PÓNTICOS Y CONECTORES
PÓNTICOS
Generalidades
Hemos dicho que el póntico es el diente artificial que está sostenido por los
retenedores.
Si hacemos un corte sagital del mismo, ha de tener una forma ovoide
sin concavidades.
Han de predominar las superficies planas o convexas.
Punto estético. Este punto tiene importancia visual, no tiene
importancia funcional.
Debe tener el color y la forma en armonía con el cuello de los
retenedores. Es importante que su posición este a la misma altura
que el cuello de los dientes pilares.
Puntos oclusales. Tienen importancia funcional y estética, pero
especialmente funcional, ya que forman parte de la cara oclusal.
Puntos estéticos y oclusales. Tienen importancia estética sólo en los
inferiores. En los superiores es poco visible y por tanto esta zona
puede ser metálica. Pero como forman parte de la cara oclusal,
tienen importancia funcional.
Puntos higiénicos. Esta zona es importante desde el punto de vista
higiénico. Por este motivo debe ser muy asequible a la limpieza,
quedando abierta para el paso de los cepillos y demás elementos
utilizados para la higiene de esta zona del póntico.
PÓNTICOS EN PUENTES ANTERIORES
La estética es de primordial importancia en los pónticos anteriores, y como
en los dientes anteriores son más fáciles de limpiar, no es necesario prestar
mucha atención a los factores funcionales. Siempre que sea posible, se
procurará que las zonas vestibulares reproduzcan lo mejor posible a los
dientes naturales sus características de contorno y color. Los contactos
proximal y vestibular se confeccionan de modo que se parezcan a los
naturales, y no se modifican como se hace en los posteriores. En la mayoría
de los casos, se usan las relaciones en silla de montar y superpuesta a la
cresta alveolar. La pieza intermedia higiénica puede utilizarse a veces en la
región de los incisivos inferiores, cuando exista la reabsorción alveolar muy
marcada que obligara a colocar piezas intermedias largas. Sin embargo por
motivos funcionales y a favor de la salud de los tejidos, se pueden hacer
algunas modificaciones en la superficie lingual de los pónticos anteriores.
Cuando se usa la relación superpuesta al reborde alveolar, se reduce la
dimensión vestíbulo-lingual del póntico, a expensas de la cara lingual y se
amplían los espacios interproximales.
La disminución del tamaño de la superficie lingual proporciona un
mejor acceso a la base del póntico, a los márgenes de los retenedores y a
los tejidos contiguos, y al mismo tiempo que da menos mucosa abierta.
Además aumenta el grado de estímulo del tejido por la función.
La reabsorción de la cresta alveolar consecutiva a la pérdida de los
dientes complica la adaptación de los pónticos anteriores. Este problema se
presenta, especialmente en los dientes superiores, donde la parte cervical
del póntico puede quedar visible, cuando el paciente habla, ríe o sonríe.
Después de la extracción del diente, la reabsorción del alveolo produce el
contorno que se muestra en "o". Para mantener la longitud natural del
póntico y que este concuerde con el diente contiguo, hay que modificar el
contorno vestibular "s". Si la longitud de la faceta concuerda con los dientes
vecinos, no se notará el cambio en el contorno de la parte cervical. Pero si
ha habido mucha reabsorción alveolar, o este es deficiente congénitamente,
esta técnica no proporciona resultados satisfactorios y el póntico será más
largo por necesidad, que los dientes contiguos. En estos casos, se puede
dar a la pieza intermedia una forma de raíz, que represente una zona de
cemento expuesto, o se puede hacer la parte correspondiente a la raíz con
porcelana rosada, de manera que continúe con el tejido alveolar y no se
note a la vista.
PÓNTICOS EN PUENTES POSTERIORES
Los pónticos en puentes posteriores tienen 6 superficies que son:
- Mesial
- Vestibular
- Distal
- Lingual
- Oclusal, y
- Una superficie inferior, adyacente a la mucosa
El diseño de todas estas superficies tienen igual importancia y su
descripción se puede dividir en tres secciones que son:
- Superficie axial
- Superficie oclusal, y
- Relación con la mucosa
a) Superficie Axial
Con el objetivo de ampliar los espacios proximales, se tallan las
superficies mesial y distal del póntico, de manera que queden
convergentes hacia la parte cervical. Esta modificación presenta de que
se reduce a un mínimo la parte de la membrana mucosa que queda
cubierta por el puente en el borde alveolar.
