Farmacoeconomía del dolor Dolor crónico severo asociado a cáncer
Posicionamiento y algoritmo terapéutico en Cáncer …...Resumen Criterios Asintomático PS 0-1 o...
Transcript of Posicionamiento y algoritmo terapéutico en Cáncer …...Resumen Criterios Asintomático PS 0-1 o...
Posicionamiento y algoritmo terapéutico en Cáncer de próstata en progresión con niveles de castración de
testosterona
¿Metástasis
a Distancia?
NO: M0 SÍ: METASTÁSICO
Asintomático Sintomático Alto riesgo Bajo Riesgo
Pacientes con fallo bioquímico: Zoledrónico vs Placebo
T hasta M óseas o muerte
Smith et al. J Clin Oncol 2005
M0: Denosumab vs placebo. Sv libre de M óseas estratificado por T doblaje de PSA (A) ≤ 10, (B) ≤ 6, and (C) ≤ 4 m
Smith M R et al. JCO 2013;31:3800-3806
¿Metástasis
a Distancia?
NO: M0 SÍ: METASTÁSICO
Asintomático Sintomático Alto riesgo:
T doblaje <6 m
Bajo Riesgo:
T doblaje >10 m
Seguimiento próximo Seguimiento más laxo
Zibotentan Zoledronico Denosumab Orteronel Dasatinib
ARN-509 Enzalutamida Abiraterona
Definición paciente asintomático ó mínimamente
sintomático
•COU-AA- 302: PS 0-1. Ausencia de síntomas o mínimos; puntuación del Brief Pain Inventory–Short Form (BPI-SF). BPI-SF: 9 preguntas (intensidad del dolor, analgesia y cómo el dolor interfiere en la vida diaria). Asintomático: pacientes puntuación 0-1 y mínimamente sintomáticos 2-3
•IMPACT; sipuleucel T vs placebo: Fase inicial: Gleason < 7 y asintomáticos, posteriormente con cualquier Gleason y mínimamente sintomáticos. Exclusión: PS > 2, metástasis viscerales, eventos óseos (fracturas huesos largos, compresión medular,
radioterapia o cirugía previas)
•PREVAIL; ENZ vs placebo: PS 0-2 y BPI-SF < 4, analgesia <l 3º escalón
•C144; Orteronel vs placebo: PS 0-1 sin dolor (si lo tienen, no opiáceos). Exclusión: antecedentes de compresión medular, hidronefrosis u obstrucción urinaria, tratamiento continuado con corticoides, radioisótopos o radioterapia previa
•TASQ10; Tasquinimod vs placebo: IK ≥70% y que no precisan opiáceos o corticoides para control de síntomas, no radioterapia paliativa previa
•Ipilimumab vs. Placebo: PS 0-1 y no opiáceos
Resumen Criterios Asintomático
PS 0-1 o índice de Karnofsky >70%
Sin dolor o dolor que no interfiere en sus actividades cotidianas: NO opiáceos
NO ERES (fractura, radioterapia antiálgica, compresión medular)
Sin tratamiento con radium 223 previo
Sin corticoides para control de síntomas
Sin hidronefrosis?
Abiraterona: COU-AA-302 Enzalutamida: PREVAIL
COU-AA-302: SLP
Third interim analysis data. rPFS assessed by investigator review at prespecified IA.
100
80
60
40
20
0
0
Pro
gre
ssio
n-F
ree
Su
rviv
al (
%)
6 12 18 30 36 24
546 542
389 244
240 133
157 78
20 7
0 0
Abiraterone Prednisone
117 45
Time to Progression or Death (Months)
15 9 3 21 27 33
485 406
311 176
195 99
131 62
66 20
4 0
HR (95% CI): 0.52 (0.45-0.61)
p Value: < 0.0001
Prednisone, 8.2 mos
Abiraterone, 16.5 mos
1. Rathkopf DE, et al. Eur Urol. 2014 March 6
COU-AA-302: SG
Median follow-up of 49.2 mos
Abiraterone treatment effect more pronounced when adjusting for 44% of prednisone patients who received subsequent abiraterone (HR = 0.74)
100
80
60
40
20
0
0
Ove
rall
Surv
ival
(%
)
9 21 30 48 60 39
546 542
525 509
422 401
296 261
59 42
0 0
Abiraterone Prednisone
202 148
Time to Death (Months) 24 12 3 36 45 54
538 534
453 438
359 322
189 132
15 10
HR (95% CI): 0.81 (0.70-0.93)
p Value: 0.0033
Prednisone, 30.3 mos
Abiraterone, 34.7 mos
6 15 18 27 33 42 51 57
0 1
118 84
218 176
504 493
483 466
394 363
330 292
273 227
235 201
Ryan. ESMO 2014 Madrid6
PREVAIL: SLP Y SG
PREVAIL: SLP Y SG
¿Es el paciente candidato a Qt? Definición Pacientes Unfit
Contraindicaciones Absolutas:
Mal estado general (ECOG >2)??
