UADYCIENCIAS DE LA SALUDFACULTAD DE ENFERMERAUniversidad Autnoma de YucatnFacultad de EnfermeraUnidad Multidisciplinaria TizimnLicenciatura en Enfermera

6to semestre

Unidad de aprendizaje:Medicina Fsica Y Rehabilitacin

PREVENCION DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE CON PATOLOGIA RESPITARIA

Por:Br. Eliseo Cartas OrozcoBr. Keny Armin Conrrado Tec Br. Teodoro Alonso Dzib ChimalBr. Reyes Alejandro Sandoval ChiEstudiantes de la Licenciatura en Enfermera

Para:L.E. Janira Sabido BarreraFacilitador de la unidad de aprendizaje

Tizimn, Yucatn, Mxico a 11 de Mayo del 2015ContenidoIntroduccin2LA DISFUNCIN RESPIRATORIA4Trastornos de la respiracin4Base fisiolgica de los trastornos de la respiracin.5Trastornos restrictivos5Trastornos obstructivos5Trastorno de la capacidad de difusin6BASE PARA EJERCICIOS RESPIRATORIOS Y FISIOTERAPIA TORCICA6En trastornos restrictivos7En los trastornos obstructivos7Hipoventilacin8Traumatismos torcicos9Fisioterapia torcica:10Ejercicios respiratorios.11Drenaje postural11Fisioterapia torcica de rutina11l. inhalacin de neblina (20 min).112. RPPI (l5 min).113. Fisioterapia torcica (20 min).11RECOMENDACIONES12CONCLUSIONES12Referencias bibliogrficas.13

Introduccin

La Rehabilitacin Respiratoria (RR) se define como un proceso a travs del cual los profesionales de la salud y los especialistas, junto con el paciente y su familia, trabajan en equipo para conseguir una mejora de la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. El tamao y composicin del equipo, as como las medidas teraputicas especficas, deben ser diseadas de acuerdo con las necesidades fsicas, emocionales y sociales del pacienteLa RR ha demostrado con un alto nivel de evidencia, que mejora la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con EPOC.Atenindonos a esta definicin, puede afirmarse que la RR es aplicable a cualquier enfermedad respiratoria crnica, si se tienen en cuenta que se cumplan tres caractersticas bsicas:Tratamientoindividualizado, dirigido especficamente a cada paciente.Multidimensional, abarcando tanto los aspectos fisiopatolgicos como psicosociales derivados de la enfermedad.Interdisciplinario, con el trabajo en equipo de diversos profesionales de la salud.Un concepto similar pero no igual es el de fisioterapia respiratoria, que se define como el arte de aplicar unas tcnicas fsicas, basadas en el conocimiento de la fisiopatologa respiratoria, con el fin de prevenir, curar o, algunas veces, tan slo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar.La fisioterapia respiratoria es hoy en da uno de los pilares en que se asienta la RR para tratar al paciente con enfermedades respiratorias crnicas.El objetivo general es prevenir las posibles disfunciones respiratorias, restituir la funcin pulmonar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Para aliviar la disnea ahogo.Los pacientes con patologa respiratoria se enfrentan diariamente a una enfermedad que, siendo muchas veces irreversible, limita de manera importante la realizacin de sus hbitos y actividades bsicas de la vida diaria. Problemas como realizar actividades recreativas, abandonar el tabaco, seguir una dieta o asumir sus limitaciones, hacen que el paciente respiratorio tenga que informarse y entender su enfermedad y los tratamientos disponibles.Adems debe saber evitar los factores agravantes, llevar a cabo una serie de medidas higinico dietticas y aprender tcnicas de ahorro de energa para la correcta realizacin de sus actividades cotidianas. Para ello, es necesario que el paciente cuente con el apoyo necesario por familiares y amigos y que consulte al mdico siempre que lo precise.Todo paciente respiratorio tiene que cumplir con una serie de medidas que son abordadas no slo por el neumlogo, sino tambin por el rehabilitador, el dietista, la enfermera o el psiclogo. El objetivo de todas ellas es que el paciente conozca su enfermedad y mejore su estado emocional y su calidad de vida para poder mantener sus facultades fsicas e intelectuales. El presente trabajo describimos las principales medidas a llevar a cabo por todo paciente con patologa respiratoria. 4

