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TRABAJO DE INVESTIGACION TESIS DE GRADO “Prevalencia de las variables de disfunción orgánica en pacientes con Choque séptico en Unidades de Cuidados Intensivos” PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA POR DIEGO FERNANDO TARAMUEL GOMEZ CODIGO 599178 DIRECTORA DE TRABAJO DE GRADO SONIA ISABEL CUERVO MALDONADO PROFESORA ASOCIADA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA 2014
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TRABAJO DE INVESTIGACION TESIS DE GRADO
“Prevalencia de las variables de disfunción orgánica
en pacientes con Choque séptico en Unidades de
Cuidados Intensivos”
PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
POR
DIEGO FERNANDO TARAMUEL GOMEZ CODIGO 599178
DIRECTORA DE TRABAJO DE GRADO SONIA ISABEL CUERVO MALDONADO
PROFESORA ASOCIADA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
2014
“Prevalencia de las variables de disfunción orgánica
en pacientes con Choque séptico en Unidades de
Cuidados Intensivos”
DIEGO FERNANDO TARAMUEL GOMEZ Código 599178
Trabajo de grado presentado para optar por el título de
Especialista en Medicina Interna
Dirigido por:
Sonia Isabel Cuervo Maldonado Profesora Asociada del Departamento de Medicina Interna
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
BOGOTÁ 2014
NOTA DE ACEPTACIÓN
Me permito informar que el estudiante de postgrado de tercer año de la
especialidad de Medicina Interna Diego Fernando Taramuel Gomez con código
599178, presentó el protocolo de investigación “Prevalencia de las
variables de disfunción orgánica en pacientes con Choque
séptico” como trabajo de grado para optar por el título de especialista de
Medicina Interna aprobado en acta 36 del 17 de octubre de 2.013 CFM 07-42.
Atentamente
SONIA ISABEL CUERVO MALDONADO Director Trabajo de Grado
Profesora Asociada del Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Enero 13 de 2014 Dedicado a en primer lugar a Dios por esta oportunidad tan grande de
mi vida, a mi esposa Ángela Lorena y a mi hija Sofía Isabella, que han
sido mi apoyo y fuerza constante para salir adelante, a mis padres
Fernando Ezequiel y María Elena y mi hermano Juan Carlos que día a
día fueron mi aliento en esta etapa de mi carrera y a mi Universidad
Nacional de Colombia a quien le debo el aprendizaje de la profesión
más linda de la vida.
Diego Fernando Taramuel Gomez Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia
Expreso mi especial agradecimiento a los Doctores Carlos Humberto
Saavedra, Sonia Isabel Cuervo Maldonado, Jorge Cortés, Jaime Arturo
Hernández, profesores del Departamento de Medicina Interna y a los
Doctores Carlos Granados, Héctor Fabio Sánchez y Álvaro Portilla
médicos internistas por su apoyo, colaboración y asesoría para llevar a
cabo este estudio; a los Comités de Ética e Investigación de hospitales:
Fundación Hospital San Carlos Bogotá, Hospital Universitario
Departamental de Nariño, Hospital San Rafael Bogotá, Clínica Fátima
de Nariño, Clínica de Occidente Bogotá por aprobar el protocolo de
investigación para la recolección de los datos; a Stella Cifuentes
secretaria del Departamento de Medicina Interna por la ayuda logística
y a los Profesores del Departamento de Medicina Interna de la
Universidad Nacional por permitir que está investigación sea realidad.
Diego Fernando Taramuel Gomez Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia
FORMATO ÚNICO PARA ENTREGA DE LOS TRABAJOS DE GRADO
TITULO EN ESPAÑOL “Prevalencia de las variables de disfunción orgánica en pacientes con Choque séptico en Unidades de Cuidados Intensivos” TITULO EN INGLÉS "Prevalence of variables of organ dysfunction in patients with septic shock in intensive care units" RESUMEN La sepsis es la principal causa de mortalidad en Unidad de Cuidados Intensivos general; el aumento de la incidencia y prevalencia de esta patología en los últimos años a nivel mundial es independiente de la geografía, raza o sexo, edad. Igualmente los costos generados a los sistemas de salud producen un gran impacto en la comunidad y un creciente interés médico en el diagnóstico y manejo de esta patología. En la literatura mundial se ha descrito la frecuencia de presentación de las diferentes variables de disfunción orgánica en el choque séptico, lo que se constituye en una herramienta importante para el personal de salud en el reconocimiento y toma de decisiones de esta patología. En Latinoamérica la identificación de estas variables se desconoce. El objetivo de este estudio es el conocimiento de la frecuencia de las variables de disfunción orgánica en choque séptico como herramienta importante para los médicos de las Unidades de Cuidados Intensivos en la valoración y reconocimiento del compromiso orgánico de esta patología para su manejo temprano. SUMMARY Sepsis is the leading cause of mortality in General Intensive Care Unit, the increased incidence and prevalence of this disease in recent years worldwide is independent of geography, race or sex, age. Similarly the costs generated health systems have a high impact in the community and a growing medical interest in the diagnosis and management of this condition. World literature described the frequency of presentation of the different variables of organ dysfunction in septic shock, which constitutes an important tool for health personnel in the recognition and decision making of this pathology. Latin America identifying these unknown variables. The objective of this study is to investigate the frequency of the variables of organ dysfunction in septic shock in Colombia as an important tool for doctors in intensive care units in the assessment and recognition of organ involvement of this condition for early management PALABRAS CLAVE Epidemiología, sepsis severa, choque séptico, disfunción orgánica KEY WORDS Epidemiology, severe sepsis, septic shock, organic dysfunction FIRMA DEL TUTOR DE LA TESIS. Sonia Isabel Cuervo Maldonado. AUTOR/ AÑO DE NACIMIENTO Diego Fernando Taramuel Gomez/1982.
Tabla de contenido
Pregunta clínica.
Introducción.
1. Descripción del proyecto.
2. Justificación del proyecto.
3. Objetivo general.
4. Objetivos específicos.
5. Metodología.
5.a. Tipo de estudio y tipo población.
5.b. Descripción de variables.
5.c. Análisis estadístico.
7. Consideraciones éticas.
8. Análisis económico.
9. Aprobación del protocolo.
10. Análisis temporal.
11. Resultados.
12. Discusión.
13. Conclusión.
14. Bibliografía.
Anexos.
Pregunta clínica
¿Cuál es la prevalencia de las diferentes variables de disfunción orgánica en pacientes con
choque séptico en las Unidades de Cuidados Intensivos?
Introducción
La sepsis es la principal causa de mortalidad en Unidad de Cuidados Intensivos no
coronarios (1), la incidencia y prevalencia de la misma han aumentado en los últimos años
a nivel mundial sin tener en cuenta las diferentes áreas geográficas, raza o sexo (2), que
sumado a los costos generados por los sistemas de salud configuran el gran impacto de
este síndrome en la comunidad y con ello el creciente interés médico en el diagnóstico y
manejo de esta patología.