Cuando dicha conversión se lleva al máximo, como en el puente
higiénico, la membrana mucosa no hace contacto con el póntico y
queda completamente libre.
b) Superficie Oclusal
Las fuerzas funcionales que se ejercen sobre la superficie oclusal del
póntico se trasmiten a los pilares, que tienen que soportar esta carga
adicional. Para mantener dicha carga dentro de los límites fisiológicos,
la superficie oclusal del póntico debe funcionar al máximo durante la
masticación. Por eso es necesario dotarla de crestas y surcos bien
definidos. Las crestas para que penetren en el bolo alimenticio, los
surcos para que actúen como canales, por donde puede circular el
alimento triturado y evacuar la superficie oclusal. Hay que evitar la
formación de una fosa oclusal, puesto que en ésta se retiene el alimento
en la superficie oclusal y se aumenta la fuerza ejercida sobre el póntico.
Los canales se hacen ahondando los extremos marginales de los surcos
vestibular y lingual tallando surcos accesorios que corran desde la fosa
central hasta las regiones proximales linguales.
c) Relación con la Mucosa
El póntico solamente debe tocar la mucosa por razones estéticas, sin
embargo en las regiones de la boca donde no queda visible la mitad
cervical del póntico no es necesario que toque la mucosa. En las
regiones anteriores de la boca y en todos los demás sitios en que el
póntico quede expuesto a la vista es indispensable el contacto con la
mucosa por razones estéticas.
En términos generales, lo mejor es que el área de contacto sea lo más
pequeña posible. En los pónticos posteriores se pueden distinguir tres
variedades en la relación con la mucosa:
- Póntico higiénico.
- Póntico superpuesto o adyacente a la cresta alveolar.
- Póntico en forma de silla de montar.
Póntico Higiénico
Queda separada de la mucosa por un espacio de 1 mm.
Aproximadamente, aunque en algunos casos puede ser mayor. La
superficie inferior del póntico es convexa en todos los sentidos y es muy
fácil de alcanzar durante la limpieza de los dientes. Se usan
generalmente para reemplazar los molares, y a veces para las
bicúspides inferiores. Con este diseño se cumplen todos los requisitos
funcionales
Póntico Adyacente al Bordesplazamiene alveolar.
Esta relación con la mucosa combina una buena estética en la cara
vestibular con fácil acceso del póntico y de los tejidos vecinos por la
cara lingual. La zona mucosa cubierta es mínima, cuando se diseña
correctamente, la superficie inferior de este póntico presenta una forma
convexa que se puede limpiar correctamente con hilo dental. Esta clase
de póntico está indicado cuando por razones estéticas es necesario que
quede con la zona de la cresta alveolar.
En las regiones posteriores se utiliza frecuentemente las bicúspides
inferiores en las regiones anteriores.
Póntico en forma de Silla de Montar
Se adapta a todo el reborde alveolar, y es la que tiene una forma más
parecida a los dientes naturales de los tres tipos de relación de los
pónticos con la mucosa. El área de tejido que queda cubierta es mayor
que la del tejido superpuesto, la base es cóncava.
Y no se puede limpiar con hilo dental satisfactoriamente. En casos de
las regiones posteriores se utiliza en las bicúspides y molares
superiores y en las bicúspides inferiores y desde luego en regiones
anteriores.
CONECTORES
Es la zona de unión entre los pónticos y los retenedores; debe ser un área lo
más reducida posible, para no ocupar el espacio interdentario que
comprimiría las papilas. Debe permitir la higiene, por tanto debe ser una
zona fácil de limpiar.
Los conectores pueden ser fijos o móviles.
Serán fijos si en el colado –la zona de pónticos- está unida a los
retenedores. Esta unión puede formar parte del colado o bien se puede
soldar después de probar los retenedores por separado. En este caso casi
siempre los pónticos están unidos a uno de los retenedores; el otro está sin
unir, pero preparado para que sea fácil de conseguir una buena soldadura.
Los conectores móviles están indicados para cuando existan
problemas de paralelismo entre los dientes pilares del puente.
