PÓNTICOS Y CONECTORES

PÓNTICOS

Generalidades

Hemos dicho que el póntico es el diente artificial que está sostenido por los

retenedores.

Si hacemos un corte sagital del mismo, ha de tener una forma ovoide

sin concavidades.

Han de predominar las superficies planas o convexas.

Punto estético. Este punto tiene importancia visual, no tiene

importancia funcional.

Debe tener el color y la forma en armonía con el cuello de los

retenedores. Es importante que su posición este a la misma altura

que el cuello de los dientes pilares.

Puntos oclusales. Tienen importancia funcional y estética, pero

especialmente funcional, ya que forman parte de la cara oclusal.

Puntos estéticos y oclusales. Tienen importancia estética sólo en los

inferiores. En los superiores es poco visible y por tanto esta zona

puede ser metálica. Pero como forman parte de la cara oclusal,

tienen importancia funcional.

Puntos higiénicos. Esta zona es importante desde el punto de vista

higiénico. Por este motivo debe ser muy asequible a la limpieza,

quedando abierta para el paso de los cepillos y demás elementos

utilizados para la higiene de esta zona del póntico.

PÓNTICOS EN PUENTES ANTERIORES

La estética es de primordial importancia en los pónticos anteriores, y como

en los dientes anteriores son más fáciles de limpiar, no es necesario prestar

mucha atención a los factores funcionales. Siempre que sea posible, se

procurará que las zonas vestibulares reproduzcan lo mejor posible a los

dientes naturales sus características de contorno y color. Los contactos

proximal y vestibular se confeccionan de modo que se parezcan a los

naturales, y no se modifican como se hace en los posteriores. En la mayoría

de los casos, se usan las relaciones en silla de montar y superpuesta a la

cresta alveolar. La pieza intermedia higiénica puede utilizarse a veces en la

región de los incisivos inferiores, cuando exista la reabsorción alveolar muy

marcada que obligara a colocar piezas intermedias largas. Sin embargo por

motivos funcionales y a favor de la salud de los tejidos, se pueden hacer

algunas modificaciones en la superficie lingual de los pónticos anteriores.

Cuando se usa la relación superpuesta al reborde alveolar, se reduce la

dimensión vestíbulo-lingual del póntico, a expensas de la cara lingual y se

amplían los espacios interproximales.

La disminución del tamaño de la superficie lingual proporciona un

mejor acceso a la base del póntico, a los márgenes de los retenedores y a

los tejidos contiguos, y al mismo tiempo que da menos mucosa abierta.

Además aumenta el grado de estímulo del tejido por la función.

La reabsorción de la cresta alveolar consecutiva a la pérdida de los

dientes complica la adaptación de los pónticos anteriores. Este problema se

presenta, especialmente en los dientes superiores, donde la parte cervical

del póntico puede quedar visible, cuando el paciente habla, ríe o sonríe.

Después de la extracción del diente, la reabsorción del alveolo produce el

contorno que se muestra en "o". Para mantener la longitud natural del

póntico y que este concuerde con el diente contiguo, hay que modificar el

contorno vestibular "s". Si la longitud de la faceta concuerda con los dientes

vecinos, no se notará el cambio en el contorno de la parte cervical. Pero si

ha habido mucha reabsorción alveolar, o este es deficiente congénitamente,

esta técnica no proporciona resultados satisfactorios y el póntico será más

largo por necesidad, que los dientes contiguos. En estos casos, se puede

dar a la pieza intermedia una forma de raíz, que represente una zona de

cemento expuesto, o se puede hacer la parte correspondiente a la raíz con

porcelana rosada, de manera que continúe con el tejido alveolar y no se

note a la vista.

PÓNTICOS EN PUENTES POSTERIORES

Los pónticos en puentes posteriores tienen 6 superficies que son:

- Mesial

- Vestibular

- Distal

- Lingual

- Oclusal, y

- Una superficie inferior, adyacente a la mucosa

El diseño de todas estas superficies tienen igual importancia y su

descripción se puede dividir en tres secciones que son:

- Superficie axial

- Superficie oclusal, y

- Relación con la mucosa

a) Superficie Axial

Con el objetivo de ampliar los espacios proximales, se tallan las

superficies mesial y distal del póntico, de manera que queden

convergentes hacia la parte cervical. Esta modificación presenta de que

se reduce a un mínimo la parte de la membrana mucosa que queda

cubierta por el puente en el borde alveolar.