Existe una gran cantidad de descripciones y de estudios en la literatura sobre este tema;
varios países han realizado estudios descriptivos para conocer la frecuencia de las
diferentes variables de disfunción orgánica que se pueden presentar en este síndrome,
dada la relación que existe entre la frecuencia de disfunción orgánica con la mortalidad de
pacientes por sepsis severa/choque séptico. Se han demostrado notables diferencias en los
resultados de estas frecuencias a nivel mundial y regional, lo que se explica en parte a las
diferentes definiciones de las variables de disfunción orgánica utilizadas en los diferentes
estudios; por lo cual en los últimos años con la modernización en el acceso de información
médica y la creación de sociedades médicas especializadas a nivel mundial, se realiza por
parte de diferentes grupos médicos la unificación de las diferentes definiciones y
clasificaciones de patologías, de igual manera en la estratificación de gravedad y manejo
de enfermedades que ha permitido un mejor análisis de los datos obtenidos en pacientes
con sepsis severa/choque séptico (3).
En 1990 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimó 450.000
casos de sepsis y 100.000 muertes por año ; En 2001 se realizó una estimación de 751.000
casos (3,0 casos por cada 1.000 habitantes) con una mortalidad del 28.6% aumentando al
38.4 % en mayores de 85 años. El número de personas que murieron después de tener
sepsis grave en 1995 en Estados Unidos era igual al número de muertes después de
infarto agudo de miocardio infarto (4).
En el estudio realizado por el grupo EPISEPSIS en las Unidades de Cuidados Intensivos en
Francia se encontró que el 14,6% de todas las admisiones a este servicio médico
especializado, se relacionan con sepsis severa o choque séptico, con una mediana de 65
años; la mortalidad descrita fue del 35% en los 30 días posteriores (5).
En el estudio de Jesús Blanco y cols, en España se encontró una incidencia de 25 casos por
cada 100.000 habitantes por año. La mortalidad fue cercana al 50 %, y se asoció con la
presencia de disfunción orgánica, y como posible causa de la alta tasa de mortalidad, el
retraso en el inicio de la reanimación y del antibiótico (6).
En un estudio de características similares realizado en Alemania por Christoph Engel y
cols se encontró una prevalencia en Unidades de Cuidados Intensivos del 11% para sepsis
severa y choque séptico y la mortalidad del 48,4% y 55.2% (7).
En el estudio realizado por Simón Finfer y cols en Australia y Nueva Zelanda en 23
Unidades de Cuidados Intensivos se encontró que el 11.8% de todas las admisiones fueron
por casos de sepsis severa y choque séptico, con una mortalidad del 26 al 32 % en los
próximos 28 días al evento, siendo menor la morbimortalidad en esta zona geográfica a la
observada en los Estados Unidos de Norte América(8).
En Colombia un estudio realizado por Ferney Rodríguez y cols de 10 hospitales
universitarios encontró que aproximadamente 4% del total de las admisiones fue por
sepsis; de las cuales el 11% corresponden a choque séptico, con una mortalidad del 43% en
los 28 días posteriores, con alta la tasa de mortalidad comparada con otros países (9).
La integración de conceptos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS),
sepsis, sepsis severa y choque séptico ha permitido que los diferentes grupos de
especialidades médicas, comparen frecuencias de morbilidad y mortalidad por sepsis
severa/choque séptico de diferentes países, obteniendo información de vital importancia
que ha permitido el mejoramiento continuo en diversos aspectos clínicos, como en el
funcionamiento de los servicios de triage/urgencias, el reconocimiento del diagnóstico, la
urgencia del tratamiento y la adecuada remisión al sitio de atención médica indicada
(hospitalización, unidad de cuidados intermedios, unidad de cuidados intensivos);creando
de esta forma algoritmos institucionales como principal estrategia para la disminución de
las tasas de morbimortalidad en sepsis severa y choque séptico(10).
El choque séptico es un síndrome clínico caracterizado por la no respuesta de los múltiples
mecanismos compensatorios corporales del paciente para evitar la hipoperfusión tisular
secundaria a un proceso infeccioso; cuando se presenta tiene una mortalidad reportada
entre el 20 al 52 % que depende de la gravedad del proceso infeccioso, el tiempo
transcurrido desde su presentación y el reconocimiento médico de este síndrome, y el
adecuado tratamiento instaurado (1-4,10).
Este síndrome se puede acompañar de diferentes niveles de disfunción orgánica:
cardiovascular, pulmonar, renal, hematológico, hepático y neurológico que incrementa la
morbimortalidad dependiendo del número de órganos afectados(11)
Existen diferentes escalas que permiten el reconocimiento de la disfunción orgánica en
pacientes con sepsis como por ejemplo: SOFA, APACHE y las determinadas por
conferencias de sociedades médicas especializadas como en 1992 y 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; validadas en
múltiples estudios de diferentes países que ha permitido ser objetivos en el análisis de
parámetros clínicos y paraclínicos de pacientes con sepsis severa y choque séptico.
De igual manera existen estudios que han permitido observar asociaciones entre recuento
absoluto de eosinófilos y la mortalidad por sepsis severa/choque séptico; entre volumen
plaquetario medio y la morbimortalidad de pacientes con choque séptico considerados
factores adicionales en la disfunción orgánica y severidad de pacientes con sepsis. Estas
asociaciones han sido discutidas por la comunidad médica ya que los resultados no son
extrapolables en diferentes países.
El objetivo de este estudio descriptivo es establecer la frecuencia de las diferentes variables
de disfunción orgánica determinadas en el Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock de 2012 en pacientes con
choque séptico, en las Unidades de Cuidados Intensivos general, como un parámetro
practico para los médicos de las Unidades de Cuidado Intensivo para la identificación del
compromiso de severidad multiorgánico de los pacientes.
Descripción del proyecto:
Es un estudio descriptivo, retrospectivo que se realizó entre el periodo de enero 1 a junio
30 de 2013, como objetivo principal se estimó la frecuencia de las variables de disfunción
orgánica en choque séptico en diferentes Unidades de Cuidados Intensivos; de los
hospitales: Hospital San Rafael de Bogotá, Fundación Hospital San Carlos de Bogotá,
Clínica de Occidente de Bogotá, Hospital Universitario de Nariño y Clínica Fátima de
Pasto – Nariño; se incluyeron pacientes que cumplían los criterios de choque séptico del
consenso internacional ACCP/SCCP. (SIRS, foco infeccioso, requerimiento de
vasopresores), no presencia de antecedentes de malignidad activa, infección por virus de
inmunodeficiencia adquirida y menores de 16 años. La medición de la disfunción orgánica
se realizó con base a la definiciones de Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock de 2012. Se revisaron las
historias clínicas de los pacientes de cada institución, con la previa aprobación del comité
de ética e investigación de cada una de las instituciones en salud donde se realizó el
estudio y del comité de ética e investigación de la facultad de medicina; los datos de cada
historia clínica se tomaron en una encuesta y se conformó una base de datos en Excel
2010Rpara el análisis de la frecuencia de los diferentes parámetros de disfunción orgánica
en pacientes con choque séptico descritos y definidos en la metodología del estudio. En el
protocolo se realizó una descripción completa de las variables recogidas y la presentación
de los resultados dados por medidas de tendencia central.
