Molares Superiores

Tcnicas de acceso en endodoncia Andrea Drake Francisca Vargas Yoselyne Santana Valeska Hurtado Fatima Espinoza Annelori Barrientos Brbara Vergara

Facultad de OdontologaCarrera de OdontologaSede Puerto Montt

Acceso Coronal Finalidad: exponer el tamao y la forma del conducto

1)Removiendo techo pulpar 2)Desgaste compensatorio 3)extensiones complementariasDesgaste compensatorio Ej. MolaresACCESO LIBREremocinCmara pulpa

Forma de convenienciaVisualizacinEvitar curvacin del instrumentoNquel titanioFacilitar el accesoObjetivosIMPORTACIA DEL ACCESOProcedimientos previos a la realizacin del acceso coronal1.- Mentalizar la cavidad pulpar del diente que ser sometido al tratamientoCondiciones necesarias: -Estudio de la anatoma interna de los dientes. -Examen radiogrfico. - Imagen digitalizada. - Recordar la ubicacin de las entradas de los conductos radiculares.2.- Ordenar adecuadamente el instrumentalFresas: -Esfricas carbide. - Esfricas de acero. - Tronco cnicas carbide. - Endo Z. - Endo acces.Instrumental clnico especfico: - Sonda de exploracin. - Cucharetas. - Espejo3.-Remover totalmente tejido cariado, restauraciones de amalagamas, y resinas, invaginaciones gingivales y plipos pulpares

4.- Aislamiento adecuado solamente en la unidad dental que ser sometida al TTO. Endodontico, por medio de la goma dique

5.- Factores fisiolgico y/o patolgicos que pueden determinar alteraciones morfolgicas en la anatoma interna del diente, que pueden tener influencia en la realizacin de un acceso coronal convencionalCalcificaciones resultantes de : - Aposicin de dentina secundaria y / o fisiolgicas. - Caries y de traumas. - Aposicin de dentina terciaria.

6.- Reconstrucciones coronales (restauraciones) provicionales

Principios fundamentales que rigen el acceso coronalTodo acceso coronal debe hacerse de forma que nos proporcione por medio de lnea recta un acceso directo al conducto radicular.

El lmite de acceso coronal deber incluir todos los cuernos pulpares, protuberancias retenciones del techo de la cmara pulpar.

La anatoma de la pared cervical o del piso de la cmara pulpar nunca debe ser alterada, pues la entrada del conducto radicular, de forma cnica, lisa y pulida es de gran ayuda para localizarlo.

Etapas operatorias del acceso coronalEtapas Zonas de eleccinDireccin de trepanacinForma de contornoForma de conveniencia Zonas de eleccinDesgaste de la superficie del esmalte hasta llegar a la dentina.Se localiza un punto de la cmara que permitir el acceso.Punto o zona de eleccinSuperficie oclusal.Es la fase incial Se localiza un punto en la cmara pulpar que permitir despus el acceso coronal, un acceso mas directo y rectilineo de la camara pulpar y luego acceso al conducto radicular.19

Direccin de la trepanacinInterior de la cmara pulpar.En dentinaFresa en el rea de mayor volumen de la cmara y se abre un tnel de penetracinUniradiculares: eje mayorMultiradiculares: conductor de mayor volumen.Forma de contornoAcceso a la entrada y al interior de los conductos.Busca reproducir externamente el tamao y la forma original de la cavidad.Tamao de la cmaraNmero de conductos y curvaturasForma de la cmaraTamao de la cmara

Forma de la cmaraJunto con la ubicacin de las entradas a los conductos radiculares determina la forma del acceso

2MS: conducto distalNmero de conductos radiculares y sus curvaturas

Forma de conveniencia ( desgaste compensatorio)Engloba todas las maniobras.Permite el libre acceso al orificio de entrada del conducto radicular, acceso directo al foramen apical y el dominio completo de los instrumentos.Remover estructura dentaria.Eliminar irregularidades.Tcnicas de acceso y Anatoma Dental Premolares Superiores Primer Premolar Superior Cmara Pulpar:-Forma ovalada, irregular y aplanada en sentido M-D-Dos cuernos pulpares -Cuerno V mayorConducto radicular:-Dos conductos radiculares .-En el caso de una raz, hay un septo dentinario.

Races:-Puede presentar una o dos races, en la mayora de los casos son dos.

El Septo Dentinario: - Determina el surgimiento de dos conductos redondeados.

Los dimetros de los conductos son iguales.Complicaciones:-Superposicin radiogrfica de las races vestibular y palatina. Segundo Premolar Superior Cmara Pulpar:-Similar Al 1 premolar -Los cuernos pulpares tienen dimensiones casi iguales.

Races:-Presenta por lo general una sola raz.Conducto radicular:-55 a 60 % de los casos presenta un solo conducto.

En algunos Dientes existe un septo de dentina, que divide el conducto en dos.Estos pueden estar completamente separados o pueden converger en el foramen apical.