Este tipo de conectores pueden ser muy rígidos, pero una vez
cementado el puente no tienen movilidad, funcionando como un conector
fijo. En este caso –para estos conectores-, se emplean anclajes de
precisión.
También pueden ser semi-rígidos, los cuales conservan siempre cierta
movilidad. Para este caso se emplean anclajes de semi-precisión, o con
total libertad de movimientos. Estos últimos consisten en una caja donde se
apoya un vástago corto y grueso, para que sea resistente.
Los conectores móviles están indicados, como hemos dicho, en casos
de falta de paralelismo de los pilares. Otra indicación es para cuando hay
más de dos retenedores, para aliviar la acción del fulcro sobre alguno de
ellos.
En grandes ferulizaciones conviene intercalar conectores móviles,
para evitar despegamientos que podrían ocurrir sin darnos cuenta.
Otra indicación es en grandes rehabilitaciones, cuando dudamos de la
duración de algún pilar distal. En este caso será más fácil de suprimir éste –
cuando falla-, si el retenedor es móvil.
CORONAS DE PROTECCIÓN Y
PUENTES PROVISIONALES
INTRODUCCIÓN
Una vez preparado el diente para recibir una restauración, la dentina ha
quedado expuesta dejando abiertos gran cantidad de túbulos dentinarios.
Debemos proteger de alguna manera estas estructuras, para que no se
produzca una pérdida de linfa y una aspiración de los odontoblastos, que
provocaría una compresión del núcleo con posibles alteraciones.
Por otra parte, en la zona del margen, si hemos hecho un tallado
subgingival, la encía marginal tiene tendencia a invadir el espacio creado al
hacer la retracción mecánica. Por ello el margen de los provisionales debe
ser muy bueno, sin sobrecontorno ni zonas expuestas, para mantener los
tejidos marginales en su lugar y no provocar irritaciones que luego pueden
convertirse en retracciones.
FUNCIONES DE LAS PRÓTESIS PROVISIONALES
Los recubrimientos protésicos que sirven como prótesis provisionales tiene
por objeto las siguientes funciones:
Función de protección pulpar.- Sirven para proteger de la sensibilidad
a los cambios térmicos que se presenta después del tallado en dientes
vivos, al eliminar prácticamente la totalidad del esmalte de los mismos.
Función oclusal.- Evitan elongaciones y migraciones de los dientes al
dejarlos fuera de contacto oclusal y el contacto con los dientes vecinos.
Función periodontal.- Conservan la posición de la encía, evitando que
el margen quede invadido por ésta, protegiendo la inserción epitelial y la
cresta marginal.
Función estética.- Devuelven el aspecto estético del espacio
preparado durante el tiempo de la construcción de la prótesis definitiva.
Función fonética.- En el sector anterior la prótesis tiene esta función;
con la prótesis provisional podemos conservarla y modificarla hasta que sea
satisfactoria.
Función diagnóstica.- En diversas ocasiones una prótesis provisional
puede servir como tratamiento de prueba antes de realizar una prótesis final.
Estas prótesis permiten comprobar y modificar sobre la marcha una serie de
factores sobre los que debemos investigar, especialmente la oclusión, la
dimensión vertical, la forma, el color, etc., hasta conseguir lo más adecuado
para la prótesis definitiva.
Función de protección frente a las fracturas.- Es especialmente
importante cuando se trata de dientes endodonciados, por ser dientes muy
reconstruidos y frágiles.
MATERIALES
Para la construcción de coronas o puentes provisionales, podemos utiliza
diferentes tipos de materiales.
Normalmente, las prótesis fijas provisionales están fabricadas con
resinas acrílicas autoplimerizables o fotopolimerizables. Es muy importante
que estas resinas no sean tóxicas ni nocivas para la salud gingival de los
dientes tallados. Otras características deben ser: tener poca contracción de
polimerización y desprender poca temperatura durante la misma, color
estable, módulo de elasticidad ideal, fácil pulido, facilidad de reparación y
manipulación.
Las coronas provisionales unitarias metálicas no se usan en la
actualidad, por la dificulta de ajustar los márgenes y la oclusión. Han sido
sustituidas por las coronas acrílicas, por la facilidad de ser rebasadas para
el ajuste de los márgenes.
