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Prevención farmacológica en pacientes de alto riesgo
José Enrique Alés Martínez Oncología Médica
Hospital Nuestra Señora de Sonsoles Complejo Asistencial de Ávila
Hospital Ruber Internacional
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Cáncer de mama en España
• 26.000 casos nuevos anuales – 16.640 en mayores de 55 años (64%) – 13.780 en mayores de 60 años (53%)
• 6.300 fallecimientos • >100.000 mujeres vivas con cáncer de
mama (prevalencia de cinco años)
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Globocan 2012
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La prevención evitaría…
• Costes psicológicos, sociales y laborales
• Cirugía, QT y RT • Visitas médicas, tratamientos de
soporte, hospitalizaciones • Problemas a largo plazo en mujeres
supervivientes
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DEFINICIÓN ALTO RIESGO
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Factores de riesgo para cáncer de mama
• Sexo • Edad • Cáncer de mama anterior • Lesiones premalignas de
alto riesgo • Historia familiar (p.e.
BRCA 1,2) • RT sobre tórax antes de
los 40 años
• “Exceso hormonal”: – Menarquia / Menopausia;
THS – Nulíparas, primer hijo más
de 35 años
• Obesidad, alcohol,… • Densidad elevada en
mamografía • Desconocidos
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Cuantificación de riesgo
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Modelos cuantificación
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PRINCIPALES ESTUDIOS
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Estudios de prevención general
• Tamoxifeno – Varios estudios
• Raloxifeno • Exemestano
– Estudio MAP.3/ExCel
• Anastrozol – Estudio IBIS – Estudio B35 (DCIS)
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Ensayos de prevención con tamoxifeno
NSABP-P1
Estudio del Royal Marsden
Estudio Italiano
IBIS-1
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0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6
Cum
ulat
ive
rate
/1,0
00
Year
40
30
20
10
0
Invasive
Year
Non-invasive
Events Rate/1,000 Events Rate/1,000 Placebo 175 43.4 69 15.9 Tamoxifen 89 22.0 35 7.7
Placebo
Tamoxifen
Tamoxifen
Placebo
P<0.002 P<0.00001
NSABP P1 (n=13,175 analyzed)
Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998 CP1230355-8
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Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300
EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS
Efectos indeseables de tamoxifeno
Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300
CÁNCER DE ENDOMETRIO
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ENSAYO STAR
ALEATORZACIÓN
Raloxifeno60 mg/día5 años
Tamoxifeno20 mg/día5 años
n = 19.747
Criterios de inclusión:
• Postmenopáusicas
• Alto riesgo cardiovascular
–
–
–
– Gail>1,66
– ADH, LCIS
– DCIS (Mastectomía)
Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23):2727-2741
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Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706
©2010 by American Association for Cancer Research
STAR 7 años de seguimiento
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Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706
©2010 by American Association for Cancer Research
STAR 7 años de seguimiento
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Los inhibidores de aromatasa
• Superiores a tamoxifeno en enfermedad avanzada y adyuvancia
• Mejor perfil general de efectos secundarios graves
• Superiores a tamoxifeno para tumores contralaterales
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ENSAYO MAP3/ExCel NCIC - CTG & GEICAM
A L E A T O R Z A C I Ó N
Exemestano 25 mg VO
1/d x 5 años
Placebo 5 años
n = 4560 (432 en España)
Criterios de inclusión:
• Postmenopáusicas
• Alto riesgo
– Gail>1,66
– ADH, LCIS
– DCIS ( mastec .)
– 60 años
febrero 2004 – marzo 2010
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Tasa incidencia anual (95% CI)
Exemestano 0.19 % (0.08-0.30%) Placebo 0.55 % (0.36-0.73%)
Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18–0,70) Stratified log rank p = 0,002
Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama infiltrante
Placebo Exemestano
Cum
ulat
ive
inci
denc
e ra
te (%
)
0
1
2
3
4
5
Tiempo (años) nº en riesgo (Placebo)
nº en riesgo (Exemestano)
0.0 2275 2285
1.0 1905 1902
2.0 1468 1468
3.0 986 980
4.0 477 464
5.0 82 77
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Toxicidades graves Exemestano n (%) Placebo n (%) p
Cardiovasculares 106 (4.7%) 111 (4.9 %) 0.39
Fracturas clínicas 149 (6.7%) 143 (6.4%) 0.72
Osteoporosis 37 (1.7%) 30 (1.3%) 0.39
Otros tumores 43 (1.9%) 38 (1.7%) 0.58
Efectos secundarios por gravedad y rama de tratamiento
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Anastrozol
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IBIS II
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The Lancet, Volume 383, Issue 9922, Pages 1041 - 1048, 22 March 2014
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Resumen estudios generales de prevención
• La intervención farmacológica antiestrogénica
previene el cáncer de mama invasivo • Los inhibidores de aromatasa son más
potentes y seguros que los SERMS
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¿Qué pasaría si se utilizara exemestano como agente preventivo?
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Escenarios del efecto preventivo TOTAL < 55 AÑOS > 60 años REDUCCIÓN
EN CASOS
Nº de casos anuales
22.027 7.911 11.611
Prevención
65%
14.480
4.064
7.547
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. http://globocan.iarc.fr. Accessed May 11, 2011
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
8
22 25 25 27
67 71
5-Year Number Needed to Treat vs Placebo
1Moore A. et al, Bandolier, 5, 1998 2Ridker P.M. et al, Circulation, 616, 2009 3Fisher B. et al, JNCI, 97, 2005 4Martino S. et al, JNCI, 96, 2004
NNT 5 años similar a estatinas
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Enseñanza desde la cardiología El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
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Enseñanza desde la cardiología El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
Prevención
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Conclusiones
• El tratamiento farmacológico puede prevenir un número importante de casos de cáncer de mama hormonosensible
• El uso real es muy limitado
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Necesidades
• Mejorar conocimiento y percepción de la utilidad de la prevención farmacológica
• Biomarcadores para la población general • Profundizar en el conocimiento de la
carcinogénesis del cáncer de mama • Prevención del cáncer de mama sin expresión
de receptores hormonales (triple negativo) • Mejores algoritmos que incorporen
información molecular