Programa de Formación Continua AOSpine Patología ...

Programa de Formación Continua AOSpinePatología Degenerativa

Hernia de disco lumbar

Autor

Dr. Ricardo RibeiroEditor

Dr. Néstor FioreÍNDICE

Programa de Formación Continua AOSpine Patología Degenerativa–Hernia de disco lumbar 2ÍNDICE

OBJETIVOSBrindar datos de la epidemiología de la enfermedad y su impacto socioeconómico.

Describir el cuadro clínico, el examen físico de los pacientes y los exámenes complementarios a utilizar.

Identificar los diagnósticos diferenciales posibles.

Distinguir las indicaciones y describir los tratamientos y los resultados a esperar.

Comprender los tratamientos posibles y la expectativa de resultado.

Presentar el momento actual en el tratamiento de la patología.

Programa de Formación Continua AOSpinePatología Degenerativa

Hernia de disco lumbarAutor

Dr. Ricardo RibeiroEditor

Dr. Néstor Fiore


ÍNDICE1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

2. Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Exámenes complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Electromiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Clasificación anatomorradiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Localización en el plano axial y sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

6. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


1. INTRODUCCIÓNConceptos generales

Las hernias discales lumbares se caracterizan por la migración del núcleo pulposo a través de sus límites anatómicos, invadiendo compartimentos adyacentes.

Cuando esto pasa en dirección posterior, hay compresión de estas estructuras nerviosas, generando sintomatología específica. En cierta manera, es consecuencia del proceso degenerativo intervertebral. Se consideran como las causas más importantes los siguientes ítems:

• genética,

• traumas a repetición,

• postura.

Aún se discute el papel de otros factores como la obesidad.

Aunque se considere que el mecanismo generador del dolor radicular es la compresión sobre la estructura neuronal, varios mecanismos asociados están siendo investigados y descritos, en especial los relacionados a los mediadores inflamatorios locales y las alteraciones bioquímicas desencadenadas en todo el proceso. Esto probablemente explica el dolor axial (lumbalgia) que usualmente acompaña las hernias discales lumbares sintomáticas, más evidente en la fase inicial de la enfermedad. Aquí se inicia una gran confusión y es necesario que se haga una advertencia importante.

No se estudiarán en este material los pacientes que presentan dolor axial como síntoma más importante y que usualmente presentan discopatía degenerativa sin evidencia de hernia discal. El objetivo es focalizarse en el grupo de pacientes donde exista radiculopatía asociada a hernia discal.

Epidemiología

Los estudios de autopsia definen que entre el 85% y el 95% de los adultos demuestran señales de enfermedad degenerativa discal (Quinet y Hadler, 1979).

La hernia discal lumbar sintomática es más prevalente entre los 30 a 50 años, con relación de 2:1 para la población masculina (Jensen, Brant-Zawadzki, Obuchowski, Modic, Malkasian y Ross, 1994).

Los individuos asintomáticos pueden presentar hernias discales entre el 20% y el 28% de los casos (Jensen et al., 1994; Quinet y Hadler, 1979).

Algunos autores aseguran que existen morfotipos espinopélvicos y lordóticos específicos con mayor probabilidad de presentar patologías degenerativas específicas. Se observó mayor prevalencia de hernias discales lumbares en pacientes con baja incidencia pélvica y con ápex de la lordosis más bajos, en el cuerpo de L5 o en el disco de L4-L5 (Roussouly y Pinheiro-Franco, 2011.).

El impacto socioeconómico de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar es muy difícil de medir en países donde las estadísticas de salud no son fidedignas o medidas por debajo del grado que correspondan. Los datos más confiables vienen de países como Estados Unidos y algunos países europeos. Se debe destacar la influencia de factores regionales y culturales en estos datos.

El alejamiento definitivo del trabajo y su consecuente impacto ocurren anualmente en el 1% de la población económicamente activa. Los pacientes portadores de hernias discales asociadas a radiculopatía están incluidos en este gran grupo.

La enfermedad degenerativa que afecta toda la unidad motora vertebral es la causa más importante de los dolores generados en la región lumbar, sean puramente radiculares, axiales o mixtos.

El dolor lumbar crónico es la causa más común de alejamiento de la actividad de la vida diaria, incluyendo la actividad laboral, en la población por debajo de los 45 años en Estados Unidos.

El impacto socioeconómico es enorme, aumentando en la última década debido, en cierta medida, al crecimiento del desarrollo de procedimientos en la búsqueda de mejorar la calidad de vida y al consecuente aumento del costo que esto implica (Anderssen, 1997; Kelsey y White, 1980).


Historia natural

La evolución natural de los pacientes portadores de hernia discal lumbar muestra mejora o desaparición de los síntomas (Atlas, Keller, Wu, Deyo y Singer, 2005).

Por otro lado, el 13% de los pacientes desarrollan nuevas hernias o aumento de síntomas por la hernia primaria (Atlas et al., 2005).