Para las prótesis fijas de varias unidades se utiliza el polimetil
metacrilato realizado en el laboratorio y rebasado en la clínica, por tener
más resistencia y solidez.
En el caso de emplear provisionales a largo plazo (más de cinco o
seis meses) y de varias unidades, en puentes fijos, deberán reforzarse con
estructuras metálicas.
CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DE LAS PRÓTESIS PROVISIONALES
1. Los márgenes deben estar muy bien ajustados, conservando el
ángulo de emergencia del diente antes de ser tallado, y con un pulido
de alto brillo.
2. Respetar las papilas de los espacios interdentarios, sin invadir el
espacio anatómico de las mismas.
3. Los pónticos deben ser estéticamente buenos y sirven de orientación
para la P..F. final.
4. La oclusión debe ser lo más ajustada posible a la arcada antagonista,
pero sin prematuridades ni interferencias; con ello se evitarán roturas.
1.- Coronas de Protección
Ulcera perforada
Infarto del miocardio con presentación atípica (dolor abdominal)
Los signos vitales anormales son indicadores de la
gravedapreparaciones unitarias de recubrimiento total. Normalmente se
utilizan prefabricadas. Pueden ser de diferentes materiales:
- Coronas prefabricadas de aluminio.
- Coronas prefabricadas de acero.
- Coronas prefabricadas de acetato de celulosa.
- Coronas prefabricadas de policarboxilato
Las dos primera son aleaciones relativamente blandas, para poder
ajustarlas en lo que sea posible. Se seleccionan con ayuda de un
dentímetro que señala el perímetro del margen. Debemos elegirlas
ligeramente más estrechas que éste, para que al hacer presión por oclusal
se abran un poco, quedando ajustadas. Naturalmente, estas coronas
metálicas no admiten rebases.
Estas coronas temporales se fijan con cementos provisionales. Con
ellas es difícil conseguir buenos puntos de contacto y ajuste de márgenes.
En cuanto a la oclusión, por ser blandas, se adaptan al cerrar fuertemente
en céntrica.
Ya hemos señalado que este tipo de coronas han caído en desuso por
las dificultades de conseguir buena oclusión, buenos puntos de contacto y
buenos márgenes.
Las coronas de acetato de celulosa y de policarboxilato admiten
rebases, con lo cual conseguimos un buen ajuste de márgenes, que
podemos pulir y afinar una vez polimerizada la resina del rebase, hasta
conseguir un contorno correcto.
Las mejores coronas de protección para dientes unitarios las
obtenemos confeccionándolas para cada caso. La técnica de construcción
es la misma que seguiremos para realizar los puentes provisionales, con la
salvedad de que aquí no vamos a colocar pónticos.
2.- Puentes Provisionales
Cuando realizamos la preparación de varios dientes, especialmente en el
caso de que existan pónticos, no colocamos coronas individuales, sino que
hacemos puentes provisionales. El motivo es el siguiente; si tan sólo
protegemos los dientes pilares, no evitamos pequeñas migraciones, que se
pueden producir al perder los puntos de contacto.
Técnica Directa
Se toma una impresión antes de tallar y se vacía con yeso piedra.
Sobre este modelo se confecciona un póntico, o varios si es
necesario. Para ello podemos emplear pónticos prefabricados de resina o
de porcelana, que fijamos con cera de pegar. Si no es posible con estos
materiales, modelamos los pónticos con cera y reproducimos este modelo
con yeso.
Una vez preparados los modelos con los pónticos, confeccionamos
una cofia de polivinilo con un aparato de calor y vacío.
Recortamos esta cofia a nivel de los cuellos. Debe extenderse más
allá de los dientes próximos a los pilares, para que pueda apoyarse sobre
estas piezas que no han sido talladas. Si el pilar distal es el último de la
arcada, hay que extenderse un centímetro más allá del mismo.
Se aíslan los dientes pilares y los más próximos a ellos con aceite de
parafina.
En el interior de la cofia se ponen refuerzos cuando hay varios
pónticos. Este refuerzo puede ser un hilo de acero de 0.6 mm, con
dobleces. También se puede reforzar con una fibra de vidrio especial (Fiber-
Split).
Mezclamos resina autopolimerizable del color apropiado hasta darle
una consistencia cremosa, y con ella llenamos la cofia preparada.
Antes de colocarla en boca, se sumerge durante 5 segundos en agua
caliente.
