SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

OBJETIVOSOBJETIVOS

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

El sistema de seguridad social tiene por objeto El sistema de seguridad social tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidadpersona y la comunidad para obtener la para obtener la calidad de vidacalidad de vida acorde con la dignidad acorde con la dignidad humana mediante la proteccioacuten integral de las humana mediante la proteccioacuten integral de las contingencias que la afectencontingencias que la afecten

El sistema comprende las obligaciones del El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad las instituciones y los Estado y la sociedad las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de caraacutecter econoacutemico de de las prestaciones de caraacutecter econoacutemico de salud y servicios complementarios materia de salud y servicios complementarios materia de esta ley las incorporadas y otras que se esta ley las incorporadas y otras que se incorporenincorporen

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)SE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)

11 SISTEMA GENERAL DE PENSIONESSISTEMA GENERAL DE PENSIONES

2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES

3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES) (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES)

4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDREacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMENES ESPECIALESREacuteGIMENES ESPECIALES

VINCULADOSVINCULADOS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

OBJETIVOSOBJETIVOS

- - Regular el servicio puacuteblico Regular el servicio puacuteblico esencial de saludesencial de salud

- - Crear condiciones de Crear condiciones de acceso en toda la poblacioacutenacceso en toda la poblacioacuten een todos los niveles de n todos los niveles de atencioacuten atencioacuten

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

- A- Afiliacioacuten filiacioacuten obligatoria al sistema obligatoria al sistema para todos los habitantes del territorio para todos los habitantes del territorio ColombianoColombiano

- - La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o parcial por el afiliadoparcial por el afiliado

- - A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con oportunidad calidad y eficiencia oportunidad calidad y eficiencia

- - El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se afilia y la institucioacuten que le presta servicios afilia y la institucioacuten que le presta servicios

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

El sistema de seguridad social tiene por objeto El sistema de seguridad social tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidadpersona y la comunidad para obtener la para obtener la calidad de vidacalidad de vida acorde con la dignidad acorde con la dignidad humana mediante la proteccioacuten integral de las humana mediante la proteccioacuten integral de las contingencias que la afectencontingencias que la afecten

El sistema comprende las obligaciones del El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad las instituciones y los Estado y la sociedad las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de caraacutecter econoacutemico de de las prestaciones de caraacutecter econoacutemico de salud y servicios complementarios materia de salud y servicios complementarios materia de esta ley las incorporadas y otras que se esta ley las incorporadas y otras que se incorporenincorporen

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)SE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)

11 SISTEMA GENERAL DE PENSIONESSISTEMA GENERAL DE PENSIONES

2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES

3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES) (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES)

4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDREacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMENES ESPECIALESREacuteGIMENES ESPECIALES

VINCULADOSVINCULADOS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

OBJETIVOSOBJETIVOS

- - Regular el servicio puacuteblico Regular el servicio puacuteblico esencial de saludesencial de salud

- - Crear condiciones de Crear condiciones de acceso en toda la poblacioacutenacceso en toda la poblacioacuten een todos los niveles de n todos los niveles de atencioacuten atencioacuten

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

- A- Afiliacioacuten filiacioacuten obligatoria al sistema obligatoria al sistema para todos los habitantes del territorio para todos los habitantes del territorio ColombianoColombiano

- - La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o parcial por el afiliadoparcial por el afiliado

- - A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con oportunidad calidad y eficiencia oportunidad calidad y eficiencia

- - El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se afilia y la institucioacuten que le presta servicios afilia y la institucioacuten que le presta servicios

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

El sistema comprende las obligaciones del El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad las instituciones y los Estado y la sociedad las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de caraacutecter econoacutemico de de las prestaciones de caraacutecter econoacutemico de salud y servicios complementarios materia de salud y servicios complementarios materia de esta ley las incorporadas y otras que se esta ley las incorporadas y otras que se incorporenincorporen

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)SE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)

11 SISTEMA GENERAL DE PENSIONESSISTEMA GENERAL DE PENSIONES

2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES

3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES) (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES)

4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDREacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMENES ESPECIALESREacuteGIMENES ESPECIALES