Cuando dicha conversión se lleva al máximo, como en el puente

higiénico, la membrana mucosa no hace contacto con el póntico y

queda completamente libre.

b) Superficie Oclusal

Las fuerzas funcionales que se ejercen sobre la superficie oclusal del

póntico se trasmiten a los pilares, que tienen que soportar esta carga

adicional. Para mantener dicha carga dentro de los límites fisiológicos,

la superficie oclusal del póntico debe funcionar al máximo durante la

masticación. Por eso es necesario dotarla de crestas y surcos bien

definidos. Las crestas para que penetren en el bolo alimenticio, los

surcos para que actúen como canales, por donde puede circular el

alimento triturado y evacuar la superficie oclusal. Hay que evitar la

formación de una fosa oclusal, puesto que en ésta se retiene el alimento

en la superficie oclusal y se aumenta la fuerza ejercida sobre el póntico.

Los canales se hacen ahondando los extremos marginales de los surcos

vestibular y lingual tallando surcos accesorios que corran desde la fosa

central hasta las regiones proximales linguales.

c) Relación con la Mucosa

El póntico solamente debe tocar la mucosa por razones estéticas, sin

embargo en las regiones de la boca donde no queda visible la mitad

cervical del póntico no es necesario que toque la mucosa. En las

regiones anteriores de la boca y en todos los demás sitios en que el

póntico quede expuesto a la vista es indispensable el contacto con la

mucosa por razones estéticas.

En términos generales, lo mejor es que el área de contacto sea lo más

pequeña posible. En los pónticos posteriores se pueden distinguir tres

variedades en la relación con la mucosa:

- Póntico higiénico.

- Póntico superpuesto o adyacente a la cresta alveolar.

- Póntico en forma de silla de montar.

Póntico Higiénico

Queda separada de la mucosa por un espacio de 1 mm.

Aproximadamente, aunque en algunos casos puede ser mayor. La

superficie inferior del póntico es convexa en todos los sentidos y es muy

fácil de alcanzar durante la limpieza de los dientes. Se usan

generalmente para reemplazar los molares, y a veces para las

bicúspides inferiores. Con este diseño se cumplen todos los requisitos

funcionales

Póntico Adyacente al Bordesplazamiene alveolar.

Esta relación con la mucosa combina una buena estética en la cara

vestibular con fácil acceso del póntico y de los tejidos vecinos por la

cara lingual. La zona mucosa cubierta es mínima, cuando se diseña

correctamente, la superficie inferior de este póntico presenta una forma

convexa que se puede limpiar correctamente con hilo dental. Esta clase

de póntico está indicado cuando por razones estéticas es necesario que

quede con la zona de la cresta alveolar.

En las regiones posteriores se utiliza frecuentemente las bicúspides

inferiores en las regiones anteriores.

Póntico en forma de Silla de Montar

Se adapta a todo el reborde alveolar, y es la que tiene una forma más

parecida a los dientes naturales de los tres tipos de relación de los

pónticos con la mucosa. El área de tejido que queda cubierta es mayor

que la del tejido superpuesto, la base es cóncava.

Y no se puede limpiar con hilo dental satisfactoriamente. En casos de

las regiones posteriores se utiliza en las bicúspides y molares

superiores y en las bicúspides inferiores y desde luego en regiones

anteriores.

CONECTORES

Es la zona de unión entre los pónticos y los retenedores; debe ser un área lo

más reducida posible, para no ocupar el espacio interdentario que

comprimiría las papilas. Debe permitir la higiene, por tanto debe ser una

zona fácil de limpiar.

Los conectores pueden ser fijos o móviles.

Serán fijos si en el colado –la zona de pónticos- está unida a los

retenedores. Esta unión puede formar parte del colado o bien se puede

soldar después de probar los retenedores por separado. En este caso casi

siempre los pónticos están unidos a uno de los retenedores; el otro está sin

unir, pero preparado para que sea fácil de conseguir una buena soldadura.

Los conectores móviles están indicados para cuando existan

problemas de paralelismo entre los dientes pilares del puente.

