Proceso del Cuidado de Enfermeria-ACanoM

TAXONOMÍA N. N. N.

PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌAENFERMERÌAENFERMERÌAENFERMERÌA

NANDA, NIC NOCNANDA, NIC NOC

Lic. Alejandro Cano Mejía

PROCESO DE ENFERMERÍAPROCESO DE ENFERMERÍAMETODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O) METODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O)

EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS, SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS,

LOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICALOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICA

ININ STRUMENTO CIENTIFICO QUE LA STRUMENTO CIENTIFICO QUE LA ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN

ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y

RELACIONES INTERPERSONALES PARA RELACIONES INTERPERSONALES PARA RECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATARRECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATAR

LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICAND O LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICAND O PROBLEMAS REALES O POTENCIALESPROBLEMAS REALES O POTENCIALES

METODO DE ENFERMERIA Y METODO CIENTIFICOANALISIS COMPARATIVO

OBJETIVO FUNDAMENTAL DE AMBOS ES SOLUCINAR PROBLEM AS

Método científico Método de Cuidado de Enfermería

-Fase de Percepción: Toma características a través de los sentidos VALORACIONcaracterísticas a través de los sentidos- Fase de Descripción: Codifica, Clasifica, relaciona

VALORACION

-Fase de interpretación: Problemas, Hipótesis

- Fase de experimentación: contratación de la Hipótesis

DIAGNOSTICO

PLANIFICACIÓN

-Fase de Aplicación: Teoría y tecnología, conclusiones.

EJECUCIÓNEVALUACION

CARACTERISTICAS

INTENSIONADA

SISTEMATICA

DINÁMICO

CARACTERISTICAS DEL PROCESO DE

ENFERMERÍA

FLEXIBLE

INTERACTIVO

BASE TEORICA

IMPORTAN

PROMUEVE PROMUEVE MAYOR MAYOR

INTERACCION INTERACCION ENTRE ENTRE

ENFERMERO Y LA ENFERMERO Y LA PERSONAPERSONA

GARANTIZA LA GARANTIZA LA CALIDAD EN EL CALIDAD EN EL CUIDADOCUIDADO

INCREMENTA LA INCREMENTA LA ACREDITACION ACREDITACION

PROFESIONALPROFESIONAL

IMPULSA LA IMPULSA LA INVESTIGACIONINVESTIGACION

NCIAINCREMENTA INCREMENTA

LA LA ACREDITACION ACREDITACION

PROFESIONALPROFESIONAL

FACILITA EL PROCESO DE FACILITA EL PROCESO DE CONTROL Y CONTROL Y

EVELUACIONEVELUACION

FACILITA LA COORDINACION Y FACILITA LA COORDINACION Y COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN

ENTRE MIEMBROS DEL ENTRE MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUDEQUIPO DE SALUD

PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

Interacción entre las etapasInteracción entre las etapas

TAXONOMIA N. N. N

VALORACIONIntegrar diferentes datos

evaluados

PLANEACIÒNToma decisión Intervención .. Cuando ,

Quienes, en que condiciones

DIAGNOSTICOValidar la información

Quienes, en que condiciones

EVALUACIÒN O RESULTADOEficacia, efectividad, eficiencia

INTERVENCIÒN/EJECUCIONSe basa en resultado de

Investigaciones

Validar la información



TAXONOMIA N. N. N

VALORACION

PLANEACIÒNDIAGNOSTICO PLANEACIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADOINTERVENCIÒN

DIAGNOSTICO

VALORACIÓNVALORACIÓN

Es un proceso continuo, sistemático y dinámico Es un proceso continuo, sistemático y dinámico por medio del cual los enfermeros, por medio del cual los enfermeros,

a través de la interacción con el paciente, su familiaa través de la interacción con el paciente, su familia

Requiere el análisis critico, Requiere el análisis critico,

lógico y racional para llegar a unalógico y racional para llegar a una

conclusión diagnosticaconclusión diagnostica

a través de la interacción con el paciente, su familiaa través de la interacción con el paciente, su familiaotros profesionales de la salud,otros profesionales de la salud,

reúne y organiza datos acerca del paciente.reúne y organiza datos acerca del paciente.

INICIAL

TIPOS DE VALORACIÓN

TARDIA(DEPUES DE

TIEMPO)FOCALIZADA

(DIARIA)

DE URGENCIA

RECOGIDA RECOGIDA DE DATOS:DE DATOS:

ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN DE DATOS:DE DATOS:Según tipos de datosSegún tipos de datos

Seleccionar losSeleccionar lossignificativossignificativos

Problemas de saludProblemas de salud

VALIDACIÓN VALIDACIÓN DE DATODE DATODatos subjetivosDatos subjetivos

y objetivos deben sery objetivos deben ser

1

2

3

DE DATOS:DE DATOS:HCL, Entrevista, HCL, Entrevista,

ObservaciónObservacióny Examen y Examen

FísicoFísico

y objetivos deben sery objetivos deben serCOHERENTES ,COHERENTES ,

evitamos conclusiones precipitadasevitamos conclusiones precipitadasy adicionamos datos y adicionamos datos

FALTANTES.FALTANTES.

REGISTRO DE DATOSREGISTRO DE DATOSEn FORMATO. En FORMATO.

Patrones Funcionales,Patrones Funcionales,Respuestas Humanas oRespuestas Humanas o

DOMINIOSDOMINIOS

4

DATOS SUBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS: : Síntomas o datos Síntomas o datos cambiantes. No observables, descrito por la cambiantes. No observables, descrito por la persona afectadapersona afectada

DATOS OBJETIVOS:DATOS OBJETIVOS:Signos, datos manifiestos, Signos, datos manifiestos, son observables, se obtienen mediante elson observables, se obtienen mediante el

órgano de los sentidosórgano de los sentidos

DATOS VARIABLES:DATOS VARIABLES:Varían según la hora, Varían según la hora,

Dependiendo de quien aporta el dato

Dependiendo de la

duració DATOS VARIABLES:DATOS VARIABLES:Varían según la hora, Varían según la hora, circunstancia : Presión Arterialcircunstancia : Presión Arterial

DATOS CONSTANTES:DATOS CONSTANTES:Fecha de nacimientoFecha de nacimiento

DATOS ACTUALES:DATOS ACTUALES:Se presentan en el momentoSe presentan en el momento

DATOS HISTORICOS:DATOS HISTORICOS:AntecedentesAntecedentes, Pero , Pero relevantesrelevantes

duración del dato

Dependiendo del

momento del dato

FUENTE DEDATOS

Observación sistemática

Utilización delos sentidos

Método básico

Obtención dela información

Paciente Fuente significativa

Del entorno

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

TIENE UNA TIENE UNA FINALIDADFINALIDAD

DATOS DATOS NOTABLESNOTABLES

INFORMACION INFORMACION INTENSIONADA Y INTENSIONADA Y DELIBERADADELIBERADA

HABITUALHABITUAL--ORGANO ORGANO DE LOS DE LOS

SENTIDOSSENTIDOS

ELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOS

EL OBJETOCliente

EL SUJETOEnfermero

CIRCUNSTANCIA(medio ambiente)

MEDIOS DE OBSERVACIÓN

(Sentidos e instrumentos)

TIPOSTIPOS

DIRECTA O DIRECTA O SIMPLESIMPLE

OBSERVACIONOBSERVACIONDOCUMENTALDOCUMENTAL

OBSERV. NO DIRIGIDAOBSERV. NO DIRIGIDA OBSVACION OBSVACION DIRIGIDADIRIGIDA

CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL OBSERVADOROBSERVADOR

SER IMPARCIAL

POSEER PREPARACIÓN

CIENTÍFICA

POSEER SAGACIDAD

MENTE AGIL

Tipo de comunicación Tipo de comunicación planeada, programada una planeada, programada una conversación con propósito conversación con propósito para identificar problemaspara identificar problemas

DEFINICIÓN

-- Obtener datosObtener datos-- Identif. ProblemasIdentif. Problemas-- Dar informaciónDar información-- Evaluar cambiosEvaluar cambios-- Enseñar y ayudarEnseñar y ayudar-- Proporcionar asesoramientoProporcionar asesoramiento

para identificar problemaspara identificar problemas

OBJETIVOS

PARTES DE ENTREVISTA

INTRODUCCIÓN(Orientación)

CUERPO(Trabajo)

CIERRE(Finalización)

FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTAEN LA ENTREVISTA

AMBIENTALESAMBIENTALESTiempoTiempo

TECNICAS TECNICAS PARA PARA TiempoTiempo

LugarLugarPosiciónPosiciónDistanciaDistancia

PARA PARA ENTREVISTARENTREVISTAR(Verbales y no (Verbales y no

Verbales)Verbales)

COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN

TIEMPO

LUGAR

Elegir el momentoElegir el momentoadecuado paraadecuado para

hacer la entrevistahacer la entrevista

Asegurar la Asegurar la privacidadprivacidad

Asegurar la Asegurar la comodidad:comodidad:Iluminación.Iluminación.Ventilación.Ventilación.