La historia natural de la enfermedad es uno de los soportes en la elección del tratamiento clínico como primera opción de tratamiento en la hernia discal lumbar (Modic, Ross et al., 1995; Modic, Obuchowski et al., 2005).

Porcentaje de mejora o desaparición de los síntomas de hernia discal lumbar

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

6 meses

30%

6 semanas0%

60%

Síntesis: INTRODUCCIÓN

La hernia discal lumbar es una patología frecuente, habitualmente autorresolutiva. El impacto socioeconómico es elevado, tanto por la patología en sí como por el advenimiento de nuevos procedimientos para tratar de mejorar la evolución.


2. CUADRO CLÍNICOLos síntomas radiculares suelen ser bien específicos con manifestaciones bien determinadas, relacionadas directamente con la raíz nerviosa afectada.

Sin embargo, a veces existen patrones complejos de síntomas y su análisis criterioso será de gran valor para decidir el mejor tratamiento para el paciente. Cada médico crea una secuencia propia de evaluación basada en su formación y experiencia, pero es necesario unificar esto, utilizando escalas de evaluación de dolor y de función para tener una valoración adecuada de los resultados de los tratamientos.

Se sugiere una secuencia de anamnesis específica para la enfermedad degenerativa de la columna lumbar, no solamente para la hernia discal lumbar (Epstein y Hood, 1997; Findlay, Hall, Musa, Oliveira y Fear, 1998; Fujiwara et al., 2003; Nakamura, Miyamoto y Shimizu, 2003; Stratford y Binkley, 1997):

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Evolución temporal de la enfermedad

Relación con otros eventos: • trauma,• esfuerzo.

Localización inicial e irradiación:• punto inicial del dolor;• irradiación: demostración de la topografía radicular;• mapa del dolor: herramienta interesante que permite

identificar patrones inusuales de dolor que valorizan mucho la necesidad de una evaluación psicológica precisa;

• presencia de dolor axial y su importancia, que puede cambiar la indicación de la forma de tratamiento.

Tipos, características, duración y progresión del dolor: identifica patrones específicos de dolor relacionados a la raíz y puede sugerir diagnósticos diferenciales:

• agudo, quemazón, opresión: existen varias descripciones para el dolor que varían con el nivel cultural, con el lenguaje, con el origen geográfico del paciente;

• intermitente o constante;• alivio: – postural, – reposo;• empeoramiento: – postural, – tos o maniobra de Vasalva: empeoramiento del dolor

en la radiculopatía.

Severidad de los síntomas:• alivio con analgésicos comunes;• dolor nocturno;• dolor y deambulación: evaluación de la claudicación

(gran importancia en el diagnóstico diferencial con otras patologías compresivas o vasculares).

Historia previa de dolor: • cantidad y evolución de las crisis anteriores.

Tratamientos anteriores para la crisis actual: ¿cuáles?• éxito o falla.

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Actividad de la vida diaria: tentativa de cuantificar la limitación (importante en la indicación quirúrgica):

• escalas (estandarización de la evaluación tanto pre como postratamiento):

– Rolland Morris, – SF-36, – JOA lumbar, – Oswestry.


En esta evaluación, ya se pueden reconocer los factores relacionados al diagnóstico y al mal pronóstico, más allá del tratamiento que se haya aplicado (Argoff y Wheeler, 1998; Hoppenfeld; 1977).

Respecto al diagnóstico, hay señales de alarma que no se deben descuidar:

• dolor que no mejora con reposo o cualquier modificación postural;

• dolor sostenido a pesar de tratamiento intensivo por 2 a 4 semanas;

• dolor asociado a una disfunción visceral;

• cáncer;

• fiebre;

• inmunodepresión;

• alto riesgo de fractura como osteoporosis;

• fatiga o pérdida de peso;

• empeoramiento neurológico progresivo;

• disfunción esfinteriana;

• incapacidad de deambular o cuidar de sí mismo;

• descripciones no fisiológicas o inaceptables para el dolor.

En relación al pronóstico de cualquier tratamiento, se deben buscar las siguientes características del cuadro evolutivo:

• presencia de señales y síntomas no orgánicos;

• presencia de disociación de comportamiento en relación al dolor;

• características psicológicas (como depresión y ansiedad);

• uso y pedido continuo de narcóticos o drogas psicoactivas;

• fallas repetidas en el tratamiento quirúrgico o médico (para la enfermedad en cuestión u otras).

Examen físico

La observación comienza en el análisis de la marcha desde la entrada del paciente en el consultorio. Puede existir relación entre la raíz afectada y la alteración de la marcha.

En las radiculopatías altas de L2 o L3, la flexión de la cadera puede verse alterada, y subir escaleras puede ser difícil o imposible.

En los niveles de L2, L3 o L4, la extensión de la rodilla puede estar afectada con reducción de estabilidad y consecuente marcha claudicante con caídas frecuentes.

En las afecciones de L4, las funciones de dorsiflexión e inversión del pie pueden alterarse e identificarse con una marcha con pie equino (en los casos más graves).