Reserva medular insuficiente (plaquetas <100000 ó neutrófilos <
1,000/mm3)
Hipersensibilidad al principio activo o excipientes
Neuropatía grado II preexistente
Mala función de órganos (bilirrubina sérica > 1.5 x rango normal y/o GOT
y GPT > 3.5 veces el límite superior del rango)
Contraindicaciones relativas ─ con precaución ─
Comorbilidades asociadas a la edad
Presence of measurable visceral mets
or liver mets
Asymptomatic
Symptomatic: Bone mets
vs no bone mets
Pero: 15-20% de los pacientes progresan antes de 6 m; 10% no responden No diponemos de biomarcadores predictivos Modelos pronósticos
Hormonoterapia..... La mayoría
¿Metástasis a
Distancia?
NO: M0
DT < 4-10 m
Observación?
DT >4- 10 m
Tto activo?
SÍ:
METASTÁSICO
Asintomático
FIT
Docetaxel (pacientes seleccionados)
Hormonoterapia
UNFIT
Hormonoterapia
Radium 223??
Sintomático
¿Metástasis a
Distancia?
NO: M0 SÍ:
METASTÁSICO
Asintomático Sintomático
FIT
UNFIT
Ra-223 (si M óseas sint)
Hormonoterapia
TRATAMIENTO
6 injections at 4-week intervals
Radium-223 (50 kBq/kg) +
Best standard of care
Placebo (saline)
+ Best standard of care
R
A
N
D
OM
I
S
E
D
2:1
N = 922
PACIENTES
Confirmed
symptomatic
CRPC
≥ 2 bone
metastases
No known
visceral
metastases
Post-docetaxel
or unfit for
docetaxel
Diseño del estudio ALSYMPCA
Clinicaltrials.gov identifier: NCT00699751.
Total ALP:
< 220 U/L vs ≥ 220 U/L
Bisphosphonate use:
Yes vs No
Prior docetaxel:
Yes vs No
ESTRATIFICACIÓN
Planned follow-up is 3 years
Month 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Radium- 223 541 450 330 213 120 72 30 15 3 0
Placebo 268 218 147 89 49 28 15 7 3 0
ALSYMPCA: Sv Global
0
10
20
30
40
50
60
70
80
•90
•100
% Radium-223, n = 541 Median OS: 14.0 months
Placebo, n = 268 Median OS: 11.2 months
HR 0.695; 95% CI, 0.552-0.875
P = 0.00185
¿Metástasis a
Distancia?
NO: M0 SÍ:
METASTÁSICO
Asintomático Sintomático
FIT
DOCETAXEL
UNFIT
Ra-223 (si M óseas sint)
Hormonoterapia
Progresión
Opciones de tratamiento en CPRC tras docetaxel
• Diana sobre el receptor androgénico
Abiraterona
Enzalutamida
• Quimioterapia: Cabazitaxel
• Con enfermedad predominantemente ósea
Radioisótopos: Radium 223
Curvas SG. Fase III post-docetaxel
¿Son los pacientes los mismos? TROPIC: Tratamiento Pre-Protocol
MP (n=377)
CBZP
(n=378)
Total prior docetaxel dose (mg/m²)
Median 529.2 576.6
Months from last docetaxel dose to progression
Median 0.70 0.80
Number of patients progressed (%)
During last docetaxel treatment 27.6 30.4
<3 months since last docetaxel dose 48.0 41.8
≥3 months since last docetaxel dose 24.0 27.0
Tratamiento previo con docetaxel
E3805 / CHAARTED Treatment
STRATIFICATION
Extent of Mets
-High vs Low
Age
≥70 vs < 70yo
ECOG PS
- 0-1 vs 2
CAB> 30 days
-Yes vs No
SRE Prevention
-Yes vs No
Prior Adjuvant ADT
≤12 vs > 12 months
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
ARM A:
ADT + docetaxel
75mg/m2 every 21
days for maximum
6 cycles
ARM B:
ADT (androgen
deprivation therapy
alone)
Evaluate
every 3 weeks
while
receiving
docetaxel and
at week 24
then every 12
weeks
Evaluate
every 12
weeks
Follow for time
to progression
and overall
survival
Chemotherapy
at investigator’s
discretion at
progression
• ADT allowed up to 120 days prior to randomization
• Intermittent ADT dosing was not allowed
• Standard dexamethasone premedication but no daily prednisone
GRACIAS