Protocolo Origen Estrés Ocupacional

PROTOCOLO PARA LA DETERMINACIÓN DEL ORIGEN DELAS PATOLOGÍAS DERIVADAS DEL ESTRÉS

2004

2 Protocolo para la determinación del origen de las patologías derivadas del estrés - 2004

ISBN

Protocolo para la determinación del origen de las patologías derivadas del estrés

Autor Institucional: Ministerio de la Protección Social

Ministerio de la Protección SocialAño de la publicación: 2004Bogotá, octubre de 2004© Derechos reservados

La reproducción total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorización del Ministerio de la Protección Social.

Interventoría: María Marcela Soler Guío, Dirección General de Riesgos Profesionales, Ministerio de la Protección Social

Impresión: Javegraf

3Protocolo para la determinación del origen de las patologías derivadas del estrés - 2004

Protocolo para la determinación delORIGEN DE LAS PATOLOGÍAS

DERIVADAS DEL ESTRÉS


DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección Social

RAMIRO GUERRERO CARVAJALViceministro Técnico

EDUARDO JOSÉ ALVARADO SANTANDERViceministro de Salud y Bienestar

LUZ STELLA ARANGO DE BUITRAGOViceministra de Relaciones Laborales

LUIS MANUEL NEIRA NÚÑEZSecretario General

JUAN CARLOS LLANO RONDÓNDirector General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección Social

República de Colombia


DirectoraGLORIA HELENA VILLALOBOS FAJARDOPsicóloga, PhD en Ciencias de la Salud

Equipo Base de InvestigaciónJORGE HUMBERTO MEJÍA ALFAROMédico EpidemiólogoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADOMédico Especialista en Salud OcupacionalLUIS EDUARDO RIVERA LEÓNMédico PsiquiatraANGÉLICA M. VARGAS MONROYPsicóloga Especialista en Salud Ocupacional

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES VICERECTORIA ACADÉMICA � EDUCACIÓN CONTINUA


Presentación

Los cambios en los sistemas de producción debidos a los avances científicos y tecnológicos exigen laadopción de nuevas modalidades de trabajo, caracterizadas por un aumento en las exigencias delmismo con el fin de lograr una mayor productividad y una alta calidad de trabajo, en un tiemporeducido.

Estas exigencias llevan a que un gran número de trabajadores experimente demandas crecientes ensu trabajo que en muchas ocasiones superan sus capacidades provocando estrés. Cuando éste seproduce de forma repetida puede originar consecuencias negativas tanto para la salud, seguridad ybienestar de los trabajadores como para la productividad de las empresas.

La exposición a estrés relacionado con el trabajo por un largo período de tiempo puede producirdesórdenes físicos y mentales, afectar el sistema inmune y producir como resultado una enferme-dad.

En Colombia la tabla de enfermedades profesionales, decreto 1832 de 1994 incluye en el artículo 1numeral 42, las patologías causadas por estrés en el trabajo, entre las cuales se contemplan enfer-medades de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal así como de salud mental. Estas patologíastienen una gran incidencia en la morbilidad de la población trabajadora.

Teniendo en cuenta que existe un subdiagnóstico de estas patologías y que las instancias responsa-bles de la calificación del origen de los eventos no cuentan con herramientas para determinación delorigen de las mismas, el Ministerio de la Protección Social contrató con la Pontificia Universidad Javerianala realización de un estudio para establecer criterios técnicos y una metodología para la calificación delas patologías derivadas del estrés.

Como resultado de este estudio se elaboró el presente protocolo, el cual se constituye en una guíapara el equipo interdisciplinario responsable de la calificación del origen de los eventos a nivel de IPS,EPS, ARP y juntas de calificación de invalidez. Este protocolo contiene criterios homogéneos yestandarizados y establece una serie de pasos que deben ser seguidos para tomar la decisión acercadel origen de una patología derivada del estrés.