Evitar:Evitar:Interrupciones.Interrupciones.Movimientos.Movimientos.

Ruidos.Ruidos.Ventilación.Ventilación.TemperaturaTemperatura

Ruidos.Ruidos.OloresOlores

POSICIÓN

DISTANCIA

No sentarseNo sentarseal borde al borde

de la camade la cama

Distancia Distancia publica:publica:

4 m a mas4 m a mas

Distancia Distancia coloquio:coloquio:

1 m a 1,5 m1 m a 1,5 m

Distancia Distancia intima:intima:

0 m a 45 cm0 m a 45 cm

TECNICAS PARA TECNICAS PARA ENTREVISTARENTREVISTAR

�� 1.1.-- VERBALES:VERBALES:. Preguntas Abiertas(¿Qué le paso . Preguntas Abiertas(¿Qué le paso Hoy?Hoy?. Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempo. Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempole duro el dolor?le duro el dolor?le duro el dolor?le duro el dolor?

. Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentra. Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentrabien, verdad?bien, verdad?

�� 2.2.-- NO VERBALESNO VERBALES-- La expresión facial, la falta de contacto visual, la La expresión facial, la falta de contacto visual, la

postura corporal y la actitud, utilización del tacto, postura corporal y la actitud, utilización del tacto, la técnica de escuchar activa.la técnica de escuchar activa.

FACTORES FACTORES AMBIENTALESAMBIENTALES

�� ESPACIOESPACIO�� LUZLUZ�� INTIMIDADINTIMIDAD�� INTIMIDADINTIMIDAD�� COLOCACIÓNCOLOCACIÓN�� RUIDO etc.RUIDO etc.

�� Es un examen exhaustivo y Es un examen exhaustivo y sistemático que se centra en:sistemático que se centra en:

Definir aún más la respuesta del Definir aún más la respuesta del Definir aún más la respuesta del Definir aún más la respuesta del paciente ante la enfermedad.paciente ante la enfermedad.

Obtener datos para establecer Obtener datos para establecer comparaciones.comparaciones.

Confirmar los datos subjetivos Confirmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.obtenidos en la entrevista.

TÉCNICAS DE TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

�� InspecciónInspección��PalpaciónPalpación��PalpaciónPalpación��PercusiónPercusión��AuscultaciónAuscultación

InspecciónInspección

InspecciónInspección

�� Es la exploración visual del paciente para Es la exploración visual del paciente para determinar respuestas normales o determinar respuestas normales o anormales.anormales.

�� Debe hacerse de forma sistemática y activa Debe hacerse de forma sistemática y activa para no dejar nada sin inspeccionar.para no dejar nada sin inspeccionar.para no dejar nada sin inspeccionar.para no dejar nada sin inspeccionar.

�� Define características como: tamaño, Define características como: tamaño, forma, posición, localización anatómica, forma, posición, localización anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y color, textura, aspecto, movimiento y simetría simetría

�� Puede hacerse a simple vista o con ayuda Puede hacerse a simple vista o con ayuda de un instrumento provisto de luz.de un instrumento provisto de luz.

�� Es un proceso activo y no pasivoEs un proceso activo y no pasivo

PalpaciónPalpación

PalpaciónPalpación

�� Es la utilización del tacto para determinar Es la utilización del tacto para determinar las características de las estructuras del las características de las estructuras del organismo.organismo.

�� Permite evaluar: tamaño, forma, textura, Permite evaluar: tamaño, forma, textura, �� Permite evaluar: tamaño, forma, textura, Permite evaluar: tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, vibración, temperatura, humedad, vibración, distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y movilidad.movilidad.

�� Se realiza con las manos.Se realiza con las manos.�� Puede ser de tipo LIGERA y PROFUNDAPuede ser de tipo LIGERA y PROFUNDA

PercusiónPercusión

PercusiónPercusión

�� Obtiene el resultado al golpear una Obtiene el resultado al golpear una superficie corporal con los dedos para superficie corporal con los dedos para producir un sonido. Esta técnica permite producir un sonido. Esta técnica permite determinar el tamaño y la forma de los determinar el tamaño y la forma de los órganos internos mediante el órganos internos mediante el determinar el tamaño y la forma de los determinar el tamaño y la forma de los órganos internos mediante el órganos internos mediante el establecimiento de sus bordes y nos establecimiento de sus bordes y nos indica si un tejido u órgano se encuentre indica si un tejido u órgano se encuentre lleno de aire, líquido, o es sólidolleno de aire, líquido, o es sólido

�� La percusión puede ser directa, indirecta La percusión puede ser directa, indirecta y puñoy puño--percusión.percusión.

PercusiónPercusión�� Tipos de sonidos:Tipos de sonidos:-- Monótono:Monótono: Sordo extremo, producido por Sordo extremo, producido por un sonido muy denso como del musculo o un sonido muy denso como del musculo o huesohueso

-- Mate:Mate: Sordo, parecido a un golpe Sordo, parecido a un golpe producido por el tejido denso como del producido por el tejido denso como del producido por el tejido denso como del producido por el tejido denso como del higadohigado

-- Resonante:Resonante: sonido apagado como el sonido apagado como el producido por los pulmones llenos de aireproducido por los pulmones llenos de aire

-- Hipé resonante:Hipé resonante: no en condiciones no en condiciones normales normales –– Pulmon ensifematosoPulmon ensifematoso

-- Timpanico:Timpanico: musical musical –– estomago lleno de estomago lleno de aireaire

AuscultaciónAuscultación

AuscultaciónAuscultaciónConsiste en escuchar el ruido producido por los órganos del cuerpo.

Puede hacerse de forma:

Indirecta,Directaoído.

Indirecta,estetoscopio ofonendoscopio.

Oliva

Diafragma Plano

Características de Características de los ruidoslos ruidos

�� FrecuenciaFrecuencia. Obtenemos el número . Obtenemos el número de vibraciones por segundo.de vibraciones por segundo.

�� Intensidad o tonoIntensidad o tono. Amplitud del . Amplitud del volumen.volumen.volumen.volumen.

�� DuraciónDuración. Sonido tiene una longitud . Sonido tiene una longitud larga y corta.larga y corta.

�� CalidadCalidad. Descripción “subjetiva” de . Descripción “subjetiva” de un ruido.un ruido.



TAXONOMIA N. N. N

VALORACION



DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( DE)ENFERMERÍA ( DE)

JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A PROBLEMAS DE SALUD/ PROBLEMAS DE SALUD/ PROCESOS VITALES REALES O PROCESOS VITALES REALES O POTENCIALESPOTENCIALES

Sistemas Corporales

Respuestas humanas

DominiosRespuestas

Patrones funcionales

Desarrollo teórico del Proceso del Cuidado Desarrollo teórico del Proceso del Cuidado Enfermero.Enfermero.