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Peso corporal: sobrepeso importante puede significar:• sobrecarga de la columna lumbar;• mayor dificultad en los programas de terapia física

preoperatoria;• mayor prevalencia de complicaciones pre y

posoperatorias;• dificultad técnica preoperatoria;• posible baja aceptación para el programa de ejercicios

esencial para la rehabilitación posoperatoria.

Sistema urinario: la retención urinaria tiene gran impacto en la decisión por el tratamiento quirúrgico y puede significar mal pronóstico cuando está definitivamente instalada.

Revisión de los otros sistemas en búsqueda de señales y síntomas de enfermedades sistémicas que puedan estar asociadas a la radiculopatía (neoplasias, infecciones, etc.).

Algunos autores como Brena (1970) identifican un subtipo de paciente llamado “prone to pain”, en el que el resultado de cualquier tratamiento estará sujeto a interferencias no mensurables. Otros autores (Chaichana et al., 2001; Doering y Söllner, 1997) abogan a la evaluación psicológica precisa como uno de los puntos más importantes en la indicación de tratamiento quirúrgico.


En la radiculopatía de L5, las funciones de dorsiflexión y eversión del pie pueden estar alteradas con reducción de la estabilidad del tobillo.

En las radiculopatías de S1, la flexión plantar está alterada con consecuente imposibilidad para correr.

El análisis de las curvas como cifosis torácica y lordosis lumbar puede sugerir patologías específicas.

La presencia de hipolordosis lumbar puede significar flat back por espasmo en la musculatura paravertebral o por deformidad asociada.

La presencia de deformidades como hipercifosis torácica o escoliosis puede ser detectada en este momento y puede sugerir o hasta definir diagnósticos diferenciales.

Contracturas musculares dolorosas o no pueden ser observadas al palpar la columna.

El análisis del arco de movimiento de la columna, sea en el plano sagital, coronal o en movimiento rotacional, puede sugerir patologías asociadas como inestabilidad e indicar estudios específicos.

La radiculopatía puede definirse como una neuropatía periférica resultante de lesión de las raíces nerviosas por fuerzas mecánicas, siendo la más común la de compresión. Por la irritación química, puede ser evidente una reacción inflamatoria local secundaria a la compresión mecánica. Por lo general, tiene una reconocible distribución somatotópica, que permite diagnóstico sindrómico relativamente preciso. El examen neurológico debe realizarse con criterio y debe estar guiado por la anamnesis y las señales específicas.

A continuación se describen los hallazgos más comunes encontrados en las compresiones radiculares (Boos y Aebi, 2008):

Dolor localizado

Dolor localizado

Sensibilidad

Sensibilidad

Motricidad

Motricidad

Reflejos

Reflejos

Raíz L1

Raíz L2

• Región inguinal• Abdominal difusa

• Región inguinal • Región lateral o media del muslo

• Región inguinal• Escroto o labios vaginales• Región pubiana• Región superior del muslo

• Región anterosuperior del muslo• Región lateral y/o media del muslo• Escroto o labios vaginales

• Músculo cremasteriano• Oblicuo interno del abdomen• Transverso del abdomen

• Músculo cremasteriano• Cuádriceps• Músculos aductores • Psoas ilíaco

• Cremasteriano

• Cremasteriano• Patelar


Dolor localizado

Dolor localizado

Dolor localizado

Dolor localizado

Sensibilidad

Sensibilidad

Sensibilidad

Sensibilidad

Motricidad

Motricidad

Motricidad

Motricidad

Reflejos

Reflejos

Reflejos

Reflejos

Signos

Signo

Raíz L3

Raíz L4

Raíz L5

Raíz S1

• Región anterior de la rodilla• Región distal del muslo

• Región distal del muslo (cara anterior)• Región de la rodilla (cara anterior e interna)• Región medial de la pierna• Región del tobillo

• Región lateral de la pierna• Región lateral del tobillo• Región de la cadera• Región glútea

• Región glútea• Región posterior del muslo• Región posterior de la rodilla• Región posterior del talón o en la parte inferior

externa del pie

• Región anterior del muslo• Región lateral del muslo• Región interna del muslo

• Región distal del muslo (cara anterior)• Región interna del muslo• Región medial de la pierna• Región medial del tobillo

• Región anterior externa de la pierna• Región anterolateral del tobillo• Dorso del pie• Espacio entre el primer y el segundo dedo del pie

• Región posterior del muslo• Región posterior de la pierna• Región lateral del pie• Región inferior del pie (planta)

• Cuádriceps• Músculos aductores • Psoas ilíaco

• Cuádriceps femoral• Aductores• Recto interno• Psoas ilíaco• Tibial anterior• Glúteo medio y menor• Tensor de la fascia lata• Extensor largo del hállux• Extensor corto de los dedos

• Corvejón• Tibial anterior• Tibial posterior• Glúteo mayor• Glúteo medio y mínimo

• Piriforme• Tensor de la fascia lata• Extensor largo del hállux• Peroneoa lateral largo y

corto

• Bíceps femural, semitendinoso y semimembranoso

• Gastrocnemio (gemelos)• Sóleo• Glúteo mayor• Glúteo medio y menor• Piriforme

• Tensor de la fascia lata • Extensor corto y largo del

hállux• Extensor corto de los

dedos• Flexor corto y largo de

los dedos• Abductor del hállux

• Patelar

• Patelar

• Elevación positiva de la pierna (Lasègue)

• Aquileano

• Elevación positiva de la pierna (Lasègue)

• Estiramiento femoral positivo


Síndrome de la cola de caballo

En ciertas hernias discales de gran volumen o asociadas a estenosis de conducto, puede haber compresión en conjunto de las raíces lumbares, determinando un síndrome de cola de caballo.

