PREECLAMPSIA

DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSAGINECO – OBSTETRICIAUSCO 2008

PREECLAMPSIA

Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación

Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina

Y

Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg

Ó

Presión arterial Sistólica ≥ 140 mmHg

Criterio diagnostico para preeclampsia

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA

New onset proteinuric hypertension and at least one of the following:

Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache

Symptoms of central nervous system dysfunction

Right upper quadrant or epigastric painNausea, vomiting

Symptoms of liver capsule distention

Serum transaminase concentration at least twice normal

Hepatocellular injury

Systolic blood pressure ≥160 mm Hg or diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours)

Severe blood pressure elevation

Less than 100,000 platelets per cubic millimeterThrombocytopenia

5 or more grams in 24 hoursProteinuria

<500 mL in 24 hoursOliguria

Severe fetal growth restriction

Pulmonary edema or cyanosis

Cerebrovascular accident

DIAGNOSTICO

METAS Diagnostico soportado

Excluyendo otros desordenes

Valoración de severidad Leve – Severa

PREECLAMPSIA

INCIDENCIA

Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos

Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo 5-8% en usa

Preeclampsia leve 75% - usa Preeclampsia severa 25% - usa 10% ocurren en <34 semanas Sobre agregada 3%

PREECLAMPSIA

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy.

National Institutes of Health, Washington, DC 2006

FACTORES DE RIESGOPREECLAMPSIA

Unexplained fetal growth restriction

Hydrops fetalis

Male partner whose previous partner had preeclampsia

High body mass index

2.93Multifetal gestation

3.56Diabetes mellitus (pregestational and gestational)

Vascular or connective tissue disease

Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia

Chronic renal disease

Chronic hypertension

2.90Family history of pregnancy-induced hypertension

1.96Age >40 years or <18 years

7.19Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75%

Nulliparity

RELATIVE RISKFACTOR

PATOGENESISPREECLAMPSIA

SYSTEMIC ENDOTHELIAL DYSFUNCTION

Fms–like tyrosine kinase-1Vascular endothelial growth factor Antagonizes placental growth factor

Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia

PATOGENESISPREECLAMPSIA

Stereographic representation of myometrial and endometrial arteries in the macaque

PATOGENESISPREECLAMPSIA

Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels.

Abnormal placentation in preeclampsia

Hypoperfusion

PATOGENESISPREECLAMPSIA

LABORATORIOS

Hematocrito Hemoconcentración

Plaquetas Trombocitopenia

Cuantificación de excreción de proteína ≥300mg en 24 horas 1+ en 2 muestras de orina (4 horas) 3+ ó ≥5gr por día (Severidad)

PREECLAMPSIA

LABORATORIOS

Depuración de creatinina Concentración de creatinina sérica ALT – AST Elevadas LDH – Elevada

Hemólisis microangiopatica

Evaluación Bienestar fetal PBF – Ecografía

PREECLAMPSIA

MANEJO

Parto Edad gestacional Severidad de preeclampsia Condiciones maternas y fetales

PREECLAMPSIA

Disfunción Órganos maternos

Monitoreo no reactivo

PARTO Cualquier

edad gestacional

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVE Embarazo a termino

Inducir (Bishop ≥6) Maduración cervical (Cervix desfavorable)

PREECLAMPSIA

AnteriorMidpositionPosteriorPosition of the cervix

SoftMediumFirmCervical consistency

+1, +2-1, 0-2-3Station*

8060-7040-500-30Effacement, percent

5-63-41-2ClosedDilation, cm

3210

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVE Embarazo pretermino

Manejo expectante Crecimiento y maduración fetal

PREECLAMPSIA

HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO

Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392

Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVE AMBULATORIO

Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal) Consultar inmediatamente por síntomas

Cefalea severa ó persistente, cambios visuales Dolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomito Disnea ó disminución de orina

Signos de alarma

PREECLAMPSIA

Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.

LABORATORIOS – SEGUIMIENTO

Laboratorios mínimos Plaquetas, creatinina y ALT-AST

2 veces por semana Signos y síntomas de progresión de enf.