Este tipo de conectores pueden ser muy rígidos, pero una vez

cementado el puente no tienen movilidad, funcionando como un conector

fijo. En este caso –para estos conectores-, se emplean anclajes de

precisión.

También pueden ser semi-rígidos, los cuales conservan siempre cierta

movilidad. Para este caso se emplean anclajes de semi-precisión, o con

total libertad de movimientos. Estos últimos consisten en una caja donde se

apoya un vástago corto y grueso, para que sea resistente.

Los conectores móviles están indicados, como hemos dicho, en casos

de falta de paralelismo de los pilares. Otra indicación es para cuando hay

más de dos retenedores, para aliviar la acción del fulcro sobre alguno de

ellos.

En grandes ferulizaciones conviene intercalar conectores móviles,

para evitar despegamientos que podrían ocurrir sin darnos cuenta.

Otra indicación es en grandes rehabilitaciones, cuando dudamos de la

duración de algún pilar distal. En este caso será más fácil de suprimir éste –

cuando falla-, si el retenedor es móvil.

CORONAS DE PROTECCIÓN Y

PUENTES PROVISIONALES

INTRODUCCIÓN

Una vez preparado el diente para recibir una restauración, la dentina ha

quedado expuesta dejando abiertos gran cantidad de túbulos dentinarios.

Debemos proteger de alguna manera estas estructuras, para que no se

produzca una pérdida de linfa y una aspiración de los odontoblastos, que

provocaría una compresión del núcleo con posibles alteraciones.

Por otra parte, en la zona del margen, si hemos hecho un tallado

subgingival, la encía marginal tiene tendencia a invadir el espacio creado al

hacer la retracción mecánica. Por ello el margen de los provisionales debe

ser muy bueno, sin sobrecontorno ni zonas expuestas, para mantener los

tejidos marginales en su lugar y no provocar irritaciones que luego pueden

convertirse en retracciones.

FUNCIONES DE LAS PRÓTESIS PROVISIONALES

Los recubrimientos protésicos que sirven como prótesis provisionales tiene

por objeto las siguientes funciones:

Función de protección pulpar.- Sirven para proteger de la sensibilidad

a los cambios térmicos que se presenta después del tallado en dientes

vivos, al eliminar prácticamente la totalidad del esmalte de los mismos.

Función oclusal.- Evitan elongaciones y migraciones de los dientes al

dejarlos fuera de contacto oclusal y el contacto con los dientes vecinos.

Función periodontal.- Conservan la posición de la encía, evitando que

el margen quede invadido por ésta, protegiendo la inserción epitelial y la

cresta marginal.

Función estética.- Devuelven el aspecto estético del espacio

preparado durante el tiempo de la construcción de la prótesis definitiva.

Función fonética.- En el sector anterior la prótesis tiene esta función;

con la prótesis provisional podemos conservarla y modificarla hasta que sea

satisfactoria.

Función diagnóstica.- En diversas ocasiones una prótesis provisional

puede servir como tratamiento de prueba antes de realizar una prótesis final.

Estas prótesis permiten comprobar y modificar sobre la marcha una serie de

factores sobre los que debemos investigar, especialmente la oclusión, la

dimensión vertical, la forma, el color, etc., hasta conseguir lo más adecuado

para la prótesis definitiva.

Función de protección frente a las fracturas.- Es especialmente

importante cuando se trata de dientes endodonciados, por ser dientes muy

reconstruidos y frágiles.

MATERIALES

Para la construcción de coronas o puentes provisionales, podemos utiliza

diferentes tipos de materiales.

Normalmente, las prótesis fijas provisionales están fabricadas con

resinas acrílicas autoplimerizables o fotopolimerizables. Es muy importante

que estas resinas no sean tóxicas ni nocivas para la salud gingival de los

dientes tallados. Otras características deben ser: tener poca contracción de

polimerización y desprender poca temperatura durante la misma, color

estable, módulo de elasticidad ideal, fácil pulido, facilidad de reparación y

manipulación.

Las coronas provisionales unitarias metálicas no se usan en la

actualidad, por la dificulta de ajustar los márgenes y la oclusión. Han sido

sustituidas por las coronas acrílicas, por la facilidad de ser rebasadas para

el ajuste de los márgenes.

