Poliomielitis
-
Upload
dr-carlos-azanero -
Category
Health & Medicine
-
view
38.668 -
download
0
description
Transcript of Poliomielitis
![Page 1: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/1.jpg)
Universidad Catolica de HondurasNuestra Senora Reina de la PazCampus San Pedro y San Pablo
POLIOMIELITIS
EUC Diana Nataren
![Page 2: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/2.jpg)
POLIOMIELITIS
ENFERMEDAD VIRAL QUE PUEDE AFECTAR LOS NERVIOS Y LLEVAR A PARÁLISIS.
![Page 3: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/3.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
ETIOLOGIA
• Virus ARN de cadena positiva sin cubierta.• Familia Picornaviridae• Genero enterovirus• 3 serotipos de antigenos: 1,2,3• Se diseminan desde el tracto intestinal
hasta el SNC.• Causan meningitis aseptica y Polio.
![Page 4: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/4.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Epidemiologia
• Paralisis resultado devastador.• 90-95 % infecciones asintomaticas
induciendo inmunidad protectora.• 5 % enfermedad con signos clinicos pero
no paralitica.• En px infectados formas paraliticas 1:1000
lactantes y 1:100 adolescentes.
![Page 5: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/5.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Epidemiologia
• Antes de la introduccion de las vacunas en paises desarrollados, las epidemias de polio paralitica se observaban en adolescentes.
![Page 6: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/6.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Epidemiologia
• En paises con malas condiciones sanitarias, la infeccion durante la epoca mas temprana de la vida: paralisis infantil.
![Page 7: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/7.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Transmision
• Seres humanos unico reservorio.• Diseminacion por via oral-fecal.
![Page 8: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/8.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• Los poliovirus infectan las celulas por absorcion al receptor de poliovirus.
• El virus entra en la celula, pierde su cubierta y libera el ARN, traduciendo proteinas encargadas de:
• A) su propia replicacion.• B) sintesis de las proteinas de la celula huesped.• C) sintesis de elementos estructurales componentes de
la capside.
![Page 9: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/9.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• Particulas viricas maduras se producen al cabo de 6-8 horas y pasan al medio ambiente al producirse la lisis celular.
• Ya en contacto con el huesped, poliovirus salvaje y los de la vacuna TGI
• Primero en celulas M• Se infectan GL regionales produciendo
viremia primaria en 2-3 dias.
![Page 10: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/10.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• El virus coloniza varios sitios:
1. Sistema reticuloendotelial
2. Depositos de grasa
3. Musculo esqueletico
Es probable que el virus acceda al SNC por medio de los Nervios perifericos.
![Page 11: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/11.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• Las cepas de poliovirus salvaje no se replica en SNC.
• Algunos revertidores ocasionales (por sustitucion de nucleotidos) de estas cepas de vacunas desarrollan un fenotipo neurovirulento provocando POLIOMIELITIS PARALITICA ASOCIADA A LA VACUNA (PPAV).
![Page 12: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/12.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
PATOGENIA
• Los poliovirus casi nunca se han cultivado en LCR de pacientes con enfermedad paralitica.
• Pacientes con meningitis aseptica por poliovirus nunca presentan enfermedad paralitica.
![Page 13: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/13.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• El virus dentro del SNC puede recorrer vias neurales afectando a varios sitios.
• Efecto sobre neuronas motoras y vegetativas.
• 1.Inflamacion perineural una reaccion inflamatoria mixta participan leucocitos polimorfonucleares y linfocitos asociado a destruccion neuronal extensa.
![Page 14: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/14.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• 2.Hemorragias petequiales• 3. Edema inflamatorio en areas de
infeccion.
• Estos virus infectan sobre todo las motoneuronas de la medula espinal (celulas del asta anterior) y del bulbo raquideo (nucleos de los nn craneales).
![Page 15: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/15.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• Los signos clinicos de paralisis en los miembros aparecen cuando ya se han destruido mas del 50% de las motoneuronas.