Juan Carlos Llano RondónDirector General de Riesgos Profesionales


Introducción ....................................................................................... 13

Alcance .............................................................................................. 15

Objetivo ............................................................................................. 15

Estructura metodológica de la construcción del protocolo .................... 15

Marco referencial ............................................................................... 16

Proceso de determinación del origen .................................................. 17

Anexos ............................................................................................... 33

Glosario ............................................................................................. 65

Bibliografía .......................................................................................... 67

Contenido


Introducción

No obstante que desde hace siglos se registra la existencia de enfermedadesprofesionales, aquellas que se derivan de condiciones de trabajo estresantes

permanecen ocultas y subdiagnosticadas; lo anterior en razón de la inevitablemultifactorialidad de los procesos de salud - enfermedad, que hacen compleja lademostración del vínculo entre condiciones de trabajo estresantes y efectos ad-versos en la salud. En consecuencia, es preciso anotar, que el tema exige renova-dos esfuerzos investigativos, pues la cada vez más frecuente reclamación, el cre-ciente número de casos donde se reconocen los vínculos estrés - efecto en lasalud y la mayor demanda social, así lo exigen.

Con el propósito de responder a la complejidad que supone la determinación deorigen de las patologías asociadas al estrés, dentro del contexto legal de la seguri-dad social colombiana, el Ministerio de Protección Social agrupó esfuerzos para laconstrucción de un protocolo, que si bien reúne el conocimiento disponible, tam-bién integra diferentes aproximaciones de las instituciones que atienden a la po-blación trabajadora, contribuyendo con ello a retomar la importancia de la preven-ción y el seguimiento de los factores psicosociales mediante la vigilanciaepidemiológica.

El protocolo que se presenta a continuación retoma la aproximación de la investi-gación epidemiológica actual y tiene aplicación para la determinación de origen delas patologías que establece la tabla vigente de enfermedades profesionales con-tenida en el decreto 1832 de 1994, además ofrece un procedimiento útil en lavaloración de otras patologías en las que se documenta la relación de causalidadcon el estrés.

A modo de conclusión de esta sección introductoria del protocolo, conviene infor-mar al lector que las ventajas que ofrece son las de disponer de una herramientaconstruida con alto rigor académico, que consultó la información y la experienciadisponible a nivel nacional e internacional sobre la temática y que incorporó lasconsideraciones que los distintos actores sociales del país �instituciones de laseguridad social, juntas de calificación de invalidez, empleadores y trabajadores�manifestaron como parte del proceso de socialización y validación del mismo.


También deben considerarse las limitaciones del protocolo, algunas de las cualesprovienen de la complejidad misma del objeto de estudio: los factores psicosociales,el estrés y las patologías, sobre los cuales aún no existen precisiones como las quese aportan en otros factores de riesgo. La validación del protocolo enfrentó lalimitación propia del restringido número de casos que se halló en algunas patolo-gías, a pesar de haber consultado todos los casos disponibles en las institucionesde la seguridad social y las juntas de calificación de invalidez. En tercer lugar, lacarencia de suficientes instrumentos validados en Colombia para la valoracióndiagnóstica de los factores psicosociales propios del trabajo y del entorno del tra-bajador, es una limitación que se subsanará en la medida en que avance el desa-rrollo nacional en este sentido. A pesar de lo anterior, este protocolo, como proce-dimiento de determinación de origen, puede asumir los nuevos desarrollos quese den en el país en materia de instrumentos de valoración, sin que ello afecte suaplicabilidad y validez.

Finalmente, la aplicación del protocolo por parte de los diversos usuarios enrique-cerá este documento y permitirá que dé sus frutos en la búsqueda de mecanis-mos que permitan la aplicación de los principios de la seguridad social.


ALCANCE

Establecer unos criterios comunes, homogéneos y estandarizados para ser usados por los diferentesintegrantes de las juntas regionales y nacional de calificación de invalidez, así como del equipo decalificación dispuesto en administradoras de riesgos profesionales, empresas promotoras de salud,instituciones prestadoras de servicios de salud y demás actores responsables del tema, con el propó-sito de facilitar el estudio de una patología que se reclama como derivada del estrés causado por eltrabajo.

OBJETIVO

Proveer un método homogéneo y validado para la búsqueda, valoración y análisis de informaciónrelevante, que permita tomar decisiones respecto a la determinación del origen �profesional ocomún� de las patologías derivadas del estrés.

ESTRUCTURA METODOLÓGICA DE LA CONSTRUCCIÓNDEL PROTOCOLO

Para cumplir con la finalidad planteada en el objetivo del protocolo, el equipo investigador desarrollólas siguientes actividades principales:

♣ Documentación del estado del arte referente a las patologías relacionadas con el estrés, en lossistemas cardiovascular, mental, gastrointestinal, nervioso central, musculoesquelético y endocri-no. Igualmente se realizó la documentación del grado de avance en materia de criterios y proce-dimientos de calificación de las enfermedades asociadas al estrés en diversos países, así como delos criterios de causalidad aplicables a este tipo de patologías y las metodologías de valoración delos factores psicosociales.