Para las prótesis fijas de varias unidades se utiliza el polimetil

metacrilato realizado en el laboratorio y rebasado en la clínica, por tener

más resistencia y solidez.

En el caso de emplear provisionales a largo plazo (más de cinco o

seis meses) y de varias unidades, en puentes fijos, deberán reforzarse con

estructuras metálicas.

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DE LAS PRÓTESIS PROVISIONALES

1. Los márgenes deben estar muy bien ajustados, conservando el

ángulo de emergencia del diente antes de ser tallado, y con un pulido

de alto brillo.

2. Respetar las papilas de los espacios interdentarios, sin invadir el

espacio anatómico de las mismas.

3. Los pónticos deben ser estéticamente buenos y sirven de orientación

para la P..F. final.

4. La oclusión debe ser lo más ajustada posible a la arcada antagonista,

pero sin prematuridades ni interferencias; con ello se evitarán roturas.

1.- Coronas de Protección

Ulcera perforada

Infarto del miocardio con presentación atípica (dolor abdominal)

Los signos vitales anormales son indicadores de la

gravedapreparaciones unitarias de recubrimiento total. Normalmente se

utilizan prefabricadas. Pueden ser de diferentes materiales:

- Coronas prefabricadas de aluminio.

- Coronas prefabricadas de acero.

- Coronas prefabricadas de acetato de celulosa.

- Coronas prefabricadas de policarboxilato

Las dos primera son aleaciones relativamente blandas, para poder

ajustarlas en lo que sea posible. Se seleccionan con ayuda de un

dentímetro que señala el perímetro del margen. Debemos elegirlas

ligeramente más estrechas que éste, para que al hacer presión por oclusal

se abran un poco, quedando ajustadas. Naturalmente, estas coronas

metálicas no admiten rebases.

Estas coronas temporales se fijan con cementos provisionales. Con

ellas es difícil conseguir buenos puntos de contacto y ajuste de márgenes.

En cuanto a la oclusión, por ser blandas, se adaptan al cerrar fuertemente

en céntrica.

Ya hemos señalado que este tipo de coronas han caído en desuso por

las dificultades de conseguir buena oclusión, buenos puntos de contacto y

buenos márgenes.

Las coronas de acetato de celulosa y de policarboxilato admiten

rebases, con lo cual conseguimos un buen ajuste de márgenes, que

podemos pulir y afinar una vez polimerizada la resina del rebase, hasta

conseguir un contorno correcto.

Las mejores coronas de protección para dientes unitarios las

obtenemos confeccionándolas para cada caso. La técnica de construcción

es la misma que seguiremos para realizar los puentes provisionales, con la

salvedad de que aquí no vamos a colocar pónticos.

2.- Puentes Provisionales

Cuando realizamos la preparación de varios dientes, especialmente en el

caso de que existan pónticos, no colocamos coronas individuales, sino que

hacemos puentes provisionales. El motivo es el siguiente; si tan sólo

protegemos los dientes pilares, no evitamos pequeñas migraciones, que se

pueden producir al perder los puntos de contacto.

Técnica Directa

Se toma una impresión antes de tallar y se vacía con yeso piedra.

Sobre este modelo se confecciona un póntico, o varios si es

necesario. Para ello podemos emplear pónticos prefabricados de resina o

de porcelana, que fijamos con cera de pegar. Si no es posible con estos

materiales, modelamos los pónticos con cera y reproducimos este modelo

con yeso.

Una vez preparados los modelos con los pónticos, confeccionamos

una cofia de polivinilo con un aparato de calor y vacío.

Recortamos esta cofia a nivel de los cuellos. Debe extenderse más

allá de los dientes próximos a los pilares, para que pueda apoyarse sobre

estas piezas que no han sido talladas. Si el pilar distal es el último de la

arcada, hay que extenderse un centímetro más allá del mismo.

Se aíslan los dientes pilares y los más próximos a ellos con aceite de

parafina.

En el interior de la cofia se ponen refuerzos cuando hay varios

pónticos. Este refuerzo puede ser un hilo de acero de 0.6 mm, con

dobleces. También se puede reforzar con una fibra de vidrio especial (Fiber-

Split).

Mezclamos resina autopolimerizable del color apropiado hasta darle

una consistencia cremosa, y con ella llenamos la cofia preparada.

Antes de colocarla en boca, se sumerge durante 5 segundos en agua

caliente.