Dominios

Dominios

Respuestas humanas


Dominios

Respuestas humanas

Respuestas humanas

funcionales

VARIABILIDAD DE LOS REGISTROSESTANDARIZACION DE LOS REGISTROS

TAXONOMIA N.N.N

NANDA

Clasificación de Diagnósticos de Enfermería

DOMINIOSCLASES

ORDENALFABETICOCLASES

PATRONESRESPUESTAS

HUMANAS

PATRONESFUNCIONALES

ALFABETICO

CLASIFICACION DECLASIFICACION DECLASIFICACION DECLASIFICACION DEDIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS

DE ENFERMERIADE ENFERMERIA

DE CLASIFICADOS POR PATRONES DE CLASIFICADOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD(1993FUNCIONALES DE SALUD(1993--

19941994))

A.A.-- Patrón percepción de salud Patrón percepción de salud –– manejo de la manejo de la salud(21 DE)salud(21 DE)

b.b.-- Patrón Nutricional metabólico(21 DE)Patrón Nutricional metabólico(21 DE)c.c.-- Patrón Eliminación(12 DE)Patrón Eliminación(12 DE)d.d.-- Patrón actividad y ejercicio(24 DE)Patrón actividad y ejercicio(24 DE)e.e.-- Patrón Descanso Patrón Descanso –– Sueño(01 DE)Sueño(01 DE)e.e.-- Patrón Descanso Patrón Descanso –– Sueño(01 DE)Sueño(01 DE)f.f.-- Patrón Cognitivo Patrón Cognitivo –– Perceptual(12 DE)Perceptual(12 DE)g.g.-- Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE)Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE)h.h.-- Patrón Rol Patrón Rol –– Relaciones(20 DE)Relaciones(20 DE)i.i.-- Patrón Sexualidad Patrón Sexualidad –– Reproducción(09 DE)Reproducción(09 DE)j.j.-- Patrón Adaptación Patrón Adaptación –– Tolerancia al estrés(09 DE)Tolerancia al estrés(09 DE)k.k.-- Patrón Valores Patrón Valores –– Creencias(01 DE)Creencias(01 DE)

145 DE145 DE

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTASCLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS

HUMANASHUMANAS(TAXONOMÍA I)(TAXONOMÍA I)

A.A.-- Patrón Intercambio(51 DE)Patrón Intercambio(51 DE)b.b.-- Patrón Comunicación(01 DE)Patrón Comunicación(01 DE)c.c.-- Patrón Relaciones(13 DE)Patrón Relaciones(13 DE)d.d.-- Patrón Valores(02 DE)Patrón Valores(02 DE)d.d.-- Patrón Valores(02 DE)Patrón Valores(02 DE)e.e.-- Patrón Elección(11 DE)Patrón Elección(11 DE)f.f.-- Patrón Movimiento(20 DE)Patrón Movimiento(20 DE)g.g.-- Patrón Percepción(09 DE)Patrón Percepción(09 DE)h.h.-- Patrón Conocimiento(06 DE)Patrón Conocimiento(06 DE)i.i.-- Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE)Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE)

126 DE126 DE

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTASCLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTASHUMANASHUMANAS(TAXONOMÍA II(TAXONOMÍA II –– DOMINOS DOMINOS

CLASES Y DIAGNOSTICOSCLASES Y DIAGNOSTICOS))g.g.-- Rol / Relaciones(15DE)Rol / Relaciones(15DE)h.h.-- Sexualidad (02DE)Sexualidad (02DE)i.i.-- Afrontamiento/Afrontamiento/

a.a.-- Promoción de la Promoción de la salud(10 DE)salud(10 DE)

b.b.-- Nutrición(12DE)Nutrición(12DE) i.i.-- Afrontamiento/Afrontamiento/tolerancia al estrés(31DE)tolerancia al estrés(31DE)

j.j.-- Principios Vitales(12DE)Principios Vitales(12DE)k.k.-- Seguridad / Seguridad /

protección(32DE)protección(32DE)l.l.-- Confort(06DE)Confort(06DE)m.m.-- Crecimiento /Crecimiento /

Desarrollo(05DE)Desarrollo(05DE)

b.b.-- Nutrición(12DE)Nutrición(12DE)c.c.-- Eliminación(15 DE)Eliminación(15 DE)d.d.-- Actividad / Actividad /

Reposo(26DE)Reposo(26DE)e.e.-- PercepciónPercepción

/Cognición(14 DE)/Cognición(14 DE)f.f.-- Auto PercepciónAuto Percepción(13DE)(13DE)

The DiagnosesThe Diagnoses��206 NANDA206 NANDA--approved nursing approved nursing diagnoses as of 2008diagnoses as of 2008

��Level of EvidenceLevel of Evidence (LOE) Criteria (LOE) Criteria ��Level of EvidenceLevel of Evidence (LOE) Criteria (LOE) Criteria Established for All New and Revised Established for All New and Revised DiagnosesDiagnoses

��Entry into the Taxonomy requires Entry into the Taxonomy requires various levels of clinical evidencevarious levels of clinical evidence

ESTRUCTURA DE LA TAXONOMIA II

� 13 Dominios (Es una esfera de actividad, estudio e interés)

� 47 Clases (Es una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado)grado)

� 188 Etiquetas de Diagnostico: es un juicio clínicos sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o aprocesos vitales, que proporcion a la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable

� ACTUALMETE EXISTE 206 DE APROBADOA AL I TRIMESTE 2008

Structure of Taxonomy IIStructure of Taxonomy II

FASES O PROCESO DEL DEFASES O PROCESO DEL DE

1.1.-- Analizar e interpretar los datos: Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos.confirmar y agrupar los datos.

2.2.-- Identificar las necesidades o Identificar las necesidades o 2.2.-- Identificar las necesidades o Identificar las necesidades o problemas del paciente.problemas del paciente.

3.3.-- Formulación del diagnóstico de Formulación del diagnóstico de enfermería.enfermería.

4.4.-- Validar el diagnóstico.Validar el diagnóstico.

a) Reconocer patrones o tendencias. a) Reconocer patrones o tendencias. Para ello:Para ello:

�� Examinar los “grupos” de la base de datos.Examinar los “grupos” de la base de datos.�� Determinar qué patrón o patrones funcionales Determinar qué patrón o patrones funcionales

están alterados o en riesgo.están alterados o en riesgo.

Analizar e interpretar los datos: Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datosconfirmar y agrupar los datos

están alterados o en riesgo.están alterados o en riesgo.

b) Comparar con los patrones sanos o b) Comparar con los patrones sanos o normales. Una vez identificado el normales. Una vez identificado el patrón (respiratorio, patrón (respiratorio, lesión, etc.)lesión, etc.)

�� Comparar con los estándares sanos normales.Comparar con los estándares sanos normales.�� Juzgar si los signos y síntomas agrupados son Juzgar si los signos y síntomas agrupados son

normales y si están dentro de los límites normales y si están dentro de los límites normales de la salud.normales de la salud.

Identificar las necesidades o Identificar las necesidades o problemas del pacienteproblemas del paciente

��ValorarValorar los “criterios” que nos indican que están los “criterios” que nos indican que están fuera de las normas de salud.fuera de las normas de salud.

INCLUYE:

��DeterminarDeterminar cuales son los problemas de salud, cuales son los problemas de salud, reales o potenciales.reales o potenciales.

�� Realizar una “Realizar una “conclusión razonadaconclusión razonada”, sobre las ”, sobre las respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero.respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS

REAL

PROBLEMA(Etiqueta,enunciado

del problema) Estreñimiento

1

REALEnunciado

FACTOR RELACIONADO

(Etiología)

DATOSRELEVANTES

(Evidencias, característicasDefinitorias

Signos y síntomas)

Reposo en cama

Heces duras

POTENCIA

PROBLEMA(Precedido por

el termino “Riesgo de” o

Alto Riesgo de”)

“Riesgo a estreñimiento”

2


POTENCIAL DE

RIESGOEnunciado

FACTOR RELACIONADO

(Situación que Incrementa la

Vulnerabilidad deLa persona, familia

O comunidad

Consumo de Alimentos pobres

en fibra

DE BIENESTAR Enunciado

SE FORMULACON

UNA SOLA PARTE QUE ES LA RESPUESTA

3


BIENESTAR EnunciadoQUE ES LA RESPUESTA

HUMANA O ETIQUETA

DIAGNOSTICA

LACTANCIA MATERNA EFICAZ

POSIBLES

LAS PRUEBAS EXISTENTES

NO SON CLARASSE DESCONOCE

LOS

4

TIPOS DE DIAGNOSTICOSLA

NADADA NO

DESCRIBE ESTOS

DE

LOSFACTORES CAUSALES

REQUIEREN MAS DATOS

DIRECTRICESDIRECTRICES1.1.-- Escribir los DE en términos de la respuesta Escribir los DE en términos de la respuesta del paciente, en lugar de las necesidades de del paciente, en lugar de las necesidades de enfermeríaenfermería. Ej.. Ej.Déficit de volumen de Déficit de volumen de líquidos ( problema) relacionado con fiebrelíquidos ( problema) relacionado con fiebreReposición de líquidos ( necesidad) en relación con Reposición de líquidos ( necesidad) en relación con fiebrefiebre

2.2.-- Usar “Relacionado con” en lugar de “debido Usar “Relacionado con” en lugar de “debido a” o causado por” para conectar los dos a” o causado por” para conectar los dos enunciados del diagnosticoenunciados del diagnostico

DIRECTRICESDIRECTRICES3.3.-- Redactar el diagnostico en términos Redactar el diagnostico en términos legalmente aconsejables. ej.legalmente aconsejables. ej.“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con los efectos de la sedación”.los efectos de la sedación”.“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la sedación excesiva”sedación excesiva”sedación excesiva”sedación excesiva”

4.4.-- Redactar los diagnósticosRedactar los diagnósticos sin juicios de sin juicios de valorvalor..“Aislamiento social relacionado con temor al “Aislamiento social relacionado con temor al rechazo”.rechazo”.“Aislamiento social relacionado con conductas “Aislamiento social relacionado con conductas repugnantes y detestables “.repugnantes y detestables “.

