, en ningún caso pueden implicar ningún
tipo de violencia que dañe el bien común, ni el debilitamiento o enervación
de la ley. También es dable y necesario comenzar a conceptuar y actuar
teniendo por objetivo el desarrollo de políticas públicas, que, por la
naturaleza de sus finalidades y los alcances de lo implicado en ellas
adquieran el carácter de internacionales (regionales y mundiales).
4
La mención a la ley debe hoy hacerse con el cuidado de tomar en cuenta,
como punto de partida, las constituciones de los países; sobre todo, las de
los países de Sur América, que se redactaron bajo la influencia intelectual
y política de Simón Bolívar y de Alberdi, entre los más destacados, atrás
de los cuales estuvieron Simón Rodríguez Carreño y Andrés Bello, del
primero, y Juan Hugo Grocio, del segundo, aunque muy distante en el tiempo.
Estas cartas magnas en ningún caso, salvo excepciones, dejan de centrarse
en el bien común. En sus sucesivas modernizaciones profundizaron la
vigencia de sus valores humanos; varias de ellas incluyeron explícitamente
concepciones que resultan, particularmente hoy, oportunas y actualizadas en
el tema de los derechos humanos, poniendo por sobre su estatuto los pactos
y tratados internacionales que los protegen. No obstante, frecuentemente
las leyes de estos mismos países, como estructura deontológica, por acción
u omisión, se han alejado o se distancian de estos derechos y valores. A
veces, hasta llegan a contradecirlos.
Esta propuesta-síntesis también debe centrarse en mantener, de modo
constante, totalmente visualizadas las cinco causas principales que
producen, o en poco tiempo generarán, daños directos a la calidad de vida,
la educación (en el sentido lato de este término), la salud y, en síntesis,
al desarrollo humano integral:
a) Las propuestas del Consenso de Washington para los países de
América Latina, que tuvieron y tienen la clara intensión de impedir
el desarrollo de los países de la región a través del
desmantelamiento del Estado, la enajenación de las riqueza nacional
productiva de bienes y servicios, la expansión y profundización de
la pobreza, y la ruptura del tejido social tratando de generar un
modelo de ser humano no-solidario, agresivamente competitivo, 5
patológicamente consumista, con un sistema valorativo centrando en
la acumulación de riqueza material, logrando que, en este sistema,
se diluyan los valores sociales y, consecuentemente, pierdan fuerza
los satisfactores relacionales humanos.
b) El desmantelamiento y/o deterioro del Sistema Educativo Público a
través de la reducción presupuestaria, la interrupción de la
planificación que vinculaba este Sistema con los procesos de
desarrollo humano integral y de desarrollo nacional, junto al
debilitamiento de los componentes de capacitación técnica terciaria
y universitaria (desaparición de unidades y desjerarquización legal
del nivel técnico terciario, acortamiento de las carreras
universitarias de grado, carreras del área de la salud orientadas
por un paradigma disfuncional a las necesidades de la sociedad y
científicamente anacrónico, no trazado de políticas de formación de
posgrado en consonancia con las necesidades del país, etc.).
c) El fortalecimiento y expansión de las actividades de producción y
marketing del complejo industrial-profesional que involucra, por un
lado, a las industrias químico-farmacéuticas, electro-electrónicas,
electro-mecánicas y físico-nucleares que producen tecnologías
diagnósticas y terapéuticas y, por otro, a los profesionales de la
“salud”. Este complejo emplea todo su enorme potencial económico y
sus eficacísimas estrategias de marketing para expandir lo más
posible el mercado de la enfermedad manteniendo vigente y en
constante reforzamiento, tanto en los currículos de formación de
estos profesionales como en la población en general a través de los
medios masivos de comunicación (publicidad, suplementos de “salud”
en la prensa escrita, etc.), el paradigma individual-restrictivo de 6
concepciones y prácticas de salud -que se centra sólo en la
enfermedad- e impidiendo el desarrollo del paradigma social-
expansivo que implica la priorización de la protección y promoción
de la salud positiva -como mandato ético frente al sufrimiento
humano, racionalidad en el uso de los dineros públicos y una mejor
y más humana atención de la enfermedad inevitable- (Saforcada,
1999).
d) Los lineamientos básicos de la Organización Mundial de Comercio
(OMC) y el Área de Libre Comercio de las Américas (ALCA) con los
que se obliga a los países integrantes a liberalizar el comercio no
sólo de bienes sino que también de servicios sociales y culturales
“… así como la propiedad intelectual, el movimiento de capitales y
las normas relativas a la regulación de inversiones. Estos acuerdos
tienen importantes consecuencias para la población. Sin embargo,
suelen desconocerse sus contenidos debido a su carácter altamente
técnico y a que la mayor parte de ellos son negociados en secreto.
Los gobiernos firman estos acuerdos y promulgan leyes para dar
cumplimiento a los compromisos asumidos, pero los debates públicos
relacionados con estas medidas o con las decisiones respecto de qué
sectores abrir al comercio, son escasos o nulos (Internacional de
Servicios Públicos e Internacional de la Educación, 2000)”
(Feldfeber y Saforcada, 2005).
Estas investigadoras señalan más adelante, en la misma publicación,
que “En caso de firmarse el ALCA, se conformaría una zona económica
de escala continental en beneficio de las corporaciones
transnacionales norteamericanas y algunos socios locales, dañando
seriamente las soberanías de los Estados y, con ellas, sus 7
posibilidades de decidir e implementar políticas públicas
vertebradas en el bien común y el desarrollo social”. Luego citan a
Enrique Arceo para señalar que “el establecimiento del libre acceso
a los mercados sobre la base del principio de trato nacional para
las mercancías y los capitales afecta, en cambio, junto con el
principio de seguridad total, al conjunto de las políticas
estatales. Los Estados deben abstenerse de toda política que pueda
afectar la rentabilidad de una inversión externa y revisar el papel
del sector público en materia de educación, salud, cultura o
actividades estratégicas en la medida que impliquen la exclusión de
estos mercados de capital de los restantes países del área […] o
suprimir la exigencia de determinado título o habilitación emanada
de autoridad nacional en el caso de las profesiones. La
incorporación de estos principios implica la revisión del conjunto
de las políticas de cada uno de los Estados miembros y una
sustancial reducción de los ámbitos sometidos a la decisión de sus
instituciones (Arceo, 2001)”.
En el apartado de cierre del citado trabajo las autoras señalan
que: “El AGS [Acuerdo General sobre Comercio de Servicios,
promovido por la OMC] y, si se firma, el ALCA significan el fin de
la educación pública y la lisa y llana privatización de los
servicios sociales. El principio general es transformar los
servicios sociales en mercancías, cuyo acceso quede regulado por la
capacidad individual de pago. Actualmente, los gobiernos
suministran servicios de salud, de educación y de asistencia social
para gran parte de la población. No lo hacen con fines de lucro,
sino, supuestamente, en función del bien común. Para las grandes 8
empresas, todos estos servicios se convierten en una mercancía que
puede dar muchas ganancias. Pero, en la medida en que se trata de
un negocio -no de una política social- sólo se atenderá a quienes
pueden pagar el servicio, como vemos que sucede hoy con la medicina
prepaga o con las AFJP. […] Con su introducción en los acuerdos de
libre comercio, la educación pierde su estatuto de derecho social y
deviene un mercado más en el área de servicios, al mismo nivel y
del mismo tipo que los mercados de actividades como transporte,
hoteles, cadenas de comida rápida, talleres mecánicos o servicios
financieros, entre otras. En este marco la educación no es ya
pensada como mecanismo de socialización y transmisión de cultura,
como espacio de producción identitario, de construcción contra-
hegemónica, de apoyo al desarrollo económico regional, y pasa a ser
considerada una mercancía, una oportunidad para el capital de
acrecentar las ganancias”.
e) El fortalecimiento y expansión del complejo industrial-militar
occidental que ha presionado y presiona para lograr el mayor
incremento posible de guerras con utilización de las tecnologías de
mayor costo económico, inclusive de armas nucleares, químicas y
biológicas, generando un verdadero mercado de la muerte que está
generando daños multifacéticos y un estado de miedo generalizado en
la humanidad.
Si los lineamientos trazados en este escrito con la finalidad de
caracterizar los requerimientos y condicionantes de los escenarios
nacionales en que hoy se generan e insertan (o deberían hacerlo) las
políticas públicas son concordantes, a juicio del lector, con la realidad
actual del mundo y de los países iberoamericanos, es necesario pasar, en 9
segunda instancia, a delinear algunos de los aspectos básicos y recaudos
que se deben tener en cuenta al diseñar, ejecutar y evaluar estas políticas
a fin de que logren proteger y promover los procesos de desarrollo humano y
social integrales.
La humanización de las políticas públicas
En los sistemas de gobierno de los países de la región iberoamericana
poco es lo que hay de política pública en el sentido estricto del concepto.
Como bien señala Eugenio Lahera (2004):
“La política y las políticas públicas son entidades diferentes, pero
que se influyen de manera recíproca. Ambas se buscan en la opacidad
del sistema político.
Tanto la política como las políticas públicas tienen que ver con el
poder social. Pero mientras la política es un concepto amplio,
relativo al poder en general, las políticas públicas corresponden a
soluciones específicas de cómo manejar los asuntos públicos. El
idioma inglés recoge con claridad esta distinción entre politics y
policies.
Las políticas públicas son un factor común de la política y de las
decisiones del gobierno y de la oposición. Así, la política puede ser
analizada como la búsqueda de establecer políticas públicas sobre
determinados temas, o de influir en ellas. A su vez, parte
fundamental del quehacer del gobierno se refiere al diseño, gestión y
evaluación de las políticas públicas”.
Más adelante, en el trabajo citado, este autor hace una observación
cargada de interés para el tema que se está tratando en este trabajo: “…
puede haber política sin propuestas de políticas públicas y entonces se
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tiene un sistema político concentrado en la distribución del poder entre
los agentes políticos y sociales. La política sin políticas públicas es más
demagógica, menos moderna”. Podría decirse, también, que es más
autocrática, injusta y negadora de la esencia de la democracia.
Si bien todo el quehacer de un gobierno democráticamente elegido es de
naturaleza pública, dado que está cumpliendo un mandato otorgado por la
sociedad y utilizando recursos que son de esa misma sociedad (bienes
materiales, dinero proveniente de las tributaciones, sistemas de servicios
de salud y educación, etc.), poco del actual accionar gubernamental es
público, fuera de la acción proselitista previa a las elecciones y el acto
eleccionario mismo.
Esto plantea un primer requisito para llegar a humanizar las políticas:
hacer que el accionar político de los gobiernos en las distintas
jurisdicciones (nacional, provincial o estadual y municipal) entre en el
orden de lo público, lo cual exige, por un lado, transparencia, información
y apertura de las estructuras de gobierno a la participación de la
ciudadanía y, por el otro, que los miembros de la sociedad participen en la
tarea de gobierno, tanto con relación al Poder Legislativo como al
Ejecutivo. Este ya es un ámbito importante para los aportes que se pueden y
deben realizar desde el campo psicológico, dado que el desempeño del
derecho a participar requiere de motivación, fortalecimiento de los roles
ciudadanos y concienciación de la responsabilidad cívica. A este quehacer
es necesario que concurran diversas áreas de especialización de la
profesión pero, sobre todo, las de las psicologías política, social,
comunitaria, económica y deontológica o psicología legal.
El otro requisito implica que se diseñen, gestionen y evalúen el mayor
número posible de políticas públicas que se vinculen causalmente con el 11
desarrollo humano y social integral desde una perspectiva ecosistémica. A
este menester también deben aportar las especialidades de la psicología a
partir de la inserción de colegas en las estructuras de los gobiernos,
desde ONGs, desde los cuerpos legislativos donde operen como asesores y
desde las propias organizaciones gremiales y/o científicas de la profesión;
teniendo en cuenta la importancia de que el mencionado aporte involucre
información proveniente de la investigación científica desarrollada con
este fin y también con el propósito de que sirva para mostrar la necesidad
o la utilidad de las líneas de acción que se deben transformar en políticas
públicas las cuales, una vez ejecutadas o en proceso de realización, con
nuevas investigaciones, deben ser evaluadas en su eficacia y eficiencia
desde el punto de vista psicológico del desarrollo humano y social.
Generalmente, este tipo de políticas es cuantitativamente escaso y están
totalmente fraccionadas pues tienen por finalidad resolver problemas
desvinculados unos de otros cuando en la realidad implican fenómenos o
procesos interrelacionados sistémica y sinérgicamente. Al fraccionarlos en
políticas y programas separados ya se está, por lo menos, menoscabando la
eficacia y eficiencia de todas ellas. Por ejemplo, la gran mayoría de las
políticas públicas de salud y de educación transitan por andariveles
independientes. Al fin de cuentas, cuando la Atención Primaria de Salud
solicita, desde 1978, la integración intersectorial -requerimiento que
nunca fue satisfecho en los países de la región-, no está más que poniendo
sobre la mesa esta necesidad pero, tal vez, en aquellos años la
convergencia de los sectores era solicitada a fin de reforzar los
resultados al afrontar los problemas desde las distintas facetas de los
mismos (salud, educción, vivienda, obras públicas, etc.); pero,
actualmente, lo acertado de este requerimiento se hace evidente desde la 12
comprensión ecosistémica del proceso de la vida y del desarrollo humano y
social sustentable.
Por otra parte, analizando meticulosamente las pocas políticas publicas
puestas en funcionamiento se detecta que están pensadas en términos de
unidades aisladas y que la naturaleza social de estas políticas reside sólo
en la gran cantidad de individuos implicados -tomados en cuenta como
sistema cerrados- y no en la comprensión de los mismos en tanto sistemas
abiertos integrados en sistemas más amplios (familiares, laborales, etc.)
que, a su vez, están integrados en ecosistemas de mayor envergadura
(comunidades, sociedades locales, sociedades regionales, etc.). Para el
diseño, ejecución y evaluación de estas políticas se deben usar categorías
de análisis y acción colectivas y, en lo posible, comprendiéndolas en su
naturaleza sistémica y ecológica.
Visto que para humanizar las políticas públicas se debe lograr que las
políticas de gobierno adquieran la naturaleza y dinámica de lo público y
que, a su vez, se desarrollen a partir de una visón ecosistémica, tanto de
los requerimientos y problemas de la sociedad como de sus soluciones, es
necesario analizar un tercer requisito: En todas las etapas de diseño,
ejecución y evaluación de las políticas públicas debe tener presencia el
factor humano.
Ahora bien, las políticas públicas trazadas desde la perspectiva del
factor humano deben estar acompañadas por legislación que también sea
elaborada incluyendo esta perspectiva, de modo de reforzar el entramado
político-legal que hace a una sociedad fértil para un desarrollo
humanamente integral y sustentable. A la base de este tipo de desarrollo
debe haber un fuerte trabajo convergente del Poder Ejecutivo y del Poder
Legislativo.13
La capacidad de generar cultura y de generar procesos psicosociales
complejos, son concausas de la condición humana de este factor animal. Sin
ellas, el individuo de la especie humana no llega a ser persona, aún cuando
presente las características morfológicas de la especie. Un buen y triste
ejemplo de ello son Amala y Kamala (National Geographic, 2003), las dos
niñas lobas halladas en 1920 en Midnapore, India.
El concepto de factor humano, a los fines que se lo está empleando en
este escrito, requiere de un cierto análisis. La especie humana es una más
dentro del conjunto del reino animal y en mucho de los aspectos o
componentes que la configuran, como el ADN, muy poco la diferencian de
otras especies. Sólo hay dos características (que en realidad integran una
unidad por cuanto se coconstruyen) que establecen la gran distancia
observable: la capacidad de generar culturas y procesos de socialización de
gran complejidad.
Estas características decisivas en la mencionada diferenciación, en el
campo de la ciencia dan origen a dos disciplinas: La antropología y la
psicología. Demás está decir que las mismas adquieren la necesaria riqueza
descriptiva, explicativa y técnica, o sea, de aplicación, sólo
intervinculándose con otras ciencias básicas y aplicadas pero,
indudablemente, este conjunto intervinculado si se presenta con exclusión
de la psicología y/o de la antropología será estéril (ineficaz e
ineficiente) en los propósitos científicos descriptivos, explicativos y
aplicativos que involucren al factor humano.
Indudablemente, desde cualquier circunstancia o posición se puede
formular el concepto de factor humano, del mismo modo (por dar un ejemplo
extremo) que se lo puede hacer con la fórmula E = mc2, otra cuestión es que
quien los formule pueda describir, explicar y efectuar aplicaciones con 14
ellos y a partir de ellos, para lo cual es necesario manejar con idoneidad
los marcos teóricos y los procedimientos científicos pertinentes, como así
también las tecnologías epistemológicamente válidas.
Si se plantea el desarrollo de políticas públicas sin la inclusión
sustantiva e idónea del factor humano se estará poniendo en juego una caja
vacía y sin sentido, algo así como una biblioteca sin libros, lo cual
redundará en la ineficacia e ineficiencia de esas políticas tal como ocurre
con muchos aspectos del accionar deshumanizado en el campo de la atención
de la enfermedad y de la educación en el ciclo primario.
A partir de las reflexiones y puntos de vista hasta acá expuestos se
hace evidente la necesidad de la presencia de la psicología (por supuesto
que también de la antropología, pero queda esto en manos de los
profesionales del área) para: a) diseñar, ejecutar y evaluar eficaces
políticas públicas a fin de que existan, no se deshumanicen y se haga
concreta y evidente su utilidad; b) desarrollar el necesario andamiaje
legal que le de empuje a la elaboración de estas políticas y sustento a las
ya creadas.
En cuanto al ámbito legislativo, así como la inserción de médicos,
abogados y educadores en los cuerpos correspondientes durante el siglo XIX
y el primer cuarto del siglo XX dio por resultado leyes que favorecieron
las condiciones para un desarrollo social basado en la justicia, la salud y
la educación, hoy es necesario que psicólogos y psicólogas canalicen su
vocación política de modo de ponerse en el camino que los lleve a ocupar
cargos de asesores y bancas en las cámaras de diputados y senadores de modo
que el factor humano no sea soslayado en la legislación dejando espacios
vacíos en lo que hace a los contextos y procesos de su desarrollo, ni que
en las múltiples leyes que lo involucran pueda no tener presencia concreta, 15
explícita y operativa, orientando así mejor la finalidad y efectividad de
las mismas.
Esta presencia de la psicología en los Poderes Legislativos nacionales
de los países es fundamental porque, además de las razones expuestas
anteriormente, se vincula directamente con el antes mencionado mercado de
la muerte y con el daño moral (y eventualmente vital) que se ocasiona a la
población de un país si esa nación produce y comercializa armas y/o
desarrolla recursos humanos y/o permite que otros países instalen en su
territorio dispositivos bélicos para guerras criminales, tal como las
caracterizó Alberdi en su obra antes citada “El crimen de la guerra”. El
manejo riguroso de consideraciones vinculadas al factor humano en los
ámbitos parlamentarios sería un eficaz freno para los promotores directos e
indirectos del mercado de la muerte. En este terreno también deben tener
cabida el hacer públicas las políticas de Estado y deben generarse
políticas públicas y leyes para formar soldados de la paz, “… el único
soldado digno y glorioso” (Alberdi, 1934).
Breve análisis de un caso concreto
Con la finalidad de poner un ejemplo de utilización de los desarrollos
anteriores en el análisis de la realidad actual de un país de la región, se
toma a continuación el caso de Argentina en lo que hace a un problema que
involucra fenómenos que hacen a la salud y a la educación.
Para caracterizar breve pero significativamente la profundización y
expansión de la pobreza en este país se utilizará el coeficiente Gini (CG)
y algunos porcentajes de población bajo la línea de pobreza e indigencia.
El CG es un coeficiente, elaborado por el economista italiano Corrado
Gini, que varía entre cero y uno, cuanto más próximo a uno mayor será la
16
concentración de la riqueza en pocas manos, cuanto más próximo a cero más
equitativa es la distribución de la renta en la población de que se trate.
Los países más desarrollados y equitativos tienen un CG de 0,30 y los más
subdesarrollados e inequitativos de 0,60. En Argentina, en el Área
Metropolitana (donde reside aproximadamente una carta parte de la población
total del país), el CG varió del siguiente modo:
1974 = 0,364
1992 = 0,418
2002 = 0,518
Algunos porcentajes de población bajo la línea de pobreza e indigencia
muestran los siguientes valores:
Tomando la población de los Partidos del Gran Buenos Aires, que
involucran, aproximadamente, un cuarto del total del país, se constata que
en los años 2000 al 2003 los porcentajes de hogares en situación de pobreza
e indigencia, en dos zonas diferenciadas por sus condiciones
socioeconómicas (GBA 1 y GBA 2), eran los siguientes:
POBREZA INDIGENCIA
GBA 1 GBA 2 GBA 1 GBA 2
2000 19,0% 34,7% 5,2% 9,4%
2001 24,5% 41,7% 7,0% 14,9%
2002 41,2% 64,7% 14,1% 29,7%
2003 38,0% 61,6% 13,6% 28,3%
Es importante consignar que la condición de indigencia implica el no
poder adquirir la canasta básica alimentaria.
Tomando en cuenta sólo a la población menor de 14 años de edad en el
conjunto de Partidos del Gran Buenos Aires en el año 2004, se constata que
el 60,7% del total -que son 2.427.000 niños y adolescentes- son pobres y 17
que estos valores se desglosan en 34,8% de pobres no-indigentes y 25,9% de
indigentes.
Esta información -CG, hogares y menores de 14 años pobres e indigentes-
aquí consignada es suficiente para deducir que grandes masas poblacionales
en Argentina se encuentran en situación de muy mala calidad de vida por
privación alimentaria, cultural y habitacional junto a condiciones muy
adversas de salud y educación.
Tomando en cuenta el tramo etario de vida fetal y postnatal de 0 a 6
años, estas condiciones de vida permiten concluir que porcentajes
significativos de niños y niñas están en situación de obstaculización o
riesgo cierto de daño en su desarrollo cerebral y neurocognitivo por causas
relacionadas con asfixia al nacer, traumas del parto, no uso de lactancia
materna y poca estimulación, infecciones durante el embarazo, carencias
nutricionales, substancias contaminantes en el ambiente y factores
congénitos como el del hipotiroidismo congénito. Concomitantemente, no hay
en el país ninguna política, ni pública ni no-pública, que se ocupe
integralmente de este problema.
Al mismo tiempo, el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo nacionales
han lanzado y promulgado una Ley de Financiamiento Educativo históricamente
significativa, pues prevé pasar de una inversión presupuestaria destinada a
la educación equivalente al 4% del PBI (Producto Bruto Interno) al 6% del
PBI, esto implica, tal como lo consignó el diario Página 12 en su edición
del 10 de septiembre próximo pasado, que “Si en los próximos cinco años el
país continuara creciendo a un ritmo de entre el 6 y el 8 por ciento anual,
los nueve mil millones actuales treparían hasta unos 24 mil millones de
pesos más en el 2010. Para dimensionar la magnitud del monto basta tener en
cuenta que el gasto educativo consolidado hoy es de 19 mil millones”. Este 18
es un esfuerzo muy significativo que incidirá positivamente en el
coeficiente Gini y, expresado sintéticamente, en el desarrollo humano
integral y en la calidad de vida de la población.
Ahora, con respecto a las niñas y niños que presenten daños en su
desarrollo cerebral y neurocognitivo, irreversibles si no se actúa muy
tempranamente (por ejemplo, en los primeros tres días posteriores al
nacimiento en el caso del hipotiroidismo congénito), esta excelente ley
educativa no tendrá ningún efecto puesto que estas niñas y niños dañados
por falta de una política pública que revierta permanentemente, de modo
eficaz y eficiente, estos procesos de daño neurocognitivo llegarán a
excelentes escuelas con un techo muy bajo en sus posibilidades de
aprovechamiento y avance intelectual, lo cual desembocará luego en una vida
laboral inestable y de bajos ingresos. Estas personas tendrán hijos e hijas
que perpetuarán y aumentarán los perjuicios ocasionados, por un lado, por
la pobreza y la inequidad y, por otro, por la falta de una política pública
de cuidado del desarrollo cerebral y neurocognitivo fetal e infantil que
acompañe a la mencionada Ley de Financiamiento Educativo, satisfaciendo así
una exigencia ético-política básica y aumentando la eficacia de esta Ley,
para cuya elaboración y tratamiento no se contó en los ámbitos
gubernamentales y parlamentarios con especialistas en factor humano desde
la perspectiva de la psicología, sobre todo, en sus vertientes
sociocomunitaria y neuropsicológica.
BIBLIOGRAFÍA
Alberdi, J. B. (1934) – El crimen de la guerra – Buenos Aires, Biblioteca
del Honorable Consejo Deliberante de la Ciudad de Buenos Aires (Edición de
los manuscritos originales de 1870).19
Arceo, E. (2001) – ALCA. Neoliberalismo y nuevo pacto colonial – Buenos
Aires, CTA.
Feldfeber, M. y Saforcada, F. (2005) – OMC, ALCA y educación. Una discusión
sobre ciudadanía, derechos y mercado en el cambio de siglo – Buenos Aires,
Instituto Movilizador de Fondos Cooperativos.
Jolivet R. (1954) – Vocabulario de filosofía – Buenos Aires: Desclée de
Brouwer.
Lahera, E. (2004) – Política y políticas públicas – Stgo. de Chile, CEPAL.
(http://www.eclac.cl/publicaciones/DesarrolloSocial/6/LCL2176PE/sps95_lcl2
176p.pdf)
Morin, E. (2001) – Los siete saberes necesarios para la educación del
futuro – Argentina, Nueva Visión.
National Geographic (2003) – Amala y Kamala las niñas lobo. India 1920 –
En: National Geographic (edición de colección) – A través de El libro de
la Selva – México, Editorial Televisa International.
Prilleltensky I. (2004) – Prólogo. Validez psicopolítica: el próximo reto
para la psicología comunitaria – En: M. Montero – Introducción a la
psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos - Buenos Aires,
Paidós.
Saforcada, E. (2002) – Psicología Sanitaria. Análisis crítico de los
sistemas de atención de la salud – Buenos Aires, Paidós.
Vaughan F. (1991) – El arco interno. Curación y totalidad en psicoterapia –
Barcelona, Editorial Kairós.
20
Capítulo 3 - ¿Políticas de salud mental o lo mental en las políticas de salud?
Enrique Saforcada
Martín de Lellis
Consideraciones generales básicasLa ruptura cartesiana es habitualmente señalada como el principal
hito que, en la modernidad, sitúa a la razón como fundamento que
permitirá distinguir el conocimiento científico del conjunto de
especulaciones teológicas o metafísicas.
Pero la fundante disociación que el pensamiento cartesiano inaugura
(res cogitans y res extensa) dará expansión al progresivo desarrollo
de un enfoque epistemológico (surgido de la revolución copernicana,
en la cual participaron Kepler y Galileo y que coronó Newton) que:
a. tomará como criterio y prueba de verdad lo que es
comprobable o verificable objetivamente, originando esto el
desarrollo del paradigma centrado en las ciencias naturales
que se dará a conocer más tarde con la denominación de
positivismo;
b. producirá una brecha insalvable entre sujeto y objeto,
este último identificado como naturaleza que será controlada,
medida, sometida según el arbitrio y la lógica de una
creciente explotación económica;
c. contribuirá a plantear la idea de experimento como
método regio y a menudo excluyente para calificar el grado de
comprobación científica;
1
d. comprenderá el análisis y fragmentación creciente de los
hechos como un medio para acceder a explicaciones más
predictivas, tales que permitan aumentar las posibilidades de
control sobre la realidad (Morin, 1994).
Desde estas perspectivas el ser humano comienza a ser considerado
de forma análoga a la máquina, dado que este era el modelo que
permitía comprender el universo astronómico, el mundo de las cosas y
los seres vivientes. Se buscaba explicar todos los procesos de acuerdo
a los conocimientos provenientes del campo de la física, aunque este
intento chocaría con límites porque numerosos fenómenos no podían ser
incorporados a este paradigma o comprendidos desde el mismo, tales
como el proceso de digestión o el desarrollo y diferenciación celular
que hacían necesaria una integración distinta en la explicación de la
relación del todo con las partes. Se trataba, asimismo, de hallar el
asiento empírico de aquello que animaba el cuerpo (Descartes se afanó
durante años para localizar el alma y creyó situarla en la glándula
pineal), generándose, entre otras cosas, el mito del fantasma en la
máquina que, al decir de Koestler, se convertirá en uno de los
supuestos fundantes del tratamiento de “lo mental” (Ribes, 1990).
La pregnancia del modelo mecanicista atravesará distintas épocas, y
se aplicará a distintos niveles de análisis e intervención. Así,
acompañará el enfoque acerca del funcionamiento del cuerpo humano, las
concepciones acerca de las organizaciones según las doctrinas
taylorista y fayolista acerca de la administración del trabajo y, más
recientemente, en la concepción de la lógica que rige para explicar
distintos procesos económico-sociales, tales como la especulación
2
desenfrenada propia del capitalismo financiero que resulta dominante
en el orden económico globalizado (Capra, 2003).
El dualismo mecanicista también ha permitido que, comenzado ya el
siglo XXI, ciertas teorías psicológicas continúen sosteniendo la idea
de un inconsciente concebido según el modelo de la física y en
situación de aislamiento autónomo de los componentes neurobiológico,
cognitivo, mnémico, etoecológico y socioambiental -por denominar sólo
algunos de los que integran el complejo sistema constituyente de todo
ser humano-. El conocimiento de los procesos vitales comienza a
fragmentarse en ámbitos de subespecialización, como si fuera posible
explicar el todo desde el análisis fragmentario de cada una de sus
partes, contradiciendo los estudios que señalan la importancia de
develar los patrones de autoorganización como requisito básico para
comprender los fenómenos de surgimiento y transformación de lo
viviente.
Este dualismo y mecanicismo fragmenta al ser humano, lo transforma
en un irreal sistema cerrado al que descompone en forma tal, para su
estudio, que en realidad termina volviéndolo incomprensible. Conduce
además al supuesto de que para comprenderlo es necesario dividirlo y
subdividirlo hasta niveles de explicación irreductibles y que la
reparación de su mal funcionamiento es tarea reservada a cada uno de
los supuestos especialistas que se dedican a estudiar y componer a
cada una de las piezas que conforman el conjunto.
Asimismo, la idea de máquina (cuyo modelo más acabado era el reloj
de motor a muelle real y a muelle espiral, que datan de mediados del
siglo XIV y comienzos del XV, respectivamente) implica la posibilidad
del diseño y la acción desde intervenciones externas, sin atender lo 3
suficiente a la lógica interna de los procesos de transformación y
cambio de carácter autogestivo (autopoiesis) propia de los seres
vivos, cuya condición esencial es que, en tanto especie y a diferencia
de las máquinas, tienen la facultad de producirse y reproducirse
continuamente a sí mismos. (Maturana, 1980). Esta dinámica de
autoorganización acompaña todas las formas y manifestación de lo
viviente, desde aquellas más simples o elementales hasta aquellas
dotadas de mayor complejidad e integración.
Diversos movimientos filosóficos e ideológicos se contrapusieron a
este modelo maquinal y reduccionista que amenazaba con involucrar a
todas las esferas de lo viviente. Cabe destacar aquí las distintas
corrientes vitalistas y/o naturalistas que, aún siendo prevalentes en
extensos períodos, tanto en el pensamiento científico como en el saber
popular, resultarán sofocadas y restringidas por la vigencia del
paradigma racional-mecanicista (Luz, 1997). También el romanticismo
(como movimiento con fuerte impacto en el área de las letras y las
artes, ámbito en que las estructuras del poder fueron más permisivas
para su visualización por parte de la sociedad) fomentará la
recuperación de los aspectos afectivos y/o emocionales que habían sido
cancelados por la visión racionalista y, junto a las propuestas
surgidas de la misma raíz nietzcheana, promoverá un cuestionamiento a
los supuestos básicos que cimientan el enfoque de la modernidad
racionalizadora: orden, progreso, certidumbre, verdad.
Simultáneamente, importantes autores comienzan a enfocar sobre
aquellos factores históricos, sociales y políticos que permiten
comprender los saberes y prácticas que resultan hegemónicos en
determinado momentos del desarrollo histórico, relativizando la 4
concepción misma acerca de lo normal y lo patológico (Canguilhem,
1986).
Dentro del primer tercio del siglo XX comenzaron a surgir, desde
distintas disciplinas y perspectivas científicas, las líneas de
pensamiento que permitieron comprender la naturaleza sistémica de la
vida y lo que ella involucra. En términos generales, se fue
abandonando la física como última ratio en la búsqueda de comprensión
de los fenómenos que eran objeto de estudio de las ciencias y ese
lugar pasó progresivamente a ser ocupado por las ciencias de la vida:
la biología, la psicología y la ecología (Capra, 1998). Este proceso
dio lugar a un nuevo paradigma que ha llegado, inclusive, a influir en
la física misma y es en las instancias más avanzadas de los estudios
cuánticos que hoy se observa una interpenetración tan profunda entre
ambos campos que llevó al eminente físico David Bohm a manifestar que
“…en cierto sentido, la consciencia (que consideramos incluye el
pensamiento, el sentimiento, el deseo, la voluntad, etcétera) debe
estar comprendida en el orden implicado, juntamente con la realidad
como un todo. Es decir, estamos sugiriendo que el orden implicado se
aplica tanto a la materia (viviente y no viviente) como a la
consciencia, y que, por consiguiente, esto hará posible una
comprensión de la relación general entre ambas, por lo cual seremos
capaces de llegar a cierta noción del fundamento común de ambas…”
(Bohm, 1987).
Los desarrollos enciclopédicos efectuados en la segunda década del
siglo pasado por Aleksandr Aleksandrovich Malinovskij, más conocido
por Alexander Bogdanov, con relación a una ciencia universal de la
organización, que él denominó Tektología, dieron pie a los primeros 5
trabajos del biólogo Ludwig von Bertalanffy y a su posterior Teoría
General de los Sistemas, publicada en 1950, todo lo cual implicó una
profunda transformación de la biología y la construcción del primer
soporte real a la posibilidad de perspectivas transdisciplinarias.
Los avances de Max Wertheimer, Kurt Koffka, Wolfgang Köhler en el
campo de la psicología científica, y más tarde de Kurt Lewin,
influidos por las concepciones físicas de Ernst Mach -que ya en 1893
enunciaba, con relación a la inercia en el Universo, que cada
partícula del universo ejerce una influencia sobre todas las demás
partículas- y tomando en cuenta los planteos iniciales de Christian
von Ehrenfels, efectuados en 1890, con respecto a lo que el denominó
teoría de la gestalt, o sea, teoría de la configuración, dieron origen
a la psicología de la gestalt o psicología de la forma como se la ha
conocido en los países de habla hispana. Uno de los supuestos más
importantes de esta teoría es que los seres humanos no perciben las
cosas como elementos aislados y no relacionados entre sí, sino que los
organizan durante el proceso de percepción en un conjunto de elementos
significativos.
Alrededor de 1860 el zoólogo Isidoro Geoffroy St. Hilaire y el
naturalista St. Jorge Jackson Mivart desarrollaron un enfoque para el
estudio de los seres vivos al que llamaron etología y lexicología,
respectivamente, caracterizándolo como la investigación de las
relaciones de los organismos dentro de la familia, la sociedad, la
comunidad y el ambiente. Estos avances otorgaron el sustento
conceptual que permitió al biólogo Ernesto Haeckel, en 1866,
sistematizar lo que hoy se conoce como ecología -justamente a Haeckel
se debe esta denominación que viene del griego “oikos”, casa o lugar 6
para vivir-. A su posterior desarrollo aportaron científicos como
Augusto Thienemann y Charles Elton, desde fines del siglo XIX y
principios del XX, culminando con los trabajos de Eugenio Odum quien
en 1950 posicionó a la ecología como una ciencia integrativa. Debemos
a la ecología conceptos fundamentales como cadenas y ciclos tróficos,
los superorganismos, el ecosistema como comunidad de organismos y
entorno físico interactuando como unidad ecológica, la biosfera, la
idea de red como entretejido interdependiente de fenómenos (la trama
de la vida), como redes de redes interactuando a distinto nivel de
complejidad (Odum, 1970; Capra,1998).
Estas tres grandes corrientes de conceptuación e investigación
científica (psicología, biología y ecología) convergieron para dar
origen a un nuevo paradigma, una forma de ver y comprender sistémica y
holísticamente los fenómenos relacionados con la vida. Es sobre esta
plataforma intelectual y científica que pudo fructificar el
pensamiento y la investigación de científicos como Humberto Maturana,
Francisco Varela y Gregory Bateson que permitieron comprender que lo
mental es inherente a toda forma de vida, animal y vegetal.
A estos nombres y desarrollos se suman muchos más, tales como los
de Edwin Schrödinger, Werner Heisenberg, James Lovelock, Lynn
Margulis, Fritjof Capra, Heinz von Foerster, Henri Atlan, Benoît
Mandelbrot, Warren McCulloch, Ilya Prigogine, Rupert Sheldrake,
Charles Tart, John Eccles, Karl Popper, Stanislav Groff, Ronnie Laing,
Ernst Schumacher además de otros biólogos, ecólogos, físicos,
psicólogos, químicos, economistas, antropólogos, biofísicos. En suma,
es tan extensa la nómina de científicos que produjeron y producen
información rigurosa, entrelazada en cuerpos teóricos sólidos, 7
holísticos y sistémicos, que no queda más que asombrarse del poder
ilógico de perpetuación del sustrato profundo del mecanicismo
newtoniano y la concepción dualista cartesiana conque la mayoría de
los profesionales se aproximan a la comprensión de la vida y a la
resolución de los problemas que en este orden se plantean.
Setenta u ochenta años fue el tiempo necesario para que los
sucesivos descubrimientos y formulaciones científicas, por ejemplo, en
el campo de la física y la astronomía -tales como los desarrollos
mecanicistas de Newton, electromagnéticos de Maxwel y relativistas de
Einstein- llegaran a los laboratorios de investigación y a los
observatorios desplazándose uno a otro en el orden anotado. Así como
nadie montaría hoy un observatorio teniendo como marco teórico de
referencia la física de Newton, es difícil imaginar para un futuro
próximo que se desarrollen estrategias de acciones para atender la
salud de individuos y poblaciones sin rescatar las profundas
interconexiones e interdependencias entre el sustrato biológico
corporal, la integración conductual y los determinantes que obran en
el ambiente, todo integrado en y con el sustrato mental.
Innegablemente, si bien debe reconocerse una demora lógica en el
tránsito entre las construcciones provenientes de las ciencias básicas
al terreno de las ciencias aplicadas, el tiempo transcurrido sin
resultados en el caso de la ciencias de la vida y su potencial
aplicación al campo de la salud resulta un lapso exagerado, sobre todo
cuando se está imbuido de la comprensión de que la ciencia debe
colocarse al servicio de la humanidad y no al de sectores cuya
motivación principal es el acrecentamiento del poder o del lucro
sectorial.8
Varias consecuencias plantean tales corrientes de pensamiento
acerca de las concepciones sobre la salud y la enfermedad, así como
sobre lo normal y lo patológico, tema sobre el cual se ha abocado la
epistemología moderna. Tal como revisara Canguilhem (1970), la
discusión acerca de lo normal será planteada en el plano social a
través de pensadores como Comte y Durkheim, y en el plano de la
medicina a través de figuras como Claude Bernard, imbuidos todos ellos
por una filosofía del progreso en el plano del conocimiento científico
y de su aplicación a la resolución de los problemas prácticos que
afrontaba la humanidad.
En efecto, los más notables científicos de la modernidad se han
afanado por delimitar y medir los estados de enfermedad mucho más que
el inasible concepto de salud. Acaso porque, remedando a la concepción
popular que nos indica que percibimos la salud cuando nos falta, la
enfermedad se impone con toda su evidencia objetiva, tanto en los
individuos como en las comunidades que la padecen y porque la salud,
tal como pensara Leriche ha sido representada como “la vida en el
silencio de los órganos1.
Así se ha pensado por siglos, tanto con relación a la salud
individual como a la colectiva, que la salud es ausencia de enfermedad
más que un estado positivo de bienestar y adaptación funcional al
entorno. Contrasta, por ejemplo, la gran cantidad de trabajos
descriptivos y/o explicativos tendientes a caracterizar los estados de 1 Consciente de las dificultades que presentaba la conceptuación de la salud, el filósofo Canguilhem (2004) acudía a una cita de Diderot en la que sintetizaba los arduos esfuerzos que demandaba cernir satisfactoriamente el concepto: “Cuando uno está sano, ninguna parte del cuerpo nos instruye de su existencia; si alguna de ellas nos avisa de esta por medio del dolor es, con seguridad, porque estamos enfermos; si lo hace por medio del placer, no siempre es cierto que estemos mejor”.
9
enfermedad con la casi inexistente diferenciación de los estados de
salud, como si ésta apenas pudiera concebirse de otro modo que como
desviación basal de los estados anormales o patológicos.
Tiene tanto relieve esta ausencia científico-cultural que
comenzando el tercer milenio de nuestra era, se contrasta una sobre
abundancia de teorías de la enfermedad (patología) con una carencia
total de teoría de la salud (higiología). Se habla permanentemente del
proceso de salud-enfermedad pero mientras no se haya construido una
higiología este proceso será comprendido sólo como enfermedad (ausente
o presente pero, en definitiva, siempre vigente al menos en potencia).
La salud ha sido homologada, más tardíamente, con el concepto de
bienestar en sus principales dimensiones pero entendida, de forma poco
realista, como un estado de completo o absoluto bienestar, planteando
una escisión irremediable con todas las situaciones vitales en que, en
la realidad cotidiana, transcurre la vida de cada uno de los
individuos y los grupos que más bien vivencian una tensión entre lo
deseable utópicamente y lo realmente actual.
El bienestar resulta una sensación subjetiva de muy difícil
traslación a un plano objetivo; por lo cual su indagación ha debido
realizarse siempre a través de instrumentos de medición que implican
la percepción del sujeto (escalas, cuestionarios u otros instrumentos
que se aproximan al constructo salud enfatizando diversas dimensiones
significativas del mismo), razón por la cual alguno de los principales
críticos impugnaron este enfoque señalando que no tomaba en cuenta
dimensiones tales como la capacidad de rendimiento funcional (Terris,
1986).
10
En la conceptuación de la salud aparecen, asimismo, distintas
vertientes de categorización:
a) Las que destacan principalmente su carácter de horizonte
o estado a alcanzar.
b) Las que caracterizan la salud no como un resultado final
sino como un proceso en el cual está implícito el
afrontamiento de situaciones vitales o, como bien dice la
definición de la Unión Europea, como un recurso para la vida
cotidiana.
c) Las que caracterizan a la salud y la enfermedad como
estados discretos o discontinuos (Sánchez Moreno, 2000).
d) Las que la consideran como un proceso progresivo, en
donde se observa la ausencia de patología en un extremo y la
situación de máxima patología en el otro.
En otro orden de agrupamientos se identifican las dimensiones que
son tomadas en consideración. En algunas aproximaciones se alude a la
dimensión subjetivo-corporal o a un concepto de bienestar que implica
la conformidad entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales,
mientras que en otras se trata de introducir nociones relativas a los
esfuerzos e iniciativas que adopta la sociedad y el Estado para
proteger o promover la salud de las comunidades.
Dado que los instrumentos técnicos que permiten lograr información
acerca de lo que está presente en la comunidad (y he ahí la etimología
cabal del término epidemiología) en realidad dan cuenta acerca de
cuáles son las enfermedades que sufren las personas más que el estado
de salud de las mismas, se presentan grandes dificultades para
11
identificar las condiciones o determinantes que se sabe que están
asociados con un mayor nivel de salud o bienestar en el nivel
colectivo (por ejemplo, indicadores tales como el desarrollo
neurocognitivo de los niños, la condición neurocognitiva de los
viejos, la funcionalidad de los sistemas familiares, el grado de
asociatividad presente en la comunidad, etc.).
A partir de las consideraciones precedentes, surge la definición
construida por la cátedra I de Salud Pública/Salud Mental de la
Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, que se
incluyó tempranamente en el programa oficial de la misma: “Salud es la
situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental
-el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia
sociocultural determinada-, considerando que dicha situación es
producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora
entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes
humanos (entidad psicosociocultural, bío-físico-química y económico-
política), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez
el complejo sistema de la trama de la vida”.
Algunas otras conceptuaciones fundamentales que permiten un
enriquecimiento de la caracterización de la salud son las siguientes:
a) Es un fenómeno multidimensional, ya que en sus emergentes y
determinantes podemos distinguir variables e indicadores de
naturaleza biológica, psicológica, cultural, social; lo que
impone su análisis desde un paradigma centrado en la
complejidad que destaque los procesos de causalidad y
retroacción circular y evite toda forma de reduccionismo
12
simplificante que desvirtúe la índole compleja de los
procesos bajo estudio.
b) Se trata de un fenómeno contextual, cuyas manifestaciones se
organizan a muy distintos niveles de complejidad y
jerarquización (células, tejidos, órganos, aparatos,
organismo[en todo lo cual materia y mente implican una uni-
dualidad], agrupamientos de organismos, comunidades,
agregados sociales) cada uno de los cuales exhibe propiedades
emergentes que no son reductibles a las partes que lo
componen; debiéndose evitar por ello toda explicación que
incurra en el problema de la falacia ecológica o la
trasposición de explicaciones de un nivel de mayor agregación
a otro de menor agregación o viceversa.
c) Es relativa, pues sus manifestaciones en el individuo, el
grupo o el agregado social están condicionados por factores o
atributos que le otorgan singularidad en cada momento
histórico, debiéndose por ello evitar la tentación de
concepciones absolutistas o hegemónicas sobre la salud y la
normalidad que nieguen el respeto a la diversidad biológica,
social y cultural.
d) Implica una situación de equilibrio inestable, o sea, en
continuo proceso, pues se manifiesta en distintos grados o
situaciones desde un polo que oscila entre el ideal utópico
de máxima salud hasta una situación de máxima enfermedad,
casi confundiéndose este último con la extinción de la vida
del organismo humano; debiéndose por ello considerar todas
13
los instrumentos y estrategias que, dentro de lo ético,
permitan aproximarse a su estudio y ensayar las
intervenciones necesarias evitando toda concepción
sustancialista acerca del estar sano o estar enfermo.
e) Es axiológicamente positiva, pues la salud es considerada en
todas las culturas y concepciones filosóficas o religiosas
como un bien personal y social; hallándose por lo tanto
asociada durante los últimos tiempos a la idea de un derecho
humano que la misma sociedad debe esforzarse por garantizar o
promover. Esta razón impele a evitar toda concepción que
restrinja el valor de estar sano a un asunto o
responsabilidad meramente individual o privada para
cuestionar acerca de la responsabilidad que tiene el
colectivo social de asegurar tanto la protección de niveles
mínimos de asistencia sanitaria como el derecho a un medio
ambiente salutógeno.
Salud y salud mentalHasta acá se ha tratado la temática de la salud como una unidad, en
permanente proceso o de forma discreta. Se han planteado o señalado
diversas cuestiones, pero siempre desde una perspectiva globalizadota
o integral del fenómeno salud.
También se trató el tema de las especializaciones que descomponen
el todo en múltiples componentes o partes. Aún cuando no se lo
mencionó, de ahí surgen desarrollos y prácticas tales como la
gastroenterología, la otorrinolaringología, la oftalmología, la
cardiología, la angiología que configuran las especialidades médicas,
14
y se observa también extremos como la creación de facultades para
estudiar odontoestomatología (todas las otras especialidades tienen la
misma formación básica que se imparte en una sola Facultad, la de
Medicina).
Pero al adentrarse en el campo de la salud y de la Salud Pública se
encuentra otra especialidad que implica un tratamiento o manejo muy
diferenciado en ciertos escenarios: la salud mental. Cuando por la
época de la Revolución Francesa los médicos Pinel y Esquirol llevan la
locura del campo asilar al de la medicina, ésta la recepta, al igual
que a la lepra, pero creándoles hospitales especiales, brutalmente
deshumanizados y de encierro total: el manicomio y el leprosario. Para
todas las otras enfermedades, incluyendo las que implicaban
frecuentemente una gran complejidad, tasas muy altas de contagio y
letalidad, eran atendidas en una misma institución: el Hospital
General. Esto indica, sin duda, que la medicina se hizo cargo del tabú
que prevalecía en las sociedades occidentales frente a enfermedades
que habían sido interpretadas sobrenaturalmente en la Edad Media.
Con respecto a la salud mental, como una especialidad, caben
reflexiones específicas dado que, siguiendo el razonamiento de las
otras especialidades, llevaría a pensar que la enfermedad mental es la
manifestación patológica de un órgano o sistema como ocurre en el caso
de la gastroenterología que se ocupa de las enfermedades del sistema
digestivo o la cardiología que se ocupa de las afecciones del corazón
y de los vasos sanguíneos insertos en él o cercanos al mismo, no de
las que están a una cierta distancia del corazón porque de ellas se
ocupa la angiología. Ahora, si se afirma que la salud mental se ocupa
de las enfermedades del sistema nervioso central (aún dejando afuera 15
el periférico) surgirían problemas con los neurólogos y con los mismos
especialistas en salud mental que, en su gran mayoría rechazarían esta
postulación.
Entonces cabe la pregunta sobre qué involucra la salud mental, o
sea, en la perspectiva actual, ¿qué enfermedades corresponden a la
salud mental?, y la respuesta, tal vez, podrá ser las del psiquismo o
las mentales (que sería una tautología) y podría aparecer una
respuesta que flota en el ambiente cultural, desde la época de
Descartes, con una forma cercana a: las del alma.
Es dable pensar que mantener vigente la denominación de
instituciones como “de Salud Mental” o estructuras organizacionales
como Departamento o Dirección de Salud Mental en organismos como son
los ministerios o secretarías de gobiernos (de las tres
jurisdicciones) o la OMS, es favorecer la discriminación que aún hoy
pesa, y muy fuertemente, sobre las llamadas enfermedades mentales y la
posibilidad de perpetuar los manicomios, con la consiguiente violación
grave de los derechos humanos que llega, frecuentemente, a
subhumanizar a estos pacientes haciendo posible que se hagan
experimentos con ellos.
Así, resulta necesario reflexionar sobre el concepto de Salud
Mental, comenzando por señalar que no hay ninguna manifestación del
proceso de salud que pueda ser no-mental en su etiología, en su
evolución y en su desenlace. A partir de los mencionados trabajos de
Maturana, Varela y Bateson producidos cerca de la década de 1960, se
sabe que “... la mente es la esencia de estar vivo”, como señaló este
último y que, tal como determinaron en sus investigaciones Maturana y
Varela “La mente no es ya una cosa, sino un proceso: el proceso de 16
cognición, que se identifica con el proceso de la vida. [...] El
cerebro no es, por supuesto, la única estructura a través de la cual
opera el proceso de cognición. La entera estructura disipativa del
organismo participa en dicho proceso, con independencia de que el
organismo tenga o no un cerebro y un sistema nervioso superior. Más
aún, investigaciones recientes indican firmemente que en el organismo
humano, el sistema nervioso, el sistema inmunológico y el sistema
endocrino -que tradicionalmente eran vistos como sistemas separados-
forman en realidad una única red cognitiva” (Capra, 1998), tal como lo
ha demostrado en los últimos veinticinco años el significativo avance
de la investigación científica en psicoinmunoneuroendocrinología.
Por ello, los conceptos de lo mental, salud mental, enfermedad
mental y algunas otras formas en que el vocablo mental es usado en
nuestra época, en medios académicos y en ámbitos profesionales de la
salud, denota frecuentemente formas subyacentes de un dualismo
cartesiano que resultan anacrónicas a la luz de los avances planteados
en el terreno del conocimiento científico. Como señala Capra, se trata
de un indicador profundamente negativo que refleja disociación: “La
visión fragmentaria de la realidad no es sólo un obstáculo para la
comprensión de la mente, sino también un aspecto característico de la
enfermedad mental. Una experiencia sana de uno mismo es una
experiencia de todo el organismo, cuerpo y mente, y las enfermedades
mentales muchas veces son resultado de la incapacidad de integrar los
distintos componentes de este organismo. Desde este punto de vista, la
distinción cartesiana entre mente y cerebro y la separación conceptual
entre los individuos y su entorno parecen síntomas de una enfermedad
mental colectiva compartida por la mayoría de las personas de la 17
cultura occidental, y como tal suele ser vista por otras culturas. […]
Diagnosticar cualquier trastorno como debido a causas psicológicas
sería tan reduccionista como la convicción de que hay enfermedades
puramente orgánicas sin ningún componente psicológico. Los clínicos y
los investigadores modernos son cada vez más conscientes del hecho de
que prácticamente todos los trastornos son psicosomáticos, en el
sentido que suponen una continua interacción entre la mente y el
cuerpo en su origen, en su desarrollo y en su curación“ (Capra, 1992).
Si bien esta disociación entre lo mental y lo corporal se explica,
a veces, por la búsqueda de recortar un conjunto de problemas
específicos de salud que no eran habitualmente considerados en el
pensamiento biomédico tradicional, en Argentina, este anacronismo ha
llevado a que la psicología, en el ámbito de la salud, quede confinada
al campo de la enfermedad y, dentro de ella, en el espacio restringido
de la enfermedad mental. Como consecuencia, la diferenciación
operativa entre lo mental y lo orgánico lleva a adoptar una posición
que, frecuentemente, conduce a la fragmentación de las acciones en
salud y a sesgos burocráticos que terminan por retacear el campo de
acción del psicólogo.
La concepción que se postula en este escrito se orienta según el
planteo de soportes científicos, marcos ideológicos y desarrollos
estratégicos tales como los que se hallan comprendidos en las fuentes
científicas citadas anteriormente y en trabajos tales como la
Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (APS) de 1978
(OMS/UNICEF, 1978) o la propuesta de Intervención de la Comunidad en
el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley, 1990) y todas aquellas
propuestas u orientaciones que hoy conforman el campo de lo que se 18
denomina la nueva salud pública y el movimiento de promoción de la
salud, expresadas en documentos tales como la Carta de Ottawa, la
Declaración de Bogotá para la Promoción de la Salud, el libro así
titulado, “La nueva salud pública”, de Ashton y Seymour (1990) y la
publicación de la OPS/OMS (1996) “Promoción de la salud: una
antología”.
En estos lineamientos programáticos y desarrollos teóricos y
técnicos se plantea la integración de lo mental en las acciones
generales de salud, así como la capacitación de los agentes primarios
de salud para acciones que incluyen lo mental, directa o
indirectamente, en todas las problemáticas del área, fundamentalmente
con sentido protectivo, promocional y preventivo primario.
Aún cuando el pensamiento de la medicina social y de la psicología
de la salud arraiga en los fundamentos empiristas y racionalistas que
atraviesan el conocimiento médico y psicológico occidental han
abrevado en fuentes diversas que permitieron enriquecer un enfoque
centrado en la identificación de los factores sociales, psicosociales
y ambientales que obran sobre las personas y sus agregados. Para ambas
disciplinas esto abrió el camino para pensar las problemáticas
sanitarias desde la perspectiva epistemológica de la complejidad
(Morin, 1994).
En la actualidad, este modelo recoge todos los aportes que
provienen de las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de
ofrecer una respuesta satisfactoria a los complejísimos determinantes
que obran sobre la salud y la enfermedad, entre los cuales se incluye
la estructura simbólica, las pautas culturales, las modalidades de
organización social, el ambiente físico, el equipamiento biológico y 19
la conducta individual, así como también la respuesta que ofrece el
Sistema de Atención (Contandriopoulos, 2000).
La pregunta es ¿porqué en el campo de la enfermedad pueden seguir
teniendo vigencia las concepciones del paradigma individual-
restrictivo habiéndose desarrollado ya el paradigma social-expansivo
(ver Cuadro Nº 1), siendo que este último está construido en base a
los adelantos más actuales de las ciencias de la vida?
Si bien resulta difícil hallar una respuesta que agote la
complejidad del fenómeno, podríamos apuntar algunos factores que
concurren a este fin: expansión del mercado de la enfermedad,
creciente atomización y segmentación disciplinaria, penetración del
modelo biomédico reduccionista en amplias capas de la población,
disociación entre las entidades productoras de conocimiento y las
organizaciones abocadas a su aplicación efectiva.
Pero es sin duda desde esta perspectiva científicamente actual que
se debe plantear la función de la psicología en el campo de la salud,
cuya inserción debería cubrir todos los ámbitos de los Sistemas de
Servicios de Salud y de las estructuras de gobierno del área.
En los hospitales y sanatorios, donde los servicios de salud mental
tienen la misma relevancia que servicios tales como los de
gastroenterología, neurología o cardiología, por mencionar sólo
algunos, la psicología debería hallarse plenamente integrada, pero no
a través de dispositivos tales como la interconsulta, sino formando
parte estable, como psicólogos y psicólogas de la salud y/o como
psicólogos y psicólogas sanitaristas, de los equipos de trabajo de
cada uno de esos servicios y en muchas otras instancias
organizacionales e institucionales de los Sistemas de Servicios de 20
Salud, en los tres subsistemas (público, privado y de la Seguridad
Social) y también en el trazado, ejecución y evaluación de las
Políticas de Salud y de los diferentes programas a través de los
cuales los gobiernos de las tres jurisdicciones (Nacional, Provincial
y Municipal) aplican los dineros públicos de que disponen a la
atención de la enfermedad de la población.
Entonces, el concepto y la denominación correcta no es la de Salud
Mental, pues así utilizado el concepto estaría designando un servicio
hospitalario o sanatorial o una concepción cartesiana de lo humano
científicamente perimida, sino la de lo mental en la salud. Al
formularlo de este modo, se abren mayores posibilidades para detallar
y fundamentar los espacios y problemáticas del proceso de salud en los
que la psicología puede y debe hacer los correspondientes aportes
desde los marcos teóricos que la constituyen y las tecnologías que de
ellos se desprenden.
En el diseño de las políticas de salud hallamos también un problema
similar cuando se configuran las políticas de Salud Mental. A menudo
los programas asistenciales se organizan según una lógica sectorial en
las que prima la focalización en los destinatarios y el contenido de
las acciones diferenciando, por ejemplo, los programas de asistencia
materno infantil o los programas de lucha contra el HIV/SIDA o para el
control de enfermedades crónicas, de aquellos otros programas en los
que se trabaja sobre el campo de lo mental y que comprenden
problemáticas tales como la depresión, el alcoholismo, las adicciones,
el suicidio y otros trastornos de manifestación preponderantemente
mental.
21
Además de ignorar los fenómenos de comorbilidad y los procesos
psicoinmunoneuroendocrinos, esta disociación reproduce hacia abajo, en
la jerarquía de toma de decisiones y transmisión de conocimientos, una
lógica segmentada que dificulta la articulación de las prácticas que
los profesionales desempeñan en cada una de las instituciones
comprendidas en dichos programas y refuerza algunos sesgos propios de
las políticas públicas, entre los cuales cabe citar la baja
consideración acerca de las configuraciones relacionales de las
unidades familiares que son beneficiarios de la asistencia o el
conocimiento acerca del grado de información y comprensión que los
mismos tienen sobre los Programas a ser implementados, la
significación cultural que tienen las prácticas promovidas desde una
campaña en los beneficiarios; todos estos aspectos y procesos inciden
tanto en la viabilidad de las políticas de salud como en su eficacia y
eficiencia.
El campo de mayor fertilidad en la aplicación de la psicología a la salud
Al profundizar la comprensión científica de lo mental en relación
con el proceso de salud y sus emergentes, se hace evidente que el
papel fundamental de la psicología está en el terreno de la salud y no
en el de la enfermedad; específicamente, está en el ámbito de la
protección y promoción de la salud. Se reconoce que en este campo las
contribuciones de la psicología resultan insustituibles, por la índole
misma de los problemas a los que se ve enfrentado el trabajo de
quienes tratan de producir cambios en la subjetividad, los
22
conocimientos, las creencias, las representaciones sociales y los
comportamientos (Morales Calatayud, 1999; Ribes, 1990).
Por ejemplo, una de las cuestiones fundamentales que cabe
plantearse a este respecto ya no sería formulada en términos de ¿por
qué un paciente tiene tal enfermedad en un momento determinado? sino,
¿qué debe hacer un ser humano sano para continuar en tal situación? O
bien, en sustitución a la clásica pregunta ¿por qué en una población
la morbilidad o la mortalidad es diferente a la observada en alguna
otra?, la pregunta es ¿por qué algunas personas están sanas y otras
no?
Dentro de las múltiples respuestas o señalamientos se observa que
sobreabundan las que se refieren a los estilos de vida, a los hábitos,
a las creencias, a las representaciones sociales, al comportamiento, a
la subjetividad, a los sistemas valorativo-actitudinales, a la
autoestima, al desarrollo de destrezas para la vida, a lo afectivo-
emocional, al estrés cotidiano, etcétera. Estos componentes se abren
en una infinidad de subcomponentes; por ejemplo, en relación a los
hábitos están: los que se refieren al uso del tiempo (trabajo, ocio,
descanso), a lo alimentario, a la actividad corporal, a los modos de
interactuar con los demás, al uso de sustancias tóxicas, etcétera.
Todos ellos, que implican la mayor parte del total de los que
concurren al área de la salud positiva como soporte de su génesis y
mantenimiento, son de naturaleza psicológica y antropológico cultural
y hacen a los fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los
seres humano.
Más aún, al respecto resultan muy significativas las
investigaciones de la década del setenta del siglo pasado, llevadas a 23
cabo por Alan Dever (1991) con relación a los componentes del concepto
de campo de salud construido por Hubert Laframboise en 1973 (ver
Esquema Nº 1), un verdadero modelo que remplazó a la tríada ecológica
proveniente de la epidemiología tradicional y que fue utilizado por
Marc Lalonde, abogado y Ministro de Salud Pública, para reformular
todo el Sistema de Salud Pública del Canadá en 1974. Alan Dever,
estudiando el aporte de los cuatro determinantes de salud del modelo
de Laframboise (medio ambiente, estilo de vida, biología humana y
sistema organizativo de la atención de la salud) a la disminución de
la prevalencia de las enfermedades (ver Esquema Nº 2) halló que, en la
gran mayoría de los casos, el 75% o más de las acciones necesarias
para lograr tal disminución correspondían a estilos de vida y medio
ambiente. Esta cuestión es profundizada por Raynald Pineault y Carole
Daveluy (1992) al tratar el tema de los determinantes de salud y la
adjudicación de los recursos económicos del área (Pineault y Daveluy,
1992) (ver Esquema Nº 3), mostrando la enorme irracionalidad de dicha
distribución, a lo cual se puede agregar el pronunciado e innegable
efecto patogenizante (producción de enfermedad y muerte)de esta
desproporción en el financiamiento de la atención de la enfermedad
(90% del total del gasto) y la magra proporción destinada a la
protección y promoción de la salud (3,1% del total).
Es sabido, asimismo, que la degradación de los ecosistemas humanos
es una de las problemáticas candentes a la que se halla enfrentada la
humanidad, por tratarse de una cuestión que pone en riesgo la
sustentabilidad misma de la vida sobre la biosfera terrestre.
(Thomson, 1995). Tal proceso ha provocado un alerta sensible respecto
a la necesidad de adoptar medidas urgentes y prioritarias para 24
remediar algunos de los efectos gravosos que la explotación económica
descontrolada ha producido sobre la calidad del medio ambiente que
habita la mayor parte de la humanidad. Si bien este es un problema
macroecológico, no cabe dudas que depende de la subjetividad y el
comportamiento (pasado, actual y futuro) de quienes constituyen lo que
se denomina genéricamente la humanidad.
Sin embargo, si se parte de una concepción ecológica profunda
(Capra, 1998) se observa que ella, si bien es apoyada por la ciencia
moderna y en particular por el nuevo enfoque de sistemas y de la
complejidad, está enraizada en una percepción de la realidad que va
más allá de la estructura científica hasta llegar a un conocimiento
intuitivo de la unidad de la vida, de la interdependencia de sus
múltiples manifestaciones y de sus ciclos de cambio y de
transformación (Capra, 1992, 1998, 2003) propio de los pueblos
originarios, muchos aún subsistentes en diversas regiones del mundo,
particularmente en las Américas (Grinberg 1999).
Así, en la medida que la propia constitución y desarrollo del ser
humano debe comprenderse en relación con las oportunidades y
restricciones que plantean los determinantes medioambientales
(Bronfenbrenner, 1987) quedan planteadas algunas cuestiones centrales,
tales como las que destaca Ribes (1990):
a) Los efectos del comportamiento en tanto
modulador del impacto biológico de las circunstancias
ambientales, que a la vez afectan el nivel de
inmunocompetencia individual.
b) El medioambiente en tanto ámbito de contacto
directo e indirecto con factores de riesgo medioambientales.25
c) Los efectos del comportamiento en tanto variable
que permite explicar la protección o degradación del medio
ambiente en las distintas sociedades.
En síntesis, si tenemos en cuenta que casi todo lo que ocurre en
cuanto a problemas ambientales depende o es consecuencia del
comportamiento humano y que los estilos de vida son sustancia
psicosociocultural, se puede deducir que el peso más importante de los
determinantes de las condiciones de salud de los seres humanos son
factores de naturaleza psicosocial y cultural.
Esto también hace evidente la importancia de pensar en términos de
lo mental en la salud y el rigor científico que implica esta
formulación, junto al hecho de adentrarse en el camino que permite ver
con claridad las dos razones más significativas por las que no
prospera esta línea de pensamiento en el ámbito de las políticas a
secas y de las políticas públicas:
1º - Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud
choca de frente con el dualismo de raíz cartesiana, como
así también con buena parte del mecanicismo y se sabe,
desde los trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran
resistencia al cambio de paradigma por parte de los
científicos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.
2º - Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente
en acciones de protección y promoción de la salud, lo cual
debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma
como objeto de estudio al individuo descontextualizado,
yacente y entendido como reservorio de la enfermedad, o
26
sea, resquebraja los cimientos del mercado de la
enfermedad.
Es a partir de estos enfoques protectivo-promocionales que se
evidencia el ámbito y los objetivos más importantes para la salud de
una población, lo que debería dar origen a un conjunto muy
significativo de políticas públicas cuyo eje sería la inclusión de lo
mental en la salud. Para su planificación, ejecución y evaluación
sería necesario estructurar equipos multidisciplinarios en los que
encuentren adecuada representación profesionales de la psicología y
otros cientistas sociales que pueden aportar una visión alternativa a
la que hoy resulta claramente hegemónica y reduccionista en sus
planteamientos esenciales.
Efectuada esta advertencia fundamental pasemos a los enfoques
protectivo-promocionales. Una primera cuestión apela a una
racionalidad evidente y sencilla; para formularla, tradicionalmente se
recurre a lo que se conoce como la parábola del río, que cuenta que a
orillas de una corriente caudalosa se encontraba un grupo de
socorristas encargados de sacar del agua a los náufragos que venían
arrastrados por el río y en peligro de ahogarse, pero cada vez era
mayor el número de náufragos y los socorristas, que entraban al agua
para sacarlos y reanimarlos, ya se encontraban agotados, razón por la
cual empezaba a ocurrir que muchos de estas personas que venían
flotando desesperadamente en la corriente pasaban de largo y se
ahogaban aguas abajo; el agotamiento era ya mayúsculo, hasta que uno
de los socorristas, dirigiéndose a un compañero, le dice: ¿Porqué no
remontamos el río para ver dónde se cae la gente al agua y así
evitarlo?, de este modo serán pocas las personas que, a pesar de los 27
recaudos que se tomen, caerán a la corriente, pero será un número
pequeño y nosotros, los socorristas, estaremos descansados y en mejor
situación para auxiliarlos.
La lógica que encierra esta parábola es irrebatible, tanto desde la
perspectiva de la ética profesional y los derechos humanos como de la
ética política y las responsabilidades de los gobiernos, el quehacer
de sus funcionarios y la administración de los dineros públicos.
En primer lugar hay que tener presente que todos los Sistemas de
Servicios de Salud de nuestro país funcionan pasivamente y se activan
por iniciativa de la demanda: si los usuarios no llegan a golpear la
puerta de las instituciones y consultorios los profesionales no tienen
nada que hacer con sus conocimientos y destrezas. En segundo lugar, es
importante ver que la gran mayoría de la gente está sana, si por estar
sano se entiende no recurrir a los profesionales de la enfermedad. En
un renombrado estudio efectuado por Kerr White (University of
Virginia, Health Sistem –página web-) en Baltimore en 1965 se halló,
en una población de mil personas seguidas diariamente durante
cincuenta días seguidos, que el 25% no había sentido ningún malestar y
que el 75% restante había tenido alguna molestia. Este 75% estaba
compuesto del siguiente modo: 71,5% no había recurrido a ningún
profesional, el 3,5% había recurrido al médico y, de este conjunto, el
0,2% había sido internado en el hospital. Esta información, no
extrapolable a la Argentina dado que tiene cuarenta años de elaborada
y proviene de un país desarrollado, no obstante permite ver dos
cuestiones fundamentales que es razonable tomar en cuenta: primero, la
gran vigencia que tiene lo que la medicina grecorromana de la
antigüedad ya señalaba en cuanto a la capacidad natural del ser humano 28
de recuperar espontáneamente la salud, que denominaban vis medicatrix;
segundo, que las personas sanas para el sistema (dado que no concurren
a los profesionales) son muchos más que los enfermos (los que sí
concurren, aún cuando muchas veces no están enfermos).
Tomemos un país como la Argentina: del tercer mundo, sometido a
tremendos impactos deteriorantes de la calidad de vida, con índices de
pobreza e indigencia elevadísimos y toda una serie de otros problemas
que afectan negativamente el proceso de salud de cada familia y sus
componentes. Además, un país que posee una muy marcada ausencia de
legislación que limite eficazmente la exorbitante avidez del complejo
industrial-profesional que usufructúa el mercado de la enfermedad (si
bien esto ha comenzado a revertirse en el Gobierno Nacional actual) y
sometido a una enorme presión de marketing (publicidad y acciones de
propaganda manifiestas y encubiertas) por parte de este complejo para
incrementar el lucro del mercado de la enfermedad apelando a la
incentivación de la automedicación, de la sobreprestación, de la
hipocondría (a esto aportan, por ejemplo, los suplementos
supuestamente de salud de los diarios de mayor tirada del país),
etcétera. En un país con estas características es dable suponer -lo
cual también se desprende de un sencillo primer nivel análisis de
estadísticas de consultas diarias en algunos Sistemas Públicos de
Servicios de Salud de las tres jurisdicciones gubernamentales- que el
3,5% de Baltimore se transforma en Argentina, actualmente, en un 35%.
Quiere decir que si se toma a todo un conglomerado poblacional y se
hace un corte transversal epidemiológico (ver Esquema Nº 4) se
encontraría que, aproximadamente, dos terceras partes de esa población
está sana -desde el punto de vista en que se lo definió 29
anteriormente, o sea, que no demanda atención profesional- y un
tercio padece alguna dolencia.
Este tercio, a su vez, se subdivide del siguiente modo:
a) personas con enfermedades totalmente evitables y personas
pseudoenfermas, entendiendo por tal a quienes concurren a los
servicios de salud con malestares pero sin ninguna patología,
no obstante, indagando, se encuentra que sus vidas están
llenas de problemas (económicos, de violencia en el hogar, de
desesperanza, de desocupación, etc.) y en realidad, aunque no
se den cuenta, van al hospital o al centro periférico sólo
para ser escuchadas por un ser humano. Este subconjunto es
aceptable estimarlo en un 40% del total de usuarios que
demandan atención profesional. Los seudoenfermos, por la
inercia profesional e institucional -y en el caso de los
médicos, a veces, por temor a los juicios de malapraxis-,
desencadenan una serie de prácticas diagnósticas y
terapéuticas que, inevitablemente, generan algún monto de
daño, junto al riesgo que implica la sola concurrencia a
hospitales (infecciones intrahospitalarias, malapraxis
involuntarias, etc.);
b) personas enfermas con patologías que, si bien son evitables,
lograrlo implica una mayor complejidad de procesos y tiempos.
Esta demanda es procedente justipreciarla en un 30% del
conjunto de usuarios demandantes de atención;
c) el 30% restante involucra a las personas que padecen
enfermedades inevitables.
30
Es necesario aclarar que evitabilidad/inevitabilidad no tiene
ninguna relación con gravedad/benignidad. En el 40% de lo totalmente
evitable pueden estar implicados casos de fallecimiento de menores por
accidentes en el hogar, pero accidentes que no ocurrirían si se
disminuyera el riesgo instalado en las viviendas, que en el caso de
Argentina es altísimo, y a su vez se aumentara en las madres la
actualmente escasa visualización de los riesgos en el hábitat para las
criaturas pequeñas. En el 30% de la enfermedad inevitable están
involucradas dolencias generalmente benignas, como el resfrío y la
gripe.
Tal como enseña la evidencia disponible en muchos países del mundo,
la psicología está en condiciones de promover estudios y acciones que
arrojen luz resultados positivos sobre las conductas de autocuidado,
actividades de tamizado (screening) y control periódico,
identificación de indicadores de alarma y análisis de la demanda a los
servicios de asistencia, así como aquellos que se orientan a promover
la adhesión a las prescripciones de los facultativos mediante la
cooperación con el tratamiento, la adhesión a las prácticas
recomendadas y la participación en los procesos de rehabilitación.
Pero este enfoque alcanza una dimensión sanitaria muy relevante cuando
logra desentrañar las conductas de cuidado y protección que adoptan
cotidianamente aquellas personas y familias que no son cubiertas por
los sistemas de servicios de salud o nos los usan, pero que tienen un
importantísimo impacto sobre el bienestar colectivo.
La estrategia adecuada, desde el punto de vista científico-técnico
y ético, para reducir significativamente el monto de dinero destinado
actualmente a la atención de enfermedad y seudoenfermedad -reducción 31
que se puede estimar en no menos de una tercera parte del gasto
total-, en cualquier colectivo social del que se trate, requiere
trabajar con la población sana (ver Esquema Nº 5) en función de las
mencionadas estrategias y técnicas de protección y promoción de la
salud, tal como hoy se postula a partir de lo que se podría denominar
el movimiento de promoción de la salud. Con sólo trabajar eficaz y
participativamente en esta orientación, en un tiempo breve se lograría
reducir significativamente la población que padece enfermedad
totalmente evitable y también se evitaría que concurran a los
hospitales las personas pseudoenfermas. Ampliando un poco más el lapso
transcurrido desde el inicio de la ejecución de estas políticas y
programas la demanda evitable desaparece o se reduce a un grado ínfimo
y, consecuentemente, también se reduce de un modo muy marcado el monto
de personas con enfermedad evitable pero con cierta dificultad.
Finalmente, como una serie de evidencias, supuestos razonables e
hipótesis que orientan una visión distinta acerca de las vinculaciones
entre la psicología y la salud, que resultan importantes desafíos para
la investigación y la acción en terreno de esta profesión, se plantea
lo siguiente:
1º - Que las actividades protectivas y promocionales de la
salud, además de ser enormemente eficaces, son de bajísimo
costo dado que no es posible utilizar en ellas ni aparatos
ni drogas y escapan a todo intento de copamiento por parte
del complejo industrial-profesional de la enfermedad.
2º - Que las acciones de Atención Primaria de Salud en el Primer
Nivel de Atención, a menudo confundidas con acciones de
bajo nivel de complejidad y prestigio, encierran en 32
realidad muy variados y difíciles desafíos científicos y
técnicos para los profesionales que allí trabajan,
hallándose estos en la necesidad de configurar equipos
multidisciplinarios que puedan dar una respuesta más
integral a las problemáticas que allí se contactan.
3º - Que para los países del tercer mundo, no desatendiendo
jamás la enfermedad inevitable, es esencial reducir el
gasto en atención de la enfermedad por tres razones (entre
otras): a) la posibilidad de aplicar el dinero ahorrado a
una mejor atención de la patología inevitable; b) porque
también se lo puede destinar a otros programas sociales
que mejorarán la calidad de vida de la población y, por lo
tanto, su salud; c) porque la enfermedad, al igual que la
pobreza, satisface dos objetivos del neoliberalismo
deshumanizado y globalizado: hacer buenos negocios y
obstaculizar en todo lo posible el desarrollo de los
países del Tercer Mundo.
4º - Que estas acciones protectivas y promocionales son
irrealizables, eficaz y eficientemente, sin el aporte de
la psicología. Esto cae como gran responsabilidad sobre
los hombros de esta profesión y no hay posibilidad de
escudarse argumentando que no se los convoca para este
tipo de trabajos. Nunca hay que olvidar en el siglo XXI
dos tareas básicas que entran dentro de la responsabilidad
de todo psicólogo o psicóloga, aunque nadie los llame para
hacerlo, son la humanización de la medicina y la educación
de los políticos para que accedan lo antes posible a la 33
comprensión profunda del factor humano, con relación al
cual lo más grave no es que no saben sino que creen que lo
saben todo.
5º - Que la población que, no estando enferma, demanda atención
en las instituciones del Sistema de Servicios de Salud,
debe ser atendida sin ser patologizada, dado que hacerlo
implica un daño a esa población porque, además de no
solucionar sus problemas se profundiza sus limitaciones
para afrontar dificultades de la vida por carencia de
destrezas o falta de experiencia o alguna otra causa no
patológica. Brindar respuesta a quien demanda atención sin
sufrir una alteración de su salud, implica brindarle
asesoramiento (counseling) psicológico, el cual sólo puede
ser brindado por profesionales de la psicología dado que,
en síntesis, requiere poner en juego la teoría del
desarrollo psicosocial normal y utilizar las tecnologías
psicosociales correspondientes (desarrollo de destrezas
para la vida, resignificación del entorno, guía de
procesos de aprendizaje cognitivo-emocional, etc.).
BIBLIOGRAFÍA
Ashton, J. y Seymour, H. (1990) – La nueva salud pública – Barcelona
Masson.
Bohm, D. (1987) - La totalidad y el orden implicado - Barcelona,
Kairós.
34
Bronfenbrenner, U. (1987) - La ecología del desarrollo humano -
Barcelona, Paidós.
Canguilhem, G. (1971) - Lo normal y lo patológico – Argentina, Siglo
XXI.
Canguilhem, G. (2004) - Escritos sobre la medicina - Buenos Aires,
Amorrortu Editores.
Capra, F. (1998) – La trama de la vida. Una nueva perspectiva de los
sistemas vivos – Barcelona, Anagrama.
Capra, F. (1992) – El punto crucial - Buenos Aires, Estaciones.
Capra, F. (2003) - Las conexiones ocultas - Troquel, Barcelona.
Contandriopoulos, A. P. (2000) - “La salud entre las ciencias de la
vida y las ciencias sociales” - Cuadernos Médico Sociales Nº 77,
Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, Abril, 2000.
Dever, Alan (1991) – Epidemiología y administración de servicios de
salud – Rockville (USA), Aspen Publisher/OPS.
Kuhn, T.S. (1971) - La estructura de las revoluciones científicas –
México, Fondo de Cultura Económica.
Kuhn, T.S. (1982) – La tensión esencial. Estudios sobre la tradición y
el cambio en el ámbito de la ciencia – México, Fondo de Cultura
Económica.
Luz, M. (1997) - Natural, racional, social. Razón médica y
racionalidad científica moderna - Buenos Aires, Lugar Editorial.
Maturana, F. y Varela, F. (1990) - El árbol del conocimiento – Madrid,
Editorial Debate.
Morales Calatayud, F. (1999) – Introducción a la psicología de la
salud – Buenos Aires, Paidós.
35
Morin, E. (1994) - Introducción al pensamiento complejo - Editorial
Gedisa, Barcelona.
Oakley, P. (1990) - Intervención de la comunidad en el desarrollo
sanitario. Examen de los aspectos esenciales - Organización Mundial
de la Salud, Ginebra.
Odum E. (1970) – Ecología - México, CECSA.
OMS/UNICEF (1978) - Alma-Ata 1978. Atención Primaria de Salud -
Organización Mundial de la Salud, Ginebra.
OPS/OMS (1996) – Promoción de la salud: una antología – Washington,
OPS.
Pineault, R. y Daveluy, C. (1992) – La planificación sanitaria.
Conceptos, métodos, estrategias – Barcelona, Masson.
Ribes Iñesta, E. (1990) - Psicología y salud: Un análisis conceptual -
Barcelona, Martínez Roca.
Sánchez Moreno, A. (2000) - Conceptos de salud y factores
condicionantes - Madrid, Mc. Graw Hill-Interamericana.
Terris, M. (1982) - La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social
- México, Siglo XXI.
Thomson, W.I. (Comp.) (1995) – Gaia. Implicaciones de la nueva
biología – Barcelona, Kairós.
University of Virginia, Health Sistem, http://www.med.virginia.edu/hs-
library/historical/kerr-white/home.html
36