Justificación del proyecto:
La sepsis es un síndrome caracterizado por la presencia de Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS) asociado a foco infeccioso con una prevalencia en los
servicios de urgencias del 4 – 10 % de todas las admisiones; cerca del 11% de este grupo de
pacientes presentan choque séptico, con una mortalidad del 42 al50% cuando se presenta
el estado de choque, que puede tener variación dependiendo del enfoque y manejo inicial
instaurado(11).
En la literatura mundial se ha descrito la frecuencia de las diferentes variables de
disfunción orgánica tanto en sepsis severa como en choque séptico que ha permitido su
conocimiento en las diferentes Unidades de Cuidados Intensivos como una herramienta
importante por parte del personal de salud en el escenario clínico que se ven enfrentados
cada día(2,8,9, 11); en Latinoamérica no se tiene información concluyente de la frecuencia de
disfunción orgánica en este grupo de pacientes debido a los múltiples problemas que se
presentan en la realización de este tipo de estudios como son el adecuado diseño de
estudios, el tamaño de muestra, el recurso económico por parte de los diferentes grupos de
investigación, los sistemas de seguridad en salud, etc; por lo que no se dispone de un
análisis adecuado de la real magnitud del problema; en Colombia se ha inferido que
pueden presentarse tasas mayores de morbimortalidad que en países desarrollados (12).
Las tasas de incidencia de sepsis severa/choque séptico han aumentado en la última
década a nivel mundial junto con su tasa de mortalidad respectiva (12); existen diferentes
datos que evalúan su epidemiologia en distintos países desarrollados no así en los países
subdesarrollados (2,8,9, 11). En el complejo sindromático de sepsis severa/choque séptico, la
literatura médica tiene mayores descripciones en pacientes que presentan sepsis severa sin
choque por lo que este grupo de pacientes ha tenido mayor análisis y enfoque clínico que
los pacientes con choque séptico por lo que se ha inferido que la frecuencia de disfunción
orgánica es similar en pacientes con sepsis severa y choque séptico; estudios en pacientes
con choque séptico han permitido determinar la frecuencia de los diferentes parámetros de
disfunción orgánica para esta población con diferencias importantes con respecto a
pacientes con disfunción orgánica en sepsis sin choque, por lo que se debe realizar
estudios y análisis de datos por separado en el grupo de pacientes con choque séptico;
para determinar el real impacto de esta problemática en la mortalidad; que implica un
adecuado conocimiento por parte del personal de salud para realizar un diagnóstico
precoz, evaluación y tratamiento oportuno como parte del enfoque integral del paciente
con choque séptico y disfunción orgánica.
Existen estudios de corte retrospectivos transversales en pacientes con sepsis severa que
han demostrado la variabilidad de los datos dependiendo del tipo de diseño de estudios,
definiciones, criterios de inclusión, exclusión que limitan la validez externa de estos
resultados no siendo representativos en otras poblaciones.
Hallazgos similares se encuentran en diferentes estudios de un mismo país, que muestran
diferentes frecuencias de disfunción orgánica en pacientes con choque séptico llegando a
la conclusión que para el conocimiento de estas frecuencias es necesario tener claro el tipo
de institución (ejemplo Unidad de Cuidados Intensivos médica, quirúrgica, coronaria,
intermedios), el grupo poblacional incluido, el grupo poblacional excluido para los cuales
se aplica estas frecuencias de la disfunción orgánica en choque séptico por lo que se
requieren estudios que determinen con objetividad de esta medición.
En Colombia, se han realizado estudios que describen la epidemiologia de la sepsis en las
diferentes Unidades de Cuidados Intensivos, en los cuales las conclusiones no permiten el
conocimiento de la disfunción orgánica en pacientes con choque séptico (sin sepsis o sepsis
severa) por lo que se desconoce la magnitud objetiva del problema al que nos
enfrentamos(13).En Colombia, hay poca información de datos que permitan valorar la
frecuencia de la disfunción orgánica en pacientes con choque séptico. Por lo que en
pacientes con disfunción orgánica con choque séptico en la literatura médica hay más
incertidumbre debido a que no existen datos extrapolables para las diferentes
poblaciones.
De igual manera el aumento de la morbimortalidad de esta patología en las Unidades de
Cuidados Intensivos nos obliga a un adecuado conocimiento de la frecuencia de las
variables de disfunción orgánica de estas unidades.
En el servicio de cuidados intensivos no coronaria esta enfermedad es la más frecuente en
la tasa de admisiones, ingresos y gasto económico para el sistema de seguridad social en
países industrializados, estudios pequeños describen que esta problemática puede ser
mayor en otras poblaciones.
Por lo anterior concluimos que el conocimiento de la frecuencia de las variables de
disfunción orgánica en choque séptico a nivel regional es una herramienta importante
para los médicos de las Unidades de Cuidados Intensivos en la valoración de compromiso
de múltiples órganos a partir de variables clínicas y paraclínicas para su reconocimiento y
así mismo el manejo en unidades de mayor nivel de complejidad; estudios multicéntricos
realizados para evaluar epidemiología de sepsis en Colombia no presentan el análisis
particular de pacientes con choque séptico y de su relación con las variables de disfunción
orgánica múltiple; el presente estudio tiene como análisis principal una muestra
representativa del grupo pacientes con choque séptico, que representa lo observado en la
comunidad por medio de la evaluación de la frecuencia de las diferentes variables a
caracterizar en pacientes con choque séptico en Unidades de Cuidados Intensivos
generales en diferentes centros hospitalarios.
Objetivos General
- Estimar la frecuencia de las variables de disfunción orgánica en choque séptico en
diferentes Unidades de Cuidados Intensivos generales.
Objetivos Específicos
-- Estimar la frecuencia de la trombocitopenia en pacientes con choque séptico en unidades
de cuidados intensivos generales.
- Estimar la frecuencia de disfunción pulmonar en pacientes con choque séptico en
unidades de cuidados intensivos generales.
- Estimar la frecuencia de alteración renal en pacientes con choque séptico en unidades de
cuidados intensivos generales.
- Estimar la frecuencia de alteración hepática en pacientes con choque séptico en unidades
de cuidados intensivos generales.