VINCULADOSVINCULADOS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

OBJETIVOSOBJETIVOS

- - Regular el servicio puacuteblico Regular el servicio puacuteblico esencial de saludesencial de salud

- - Crear condiciones de Crear condiciones de acceso en toda la poblacioacutenacceso en toda la poblacioacuten een todos los niveles de n todos los niveles de atencioacuten atencioacuten

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

- A- Afiliacioacuten filiacioacuten obligatoria al sistema obligatoria al sistema para todos los habitantes del territorio para todos los habitantes del territorio ColombianoColombiano

- - La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o parcial por el afiliadoparcial por el afiliado

- - A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con oportunidad calidad y eficiencia oportunidad calidad y eficiencia

- - El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se afilia y la institucioacuten que le presta servicios afilia y la institucioacuten que le presta servicios

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)SE CREOacute EN EL ANtildeO 1993 (LEY 100 - 93)

11 SISTEMA GENERAL DE PENSIONESSISTEMA GENERAL DE PENSIONES

2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES2 COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES

3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS3 SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES) (PROGRAMA DE AUXILIO PARA ANCIANOS INDIGENTES)

4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD4 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDREacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMENES ESPECIALESREacuteGIMENES ESPECIALES

VINCULADOSVINCULADOS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

OBJETIVOSOBJETIVOS

- - Regular el servicio puacuteblico Regular el servicio puacuteblico esencial de saludesencial de salud

- - Crear condiciones de Crear condiciones de acceso en toda la poblacioacutenacceso en toda la poblacioacuten een todos los niveles de n todos los niveles de atencioacuten atencioacuten

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

- A- Afiliacioacuten filiacioacuten obligatoria al sistema obligatoria al sistema para todos los habitantes del territorio para todos los habitantes del territorio ColombianoColombiano

- - La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o parcial por el afiliadoparcial por el afiliado

- - A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con oportunidad calidad y eficiencia oportunidad calidad y eficiencia

- - El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se afilia y la institucioacuten que le presta servicios afilia y la institucioacuten que le presta servicios

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

OBJETIVOSOBJETIVOS

- - Regular el servicio puacuteblico Regular el servicio puacuteblico esencial de saludesencial de salud

- - Crear condiciones de Crear condiciones de acceso en toda la poblacioacutenacceso en toda la poblacioacuten een todos los niveles de n todos los niveles de atencioacuten atencioacuten

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

- A- Afiliacioacuten filiacioacuten obligatoria al sistema obligatoria al sistema para todos los habitantes del territorio para todos los habitantes del territorio ColombianoColombiano

- - La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o parcial por el afiliadoparcial por el afiliado

- - A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con oportunidad calidad y eficiencia oportunidad calidad y eficiencia

- - El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se afilia y la institucioacuten que le presta servicios afilia y la institucioacuten que le presta servicios

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LEY 100 DE 1993LEY 100 DE 1993

CARACTERIacuteSTICASCARACTERIacuteSTICAS

- A- Afiliacioacuten filiacioacuten obligatoria al sistema obligatoria al sistema para todos los habitantes del territorio para todos los habitantes del territorio ColombianoColombiano

- - La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una La afiliacioacuten se hace a traveacutes del reacutegimen contributivo si el afiliado paga una cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o cotizacioacuten o del reacutegimen subsidiado si el Estado paga un subsidio total o parcial por el afiliadoparcial por el afiliado

- - A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con A traveacutes del sistema se brinda proteccioacuten integral a la poblacioacuten con oportunidad calidad y eficiencia oportunidad calidad y eficiencia

- - El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se El usuario escoge libremente la entidad administradora a traveacutes de la cual se afilia y la institucioacuten que le presta servicios afilia y la institucioacuten que le presta servicios

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

La intencioacuten del estado en regular un servicio La intencioacuten del estado en regular un servicio puacuteblico puacuteblico

Generar condiciones para acceso a toda la Generar condiciones para acceso a toda la poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y poblacioacuten en todos los niveles de atencioacuten y con la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidadcon la maacutexima aspiracioacuten de la mejor calidad

Para lograrlo era fundamental la Para lograrlo era fundamental la obligatoriedad de afiliarse al sistema obligatoriedad de afiliarse al sistema