LA DISFUNCIN RESPIRATORIA

Trastornos de la respiracin La respiracin es transporte. Es el proceso de movilizacin de oxgeno desde el aire hasta los alveolos pulmonares mediante un movimiento masivo de aire denominado ventilacin y, a su vez, de eliminacin de dixido de carbono desde los alveolos por el mismo movimiento masivo. La ventilacin mantiene un gradiente de presin (concentracin) entre el gas alveolar y la sangre venosa de modo que los gases se intercambian entre sangre y gas alveolar por difusin. El sistema circulatorio proporciona el transporte de oxgeno entre los pulmones y los tejidos. El esfuerzo, o costo, de la ventilacin depende de las propiedades elsticas de los pulmones, trax, diafragma, complejo abdominal y msculos accesorios y de la resistencia al ujo a travs de mltiples vas areas entre el exterior y los alveolos. 1

Base fisiolgica de los trastornos de la respiracin. Los trastornos respiratorios, entonces, son enfermedades que impiden el transporte adecuado de oxgeno hacia los pulmones y de dixido de carbono fuera de ellos (intercambio), por lo que conducen a la retencin de dixido de carbono y a una falta de oxgeno. Estos trastornos pueden ser provocados por: l) debilidad o ineficiencia muscular o rigidez creciente de los componentes elsticos.2) aumento de la resistencia al ujo areo a travs del rbol traqueo bronquial.

Por ende se clasican como:a) restrictivas o b) obstructivas. Una tercera categora, la de los trastornos debidos a un aumento en el espesor de la membrana de difusin alveolar o a una disminucin del rea de esa membrana, suele asociarse con un trastorno restrictivo; conduce principalmente a baja tensin de oxgeno en sangre arterial sin retencin de dixido de carbono debido a una difusividad mucho mayor del dixido de carbono en los tejidos corporales.

Trastornos restrictivos Los trastornos restrictivos se caracterizan por un aumento del requerimiento energtico para superar el retroceso elstico del pulmn o de las estructuras torcicas a cualquier ventilacin dada. Cualquier enfermedad que vuelva rgidas las conexiones costovertebrales o esternocostales o que produzca brosis de los msculos respiratorios abdominales o de la cintura escapular o de los propios pulmones puede conducir a una alteracin restrictiva de la funcin pulmonar. Trastornos obstructivos En cualquier pulmn, el sistema de distribucin area se expande cuando el pulmn se expande y, por lo tanto, existe una relacin entre el tamao pulmonar y la resistencia al flujo areo. Este es el fenmeno de atrapamiento areo, en el cual la va area desarrolla una resistencia tan alta cuando la presin transpulmonar est elevada que el ujo areo se detiene antes de que la evacuacin sea completa. Se ha demostrado que los fenmenos obstructivos en el pulmn ensematoso son caractersticamente no uniformes y aparecen sobre todo en la espiracin. El asma suele producir obstruccin ms uniforme, que se evidencia en cierto grado durante la inspiracin. La enfermedad obstructiva puede producir una disminucin en la tensin arterial de oxgeno y retencin de dixido de carbono cuando la obstruccin es relativamente uniforme, como sucede por ejemplo en las lesiones obstructivas de la trquea. Trastorno de la capacidad de difusin La cantidad de oxigeno que atraviesa la membrana alveolar del pulmn depende directamente de la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno y la presin media de oxigeno de la sangre capilar. Depende tambin del rea de la membrana que separa aire de sangre; est reducida por una distancia aumentada entre el aire alveolar y la hemoglobina de la sangre (factor de espesor de membrana). La brosis pulmonar en sus distintas formas produce engrosamiento de la membrana y una disminucin en la supercie alveolar, tpicamente sin enfermedad obstructiva. 1