♣ Definición y jerarquización de los factores de riesgo específicos de cada una de las patologíasobjeto de calificación, a través del método de comparaciones pareadas de Dean y Nishry1 , conun grupo de expertos clínicos de cada especialidad.

♣ Establecimiento del procedimiento para la determinación de origen, incluidos los criterios devaloración de los factores psicosociales, con los cuales se precisa la exposición del trabajador alfactor de riesgo.

♣ Construcción de matrices de factores de riesgo para cada patología y validación de las mismascon un grupo representativo de casos, para determinar los puntos de corte de los criterios quefacilitan la decisión final.

Para ampliación de la información que requiera el usuario de este protocolo, los soportes de lainvestigación que se llevó a cabo para desarrollar este documento pueden ser consultados en elMinisterio de la Protección Social.

1 La metodología de Dean y Nishry (1965), permite evaluar la importancia de los factores críticos en la toma de decisiones, através de la comparación de los mismos en pares, para asignar un peso a cada uno según su relevancia.


MARCO REFERENCIAL

Los criterios básicos sobre los que se soporta el diseño del protocolo son los siguientes:

♣ Las patologías tienen su origen en diversas causas. La documentación existente sobre los efectosdel estrés permite afirmar que las patologías mediadas por éste no se limitan exclusivamente acondiciones individuales, sino que muy diversos estímulos ambientales están también involucradosen la red causal de los procesos patológicos.

♣ Los criterios epidemiológicos que se emplean para definir causalidad son: antecedencia en eltiempo, fuerza de asociación, consistencia de los hallazgos y plausibilidad biológica (del factor deriesgo con respecto a la patología).

♣ La determinación del origen supone documentar la exposición a los factores de riesgo, tantoocupacionales, como extraocupacionales.

♣ La presencia de factores de riesgo extraocupacionales (por ejemplo biológicos e individuales) porsí mismos, no descarta de forma inmediata la presencia de factores de riesgo ocupacionales.

♣ La estimación de la preponderancia de factores de riesgo tanto ocupacionales, comoextraocupacionales en un caso particular, sólo puede hacerse teniendo la valoración de los dos.Dicho en otros términos, sólo puede estimarse que un fenómeno es mayor que otro si se tienenestablecidas las dimensiones de los dos.

♣ La calidad de la información que documenta la valoración de todos los factores de riesgo esindispensable para validar su consideración dentro del proceso de determinación del origen deuna patología.

♣ El algoritmo propuesto en el protocolo, sólo puede determinar la profesionalidad de una patolo-gía una vez se ha documentado la existencia del factor de riesgo ocupacional.

Desde el punto de vista conceptual conviene precisar lo siguiente:

Los factores de riesgo psicosocial se pueden definir como aquellas condiciones del trabajo, del entor-no, o del individuo, que en una interrelación dinámica generan percepciones y experiencias, queinfluyen negativamente en la salud y en el desempeño de las personas.

Derivado del creciente desarrollo investigativo disponible, se entiende el estrés como un conjunto dereacciones de carácter psicológico, emocional y comportamental, que se produce cuando el individuodebe enfrentar demandas derivadas de su interacción con el medio (factores de riesgo psicosocial), antelas cuales su capacidad de afrontamiento es insuficiente, causando un desbalance que altera su bienes-tar e incluso su salud. Si bien la reacción de estrés está determinada por la gravedad misma de lasituación, también está modulada por factores individuales y por el apoyo social.

Las respuestas que se producen ante situaciones de estrés incluyen reacciones de tipo cognoscitivoen las que a través de procesos de percepción y de pensamiento los individuos valoran la situaciónpara clasificarla como amenazante o no, y a su vez valoran su capacidad para enfrentarla, así comoreacciones emocionales de miedo, angustia, agresividad, etc.; en segundo lugar, respuestas de tipo


fisiológico mediante las cuales se activan los mecanismos que explican el sustrato biológico de lasalteraciones de salud asociadas al estrés; y en tercer lugar las respuestas motoras que explican lasreacciones de lucha o de huída.