• En el bulbo:
Paralisis y afectacion de la formacion reticular (cv de circulacion y respiracion)
![Page 16: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/16.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Patogenia
• Afectacion de las astas intermedia y dorsal y ganglios radiculares dorsales de la medula espinal causan:
Hiperestesias y mialgias
Otras neuronas afectadas:• Las del nucleo del techo y vermis cerebeloso• Sustancia negra• Nucleo rojo de la protuberancia
![Page 17: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/17.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Manifestaciones clinicas
• Periodo de incubacion desde el contacto hasta los sintomas clnx iniciales es de 8-12 dias, con intervalo de 5-35 dias.
![Page 18: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/18.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Manifestaciones clinicas
• Las infecciones por poliovirus salvaje puede seguir varios modelos evolutivos:
1. Infeccion asintomatica
2. Poliomielitis abortiva
3. Poliomielitis no paralitica
4. Poliomielitis paralitica
![Page 19: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/19.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Manifestaciones clinicas poliomielitis abortiva
• Sindrome inespecifico tipo seudogripal 1-2 semanas despues de la infeccion.
• Fiebre• Malestar general• Anorexia• Cefalea• Faringitis (inespecifica)• Dolor abdominal o muscular • Debilidad
Enfermedad breve no mas de 2-3 dias
No signos neurologicos ni secuelas.
![Page 20: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/20.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Tratamiento poliomielitis abortiva
• Tratamiento de soporte con• Analgesicos• Dieta apetitosa• Sedantes• Reposo en cama• Evitar el ejercicio durante las 2 semanas
siguientes y 2 meses mas tarde se debe hacer exploracion neurologica y mmesqueletica.
![Page 21: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/21.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis no paralitica
• 1% de px infectados con poliovirus salvaje presentan sintomas de la polio abortiva como:
• Cefalea + intensa• Nauseas• Vomitos• Dolor • Rigidez de los mm del tronco, cuello y miembros.• Paralisis transitoria de la vejiga• Estrenimiento.
![Page 22: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/22.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis no paralitica Manifestaciones clinicas
• 2/3 de estos ninos pasan un breve interludio sin sintomas en la primera fase (enf. Menor), La segunda fase (enf. Mayor).
• Rigidez de nuca y columna base para el dx.
![Page 23: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/23.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis no paralitica Manifestaciones clinicas
• A la Expl fisica:• Signos de rigidez de nuca y columna,• Cambios en los reflejos superficiales y profundos:• Los reflejos disminuyen 12-24 h antes de producirse la
paralisis y los primeros en disminuir son:• Superficiales, cremastericos, abdominales y de los
musculos espinales y gluteos.• Y los cambios de los reflejos tendinosos profundos 8-24
h despues de la disminucion de los superficiales.
![Page 24: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/24.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Tratamiento de poliomielitis no paralitica
• Analgesicos• Sedantes• Dieta apetitosa• Reposo en cama• Aplicacion de comprensas calientes
durante 15-30 min cada 2-4 horas.• Colchon firme• Fisioterapia suave.
![Page 25: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/25.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica
• Afecta al 0.1% de los px infectados por poliovirus.
• Causa 3 sindromes:
1. Poliomielitis paralitica espinal
2. Poliomielitis bulbar
3. polioencefalitis
![Page 26: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Tratamiento de poliomielitis paralitica
• Hospitalizacion• Reposo fisico completo 2-3 primeras semanas.• Alineacion corporal correcta.• Movimientos activos y pasivos tan pronto
como desaparezca el dolor y el espasmo de los mm.
• Solo administrar opiaceos y sedantes si no existe afectacion de la respiracion, actual o inminente.
![Page 27: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Tratamiento de poliomielitis paralitica
• Para la paralisis vesical, betanecol induce la miccion en 15-30 min.
• Si el betanecol fracasa probar la compresion manual de la vejiga y el efecto psicologico del agua corriente.
• Ingesta alta en liquidos.