Se caracterizan por los siguientes signos:

• hipotonia,

• arreflexia,

• paresia,

• parálisis de los miembros inferiores, usualmente asociada a disfunción esfinteriana.

Estas hernias denotan un cuadro grave donde el tratamiento de elección es la cirugía descompresiva.

Síntesis: CUADRO CLÍNICO

La semiología precisa es la mayor ayuda en la indicación y en la presunción del éxito del tratamiento más adecuado para cada paciente. En contrapartida, el incumplimiento a esta regla es la causa más común de complicaciones y malos resultados.


Resonancia magnética (RMN)

La resonancia magnética (RMN) es el método de elección en el diagnóstico por imagen cuando la sospecha de diagnóstico etiológico para el síndrome radicular es hernia discal lumbar.

Tomografía computada

La tomografía computada es un estudio diagnóstico eficaz, pero presenta menos especificidad de imagen. Exige radiación ionizante y, por lo tanto, no es inocuo como la RMN.

Imágenes

Radiografía

La radiografía simple puede ser un examen de rutina para dolores lumbares en general, pero tiene baja especificidad cuando se trata del diagnóstico de la hernia discal lumbar, con baja relación costo-beneficio.

3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Puede ser utilizada para certificación de los niveles afectados en caso de duda. Es útil además en la búsqueda de inestabilidad asociada, realizando radiografías dinámicas en flexión y extensión.

La mielografía puede ser útil en las recidivas dolorosas, principalmente cuando hay presencia de prótesis metálicas que interfieren con la tomografía computada y la RMN.

Debe ser utilizado cuando la patología ósea sea la sospecha principal o haya patología ósea asociada a patología discal, como hernias discales calcificadas. Puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de algunas hernias foraminales y extraforaminales.

Mielografía y tomomielografía

La mielografía es un examen invasivo que utiliza contraste intrarraquídeo y radiación ionizante; por lo tanto, no es inocuo al individuo.

Existen complicaciones descriptas como convulsión y óbito. Fue utilizada en el pasado como método de elección, en la era anterior a la tomografía computada y a la RMN.

La tomomielografía provee informaciones adicionales para el diagnóstico de compresión neuronal foraminal y aracnoiditis.

Electromiografía

La electromiografía es un examen médico dependiente; por lo tanto, la precisión está relacionada a la experiencia de quien lo realiza.

Desvalorizado por muchos y supervalorado por algunos, tiene su lugar en el estudio de situaciones específicas. Cuando la clínica es importante, pero los estudios de imagen ofrecen informaciones ambiguas, la electromiografía asociada o no al estudio del potencial evocado somatosensorial (PESS) puede ayudar a definir el diagnóstico.

La capacidad de visualizar las alteraciones relacionadas con partes blandas en detalle hace que este examen sea el más apropiado en el diagnóstico y clasificación de estas lesiones, pudiendo también aclarar varios de los diagnósticos diferenciales. Es seguro, sin emisión de radiación.

Síntesis: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La mejor correlación clinicorradiológica posible sienta la base para la indicación quirúrgica adecuada y tiene mayor porcentaje de éxito. En esta búsqueda, podrán ser necesarios más exámenes hasta que se establezca el mejor diagnóstico.


4. CLASIFICACIÓN ANATOMORRADIOLÓGICALas hernias pueden ser clasificadas de acuerdo a su localización en los planos axial y sagital (Fardon, Milette y Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology y American Society of Neuroradiology, 2001).

Una hernia puede comprimir raíces diferentes en un mismo nivel, dependiendo de su localización; y una hernia migrada puede exigir estrategias de acceso quirúrgico diferentes. Sin embargo, incluso con todos los intentos de estandarización de nomenclatura, existe una gran diversidad de términos para describir un mismo tipo de hernia.

Localización en el plano axial y sagital

La clasificación según la localización en el plano axial y sagital tiene en cuenta el tamaño, la proyección y el grado de migración de la hernia:

Hernia protruida

Hernia extruida

Hernia secuestradaEl fragmento herniado tiene mayor base que la proyección sagital posterior.

El fragmento herniado tiene menor base que la proyección sagital posterior.

Es un subgrupo de las hernias extruidas en el que no existe continuidad entre el fragmento herniado y el material discal.

Resonancia magnética en plano sagital y axial



Se evidencia una hernia protruida L5-S1.

