Prevencion de la Rotura Prematura de

Membranas

Residente de Matrón: Fidel López Campanario.

Tutor: Manuel Manzano Mauri. Unidad docente de Sevilla.

Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Caso Clínico

Mujer de 31 años con F.O. G3A1P1 con parto anterior a las 32 semanas por RPMP. Fumadora de 15 cigarrillos al día.

FUR: 10/10/12 Acude a urgencias obstétricas con 26 + 3 semanas por molestias en hipogastrio

presentando leucocitosis (250), dinámica uterina sin modificación cervical por lo que se le prescribe Monurol 3g, paracetamol y beber abundantes líquidos.

Acude a las 27+ 4 semanas con dinámica uterina intensa y dolorosa. Longitud cervical de 12 mm sin funneling. Ecografía: feto en pelviana. Placenta posterior. LAN. Biometria media de 27 semanas. PFE: 984 gr. Diagnosticada de APP.

Ingresa en monitores. Se prescribe monitorización continua, iniciar protocolo de frenación con tractocile, celestone 1 dosis y segunda a las 24 horas, se cursa analítica completa.

Se sube a planta al día siguiente y se inicia tratamiento con progesterona y clexane 40, continuando con tratamiento con atosiban que consigue eliminar la dinámica uterina.

Continua sin cambios durante 48 horas tras las cuales presenta un RPMP con líquido claro y abundante, se solicita PCR y hemograma. Se baja a monitores, iniciándose el protocolo de sulfato de magnesio. No se prescriben ATB ya que el cultivo ha resultado negativo para EGB. Ecografía: LF+, MF+, PFE: 1100 gr, ILA< 2, feto en pelviana. Longitud cervical 4mm. Se instaura dinámica uterina regular y dolorosa, se inicia tratamiento con atosiban que no logra frenar la dinámica uterina. La mujer informa de sensación de presión en la vagina, se realiza tacto vaginal comprobándose dilatación de 6 cm palpación de miembros fetales en vagina. Se decide finalizar la gestación mediante cesárea naciendo un varón de 1135gr con apgar 7/9 que ingresa en la UCI neonatal.

PREVENCIÓN¿Podemos hacer algo?

EPIDEMIOLOGIALa RPM pretérmino (RPMP) ocurre en un 3-10 % de las

gestaciones y está implicada en un tercio de los partos pretérmino. El 50-60% de las RPMP presentarán el parto en la primera semana. Fuente muy importante de mobi-mortalidad neonatal.

El mecanismo desconocido: “desequilibrio a nivel de los componentes de las membranas”. Afecta al Colágeno

Causas: Infección, tabaco, la deficiencia materna de vitamina C o deficiencia de Cobre o Zinc; el aumento de la presión intrauterina(embarazo gemelar, el polihidramnios), etc.

Pacientes con un antecedente de parto pretérmino anterior con o sin RPM tienen un riesgo más elevado de presentar una RPMP (aproximadamente un 13% comparado con un 4% en las pacientes sin antecedente).

Mecanismos implicadosExisten mas de 12 tipos de compuestos de

colágeno en el cuerpo humano. Las membranas amnióticas contienen 5 tipos que dan la propiedad de fuerza y elasticidad. El colágeno es producido por los fibroblastos y degradado por la metaloproteinasa de matriz (contiene Zn2+). La actividad de esta enzima es controlada por los inhibidores tisular es de la MMP.COLAGENO

Fibroblastos

TIMPs

MMP(Zn2+ )

Mecanismos implicadosDeterminados virus, bacterias, sustancias

tóxicas, hemorragias del segundo trimestre, déficit de antioxidantes provocan un aumento de compuestos oxidantes (ROS) que alteran el equilibrio del catabolismo del colágeno, bien disminuyendo la actividad de los inhibidores tisulares de la MMP o bien dañando directamente el colágeno tisular.COLAGENO

Fibroblastos MMP(Zn2+ )

TIMPs

Estudios de prevención RPMAntioxidantes: Vitaminas C y E.

Oligoelementos: Zn, Se.

Antioxidantes Vitaminas C y EHipótesis: Diferentes situaciones como las

infecciones, tábaco, deficiencia de vitaminas, etc. provocan un stress oxidativo que da lugar a una degradación del colágeno y una disminución de la regeneración.

Vitamina E: su efecto terapéutico se basa en sus propiedades antioxidantes que podrían inhibir la degradación del colágeno por los compuestos oxidativos.

Antioxidantes Vitaminas C y EVitamina C:

estimula y protege la síntesis del colágeno en las membranas.Su acción antioxidante hace disminuir los compuestos

oxidativos. Efecto sobre el sistema inmune:

Estimula la formación de linfocitos T y la respuesta inflamatoria. Aumenta los niveles de interferón. células del sistema inmunológico con 80 veces mas concentración. Inhibe la neuraminidasa (enzima que impide a virus y bacterias ser

atrapados en las mucosas).

