Ponencia de Hemorragias
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HEMORRAGIA
C M F VA L L E R Y F U E N T E S A R C I N I E G A
U N A M , F E S
I Z TA C A L A - A L M A R A Z
• LOS QUE NO HACEN NADA……
NUNCA SE EQUIVOCAN…
HEMOSTASIA
REACCIONES :•Endotelio de los vasos
•Las plaquetas•El plasma
OBJETIVO:•Detener la salida de
sangre cuando un vaso se lesiona.
• Reduccion del flujo
Contracción de los músculos de la pared de vasos, vasoconstricción a reflejos neurógenos reflejos y liberación de endotelial
Adherencia plaquetaria a través de el F. Von Willebrand
Cambio plaquetario con las liberación de mediadores biológicos, produciendo agregación plaquetaria
Troboxano A2,ADP YSEROTONINA
UNIDO AL F.VIII
Factor tisular
(procoagulante de origen endotelial)
FACTOR III
Fosfolipidos plaquetarios
ACTIVANDO EL SISTEMA DE
COAGULACION.
Hemostasia secundaria
FORMANDO FIBRINA.
Proteina fibrilar insoluble
ATRAPANDO TODOS LOS ELEMENTOS
CELULARES
COAGULO SANGUINEO
SÓLIDO
HEMORRAGIA
1. Es una complicación común en cirugía oral ocurre en una extracción simple, o durante un procedimiento quirúrgico.
2. Puede deberse a
*Traumatismo de los vasos
*Problemas de coagulación
MANEJO PREOPERATORIO
ENFERMEDAD HEMORRAGICA (HEMOFILIAS)
HIPERTENCION ARTERIAS SISTEMICA.
ANTICOAGULACION
Cuando la deshidratación perdida de liquido, o la hemorragia perdida de
liquido y hematíes
Disminución del volumen sanguíneo
Relación entre el contenedor y el volumen. PERDIDA DE SANGRE
Liberación de adrenalina (Glándulas
suprarrenales)
Aumenta el gasto cardiaco, frecuencia
cardiaca y potencial de contracción
El SN simpático noradrenalina
Constricción de los vasos sanguineos, reduciendo el tamaño del contenedor, adaptarlo al tamaño del
volumen.
Cierre de capilares perifericos y paso del metabolismo celular aerobio al anaerobio.
DESEQUILIBRA
FACTORES DE RIESGO
Primero Sangrado con intervenciones quirúrgicas
previas
a. dental, otro
FACTORES DE RIESGO
Segundo Sangrado menstrual abundante
FACTORES DE RIESGO
Tercera enfermedad hepática
a. Hepatitis B o Cb. Cirrosis
c. . Abuso crónico de alcohol
FACTORES DE RIESGO
Cuarto La enfermedad renal
FACTORES DE RIESGO
Quinto Las enfermedades congénitas
a. Hemofilia
b. La enfermedad de von Willebrand
c. Otros coagulopatías hereditarias
FACTORES DE RIESGO
Sexto Historia del conteo sanguíneo anormal
a. leucemia
b. Throbocyopenia(Cualquiera de producción disminuida de plaquetas
oaumento de la destrucción de las plaquetas.)
c. SIDA
FACTORES DE RIESGO
MEDICAMENTOSA. Acido Acetil Salicilico
B: Otros AINESC: Anticoagulantes
D. AntibiticosE. Quimioterapias
FR
AC
AS
O D
E L
A
CO
AG
UL
AC
ION
TR
OM
BO
CIT
OP
EN
IA La concentración de plaquetas en la sangre e150.000 a
350.000 plaquetas por mm3.
Cuando disminuye por debajo de 50.000, puede haber sangrado anormal,
Recuento de plaquetas disminuye por debajo de 10.000. sangrado gingival, epistaxis
frecuentes (hemorragia nasal),equimosis, sangre en las heces o en la orina, o
períodos menstruales
La cirugía oral o trauma puede conducir asangrado difícil de controlar.
TROMBOCITOPENIA
1. La médula ósea no produce suficientes plaquetas (consumo excesivo de alcohol,
trastornos de la médula ósea, deficiencias vitamínicas, anemia aplásica, algunos
fármacos o infecciones.
2. Las plaquetas quedar atrapado (por ejemplo, hipertensión portal con
esplenomegalia congestiva).
3. Las plaquetas se diluyen (sangre mayor o reposición de líquidos)
4. El uso o la destrucción de plaquetas aumenta. (Infecciones virales como el virus de Epstein-
Barr [EB]o VIH, medicamentos la heparina; medicamentos para la diabetes, sulfas, M quinidina y rifampicina, lupus sistémico;
algunos tipos de cáncer, septicemia.