- Estimar la frecuencia de alteración neurológica en pacientes con choque séptico en
unidades de cuidados intensivos generales.
- Estimar la frecuencia de eosinopenia en pacientes con choque séptico en unidades de
cuidados intensivos en generales.
- Estimar la frecuencia de macroplaquetas en pacientes con choque séptico en unidades de
cuidados intensivos en generales.
- Estimar la frecuencia de los agentes microbiológicos en pacientes con choque séptico en
unidades de cuidados intensivos en generales.
- Estimar la frecuencia del foco de origen infeccioso en pacientes con choque séptico en
unidades de cuidados intensivos en generales.
Metodología
1. Tipo de estudio
Este trabajo fue un estudio observacional, descriptivo, de corte trasversal,
retrospectivo.
2. Población
Se incluyeron en el estudio pacientes que cumplían con los criterios de sepsis descritos
en el consenso TheACCP/SCCP American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine (Chest 1992): Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (dos o más criterios de los siguientes: temperatura < 36 ó > 38ºC, frecuencia
Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg, recuento leucocitario > 12.000 mm3 o <
4.000 mm3 o > 10% de cayados, frecuencia Cardíaca > 90 por minuto), sepsis: SIRS +
foco infeccioso (presencia de microorganismos o invasión de tejidos estériles por
dichos organismos), choque séptico: sepsis grave con hipotensión refractaria a fluido
terapia que precisa de aminas vasoactivas; pacientes que no presentaron SIRS con la
incuestionable presencia de foco infeccioso con manejo de soporte vasopresor
(dopamina, norepinefrina, epinefrina).
Se excluyeron pacientes que presentaron antecedente de malignidad activa en
tratamiento, infección por virus de inmunodeficiencia adquirida, edad menor de 16
años, historia clínica que demuestre posibilidad de otro tipo de choque concomitante
(cardiogénico, anafiláctico, neurogénico, hipovolémico) como diagnóstico diferencial al
momento de egreso de paciente. Se realizó esta exclusión porque este grupo de
pacientes representan variabilidad en las frecuencias de las variables de disfunción
orgánica en choque séptico.
2. Descripción de variables
La caracterización de las variables se realizaron con base en las definiciones del grupo de
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of Severe Sepsis
and Septic Shock de 2012. (13)
Los valores de las variables a medir se tomaron de la evaluación clínica y paraclínica
durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos con base a los datos encontrados
en las historias clínicas de cada paciente.
Estas variables se tomaron en el momento que paciente cumplía criterios de choque
séptico durante su evolución clínica.
Las variables que se analizaron son:
1. Disfunción respiratoria. Se tuvo en cuenta la PaO2/Fio2 se calculó como variable
cuantitativa discreta.
Para definir disfunción respiratoria se tuvo en cuenta los valores de referencia: <
250 en ausencia de neumonía y < 200 en pacientes con neumonía.
Los resultados se presentan como media y mediana.
2. Hematológica. Se tuvo en cuenta 3 variables a definir
a. Trombocitopenia: se obtuvo como variable cuantitativa discreta. Para la
presencia de disfunción hematológica se tomó como valor de referencia <
100.000.
Se presenta el resultado como media y mediana
b. Eosinopenia: Se obtuvo como variable cualitativa categórica teniendo en cuenta
si lo presentó o no con punto de corte de 100 eosinófilos/mm3
Se presenta el resultado como proporciones.
c. Volumen plaquetario: Se obtuvo como variable cualitativa categórica teniendo
en cuenta si presenta valores mayores de 8.7 femtolitro.
Se presenta el resultado como proporciones.
3. Hepático: Se evaluara con una variable.
Bilirrubinas: Se determinó como variable cuantitativa discreta. Se definió
disfunción si presenta aumento de bilirrubina total > 2 mg/dL.Se presenta el
resultado como media.
4. Tiempo de protrombina: Se evaluó como variable cuantitativa discreta.
Se definió alteración de coagulopatía teniendo punto de referencia INR > 1.5.Se
presenta el resultado como media y mediana.
5. Neurológico: Se determinó con base en la escala de Glasgow como variable
cualitativa categórica con valor de referencia menor de 15. Se presentan los resultados
como proporciones.
6. Renal: Se determinó como variable cuantitativa discreta con base los valores de
creatinina. Se definió la disfunción renal como el aumento de creatinina > 2 mg/dl. Se
presentan los resultados como media y mediana.
Otras variables a medir:
Variable Tipo Definición / Medición
Edad Cuantitativa
continua Edad a la valoración / media
y mediana
Género Cualitativa categórica Masculino / Femenino
Origen del proceso infeccioso
Cualitativa categórica Foco infeccioso primario del
choque séptico
Etiología microbiológica del choque séptico
Cualitativa categórica Aislamiento microbiológico
3. Análisis Estadístico
La base de datos del estudio se diseñó en el programa Excel ®, licencia de Microsoft office
2010 y el análisis descriptivo de los datos del estudio fue realizado con el programa
SPSS9.0 para Windows licenciaDYI7FOEXUPRR.
Los datos obtenidos se analizaron con base a los resultados encontrados dentro de la
estadística no parametrizable de acuerdo a la realización de pruebas específicas. La
descripción de las características demográficas y clínicas fue expresada como variables
categóricas como frecuencias absolutas y relativas, las variables continuas se describieron
usando medidas aritméticas y medianas y así mismo se calcularon los intervalos de
confianza del 95% para cada medida.
Aprobación del protocolo
El protocolo se presentó y aprobó por el comité asesor del departamento de Medicina
Interna de la Universidad Nacional de Colombia que analizo viabilidad y realización en
los centros hospitalarios.
Consideraciones éticas
El presente estudio cumple los requisitos establecidos
de acuerdo a la resolución N° 8430 de 1993, articulo 11: “aquellos estudios que emplean
técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los
que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”(14).
El presente proyecto se realiza con base en la recolección de datos de historia clínica y
dado el carácter descriptivo, no realiza intervención de ningún tipo sobre el diagnóstico y
tratamiento de paciente, teniendo en cuenta que se tomaron datos de manera retrospectiva
de las historias clínicas para su análisis y que es una herramienta en el reconocimiento de
la disfunción orgánica en pacientes con choque séptico, para el grupo de médicos en las
unidades de cuidados intensivos generales.
La base de datos estará custodiada por la investigadora: Doctora Sonia Isabel Cuervo
Maldonado Profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia por un periodo de 5 años.
La aprobación del proyecto se realizó en cada institución mediante la presentación del
proyecto ante el comité de ética respectivo, basada y reglamentada en la norma para estos
estudios en Colombia.
