Preeclampsia y eclampsia,2007
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Experiencia y Lecciones Aprendidas del Embarazo Complicado por la Hipertensión
Arterial
Dr. Percy Pacora PortellaJefe de la Seccion de Obstetricia, U.N.M.S.M.Instituto de Patologia-Facultad de Medicina UNMSMHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”[email protected]
“El Ser Humano se inicia
con la Concepción”
Williams SR.NEJM2002:347:610
Zigote
Oocito
Espermatozoide
0
75
100
20 24 28 40
Pe
rme
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d P
lace
nta
ria (
por
cen
taje
de
máx
imo
)
0Duración del Embarazo (semanas)
Nutrición Fetal
Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981
25
32 364 168 12
50
plac
enta
ria
Ovu
laci
ón
Pa
rtoNutrición
trofoblástica Perm
eabi
lidad
“El Embarazo representa la
continuación de la vida”
La madre es la fuente de alimento al feto
MADRE FETOPLACENTA
Glucosa Glucosa
Aminoácidos Aminoácidos
Acidos grasos libres Acidos grasos libres
Cetonas Cetona
Glicerol Glicerol
INSULINA InsulinaLactógeno Placentario
Adaptado de Freinkel N, 1980
Oxígeno Oxígeno
Columna de celulasvellosas de anclaje
Membrana basal
Espaciosanguineomaterno
Vasos uterinos
Invasión
Célulascitotrofoblasto
Vellosidadflotante
Estroma fetal
Fisher S and Roberts J, 2000
Célula Trofoblástica Célula Endotelial
Arteria Espiral
Roberto Romero,1987
PorciónDecidual
PorciónMiometrial
Normal Toxemia
Arteria Uteroplacentaria Arteria Uteroplacentaria
Roberto Romero,1987
DECIDUA MIOMETRIO
Región Modificadacompletamente
Región Modificadaparcialmente
Región No modificada
Célulascitotrofoblasto
Túnicamedia
Fisher S and Roberts J, 2000
Placenta
EspacioIntervillelloso
Decidua
Arteria espiral
Arteria Basal
Arteria radial
Arteria arcuata
Roberto Romero,1987
Placentación normal
Placenta
EspacioIntervillelloso
Decidua
Arteria espiral
Arteria Basal
Arteria radial
Arteria arcuata
Roberto Romero,1987
Placentación anormal
Dos huespedes:
Madre
Feto
Un órgano único:
Placenta
Complejidad de la Enfermedad Perinatal
Complejidad de la Enfermedad Perinatal
Roberto Romero,1988
IsquemiaIsquemia
PEG
Toxemia PartoPretérmino
DesprendimientoPlacentario
MuerteFetal
Roberto Romero,1988
“Preeclampsia y la Eclampsia Estan
Determinadas por la Situacion Social
de la Mujer”
Dr. Percy Pacora Portella
Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.
Hospital Nacional Docente Madre-Niño"San Bartolomé”, Lima,Perú
Instituto de Patología, U.N.M.S.M.
Herencia
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta AdaptativaLocal/
Específica General/
Inespecífica
Anatómico Nutricional Infeccioso Social
Toxemia del Embarazo
Ambiente
Metabolico Toxico Emocional
Pacora P ,2007
Genes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Huiza L y col, 2002
Ambiente
Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual
Maduración cervical
Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica: Prediabetes-diabetes Estrés oxidativo
Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial
Herencia
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Daño endotelial
Pacora P y Huiza L, 2002
Ambiente
Disminución de la perfusión placentaria
Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico
Sensibilidad a sustancias vasopresores
Actividad plaquetaria
Trombogénesis
Estrés oxidativo
Placenta Riñon Higado Sangre Cerebro Pulmón Páncreas
Daño endotelial : Placenta
Falla placentaria
Restricción crecimiento fetal
Recien nacido pequeño (PEG)
Muerte fetal
Placenta en raqueta
Placenta: Tamaño Anormal
Pequeña Normal
Necrosis Fibrinoide
Lumenreducido
Hipertrofia delmúsculo liso
Hiperplasiade célulamiointimal
Necrosislipoidede célulasmusculares(“Células burbujas”)
Ateroesclerosis Aguda inducida por la toxemiaen segmento miometrial de la arteria espiral