Las patologías derivadas del estrés son aquellas en las que las reacciones de estrés, bien sea por supersistencia o por su intensidad, activan el mecanismo fisiopatológico de una enfermedad.

El concepto de causalidad aplicado a las ciencias de la salud tiene que ver con la causalidad múltiple,por tanto, una enfermedad puede tener más de una causa e incluso, puede ser necesaria unacombinación de causas, o combinaciones alternativas de éstas para producir el efecto. El abordaje delas causas de enfermedad en los individuos debe ser evaluado de manera rigurosa, habida cuentaque los criterios epidemiológicos de causalidad establecen �causas generales�, sin embargo, en la�causación específica� (es decir, si la enfermedad en el individuo fue causada por la exposición) serequiere de pruebas posteriores.

La determinación del origen es el proceso de evaluación del conjunto de causas que influyen en laaparición de una patología, incluidas las condiciones en las que éstas se producen, a fin de establecerla preponderancia de factores causales propios del trabajo o externos a éste. Aplicado a las patologíasgeneradas por reacciones de estrés, supone establecer si la respuesta de estrés pudo ser o no lacondición que activó el mecanismo fisiopatológico y si tal respuesta se produjo preponderantementeante condiciones laborales o extralaborales.

PROCESO DE DETERMINACIÓN DEL ORIGEN

El presente protocolo propone que el proceso de determinación del origen de una patología que sesospecha derivada del estrés, se desarrolle a través de siete etapas consecutivas (véase tabla 1 y figura1), las cuales se describirán a continuación. La sospecha de la participación del estrés como factordesencadenante de la patología, se establece a criterio del médico tratante, quien a la luz de la informa-ción contenida en la historia clínica del paciente y aquella que sea indagada de forma complementariapuede hallar indicios de la presencia de condiciones estresantes que coexisten con la aparición de laenfermedad. Igualmente, la sospecha de la asociación entre el estrés y la patología puede ser planteadapor el trabajador mismo, quien solicitará a la instancia correspondiente la valoración de su caso.

La información que se documenta progresivamente en la medida en que se avanza con el estudio delcaso, se incluye en el formato denominado �Consolidado de información - Determinación de origen�(Anexo A). En el evento que un caso implique el estudio de dos o más patologías derivadas del estrés,para cada una de las enfermedades bajo estudio se deberá diligenciar el formato respectivo.

Etapa 1. Verificar el diagnóstico clínico

El profesional o grupo de profesionales responsables de evaluar un caso de enfermedad derivadadel estrés que se presume de origen profesional, deben verificar que al trabajador le haya sidodiagnosticada correctamente la patología en estudio. Para tal fin se deben confirmar los siguientesaspectos:


♣ El diagnóstico debió haber sido efectuado por un médico general o especialista.

♣ El diagnóstico debe cumplir con los criterios vigentes que hayan sido formulados por autoridadescientíficas reconocidas internacionalmente para cada patología.

♣ El diagnóstico debe sustentarse en las pruebas clínicas y paraclínicas acordes con los criteriosdiagnósticos que se hayan tomado como referencia.

Tabla 1

Etapas para la determinación del origen de las patologías presuntamente derivadas delestrés en el trabajo

Etapas en la determinación del origen

1 Verificar que el diagnóstico clínico sea el correcto.

2 Confirmar que la patología es una enfermedad que puede derivarse del estrés.

3 Evaluar el riesgo psicosocial intra y extraocupacional.

4 Ponderar y determinar preponderancia del riesgo psicosocial intraocupacional vs. El riesgo psicosocial extraocupacional.

5 Evaluar otros factores de riesgo.

6 Ponderar todos los factores de riesgo identificados aplicando las matrices de evaluación.

7 Comparar el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacional obtenido en la matriz de toma de decisiones,con el punto de corte que se ha establecido para dicho factor en la patología bajo estudio.

Para los fines anteriores, el equipo de calificadores debe acudir a fuentes de información talescomo la historia clínica, así como a los exámenes clínicos, paraclínicos, los resultados de las prue-bas psicodiagnósticas y los exámenes de ingreso y periódicos que le hayan sido efectuados altrabajador, a fin de documentar la información que conduzca a identificar la fecha en la que seestablece el diagnóstico de la patología y verificar así que la exposición ocupacional precedió aldiagnóstico.