Ejemplo de la clasificacin de las patologas respiratorias ms frecuentes

BASE PARA EJERCICIOS RESPIRATORIOS Y FISIOTERAPIA TORCICA

Los objetivos de la fisioterapia en los padecimientos respiratorios son mejorar el aclaramiento mucociliar y la movilidad de la caja torcica, as como optimizar la funcin respiratoria por un incremento en la eficacia del trabajo de los msculos respiratorios.Las principales tcnicas se pueden agrupar en; tcnicas reeducacin respiratoria (ejercicios respiratorios) y tcnicas de aclaramiento mucociliar (fisioterapia pulmonar, drenaje postural y tos efectiva. Terapia de ejercicios respiratorios:En trastornos restrictivos Cuando los nervios estn intactos o los remanentes del sistema neuromuscular estn subdesarrollados, la debilidad muscular se puede mejorar con ejercicios apropiados. Se debe enfatizar que los msculos de la respiracin no se pueden poner en reposo y. por lo tanto, deben ser ejercitados voluntariamente de modo que el aumento de la ventilacin posibilite una menor actividad de los msculos luego del ejercicio teraputico. El margen entre la actividad que provocara dao y la que causar hipertrofia puede ser estrecho en pacientes con trastornos restrictivos, y se debe actuar con precaucin cuando las demandas aumentadas se colocan sobre los msculos respiratorios. Las deformidades torcicas alteran las relaciones entre las inserciones y los orgenes de los msculos respiratorios y tienden a aplanar el diafragma al aumentar la dimensin anteroposterior del trax. El uso ineciente del diafragma se demuestra cuando el paciente tracciona en la parte inferior de la parrilla costal con la inspiracin. Con frecuencia no se puede obtener ningn aumento en la cpula en estos pacientes, pero el fenmeno se debe anotar y hay que instituir ejercicios de los msculos abdominales cuando es posible el benecio. Cada caso de deformidad se debe estudiar cuidadosamente antes de sealar un programa de ejercicios. En muchos casos el nico tratamiento posible es la asistencia mecnica de la ventilacin. En el tratamiento de cualquier enfermedad brosante o esclerosante de la caja torcica y la musculatura se debe tener en mente el efecto de la prdida de distensibilidad. El reblandecimiento de las contracturas y de las articulaciones rgidas, cuando es posible, disminuye notablemente el trabajo de la respiracin. La prdida de distensibilidad pulmonar (fibrosis) es de difcil tratamiento por medios fsicos, pero se puede intentar un mayor desarrollo de los msculos respiratorios. 2

1. Ejercicios con espirometra de incentivado.2. Hiperinflacin manual (patrn respiratorio asistido)3. Ejercicios de respiracin diafragmtica

En los trastornos obstructivos La enfermedad obstructiva se acompaa de jacin del trax en una posicin ms ancha que el nivel normal de nal de espiracin, con un aumento en la capacidad residual funcional y en el volumen residual. Este trastorno tiende a producir un aplanamiento del diafragma y, de ese modo, a disminuir la utilidad de este msculo en inspiracin. En algunos casos los msculos abdominales se contraen durante la inspiracin y funcionan contra el esfuerzo inspiratorio de los msculos intercostales, cervicales y del hombro. En estos casos se puede prestar ayuda por medio del reentrenamiento para asegurar la relajacin de los msculos abdominales durante la inspiracin. El mejor mtodo es el uso de ejercicios que contraen los msculos abdominales durante la espiracin. Por lo tanto, la ventilacin total mnima requerida para una ventilacin alveolar dada se alcanza por respiracin lenta y profunda. Las velocidades areas tambin son menores cuando se alcanza una ventilacin alveolar dada por un volumen corriente mximo y una frecuencia mnima. Como la obstruccin es principalmente espiratoria, la inhalacin rpida asegura la frecuencia ms baja. Adems, hay que tener en mente el fenmeno de atrapamiento areo y se debe evitar la espiracin forzada rpida excepto a travs de los labios apretados o de la glotis parcialmente cerrada o de las cuerdas vocales. Con estos principios en mente se puede idear un programa racional de ejercicios respiratorios que ayudar a cualquier paciente que normalmente utiliza respiracin rpida y supercial a travs de una boca abierta. El paciente que ya respira lenta y profundamente y que exhala a travs de los labios apretados o que grue durante la espiracin recibir menos ayuda pero responder positivamente cuando se lo tranquilice acerca de que su patrn respiratorio es correcto. El entrenamiento puede asegurar una respiracin ms profunda cuando el ejercicio produce estimulacin de los msculos espiratorios si se enfatiza la inhalacin ms profunda y ms rpida y una exhalacin ms lenta a travs de los labios apretados. 11. Ejercicios con espiracacion controlada a labio fruncido2. Ejercicios diafragmticos3. Patrn respiratorio costo basal