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo Cuales eran los objetivos praacutecticos de la ley 100 en lo correspondiente a saludcorrespondiente a salud

Aquellos que no formaran parte del universo laboral Aquellos que no formaran parte del universo laboral formal tendriacutean su solucioacuten formal tendriacutean su solucioacuten

Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean Aquellos que no tuvieran los medios se podriacutean beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute beneficiar en gran medida por los anteriores asiacute como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna como por el estado y aquellos sin posibilidad alguna estariacutean a cargo del estadoestariacutean a cargo del estado

Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el Se garantizaba la libertad de eleccioacuten eliminando el monopolio del Seguro Social previo Entraban en monopolio del Seguro Social previo Entraban en competencia por la calidad lo puacuteblico y lo privadocompetencia por la calidad lo puacuteblico y lo privado

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

LA LEY 10093 COMO MARCO CENTRAL DELSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

(SSSI)

hellipes el conjunto armoacutenico de entidades puacuteblicas y privadas normas y procedimientos y esta conformado por los regiacutemenes generales establecidos para pensiones salud riesgos profesionales y los servicios sociales complementarioshellip

COMPONENTES1048729 Sistema General de Seguridad Social en Pensiones -SGSSP1048729 Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS1048729 Sistema de Riesgos Profesionales - SRP

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

EPS ARS IPS FOSYGAEmpresas adaptadas al

sistema regimenes especiales

CNSSS MINPROTDDS DLS SUPER

VEEDURIacuteA CIUDADANALIGAS DE USUARIOS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

PARTICIPACIOacuteN

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN VIGILANCIA Y

CONTROL

EJECUTORES ORGANISMOS DE

ADMINISTRACION Y CONTROL

USUARIOS

ESTRUCTURA FUNCIONALCOLOMBIA

FUENTE SUPERSALUD 2002

FINANCIACIOacuteN

SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

ESTADO

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

el Ministerio de Proteccioacuten el Ministerio de Proteccioacuten Social establece las Social establece las condiciones y requisitos para condiciones y requisitos para que las instituciones operen que las instituciones operen dentro del Sistema y espera dentro del Sistema y espera que las instituciones se que las instituciones se constituyan y asiacute se constituyan y asiacute se organicen para responder al organicen para responder al modelo del Sistemamodelo del Sistema

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

ORGANISMOS DE DIRECCIOacuteN

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

Las entidades administradoras de planes de Las entidades administradoras de planes de beneficios (Empresas Promotoras de Salud beneficios (Empresas Promotoras de Salud EPSAdministradoras del Reacutegimen EPSAdministradoras del Reacutegimen Subsidiado ARS) crean las condiciones para Subsidiado ARS) crean las condiciones para absorber la oferta de servicios que las absorber la oferta de servicios que las instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el instituciones prestadoras (IPS) ofrecen en el mercado mercado

No hacerlo las instituciones prestadoras de No hacerlo las instituciones prestadoras de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de servicios de salud no tendriacutean posibilidad de permanecer en el mercado y si no existen permanecer en el mercado y si no existen instituciones prestadoras las entidades instituciones prestadoras las entidades administradoras hariacutean difiacutecil el administradoras hariacutean difiacutecil el cumplimiento de las obligaciones del cumplimiento de las obligaciones del aseguramiento aseguramiento

EJECUTORES

EPS ARS IPS

AFILIACIOacuteN

PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

Instituciones administradoras prestadoras

PROCESOS ESENCIALES DEL

SGSSSOrganismos de direccioacuten

PRODUCTOS

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

POBLACIOacuteN

POS Prestaciones Econoacutemicas

FUENTE SUPERSALUD 2002

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

Los organismos de direccioacuten Los organismos de direccioacuten desarrollan procesos esenciales que desarrollan procesos esenciales que tienen que ver con la regulacioacuten tienen que ver con la regulacioacuten direccioacuten y control en los aspectos direccioacuten y control en los aspectos del comportamiento de la UPC los del comportamiento de la UPC los planes de beneficios la calidad del planes de beneficios la calidad del servicio la distribucioacuten de los servicio la distribucioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los recursos y la interaccioacuten de los usuarios en el Sistema entre otrosusuarios en el Sistema entre otros