Complicaciones:-Frecuencia de un conducto, hace olvidar la presencia de un segundo conducto. 30Tcnica de acceso coronal:Premolares Superiores Acceso Coronal Superficie Oclusal

Tcnica de acceso coronal:Premolares Superiores Direccin de Trepanacin

Tcnica de acceso coronal:Premolares Superiores Forma de contorno

Tcnica de acceso coronal:Premolares Superiores Forma de conveniencia

Premolares Inferiores Primer Premolar Inferior Conductos : 1 en 95% 2 en 5% nico, achatado en sentido MD. Puede tener una bifurcacin en el tercio apical que dificultar mucho las tcnicas endodnticas.Raz y conducto ovales en la lnea cervical .Su forma tiende a hacerse redonda conforme el conducto se aproxima a la porcin media de la razSi existen dos conductos tienden a ser redondos desde la cmara pulpar hasta sus formenes.

Segundo Premolar Inferior El cuerno pulpar lingual es mayor que en el primer premolarPuede tener dos, tres y hasta cuatro conductos (0.5 %).

Tcnica de acceso coronal:Premolares inferioresAcceso coronal Se inicia en la superficie oclusalEl punto de eleccin se localiza dividiendo la superficie oclusal en:

tercios mesiodistal vestibulolingual.El desgaste inicial se realiza en el cuadriltero central, con una fresa diamantada esfrica, de menor tamao que el cuadriltero inicial.

Direccin de trepanacinImportante posibles errores por el sentido la posicin coronal de estos dientes (inclinada hacia lingual).

Despus de la exposicin pulpar y de visualizar la cavidad pulpar, cuando esta es de dimetro mayor es necesario:

Forma de contornoAmpliar cavidad con movimientos de traccin desde dentro a afuera.

Introducir una punta diamantada tronco cnica sin corte, en la apertura de la trepanacin en sentido vestibulolingual.

Inspeccionar la presencia de remanentes de cuernos pulpares (en techo), con sonda exploracin.

Ampliar cavidad cerca del conducto radicular con una fresa Batt

Forma del contorno ligeramente oval, que se extiende desde el surco central hacia la punta de la cspide y afecta a la cresta cuspdea. Forma de conveniencia

Molares SuperioresCmara pulpar*Irregularmente cubica* Techo 5 convexidades*pared lateral convexas* Piso triangularConducto radicular100% 3 R separadas65% 1 cnducto cada raz (28% 2 mv)Conducto MVEncima CspideForma de hendiduraConducto L* nicoConducto DV

Complicaciones:*Seno maxilarAnatoma Primer Molar superior

Camara pulpar: achatada en sentido mesiodistal con tendencia a deformacin triangular, el techo presenta convexidades por las cuspides, y el tuberculo de carabelli en lingual. Pared mesial presenta acentuada convexidad, dificultando localizacin del conducto mv (se debe desgastar).piso triangular con base a vestibular

Conducto radicular: 3 raices separadas, 65% 1 conducto para cada raz, en 28% dos conductos mv (4 total)Conducto MV: orificio de entrada por encima de la cuspide mv, gorma de hendidura, puede ser dos conductos independientes, dificultades para localizarlos in vivo por superposicin, (lingual y vestibular)Conducto lingual: diametro y long mayor que los vestibularesConducto Dv, el mas atresico, de facil acceso, por forma redondeada y recta,

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Cmara pulparSimilar 1MMs achatada MD

Conducto radicular* +50% races separadasConducto MVConducto L*Complicaciones:Anatoma Segundo Molar superiorCmara pulpar: orificio de entrada del conducto MV debajo de la cspideConducto radicular: 50% raices separadas, 50% raices fusionadas de diversas maneras. Conductos radiculares con conformacin similar al primer molar, aunque es muy raro encontrar doble conducto en la raz MV.Conducto lingual: acentuadamente curvado en algunas ocaciones,no se detecta RxComplicaciones anatomicas: el mayor achatamiento de la camara pulpar del 2 M complica la entrada al conducto DV. Estudios llegan a encontrar hasta un 50% de conducto doble en MS, no detectable en rx.45

Tcnicas de ciruga de acceso en molares superiores

Punto de eleccin, se divide la superficie oclusal en 9 partes, cuadrilatero del centro correspondera a nuestro punto de acceso, corresponde ala fosa central no hay necesidad de invadir el puente del esmalte. Fresa diamante

Direccin de trepanacin: luego del desgaste del esmalte, con las mismas fresas esfericas de acero inox o de carbide alta velocidad, , o endo acces, la fresa se dirige al conducto radicular de mayor volumen (palatino). Llegar hasta la sensacin de vacio. En pacientes de edad avanzada o dentina terciaria durante la penetracin debe explorarse el piso d ela cavidad pulpar. En diente con camaras pulpares calcificadas la direccin de la fresa es a la zona mas voluminosa de la camara pulpar.

