Política y Financiamiento en Salud

Ernesto Pablo Báscolo

Financiamiento y Política en Salud

Concepto: gestión de la generación y flujo de los

recursos financieros en el sistema de salud. Alcance:

etapa integral de recolección, aseguramiento (pooling), y asignación de recursos (compra de servicios).

El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño del sistema de salud?

Equidad en el financiamiento como objetivo o el modelo de financiamiento como medio o estrategia para lograr equidad y eficiencia del modelo de provisión de servicios?

Cuáles son las mejores opciones sobre fuentes de

financiamiento y modelos aseguramiento para garantizar equidad en salud. Pago de bolsillo versus aseguramiento. Aseguramiento privado versus aseguramiento público. Fuentes de impuestos versos de la seguridad social.

Qué esperamos del modelo de financiamiento

Como MEDIO o estrategia para:

Como FIN: definición del rol como política social.

Eficiencia asignativa: destinos más costo efectivos.

Eficiencia técnica:

Modelo de atención

Equidad en el acceso a losServicios

Criterio restrictivo

Criterio redistributivo

Contribución en función de capacidades desiguales

Compensación desigualdades y exclusión producidas por el mercado

Aspectos de la recaudación, aseguramiento, compra y provisión

Recolección de fondos

Pool de Fondos

Compra de Servicios

Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad

Aseguradoras de Recursos

Proveedores de Servicios

Etapas y actores/organizaciones de la gestión del financiamiento del sistema de salud

Recolección de Fondos

Es el proceso por el cual el sistema de salud recibe recursos financieros desde los hogares, las organizaciones o companías y de los donantes.

Quién paga o aporta y cómo.Quién paga o aporta y cómo.

Aseguramiento (polling)

Es la acumulación y gestión de ingresos de tal forma de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios es cubierto para todos la capacidad de financiamiento del “pool” y no para cada contribuyente individual.

Cómo se concentran los recursos y quién recibe Cómo se concentran los recursos y quién recibe sus beneficios.sus beneficios.

Compra de Servicios

Es el proceso por el cual los fondos acumulados son pagados a proveedores con el propósito de producidor determinadas o no especificadas intervenciones de salud.

Cómo se asignan los recursos hacia los Cómo se asignan los recursos hacia los servicios de salud.servicios de salud.

Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad

Aseguradoras de recursos

Proveedores de Servicios

Rectoría del Estado

Esquema de

Protección

Social en

Salud

Complejo Industrial Médico

Modelo de atención de servicios de salud

Condicionantes del modelo de financiamiento

Análisis del Modelo de financiamiento

Organización Organización social, social, económica y económica y político político institucionalinstitucional

Análisis de economía políticaAnálisis de economía política: relación : relación entre condiciones sociales, políticas y entre condiciones sociales, políticas y construcción de mecanismos construcción de mecanismos económicos del sistema de saludeconómicos del sistema de salud

Mecanismos deMecanismos de

recaudación,recaudación,

aseguramiento yaseguramiento y

compra de servicioscompra de servicios

Capacidades Capacidades organizativas e organizativas e institucionalesinstitucionales

SegmentaciónSegmentacióny y fragmentaciónfragmentacióndel sistema de del sistema de Servicios de Servicios de salud.salud.

Inequidad e Inequidad e ineficiencia ineficiencia del sistema del sistema de salud en de salud en

América América LatinaLatina

Análisis institucional:Análisis institucional: relación relación entre arreglos institucionales y entre arreglos institucionales y desempeño de los servicios de desempeño de los servicios de saludsalud

ContextoContexto Esquema de PSSEsquema de PSS Rasgos Rasgos InstitucionalesInstitucionales

ResultadosResultados

Criterio redistributivo de evaluación de Criterio redistributivo de evaluación de la equidad en el financiamientola equidad en el financiamiento

Las políticas de salud como políticas que promueven condiciones redistributivas compensadoras de las inequidades producidas por la dinámica del mercado.