DIRECTRICESDIRECTRICES5.5.-- Evitar la inversión de los enunciado Evitar la inversión de los enunciado diagnósticosdiagnósticos

6.6.-- Evitar el uso de indicios aislados en el primer Evitar el uso de indicios aislados en el primer diagnosticodiagnostico

7.7.-- los dos enunciados del diagnostico no deben los dos enunciados del diagnostico no deben significar lo mismosignificar lo mismo

“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con incapacidad para limpiar la vía aérea” incapacidad para limpiar la vía aérea”

DIRECTRICESDIRECTRICES8.8.-- Expresar el factor relacionado en términos Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificarque se puedan modificar“Duelo disfuncional relacionado con la perdida “Duelo disfuncional relacionado con la perdida subjetiva de seguridad”subjetiva de seguridad”“ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del “ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del cónyuge”cónyuge”

9.9.-- No incluir diagnostico medico en el No incluir diagnostico medico en el diagnostico de enfermeríadiagnostico de enfermería

10.10.-- No iniciar el diagnostico enfermero con una No iniciar el diagnostico enfermero con una intervención de enfermeríaintervención de enfermería“Aporta una dieta rica en proteínas por que existe “Aporta una dieta rica en proteínas por que existe alto riesgo de alteración de la nutrición”alto riesgo de alteración de la nutrición”

DIRECTRICESDIRECTRICES11.11.-- Asegurarse de que se enuncien Asegurarse de que se enuncien correctamente la causa y el efecto correctamente la causa y el efecto “Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a “Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a la adicción a los analgésicos”la adicción a los analgésicos”“ Dolor con cefalea intensa”“ Dolor con cefalea intensa”

12.12.-- Exponer el diagnostico de forma clara y Exponer el diagnostico de forma clara y 12.12.-- Exponer el diagnostico de forma clara y Exponer el diagnostico de forma clara y concisaconcisa“Alteración de las interacciones entre el marido y “Alteración de las interacciones entre el marido y mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado con las visitas al hospital de la madrecon las visitas al hospital de la madre“Alteración de los proceso familiares relacionado con “Alteración de los proceso familiares relacionado con las visitas al hospital de la madre”las visitas al hospital de la madre”

DIRECTRICESDIRECTRICES

13.13.-- Asegurar de que la respuesta del paciente Asegurar de que la respuesta del paciente precede al factor relacionadoprecede al factor relacionado

“ Incumplimiento del tratamiento relacionado con “ Incumplimiento del tratamiento relacionado con falta de conocimiento”falta de conocimiento”

“ Déficit de conocimiento relacionado con “ Déficit de conocimiento relacionado con “ Déficit de conocimiento relacionado con “ Déficit de conocimiento relacionado con incumplimiento de dieta”incumplimiento de dieta”

14.14.-- Utilizar términos comprensibles en general Utilizar términos comprensibles en general por otros profesionales, no emplear jerga ni por otros profesionales, no emplear jerga ni abreviaturasabreviaturas“Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con “Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”

DATOSRELEVANTES

PATRON ALTERADO

BASE TEORICA

ROBLEMA O

ETIQUETA

FACTORRELACION

ADO

CARACTERISTICIAS

DEFINITORIAS

ENUNCIADO DIAGNOSTICO

TaquipneTaquipneaa(FR.: 30 (FR.: 30

ActividaActividad y d y ejercicioejercicio

TaquipTaquipneanea

Limpieza Limpieza ineficaz ineficaz de las de las

SecreciSecreciones ones viscosas viscosas

Taquipnea(Taquipnea(FR:30 x FR:30 x min.)min.)

Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de las vías las vías

MATRIZ N° 01

(FR.: 30 (FR.: 30 x min.)x min.)SecrecionSecreciones es viscosaviscosa

ejercicioejercicio(patrone(patrones s FuncionFuncionasles)asles)

de las de las Vías Vías aéreasaéreas

viscosas viscosas y y disminudisminución del ción del reflejo reflejo tusígentusígenoo

min.)min.)las vías las vías aéreas aéreas relacionadrelacionado con o con secrecionesecreciones viscosas s viscosas y y disminuciódisminución del n del reflejo reflejo tusigeno tusigeno evidenciadevidenciado por o por TaquipneaTaquipnea

DATOSRELEVANTES

PATRON ALTERADO

BASE TEORICA

ROBLEMA O

ETIQUETA

FACTORRELACION

ADO

CARACTERISTICIAS

DEFINITORIAS



ActividaActividad y d y ejercicioejercicio

TaquipTaquipneanea

Limpieza Limpieza ineficaz ineficaz de las de las


Taquipnea(Taquipnea(FR:30 x FR:30 x min.)min.)

Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de las vías las vías

MATRIZ N° 01


ejercicioejercicio(Respue(Respuestas stas HumanaHumanas)s)

de las de las Vías Vías aéreasaéreas

viscosas viscosas y y disminudisminución del ción del reflejo reflejo tusígentusígenoo

min.)min.)las vías las vías aéreas aéreas relacionadrelacionado con o con secrecionesecreciones viscosas s viscosas y y disminuciódisminución del n del reflejo reflejo tusigeno tusigeno evidenciadevidenciado por o por TaquipneaTaquipnea

DATOSRELEVANTES

PATRON ALTERADO

BASE TEORICA

ROBLEMA O

ETIQUETA

FACTORRELACION

ADO

CARACTERISTICIAS

DEFINITORIAS



ActividaActividad / d / Reposo(Reposo(

TaquipTaquipneanea

Patrón Patrón respiratorrespiratorio ineficazio ineficaz


TaquipneTaquipnea(FR:30 x a(FR:30 x min.)min.)

Patrón Patrón respiratorio respiratorio ineficaz ineficaz

MATRIZ N° 01


Reposo(Reposo(dominiodominios y s y clases)clases)0003200032

io ineficazio ineficaz viscosas viscosas y y disminudisminución del ción del reflejo reflejo tusígentusígenoo

min.)min.)ineficaz ineficaz relacionadorelacionadocon con secreciones secreciones viscosas y viscosas y disminución disminución del reflejo del reflejo tusigeno tusigeno evidenciado evidenciado por por TaquipneaTaquipnea



TAXONOMIA N. N. N

VALORACION



DIAGNOSTICO

PLANEAMIENTOPLANEAMIENTO

Consiste en elaborar un plan de Consiste en elaborar un plan de acción con el fin de prevenir, reducir acción con el fin de prevenir, reducir o solucionar los problemas de salud o solucionar los problemas de salud identificados en el paciente.identificados en el paciente.identificados en el paciente.identificados en el paciente.

Tipos

Inicial

Continua

Alta

Establecimiento de Objetivos

EstablecimientoDe prioridades

ETAPAS

Elaboración De

IntervencionesDe enfermería

Documentación Del plan

PRIORIZACIÓN

SegúnRiesgo

De Vida

Alto

Mediano

Bajo

Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la ventilación a nivel alveolar

Riesgo de dolor agudo relacionado con postoperatorio inmediato de cirugía abdominal

Déficit de conocimientos sobre preparación del preoperatorio relacionado con la falta de información y experiencia nueva

PRIORIZACIÓN DE

DIAGNOSTICOSSegún Maslow

–Kalish

Nec.supervivencia

Nec.estimulación

Nec.seguridad

Nec.autoestima

Nec.autorrealización

Deterioro del intercambio gaseoso…

Déficit del autocuidado…

Alteración de la mucosa oral

Trastorno de la autoestima

Deficit de conocimientos de

una dieta baja en grasas…

GENERAL

ELABORACION

Responde al primercomponente

“Alteración de la nutrición por defecto relacionado con las dificultad con la masticación…”

O G: Paciente mejorara su estado nutricional en una semana

Se centran en el segundocomponente

ESDE

OBJETIVOS

componente

“Alto riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con dolor en herida postoperatoria en hipocondrio derecho…”

O G: Paciente mantendrá una limpieza eficaz de vías aéreas durante el postoperatorio

O E: El paciente mantendrá alivio de dolor durante la realización de los ejercicios respiratorios

O E: El paciente solicitara medicación para alivio del dolor de acuerdo a sus necesidades.