5. El aumento del uso de las plaquetas. Coagulación
intravascular diseminada (DIC) trombocitopenia, como así como
otros trastornos de la coagulación.
Enfermedad de von Willebrand (VWD)
Las plaquetas no se aglutinan de manera adecuada
Generalmente, una persona con esta enfermedad tiene un
padre u otro pariente cercano con antecedentes
de problemas de sangrado.
A menudo se manifiesta por equimosis fácilmente o tiene
excesivos sangrados, hemorragia después de una laceración menor
piel, dientes extracción, u otra cirugía
cambios hormonales.
la inflamación,infección,
el embarazo, el estrés,
Algunas situaciones que pueden estimular al cuerpo aaumentar temporalmente la
producción de lafactores;
El diagnostico definitivo
laboratorios,
un examen físico
Historial clínico de sangrados del paciente
EL TRATAMIENTO
Interconsulta con el hematólogo
Preoperatoriamente DESMOPRESINA VS ACIDO AMINOCAPROICO
Reemplaso de Factor von Willebrand (FVW)
Concentrados de (Humate-P).
HEMOFILIA
•Este se caracteriza por cantidades disminuidas
de los factores de coagulación VIII o IX.•
La hemofilia clásica (A) representa alrededor del80 por ciento de los casos y es una deficiencia de
factor VIII.
•
La hemofilia B (enfermedad de Christmas)es una deficiencia en el factor IX de la coagulación.
• 1% de lo normal: hemorragia grave y / o repeticiónde hemorragia espontánea.•
• 1-5% de lo normal: hemofilia moderada-cirugía o lesión puede causar importantes o
hemorragia no controlada incluso al menor trauma.•
• 25.5% de lo normal: la hemofilia leve, todavíapeligroso.
•• Más del 25% de lo normal: Puede no ser
diagnosticado.
MALIGNIDAD DIFUNDIDA
células tumorales en la médula osea.
Algunos trastornos hemorrágicos relacionados
concáncer por la inhibición de
diferentes factores de la coagulación
ANEMIA
1. La anemia como una complicación de la insuficiencia renal crónica.
2. Anemia asociada con cáncer. Anemia hemolítica autoinmune tumores de linfoma y cáncer de ovario, pulmón, estómago,
de mama, riñón, colon, y los testículos.
3. La anemia por deficiencia de tiroides pituitaria,enfermedad, enfermedad suprarrenal, paratiroides
INFECCIONES BACTERIANA AGUDA Y CRÓNICA
Mayoría de infecciones bacterianas
Se asocia con tejido
hipervascular
tejido de granulación,
mayor número de vasos,
proliferado dentro de infección.
Las toxinas producidas y liberadas por
microorganismos dentro del área de la infección
dañan tejidos
(incluido el endotelio vascular)
deterioro de la función hepática y la hemostasia.
Presencia de tejido
hipervascular dañado y un
hemostática daña
• Rubéola, citomegalovirus (CMV), y el SIDA VIH se asocian a coagulopatias
• Linfopenia y neutropenia varía entre 0 y 30 % de anticuerpos del VIH-positivo asintomático pacientes y en
20-65% de los pacientes con SIDA.• La trombocitopenia es presentan en el 5-20 %
asintomáticaPersonas infectadas por VIH, pero aumenta a un 25-50 %
en pacientes con SIDA.• Además de estas complicaciones también hay un riesgo
de inducida por fármacos relacionados con hipoplasia de la médula el tratamiento con ZIDOVUDINA (AZT).
VIRUS
El lupus eritematoso sistémico (LES). Artritis reumatide
Enfermedad parasitaria la malaria, la leishmaniasis, la anquilostomiasis,
larva migrans visceral, la esquistosomiasis, y trematodos.
Enfermedades inflamatorias de la INTESTINO por los medicamentos utilizados en la gestión de las enfermedades.
Enfermedad hepática causa una reducción de ciertosfactores de coagulación,
Hay generalmente anemia en pacientes con insuficiencia hepática crónica.
la dieta deficiente,
la pérdida de sangre crónica,
disfunción hepática,o los efectos tóxicos directos del alcohol en el la médula ósea.
Alcohólicos,
ERITEMATOSO LUPUS SISTEMICO
• Enfermedad autoinmune, trastornos de la sangreocurren en el 85 % de los casos.
• Se asocia a embolia pulmonar, derrames cerebrales, hemoptisis
(expectoración con sangre), abortos involuntarios• Los coágulos y / o sangrado ocurren debido a los anticuerpos
contra los lípidos que participan en la coagulación. • Se conoce como antifosfolípido Antibody Syndrome (APS)
comúnmente las plaquetas se reducen causando hemorragias.
HISTORIAL DEL PACIENTE
•La prevención de problemas de sangrado antes de la
cirugía es preferible a tener que tratar intra-o después de la operación.
•
Historial dental / médico
INTERROGATORIO
•¿Hay antecedentes de problemas hemorrágicos?El odontólogo debe preguntar si en cualquiermomento en el pasado con una cirugía previao incluso un accidente donde el sangrado, ellugar, si habido sangrado persistente?
INTERROGATORIO
• ¿Qué pasa con la cirugía oral anterior, una amigdalectomía, o cualquier otro procedimiento quirúrgico?La pregunta que debe hacerse: "¿Se sangrado dura más que 24 horas, o lo hizo que requieren una atención especial por parte de un dentista o el médico? ”
INTERROGATORIO
• ¿Tienen un historial de hemorragias nasales?¿Es que sangran con facilidad? ¿Tienensangrado menstrual abundante? Si el paciente respondepositivamente a alguna de estas preguntas, entoncesprobablemente deberían ser remitidos a uncirujano oral y maxilofacial para el tratamientoo con un hematólogo para la coagulación
¿El paciente hace hematomas con contusiones fácilmente?
Si la respuesta a esta pregunta es afirmativay si el paciente no está tomando cualquier receta over-the-counter o medicamentos
homeopáticos que podrían serresponsable de la misma,
entonces podría sugerir la necesidad de una prueba de tiempo de hemorragia. Esta problema podría ser
indicativo de una enfermedad que implica la formación o disminuido de plaquetas posible
aumento de la fragilidad capilar.
• Hay antecedentes de problemas hemorrágicos enla familia?
• ¿Qué tal una historia de hepatitis, insuficiencia hepáticacarcinoma o ictericia?
• ¿Hay antecedentes de ingesta excesiva de alcohol que podría afectar la salud hepática?
• Todos los de la coagulación de la sangre factores excepto Factor XIII se producen en el hígado.
• ¿Cuáles son los signos del paciente vitales basales,especialmente la presión arterial?Una presión arterial sistólica elevada sola (más de180) puede ser una causa de un sangrado de riesgo espontaneo y 140durante la cirugía.
• ¿Qué medicamentos está tomando el paciente?Esta pregunta se refiere a la prescripcióny medicamentos de venta libre.
• El uso de drogas indocumentada es la causa más común de hemorragia en la cirugía oral
• El paciente puede no saber si un medicación dada contribuye al aumento sangrado.
PRODUCTOS QUE AFECTAN LA COAGULACION
• Ginko biloba. Tomado de la depresión, macular degeneración, vértigo, y el aumento agudeza mental.
• Ajo. Para bajar el colesterol y triglicéridos, para prevenir los resfriados.
• Matricaria. Para el tratamiento de migrañas, asma, artritis.
• Ginseng. Para aumentar la energía y la libido. También se dice que estimulan la función inmune y normalizar los niveles de glucosa después de comidas en los diabéticos.
• Manzanilla. Para el estrés y el músculo, antiséptico y anti-inflamatorio
la antitrombina III, inhibe factor de más de la formación de trombina
La heparina de bajo peso molecular(HBPM o heparina SQ) se utiliza típicamente
para la trombosis venosa profunda (TVP) tratamientoo la prevención y administrada se
por vía subcutánea.
Efectos anticoagulantes puede desaparecer en unpocas horas o antes si está invertido por Protrombina. El monitoreo es un INR
ANTIBIOTICOS
Los antibióticos de amplio espectro
medicamentos puede alterar la naturaleza de
la flora intestional cuerpo,
que pueden disminuirla producción de
vitamina K.
Muchosde los factores de
coagulación requieren vitamina K
para su síntesis.
• Alcoholismo. El alcohol puede causar suficientedisfunción hepática para disminuir la producciónde los factores de coagulación.
QUIMITERAPIA
• Los fármacos anticancerosos. Los pacientes pueden estar enmedicamentos de quimioterapia que reducen lanúmero de plaquetas circulantes.
• Los fármacos antiplaquetarios. Los medicamentos como tienopiridinas (Ticlid y Plavix) yglucoproteína IIb / IIIa (Reopro e Integrilin).
Si los riesgos de salud de suspender son demasiado altos y laprocedimiento quirúrgico es relativamente menor,
entonces generalmente sangrado intraoperatorio preocupacionespuede ser manejada con "medidas locales”
Se debe interrumpir el día 7-10 antes del procedimiento (duración de la vida de un plaquetas es de nueve días).
Aspirina. Una 325-mg de aspirina o dosis bajas de(81-mg) aspirina pueden inhibir irreversiblemente
la función plaquetaria durante la vida de laplaquetaria.
AINES
• Operar en el cuerpo por un mecanismo similarcomo la aspirina, pero son cualitativamente menosgrave de sólo reversible inhibidor de plaquetasfunción.
• Se debe interrumpirse 2-3 días antes de la cirugía oral.
• Los anticoagulantes, como la warfarina(Coumadin) heparina, o de bajo peso molecularheparina de peso (ardeparin, dalteparina,La enoxaparina).
fibrilación auricular,
Cardiomiopatía dilatada,
Insuficiencia cardiaca congestiva sistólica
la enfermedad cardíaca valvular,
la sustitución de la válvula,
trombosis venosa profunda y pulmonarémbolos,
post infarto de miocardica
accidente vascular cerebral,
la necesidad de flujo de sangre extracorporal, talcomo la hemodiálisis.
Coumadin inhibe la síntesis de factores dependientes de vitamina K,la alteración de la vía extrínseca de la coagulacióncascada.
Administrar vit K, requiere varios días para para normalizar la coagulación después de su continuo
Sus efectos anticoagulantes son monitoreados cada pocas semanas por hematológicaInternacionalNormalized Ratio (INR), (TP).
Se está convirtiendo la prueba estándar para el control de la anticoagulante efectos de la warfarina (o la función de la vía extrínseca)
• La heparina, por otra parte, requiereIV acceso para la administración. Se une alantitrombina III, dando asistencia en ella inhibición de la formación de trombina y
• La aspirina / AINES / tiempo de sangrado antiplaquetario•
1. Consulte con el médico sobre la seguridad de SUSPENDER el medicamento durante varios días.
•2. Aplazar la cirugía durante al MENOS CINCO DÍAS, dependiendo del tipo de antiplaquetario
• 3. Usar medidas adicionales durante y después de la cirugía para ayudar a promover la FORMACIÓN DE COÁGULOSy la retención.
• La warfarina (Coumadin) PT y el INR1. Consulte con el médico sobre:una. Tratar al paciente con ninguna alteración en la terapia anticoagulante.b. Seguridad de suspender la warfarina y permitiendo INR a caer a 1,5 para unos pocos días antes de realizar la cirugía, oc. Tener el comienzo paciente en heparina IM que dejaría por lo menos un12 ventana horas durante las que la cirugía se pudo realizar.2. Usar medidas adicionales durante y después de la cirugía para ayudar a promover la formación de coágulosy la retención.
• La heparina PTT1. Consulte con el médico sobre:una. Seguridad de interrumpir el tratamiento con heparina durante el período perioperatorio.b. Reinicio de la heparina una vez un coágulo estable se ha formado.2. Usar medidas adicionales durante y después de la cirugía para ayudar a promover la formación de coágulosy la retención.Heparina de bajo peso molecular (Lovenox) No hay pruebas
Medidas hemostaticas
• Electrocauterio
• líquido hemostático Ejemplos son Hemodent (cloruro de aluminio), ViscoStat (coagulativa 20% de sulfato férrico gel), Astringedent (15,5% acuoso sulfato férrico), Astringedent-X (12,7% sulfato férrico equivalente y subsulfato férrico). El último es el más potente de los enumerados. • El anestésico local con epinefrina 1:50.000 • Suturas • Presión
HEMORRAGIAS POSTOPERATORIAS
Mala hemostasia de la herida
Insuficiencia de compresión,
Falta de eliminación de tejido hiperplásico inflamatorio.
Hipertensión, falta de control del dolor
FACTORES DE RIESGO
FACTORES INTRAOPERATORIOSTejido de granulación,
Vasos del periostioArterias nutricias en el hueso
Vasos lesionadosHipertensión
Soluciones
Retiro de tejido de granulación y curetajé
Compresión con los separadores
Hemostasia con gasas impregnadas de peróxido
Identifique el sangrado antes de colocar mas vasoconstrictor
Suturas compresivas
Asegurar los puntos y utilizar polifilamentos reabsorbibles
LIGADURA DE VASOS
APOSITOS SEGUROS
APOSITOS SEGUROS
PREDICCION DE RIESGOS
INSUMOS
CUATIFIQUE SUS PERDIDAS
VIGILE SU HEMOSTASIA 2OMIN
• MORDER UNA GASA POR 30 MIN• ADVERTIR AL PACIENTE DEL SANGRADO
RESIDUAL• NO EJERCER PRESION NEGATIVA SOBRE LOS
COAGULOS NO POPOTE• NO ESCUPIR• NO EJERCICIO INTENSO• NO EXPOSICION AL CALOR• CONTROL DEL DOLOR
VALORE Y VIGILE AL PACIENTE
REPOSICION
SOLUCIONES COLOIDES 1 ;1
SOLUCIONES CRISTALOIDES 3:1
CONCENTRADOS DE ACUERDO ALAB
• Cuando se está en medio de las adversidades, ya es tarde para ser cauto.
• Lucio Anneo Séneca
BIBLIOGRAFIA
GRACIAS