Análisis económico
ITEM UND. Entidad
financiadora TOTAL
Tutor
Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Universidad
Nacional 600.000
REMUNERACIÓN DE
SERVICIOS TÉCNICOS
Servicios técnicos (auxiliares de
investigación)- trabajo de campo
100.000 4.000.000
Coordinador de investigación 400.000
Monitores para recolección de
datos 3.500.000
Materiales
Papelería y otros
Transporte
10.000
60.000
70.000
Equipos de cómputo
Universidad
Nacional
Publicaciones Coordinador 60.000
TOTAL 4,730.000
Análisis temporal
Fase
Actividad
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
Pre-estudio
Planteamiento de la pregunta de investigación
Escogencia de tutor y factibilidad clínica del trabajo
Evaluación de factibilidad y desarrollo de presupuesto
Diseño inicial del proyecto de Investigación
Revisión de la literatura sobre epidemiología del choque séptico y disfunción orgánica
Presentación y aprobación por el Comité Asesor de carrera de la Universidad Nacional
Ajustes iniciales al diseño metodológico
Presentación y aprobación por los comités de ética e investigación
institucionales y Universidad Nacional
Fase de ejecución
Desarrollo y ajustes a las herramientas de registro de información
Unificación de bases de datos de los servicios participantes
Búsqueda activa de pacientes por revisión de Historias clínicas
Revisión de historias y construcción de la base de datos
Fase de cierre
Análisis estadístico de los datos
Generación de resultados finales
Publicación
Presentación en instituciones participantes
Resultados
Este estudio se realizó en cinco unidades de cuidados intensivos de Colombia: tres con
enfoque universitario: Fundación Hospital San Carlos de Bogotá, Hospital Universitario
departamental de Nariño, Hospital San Rafael de Bogotá y dos unidades con enfoque
médico: Clínica Fátima de Nariño y Clínica de occidente en Bogotá; como característica
primordial de estas unidades son de enfoque general médico.
Se obtuvo registro de un total de 239 pacientes entre el periodo del 1 enero de 2013 al 30 de
junio de 2013, que presentaron criterios de choque séptico del consenso de Surviving
Sepsis Campaing 2012. Todos los pacientes fueron formulados y administrados uno o más
vasopresores como: noradrenalina, vasopresina, dopamina y/o epinefrina.
La distribución por género del estudio fue 117 (49%) (42,6% - 55,3%) población femenina y
121 (51%) población masculina (44,7% - 57,38%). La media de la edad fue de 64 años con
una edad mínima de 16 años y una edad máxima de 95 años. Por subgrupos de edad la
frecuencia encontrada entre16 a 35 años fue del 10 % de pacientes, entre 36 a 45 años del 4
% de pacientes, entre 46 a 60 años con el 19 % de pacientes, entre 60 a 75 años con el 38 %
de pacientes y el grupo de mayores de 75 años con el 30 % de pacientes.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica estaba presente en 231 de los 238
pacientes con choque séptico (97 %); con un solo criterio de respuesta inflamatoria
sistémica 7 pacientes (3%). La distribución de los criterios de choque séptico se encuentra
en la tabla 1 y 2.
Tabla 1. Frecuencia de los criterios de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Criterio Frecuencia
n=239
Porcentaje
(%) IC 95%
Frecuencia cardiaca > 90 x min 176 74 69,4% - 80,4%
Frecuencia respiratoria > 20 x min 169 71 64,9% - 76,5%
Temperatura > 38 C o < 36 C 64 27 21,2% - 32,4%
Leucocitos > 12000, < 4000 o bandas > 10% 193 81 75,8% - 85,8%
Tabla 2. Numero de criterios de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Número de criterios de SIRS Frecuencia n=239 (%)
1 criterio 10 (4)
2 criterios 112 (47)
3 criterios 96 (40)
4 criterios 22 (9)
El origen del choque séptico se definió con base en el diagnóstico de la última evolución
de la hospitalización respectiva (ver tabla 4). Se encontró el microorganismo causante del
proceso infeccioso por cultivo de cualquier muestra (hemocultivo, urocultivo, secreción
orotraqueal, líquido peritoneal, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, hueso, tejido, etc.)
en 55 % de los pacientes con choque séptico. La descripción de las características
microbiológicas se encuentra descrita en la figura 1 y tabla 5.
La datos clínicos y de laboratorio encontrados en la historia clínica de las diferentes
variables de disfunción orgánica en pacientes con choque séptico hospitalizados en
unidades de cuidados intensivos fueron para disfunción pulmonar (Presión arterial de
oxigeno/FiO2 PaFi) en 239 historias/239 pacientes (100 %), disfunción plaquetaria
(recuento de plaquetas) en 238 historias/239 pacientes (99.5 %), disfunción hepática
(bilirrubina total) 153 historias/239 pacientes (64 %), coagulopatía (International
Normalized Ratio INR) 239 historias/239 pacientes (100 %), disfunción neurológica (escala
de coma Glasgow) 239 historias/239 pacientes (100 %) y disfunción renal (creatinina) 239
historias/239 pacientes. Es importante considerar que en pacientes con choque séptico con
disfunción neurológica el resultado de la escala de coma Glasgow estaba reportado como
valor general en el rango de 3 a 15 ó como déficit de alguno de los Ítems que comprenden
esta escala (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora) por lo que el déficit de
alguno estos factores se consideró como un resultado menor de 15 en la escala de coma
Glasgow.
La frecuencia de las diferentes variables de disfunción de orgánica según la definición de
grupo de Surviving Sepsis Campaing 2012, fueron las siguientes: disfunción pulmonar en
el 74 % (IC 95 % 66,8 – 67,3) los pacientes, con una PaFi media de 182(DS 71.14), valor
mínimo de 44 y máximo de 452; disfunción plaquetaria en el 17 % (IC 95% 12.4-22) de los
pacientes, recuento de plaquetario con media de 207.182 (DS 133.257,06), recuento mínimo
de 18.000 plaquetas y máximo de 915.000 plaquetas; disfunción hepática en el 40 %(IC
95% 26.5 – 41.5) de los pacientes, bilirrubina total con media de 2.54 mg/dl (DS 3,47), valor
mínimo de 0.2 mg/dl y máximo de 22.6 mg/dl; coagulopatía 33 % (IC 95% 26,9-38,9),
valor de INR con media de 1,5 (DS 0,74), valor mínimo de 0,7 y máximo de 6.98;
disfunción neurológica 30 % (IC 95% 23,1 - 34,6) y disfunción renal 31 % (IC 95% 24,8-36,5).
(Fig. 2, tabla 3).
Se obtuvo la frecuencia de los sistemas comprometidos en pacientes con choque séptico
con los siguientes resultados: con 1 criterio de disfunción orgánica: 33 % de los pacientes,
con 2 criterios: 28 % de los pacientes, con 3 criterios: 18 % de los pacientes, con 4 criterios:
10 % de los pacientes, con 5 criterios: 4 % de los pacientes, 6 criterios: 1% de los pacientes,
sin disfunción orgánica: 6 % de los pacientes. (Fig. 3).