En caso que el diagnóstico sea verificado, se procederá con el desarrollo de la etapa 2 del presenteprotocolo, de lo contrario se cerrará el caso.

Etapa 2. Confirmar que la patología bajo estudio es una enfermedad quepuede derivarse del estrés

El equipo calificador debe verificar que la(s) patología(s) bajo estudio se encuentre(n) reconocida(s)en la tabla de enfermedades ocupacionales vigente a la fecha de la calificación. Actualmente, eldecreto 1832 de 1994 reconoce como posibles enfermedades causadas por estrés en el trabajo losestados de ansiedad y depresión, el infarto del miocardio y otras urgencias cardiovasculares, lahipertensión arterial, la enfermedad acidopéptica y el colon irritable. Teniendo en cuenta este marcode referencia y con el fin de precisarlo, en la tabla del Anexo B se presentan los nombres con los que

19Protocolo para la determ

inación del origen de las patologías derivadas del estrés - 2004

Figura 1Flujograma proceso de determinación de origen

INICIO con un paciente del que se sos-pecha tiene una enfermedad profesional

derivada del estrés

¿El diagnóstico fuecorrecto?

Confirmar que la patologíapuede derivarse del estrés

¿La patología podríaderivarse del estrés?

Concluir que la patologíaes común

Evaluar el riesgo psicosocial intra yextraocupacional de los 12 meses

previos al Dx.

¿Es un trastorno deestrés postraumático?

Ponderar el riesgo psicosocialintraocupacional

vs.extraocupacional

¿El riesgo psicosociallaboral es mayor o igual

al extraocupacional?

¿El trauma es deorigen profesional?

Comparar el porcentaje del riesgopsicosocial ocupacional con el punto

de corte correspondiente

¿El porcentaje del riesgopsicosocial laboral es igual omayor al punto de corte co-

rrespondiente?

Concluir que la patología esprofesional

CERRARel caso

No

No

No

No

S í

S í

1

Evaluar otros factores deriesgo

Verificar el diagnóstico

Ponderar los factores de riesgoen las matrices de toma

de decisiones

S í

NoNo

S í

1

S i S i


se denominan las patologías que podrían derivarse del estrés2, incluida la denominación que se haadoptado en el presente protocolo. Una vez se haya confirmado que la(s) patología(s) bajo estudiopuede(n) derivarse del estrés, se continuará con la etapa 3 de este documento.

En caso que se trate de un trastorno de estrés postraumático (TEPT), la determinación del origenresponderá a la causa (común o profesional) del trauma que haya ocasionado la patología y por tanto,no será necesario avanzar con la totalidad de pasos propuestos en el protocolo. Para tal fin, debecomprobarse que el TEPT haya sido precedido de un evento traumático, el cual debe responder a loscriterios descriptivos vigentes documentados por autoridades científicas internacionales (actualmente elreferente es la definición de trauma dada por el CIE 10 y el DSM IV, véase Anexo C). Posteriormente,se establecerá si dicho trauma se presentó por causa o con ocasión del trabajo; es decir, que se produjocomo consecuencia directa de la actividad laboral del individuo, en cuyo caso la patología se calificarácomo profesional. En el evento que no sea posible establecer una relación de causalidad entre laactividad laboral y el trauma, se determinará el origen común del TEPT (véase figura 1).

Si la patología bajo estudio no se encuentra en la tabla que se presenta en el Anexo B, pero sesospecha la asociación causal con factores de riesgo psicosocial del trabajo, se debe proceder adocumentar tal asociación, así:

♣ Describir y analizar la relación de causalidad entre la patología en estudio y el estrés, a la luz delconocimiento científico, soportándose para ello en estudios epidemiológicos sobre el tema, a finde documentar los diferentes criterios de causalidad.

♣ Describir la patogenia y la participación del estrés en la misma.

♣ Describir los factores de riesgo psicosociales (ocupacionales y extraocupacionales) estadísticamenteasociados a la patología, que se documenten en estudios descriptivos y analíticos.

Una vez se haya documentado tal asociación, la estructura metodológica que se presenta en esteprotocolo ofrece una guía que puede orientar el proceso de determinación de origen de tales casos.Así mismo, la propuesta de evaluación de los factores de riesgo psicosocial planteada en las etapas 3y 4 puede ser retomada, al igual que la comparación del factor de riesgo psicosocial ocupacional conotros factores de riesgo propios de la enfermedad bajo estudio.