Otros laboratorios Hematocrito

Hemoconcentración – Hemólisis LDH Proteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)

PREECLAMPSIA

Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

TRATAMIENTO HTA

Antihipertensivos en HT leve No disminuye morbi-mortalidad

No es terapia de rutina Restricción de sodio y diuréticos

Actividad física restringida Disminuye TA Eficacia en resultado perinatal

PREECLAMPSIA

Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO

Nuevas terapias – Investigación L-arginina

Precursor fisiológico para óxido nítrico No mejoro resultado materno-fetal

Valoración de bienestar fetal Mejor método para monitorización

Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF

PREECLAMPSIA

Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO

Valoración de crecimiento fetal Restricción de crecimiento

Estimación por ecografía RCIU – Oligoamnios

PREECLAMPSIA

PRIMERA MANIFESTACIÓN

PREECLAMPSIASEVERA

MANEJOPREECLAMPSIA

DOPPLER

MANEJO

CORTICOESTEROIDES Preeclampsia acelera la maduración fetal

Común Enf Membrana hialina

Corticoesteroides antenatales ≤34 semanas

Dosificación Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis

PREECLAMPSIA

The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.

MANEJO

CORTICOESTEROIDES

PREECLAMPSIA

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERA Parto Especialista en medicina materno fetal

Preeclampsia en 32 – 34 semanas

No hay indicación de cesárea inmediata Inducción ó maduración cervical

PREECLAMPSIA

Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERA Embarazo a termino - pretermino

Inducir (Bishop ≥6) Maduración cervical (Cervix desfavorable)

PREECLAMPSIA

AnteriorMidpositionPosteriorPosition of the cervix

SoftMediumFirmCervical consistency

+1, +2-1, 0-2-3Station*

8060-7040-500-30Effacement, percent

5-63-41-2ClosedDilation, cm

3210

Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERA Monitoreo intraparto

Empeoramiento de hipertensión Deterioro materno de la función hepática,

renal, cardiopulmonar ó hematológica. Insuficiencia placentaria Abruptio placentae

PREECLAMPSIA

Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERA Monitoreo hemodinámica invasivo

Puede ser usado en pacientes complicadas Enfermedades cardiacas severas Enf renales severas Oliguria Hipertensión refractaria Edema pulmonar

PREECLAMPSIA

No ser expuestas a los riesgos asociados con

cateterización arterial y venosa

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

COMPLICACIONES CVCPREECLAMPSIA

Nerve injury

Myocardial perforation

Catheter embolization

Catheter migration

Venous thrombosis, pulmonary emboli

Infection

DELAYED

Pneumothorax or hemothorax

Catheter malposition

Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach)

Air embolism

Arrhythmia

Arterial puncture

Bleeding

IMMEDIATE

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

Anteparto ó en trabajo de parto Terapia continuada por 24 horas

postparto (Rango de 12 a 48 horas)

SULFATO DE MAGNESIO Droga de elección para prevenir la

eclampsia. Mas efectiva que la fenitoina ó drogas

antihipertensivas como nimodipino

PREECLAMPSIA

A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201 A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304

SULFATO MAGNESIO

Mecanismo de acción como anticonvulsivante Vasodilatación de la vasculatura cerebral Inhibición de la agregación plaquetaria Protección de las células endoteliales desde el daño

de los radicales libres Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de las

células isquemicas Disminución relación acetilcolina Antagonista competitivo del receptor

PREECLAMPSIA

Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128.

SULFATO MAGNESIO

PREECLAMPSIA SEVERA Terapia anticonvulsivante

Estudio Magpie >10.000 mujeres Sulfato de magnesio a dosis

Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/hora Carga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM

PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL

Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877

LEVE – 75%SEVERA – 25%

NNTSEVERA – 63LEVE – 109

MANEJO

WHO – FIGO – ISSHP Terapia de sulfato de magnesio es recomendada

para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia.(No distingue entre leve o severa)

ACOG Sulfato de magnesio en preeclampsia severa Falta consenso en preeclampsia leve

PREECLAMPSIA

DISCUSIÓN

No tratamiento fue asociado Reducción de mortalidad neonatal y efectos

adversos maternos Incremento en el riesgo de muerte materna

y compromiso neurológico en el infante

PREECLAMPSIA

ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE

NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA

NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD 10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA

SULFATO DE MAGNESIO

Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de parto ó la inducción, ó previo a cesárea

Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EV Dosis de mantenimiento 1-3gr por hora

PREECLAMPSIA

RECOMENDADO:DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS

DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA

Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002 Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention

of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006

SULFATO DE MAGNESIO

Excretado por los riñones Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)

Dosis de carga estándar Reducir dosis de mantenimiento 1g por hora

Si creatinina >2.5mg/dL Dosis de carga sin dosis de mantenimiento

Monitoreo de niveles de magnesio serico cada 6 horas

PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO

Contraindicado Miastenia gravis

Puede precipitar a crisis miastenica severa

Uso concomitante de sulfato con bloqueadores de canales de calcio puede resultar en hipotensión

PREECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIO

MONITORIZACION Fase de mantenimiento

Reflejo patelar presente

PREECLAMPSIA

HIPERMAGNESEMIA

RESPIRACIÓN > 12 X MIN

GASTO URINARIO >100ML/ 4HR

RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)

SULFATO MAGNESIO

Continuado por 24 horas postparto Preeclampsia leve

12 horas

Preeclampsia severa ó eclampsia 24 – 48 horas

PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO

COMPLICACIONES – EFECTOS Infusión rápida

Diaforesis, sensación de calor, flushing Vasodilatación periférica, ↓ en TA Nauseas, vomito, visión borrosa y

palpitaciones

Efecto tocolítico Atonia uterina – Hemorragia postparto

PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO

TOXICIDAD Relacionada con niveles sericos

Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5) Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L) Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)

Gluconato de calcio 1 gramo endovenoso en 5-10 min

PREECLAMPSIA

ANESTESIA

Técnica neuroaxial Epidural ó espinal En ausencia de trombocitopenia

Problemas Edema de la vía aérea Exacerbación de la hipertensión

Observación por fibra óptica TraqueoStomía

PREECLAMPSIA

Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated

by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193

INTUBACION

MANEJO

Labetalol Hipertensión exacerbada durante la

inducción y/ó intubación

PREECLAMPSIA

Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL) Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL)Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg

DOSAGE FORMS

I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose. I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump.

DOSING

Crosses the placenta. Persistent bradycardia, hypotension Safe during pregnancy Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding.

PREGNANCY IMPLICATIONS

Beta Blocker With Alpha-Blocking ActivityPHARMACOLOGIC CATEGORY

RESULTADOS ADVERSOS

MATERNOS Disfunción en SNC,

hepático y renal Hemorragia cerebral,

ruptura hepática, falla renal

Sangrado relacionado a trombocitopenia

Parto pretermino RCIU Abruptio placentae Muerte perinatal

Factores que influyen Edad gestacional Severidad de enf Condiciones medicas

coexistentes Gestación múltiple Diabetes mellitus Enfermedad renal Trombofilia Hipertensión

preexistente

PREECLAMPSIA

RESULTADOSPREECLAMPSIA

0.90.50.5Neonatal death

0.90.50.9Fetal death

00.50.2Brain hemorrhage

15.73.23.8Respiratory difficulty

42.627.312.9Admission to NICU

18.510.24.2Growth restriction

Fetal or neonatal

18.51.93.2Delivery <34 weeks

34.930.913.3Cesarean delivery

58.741.512.1Induced labor

3.70.50.7Placental abruption

12.85.10.3Kidney dysfunction

20.23.20.2Liver dysfunction

Maternal

Severe preeclampsia (percent)

Mild preeclampsia (percent)

Normal blood pressure, (percent)Outcome measure

Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24

RESULTADOS

1 Muerte materna por cada 100.000 NV Tasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c

PREECLAMPSIA

MORTALIDAD

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA HEMORRAGIA

ENFERMEDADTROMBOEMBOLICA

POST-PARTO

Resuelve hipertensión y proteinuria Medicamentos antihipertensivos

Suspender al retorno de niveles normales

PREECLAMPSIA

CLASIFICACION

Investigadores de Mississippi

SINDROME HELLP

Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L

CLASE 3

Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L

CLASE 2

Plaquetas ≤50.000cel/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L

CLASE 1

Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914