HipoventilacinCuando los trastornos restrictivos (incluida la prdida de potencia muscular) y los trastornos obstructivos son de tal gravedad que la ventilacin en reposo es insuciente para eliminar el dixido de carbono metablico, la concentracin alveolar de este gas se eleva a medida que se retiene el dixido de carbono hasta que la concentracin alveolar aumentada permite la eliminacin de la produccin metablica nuevamente. La hipoventilacin produce acidosis respiratoria y, cuando el dixido de carbono se eleva el oxgeno cae hasta niveles gravemente bajos cuando se respira aire. Sin embargo, la cianosis no se puede emplear como ndice de una ventilacin adecuada por la variabilidad en la cantidad de hemoglobina reducida en los lechos capilares superciales (visibles). Es posible una grave deficiencia de oxgeno en sangre arterial sin cianosis (por ejemplo, en la vasoconstriccin perifrica o la anemia) y la cianosis aparece con frecuencia en la insuficiencia cardaca congestiva cuando la sangre arterial est suficientemente saturada con oxgeno. 1La ventilacin asistida es el tratamiento de eleccin cuando el paciente es capaz de efectuar cieno esfuerzo respiratorio, Se puede lograr aplicando presin positiva en la va area durante la inspiracin por medio de una mquina de inspiracin respiratoria con presin positiva intermitente (IRPPI). Este dispositivo est concebido de tal modo que una leve presin negativa inicia un ujo de gas, que contina hasta alcanzar una presin positiva preestablecida; luego el ujo se detiene y la va area da salida hacia afuera. El establecimiento de la presin determina el volumen corriente. El paciente puede disminuir la frecuencia o acelerarla, de acuerdo con la ventilacin requerida. De ese modo, el propio mecanismo de control respiratorio del paciente de ese modo se vuelve efectivo una vez ms para regular la ventilacin alveolar de las necesidades metablicas. Cuando toda la actividad respiratoria ha cesado el control total de la ventilacin se debe emprender aplicando presin positiva en la va area o presin negativa en el cuerpo a intervalos regulares. En la acidosis respiratoria la PCO3 aumenta y el pH disminuye. La compensacin renal permitir un incremento en el bicarbonato de modo que su relacin con la PCO2 aumente nuevamente y el Ph retorne a la normalidad. 2La retencin de dixido de carbono se puede tolerar durante perodos relativamente prolongados (aunque produce narcosis cuando es excesiva), pero no as la falta de oxgeno: por lo tanto, el llenado de los pulmones con concentraciones elevadas de oxgeno proteger al individuo de la falta de oxgeno en situaciones de emergencia hasta que se pueda instituir el trata- miento denitivo. El oxgeno siempre se debe administrar primero. Cuando el pulmn contiene slo oxgeno, dixido de carbono y vapor de agua, nunca aparece cianosis si la circulacin est intacta; por lo tanto, una vez administrado el oxgeno, la cianosis no puede ser una indicacin de insuciencia ventilatoria en ningn sentido. Traumatismos torcicos El caso especial de los traumatismos torcicos merece cierta consideracin. La prdida de integridad pulmonar que produce neumotrax, es una emergencia que debe ser manejada por un cirujano torcico, pero la prdida de integridad de la caja torcica conduce a un defecto mecnico que tiende a impedir la inspiracin. Por ejemplo, la presin pleural negativa desarrollada por contraccin diafragmtica produce que una parrilla costal no rgida tienda a colapsarse, lo que impide la expansin pulmonar. La jacin de las costillas ha sido el tratamiento de eleccin. La presin positiva aplicada en la va area durante la inspiracin tiene muchas ventajas ya que asegura la ventilacin y entablilla el trax sin medidas quirrgicas. Cuando las costillas estn intactas pero la contraccin muscular produce dolor, la inspiracin est limitada, Por lo tanto, la RPPI es el tratamiento de eleccin en los traumatismos torcicos que producen hipoventilacin. Disminuye el dolor ya que aumenta la ventilacin. En general en estos casos se prefiere un aparato que entregue un volumen establecido con cada respiracin (el volumen est preestablecido) en lugar de instrumentos preestablecidos de presin. La nica complicacin es una disminucin en el retorno venoso y se debe considerar siempre que exista prdida de sangre. Una cada en la presin sangunea o un aumento en la frecuencia del pulso, o ambos, indican la necesidad de reemplazo de sangre. 2