![Page 28: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/28.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica espinal• Segunda fase.• La primera fase es una polio abortiva.• Px se recupera y se siente mejor durante 2-5 dias, pero acontinuacion
aparecen:• Cefalea intensa• Fiebre• Exacerbacion de los sintomas sistemicos previos.• Dolor mm intenso• Posible anomalias sensitivas y motoras(parestesias, hiperestesias,
fasciculaciones y espasmos)
![Page 29: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/29.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica espinal
• A la expl fisica:• Distribucion de la paralisis es desigual.• En 1-2 dias aparece paralisis o paresia
flacida asimetrica.• La afectacion mas frecuente: la de 1
pierna seguida por la de 1 brazo.• Suelen afectarse mas las zonas
proximales que distales.
![Page 30: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica espinal
• A la expl fisica:• Rigidez de nuca• Hipersensibilidad muscular • Reflejos tendinosos profundos hiperactivos• Parecia o paralisis flacida• Debilidad de algunos mm del cuello,
abdomen, tronco, diafragma, torax y extremidades.
• Sensibilidad se conserva intacta.
![Page 31: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica espinal
• Fase paralitica es muy variable• Paresia paralisis.• Otros se recuperan de forma lenta o
rapida.• Y la extencion de paresia a paralisis
guarda relacion directa con la afectacion neuronal; se produce paralisis al destruirse 50% de las neuronas encargadas de la inervacion de los mm.
![Page 32: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/32.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis Bulbar
• Puede aparecer como entidad clinx aislada sin afectar medula espinal.
• Manifestaciones clinicas relacionadas con disfuncion de los nn craneales y centros bulbares.
![Page 33: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/33.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Manifestaciones clinicas de polio bulbar
1. Tono nasal de la voz o el llanto.
2. Incapacidad para deglutir con suavidad.
3. Acumulacion de secreciones faringeas.
4. Ausencia de tos efectiva.
5. Regurgitacion de saliva y liquidos.
6. Desviacion del paladar, uvula o lengua.
7. Afectacion de centros vitales del bulbo:
a) Irregularidad de la Frecuencia, profundidad y ritmo de la respiracion
b) Alteraciones cardiovasculares: cambios de la PA
c) Enrojecimiento y moteado alternantes de la piel
d) Arritmias cardiacas
e) Variaciones rapidas de la temperatura corporal.
8. Paralisis de 1 o ambas cuerdas vocales causando:
a) Ronquea
b) Afonia
c) Asfixia
9. Signo de la cuerda
![Page 34: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/34.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Manifestaciones clinicas de la polio bulbar
• En pocas ocasiones, la enfermedad bulbar culmina en paralisis ascendente, que progresa en direccion cefalica desde la afectacion inicial de las extremidades inferiores.
• La hipertension es habitual pero en ocasiones se produce hipotension y shock asociado a un esfuerzo respiratorio irregular o insuficiente, delirio o coma.
![Page 35: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/35.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Curso de la enfermedad bulbar
• Variable• Algunos fallecen por la afectacion extensa
y grave de diversos centros del bulbo.• Otros se recuperan en parte requiriendo
soporte respiratorio.• Otros se recuperan por completo.
![Page 36: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/36.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Tratamiento de la poliomielitis bulbar
• Mantener la via respiratoria y evitar el riesgo de inhalacion de saliva, alimentos o vomitos.
• Px con debilidad de los mm de la respiracion o la deglucion atenderse en posicion lateral o en semiprono.
• Balance hidroelectrolitico se mantiene mejor mediante infusion IV.
• A veces se requiere de traqueostomia.
![Page 37: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/37.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Polioencefalitis
• Forma infrecuente de la enfermedad.• Se afectan gravemente los centros respiratorios superiores del
encefalo.• Se puede observar:• Convulsiones• Coma• Paralisis espastica con hiperreflexia• Irritabilidad• Desorientacion• Somnolencia• Temblor grosero• Paralisis de nervios perifericos o craneales
![Page 38: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/38.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica con insuficiencia ventilatoria
• Suma de varios factores que provocan iv, hipoxia con hipercapnia.