El sistema de salud debería ser claramente progresivo para compensar las desigualdades en la distribución de ingresos en América Latina.

Progresividad-regresividad de la intervención Progresividad-regresividad de la intervención de las políticas socialesde las políticas sociales

Ingresos Públicos Impuestos

directos (sobre el patrimonio, la riqueza, ingresos, la propiedad).

Impuestos indirectos (sobre el consumo, transacciones, ventas).

Gasto Público.Destinos:

sectoriales, regionales, condiciones económicas o exclusión social.

Contribución / Transferencias Netas / Utilización

Bajo

Alto

Bajo

Alto

Aseguramiento = ingresosAseguramiento = ingresos

Aseguramiento = riesgosAseguramiento = riesgos

Riesgo

Ingresos

Subsidios cruzados: criterio restrictivo

Transferencias redistributivas de los sistemas públicos (Canadá)

Naturaleza del aseguramiento. Tamaño y alcance de las aseguradoras.

“Pool” crítico de recursos para garantizar la eficiencia. Extensión de la coberta sobre población con diferentes

riesgos.

Naturaleza institucional: Objetivos, Participación social, Gobernanza, Regulación del estado.

Relación asegurador / beneficiario

Naturaleza Voluntaria Obligatoria

Contribución Aseguradoras privadas desrreguladas (sector privado)

Sector Público con impuestos generales

Elección destino Aseguradoras privadas competitivas (ley 100, ISAPRES)

Seguridad Social desrregulado

Relación asegurador / beneficiario: problemas.

Naturaleza Voluntaria Obligatoria

Contribución Selección adversa.

Altos costos de transacción - ineficiencia Institucional y social.

Población excluída del sistema de aseguramiento

Burocratización. Dificultad para incorporar valores y demandas de beneficiarios.

Elección destino

Selección adversa.

Inequidad en el aseguramiento.

Altos costos de transacción.

Idem anterior. Inequidad en el aseguramiento dependiente mecanismos de regulación.

Relaciones entre aseguradoras.

Entre aseguradoras de la seguridad social o privadas con recaudación mandataria o voluntaria.

Incentivos económicos vía formas competitivas

(elección voluntaria)

Segmentación, fragmentación, debilidad en la rectoría del Estado

Entre organizaciones del estado en diferentes niveles juridiccionales

Regulación de beneficios, modelos de atención y subsidios

cruzados

Entre org. de la seguridad social y del Estado

INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO

Integración sectorial e

intersectorial

Mecanismos de participación social Control social y

responsabilidad local de gestión financiera?. Equidad / Inequidad?

Descentralización

Progresividad Gasto Público en SaludProgresividad Gasto Público en Salud

Fuentes de financiamiento (impuestos y contribuciones)

Situación fiscal (progresividad /

regresividad tributaria.

Mercado de trabajo (formal e informal de la economía).

Mayor

IMPUESTOS IMPUESTOS GENERALESGENERALES

CONTRIBUCIONES DE LA CONTRIBUCIONES DE LA SEGURIDAD SOCIALSEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE TIPO DE RECAUDACIONRECAUDACION

CONDICONANTESCONDICONANTES

OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD redistributivaredistributiva

Menor

OPORTUNIDADES OPORTUNIDADES DE DESARROLLODE DESARROLLO

Mayor Menor (depende del mercado)

CAPACIDAD DE RECAUDACION

Más difícil (depende de capacidad de identificación de

ingresos)

Más fácil en el sector formal.

Cuáles son las mejores opciones de fuentes de financiamiento para garantizar la función de aseguramiento de servicios

de salud para América Latina?

Dada las condiciones:Sociales y económicasSociales y económicas (desigualdad en la

distribución de ingresos, vulnerabilidad externa de los ciclos económicos y baja

capacidad tributaria e inequitativa). InstitucionalesInstitucionales de los sistemas de salud

(segmentación y fragmentación).FinanciamientoFinanciamiento: Alta Participación del pago

de bolsillo como fuente de financiamiento.