La descripción de los subgrupos conformados por los diferentes focos infecciosos
primarios del choque séptico y la respectiva frecuencia de disfunción orgánica están
representados en la tabla 6.
Tabla 3. Caracterización de variables continúas.
Media
(valor min –máx)
Desviación
estándar Mediana
Intervalos de
confianza 95 %
Edad (años) 64 (16 – 95) 16.63 69 62 - 67
Leucocitos 15.026 9.380.72 13.900 13.602 - 15.858
Presión art. de
oxigeno/Fraccióninsp 182 71.14 177 170.91 – 193.79
Plaquetas 207.182 132.257.06 181.000 185.754 - 228609
Bilirrubina total (mg/dl) 2,54 3,47 1,30 1,98 – 3,10
INR 1,50 0.74 1,28 1,38 - 1,62
Volumen plaquetario 8,57 1,62 8,5 8,30 – 8,83
Tabla 4. Origen del choque séptico
Origen Frecuencia n=239 (%) IC 95 %
Abdominopélvico 105 (44) 39,4% - 52,7% - Colección cavidad
peritoneal/peritonitis 41 (17)
- Absceso hepático 7 (3)
- Apendicitis 5 (2)
- Colangitis/Biliar 29 (12)
- Pélvico 2 (1)
- Pancreático 7 (3)
- Otras 14 (6)
Pulmonar 79 (33) 25,4% - 37,8% Tejidos blandos 17 (7) 1,5% - 6,9%
Sistema Nervioso Central 2 (1) -0,35% - 2,21% Cardiovascular 24 (10) 2,2% -8,1%
Urinario 38 (16) 8,5% -17,5%
Tabla 5. Etiología microbiológica
Microorganismo Frecuencia n=239 (%)
Escherichia coli 45 (19) [10,4 19,5]
Acinetobacter spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Candida spp 5 (2) [0,04 – 3,4]
Aeromona spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Citrobacter spp 2 (1) [-0,2 – 2,7]
Cedecea spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Enterobacter spp 7 (3) [0.,8 – 5,2]
Proteus spp 5 (2) [-0,2 – 2,7]
Enterococcus spp 5 (2) [0,3 - 4]
Haemophilus spp 2 (1) -0,2 – 2,7 []
Klebsiella spp 22 (9) [6 – 13,6]
Pseudomonas 10 (4) [2 – 7,4]
Providencia spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Staphylococcus aureus 12 (5) [2,3 - 8]
Serratia spp 2 (1) [-0,2 – 2,7]
Stenotrophomonas spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Streptococcus spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Staphylococcus coagulasa negativo 3 (1) [-0,2 – 2,7]
Kluyvera spp 2 (1) [-0,4 – 1,3]
Negativo 108 (45) [42,7 -55,6]
Figura 1. Porcentaje de cultivos en pacientes con choque séptico
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Gram negativos Gram positivos Hongos Negativo
45
8
2
45
Cultivo (%)
Figura 2. Frecuencia de disfunción orgánica en pacientes con choque séptico
Figura 3. Número de presentación disfunción orgánica en pacientes con choque séptico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pulmonar Plaquetaria Hepática Coagulopatía Neurológica Renal
74
17
40 33 30 31
Disfunción orgánica en pacientes con choque séptico
0 5 10 15 20 25 30 35
Sin disfunción
1 órgano
2 órgano
3 órgano
4 órgano
5 órgano
6
33
28
18
10
4
Número de disfunción orgánica (%)
Tabla 6. Disfunción orgánica en choque séptico según foco infeccioso
Foco infeccioso de choque séptico
Frecuencian=239 (%)
Abdominopélvico
PaFi< 200 con neumonía o< 250 sin neumonía 181 (76)
Plaquetas < 100.000 50 (21)
Bilirrubinas < 2.0 mg/dl 112 (47)
INR > 1.5 88 (37)
Glasgow < 15 53 (22)
Creatinina> 2.0 mg/dl 67 (28)
Pulmonar
PaFi< 200 con neumonía o< 250 sin neumonía 184 (77)
Plaquetas < 100.000 26 (11)
Bilirrubinas < 2.0 mg/dl 38 (16)
INR > 1.5 71 (30)
Glasgow < 15 65 (27)
Creatinina> 2.0 mg/dl 67 (28)
Tejidos blandos
PaFi< 200 con neumonía o< 250 sin neumonía 194 (81)
Plaquetas < 100.000 31 (13)
Bilirrubinas < 2.0 mg/dl 22 (9)
INR > 1.5 58 (25)
Glasgow < 15 119 (50)
Creatinina> 2.0 mg/dl 105 (44)
Sistema Nervioso Central
PaFi< 200 con neumonía o< 250 sin neumonía 119 (50)
Plaquetas < 100.000 119 (50)
Bilirrubinas < 2.0 mg/dl 0 (0)
INR > 1.5 119 (50)
Glasgow < 15 239 (100)
Creatinina> 2.0 mg/dl 0 (0)
Cardiovascular
PaFi< 200 con neumonía o< 250 sin neumonía 170 (71)
Plaquetas < 100.000 79 (33)
Bilirrubinas < 2.0 mg/dl 84 (35)
INR > 1.5 91 (38)
Glasgow < 15 119 (50)
Creatinina> 2.0 mg/dl 91 (38)
Urinario
PaFi< 200 con neumonía o< 250 sin neumonía 153 (64)
Plaquetas < 100.000 48 (20)
Bilirrubinas < 2.0 mg/dl 88 (37)
INR > 1.5 55 (23)
Glasgow < 15 74 (31)
Creatinina> 2.0 mg/dl 79 (33)
El volumen plaquetario medio se obtuvo en 238 historias/239 pacientes (99.5 %) con el 50
% de plaquetas mayor de 8.7 fl, con una media de 8.68 fl, DS 1.62, mediana 8.50, (IC 95%
8.30 – 8.83) con un valor mínimo de 5 y máximo de 13.3.
Eosifilopenia se obtuvo en 238 historias/239 pacientes (99.5 %) con el 76 % de eosinófilos
menor de 100 (70.1 – 81) y 24 % mayor de 100.
Discusión
El objetivo de este estudio observacional descriptivo es proporcionar datos relevantes
sobre la frecuencia de disfunción orgánica en pacientes con choque séptico en Unidad de
Cuidados Intensivos de características médicas.
En este estudio se encontraron las siguientes frecuencias de disfunción orgánica:
disfunción pulmonar 74 %, disfunción plaquetaria 17 %, disfunción hepática 40 %,
coagulopatía 33 %, disfunción neurológica 30 % y disfunción renal 31 % para pacientes con
choque séptico en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Estudios similares realizados en Alemania y Holanda(2, 11)muestran frecuencias de
disfunción pulmonar de 57 y 96 %, disfunción plaquetaria 27 y 34 %, disfunción hepática
64 %, disfunción neurológica 21 y 36 % y disfunción renal 48 y 62 % respectivamente con
un tamaño de muestra menor al de nuestro estudio n= 190 y n= 53 respectivamente, que
demuestran frecuencias similares en disfunción pulmonar y disfunción neurológica a las
encontradas por este estudio; de igual manera se observa diferencias importantes de los
parámetros relacionados con disfunción plaquetaria, hepática y disfunción renal.