Seguidamente la colocamos correctamente, cuidando que esté bien
asentada. Se realiza una presión razonable para expulsar el sobrante de
material, hasta que la cofia encaja sobre los dientes vecinos a los tallados.
Debemos dejarla durante tres minutos. Pero en este periodo de
tiempo hacemos pequeños movimientos en sentido vertical, para
asegurarnos que tendrá buena salida.
Cuando tiene una consistencia suficiente para no deformarse, la
quitamos de la boca y la sumergimos en agua caliente hasta terminar el
proceso de polimerización.
En este momento, separamos el puente de resina de la cofia.
Recortamos el sobrante, y con mucho cuidado quitamos el exceso de los
márgenes.
Los márgenes deben ajustar perfectamente, sin defectos ni
sobrecontornos, de lo contrario puede haber recesión de los tejidos blandos
o inflamación de los mismos. Los márgenes deben ser tan perfectos como
los del puente definitivo.
Como esta sesión es laboriosa, es prudente dejar para otro día la
toma de impresiones, para que la encía esté en perfectas condiciones,
especialmente si hemos hecho retracción gingival por la técnica de
retracción mecánica.
Un puente provisional con buen ajuste de márgenes favorece el buen
estado de los tejidos gingivales.
Técnica Indirecta (en la clínica)
Se toma una impresión de la zona a rehabilitar, con algún elemento a modo
de póntico (cera, plastelina, silicona, etc.). Esta impresión puede ser de
cualquier material, incluso de alginato. Una vez ha fraguado el material de
impresión lo quitamos y lo guardamos.
Preparamos los dientes pilares y tomamos una impresión de la
preparación con alginato. Vaciamos esta preparación con yeso rápido. Una
vez ha endurecido el yeso le ponemos un barniz separador de resina.
A la primera impresión que hemos tomado con los pónticos le
colocamos refuerzos, si se trata de un puente largo, y seguidamente lo
llenamos de resina autopolimerizable de una consistencia cremosa, de
forma parecida a como hemos tratado la cofia en la técnica anterior.
En este momento introducimos el modelo de yeso rápido barnizado
con el aislante, dentro del modelo que lleva la resina, y lo colocamos de
forma que encaje bien, tomando como referencia los dientes vecinos a los
pilares.
Atamos este conjunto con un elástico para que haga presión durante
la polimerización. Lo introducimos en una cámara hermética con agua a 10
atmósferas.
A los diez minutos, decomprimimos y abrimos la cámara. Sólo falta
desbastar y pulir el punte siguiendo la técnica anterior, insistimos también en
dejar unos márgenes perfectos, es un aspecto muy importante de los
puentes provisionales.
Construcción del Provisional en el Taller
Es otra técnica indirecta. Se pueden seguir dos técnicas diferentes:
A) Con modelos de estudio montados en articulador, se preparan los
dientes que van a ser retenedores –en el modelo correspondiente-,
con un tallado menos profundo de lo que va a ser la preparación en
los dientes naturales.
Se hace el encerado, la colocación en mufla y la polimerización con
resina termocurada.
Una vez llevada a cabo la preparación de los dientes del paciente,
probamos el puente. Para el ajuste perfecto de los márgenes
realizaremos un rebase de los retenedores, con resina
autopolimerizable fluida.
Esta técnica permite, como las anteriores, la colocación inmediata de
la prótesis.
B) Otra modalidad es la siguiente:
Una vez preparados los dientes pilares, tomamos impresiones
completas de la arcada superior e inferior. Se toman registros de
céntrica y se montan en un articulador semiajustable. Se construye
en el taller un puente de resina termocurable según la técnica
habitual.
Esta técnica permite construir un provisional resistente, bien ajustado,
con buena oclusión y buena estética de color y forma. Pero estamos
supeditados al tiempo que necesita el taller para este trabajo. Por
tanto, debemos construir un provisional por el sistema directo,
mientras esperamos que el taller termine el trabajo anterior.
Empleamos este sistema en casos de rehabilitaciones complejas,
especialmente si tenemos que variar la dimensión vertical. Entonces
podemos retocar y ajustar los provisionales hasta que la oclusión es
bien tolerada por el paciente y llega el momento de realizar la prótesis
definitiva.