OCDE

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0

1

2

3

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5

6

7

8

0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

Gas

to p

úblic

o en

sal

ud

com

o %

del

PIB

ALC

Inequidad: gasto de bolsillo en saludInequidad: gasto de bolsillo en salud

Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)

0%

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(RB

)

Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social

Otros ingresos Ingresos de capital

Ing. Trib.+SS: 17.5%Total: 20.8%

De qué dependen los ingreso tributarios?

Ingresos tributarios: evolución según paísesIngresos tributarios: evolución según países

Quién paga

Quién no

paga

En América

Latina

Proceso de desarrollo de los EPSS sobre la base de la Seguridad Social

Condiciones del Mercado de TrabajoCondiciones del Mercado de Trabajo: Empleo como función del nivel de producción

(crecimiento o recesión). Calidad del empleo (formalidad o informalidad).

Condiciones políticas:Condiciones políticas: capacidad de grupos y actores gremiales de producir

instituciones con modelos de aseguramiento para sus miembros.

Seguridad Social. Fase recesiva. Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)

56

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Ocupadosurbanos

Ocupadosrurales

Ocupadosurbanos

informales

Ocupadosurbanosformales

Ocupadosurbanoshombres

Ocupadosurbanosmujeres

Asalariadosurbanospúblicos

Asalariadosurbanosprivados

Cuentapropia

urbanos

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Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002

Fase expansiva: Caída del desempleoFase expansiva: Caída del desempleo

Fase Fase expansiva expansiva

actualactual::

Sin Sin reducción reducción

de la de la informalidad informalidad del empleodel empleo

Reducción Reducción de pobreza de pobreza

pero sin pero sin reducción reducción

de de desigualdaddesigualdad

Estrategias utilizadas en quién paga y cómo asegurar recursos

Modalidades de recaudación en diferentes niveles / jurisidicciones diferentes niveles / jurisidicciones

del Estado (descentralización).del Estado (descentralización).

Indefinición de roles y responsabilidades fiscales

Explicitación de cobertura en la seguridad social.seguridad social.

Dificultades para garantizar acceso efectivo y promover cambios en el modelo de

atención.

Mecanismos de recaudación de la comunidadcomunidad con capacidad de

pago

Aseguramiento dependiente de la capacidad de pago y

retiro del estado

ESTRATEGIAS UTILIZADASESTRATEGIAS UTILIZADAS Algunos resultadosAlgunos resultados

Pago de bolsilloPago de bolsillo como financiamiento complementario

Capacidad de pago como barrera de acceso

económico

Capacidades contributivas según fuentes en AL

Limitaciones de la seguridad social. Inestabilidad del mercado de trabajo.Crecimiento del mercado informal a pesar del

crecimiento macroeconómico.Grandes sectores sociales en condiciones de

exclusión social en salud. Oportunidades del sector fiscal.

Crecimiento PBI y mejores condiciones fiscales en gran parte de los países de AL.

Mejores condiciones de ingresos fiscales como resultado de mayores niveles de exportación.

Interrogantes sobre estrategias de Interrogantes sobre estrategias de generación de recursos en ALgeneración de recursos en AL

Desarrollo de nuevos mecanismos de recaudación parcial?.

Generación de fuentes específicas con destinos específicos?

Sustentabilidad en la generación de recursos.

Reformulación de los sistemas fiscales nacionales, provinciales, municipales, de la localidad?

Institucionalidad y articulación con estructura existente.

Destinos y condiciones estratégicas de su propósito.

Desarrollo de mecanismos de recaudación del sector informal de

la economía

Repercusiones en la equidad

ALGUNAS OPCIONESALGUNAS OPCIONES EVALUACION DE SUS EFECTOSEVALUACION DE SUS EFECTOS

Desafíos…en el desarrollo de capacidad de

aseguramiento a través del aumento de: el tamaño del pool de aseguramiento vía integración

de organizaciones. Integralidad de la cobertura con segmentos de mayor

complejidad. mecanismos solidarios entre aseguradoras con

diferentes población en condiciones de riesgo/edad/niveles de ingresos.