Cambios en la arteria espiral inducido por la toxemia en el segmento decidual
Trombo
Endoteliodenudado
Placaateroesclerótica
aguda
Necrosis fibrinoide
Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)
Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (H-E)
Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)
Vasos coriónicos con hiperplasia de la pared vasculary disminución de la luz vascular
Necrosis fibrinoide de vasos deciduales
Ludmir J and Smith RN. NEJM 1998;339:906-913
Placenta: Nudos sinciciales, vasculopatia decidual,aterosis aguda y trofoblasto inmaduro
Williams W, et al. NEJM 2005;353:2590-2600
Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)
Aterosis aguda de Vasos Deciduales e hiperplasia de las células endoteliales
Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)
Vasos deciduales con hiperplasia de la pared vasculary disminución de la luz vascular
Hiperplasia y disrupción de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)
Daño endotelial : Riñon
Proteinuria
Falla renal
Sindrome urémico
Riñon: Glomeruloendoteliosis
Ludmir J and Smith RN. NEJM 1998;339:906-913
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Edema de vulva y petequias (Microangiopatia)
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Edema de vulva y petequias (Microangiopatia)
Daño endotelial : Higado
Elevación de las transaminasas
Higado graso
Hemorragia subcapsular
Nauseas, vómitos, dolor en epigastrio/hipocondrio derecho
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Hematoma hepático
en necropsia
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Hematoma hepático
Daño endotelial : Sangre
Trombocitopenia
Anemia hemolítica microangiopática
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Ictericia Conjuntival por Anemia Hemolitica
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Equimosis y petequias por trombocitopenia
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Sangrado por trombocitopenia
Daño endotelial : Páncreas
Pancreatitis
Pancreatitis (Colección Peri pancreática)
Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.
Pancreatitis (Colección Peri pancreática)
Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.
Pancreatitis (OPN: Necrosis Pancretica organizada)
Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.
Daño endotelial : Pulmón
Alteración ventilación/perfusión
Dificultad respiratoria
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Dificultad Respiratoria del Adulto
Daño endotelial : Cerebro
Convulsión
Coma
Ceguera
Paralisis facial
Eclampsia(Edema subcortical)
Primera convulsión Segunda convulsión
Schwartz RB, et al. Radiology. 2000;217:371-376
Eclampsia(Microhemorragia subcortical)
Schwartz RB, et al. Radiology. 2000;217:371-376
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Coma
Eclampsia (Hemorragia cerebral)
Munjuluri N, et al. BMJ 2005;331:1070-1071
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Eclampsia: Amaurosis
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Eclampsia : Traumatismo cráneo-encefálico post convulsión
Cortesía: Dr. Manuel Purizaca
Hipertension y Embarazo:Experiencia en Lima
Preeclampsia 7,993 8,07%- Leve 5,201 5,25%-Severa 2,792 2,82%Eclampsia 92 0,09%Hipertensión pregestacional 178 0,17%Hipertensión transitoria 243 0,24%
Prevalencia y Clasificación de la hipertensión arterial asociada a la gestación en 98,956 embarazos en Lima . Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”, Enero 1991-Diciembre 2006. Lima, Perú.
Clasificacion Numero Frecuencia
Factores de Riesgos Maternos en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Aborto previo 0,87 - 0,99 <0,05
Un hijo previo 0,59 - 0,66 <0,001
Cesarea previa 0,77 - 0,96 <0,01