Seguidamente la colocamos correctamente, cuidando que esté bien

asentada. Se realiza una presión razonable para expulsar el sobrante de

material, hasta que la cofia encaja sobre los dientes vecinos a los tallados.

Debemos dejarla durante tres minutos. Pero en este periodo de

tiempo hacemos pequeños movimientos en sentido vertical, para

asegurarnos que tendrá buena salida.

Cuando tiene una consistencia suficiente para no deformarse, la

quitamos de la boca y la sumergimos en agua caliente hasta terminar el

proceso de polimerización.

En este momento, separamos el puente de resina de la cofia.

Recortamos el sobrante, y con mucho cuidado quitamos el exceso de los

márgenes.

Los márgenes deben ajustar perfectamente, sin defectos ni

sobrecontornos, de lo contrario puede haber recesión de los tejidos blandos

o inflamación de los mismos. Los márgenes deben ser tan perfectos como

los del puente definitivo.

Como esta sesión es laboriosa, es prudente dejar para otro día la

toma de impresiones, para que la encía esté en perfectas condiciones,

especialmente si hemos hecho retracción gingival por la técnica de

retracción mecánica.

Un puente provisional con buen ajuste de márgenes favorece el buen

estado de los tejidos gingivales.

Técnica Indirecta (en la clínica)

Se toma una impresión de la zona a rehabilitar, con algún elemento a modo

de póntico (cera, plastelina, silicona, etc.). Esta impresión puede ser de

cualquier material, incluso de alginato. Una vez ha fraguado el material de

impresión lo quitamos y lo guardamos.

Preparamos los dientes pilares y tomamos una impresión de la

preparación con alginato. Vaciamos esta preparación con yeso rápido. Una

vez ha endurecido el yeso le ponemos un barniz separador de resina.

A la primera impresión que hemos tomado con los pónticos le

colocamos refuerzos, si se trata de un puente largo, y seguidamente lo

llenamos de resina autopolimerizable de una consistencia cremosa, de

forma parecida a como hemos tratado la cofia en la técnica anterior.

En este momento introducimos el modelo de yeso rápido barnizado

con el aislante, dentro del modelo que lleva la resina, y lo colocamos de

forma que encaje bien, tomando como referencia los dientes vecinos a los

pilares.

Atamos este conjunto con un elástico para que haga presión durante

la polimerización. Lo introducimos en una cámara hermética con agua a 10

atmósferas.

A los diez minutos, decomprimimos y abrimos la cámara. Sólo falta

desbastar y pulir el punte siguiendo la técnica anterior, insistimos también en

dejar unos márgenes perfectos, es un aspecto muy importante de los

puentes provisionales.

Construcción del Provisional en el Taller

Es otra técnica indirecta. Se pueden seguir dos técnicas diferentes:

A) Con modelos de estudio montados en articulador, se preparan los

dientes que van a ser retenedores –en el modelo correspondiente-,

con un tallado menos profundo de lo que va a ser la preparación en

los dientes naturales.

Se hace el encerado, la colocación en mufla y la polimerización con

resina termocurada.

Una vez llevada a cabo la preparación de los dientes del paciente,

probamos el puente. Para el ajuste perfecto de los márgenes

realizaremos un rebase de los retenedores, con resina

autopolimerizable fluida.

Esta técnica permite, como las anteriores, la colocación inmediata de

la prótesis.

B) Otra modalidad es la siguiente:

Una vez preparados los dientes pilares, tomamos impresiones

completas de la arcada superior e inferior. Se toman registros de

céntrica y se montan en un articulador semiajustable. Se construye

en el taller un puente de resina termocurable según la técnica

habitual.

Esta técnica permite construir un provisional resistente, bien ajustado,

con buena oclusión y buena estética de color y forma. Pero estamos

supeditados al tiempo que necesita el taller para este trabajo. Por

tanto, debemos construir un provisional por el sistema directo,

mientras esperamos que el taller termine el trabajo anterior.

Empleamos este sistema en casos de rehabilitaciones complejas,

especialmente si tenemos que variar la dimensión vertical. Entonces

podemos retocar y ajustar los provisionales hasta que la oclusión es

bien tolerada por el paciente y llega el momento de realizar la prótesis

definitiva.