Incorporación de población no asegurada y condiciones vulnerables (económica, social, riesgo) a sistemas de cobertura vigentes.

Hipótesis importante

La generación de recursos y el modelo de aseguramiento condiciona la capacidad de la función de compra o modalidades de asignación de recursos para mejorar el desempeño de los servicios de salud.

Función de compraEl financiamiento como una estrategias de regulación

de los servicios, cambiar el modelo de atención y mejorar el desempeño de los servicios.

De la autorregulación profesional hacia nuevos mecanismos de regulación:

Herramientas organizacionativos.

•Incentivos económicos.

•Control social.

Perspectivas de la función de compra.

Perspectiva individualPerspectiva individual: basada sobre generación de incentivos instrumentados por: Formas de pago Contratos Competencia.

Perspectiva estratégicaPerspectiva estratégica: basadas en intervenciones que reforman los mecanismos de regulación entre valores de los usuarios, rectoría del estado y cambio del modelo de atención.

Compra de servicios. Tendencias sobre la reforma de los 80 y 90. Tendencias generales:

De estructuras jerárquicas hacia la separación entre comprador proveedor.

Sustitución de comando por mecanismos contractuales. Flexibilización en las relaciones de empleo. Evaluación de desempeño como base de pago.

Promoción de condiciones competitivas entre los actores (aseguradores, compradores y compradores).

Mecanismos de elección por parte de beneficiarios. Flexibilidad de contratación con proveedores.

Desafíos en la función de compra

Cómo mejorar la rectoría desde la función de compra. Las capacidades institucionales como condición y como

variable dependiente.

La definición de la función de Compra

Rectoría

Regulación

Orientación de políticas y prioridades

Participación Social

Algunas conclusiones de los 90 con Algunas conclusiones de los 90 con limitaciones en sus resultados.limitaciones en sus resultados.

El empleo no ha sido el mecanismo de acceso esperado a la protección social Baja cobertura, que incide en exclusión social La desigualdad en la distribución del ingreso se

traslada a la protección social. Las reformas de los 90 han buscado expandir

cobertura mediante: Una mayor relación entre empleo y protección, a través

de la formalización del mercado laboral Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más

que en los de solidaridad La función de compra aumentó costos de transacción,

sin cambios en el modelo de atención y debilitando la función de rectoría.

Dimensiones según etapas del modelo de financiamientoDimensiones según etapas del modelo de financiamiento

DimensionesDimensiones Quién pagaQuién paga Quien recibe los Quien recibe los beneficiosbeneficios

Cómo se asignan Cómo se asignan los recursos. los recursos.

Políticos / Políticos / InstitucionalesInstitucionales

Separación / Unidad entre contribuyente y beneficiario.

Función de Rectoría y Segmentación

Relación obligatoria / voluntaria

Función de Rectoría y Relación entre compra y provisión.

Fragmentación.

OrganizativasOrganizativas Capacidad de recaudación en niveles y tendencia sostenible

Coordinación y mecanismos de compensación de riesgo e ingresos.

Definición de agencias compradoras y sus capacidades.

InstrumentalesInstrumentales Capacidad de identificación de condición contributiva y aplicación de normas.

Cálculo de riesgos diferenciales y aplicación de compensación diferencial.

Diseño de contratos, formas de pago, incentivos, sistema de información. mecanismos de control.

Últimas conclusiones

Las reformas pendientes necesitan integrar las diferentes etapas del financiamiento para construir EPSS basados en sistemas universales en función de sus especificidades institucionales y socio económicas.

El financiamiento sólo abarca un aspecto de la construcción de un nuevo modelo de extensión de la protección social en salud.