Cuando los provisionales deben permanecer en boca durante mucho
tiempo –por ejemplo, cuando rehabilitamos el plano oclusal cambiando o no
la dimensión vertical-, conviene hacer unas cofias de los retenedores y un
armazón colado en oro; el resto de la restauración debe ser en resina
termocurada para que tenga poco desgaste y nos permita el ajuste oclusal.
las cofias en oro tienen la ventaja –aparte de su buen ajuste con una técnica
de colado correcta- de ser recuperables.
3.- Cementado de Provisionales
Como ya hemos visto anteriormente, utilizaremos cementos a base de oxido
de cinc y eugenol. Pero en la actualidad los cementos provisionales no
llevan eugenol, por la dificultad que tiene este producto de permeabilizar los
túbulos dentinarios, por lo que se sustituye por jaleas petrolíferas. Además,
el eugenol ataca las resinas autopolimerizables.
Los más empleados son el Nogenol y el Fres-genol.
También podemos utilizar preparados a base de hidróxido cálcico,
como por ejemplo el Dycal, pero tienen la dificultad de fraguar con mucha
rapidez y además, por ser más duros, dificultan la remoción del provisional.
TÉCNICAS PARA LEVANTAR PUENTES
1.- PUENTES CON CEMENTOS TEMPORALES
Los puentes de resina que se han cementado con cementos temporales son
fáciles de remover. Pero los cementos provisionales a base de hidróxido
cálcico presentan más dificultad.
Para despegar este tipo de puentes bastará con pasar una cinta de
seda dental por la zona de pónticos y tirar de la misma, para que la prótesis
de resina ceda con facilidad.
Para quitar el material que ha quedado adherido –al puente o al
diente- utilizaremos aceite de naranja, que es un disolvente de los cementos
temporales.
Cuando hemos cementado una prótesis definitiva (por ejemplo, en
metal cerámica) con un cemento temporal, es posible que sea difícil
levantarla, especialmente si esta prótesis ajusta como debe ser.
La forma correcta de quitarla es pasar varias vueltas de cinta de seda
dental por debajo de los pónticos y enrollar también con esta seda una
varilla de madera que, a modo de mango, nos servirá para hacer una buena
presa y tirar con fuerza. Si a pesar de ello el punte no cede, con la misma
varilla nos apoyamos sobre el diente más distal al puente, haciendo palanca,
con lo que aumenta la fuerza. Podemos alternar esta palanca, primero con
el diente distal y luego con el pilar mesial.
Si con estas maniobras no lo conseguimos, lo dejamos para hacer un
nuevo intento en otra ocasión. En casos rebeldes hacen falta dos o tres
intentos. Debemos extremar el cuidado, para no producir una fuerza
excesiva que podría perjudicar los pilares.
Puede darse el caos de que la seda dental se nos escurra de las
manos; en tal caso, una vez atada la cinta dental al puente y a la varilla, con
una pinza de presión (tipo Pean) fijamos la seda para que no se escurra.
Las coronas de metal-cerámica deben llevar en la parte lingual unas
pequeñas bolas de metal que forman parte del mismo colado y que sirven
para manejar dichas coronas mientras las probamos, o bien mientras están
con el cemento temporal. Solamente se quitan en el momento del
cementado definitivo.
Cuando son coronas de cerámica pura, no podemos utilizar este
método. En tal caso la mejor técnica cuando tenemos dificultad de quitar
una corona de este tipo, consiste en lo siguiente:
- Secar bien la corona.
- Adherirle por vestibular lingual y oclusal, pasta termoplástica de baja
fusión (Godiva en barras).
- Enfriar bien.
- La pasta nos permite hacer una buena presa, y tiramos del diente por
la pasta adherida.
- Si resbala, nos pondremos guantes de goma, bien secos.
Esta técnica sirve también cuando en una corona de metal-cerámica
no se han puesto salientes metálicos (en forma de pequeñas bolas) para
quitar la corona.
Para coronas de cerámica pura podemos utilizar la técnica siguiente:
colocar una matriz Toflemire, apretar fuertemente y tirar de la misma.