SPECIFICO

ELABORACIONDE

INTERDEPENDIENTES

VERBO O

ACCION

AREACuración de la

Explicar al paciente

INTERVENCIONESDE

ENFERMERÍA

INDEPENDIENTES

AREACONTENIDO

ELEMENTOTIEMPO

(Frecuencia)

Curación de la herida

Ayudar a alimentarse en cada turno

PATRON FUNCIONAL

DIAGNOSTICO

OBJETIVO/ RESULTA

DOS ESPERAD

A

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOCIENTIFICO

EVALUACION

NutricionNutricion--metabolicmetabolicoo

HipertermHipertermia ia relacionadrelacionad

El El paciente paciente sera sera

--Valorar la Valorar la hipertermiahipertermia---- Control de Control de

….…. Paciente Paciente persenta persenta 36.5 36.5 °°C de C de

DOCUMENTACIÓN DEL PLAN

oo relacionadrelacionado o enfermedenfermedadad

sera sera capaz de capaz de presentar presentar temeperatemeperatura tura normal.normal.

---- Control de Control de Temperatura Temperatura corporalcorporal---- Administrar Administrar medios fisicos medios fisicos -- Paños tibios, Paños tibios, disminución de disminución de ropay ropay cobertorescobertores--Administrar Administrar antipireticosantipireticos

36.5 36.5 °°C de C de temperaturatemperatura

EJECUCIONEJECUCION

�� ES LA RESOLUCION DE LOS ES LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS A PROBLEMAS IDENTIFICADOS A TRAVES DE LAS ACTUACIONES DE TRAVES DE LAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA

EL ÉXITO DE LA EJECUCION DE PENDE DE UNA ADECUADA VALORACIÓN, DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN

ETAPAS DE EJECUCIÓNETAPAS DE EJECUCIÓN

�� NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTENUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE

1.- ETAPA DE PREPARACIÓN

�� ANALIZAR EL PLAN DE CUIDADOSANALIZAR EL PLAN DE CUIDADOS�� IDENTIFICAR POSIBLES COMPLICACIONESIDENTIFICAR POSIBLES COMPLICACIONES�� ORGANIZACIÓN PARA LA INTERVENCIÓNORGANIZACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN


�� METODO DE EJECUCIÓNMETODO DE EJECUCIÓN

2.- ETAPA DE INTERVENCIÓN PROPIAMENTE DICHA

�� METODO DE EJECUCIÓNMETODO DE EJECUCIÓN�� APTITUDES PARA LA APTITUDES PARA LA

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIADE ENFERMERIA

�� NIVEL DE ASISTENCIANIVEL DE ASISTENCIA


REGISTRO DE LAS NOTAS DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE

3.- ETAPA DE DOCUMENTACIÓN

REGISTRO DE LAS NOTAS DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA TODAS LAS ENFERMERIA TODAS LAS INTERVENCIONES QUE SE HA INTERVENCIONES QUE SE HA HECHO AL PACIENTEHECHO AL PACIENTE

SOAPIESOAPIE

SS

OO

AA

Paciente refiere :”Tengo escalofríos”Paciente refiere :”Tengo escalofríos”

Temperatura oral: 39.1 Temperatura oral: 39.1 °°CC

Hipertermia relacionado con enfermedad Hipertermia relacionado con enfermedad AA

PP

II

EE

Hipertermia relacionado con enfermedad Hipertermia relacionado con enfermedad celulitis en miembros inferiorescelulitis en miembros inferiores

Paciente Será capaz de presentar Paciente Será capaz de presentar temperatura normaltemperatura normal

Aplicación de medios físicosAplicación de medios físicos

Temperatura oral 36.5 Temperatura oral 36.5 °°CC

SOAPIESOAPIE

SS

OO

AA

Paciente refiere :”Fácilmente me estriño”Paciente refiere :”Fácilmente me estriño”

Heces duras una ves al dia, por indicación Heces duras una ves al dia, por indicación medica guarda reposomedica guarda reposoRiesgo de estreñimiento relacionado con Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución de la actividad norma y disminución de la actividad norma y

AA

PP

II

EE

disminución de la actividad norma y disminución de la actividad norma y cambio de ambiente ( hospital)cambio de ambiente ( hospital)

Paciente Será capaz de tener frecuencia Paciente Será capaz de tener frecuencia normal de defecaciónnormal de defecaciónCoordinación con nutrición para Coordinación con nutrición para administración de dieta rica en residuosadministración de dieta rica en residuos

Una deposición consistencia normalUna deposición consistencia normal

�� ACTIVIDAD PLANEADA, CONTINUA Y ACTIVIDAD PLANEADA, CONTINUA Y CON OBJETIVOS.CON OBJETIVOS.

�� ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE �� ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE CADA UNA DE SUS FASESCADA UNA DE SUS FASES

�� CONSISTE EN DETERMITAR LA CONSISTE EN DETERMITAR LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÌAENFERMERÌA

TIPOSTIPOS

EVALUACIÒN CONTINUA

EVALUACIÒN INTERMITENTE

EVALUACIÒN FINAL

EVALUACIÒN DE CALIDADEVALUACIÒN DE CALIDADEN EL CUIDADO DE ENFERMERÌAEN EL CUIDADO DE ENFERMERÌA

ESTRUCTURA

PROCESO

RESULTADO

NANDANANDA--I Taxonomy II: I Taxonomy II: 20082008

NIC

TAXONOMIA N. N. NNIC

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION .CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

TRATAMIENTO o INTERVENCION

DE ENFERMERÌA

SATIFACE LANECESIDADMANTIENE

LA CONDICIÒN

SOLUCIONARPROBLEMA

RELACIONADOCON SU

COMPETENCIA

TAXONOMIA N. N. NNOC

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION.CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

NOC

ESTADO DEL CLIENTE DESPUÈS

DE LA INTERV DE ENFERMERÌA

MIDE LOS EFECTOS

DE LAS INTERVDEL CUIDADO

DESCRIBE LARESPUESTA

DESEADA DELCLIENTE SEGÙN

CRITERIOPROFESIONAL

CÓDIGOS DE CLASIFICACIÓNNANDA NIC NOC APLICADOS

EN EL PAE FAMILIARDOMINIO 1PROMOCIÒN DE LASALUD

DIAGNÓSTICOSNANDA

NIC (INTERVENCIONES)

NOC(RESULTADOS)

Dominio 01CLASE 02:

00084 CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD

7180 ASESORAMIE

2606ESTADO DE CLASE 02:

MANEJO DE LA SALUD

GENERADORAS DE SALUD ASESORAMIENTO A LA FAMILIA

ESTADO DE SALUD DE LA FAMIIA ADECUADO

Dominio 01Clase 02MANEJO DE LA SALUD

00081. MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMENTERAPEUTICO

FAMILIAR

7150 TERAPIAFAMI-LIAR

2603INTEGRIDAD DE LA FAMILIA

DIAGNOSTICO DEENFERMERÍA

(NANDA )

OBJETIVO INTERVENCIÓNNIC

EVALUACIÓNNOC

00063PROCESOS FAMILIARES DISFUNCIONALE

LOGRAR LA UNIDAD O INTEGRIDADFAMILIAR Y

7100 ESTIMULACION DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR(Favorecer la Cohesión y Unidad Familiar)

2603 INTEGRIDAD DE LA FAMILIA (Medida en que el

PLANIFICACION DE ENFERMERIA

DISFUNCIONALES-ALCOHOLISMOR/C FALTA DE HABILIDAD PARA SOLUCIONAR PROBLEMASEVIDENCIADOPOR AGRESIÒN VERBAL AL CONYUGUE(NANDA)

AMILIAR Y SOLUCIONES EFECTIVAS A LOS PROBLEMAS FAMILIARES

Familiar)(CIE)

en que el comportamiento de los miembros de la familia colectivamente manifiesta, cohesión fuerza y lazos emocionales)(RE)

NICNIC

�� Juicio sobre la solución de enfermería al Juicio sobre la solución de enfermería al problema o diagnóstico de enfermeríaproblema o diagnóstico de enfermería

�� Es tratamiento de enfermeríaEs tratamiento de enfermería

�� Acciones o actividades especificas de Acciones o actividades especificas de enfermería que busca resultados enfermería que busca resultados esperados en el clienteesperados en el cliente..

RAZONES DE LA CODIFICACIÓN DE

NANDA, NIC Y NOC

1.- facilitar su uso informático

2.- facilitar una manipulación sencilla de2.- facilitar una manipulación sencilla delos datos

3.- aumentar la articulación con otrossistemas codificados

4.-Reconocer la productividad del trabajode la enfermera

OBJETIVO DE LA NANDA, NIC Y NOC•IMPULZAR LA AUTONOMÌA Y RESPONSABILIDADPROFESIONAL

•PATENTIZAR SU ESPACIOPROFESIONAL•PATENTIZAR SU ESPACIOPROFESIONAL

•DELIMITAR LAS FRONTERAS CON VESINOSPROFESIONALES

•DETERMINAR EL IMPACTO SOCIAL DE LOSCUIDADOS DE ENFERMERÌA

IMPORTANCIA DE LAS CLASIFICACIÓNESDE LAS INTERVENCIONES DEENFERMERÍA

NANDA, NIC Y NOC

•Desarrollarel conocimientodeenfermería•Desarrollarel conocimientodeenfermería

•Facilitar la comunicación dentro de la disciplina

Proporcionar bases de nuevas investigaciones deenfermería

EL NIC es importante también por su EL NIC es importante también por su costo - efectividad

NOC (RESULTADOS ESPERADOS)

•Concepto•Concepto

Estado del cliente después de unaintervención de enfermería

(Johnson y Maas)

IMPORTANCIA DEL NOC

•Creación de un lenguaje Enfermero común

•Sistemas informatizados de enfermería

•Evaluacióndela calidaddel cuidadoenfermero•Evaluacióndela calidaddel cuidadoenfermero

•Efectividad del cuidado enfermero

•Investigación en el cuidado enfermero

•Desarrollo del conocimiento enfermero

SISTEMA DE SISTEMA DE REGISTROSREGISTROS

MANDA, NIC, NOCMANDA, NIC, NOCMANDA, NIC, NOCMANDA, NIC, NOC

�� Sistema Sistema de registros de registros

�� organización de datos organización de datos

�� que serán almacenados en un que serán almacenados en un Software de un programa Software de un programa computarizadocomputarizado

�� SoftwareSoftware. .

�� Conjunto de ordenes estructuradas en Conjunto de ordenes estructuradas en un programa con una base de datos un programa con una base de datos un programa con una base de datos un programa con una base de datos específicaespecífica

�� Base de datos especifica:Base de datos especifica:FOX PRO de ENFERMERÎA (Programa FOX PRO de ENFERMERÎA (Programa de base de datos de enfermería )de base de datos de enfermería )

ELEMENTOS DE UN ELEMENTOS DE UN SISTEMASISTEMA

�� LIMITES O FRONTERAS DE UN LIMITES O FRONTERAS DE UN SISTEMASISTEMA. . demarcación natural demarcación natural determinada por la determinada por la estructura básica estructura básica del sistema del sistema SOAPIESOAPIE

�� ENTRADAS Y SALIDAS ENTRADAS Y SALIDAS . En . En un sistema un sistema de cómputo los de cómputo los datos relevantes de datos relevantes de enfermerìa ingresan al sistema como enfermerìa ingresan al sistema como entrada y egresan del mismo como entrada y egresan del mismo como salida bajo la forma de informaciónsalida bajo la forma de informaciónEJ. Familia nuclear, 6 integrantesEJ. Familia nuclear, 6 integrantes

ENTRADA Y SALIDAS DEL ENTRADA Y SALIDAS DEL SISTEMASISTEMA

�� Una entradaUna entrada Datos que Datos que ingresaingresan n al sistema al sistema proveniente de la proveniente de la valoración de valoración de enfermeríaenfermería

�� Una salidaUna salida Datos Datos que que egresaegresann del sistemadel sistema, ,

Ej.Datos relevantes del Ej.Datos relevantes del paciente Ej. Piel Pálida, paciente Ej. Piel Pálida, Peso bajo de 60 a 45 Kg, Peso bajo de 60 a 45 Kg, refiere:”No tengo hambre”, refiere:”No tengo hambre”, , comida solo una al día, , comida solo una al día, alimentos a su alcance alimentos a su alcance solo carbohidratossolo carbohidratos

�� Ej. Alteración de la Ej. Alteración de la nutrición por defectonutrición por defecto

Piel pálidaPiel pálida comida solo una comida solo una al díaal día

Peso bajo de 60 Peso bajo de 60 a 45 Kga 45 Kg

alimentos a su alimentos a su alcance solo alcance solo carbohidratoscarbohidratos

“No tengo “No tengo hambre..”hambre..”

ENTRADA . Valoración de enfermería

SALIDA . Diagnóstico de enfermería ..ETIQUETAS

00002 00002 Alteración Alteración de la de la nutrición nutrición por defectopor defecto

00027 Déficit 00027 Déficit de volumen de volumen de líquidosde líquidos

00103 00103 Deterioro de la Deterioro de la DegluciónDeglución

SALIDA . Diagnóstico de enfermería ..ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS-DESCIPTORES

5246 5246 Asesoramiento Asesoramiento

11001100Manejo de la Manejo de la

11601160Monitorización Monitorización

ENTRADA. Alteración de la nutrición por defectoSALIDA . Intervenciones de enfermería NIC

Asesoramiento Asesoramiento NutricionalNutricional(Proceso de ayuda (Proceso de ayuda interactivo interactivo centrado en la centrado en la necesidad denecesidad demodificar la dietamodificar la dieta))

Manejo de la Manejo de la NutriciónNutrición(Ayudar a (Ayudar a proporcionar proporcionar una dieta una dieta equilibradaequilibrada))

Monitorización Monitorización NutricionalNutricional(Acciones para (Acciones para evitar y evitar y minimizar la minimizar la malnutrición)malnutrición)

1008 1008 Estado Nutricional. Estado Nutricional. Ingestión Alimentaría Ingestión Alimentaría y de líquidos y de líquidos

10091009Estado Nutricional. Estado Nutricional. Ingestión de Ingestión de Nutrientes (Cantidad Nutrientes (Cantidad

1005 Estado Nutricional. 1005 Estado Nutricional. Masa Corporal (Estado Masa Corporal (Estado nutricional valorando nutricional valorando peso/talla/sexo.)peso/talla/sexo.)

ENTRADA 1100 Manejo de la Nutrición

SALIDA Resultados esperados NOC

y de líquidos y de líquidos (Cantidad de Ingesta (Cantidad de Ingesta de alimentos y de alimentos y líquidos en 24 Horas)líquidos en 24 Horas)

Nutrientes (Cantidad Nutrientes (Cantidad de ingesta de de ingesta de Nutrientes)Nutrientes)

peso/talla/sexo.)peso/talla/sexo.)

VALORACIONVALORACION

�� Dolor a la movilización del Dolor a la movilización del

A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:

�� Dolor a la movilización del Dolor a la movilización del cuello.cuello.

�� Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios anormales.anormales.

�� Informe de dificultad para Informe de dificultad para eliminar las secreciones.eliminar las secreciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

�� DETERIORO DE LA RESPIRACION DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA: ESPONTANEA: visible uso de los visible uso de los músculos accesorios de la respiración, músculos accesorios de la respiración,


músculos accesorios de la respiración, músculos accesorios de la respiración, por obstrucción de la vía aérea o edema.por obstrucción de la vía aérea o edema.

�� DETERIORO DEL INTERCAMBIO DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSOGASEOSO: cianosis y disnea por : cianosis y disnea por obstrucción de la vía aérea.obstrucción de la vía aérea.


�� LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA R/CLIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA R/Cdolor, deterioro músculo esquelético, dolor, deterioro músculo esquelético, infección respiratoria, disminución de la infección respiratoria, disminución de la


infección respiratoria, disminución de la infección respiratoria, disminución de la energía.energía.

�� RIESGO DE ASPIRACIÓN R/CRIESGO DE ASPIRACIÓN R/C pérdida de la pérdida de la conciencia, deterioro de la deglución, conciencia, deterioro de la deglución, aumento del volumen gástrico, incapacidad aumento del volumen gástrico, incapacidad para colocarse en posición segura, hipotonía para colocarse en posición segura, hipotonía lingual, ausencia / disminución del reflejo lingual, ausencia / disminución del reflejo nauseoso y tusígeno.nauseoso y tusígeno.

CódigoCódigo DominioDominio�� 0003300033 4 4 -- Actividad / reposoActividad / reposoClaseClase�� Respuestas cardiovasculares / respiratoriasRespuestas cardiovasculares / respiratorias


�� Respuestas cardiovasculares / respiratoriasRespuestas cardiovasculares / respiratorias

�� NombreNombre DETERIORO DE LA DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEARESPIRACION ESPONTANEA

�� DefiniciónDefinición Disminución de las reservas Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.adecuada para el mantenimiento de la vida.

Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)

�� NOC 0410 NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREASDE LAS VIAS AEREAS

DOMINIO: Salud Fisiológica DOMINIO: Salud Fisiológica CLASECLASE : Cardiopulmonar: CardiopulmonarESCALAESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORES: (1INDICADORES: (1--5) 5)

�� 040316 Dificultad respiratoria.040316 Dificultad respiratoria.�� 041010 Elimina obstáculos de la vía aérea.041010 Elimina obstáculos de la vía aérea.�� 040313 Disnea de reposo.040313 Disnea de reposo.�� 040206 Cianosis.040206 Cianosis.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)

�� NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÉREASNIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÉREASActividadesActividades

�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.Valorar la permeabilidad de la vía aérea.�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.Valorar la permeabilidad de la vía aérea.�� Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por

tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello.tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello.�� Inmovilización del cuello con un collar rígido.Inmovilización del cuello con un collar rígido.�� Retirar cuerpos extrañosRetirar cuerpos extraños

CódigoCódigo DominioDominio�� 0003000030 3 3 -- EliminaciónEliminaciónClaseClase�� Sistema PulmonarSistema Pulmonar


�� Sistema PulmonarSistema Pulmonar

�� NombreNombre DETERIORO DEL DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO

�� Definición Definición Alteración por exceso o por Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la del dióxido de carbono a través de la membrana alveolarmembrana alveolar--capilar.capilar.


�� NOC 0402 NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO GASEOSO

DOMINIO DOMINIO : Salud Fisiológica : Salud Fisiológica CLASE CLASE : Cardiopulmonar: CardiopulmonarESCALAESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)

�� 040211 Saturación de oxígeno.040211 Saturación de oxígeno.�� 040206 Cianosis.040206 Cianosis.

�� NOC 0403 NOC 0403 ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓNESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓNDOMINIO DOMINIO : Salud Fisiológica : Salud Fisiológica CLASE CLASE : Cardiopulmonar: CardiopulmonarESCALAESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)

�� 040313 Disnea de reposo.040313 Disnea de reposo.�� 040314 Disnea de esfuerzo. 040314 Disnea de esfuerzo. �� 040316 Dificultad respiratoria.040316 Dificultad respiratoria.


�� NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS AEREASNIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS AEREASActividades Actividades

�� Aspirar secreciones, vómito y sangre.Aspirar secreciones, vómito y sangre.�� Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los �� Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los

niños menores de 12 meses de edad, que son respiradores niños menores de 12 meses de edad, que son respiradores nasales.nasales.

�� Utilizar las normas de bioseguridadUtilizar las normas de bioseguridad�� Realizar la aspiración de acuerdo al Manual de Realizar la aspiración de acuerdo al Manual de

Procedimientos.Procedimientos.


�� NICNIC31203120 INTUBACIONINTUBACION YY ESTABILIZACIONESTABILIZACION DEDELASLAS VIASVIAS AEREASAEREAS..ActividadesActividades

�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)�� Preparación del equipo de intubación, coche de Preparación del equipo de intubación, coche de

paro.paro.�� Asistir al médico durante la intubación Asistir al médico durante la intubación

endotraqueal o, si es el caso, la realización de endotraqueal o, si es el caso, la realización de cricotiroidotomía.cricotiroidotomía.

�� Cumplir con las normas de bioseguridad. Cumplir con las normas de bioseguridad.


�� NIC 3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIANIC 3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIAActividades:Actividades:

�� Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las �� Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.respiraciones.

�� Monitoreo de la función respiratoria por medio de la Monitoreo de la función respiratoria por medio de la saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturación en 90% ó más.mantener la saturación en 90% ó más.

�� Observar y registrar signos de alarma.Observar y registrar signos de alarma.


�� NIC 3320 OXIGENOTERAPIANIC 3320 OXIGENOTERAPIAActividades:Actividades:

�� Oxigenación a concentraciones altas mediante un Oxigenación a concentraciones altas mediante un �� Oxigenación a concentraciones altas mediante un Oxigenación a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de Venturi (50%).Venturi (50%).

�� Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial si procede). gasometría arterial si procede).

CódigoCódigo DominioDominio�� 0003100031 11. Seguridad11. Seguridad--ProtecciónProtecciónClaseClase�� Lesión FísicaLesión Física


�� Lesión FísicaLesión Física

�� NombreNombre LIMPIEZA INEFICAZ DE LA LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREAVIA AEREA

�� DefiniciónDefinición Incapacidad para eliminar Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.permeables.


�� NOC 0410 NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDADESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD

DOMINIODOMINIO :: Salud Fisiológica Salud Fisiológica CLASECLASE :: CardiopulmonarCardiopulmonarESCALAESCALA : : Gravemente comprometido a no Gravemente comprometido a no ESCALAESCALA : : Gravemente comprometido a no Gravemente comprometido a no

comprometido. comprometido. *grave *grave –– sustancialsustancial-- moderadomoderado-- leveleve-- ningunoningunoINDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)

�� 041004 Frecuencia respiratoria.041004 Frecuencia respiratoria.�� 041008 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías 041008 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías

aereas. aereas. �� 041007 Ruidos respiratorios patológicos.041007 Ruidos respiratorios patológicos.

Considerar el diagnóstico si indicadores > 8 o * >3Considerar el diagnóstico si indicadores > 8 o * >3


�� NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREASNIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREASActividadesActividades

�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea, presencia de Valorar la permeabilidad de la vía aérea, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas.secreciones y capacidad para eliminarlas.secreciones y capacidad para eliminarlas.secreciones y capacidad para eliminarlas.

�� Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con cabeza Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con cabeza levantada en 30 º.levantada en 30 º.

�� Maniobra de Clopping.Maniobra de Clopping.


�� NIC 3250 NIC 3250 MEJORAR LA TOSMEJORAR LA TOSActividades Actividades

�� Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o �� Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humidificadores.humidificadores.

�� Valorar la hidratación del paciente.Valorar la hidratación del paciente.�� Valorar si el paciente puede colaborar con la eliminación de Valorar si el paciente puede colaborar con la eliminación de

secreciones.secreciones.�� Posición en lateral de seguridad si es posible considerar.Posición en lateral de seguridad si es posible considerar.

OTRAS INTERVENCIONES DE OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

(NIC) A CONSIDERAR(NIC) A CONSIDERAR

�� NIC 3350 MONITORIZACION NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIARESPIRATORIA

NIC 3230 FISIOTERAPIA NIC 3230 FISIOTERAPIA �� NIC 3230 FISIOTERAPIA NIC 3230 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.RESPIRATORIA.

�� NIC 3390 AYUDA A LA VENTILACIONNIC 3390 AYUDA A LA VENTILACION�� NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS

AEREASAEREAS�� NIC 3120 INSERCION Y NIC 3120 INSERCION Y

ESTABILIZACION DE VIAS ESTABILIZACION DE VIAS AEREAS.AEREAS.

CódigoCódigo DominioDominio4 4 –– Actividad/ ReposoActividad/ Reposo

ClaseClase

B : VentilaciónB : Ventilación

ClaseClaseRespuestas Cardiovasculares Respuestas Cardiovasculares -- RespiratoriasRespiratorias

NOMBRE:NOMBRE: INSUFICIENCIA CARDIOPULMONARINSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR


NOC 0402 NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSOGASEOSO

�� DOMINIO DOMINIO : : Salud Fisiológica Salud Fisiológica �� DOMINIO DOMINIO : : Salud Fisiológica Salud Fisiológica �� CLASECLASE : : I. Regulación MetabólicaI. Regulación Metabólica�� ESCALA ESCALA :: 1. Grave 1. Grave -- 5. Ninguno5. Ninguno

1. Gravemente comprometido 5 no 1. Gravemente comprometido 5 no comprometidocomprometido

�� INDICADORES: (1INDICADORES: (1--5) 5)

�� 040202 Facilidad de la respiración.040202 Facilidad de la respiración.�� 040203 Ausencia de disnea en reposo040203 Ausencia de disnea en reposo�� 040206 Ausencia de cianosis. 040206 Ausencia de cianosis.


�� NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÈREAS.NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÈREAS.Actividades Actividades Actividades Actividades

�� Monitorear constantes vitales, auscultar sonidos Monitorear constantes vitales, auscultar sonidos respiratorios.respiratorios.

�� Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal según manual de procedimientos.según manual de procedimientos.

�� Administración de oxígeno húmedo.Administración de oxígeno húmedo.