Consideramos que los anteriores resultados pueden deberse a diferencias en el diseño
delos estudios, definiciones de disfunción orgánica utilizadas, población de pacientes
evaluada y a la estructura gubernamental de salud de cada país.
Es importante señalar que este estudio se realizó con un tamaño de muestra de 246
pacientes para una potencia del 95 %; se obtuvo datos de 239 pacientes en 6 meses en las
diferentes Unidades de Cuidados Intensivos, faltaron 7 pacientes para completar nuestro
tamaño de muestra calculado, lo cual no tuvo repercusión para el análisis de los resultados
obtenidos en nuestro estudio.
Datos obtenidos en estudios de la frecuencia de disfunción orgánica en pacientes con
sepsis severa1,2,4, 8, 9 10,11 demuestran que la disfunción orgánica pulmonar se encuentra
entre el 45 al 90 %; la disfunción plaquetaria entre el 19 al 23 %, la disfunción hepática
entre el 1 al 46 %; la disfunción neurológica entre el 9 al 35 % y la disfunción renal entre el
22 al 53 % observándose una gran variabilidad de los resultados en los diferentes países en
el grupo de pacientes con sepsis severa lo que impide hacer un análisis comparativo con
las frecuencias de disfunción orgánica encontradas en pacientes con choque séptico.
En Colombia el estudio de epidemiología de la sepsis realizado por Ferney Rodríguez y
cols9 no tiene reportados los datos de las frecuencias por cada variable de disfunción
orgánica en pacientes con sepsis severa o choque séptico por lo que el resultado de nuestro
estudio complementa la descripción de la frecuencia de disfunción orgánica en pacientes
con choque séptico.
Se encontró una edad media de 64 años siendo un poco menor a la reportada en estudios
similares que es de 68 años2,4. El 51 % de los pacientes incluidos en el estudio es de género
masculino y 49 % de género femenino, similar a lo descrito en la literatura médica en
pacientes admitidos por choque séptico en Unidades de Cuidado Intensivos 2,8, 9, 11;con
respecto a estudios de pacientes que presentan sepsis severa, se presenta una leve
diferencia en la frecuencia del género masculino que varía entre el 54 y 63 % y del género
femenino entre el 37 al 46 % de pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados
Intensivos con disfunción orgánica sin choque.
El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica se encontró en el 96 % de pacientes con
choque séptico similar al 98 % encontrado por Christoph Engel y cols4. Dentro de los
criterios de SIRS el más frecuente es el recuentro de leucocitos o bandas (> 12.000, < 4.000 o
bandas > 10%) con 81 %, seguido por taquicardia 74 %, taquipnea 71 % y temperatura 21
% comparable con lo encontrado otros estudios4, 6, 9, 11.
Se obtuvo crecimiento microbiológico en el 55 % de pacientes con choque séptico por
medio de cualquier tipo de cultivo, frecuencia similar a la encontrada en estudios
realizados en Unidades de Cuidados Intensivos que varía entre el 33 al 57 % de cultivos2,8,
9, 11. Los microorganismos más frecuentemente aislados son las bacterias Gram negativas
con el 40 %, bacterias Gram positivas el 13 % y hongos el 2 %; este hallazgo difiere a lo
encontrado en otros países, donde el porcentaje de crecimiento microbiológico es similar
entre bacterias Gram positivas y negativas en los cuales los cultivos para hongos son
positivos hasta con frecuencias del 20 %2, 9, 11; lo que se relaciona con el foco primario
infeccioso, la flora microbiológica de la comunidad y hospitalaria de cada región, el
manejo antibiótico y los diferentes métodos de cultivo diagnósticos utilizados.
Con respecto al origen primario dela infección el más frecuente fue la región
abdominopélvica con el 44 % de los pacientes con choque séptico, seguido por el foco
pulmonar en el 33 % de los casos, foco urinario en el 16 % de los pacientes, cardiovascular
10 % de los pacientes, tejidos blandos 7 % de los pacientes, sistema nervioso central 1 % de
los pacientes, hallazgos similares en estudios realizados en España, Australia y Nueva
Zelanda8, 9de igual manera estudios que reportan diferentes frecuencias como las
encontradas por Christoph Engel y cols y Dannai y cols en Alemania y Estados Unidos 4,
6respectivamente que reportan el foco infeccioso primario más frecuente el de origen
pulmonar con el 58%, seguido por el foco abdominal con el 33 %, tejidos blandos 8% ,
urinario 4 % respectivamente. En Colombia estudio realizado en pacientes con sepsis,
reporta el foco infeccioso primario más frecuente el pulmonar 49 % seguido del urinario 47
%, tejido blandos 39 % y abdominal 20 %11.Con respecto a este hallazgo es probable que
además de la influencia de factores propios de cada población: demográficos, factores
microbiológicos, etc; el sitio infeccioso primario determina un factor importante para el
paciente de presentar colapso cardiovascular y requerimiento de soporte vasopresor.
Pacientes que presentan choque séptico presentan con mayor frecuencia disfunción de 1,2
o 3 órganos con el 33 %, 28 % y, 18 % respectivamente; 4, 5 o 6 órganos con 10 %, 4 % y 1 %
respectivamente. Sin disfunción orgánica en el 6 % de los pacientes. Frecuencias similares
encontradas por Jesús Blanco y cols en pacientes con sepsis severa que ingresaron a la
Unidad de Cuidados Intensivos8;es probable que al presentar disfunción de 1 o 2 órganos
en pacientes con choque séptico se presente complicación de mortalidad y no alcancen a
presentar mayor disfunción multiorgánica.
