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ProgramaCurso de Radiodiagnóstico para Atención Primaria
16:45- 17:00 h. Presentación del Curso. Dr. Aurelio Arnedillo Muñoz. Presidente de Neumosur.
17:00-17:30 h. Tema 1: Fundamentos de la radiología torácica. Dr. Miguel Ángel Conde Sánchez.
17:30-18:00 h. Tema 2: Patrones de densidad radiológicos. Dr. Juan Carlos Pérez Herrera.
18:00-18:30 h. Tema 3: Patrón Intersticial. Dra. Verónica Lorenzo Quesada.
18:30-19:00 h. Pausa
19:00-19:30 h. Tema 4: Enfermedades parenquimatosas. Dr. Juan Manuel Sánchez Crespo.
19:30-20:00 h. Tema 5: Enfermedades pleurales y mediastino. Dra. Verónica Lorenzo Quesada.
20:00-21:15 h. Casos clínicos. Dr. Aurelio Arnedillo Muñoz.
21:15. Cóctel
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Curso de Radiodiagnóstico para Atención
Primaria
Uno solo ve lo que conoce !
Benjamin Felson
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Curso de Radiodiagnóstico para
Atención Primaria
APLICACIÓN PRÁCTICACASOS CLÍNICOS
Dr. Aurelio Arnedillo MuñozUGC de Neumología, Alergia y Cirugía Torácica.
Hospital Universitario Puerta del MarCádiz
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CASO CLÍNICO 1
• Varón de 65 años.
• Atendido en Urgencias de su Centro de Salud por
incremento de disnea tras infección respiratoria de
vías altas.
• Tratamiento:
o Atrovent: 2 inh/8 h
o Salbutamol de rescate
o Paracetamol
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Caso clínico 1: 1ª consulta AP
• Paciente varón de 65 años
o Intervenido de hernia inguinal.
o No reacciones adversas medicamentosas.
o Bebedor ocasional.
o Exfumador desde hacía 18 meses, de 30 cigarrillos al díadurante 30 años.
• Comorbilidades:
o Diabetes mellitus (DM) tipo 2.
o Hipertensión arterial (HTA).
o Fibrilación auricular (FA) crónica.
ICAT: 45
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Caso clínico: 1ª consulta APClínica:
• Tiene disnea de esfuerzos que le obliga a ir mas lento que susamigos andando en llano desde hace 6 meses.
• No criterios clínicos de bronquitis crónica. No agudizaciones.
• Vacunado de la gripe. No vacunación antineumocócica
Exploración física:
• Eupneico en reposo. SpO2= 96%. TA: 140/80
• Al andar desatura hasta el 90%
• AC: normal. AR: hipofonesis generalizada
Pruebas complementarias:
• Se realizó en urgencias ECG (normal) y Rx de tórax PA y L.
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Rx de tórax PA y L
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Rev Esp. Patol. Torac. 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24.
Síntomas compatibles:Disnea / Tos / Expectoración
en paciente ≥ 35 años
Exposición a factor de riesgo:
Tabaquismo (≥ 10 paquetes/año)+
Sospecha diagnóstica
Espirometría con prueba broncodilatadora
FEV1 / FVC < 0,70
EPOC
Si FEV1 en el límite de la normalidad y sospecha de
Fenotipo mixto
Prueba con esteroides orales:30 mg prednisona/día/2 semanas
Normalización de la espirometría
ASMA
I. DIAGNÓSTICO DE LA EPOC
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Talla: 165 cmPeso: 64 kgIMC: 23,5
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II. Caracterización de la EPOC
Fenotipos
Gravedad
Paso 1
Paso 2
Paso 3 Comorbilidades
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1. Agudizador (enfisema o bronquitis crónica)
2. NO agudizador
3. ACO (asma-EPOC): PBD positiva (FEV1≥ 12% y > 200 ml)
+ dos o más de los siguientes criterios:
o Antecedentes personales/familiares de asma o atopia
o Sibilantes frecuentes, fuera de las agudizaciones.
o IgE elevada
o Eosinofilia en sangre ≥300 cels/µl
Rev Esp. Patol. Torac. 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24.
Fenotipos:
Pueden cambiar espontáneamente o por acción del tratamiento,
por lo que se aconseja su evaluación de forma periódica.
Paso 1
II. Caracterización de la EPOC
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Rev Esp. Patol. Torac. 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24.
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II. Caracterización de la EPOC
Fenotipos
Gravedad
Paso 1
Paso 2
Paso 3 Comorbilidades
No agudizador
Disnea grado 2
Obstrucción moderada
FA, HTA, DM tipo 2
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Tratamiento farmacológico
DISNEA mMRC 1/CAT <15 DISNEA mMRC ≥ 2/CAT ≥ 15
LAMA LABA + LAMA
FENOTIPO EPOC-ASMA
LABA + CI
SI AGUDIZADOR FRECUENTE
(≥ 2/año ó 1 agudización con ingreso hospitalario)
LAMA + LABA + CI
ALGORITMO TERAPEUTICO SIMPLIFICADO DE LA EPOC ESTABLE
FENOTIPO NO EPOC-ASMA
Rev Esp. Patol. Torac. 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24.