Se evidencia una hernia extruida L4-L5.

Se evidencia una hernia extruida secuestrada L5-S1.

Clasificar morfológicamente es muy importante para definir las estrategias de tratamiento específicas.


Existe aquí cierta confusión en la terminología. Muchos definen las hernias protruidas como aquellas en las que el ligamento longitudinal posterior está íntegro, y las extruidas como aquellas en las que está roto. El grupo de trabajo responsable por esta clasificación prefiere describir la ruptura del ligamento, cuando se observa en la RMN (Fardon et al., 2001).

Localización en el plano axial en relación al canal vertebral

La clasificación para la localización en el plano axial en relación al canal vertebral es la siguiente:

Hernia migrada

Hernia central

Hernia lateral o subarticular

Es un subgrupo de las hernias extruidas en el que el fragmento estádislocado superior o inferiormente, fuera del plano del disco intervertebral, independientemente de que sean secuestradas o no.

Área central del canal vertebral en la proyección de las láminas.

Área lateral del canal vertebral en la proyección de las facetas articulares, también llamada de receso lateral.


Resonancia magnética en plano axial


Se evidencia una hernia extruida migrada L5-S1.

Se evidencia unahernia central L5-S1.

Se evidencia una hernia subarticular

izquierda L3-L4.


Hernia foraminal

Hernia extraforaminal

Área en la proyección del foramen intervertebral.

Se ubica en la región más lateral del disco, después de los límites del foramen intervertebral.



Se evidencia una hernia foraminal izquierda L3-L4.

Se evidencia una hernia

extraforaminal izquierda L5-S1.

Síntesis: CLASIFICACIÓN ANATOMORRADIOLÓGICA

La clasificación anatómica de la lesión define la táctica quirúrgica a emplear.


Relacionadas a la columna vertebral

Enfermedades neurológicas

Enfermedades sistémicas

Dolores referidos

• Estenosis central del canal lumbar• Estenosis del receso lateral• Aracnoiditis• Síndrome facetario relacionado a osteoartrosis

facetaria• Espondilolistesis ístmica o degenerativa• Fractura del cuerpo vertebral • Síndromes miofasciales

• Mielopatías• Plexopatía lumbosacra, especialmente relacionada

a la diabetes mellitus• Neuropatías• Mononeuropatía, incluyendo dolores del sistema

nervioso autónomo• Miopatía, incluyendo causas inflamatorias y

metabólicas• Distonía de tronco• Síndrome de dolor central

• Neoplasias • Infección discal, epidural u ósea• Espondiloartropatía inflamatoria• Enfermedad ósea metabólica • Enfermedades vasculares como aterosclerosis o

vasculitis

• Enfermedad con compromiso de la cadera• Disturbios gastrointestinales• Disturbios genitourinarios, incluyendo nefrolitiasis,

prostatitis, pielonefritis• Enfermedades ginecológicas, incluyendo

embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica

• Aneurisma de la aorta abdominal

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa radiculopatía lumbar es un diagnóstico sindrómico que puede tener origen en otras diversas patologías, además de la hernia discal lumbar.

Puede estar relacionada tanto a otras varias enfermedades de la columna vertebral y de la cadera, sean mecánicas o inflamatorias, como a enfermedades sistémicas, y ser resultado de dolor referido de otro origen (Boos y Aebi, 2008; Vroomen, de Krom, Wilmink, Kester y Knottnerus, 2002).

Síntesis: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La radiculopatía causada por otras enfermedades degenerativas de la columna lumbar es común y de fácil reconocimiento en los exámenes de imagen. El diagnóstico de causas extrarraquídeas puede ser complejo y exigir evaluación de otros especialistas.


6. TRATAMIENTOTratamiento médico

El conocimiento de la evolución natural de la enfermedad ayuda a la toma de decisiones adecuadas.

Existen diversas propuestas para el tratamiento clínico que usualmente asocian terapia medicamentosa con terapia física. Los bloqueos epidurales o radiculares son una alternativa interesante antes de la cirugía.

Terapia medicamentosa

La terapia medicamentosa comúnmente asocia los siguientes agentes (Vroomen et al., 2002):

• analgésicos,

• antiinflamatorios no esteroideos (AINE),

• relajantes musculares.

Existe aún mucha discusión sobre cuál es el mejor analgésico, pero inicialmente se utilizan analgésicos más simples como el paracetamol.

Eventualmente será necesario potenciar los analgésicos llegando al uso de narcóticos y opioides.

Los relajantes musculares tienen acción interesante en la fase aguda del proceso, pero el tipo de medicamento más eficaz son los benzodiazepínicos, y su uso debe obedecer a reglas que estén dirigidas a limitar su potencial adictivo.

Debe ser considerada la asociación de antidepresivos en aquellos individuos con gran sensibilidad al dolor o ansiosos, con buenos resultados (Boos y Aebi, 2008).

Debe recordarse que el dolor es una experiencia individual, inmensurable.