En el uso del equipo para apoyo o asistencia de la ventilacin con frecuencia se olvidan ciertos principios. Cualquier sistema neumtico utilizado es efectivo slo si las fueras se aplican en el sistema elstico, comprendidos los pulmones. Cualquier escape en el sistema impide esta aplicacin. Un escape es la causa ms frecuente de falla y no debe permitirse. Los dispositivos concebidos para compensar los es- capes no son realistas y conducen a un tratamiento descuidado. Fisioterapia torcica:

Desde los das de Hipcrates se sabe que si se deja a un paciente en una posicin durante un perodo prolongado, particularmente si est deprimido por enfermedad (en pocas modernas por las drogas), se desarrollar una neumona Los pasos reales que conducen al desarrollo de neumona son atelectasia en las porciones declives del pulmn, retencin de secreciones y crecimiento de bacterias que habitualmente seran eliminadas con las secreciones retenidas. Los estudios modernos de gases en sangre identican el primer signo de atelectasia como una disminucin en la presin parcial arterial de oxgeno sin cambios en la presin parcial arterial de dixido de carbono. Todos los tipos de tcnicas de fisioterapia torcica y terapia respiratoria que proporcionan un aumento del esfuerzo inspiratorio por direccin y espirometra de incentivo o un aumento del volumen corriente por RPPI correctamente administrada cuando se combinan con cambios de posicin y actividad Siempre que sea posible, as como con tos, impedirn las atelectasias y, por ende, la neumona, que con tanta frecuencia constituye una complicacin en los pacientes despus de ciruga o una enfermedad grave. 2La fisioterapia torcica es la aplicacin de mtodos fsicos a la asistencia respiratoria de pacientes con enfermedad pulmonar. La gama de tratamientos incluye instruccin en ejercicios de relajacin y respiracin, ejecucin de drenaje postural. Percusin o golpecitos y vibracin y entablillado del trax o del sitio de incisin para facilitar la tos, Todas estas tcnicas ayudan a eliminar las secreciones y estn particularmente indicadas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica que se manifiesta como asma, bronquitis, enfisema, bronquiectasias y fibrosis qustica, despus de Ciruga mayor de abdomen superior, el trax y el sistema cardiovascular y en todos los pacientes que dependen de la ventilacin mecnica. Es necesario un programa de fisioterapia torcica de sostn para ayudar a los pacientes con enfermedad neuromuscular y reflejo tusgeno o esfuerzo disminuido que no pueden movilizar sus secreciones pulmonares. Todos los pacientes inmovilizados en cama se pueden beneficiar con instrucciones sobre la tos y ejercicios respiratorios. Se ayuda a los pacientes quirrgicos si han desarrollado conanza en el terapeuta antes de la operacin. Despus de la operacin es difcil obtener la cooperacin de un paciente que experimenta dolor y est recibiendo analgsicos. En el paciente agudamente enfermo la fisioterapia torcica es un aliado ntimo de la terapia de inhalacin y de los cuidados intensivos de enfermera. Es esencial un conocimiento operativo del equipo de oxgeno y humidicacin, de los respiradores mecnicos, de los dispositivos de RPPI y de los tubos endotraqueales y de traqueotoma. 1