Deshabituación tabáquica
Rehabilitación pulmonar
Actividad física
Vacunación NutriciónOxigenoterapia
VMNI
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JUICIO DIAGNÓSTICO
– EPOC fenotipo “no agudizador” tipo enfisema de grado
moderado.
TRATAMIENTO:
– Medidas no farmacológicas:
• Fomentar actividad física / rehabilitación pulmonar.
• Vacunación antigripal
• Vacunación antineumocócica
– Medidas farmacológicas: indacaterol+glicopirronio
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CASO CLÍNICO 2
• Varón de 28 años.
• Acude a urgencias refiriendo:
• Hace unos 10 días comienza con astenia, fiebre alta y escalofríos,que se han ido intensificando.
• Posteriormente ha aparecido tos con ocasional expectoración.
• No refiere dolor costal ni sudoración.
• No diarrea, ni vómitos ni molestias urinarias. No lesionescutáneas.
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Rx de tórax PA
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• Hemograma, coagulación, bioquímica normales.
• PCR de 37,7 y LDH de 264. Resto normal.
• Hemocultivos negativos.
• LP: seroamarillento. Hematíes 4000. Leucocitos 4094 (4% PMN, 96% MN), glucosa 65, proteínas 3.2, LDH 550. ADA 79.
• Citología negativa.
• PCR para TBC en LP y Mantoux negativos
Pruebas complementarias
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• Toracoscopia: La pleura tiene un aspecto granuloso fino altamente sugestivo de TBC.
• Biopsias pleurales: pleuritis granulomatosa necrotizante, muy probablemente tuberculosa.
Toracoscopia
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Rx de tórax PA
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Rx de tórax PA
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CASO CLÍNICO 3
• Varón de 70 años Exfumador desde hace unos 3 años de 40
cig/día (ICAT 120).
• AP: de DM tipo 2 y TBC en su juventud.
• consulta por tos persistente de 1 mes de evolución, sin
respuesta a los tratamientos pautados.
• No disnea ni dolor torácico.
• Reinterrogado refiere haber tenido en alguna ocasión en las
últimas semanas algún esputo hemoptoico aislado.
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Rx de tórax PA
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Rx de tórax PA
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TAC de tórax
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PET de tórax
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CASO CLÍNICO 4
- Varón de 87 años de edad (166 cm y 62 kg; IMC= 22).
- Diagnosticado de EPOC.
- Comienza con catarro de vías altas y con algo de tos y expectoración amarillenta en los días previos.
- Despierta de madrugada por aumento de la disnea que le obliga a dormir con 3 almohadas, opresión retroesternal y molestias a nivel paraesternal derecho.
- Niega fiebre o dolor torácico.
- Por la mañana la disnea es de reposo y acude a UE del hospital a las 10:00 h
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Buen nivel de conciencia.
• Aspecto enfisematoso, cianótico, disnea de reposo, taquipnea a 35 rpm, uso de musculatura accesoria con tiraje
• AC: tonos apagados y rítmicos a 130 lpm. TA: 13/8
• AR: ↓severa m.v. y sibilantes ins/espiratorios gralizados
• Abdomen: hepatomegalia ++, blanda y no dolorosa
• Edemas maleolares y pretibiales con fóvea +/++
• No signos de TVP. Homans negativo
¿SOSPECHA CLÍNICA?
• EPOC agudizado. Bronquitis aguda purulenta
• Insuficiencia respiratoria aguda. Crisis broncoespástica
• Descompensación ICC.
• Cor pulmonale agudo. ¿TEP?
CASO CLÍNICO 4
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CASO CLÍNICO 4
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• Estudio analítico:
– Hemograma
– Bioquímica
Resultados estudio analítico solicitado
5,1 millones htíes, 17 g/dL hgb y 52% hcto; VCM= 102; Leucocitos= 19.460 (83% PMNN)
Bioquímica: urea= 76, creatinina= 2 mg/dL
Enzimas cardíacas y Dimero-D: normales
Tratamiento
Taquipnea 30 rpm, importante disminución m.v. y sibilantes, taquicardia a 130 pm
FiO2= 0,4: SpO2= 86%
¿Que solicitarías?