Cuando los provisionales deben permanecer en boca durante mucho

tiempo –por ejemplo, cuando rehabilitamos el plano oclusal cambiando o no

la dimensión vertical-, conviene hacer unas cofias de los retenedores y un

armazón colado en oro; el resto de la restauración debe ser en resina

termocurada para que tenga poco desgaste y nos permita el ajuste oclusal.

las cofias en oro tienen la ventaja –aparte de su buen ajuste con una técnica

de colado correcta- de ser recuperables.

3.- Cementado de Provisionales

Como ya hemos visto anteriormente, utilizaremos cementos a base de oxido

de cinc y eugenol. Pero en la actualidad los cementos provisionales no

llevan eugenol, por la dificultad que tiene este producto de permeabilizar los

túbulos dentinarios, por lo que se sustituye por jaleas petrolíferas. Además,

el eugenol ataca las resinas autopolimerizables.

Los más empleados son el Nogenol y el Fres-genol.

También podemos utilizar preparados a base de hidróxido cálcico,

como por ejemplo el Dycal, pero tienen la dificultad de fraguar con mucha

rapidez y además, por ser más duros, dificultan la remoción del provisional.

TÉCNICAS PARA LEVANTAR PUENTES

1.- PUENTES CON CEMENTOS TEMPORALES

Los puentes de resina que se han cementado con cementos temporales son

fáciles de remover. Pero los cementos provisionales a base de hidróxido

cálcico presentan más dificultad.

Para despegar este tipo de puentes bastará con pasar una cinta de

seda dental por la zona de pónticos y tirar de la misma, para que la prótesis

de resina ceda con facilidad.

Para quitar el material que ha quedado adherido –al puente o al

diente- utilizaremos aceite de naranja, que es un disolvente de los cementos

temporales.

Cuando hemos cementado una prótesis definitiva (por ejemplo, en

metal cerámica) con un cemento temporal, es posible que sea difícil

levantarla, especialmente si esta prótesis ajusta como debe ser.

La forma correcta de quitarla es pasar varias vueltas de cinta de seda

dental por debajo de los pónticos y enrollar también con esta seda una

varilla de madera que, a modo de mango, nos servirá para hacer una buena

presa y tirar con fuerza. Si a pesar de ello el punte no cede, con la misma

varilla nos apoyamos sobre el diente más distal al puente, haciendo palanca,

con lo que aumenta la fuerza. Podemos alternar esta palanca, primero con

el diente distal y luego con el pilar mesial.

Si con estas maniobras no lo conseguimos, lo dejamos para hacer un

nuevo intento en otra ocasión. En casos rebeldes hacen falta dos o tres

intentos. Debemos extremar el cuidado, para no producir una fuerza

excesiva que podría perjudicar los pilares.

Puede darse el caos de que la seda dental se nos escurra de las

manos; en tal caso, una vez atada la cinta dental al puente y a la varilla, con

una pinza de presión (tipo Pean) fijamos la seda para que no se escurra.

Las coronas de metal-cerámica deben llevar en la parte lingual unas

pequeñas bolas de metal que forman parte del mismo colado y que sirven

para manejar dichas coronas mientras las probamos, o bien mientras están

con el cemento temporal. Solamente se quitan en el momento del

cementado definitivo.

Cuando son coronas de cerámica pura, no podemos utilizar este

método. En tal caso la mejor técnica cuando tenemos dificultad de quitar

una corona de este tipo, consiste en lo siguiente:

- Secar bien la corona.

- Adherirle por vestibular lingual y oclusal, pasta termoplástica de baja

fusión (Godiva en barras).

- Enfriar bien.

- La pasta nos permite hacer una buena presa, y tiramos del diente por

la pasta adherida.

- Si resbala, nos pondremos guantes de goma, bien secos.

Esta técnica sirve también cuando en una corona de metal-cerámica

no se han puesto salientes metálicos (en forma de pequeñas bolas) para

quitar la corona.

Para coronas de cerámica pura podemos utilizar la técnica siguiente:

colocar una matriz Toflemire, apretar fuertemente y tirar de la misma.