�� NIC 3320 OXIGENOTERAPIANIC 3320 OXIGENOTERAPIAActividades Actividades

�� Eliminar secreciones bucales, nasales y Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueobronquiales. traqueobronquiales. traqueobronquiales. traqueobronquiales.

�� Preparar el equipo de Oxígeno.Preparar el equipo de Oxígeno.�� Comprobar la operatividad del dispositivo de oxígeno Comprobar la operatividad del dispositivo de oxígeno

para asegurar que se administre la concentración para asegurar que se administre la concentración prevista.prevista.

�� Aplicar el protocolo de mantenimiento de equipos de Aplicar el protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación.ventilación.

�� Monitorear la oximetria de pulso en el paciente.Monitorear la oximetria de pulso en el paciente.�� Administración de oxígeno de acuerdo a guía de Administración de oxígeno de acuerdo a guía de

procedimientos.procedimientos.

OTRAS INTERVENCIONES DE OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

(NIC) A CONSIDERAR(NIC) A CONSIDERAR

NIC 6320 RESUCITACIONNIC 6320 RESUCITACIONNIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS.NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS.NIC 6140 MANEJO DEL CODIGO DE NIC 6140 MANEJO DEL CODIGO DE

URGENCIAS.URGENCIAS.NIC 2300 ADMINISTRACION DE NIC 2300 ADMINISTRACION DE

MEDICAMENTOS.MEDICAMENTOS.NIC 0180 MANEJO DE LA ENERGIA. NIC 0180 MANEJO DE LA ENERGIA.

CódigoCódigo DominioDominio0000600006 11 11 -- Seguridad / protecciónSeguridad / protecciónClaseClase

C : Circulación y Control de C : Circulación y Control de HemorragiasHemorragias

TermorregulaciónTermorregulación

Nombre:Nombre: HIPOTERMIAHIPOTERMIA

Definición:Definición: Temperatura corporal por debajo Temperatura corporal por debajo de la normalidad.de la normalidad.


NOC 0800NOC 0800 TermorregulaciónTermorregulación

DOMINIO DOMINIO : 2. Salud Fisiológica : 2. Salud Fisiológica CLASE CLASE : : I I -- Regulación metabólicaRegulación metabólicaCLASE CLASE : : I I -- Regulación metabólicaRegulación metabólicaESCALA ESCALA : a: a-- Gravemente Comprometido Gravemente Comprometido -- No No

comprometidocomprometidoINDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)

�� 080001 Hipotermia080001 Hipotermia�� 080002 Fiebre080002 Fiebre


�� NIC 3800 Tratamiento de la HipotermiaNIC 3800 Tratamiento de la HipotermiaActividades Actividades

�� Conservación de la temperatura corporal y evitar Conservación de la temperatura corporal y evitar hipotermia por exposición prolongada. hipotermia por exposición prolongada.

�� Colocar cobijas térmicasColocar cobijas térmicas�� Administrar líquidos endovenosos y sangre Administrar líquidos endovenosos y sangre �� Administrar líquidos endovenosos y sangre Administrar líquidos endovenosos y sangre

calientes (a la temperatura corporal, 37º C).calientes (a la temperatura corporal, 37º C).�� Un método adecuado es calentar las soluciones Un método adecuado es calentar las soluciones

cristaloides en un horno microondas durante cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de lactato de Ringer o solución salina normal de 1.000 lactato de Ringer o solución salina normal de 1.000 mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de lactato de Ringer o solución salina normal de 500 Ml lactato de Ringer o solución salina normal de 500 Ml durante 52 segundos y bolsa de solución salina durante 52 segundos y bolsa de solución salina normal de 250 mL durante 30 segundos, para normal de 250 mL durante 30 segundos, para mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser estandarizados por personal especializado en cada estandarizados por personal especializado en cada hospital y verificados periódicamente).hospital y verificados periódicamente).

OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAOTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC) A CONSIDERAR(NIC) A CONSIDERAR

NIC 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOSNIC 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOSNIC 2305 ADIMINISTRACION DE MEDICAMENTOS NIC 2305 ADIMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

PARENTERALES.PARENTERALES.NIC 2303 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS NIC 2303 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

INTRAOSEA INTRAOSEA INTRAOSEA INTRAOSEA NIC 2440 MANTENIMIENTO DE LA DISPOSITIVO NIC 2440 MANTENIMIENTO DE LA DISPOSITIVO

DE ACCESO VENOSO.DE ACCESO VENOSO.NIC 4120 GESTION DE LIQUIDOSNIC 4120 GESTION DE LIQUIDOSNIC 4180 GESTION DE LA HIPOTERMIA.NIC 4180 GESTION DE LA HIPOTERMIA.NIC 4190 PUNCION INTRAVENOSANIC 4190 PUNCION INTRAVENOSANIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSANIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSANIC 4250 GESTION DEL SHOCK.NIC 4250 GESTION DEL SHOCK.NIC 4260 PREVENCION DEL SHOCKNIC 4260 PREVENCION DEL SHOCK


(D)(D) Definición del estado Definición del estado neurológiconeurológico

�� DDOLOR R/COLOR R/C con estimulación con estimulación de lasde las

terminaciones nerviosas.terminaciones nerviosas.�� Lesión tisular por agentes Lesión tisular por agentes lesivos.lesivos.

CódigoCódigo DominioDominio0013200132 12 12 -- ConfortConfortClaseClaseConfort físicoConfort físico

(D)(D) Definición del estado Definición del estado neurológiconeurológico

NombreNombre DOLOR AGUDODOLOR AGUDO

Definición Definición Experiencia sensitiva y emocional Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.6 meses.


�� NOC 2102NOC 2102 Nivel del dolorNivel del dolor

DOMINIO DOMINIO : 5: 5-- Salud percibidaSalud percibidaCLASE CLASE : : V V -- SintomatologíaSintomatologíaCLASE CLASE : : V V -- SintomatologíaSintomatologíaESCALA ESCALA :: nn-- Grave Grave –– ningunoningunoINDICADORESINDICADORES :: (1(1--5) 5)

�� 210201 Dolor referido210201 Dolor referido�� 210208 Inquietud210208 Inquietud�� 210210 Frecuencia respiratoria210210 Frecuencia respiratoria�� 210211 Frecuencia cardíaca apical210211 Frecuencia cardíaca apical�� 210212 Presión arterial210212 Presión arterial�� 210214 Sudoración210214 Sudoración�� 210217 Gemidos y gritos210217 Gemidos y gritos


�� NIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOSNIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOSActividades Actividades

•• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.prescrito.

�� Comprobar el historial de alergias a medicamentos.Comprobar el historial de alergias a medicamentos.�� Controlar signos vitales antes y después de la Controlar signos vitales antes y después de la �� Controlar signos vitales antes y después de la Controlar signos vitales antes y después de la

administración de los analgésicos narcóticos.administración de los analgésicos narcóticos.�� Atender a las necesidades de comodidad y otras Atender a las necesidades de comodidad y otras

actividades que ayuden en la relajación para facilitar la actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.respuesta a la analgesia.

�� Administrar los analgésicos a la hora adecuada para Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el dolor severo.dolor severo.

�� Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales. después de las dosis iniciales.

�� Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento...estreñimiento...


�� NOC 1605 CONTROL DEL DOLORNOC 1605 CONTROL DEL DOLOR

DOMINIO DOMINIO : : 55-- Salud percibidaSalud percibidaDOMINIO DOMINIO : : 55-- Salud percibidaSalud percibidaCLASE CLASE : : V V -- SintomatologíaSintomatologíaESCALA ESCALA : 1. Nunca demostrado 5. : 1. Nunca demostrado 5.

Siempre demostrado.Siempre demostrado.INDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)

�� 160501 Reconocer los factores causales.160501 Reconocer los factores causales.�� 160507 Refiere síntomas incontrolables del 160507 Refiere síntomas incontrolables del

personal sanitariopersonal sanitario�� 160511 Refiere dolor controlado160511 Refiere dolor controlado


�� NIC 1400 MANEJO DEL DOLORNIC 1400 MANEJO DEL DOLORActividades Actividades

•• Posición antálgica.Posición antálgica.•• Posición antálgica.Posición antálgica.�� Evaluar la eficacia de las medidas para Evaluar la eficacia de las medidas para

el dolor.el dolor.�� Realizar valoración exhaustiva de la Realizar valoración exhaustiva de la

localización del dolor.localización del dolor.�� Administración de analgésicos.Administración de analgésicos.�� Apoyo Psicológico y Emocional.Apoyo Psicológico y Emocional.

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Cuarta Edición 2008

Yoamo

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