PaO2= 54; PaCO2= 41; pH=7,33; BA=22; SaO2=85%
• GA (FiO2=0,4)
Se postpone por mala situación clínica• Rx de tórax:
CASO CLÍNICO 4
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
• No mejoría: disnea de reposo, taquipnea a 35 rpm, uso de musculatura accesoria y mayor tiraje
• TA: 11/6 y baja diuresis
• Dolor centrotorácico y paraesternal dcho, opresivo
• AC: arrítmico a 90 lpm
• AR: persiste severa hipofonesis generalizada, algo más acentuada en el hemitórax derecho, con sibilantes finos ins/espiratorios en hemitóraxizquierdo y algunos roncus
CASO CLÍNICO 4
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CASO CLÍNICO 4
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• Neumotórax derecho completo
• Insuficiencia respiratoria aguda
• EPOC agudizado
• Bronquitis aguda purulenta
• Crisis broncoespástica
DIAGNÓSTICO
ACTUACIÓN
• Colocación tubo pleural
• Control Rx tras drenaje torácico
➢ Pleurocath
➢ Argylle
CASO CLÍNICO 4
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
Fuga persistente
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CASO CLÍNICO 5
- Varón de 35 años. Sin AP de interés.
- Comienza con fiebre termometrada de hasta 40º C, tiritona
desde hace 4 días junto con nauseas, algún vómito y
cefaleas que ceden con paracetamol.
- Está tomando amoxicilina desde hace 3 días sin mejoría.
- No disnea, ni dolor torácico, no alteración del habito
intestinal ni clínica miccional.
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CASO CLÍNICO 5
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CASO CLÍNICO 6
- Varón de 70 años con AP:
- Exfumador desde hace mas de 40 años con ICAT de 10.
- Trabajó en Astilleros.
- HTA, DM tipo 2, AOC IIA: by-pass aortobifemoral hace 28
años.
- Remitido por disnea progresiva desde hace unos meses
que actualmente es de grado 2 de MRC, con aumento de
tos seca. No fiebre.
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Exploración
CASO CLÍNICO 6
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• Neumopatías intersticiales:
– Sospecha ante disnea progresiva y/o tos persistente que no responde al tratamiento de las causas más habituales de tos.
– Exploración: crepitantes inspiratorios (st en velcro) y acropaquías.
– Indagar aspectos laborales, exposición a fármacos y animales.
– Restricción en la espirometría.
• Remitir a Neumología ante sospecha clínico-radiológica
CASO CLÍNICO 6
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FPI
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CASO CLÍNICO 7
- Varón de 45 años.
- Exfumador escaso con ICAT 5. Bebedor ocasional.
- Hace unos 3 meses comienza con tos seca, molestias
torácicas izquierdas, no pleuríticas, sin disnea.
- Sensación febril, sudoración nocturna.
- Desde hace un año ha perdido bastante peso (unos 20 KG).
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Rx previa de 2012
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Rx actual de 2017
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• Sospecha de Tuberculosis pulmonar.
• Se hizo FBC con PCR del lavado broncoalveolarpositiva para TBC, por lo que inició tratamiento anti TBC.
• El cultivo de LW confirmó Mycobacteriumtuberculosis sensible a las 4 drogas prescritas.
CASO CLÍNICO 7
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• Sospecha de Tuberculosis pulmonar: el cuadro clínico es subagudo, a veces de meses de evolución.
• Importante: – Febrícula mantenida, sobre todo nocturna, con sudoración
nocturna, pérdida de peso, astenia.
– Mantoux.
– Agotar las posibilidades diagnósticas antes de iniciar tratamiento.
– Estudio de contactos.
– Seguimiento evolutivo: comprobación cumplimiento, efectos secundarios, etc.
CASO CLÍNICO 7
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Otro caso de TBC
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Varón de 74 años
Fumador de 20 paquetes año
Criterios clínicos de BC
Cuadro clínico caracterizado por incremento de la tos habitual desde 3 mesesantes de su llegada a consulta, con expectoración hemoptoica ocasional. Sinanorexia ni perdida de peso.
Exploración física: Sin hallazgos significativos.
Se solicita una Radiografía de tórax
Resumen de la historia clínica
CASO CLÍNICO 8
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CASO CLÍNICO 8
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¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
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¿Absceso pulmonar?
¿Carcinoma pulmonar cavitado?
¿Otras pruebas complementarias?
¿Diagnóstico radiológico?
¿Tuberculosis pulmonar?
CASO CLÍNICO 8
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• Analítica 4040 leucocitos mm³; con 75% de polinucleares y 152.000 plaquetas
• Bioquímica básica con valores normales
• Serología VIH negativa
• Antígeno para legionella en orina negativo
• Mantoux negativo
¿Otras pruebas complementariasó
tratamiento empírico?
CASO CLÍNICO 8
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AP: Carcinoma epidermoide
Fibrobroncoscopia
CASO CLÍNICO 8
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• Se cavitan más los tumores mayores de 3 cm de diámetro
• El tipo histológico más propenso a cavitarse es el carcinoma epidermoide
• Las metástasis que mas se cavitan son las procedentes de cabeza y cuello.
Ca broncogénico
CASO CLÍNICO 8
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Neumonía con abscesificación
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Neumonía con abscesificación Corte de TAC
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Neumonía cavitada
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Neumonía cavitada