REGULAR

DIRIGIR

CONTROLAR

Organismos de direccioacuten

CNSSS MINSALUDDDS DLS SUPER

Entradas que corresponden a las poliacuteticas normas procedimientos y estaacutendares

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

Las instituciones Las instituciones ejecutoras desarrollan ejecutoras desarrollan procesos operativos procesos operativos relacionados con la relacionados con la afiliacioacuten de la poblacioacuten afiliacioacuten de la poblacioacuten al Sistema el recaudo de al Sistema el recaudo de los aportes a este la los aportes a este la contratacioacuten de los contratacioacuten de los servicios que hacen parte servicios que hacen parte de los planes de beneficios de los planes de beneficios la prestacioacuten de dichos la prestacioacuten de dichos servicios el servicios el reconocimiento y pago de reconocimiento y pago de las prestaciones las prestaciones econoacutemicas entre otras econoacutemicas entre otras

Instituciones administradoras prestadoras

AFILIAR

FINANCIAR

PRESTAR SERV

POS Servicios asistenciales de salud al ind

POS Prestaciones Econoacutemicas

EPS ARS IPS

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

El usuario no solamente es un objeto El usuario no solamente es un objeto pasivo de las acciones del Sistema pasivo de las acciones del Sistema sino que ademaacutes conforma espacios sino que ademaacutes conforma espacios de participacioacuten para ejercer su de participacioacuten para ejercer su derecho a la libre eleccioacuten el derecho derecho a la libre eleccioacuten el derecho a la participacioacuten representativa y su a la participacioacuten representativa y su responsabilidad por el control social responsabilidad por el control social del cumplimiento de los principios del del cumplimiento de los principios del Sistema y de la entrega de los Sistema y de la entrega de los beneficios que otorga este beneficios que otorga este

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de El Ministerio de Proteccioacuten Social tiene definidas normas de calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer calidad y satisfaccioacuten del usuario pudiendo establecer medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y medidas como tiempos maacuteximos de espera por servicios y meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las meacutetodos de registro en listas de espera de acuerdo con las patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente patologiacuteas y necesidades de atencioacuten del paciente

Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del Los usuarios son los actores criacuteticos maacutes importantes del sistema y estamos ante un momento de conocimiento y sistema y estamos ante un momento de conocimiento y consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste consolidacioacuten de informacioacuten que podriacutea mejorar el desgaste administrativo que ha generado la interpretacioacuten administrativo que ha generado la interpretacioacuten particularizada de los servicios recibidos particularizada de los servicios recibidos

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

REGIacuteMENES SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO Vinculacioacuten del cotizante y su grupo familiar a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada completamente por el trabajador o persona con capacidad de pago oacute en concurrencia con el empleador

Trabajadores dependientes y pensionados (Base miacutenima de cotizacioacuten 1 SMLMV) Trabajadores independientes ( Base miacutenima de cotizacioacuten 2 SMLMV) Prestacioacuten integral de servicios del Plan Obligatorio de Salud (IIIIII y IV nivel de complejidad en salud)

Beneficios econoacutemicos para los cotizantes (licencias de maternidad e incapacidades por enfermedad general)

Vinculacioacuten del afiliado a traveacutes del pago de una cotizacioacuten financiada total o parcialmente con recursos del Estado y de solidaridad (1 de las cotizaciones del reacutegimen contributivo)

Trabajadores independientes con ingresos inferiores a 2 SMLMV personas sin capacidad de pago de conformidad con el SISBEN

Prestacioacuten de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Servicios fuera del POSS hospitales puacuteblicos con recursos del subsidio a la oferta

Sin beneficios econoacutemicos

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

3333 COBERTURA DEL POSCOBERTURA DEL POS

(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD)

Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demograacutefica de la poblacioacuten el perfil epidemioloacutegico nacional la tecnologiacutea apropiada disponible en el paiacutes y las condiciones financieras del sistema

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE ATENCIOacuteN PLAN DE ATENCIOacuteN BAacuteSICABAacuteSICA

PABPAB

ATENCIOacuteN DE ATENCIOacuteN DE ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRAacuteNSITO Y EVENTOS TRAacuteNSITO Y EVENTOS CATASTROacuteFICOS CATASTROacuteFICOS