Datos obtenidos a partir de grandes grupos de pacientes han demostrado que ninguna medicación ofrece más beneficio que otra, reforzando la idea de que el tratamiento debe ser individualizado.

Aunque haya cierta tendencia a una mayor utilización de analgésicos opioides en la última década, su prescripción debe ser cuidadosa y limitada al tratamiento en la fase aguda.

Algunos pacientes remiten mejora con medicación tópica, pero no hay evidencia clara de su eficacia.

Los pacientes pueden ser resistentes a múltiples formas terapéuticas, y esto puede requerir combinaciones de medicamentos variados.

Las preferencias del paciente deben ser consideradas, especialmente después de que se hayan informado los riesgos potenciales.

Terapia física

La terapia física tiene hoy diversas vertientes.

Varias terapias fueron negadas en la era de la medicina basada en la evidencia.

Algunas técnicas específicas surgieron apuntando a la estabilización muscular del tronco como objetivo final.

Existen varios protocolos de tratamiento, y una propuesta interesante divide ese tratamiento en tres fases basadas en la duración de los síntomas:

1. En la primera fase, durante las primeras seis semanas, el objetivo consiste en actividad pasiva con la finalidad de auxiliar la recuperación tisular y mejorar la extensión neuronal.

Se debe recordar que el tratamiento en la fase aguda apunta como objetivo secundario permitir la acción de la terapia física (Atlas et al., 2005).


2. En la segunda fase, entre las seis y doce semanas, el objetivo es la mejora de la función física y el retorno al trabajo a través de la reeducación postural y el ejercicio activo orientado.

3. Después de las doce semanas, si el paciente aún permanece sintomático y no tiene indicación formal de tratamiento quirúrgico, el tratamiento se concentra en la atención interdisciplinar, usando métodos cognitivo-comportamentales para luchar con la falta de condicionamiento físico y psicológico, y la incapacidad que normalmente se desarrolla como resultado de disfunciones crónicas.

Sin duda, la terapia física multidisciplinaria es de gran beneficio en el tratamiento de estos pacientes, pero es inaccesible para la gran mayoría de la población (Mirza, 2007).

Todavía se discute respecto a la eficacia relativa y la relación costo-efectividad de abordajes de tratamiento quirúrgico versus de tratamiento no quirúrgico.

Un estudio importante (SPORT) dividió aleatoriamente a los portadores de hernia discal lumbar sintomática y los distribuyó para tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Hubo mejora significativamente mayor en el grupo tratado quirúrgicamente en un año de seguimiento. En el largo plazo, sin embargo, no hubo diferencia significativa estadísticamente en el seguimiento de cuatro a diez años. Para pacientes con síntomas graves, el tratamiento quirúrgico se asoció con una mejoría mayor y satisfacción. Esta distinción disminuyó con el tiempo (Weinstein et al., 2006).

Bloqueos epidurales

Los bloqueos epidurales o radiculares tienen su lugar en el tratamiento de la hernia discal lumbar.

Para a lgunos grupos , e l bloqueo es de rutina después de de te rminado t i empo de tratamiento clínico con poco éxito. Para otros, está indicado en pacientes muy sintomáticos.

No debe quedar duda de que el tratamiento médico de la hernia discal lumbar es la primera elección de tratamiento, salvo rarísimas excepciones. Varios estudios clínicos y de autopsia demuestran la posibilidad de absorción del fragmento herniado (Kawaji, Uchiyama y Yagi, 2001).

Actualmente, la literatura apoya fuertemente el uso de corticosteroide epidural, ya sea en infiltraciones interlaminares usuales como en bloqueos perirradiculares selectos guiados por imagen (Manchikanti et al., 2003).

Tratamiento quirúrgico

Principios AOSpine

Las orientaciones de los principios AOSpine consideran puntos importantes comunes a todas las patologías de la columna vertebral.

Principios AOSpine

Estabilidad

Biología

Función

Alineación

Estabilidad

El tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar no causará alteración evidente sobre la estabilidad, salvo algunas excepciones, pero el impacto de la discectomía sobre el equilibrio global de la columna vertebral aún no está bien establecido.

Algunos creen que la discectomía causará “inestabilidad vertical” y defienden la utilización de procedimientos que buscan estabilización con fusión del segmento o con técnicas de no fusión. Otros creen que la utilización de prótesis dinámicas protegería el disco lesionado y los discos adyacentes de la evolución de los procesos degenerativos. Esto no está probado científicamente (Freeman, 2012).

Aproximadamente el 25% de los pacientes operados desarrolla dolor axial importante a mediano plazo, que necesitará de tratamiento eventualmente quirúrgico con estabilización, pero varias modificaciones técnicas como resecciones óseas menores y extracción exclusiva del fragmento herniado sin vaciamiento discal están cambiando esta situación (Barth, Weiss y Thomé, 2008).