2.- PUENTES CON CEMENTOS DEFINITIVOS
cuando nos encontramos en esta situación puede ser debido a diferentes
problemas. Uno de ellos es la pulpitis aguda de uno de los pilares del
puente. En este caso podemos elegir entre perforar la cara oclusal del
retenedor correspondiente o levantar el puente. En el primer caso
conservamos la prótesis casi en su integridad, pero nos enfrentamos a una
técnica endodóncica con más dificultades. En el segundo caso es muy
probable que la prótesis quede inservible.
Otra situación que se presenta es el despegamiento de uno de los dos
retenedores. La dificultad está en despegar el que queda adherido, para
poder cementar de nuevo al puente. Intentaremos despegar el otro
retenedor sin cortarlo, lo cual es difícil de conseguir. Podemos utilizar
aparatos de ultrasonidos para intentar fracturar el cemento del retenedor que
está fijo. Probaremos con el martillo de quitar puentes, apoyándonos en la
parte metálica de los pónticos. Si no lo conseguimos, conviene esperar una
semana y repetir las mismas maniobras. A veces se consigue al cabo de
dos o tres sesiones. Durante estos días es posible que el cemento se haya
fracturado y resulta más fácil su desintegración. Podemos aconsejar al
paciente que se enjuague con una solución concentrada de bicarbonato
sódico (este preparado disuelve el oxifosfato de cinc, cuando no está
totalmente fraguado; una vez fraguado no es tan eficaz).
También podemos utilizar la técnica que hemos descrito al principio
que consistía en atar con cinta dental una varilla de madera alrededor de los
pónticos, apretar la cinta con unas pinzas de Pean, para que no resbale, y
coger la varilla a modo de mango, apalancando sobre uno y otro pilar hasta
desprenderlo. Estas manipulaciones, repetidas –como hemos dicho- a
intervalos de una semana, deben ir acompañadas de la masticación de
alimentos pegajosos, para sumar los efectos de despegamiento.
Para todo lo que hemos dicho es importante no utilizar anestesia, ya
que necesitamos el control del dolor, para no perjudicar el ligamento
periodontal de los pilares; se podría llegar a producir una exodoncia
involuntaria.
Si no hemos conseguido despegar el puente con ninguna de estas
técnicas, no tenemos otra solución que cortar el retenedor que permanece
adherido. emplearemos fresas de cortar coronas. Es aconsejable tomar
primero una impresión, para obtener un modelo que nos permita hacer una
cofia, por si hace falta hacer un puente provisional.
Si la superficie que vamos a cortar es de porcelana, la cortamos con
discos de carborundum de pequeño diámetro. También podemos emplear
diamantes troncocónicos de perfil ondulado tipo "Reducer". Una vez cortada
la cerámica, al llegar a la parte metálica continuamos con fresas para metal.
Al llegar a la zona del margen debemos tener la precaución de no lesionar la
cresta marginal de la encía. Para ello, al acercarnos a esta zona
utilizaremos fresas más finas.
Una vez hemos cortado todo el material protésico que cubre la cara
vestibular, con un instrumento cuyo extremo es parecido al de un
destornillador, nos apoyamos en los límites del metal que hemos cortado y
con él abrimos estos bordes. Si el metal ofrece resistencia, conviene
extender el corte por la cara oclusal. Si a pesar de todo no conseguimos
remover la prótesis, introducimos un instrumento puntiagudo entre el corte
oclusal y esta parte del diente.
Al abrir los bordes cortados debemos levantar más el que "mira" la
zona de los pónticos, o por lo menos levantar ambos bordes, de lo contrario
los que quedan sin separar producen mucha retención.
Para acabar de despegar podemos usar los fórceps especiales de
levantar puentes y los martillos que se emplean para lo mismo. Pero
siempre con mucho cuidado, para no lesionar los tejidos del periodonto.
Hemos indicado cortar por la cara vestibular, por ser más accesible.
Si lo hacemos por la cara lingual, estéticamente no estropeamos tanto el
puente, pero tenemos más dificultades técnicas.
También se puede usar un aparato especial parecido a un
sacacorchos. Para utilizarlo, primero se perfora la cara oclusal, así un
extrema del instrumento se apoya directamente en la cara oclusal del diente.
Los otros dos extremos, a modo de grapas, se apoyan en los márgenes del
retenedor. Al dar vueltas a un tornillo, empuja el extremo oclusal,
oponiéndose a la fuerza que ofrecen las grapas que se apoyan en los
márgenes; si éstos son muy ajustados, debemos hacer unas entalladuras
para que las grapas no resbalen.