Es obligatorio y gratuito financiado con recursos fiscales del Gobierno Nacional y los entes territoriales

Sus actividades se dirigen a la colectividad complementan las actividades del POS y comprende las acciones de saneamiento ambiental Atencioacuten integral en salud derivada de accidentes de traacutensito cataacutestrofes naturales actos terroristas etc

Cubrimiento inicial a cargo de la aseguradora del vehiacuteculo o del FOSYGA Lo no cubierto por el SOAT el FOSYGA y que haga parte del POS lo cubren las EPS o ARS

preventivo

Atencioacuten inicial de urgencias

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

ASISTENCIALESASISTENCIALES

Promocioacuten y fomento de la salud prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento rehabilitacioacuten y suministro de medicamentos esenciales en presentacioacuten geneacuterica

Exclusiones y Limitaciones

Procedimientos y actividades que no contribuyan al diagnoacutestico tratamiento y rehabilitacioacuten de la enfermedadTratamientos esteacuteticos cosmeacuteticos o suntuarios o complicaciones de estosTratamientos experimentalesIngreso a los servicios por meacutedico general Periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten para procedimientos de alta complejidad

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ( CONTRIBUTIVO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ndash POSSALUD ndash POS

PRESTACIONES PRESTACIONES ECONECONOacuteOacuteMICASMICAS

bullLicencias de Maternidad

bull Licencias de Paternidad

bullIncapacidades

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SUBSIDIADO)

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO SALUD SUBSIDIADO

POS-SPOS-S

Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad

Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente

Actividades de mayor complejidad se prestan a traveacutes de los hospitales puacuteblicos

No se aplican periacuteodos miacutenimos de cotizacioacuten

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

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inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

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afiliados

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inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO4 REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOREacuteGIMEN CONTRIBUTIVO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

APORTES EN SALUDAPORTES EN SALUD125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del 125 del salario base de cotizacioacuten (75 a cargo del empleador 25 empleado)empleador 25 empleado)

UPCUPC Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) Por cada persona afiliada y beneficiaria la entidad (EPS) recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por recibe una Unidad de Pago por Capitacioacuten UPC definida por CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las CNSSS De la cuantiacutea de las cotizaciones de los afiliados las EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al EPS descuentan el valor de la UPC y destina la diferencia al FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantiacutea)

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 41 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

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inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Compensacioacuten

Prestaciones de salud

IPS

Compensacioacuten

Poblacioacuten potencial

Afiliado

Afiliado

Solicitudes

Mercadeo

Novedades Empleador

Empleador

Contratacioacutenred IPS

Autoliquidacioacuten

Pagos

125

EPS

Verificacioacutende derechos

COMPENSACIOacuteN(SUPERAVIT-

DEFICIT)

EPSMinisterio de Salud

Encargo Fiduciario

PUNTO PARA EL SUBSIDIADO

4

85

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN 51 MODELO FUNCIONAL REacuteGIMEN SUBSIDIADOSUBSIDIADO

El reacutegimen subsidiado tiene como propoacutesito financiar la atencioacuten en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar La forma y las condiciones de operacioacuten de este reacutegimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y este reacutegimen de subsidios es complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

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inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

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PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO

Inicia operacioacuten en 1995Inicia operacioacuten en 1995 Ingresos Ingresos

Punto de solidaridad Punto de solidaridad (contributivo)(contributivo)

Situado fiscal - Pari-Situado fiscal - Pari-passupassu

otrosotros Utiliza el SISBENUtiliza el SISBEN Asigna carnetAsigna carnet

En la Ley 100 de 1993 el gobierno se comprometioacute mediante el artiacuteculo 221 de la misma a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el Reacutegimen contributivo por concepto de Solidaridad Este punto que se recauda de la noacutemina empresarial representa enormes cantidades de dinero recursos econoacutemicos Es el mecanismo del Paripassu

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

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inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

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inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

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7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

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PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