2.- PUENTES CON CEMENTOS DEFINITIVOS

cuando nos encontramos en esta situación puede ser debido a diferentes

problemas. Uno de ellos es la pulpitis aguda de uno de los pilares del

puente. En este caso podemos elegir entre perforar la cara oclusal del

retenedor correspondiente o levantar el puente. En el primer caso

conservamos la prótesis casi en su integridad, pero nos enfrentamos a una

técnica endodóncica con más dificultades. En el segundo caso es muy

probable que la prótesis quede inservible.

Otra situación que se presenta es el despegamiento de uno de los dos

retenedores. La dificultad está en despegar el que queda adherido, para

poder cementar de nuevo al puente. Intentaremos despegar el otro

retenedor sin cortarlo, lo cual es difícil de conseguir. Podemos utilizar

aparatos de ultrasonidos para intentar fracturar el cemento del retenedor que

está fijo. Probaremos con el martillo de quitar puentes, apoyándonos en la

parte metálica de los pónticos. Si no lo conseguimos, conviene esperar una

semana y repetir las mismas maniobras. A veces se consigue al cabo de

dos o tres sesiones. Durante estos días es posible que el cemento se haya

fracturado y resulta más fácil su desintegración. Podemos aconsejar al

paciente que se enjuague con una solución concentrada de bicarbonato

sódico (este preparado disuelve el oxifosfato de cinc, cuando no está

totalmente fraguado; una vez fraguado no es tan eficaz).

También podemos utilizar la técnica que hemos descrito al principio

que consistía en atar con cinta dental una varilla de madera alrededor de los

pónticos, apretar la cinta con unas pinzas de Pean, para que no resbale, y

coger la varilla a modo de mango, apalancando sobre uno y otro pilar hasta

desprenderlo. Estas manipulaciones, repetidas –como hemos dicho- a

intervalos de una semana, deben ir acompañadas de la masticación de

alimentos pegajosos, para sumar los efectos de despegamiento.

Para todo lo que hemos dicho es importante no utilizar anestesia, ya

que necesitamos el control del dolor, para no perjudicar el ligamento

periodontal de los pilares; se podría llegar a producir una exodoncia

involuntaria.

Si no hemos conseguido despegar el puente con ninguna de estas

técnicas, no tenemos otra solución que cortar el retenedor que permanece

adherido. emplearemos fresas de cortar coronas. Es aconsejable tomar

primero una impresión, para obtener un modelo que nos permita hacer una

cofia, por si hace falta hacer un puente provisional.

Si la superficie que vamos a cortar es de porcelana, la cortamos con

discos de carborundum de pequeño diámetro. También podemos emplear

diamantes troncocónicos de perfil ondulado tipo "Reducer". Una vez cortada

la cerámica, al llegar a la parte metálica continuamos con fresas para metal.

Al llegar a la zona del margen debemos tener la precaución de no lesionar la

cresta marginal de la encía. Para ello, al acercarnos a esta zona

utilizaremos fresas más finas.

Una vez hemos cortado todo el material protésico que cubre la cara

vestibular, con un instrumento cuyo extremo es parecido al de un

destornillador, nos apoyamos en los límites del metal que hemos cortado y

con él abrimos estos bordes. Si el metal ofrece resistencia, conviene

extender el corte por la cara oclusal. Si a pesar de todo no conseguimos

remover la prótesis, introducimos un instrumento puntiagudo entre el corte

oclusal y esta parte del diente.

Al abrir los bordes cortados debemos levantar más el que "mira" la

zona de los pónticos, o por lo menos levantar ambos bordes, de lo contrario

los que quedan sin separar producen mucha retención.

Para acabar de despegar podemos usar los fórceps especiales de

levantar puentes y los martillos que se emplean para lo mismo. Pero

siempre con mucho cuidado, para no lesionar los tejidos del periodonto.

Hemos indicado cortar por la cara vestibular, por ser más accesible.

Si lo hacemos por la cara lingual, estéticamente no estropeamos tanto el

puente, pero tenemos más dificultades técnicas.

También se puede usar un aparato especial parecido a un

sacacorchos. Para utilizarlo, primero se perfora la cara oclusal, así un

extrema del instrumento se apoya directamente en la cara oclusal del diente.

Los otros dos extremos, a modo de grapas, se apoyan en los márgenes del

retenedor. Al dar vueltas a un tornillo, empuja el extremo oclusal,

oponiéndose a la fuerza que ofrecen las grapas que se apoyan en los

márgenes; si éstos son muy ajustados, debemos hacer unas entalladuras

para que las grapas no resbalen.