Ejercicios respiratorios. El terapeuta debe instruir al paciente en las tcnicas de ejercicios respiratorios Drenaje postural. El uso ptimo del drenaje postural requiere un conocimiento de la anatoma segmentaria del pulmn. Para el paciente con escaso reflejo tusgeno y secreciones pulmonares difusas que estn confinado a la cama, la rotacin en decbito lateral cada hora puede ser inadecuada para manejar las secreciones. Se puede desarrollar un programa modificado de drenaje postural, que es prctico incluso en muchos pacientes con enfermedad crtica. 1

Fisioterapia torcica de rutina

En el paciente agudamente enfermo la fisioterapia torcica se puede aplicar cada dos horas y debe coordinarse estrechamente dentro del programa respiratorio global Para el tratamiento de rutina aplicado dos a cuatro veces diarias se ordenan la siguiente secuencia y procedimientos1.

l. inhalacin de neblina (20 min). Humidicar las vas areas y ayudar a licuar las secreciones. La niebla puede ser fra para los pacientes febriles pero es preferible calentarla para entregar ms agua. Habitualmente el gas portador es aire enriquecido con oxgeno. La administracin a travs de una mscara o en una carpa puede ser por humificador o por nebulizador. La instruccin para ejercicios respiratorios y control de la tos se puede dar al mismo tiempo, si ello es conveniente para el siatra. 1

2. RPPI (l5 min). Estos tratamientos son aplicados por el personal del departamento de terapia de inhalacin o de enfermera y producen un perodo de hiperventilacin leve y un aumento de la expansin pulmonar. La RPPI tambin proporciona un medio efectivo para entregar agentes broncodilatadores, descongestivos y mucolticos a las vas areas y adems sigue agregando humedad. 1

3. Fisioterapia torcica (20 min). Despus de administrar niebla y RPPI, el drenaje postural, combinado con vibracin y percusin, suele producir buenos resultados en la eliminacin de las secreciones, Las maniobras complementarias realizadas en este momento para los pacientes que se encuentran en respiradores son estimulacin de la tos por aspiracin traqueal directa, hiperinsuacin con oxgeno por bolsa y mscara e instilacin de solucin siolgica a travs de tubos endotraqueales y tubos de traqueostoma antes de la aspiracin. Dentro de la gama de la asistencia respiratoria la sioterapia torcica y la terapia por inhalacin cumplen papeles complementarios. La mayora de los pacientes que reciben fisioterapia torcica utilizarn tambin una o ms piezas del equipo de oxgeno y probablemente recibirn adems terapia con RPPI. El sioterapeuta debe estar familiarizado con el funcionamiento de este equipo, as como el terapeuta que realiza terapia por inhalacin debe tener experiencia en la tcnica de la fisioterapia torcica. 1

RECOMENDACIONES

Evite realizar los ejercicios en las 2 horas siguientes a una comida principal. Descanse 30 minutos al finalizar. Camine por terreno llano y evite temperaturas extremas. Utilice ropa y zapatos cmodos. Para valorar la sensacin de ahogo, debe tener en cuenta la escala de disnea de Borg, lo ideal es mantenerse en el nivel 3 y no en el 5. Intente respirar inspirando por la nariz y espirando por la boca y con los labios fruncidos. Consultar con el medico la aparicin de sntomas no comunes.4

CONCLUSIONES

Antes de incluir a un paciente en un programa de RR, y para valorar sus efectos, debe medirse la intensidad de la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.La RR mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. La RR disminuye la utilizacin de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios, es coste efectivo.Los programas de RR que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los ms eficaces.La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fsico cotidiano es beneficioso para el paciente EPOC y debe recomendarse de forma generalizada.Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC que, con un tratamiento mdico optimizado, siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas.4

Referencias bibliogrficas.1. Krusen. Medicina Fsica y Rehabilitacin. Frederic J. Kottke, Justus F. Lehmann.2. Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Susan J. Garrison.3. Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes. Felipe Villar lvarez. Fundacin Jimnez Daz Capio. 2010. 4. Rehabilitacin y Fisioterapia Respiratoria. Manual para el paciente. Daniel Lpez Fernndez Fisioterapeuta Respiratorio. Unidad de Rehabilitacion Respiratoria. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrin. Barcelona