Forma de contorno: despues de la caida a la camara pulpar se amplia el area expuesta con fresa esferica con cmovimientos de dentro hacia afuera de la CP, con otra fresa (troncoconica con punta inactiva) se penetra por la apertura de trepanacin moviendo la punta en direccin al vertice de la cuspide MV (para buscar entrada de conducto) luego la cuspide DV 2 mm antes del vertice. Remover techo, Embocadura conducto DV variada imagen diente huevo: trazar linea entre embocadura conducto MV y Lingual y a partir de ah una semicircunferencia a vestibular, (conducto DV)47

Tcnicas de ciruga de acceso en molares superioresFresa endo Z, paredes camara pulpar convexidad muy acentuada principalmente en entrada de conductos vestibulares que pueden cibrir la entrada del conducto MV. Hombro dentinario se remueve con fresa endo Z. estrechamiento de camara pulpar cercano al limite cervical puede ocurrir en la pared distal de la CP y debe ser removido desgastando.En dientes con curvatura apical acentuada (raiz MV) se desgasta la pared contraria a la de la curvatura libre acceso instrumentos

CONTORNO FINAL similar a la anatoma interna de las camaras pulpares y a las curvaturas de los conductos, pared distal ligeramente convergente a mesial con la preservacion del puende adamantino. Pared vestibular paralela a cara vestibular de la corona, pared mesial divergente a oclusal.

Forma final: triangulo con vertice en lingual y base en vestibular48

Molares inferiores Caractersticas anatmicas Camara pulpar tiene forma cubica, tiende a ser triangular al acercarse al piso.

Conducto radicular presenta 2 raices diferenciadas y separadas, tiene dos conductos mesiales y uno distalConductos mesiales son atresicos, largos y redondeados, tienen una curvatura hacia distal.Conducto distal abertura en forma de infundbulo achatado en sentido mesiodistal

1 molar inferior Camara pulpar: el techo presenta tantas convexidades cuantas son las cuspides ( 3 vestibulares y 2 linguales)La pared mesial es acentualmente convexa dificulta la localizacion de los conductos mesiales (se debe remover esta convexidad)Conducto radicular: puede existir un cuarto conducto y serian distovestibular y distolingualConducto distal: tiene un amplio diametro es largo y recto con una desviacion a distal en el 10,5% de los casos.Conducto mesial: en el tercio cervical es de distal hacia mesial y en el tercio medio es de mesial a distal (llamada doble curvatura)

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2 molar inferior Camara pulpar varia el numero de concavidades que corresponden a las cuspides.

El otro 29% se encuentra fusionadas.Promedio de longitud 22,4 mm

Conducto radicular las raices estan separadas desde el plano cervical (39%) y desde el tercio medio (33%)Son mas estrechos y dificiles de tratar.

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Punto de eleccin

Acceso coronal Apertura inicial sobre la superficie oclusal.

Utilizar fresa esferica adiamantada Punto de eleccin cuadriltero central.El punto de eleccion se localiza dividiendo la superficie oclusal en tercios tanto en sentido mesiodistal y vestibulolingual, la penetracion se realiza en el cuadrilatero central con fresa esferica adiamantada y en direccion del eje mayor del diente 55Direccin de trepanacin

Se dirige hacia el conducto de mayor volumen (distal)Comienza despus del desgaste de esmalte.Con sonda de exploracin detectar punto de exposicin de la cmara. caida al vacio al llegar a la cmaraSe continua con la misma fresa depreferencia carbide/tungsteno endo acess alta, Si ocurriera una deformacion proxima a la entrada del conducto hay que dirigir la fresa al lugar de la camara que tenga mayor volumen para impedir la deformacion del piso. Cuando el volumen se encuentra disminuido la penetracion debe continuar hasta que la cabeza del contraangulo toque la superficie oclusal

56 Forma de contornoAmpliacin del rea con una fresa esfrica inox con movimientos de traccin.La maniobra se orienta con la extremidad angular de una sonda de exploracin n5 Movimiento de traccion del interior hacia la superficie y luego con una punta adiamantada de punta inactiva se introduce en la trepanacion y se remueve el techo de la camara Sonda de exploracion se coloca dentro de la camara y se hace traccion desde dentro hacia fuera para revelar la presencia de remanente del techo y luego se desliza por el piso para encontrar los conductos.57Ubicacin de conductosForma de conveniencia

Dificultad para el acceso directo en la entrada de conductos mesiales.Formacion de una canaleta por donde se desliza la sonda hasta el orificio de entrada del conducto mesiovestibular. Remocin con fresa endo Z Pues porque tiene una convexidad muy acentuadaSe mueve por toda la pared vestibular y se coloca en la escotadura de los conductos con movimientos de traccion contra la pared mesial hasta el angulo cavo.La canaleta se forma por el angulo mesiovestibular que es divergente.59

Bibliografa Leonardo R. M. Endodoncia. Tratamientos de Conductos Radiculares, Principios Tcnicos y biolgicos. Volumen 1 ( 2005) Brasil : Editorial Artes Medicas.