MODELO FUNCIONAL DE AFILIACIOacuteN AL REacuteGIMEN SUBSIDIADO

FUENTE SUPERSALUD 2002

Afiliados potenciales

Listado SISBEN

Listado censal

7Contratacioacuten Prestacioacuten de

servicios

1SELECCIOacuteN

2MERCADEO

3REGISTRO

INSCRIPCIOacuteN

4VERIFICACIOacute

N DE LA INSCRIPCIOacuteN

5CONTRATACIOacuteN

6CARNETIZACIOacuteN

Carnet

Base de datos

inscritos aprobados

ARS

Municipio - Direccioacuten Local de Salud

Base de datos

afiliados

Base de datos

inscritos potenciales

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

REacuteGIMEN SUBSIDIADOREacuteGIMEN SUBSIDIADO( FINANCIACIOacuteN)( FINANCIACIOacuteN)

Agrupa a las personas que no Agrupa a las personas que no tienen capacidad de pagotienen capacidad de pago y se y se financia con los aportes de la financia con los aportes de la Nacioacuten de los entes territoriales Nacioacuten de los entes territoriales (situado fiscal rentas cedidas y (situado fiscal rentas cedidas y participaciones municipales) y participaciones municipales) y con las transferencias de los con las transferencias de los afiliados al reacutegimen contributivo afiliados al reacutegimen contributivo

Los usuarios son seleccionados y Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN la carnetizados por el SISBEN la administracioacuten la ejercen las ARS administracioacuten la ejercen las ARS (Administradoras del Reacutegimen (Administradoras del Reacutegimen Subsidiado)Subsidiado)

FUENTE PARTICPICN (Partic Ingresos Corrientes de la Nacioacuten) 256SITUADO FISCAL 247RENTAS CEDIDAS 89ESFUERZO PROPIO 29CAJAS DE COMPENSACIOacuteN FAMILIAR (CCF) 23FOSYGA ( REacuteGIMEN CONTRIBUTIVO) 356

SITUADO FISCAL de los Ing Corrientes de la Nacioacuten cedido a los departamentos del DC y Distritos especiales de Cartagena y S Marta para salud y educacioacuten

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

6 VINCULADOS6 VINCULADOS

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

VINCULADOSVINCULADOS

Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red Asignacioacuten de recursos por subsidio a la oferta para red de hospitales puacuteblicosde hospitales puacuteblicos

- SF (Situado Fiscal)- SF (Situado Fiscal)- Transferencias- Transferencias- Ingresos por venta de servicios- Ingresos por venta de servicios

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

7 PLANES ADICIONALES EN SALUD7 PLANES ADICIONALES EN SALUD

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

FUENTE SUPERSALUD 2002

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN ES ADICIONALES PLAN ES ADICIONALES DE SALUDDE SALUD

Son opcionales voluntarios y financiados 100 con recursos del afiliado diferentes a la cotizacioacuten obligatoria al sistema

Servicio privado de intereacutes puacuteblico que no corresponde prestar al Estado pero que estaacute bajo su vigilancia y control

Comprenden actividades no incluidas en el POS oacute con condiciones diferentes de atencioacuten en cuanto a comodidad tecnologiacutea o red de prestadores

Tipos

Planes de Atencioacuten Complementaria EPS Planes de Medicina PrepagadaPoacutelizas de Salud

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Creada desde el principio del SistemaCreada desde el principio del Sistema La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y La estructuracioacuten de su proceso ha sido lenta y

con dificultadescon dificultades

antildeo antildeo 2000 2000 488000 entes a vigilar 450000 empleadores488000 entes a vigilar 450000 empleadores217 empleados217 empleadosAplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y Aplica maacutes de 500 elementos entre leyes decretos y

resoluciones que afectan la saludresoluciones que afectan la saludPresupuesto 2002 14344 millones Presupuesto 2002 14344 millones

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Es Es la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y la dependencia del gobierno encargada de la Inspeccioacuten Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud

A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los A traveacutes de ella se garantiza el derecho fundamental a la salud de todos los colombianos colombianos

Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Por eso es un organismo de caraacutecter teacutecnico adscrito al Ministerio de Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio Salud con personeriacutea juriacutedica autonomiacutea administrativa y patrimonio independiente independiente

CCumple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa umple funciones de inspeccioacuten vigilancia y control implementa mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los mecanismos de evaluacioacuten de calidad cientiacutefica de prestacioacuten de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantesparticipantes