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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
DATOS PERSONALES Cédula Identidad Primer apellido Segundo apellido Sexo Primer nombre Segundo Nombre
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Día Mes Año Ciudad País Nacionalidad
DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia Ciudad Urbanización Avenida/ Calle No. casa o apto Teléfono residencial Teléfono celular Teléfono trabajo
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud. ______________________________ Firma del Solicitante
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario Público, como para el Usuario.
La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela ción
C36520011590599
C36520011590599
Caucagua 20/01/2015
V 11461749 Urbina
Femenino Yanett Del Carmen
Mérida Libertador Domingo Peña 08 01 1969
Merida Venezuela VENEZOLANA
Miranda Independencia El Cartanal
Santa Teresa Del Tuy El Cartanal 6
39 04162054765
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