Talla menor de 156 cm 0,88 - 0,98 <0,01
Talla menor de 160 cm 0,83 - 0,94 <0,001
Ruptura prematura membrana 0,73 - 0,88 <0,001I.M.C. < 20 kg/mt2 0,69 - 0,82 <0,001
Parto vaginal espontáneo 0,33 - 0,36 <0,001
Ausencia de control prenatal 0,67 - 0,78 <0,001
Hemorragia 1er trimestre 0,29 - 0,79 <0,001
Valor p
0,93
0,63
0,86
0,93
0,88
0,80
0,75
0,72
0,480,35
Hemorragia en el embarazo 0,26 - 0,38 <0,0010,32Alfabeta 0,14 - 0,34 <0,001 0,22
Factores de Riesgos Maternos en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Infección puerperal 1,13 - 1,84 <0,001
I.M.C. > 34,9 kg/mt2 1,92 - 3,06 <0,001
Desproporción feto-pélvica 1,19 - 1,83 <0,01
Infección urinaria 1,16 - 1,35 <0,001
Hemorragia puerperal 1,17 - 1,75 <0,001
Hemorragia tercer trimestre 1,21 - 1,87 <0,001I.M.C. > 24,9 kg/mt2 1,41 - 1,57 <0,001
Parto por cesarea 2,46 - 2,75 <0,001
1,54 - 2,14 <0,001
Parto vaginal instrumentado 2,24 - 2,86 <0,001
Valor p
1,44
2,43
1,48
1,25
1,43
1,50
1,49
1,81
2,532,60
Hipertensión previa 1,65 - 4,51 <0,0012,73
Prediabetes - diabetes
Edad mayor de 30 años 1,02 - 1,15 <0,0011,09Madre soltera 1,07 - 1,24 <0,0011,15Parto pretérmino 1,09 - 1,26 <0,001 1,17
Factores de Riesgos Fetales en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Apgar bajo minuto 1 1,25 - 1,49 <0,001
Sepsis neonatal 1,30 - 1,68 <0,001
Apgar bajo minuto 5 1,01 - 1,39 <0,05
Morbilidad neonatal 1,34 - 1,57 <0,001
Hiperbilirrubinemia 1,39 - 1,83 <0,001Recién nacido GEG 1,01 - 1,22 <0,001
Dificultad respiratoria 1,30 - 1,77 <0,0012,04 - 2,23 <0,001
Recién nacido PEG 1,79 - 2,11 <0,001
Valor p
1,37
1,47
1,18
1,45
1,601,11
2,14
1,941,52
Bajo peso al nacer 2,25 - 2,66 <0,0012,45R.C.I.U 2,30 - 3,01 <0,001 2,63
Alumbramiento incompleto
Embarazo múltiple 3,16 - 4,15 <0,001 3,62
Sexo varón 1,01 - 1,11 <0,05 1,05Neonato pretérmino 1,09 - 1,26 <0,001 1,17
Factores de Riesgos Fetales en 58 Embarazos con Eclampsia Comparado con 47,120 Embarazos sin Eclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Apgar bajo minuto 5 1,49 - 9,37 <0,01
Morbilidad neonatal 1,14 - 4,26 <0,001
Apgar bajo minuto 1 1, 57- 5,64 <0,01
Alumbramiento incompleto 3,28 - 9,48 <0,001
Mala presentación fetal 1,08 - 1,38 <0,001Parto pretérmino 1,23 - 4,00 <0,001
Privación social severa 1,13 - 19,23 <0,0012,94 - 8,51 <0,001
Embarazo múltiple 1,31 - 10,09 <0,001
Valor p
3,74
2,20
2,98
5,57
1,222,22
5,00
3,644,67
Desproporción feto-pélvica 2,26 - 17,34 <0,0016,26Hipertensión previa 1,56 - 83,91 <0,001 11,46
Parto por cesarea
Muerte materna 8,17 - 493,8 <0,001 63,54
Recién nacido PEG 1,32 - 5,17 <0,001 2,61Bajo peso al nacer 1,61 - 6,02 <0,001 3,12
Factores de Riesgos Fetales en 44 Embarazos con Eclampsia Comparado con 6,788 Embarazos sin Eclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Muerte materna 5,45 - 485,18 <0,05
1,45 - 5,07 <0,001
Valor p
2,71
51,46
Desproporción feto-pélvica 1,36 - 12,51 <0,05 4,13
Alumbramiento incompleto
Ausencia de control prenatal 1,10 - 2,64 <0,001 1,70
Herencia
Respuesta Local/Específica
Respuesta General/Inespecífica
Anatómico
Daño Endotelial
Ambiente
Metabolico
Toxico Nutricional Infeccioso
Vascular Sicológico
Social
Factores estresantes condicionantes
Madre
Embrion-FetoPlacentacion
Anormal
Hipoxia placentaria(respuesta adaptativa)
Preeclampsia EclampsiaPacora P. 2007
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pd
Diez Importantes Lecciones
Aprendidas de la
Preeclampsia y Eclampsia
La eclampsia es un evento súbito y esta
asociado a mayor riesgo de muerte
materna.
La hipertensión arterial en la eclampsia es
sólo uno de los componentes de este
sindrome y no es el más importante.
Lección Uno
El signo clínico más importante para
detectar precozmente la eclampsia son los
signos premonitorios de eclampsia.