Un importante estudio (Resnick et al., 2005) definió claramente que no está indicada la estabilización de rutina en el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar, salvo en las siguientes excepciones:


• inestabilidad previa asociada (por ejemplo: hernia discal asociada a espondilolistesis ístimica);

• inestabilidad iatrogénica debido al acceso (por ejemplo: facetectomías amplias o completas);

• presencia de dolor axial de gran importancia asociada a síndrome radicular.

Alineación

Debe aplicarse siempre el principio de la correcta alineación, con respecto al equilibrio frontal y sagital individual. De todas maneras, debe considerarse que la necesidad de estabilización vertebral en el paciente portador de hernia discal es muy baja.

En los casos en los que ya exista un desequilibrio, este debe ser corregido.

Hay un impacto real de la estabilización desalineada sobre el equilibrio de la columna vertebral, y es posible observar pérdida de la lordosis iatrogénica resultante de fusiones en un único nivel, manteniendo o empeorando el dolor axial previo, influyendo en la prevalencia de discopatía adyacente a la fusión.

Biología

La comprensión de los cambios biológicos del proceso degenerativo de la columna vertebral, hasta hoy conocidos, es esencial para que se pueda planificar el proceso de rehabilitación del paciente con hernia discal lumbar, haya sido operado o no.

La reducción o retirada de factores aceleradores de esta degeneración, conocidos como alteraciones posturales, obesidad y tabaco, debe ser enfatizada.

La evolución continua del proceso degenerativo debe ser discutida con el paciente, evitando así expectativas de resultado irreales.

Debe ser considerada una evaluación preferencialmente multidisciplinaria, si los resultados de los exámenes de diagnóstico son insuficientes para explicar el grado de déficit neurológico, dolor e incapacidad.

Función

Es fundamental conservar la mejor movilidad posible, así como mejorar o proteger la función neurológica.

La medición de los resultados de las intervenciones, tanto clínicas como quirúrgicas, es fundamental. En el caso específico de las hernias discales lumbares, la utilización de escalas de dolor y funcionales pre y posintervención, durante todo el proceso de rehabilitación, permite el análisis preciso de la recuperación de la función y una mejor elección de futuros tratamientos.

Indicación de cirugía

Siempre que se considera la posibilidad quirúrgica para cualquier enfermedad, la correcta correlación clinicorradiológica es la base de la mejor indicación y expectativa de resultado.

De forma simplificada, son aceptadas algunas indicaciones clásicas para la cirugía de la hernia discal.

La indicación más común es el fracaso del tratamiento conservador por un período no inferior a ocho semanas. Si existe a lo largo de este tiempo una mejora continua y consistente de los síntomas, pero aún sin resolución completa, debe ser considerada la extensión del tratamiento médico.

Otra indicación es la historia previa de crisis anteriores importantes. Esto denota una situación mecánica inflamatoria mantenida, controlada por el tratamiento clínico, pero sin resolución efectiva del proceso.

Obviamente, el déficit motor en progresión instalado, como el caso de síndrome de cola de caballo, define la indicación quirúrgica, muchas veces de emergencia.


La expectativa de resultado debe discutirse exhaustivamente, sabiendo que la cirugía para hernia discal lumbar es paliativa, apuntando a tratar de solucionar solamente la compresión sobre la estructura neuronal y no la degeneración que la causó. Debe destacarse la necesidad e importancia de la rehabilitación física posoperatoria.

Opciones de tratamiento quirúrgico

El objetivo de la cirugía es la descompresión de la estructura neuronal a través de la extracción del material herniado con la consecuente disminución de la reacción inflamatoria y la desaparición o mejora de los síntomas.

La elección de la mejor técnica quirúrgica depende de varios factores, inclusive de la experiencia del cirujano.

La clasificación anatomorradiológica de la lesión.

La utilización de magnificación y luz direccionada tiene real impacto en la calidad de los resultados, pero parece no haber diferencia entre utilizar microscopio quirúrgico o videocirugía en un medio aéreo (Righesso, Falavigna y Avanzi, 2007).

Los procedimientos endoscópicos en medio acuoso están demostrando una nueva opción de tratamiento, sea por vía transforaminal o translaminar (Choi, Lee, Raiturker, Lee y Chae, 2006).

Tratamiento clásico

Consideraremos el abordaje según la localización de la hernia en el plano axial.

Hernias centrales y/o laterales o subarticulares

El abordaje medio posterior clásico, con resección completa de la lámina y acceso amplio al nivel del disco herniado a través del espacio epidural, propuesto hace 70 años por Mixter y Barr (Schoenfeld, 2011) fue, por mucho tiempo, la cirugía de elección para las hernias discales.

La decisión para el tratamiento quirúrgico debe combinar la mejor evidencia científica disponible, la experiencia del cirujano y la aceptación del paciente, después de haber sido debidamente informado sobre todos los riesgos y beneficios correspondientes.

Lámina dela vértebra

inferior

Lámina dela vértebrasuperior

Cápsulaarticular

Ligamentoamarillo

El advenimiento de magnificación y mejor iluminación, a través de microscopio quirúrgico o cualquier otra forma, permitió que el acceso unilateral paramediano fuese utilizado, posibilitando también la reducción de extracción de tejidos ligamentosos y óseos. Esto acuñó el término microdiscectomía.