Su concentración sérica disminuye a lo largo del embarazo y hay estudios que establecen una correlación entre su deficiencia y la RPMP.

Antioxidantes Vitaminas C y ELos estudios muestran:

Disminución de la incidencia de RPM con suplementación con vitamina C (4%-14%).

Resultados en ensayos combinados de vit C mas Vit E: 3 ensayos muestran disminución de la RPMP pero no de PP. 1 ensayo muestra que el grupo que más se beneficia es el de

menos de 32 semanas. 1 ensayo en gestantes con hipertension pregestacional o

preeclampsia muestra efecto contrario.

Dosis recomendada:Dosis diaria de 100 mg de vit C a partir de las 20

semanasDosis diaria de 1000mg de vit C y 400 UI de vit E.

Oligoelementos: Zn.El Zn2+ es un oligoelemento presente en la enzima

metaloproteinasa de matriz que es la encargada de degradar el colágeno en la regeneración tisular. Presenta propiedades estabilizantes de las membranas.

Presenta propiedades antiretrovirales.Propiedades inmunomoduladoras.

CATABOLISMO DEL COLÁGENO

INMUNOMODULADOR

Oligoelementos: Zn.Estudio clínico de 1990: Las concentraciones de

zinc se midieron por espectrometría de absorción atómica en sangre, cabello, vello púbico, y el calostro de los pacientes a término con y sin ruptura prematura de las membranas (RPMP). El valor medio del índice de zinc materno en gestantes con RPMP fue significativamente menor que en las gestantes sin esta complicación. Estos resultados sugieren que el contenido de zinc inferior a la normal en el tejidodurante el embarazo puede jugar un papel como factor causal en la PROM a término.

Oligoelementos: Zn.Un estudio en Nepal con 4000 gestantes indica que

disminuye la incidencia de RPMP.Michele Odent recomienda su utilización en la

prevención de la RPMP. Él y numerosas matronas afirman una disminución drástica de la incidencia de RPMP en las gestantes que atienden.

Se utilizan para ello gluconato de zinc disuelto en ampollas de 2ml que equivale a 67,4 µg de Zn2+ (67 % CDR). La absorción se realiza vía sublingual.

Posología: 1 ampolla diaria en el primer trimestre. 2 ampollas diarias en el segundo trimestre. 3 ampollas diarias en el tercer trimestre.

Oligoelementos: Se.Estudio de 2010: El objetivo fue determinar si

la administración de suplementos de selenio durante el embarazo reduce el ocurrencia de ruptura prematura de las membranas (PROM). La incidencia de la PROM, así como suero las concentraciones de selenio se evaluaron al inicio y al final del estudio.La incidencia de PROM era significativamente inferior en el grupo de selenio que en el grupo de control(5-13%)Suplementos de Selenio (100 µg / día)

Alliums y Frutos secosUn estudio noruego analizo los hábitos

alimenticios de 18,888 gestantes valorando la correlación entre la ingesta de Alliums (ajo, cebolla, puerro y cebolletas) y frutos secos (pasas, albaricoques, ciruelas, higos y dátiles) para determinar su influencia en la prevención del parto pretérmino y la RPMP por sus propiedades antimicrobiales y sus compuestos prebióticos.

Este estudio correlacionó: El Ajo obtuvo los menores índices de parto

prematuro. Las pasas obtuvieron el menor índice de RPMP.

Composición SuplementosNATALBEN

Componente Por capsula %CDR

Acido Fólico 400 µg 200

Vitamina B12

2,5 µg 100

Vitamina C 40 mg 50

Vitamina D 5 µg 100

Vitamina B6 1,4 mg 100

Vitamina B1 1,1 mg 100

Vitamina B2 1,4 mg 100

Vitamina B3 16 mg 100

Hierro 28 mg 200

Zinc 10 mg 100

Yodo 200 µg 133

Selenio 55 µg 100

Acido Pantotenico

6 mg 100

Biotina 50 µg 100

Omega-3 200 mg

FEMASVIT

Componente Por capsula %CDR

Acido Fólico 500 µg 250

Vitamina B12

2,6 µg 104

Vitamina C 80 mg 100

Vitamina D 5 µg 100

Vitamina B6 2 mg 142

Vitamina B1 1,4 mg 127

Vitamina B2 1,6mg 114

Vitamina B3 168mg 112

Vitamina E 15mg 125

Hierro 28 mg 200

Zinc 10 mg 100

Yodo 200 µg 133

Selenio 60 µg 109

Acido Pantotenico

6 mg 100

Biotina 150 µg 300

Omega-3 200 mg

Cobre 1 µg 100

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