Actualmente ha aparecido en el mercado un instrumento especial de
la casa Kavo para levantar puentes que en la mayoría de ocasiones permite
la remoción del puente sin dañarlo.
¿EN QUÉ CASOS SE DEBE USAR UNA PRÓTESIS FIJA?
Debemos tomar en cuenta lo siguiente:
La Estética: Es una indicación importante, especialmente del grupo anterior.
En caso de dientes muy reconstruidos, con cambios de forma, de color, con
diastemas o pequeñas malformaciones.
En estos casos si procedemos a la exodoncia, la solución del tipo
social será más sencilla y económica con un aparato removible.
La prótesis fija es propia de los adultos. En pacientes jóvenes con
dientes poco erupcionados, con la calcificación incompleta (en
adolescentes), no es prudente este tipo de prótesis- un tallado severo podría
lesionar la pulpa- en adolescentes está indicada la prótesis fija adhesiva.
Pérdida Parcial de los Dientes: Cuando hay dientes pilares suficientes,
para soportar los dientes que faltan. Si no los hay pensaremos en una
prótesis dento-muco-soportada removible o en la colocación de implantes.
Cuando hay muchos espacios intercalares, que obligan a tallar todos los
dientes remanentes, hay que decidir que si es mejor una prótesis removible
que así no necesita preparación (sólo para apoyos oclusales y planos guía)
y por tanto no es irreversible.
Debemos tener en cuenta que siempre se podrá convertir en fija del
tipo que sea, si alguna vez se producieran otras circunstancias.
La Remoción de los Dientes Anteriores: Que representa un trauma
psíquico y social y es por ello que trataremos que al menos este grupo
anterior no sea removible.
Si el caso no nos permitiera el uso de una prótesis fija a veces podrá
resolverse con una prótesis mixta de manera que la parte anterior sea fija
incluso puede ser esta zona implanto-soportada.
Buena Higiene: Debemos aconsejar una higiene meticulosa sobre todo de
los dientes pilares, podremos evitar muchos fracasos si logramos
desfavorecer esa dificultad que existe para eliminar la placa bacteriana en
ciertas zonas.
La Reposición de los Puntos de Contacto: Cuando esta no se puede
conseguir con materiales de obturación, es en esos casos en que se pueden
utilizar coronas de recubrimiento parcial, total o incrustaciones ya sean
metálicas o cerámicas.
Cuando faltan Pocos Dientes: Es lo más frecuente siempre que exista un
diente pilar posterior que viene a ser el puente clásico de 1 ó 2 pónticos en
este caso también se puede utilizar la prótesis implanto soportada.
CONTRAINDICACIONES PARA LA PRÓTESIS FIJA
La falta de higiene
Erupción incompleta (casos para prótesis fija adhesiva)
Pilares deficiente (en mala situación)
Ausencia de dientes pilares
Ausencia de por lo menos un pilar posterior
Tramos desdentados muy largos
Enfermedades al periodonto
Alto índice de caries
Pacientes especiales (inestables, nerviosos, con náuseas,
neuropatías, disminuidos físicos, etc.)
REPARACIÓN DE LOS DIENTES PARA UNA PRÓTESIS FIJA
El motivo de una preparación de los dientes para el uso de una prótesis fija
es el de dar espacio para que cuando se coloquen los materiales la
anatomía del diente varíe o menos posible.
Para la preparación de los dientes pilares se debe tomar en cuenta:
1. Reducción del tejido dental suficiente para el material que va a formar
parte del retenedor.
2. Dar retención y forma de resistencia o estabilidad al retenedor
protésico.
3. Preparación que respete la vitalidad pulpar dentro de los posible. En
caso de dudad, endodonciar el diente.
4. No se debe lesionar los tejidos periodontales y el retenedor no debe
dañar estos tejidos.
5. Buena definición del margen para que el retenedor tenga un ajuste
perfecto del mismo.
6. Pulido y acabado de la preparación.
El tallado ideal sería aquel que permitiera que la anatomía antes y
después del tallado se la misma pero en menor escala y que al realizar la
restauración recupera su forma original a no ser que deseemos mejorar
alguna morfología defectuosa.
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