Actualmente, la microdiscectomía es el tratamiento gold standard para las hernias situadas en región central y lateral.

Aún hoy, el abordaje medio posterior es la mejor opción en los casos de síndrome de cola de caballo causada por hernia mediana masiva del disco, donde los accesos menores pueden limitar la descompresión necesaria y ocultar fragmentos.

Microdiscectomía lumbar antes de ingresar al conducto raquídeo

Microdiscectomía lumbar

Raíz nerviosa

Hernia discal

Cápsula articularMuestra la separación de la raíz y la discectomía.


Hernias foraminales

Para el grupo de hernias que invaden el foramen intervertebral y que comprimen obligatoriamente la raíz superior, se tornó necesario visualizar mejor esta área agregando facetectomía media y mayor laminectomía al acceso clásico.

Usualmente es necesario retirar solamente el tercio medial de la faceta articular en dirección superior, pero, en algunos casos, la resección ósea precisará ser mayor, con eventual facetectomía completa y apertura amplia de todo el foramen neuronal.

En algunos pacientes, existe variación anatómica donde el ganglio de la raíz neuronal está más medial y contenido dentro del foramen intervertebral. Este tiene mayor prevalencia de dolores neuropáticos posoperatorios debido a la manipulación ganglionar. Es más conveniente, aún con la posibilidad de generar cierta inestabilidad, retirar más hueso que retraer en exceso la estructura neuronal.

Disco

Apófisisespinosa

Raíz

Facetectomíamedial

Discectomía con facetectomía, vista posterior

Discectomía con facetectomía, vista de corte axial

Apófisisespinosa

Láminacontralateral

Facetectomíamedial

Hernias extraforaminales

En este grupo, las hernias están situadas tan lateralmente que el acceso debe ser modificado.

El acceso transmuscular de Wiltse está orientado en dirección al área lateral del foramen intervertebral y se realiza a través de incisión más lateral y disección oblicua transmuscular.

Algunos retractores especiales pueden ayudar en el acceso.

Ese grupo específico de hernias también ha sido tratado con éxito, en algunos centros especializados, a través de videocirugía en medio acuoso, con consecuente ausencia de disección muscular y menor morbilidad (Sasani, Ozer, Oktenoglu, Canbulat y Sarioglu, 2007).


Corte axial mostrando la vía de abordaje lateral de discectomía

Facetectomía lateral para ver el disco en la axila de la raíz

Músculosparavertebrales

Psoas majorPsoas major

Músculostransversoespinosos

Longissimus

Iliocostalis

Raíznerviosa

Disco

Facetectomíalateral

Grupo 1

Grupo 3

Grupo 2

Aquellos como la nucleoplástia, que apuntan a la coagulación y consecuente retracción del disco y descompresión neuronal indirecta.

Las evidencias científicas disponibles entran en conflicto en cuanto a su real eficacia (Manchikanti, Derby, Benyamin, Helm y Hirsch, 2009).

Aquellos que apuntan a la retirada del núcleo pulposo por vía percutánea de forma manual o automatizada con visualización a través de la videocirugía en medio acuoso.

Aquellos que apuntan a la extracción del núcleo pulposo por vía percutánea de forma manual o automatizada sin visualización.

Algunos autores como Singh et al. (2009) defienden, hace largo tiempo, métodos de discectomía percutánea a través de un portal más largo, con resultados idénticos a los de las cirugías convencionales.

Técnicas mínimamente invasivas

La alta prevalencia de la hernia discal en la población en general y su consecuente impacto socioeconómico hace tiempo que estimulan la búsqueda a diferentes vertientes de tratamiento, sean estos clínicos o quirúrgicos. Sin duda, existe gran presión de la industria en la búsqueda de soluciones percutáneas.

Se pueden dividir los métodos disponibles en el mercado en tres grupos:

Aún se discute (Hirsch, Singh, Falco, Benyamin y Manchikanti, 2009) si el grupo de pacientes con posible indicación para el uso de los dos primeros métodos, corresponde a pacientes con hernias protruidas y contenidas, que se beneficiarían de la terapia física. Las evidencias disponibles son muy conflictivas y de calidad cuestionable.


Síntesis: TRATAMIENTO

Con el tratamiento médico, se resuelve la mayoría de los problemas de compresión radicular lumbar causados por hernias.

La cirugía debe indicarse para los casos en que fracasó el tratamiento conservador, cuando el dolor no es manejable, hay déficit motor o síndrome de la cola de caballo. En caso de tratamiento quirúrgico, la técnica a utilizar es variable según el tipo y localización de la hernia.

Aunque la técnica de videocirugía en medio acuoso necesite de entrenamiento especializado y tenga larga curva de aprendizaje, está siendo difundida lentamente y viene encontrando lugar en el tratamiento de un grupo más amplio de hernias, sea por vía transforaminal o vía interlaminar.


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N1.M6.T4


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1737860/
















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