Actualmente ha aparecido en el mercado un instrumento especial de

la casa Kavo para levantar puentes que en la mayoría de ocasiones permite

la remoción del puente sin dañarlo.

¿EN QUÉ CASOS SE DEBE USAR UNA PRÓTESIS FIJA?

Debemos tomar en cuenta lo siguiente:

La Estética: Es una indicación importante, especialmente del grupo anterior.

En caso de dientes muy reconstruidos, con cambios de forma, de color, con

diastemas o pequeñas malformaciones.

En estos casos si procedemos a la exodoncia, la solución del tipo

social será más sencilla y económica con un aparato removible.

La prótesis fija es propia de los adultos. En pacientes jóvenes con

dientes poco erupcionados, con la calcificación incompleta (en

adolescentes), no es prudente este tipo de prótesis- un tallado severo podría

lesionar la pulpa- en adolescentes está indicada la prótesis fija adhesiva.

Pérdida Parcial de los Dientes: Cuando hay dientes pilares suficientes,

para soportar los dientes que faltan. Si no los hay pensaremos en una

prótesis dento-muco-soportada removible o en la colocación de implantes.

Cuando hay muchos espacios intercalares, que obligan a tallar todos los

dientes remanentes, hay que decidir que si es mejor una prótesis removible

que así no necesita preparación (sólo para apoyos oclusales y planos guía)

y por tanto no es irreversible.

Debemos tener en cuenta que siempre se podrá convertir en fija del

tipo que sea, si alguna vez se producieran otras circunstancias.

La Remoción de los Dientes Anteriores: Que representa un trauma

psíquico y social y es por ello que trataremos que al menos este grupo

anterior no sea removible.

Si el caso no nos permitiera el uso de una prótesis fija a veces podrá

resolverse con una prótesis mixta de manera que la parte anterior sea fija

incluso puede ser esta zona implanto-soportada.

Buena Higiene: Debemos aconsejar una higiene meticulosa sobre todo de

los dientes pilares, podremos evitar muchos fracasos si logramos

desfavorecer esa dificultad que existe para eliminar la placa bacteriana en

ciertas zonas.

La Reposición de los Puntos de Contacto: Cuando esta no se puede

conseguir con materiales de obturación, es en esos casos en que se pueden

utilizar coronas de recubrimiento parcial, total o incrustaciones ya sean

metálicas o cerámicas.

Cuando faltan Pocos Dientes: Es lo más frecuente siempre que exista un

diente pilar posterior que viene a ser el puente clásico de 1 ó 2 pónticos en

este caso también se puede utilizar la prótesis implanto soportada.

CONTRAINDICACIONES PARA LA PRÓTESIS FIJA

La falta de higiene

Erupción incompleta (casos para prótesis fija adhesiva)

Pilares deficiente (en mala situación)

Ausencia de dientes pilares

Ausencia de por lo menos un pilar posterior

Tramos desdentados muy largos

Enfermedades al periodonto

Alto índice de caries

Pacientes especiales (inestables, nerviosos, con náuseas,

neuropatías, disminuidos físicos, etc.)

REPARACIÓN DE LOS DIENTES PARA UNA PRÓTESIS FIJA

El motivo de una preparación de los dientes para el uso de una prótesis fija

es el de dar espacio para que cuando se coloquen los materiales la

anatomía del diente varíe o menos posible.

Para la preparación de los dientes pilares se debe tomar en cuenta:

1. Reducción del tejido dental suficiente para el material que va a formar

parte del retenedor.

2. Dar retención y forma de resistencia o estabilidad al retenedor

protésico.

3. Preparación que respete la vitalidad pulpar dentro de los posible. En

caso de dudad, endodonciar el diente.

4. No se debe lesionar los tejidos periodontales y el retenedor no debe

dañar estos tejidos.

5. Buena definición del margen para que el retenedor tenga un ajuste

perfecto del mismo.

6. Pulido y acabado de la preparación.

El tallado ideal sería aquel que permitiera que la anatomía antes y

después del tallado se la misma pero en menor escala y que al realizar la

restauración recupera su forma original a no ser que deseemos mejorar

alguna morfología defectuosa.