En el análisis de la frecuencia de la disfunción orgánica en los subgrupos de pacientes con
choque séptico según el foco infeccioso primario, en el foco infeccioso abdominopélvico la
disfunción pulmonar es del 76 %, disfunción hepática en el 47 %, coagulopatía en el 37 %,
disfunción renal en el 28 %, disfunción neurológica en el 22 % y disfunción hematológica
en el 21 %; en el foco infeccioso pulmonar disfunción pulmonar en el 77 %, coagulopatía
en el 30 %, disfunción renal en el 28 %, disfunción neurológica en el 27 %, disfunción
hepática en el 16 % y disfunción hematológica en el 11 %; foco infeccioso de tejidos
blandos disfunción pulmonar en el 81 %, disfunción neurológica en el 50 %, disfunción
renal en el 44 %, coagulopatía en el 25 %, disfunción hematológica en el 13 % y disfunción
hematológica en el 9 %; en el foco infeccioso de sistema nervioso central la disfunción
neurológica en el 100 %, disfunción pulmonar en el 50 %, disfunción hematológica en el 50
%, coagulopatía en el 50 %, disfunción renal y hepática 0 %; en el foco infeccioso
cardiovascular la disfunción pulmonar en el 71 %, disfunción neurológica en el 50 %,
coagulopatía en el 38 %, disfunción renal en el 38 %, disfunción hepática en el 35 % y
disfunción hematológica en el 20 %; en el foco infeccioso urinario la disfunción pulmonar
en el 64 %, disfunción hepática en el 37 %, disfunción renal en el 33 %, disfunción
neurológica en el 31 %, coagulopatía en el 23 % y disfunción hematológica en el 20 %; lo
que determina la variabilidad de la frecuencia de disfunción orgánica en pacientes con
choque séptico dependiendo del sitio primario de infección.
Estudios realizados en los últimos años han planteado la controversia clínica de la
representación que tiene la eosinopenia o macroplaquetas en los pacientes con choque
séptico 14-23, según algunos estudios estas variables están relacionadas con una mayor
mortalidad en pacientes con sepsis severa/choque séptico no extrapolables a estudios
similares; por lo que nuestro estudio pretende determinar la frecuencia de estas dos
variables paraclínicas en pacientes con choque séptico con la hipótesis que estas dos
variables relacionadas con la mortalidad deben tener una mayor frecuencia en el grupo de
pacientes con choque séptico. Los resultados reflejan frecuencias para eosinopenia del 76
% y macroplaquetas (> 8.7 fl) en el 50 % de la población estudiada por lo que se encontró
una mayor frecuencia de pacientes con eosinopenia, no así de pacientes con
macroplaquetas donde la frecuencia fue similar. Se debe realizar estudios de asociación de
este grupo de pacientes para relacionarla con la mortalidad por choque séptico para poder
definir en nuestra población este tipo de asociación.
Conclusión
En conclusión, nuestro estudio muestra que la frecuencia de disfunción orgánica en
pacientes con choque séptico en las unidades de cuidados intensivos estudiadas es de
características únicas en la frecuencia de disfunción pulmonar, disfunción plaquetaria,
coagulopatia, disfunción neurológica, disfunción hepática y disfunción renal con menor
frecuencia en las variables de disfunción orgánica plaquetaria, hepática y renal
encontradas en otros estudios realizados en otros países de Europa, Asia, y Norteamérica;
que puede relacionarse con diversos aspectos propios de cada región como la calidad de
atención en salud, la distribución de las comorbilidades, polimorfismos genéticos, factores
microbiológicos fundamentada en la prevención de factores de riesgo para presentar
infecciones, diagnóstico temprano de la patología para evitar complicaciones infecciosas,
el adecuado acceso por parte de la población a servicios de urgencias, la frecuencia
encontrada en el foco infeccioso primario que implica un adecuado ejercicio de
reconocimiento por parte del profesional médico, una mayor susceptibilidad de grupos
poblacionales presentar determinadas comorbilidades,. La disfunción orgánica juega un
papel fundamental en pacientes con choque séptico por su asociación con el incremento de
la mortalidad siendo directamente proporcionales al número de órganos involucrados. El
reconocimiento de las variables de disfunción orgánica conlleva a un diagnóstico
temprano y un tratamiento inmediato en pacientes con choque séptico disminuyendo la
tasa de morbimortalidad de esta población. Aproximadamente en la mitad de los
pacientes se puede reconocer el microorganismo causal de la infección siendo en orden de
importancia gram negativos, gram positivos y hongos respectivamente. El foco infeccioso
primario es un factor importante en la determinación de la frecuencia de disfunción
orgánica en pacientes con choque séptico siendo en foco abdominopélvico y pulmonar los
más frecuentes. La disfunción de 1, 2 o 3 órganos son más frecuentes que 4, 5 y 6 órganos
explicado por la presencia de mortalidad de estos pacientes, por lo cual no alcanzan a
presentar mayor disfunción orgánica. Se presenta mayor proporción de eosinopenia en el
grupo de pacientes con choque séptico e igual proporción de pacientes con
macroplaquetas se requiere estudios posteriores de asociación, entre estas variables y
mortalidad. Estos resultados deben utilizarse como herramienta para el médico de unidad
de cuidados intensivos que le permita conocer y reconocer las diferentes variables de
disfunción orgánica; por lo que se deben solicitar a todo paciente que cumpla criterios de
choque séptico independiente de otras características asociadas de este grupo poblacional,
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24. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock Crit Care Med 2012
ANEXO
Metodología
Tamaño de muestra
- Calculado con base con datos epidemiológicos de la prevalencia en Colombia de
choque séptico
; Donde n= Tamaño de la muestra, z= 1,96 para el 95% de confianza p= Frecuencia esperada del factor a estudiar q= 1- p B= Precisión o error admitido
Entonces; p= 20% que es la menor frecuencia encontrada en disfunción orgánica en los
estudios que es la de encefalopatía, para un error alfa permitido de error del 5%
n= 246 pacientes
Para el desarrollo de este trabajo, se estimó una tamaño de muestra de 246 pacientes, en
donde el cálculo fue estimado para una población infinita, con una prevalencia del p=20%
(Que es la menor frecuencia encontrada en disfunción orgánica en los estudios que es la de
encefalopatía), un error alpha del 5% y un nivel de confianza del 95%
Prevalencia de variables de disfunción orgánica en pacientes con choque septico
Clínicao Occidenteo San Carloso San Rafaelo Fundadoreso Hospital Departamentalo Clinica Fatima
Cedula *
Edad *
Genero *o Masculinoo Femenino
Cumple criterios de SIRS *o Frecuencia cardíaca > 90 x mino Frecuencia respiratoria > 20 x mino Temperatura > 38 C o < 36 Co Leucocitos > 12000 o < 4000 o bandas > 10%
Origen de sepsis *o Urinarioo Cardiovascularo Abdominalo Tejidos Blandoso Sistema Nervioso Centralo Pulmonar
Etiología microbiologica
Tiene vasopresorNorepinefrina, epinefrina, vasopresina, dopamina
o SIo No
PaFI *o < 200 neumoniao < 250 sin neumoniao > 250 sin neumonia o > 200 con neumonia
PaFIValor
Trombocitopeniao < 100.000o > 100.000
Trombocitopenia
Eosinofiloso < 100o > 100
Volumen plaquetarioo > 8.7 flo < 8.7 fl
Bilirrubinas
o < 2o > 2o N/D
Bilirrubinas
INRo < 1.5o > 1.5o N/D
INR
Glasgowo < 15o 15o N/D
Creatininao < 2o > 2