• Insuficiencia respiratoria puede aparecer con rapidez.
• Apesar de la debilidad de los mm respiratorios el px responde con esfuerzo respiratorio tan intenso (ansiedad y miedo) que incluye hiperventilacion al inicio dando una alcalosis respiratoria. Lo que resulta agotador y contribuye a la I.respiratoria.
![Page 39: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/39.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica con insuficiencia ventilatoria
• Poliomielitis espinal pura con i.respiratoria:
a) Conlleva tension
b) Debilidad o paralisis de los mm respiratorios.
c) Sin afectacion clinx de los nn craneales ni centros vitales de la respiracion, circulacion y temperatura corporal.
![Page 40: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/40.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica con insuficiencia ventilatoria
• Poliomieltis bulbar pura:
a) Paralisis de los nucleos motores de los nn craneales IX, X, XII.
b) Paralisis de faringe, lengua y laringe
c) Obstruccion de la via respiratoria.
![Page 41: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/41.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Poliomielitis paralitica con insuficiencia ventilatoria
• Poliomielitis bulboespinal con i.respiratoria afecta los mm respiratorios y conduce a paralisis bulbar simultanea.
• Signos clinx:
1. Aspecto de ansiedad
2. Incapacidad para hablar
3. Aumento de FR
4. Aleteo nasal y mm accesorios
5. Imposibilidad de toser
6. Movimientos abdominales paradojicos
7. Inmovilidad relativa de los espacios intercostales.
![Page 42: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/42.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Diagnostico
• Cualquier nino no vacunado, o vacunado de forma incompleta, con una enfermedad paralitica.
• El diagnostico de PPAV en cualquier nino con enfermedad paralitica aparecida 7-14 dias despues de recibir la vacuna de poliovirus oral (VPO)
![Page 43: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/43.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Diagnostico
• Combinacion de fiebre, cefalea, dolor de cuello y espalda, paralisis flacida asimetrica sin perdida sensitiva y pleocitosis.
• aislamiento e identificacion de pv en heces con identificacion de las cepas de tipo vacuna y de tipo salvaje.
![Page 44: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/44.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Diagnostico
• Las concentraciones de pv en heces son elevadas en las primeras semanas despues del comienzo de la paralisis.
• El LCR suele ser normal en la enf menor mostrando pleocitosis con 20-300 cels/mm3 en donde hay afectacion del SNC.
![Page 45: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/45.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Diagnostico diferencial
• PPAV• Virus del Nilo occidental• Sindrome de Guillain-Barre• Neuropatias• Neuritis ciatica traumatica aguda• Miastenia grave• Polimiositis• Miositis virica• Polineuropatia de la enfermedad critica
![Page 46: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/46.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Complicaciones
• Poliomieltis paralitica:• Dilatacion gastrica aguda brusca.• Melenas • Hipertension leve en fase aguda• En fases avanzadas la inmovilidad hipertension
con hipercalcemia, nefrocalcinosis y lesiones vasculares.
• Edema agudo de pulmon.• Hipercalciuria que predispone a formacion de
calculos.
![Page 47: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/47.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Pronostico
• La evolucion de la polio abortiva y meningitis aseptica es buena, sin secuelas a largo plazo y mortalidad es nula.
• La evolucion de la enfermedad paralitica determinada por el grado de intensidad de la afectacion del SNC.
• En la Polio bulbar grave mortalidad del 60%.
![Page 48: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/48.jpg)
Tratado de pediatria de Nelson. 18 edicion
Prevencion
• Vacunacion • SALK: Virus muertos • y SABIN: virus vivos atenuados
![Page 49: Poliomielitis](https://reader035.fdocuments.co/reader035/viewer/2022081413/54936a50b479596c448b470b/html5/thumbnails/49.jpg)
Bibliografia
• Tratado de Pediatria de Nelson. 18 edicion.