Lección Dos
• Cefalea• Dolor epigástrico• Visión borrosa, disminución visual, ceguera• Plaquetopenia• Retención nitrogenada• Amenaza de parto pretermino y parto pretérmino• Insuficiencia Placentaria (Restricción del crecimiento fetal)• Muerte fetal• Desprendimiento prematuro de placenta• Higado graso del embarazo• Insuficiencia renal aguda post-parto• Sindrome urémico hemolítico• Sindrome HELLP• Purpura trombocitopénica trombótica• Eclampsia/Coma
Manifestaciones clínicas de la toxemia
La preeclampsia se detecta en el control
prenatal y debido a la manifestación
subclinica de la enfermedad se asocia a
mayor deterioro en la salud fetal que la
eclampsia
Lección Tres
La edad gestacional antes de las 36 semanas
en el sindrome de preeclampsia debe
considerarse como un signo de severidad
independiente de otras manifestaciones
clínicas
Lección Cuatro
La eclampsia es una enfermedad vascular
materna de grado severo y se debe actuar
con urgencia por el gran riesgo de muerte
materna asociada a ella.
Lección Cinco
La gravedad de la preeclampsia sólo se
puede determinar retrospectivamente luego
del parto. Por lo tanto, es muy lesivo para
la madre y el feto considerar la gravedad de la
preeclampsia basandose únicamente
en los niveles de presión arterial y proteinuria
Lección Seis
No se debe permitir el manejo ambulatorio de
la preeclampsia “leve” menor de 34 semanas
porque en realidad estamos ante una
enfermedad vascular materno-fetal grave.
Estos embarazos deben ser transferidos a
centros de atención de tercer nivel de
resolución
Lección Siete
Todo embarazo complicado con preeclampsia
mayor de 34 semanas debe ser inducido o
provocarse el parto, de preferencia, en centro
de atención de tercer nivel.
Lección Ocho
La placenta es el órgano más importante que
nos permite establecer el daño vascular de la
preeclampsia y eclampsia.
Por lo tanto, debe examinarse
cuidadosamente
y enviarse a estudio por patología por el mayor
riesgo de infecciones perinatales y
alteraciones morfológicas asociadas
Lección Nueve
La preeclampsia y la eclampsia
corresponden a dos enfermedades
vasculares con diferente espectro clínico
y su aparición esta condicionado por la
situación social de la mujer
Lección Diez
La Gran Lección
Primera Gran Lección
La enfermedad vascular manifestado
en la vida adulta como hipertensión
arterial, enfermedad coronaria, diabetes
mellitus y enfermedad cerebral vascular
tienen su origen edurante el desarrollo
fetal
La mala historia reproductiva de la mujer
anuncia el desarrollo de la enfernedad
vascular en ella, sus hijos y la familia
debido a la existencia de los ocho
factores condicionantes de la enfermedad
Humana.
Segunda Gran Lección
Los profesionales del cuidado de la salud
debemos ser los principales promotores del
autocuidado y el desarrollo de la cultura de
paz y del buen trato a fin de evitar el
desarrollo de las enfermedades crónicas en
el ser humano y su transferencia a la
descendencia.
Tercera Gran Lección
Herencia
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta AdaptativaLocal/
Específica General/
Inespecífica:Sindrome Metabolico
Anatómico Nutricional Infeccioso Social
Enfermedad Vascular
Ambiente
Metabólico Toxico Sicológico
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pd
Malnutrición Materna
Malnutrición Materna
Malnutrición Fetal
Malnutrición Fetal
Diabetes mellitus Diabetes mellitus
Syndrome metabólicoSyndrome metabólico
HiperlipidemiaHiperlipidemia Hipertensionarterial
Hipertensionarterial
Defecto en la función del
hígado
Defecto en la función del
hígado
Resistencia a la insulina
Resistencia a la insulina
Disminución dela masa de células ß
Disminución dela masa de células ß
Desarrollo vascular anormal
Desarrollo vascular anormal
Anormal Interacción genes - ambiente
materno-fetal
Anormal Interacción genes - ambiente
materno-fetal
Cuidar la salud de la mujer significa cuidar la salud de la humanidad
Agradecimiento• Dr. Manuel Purizaca Benites
Decano de la Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura
• Dr. Roberto Romero Galue
Jefe del Perinatal Research Branch, NICHD, NIH, Detroit Michigan
• Dra. Lilia Huiza Espinoza
Jefe de Anatomia Patológica,
Hospital Madre.Niño “ San Bartolomé”
Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
www.perusaludable.org