Etapa 3. Evaluar el factor de riesgo psicosocial intra y extraocupacional

Para obtener información de buena calidad que documente el factor de riesgo se requiere aplicar latriangulación metodológica, la cual supone que los factores psicosociales deben ser identificados através de tres diferentes tipos de evidencia, con lo cual se disminuyen los sesgos. La triangulaciónpuede expresarse de distintas maneras, puede ser de metodologías, de datos o de investigadores,pero en cualquier caso deberán privilegiarse las fuentes que den mayor precisión y veracidad. Elgrado de acuerdo entre la información recolectada de diversas fuentes, provee un indicador de laconsistencia de los datos y de su validez concurrente.

2 Nomenclaturas según la 10ª Versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE 10 y en la 4ª Versión delManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales - DSM IV.


El uso de cualquier instrumento de medida implica que éste posea adecuada consistencia y validez yque además sea apropiado a la situación en la que se va a emplear. En línea con la literatura científica,la información debe considerar evidencia de todos los posibles factores de riesgo psicosocial, tantolos relativos a condiciones del medio ambiente de trabajo (físicos, químicos, de diseño del puesto detrabajo y de seguridad), como los estrictamente psicosociales tanto del trabajo, como losextraocupacionales.

En lo referente a los instrumentos de medición de los factores psicosociales, existen diferentes alter-nativas, tanto cuestionarios, como guías para análisis de condiciones de trabajo y entrevistas. Si bienmuchos de estos instrumentos han sido construidos en otros países, en Colombia han tenido ampliouso los cuestionarios de Bocanument & Berjan, así como los desarrollados por Ministerio de Trabajo- Universidad Javeriana.

Se recomienda para los efectos de la determinación del origen, utilizar tanto instrumentos que dencuenta de la percepción del trabajador (aspectos subjetivos) respecto de los factores psicosociales,como herramientas, que aplicadas por un experto, permitan estimar información objetiva que de-muestre a través de hechos, la existencia de los factores de riesgo psicosocial tanto ocupacionalescomo extraocupacionales.

El profesional responsable de la evaluación de los factores psicosociales puede emplear diferentesmétodos, entre ellos los de evaluación de las condiciones de trabajo, tanto basados en el autorreporte,como objetivos (métodos de experto); instrumentos de evaluación de la respuesta de estrés, entreellos respuestas de ansiedad, depresión y efectos cognitivos. También instrumentos de medición delestrés en general y de los moderadores de la respuesta de estrés (afrontamiento, apoyo social,personalidad tipo A, vulnerabilidad), así como instrumentos de evaluación de estresores extralaboralesy entrevistas estandarizadas.

Procedimiento de valoración de los factores psicosociales

Se efectuará la identificación de los factores psicosociales presentes en los doce meses previos a lapresentación de la patología, por cuanto este tiempo es suficiente para establecer posibles relacionesde causalidad con eventos vitales que plantean una demanda de adaptación.

Para este fin se seguirán los pasos que se ilustran en la figura 2, los cuales se explican a continuación.

3.1. Realizar una entrevista inicial con el trabajador afectado

La finalidad de esta actividad es tener el primer contacto con el trabajador a fin de establecer lainformación de partida sobre:

♣ Datos demográficos: edad, lugar de nacimiento, escolaridad, estado civil, lugar de procedencia.

♣ Historia ocupacional en el centro de trabajo actual y en otros previos: cargos, tiempo de perma-nencia, causas de retiro, principales responsabilidades, condiciones protectoras y riesgosas des-de el punto de vista psicosocial.


3 Los aspectos de exploración complementaria son aquellos que sugieren hipótesis explicativas del proceso que causó lapatología en calificación y en este sentido orientan la valoración posterior.

♣ Estructura familiar.

♣ Actividades extralaborales del trabajador: actividades del tiempo libre, otros trabajos, estudio,etc.

♣ Percepción que tiene el trabajador acerca de su estado actual de salud y del impacto que hacausado en su familia su enfermedad.

♣ Motivo de queja actual.

♣ Reconstrucción cronológica de síntomas, antecedentes y factores de riesgo psicosocial relevantespara el caso (situaciones crónicas o cambios significativos en la vida y el trabajo de la persona).

♣ Expectativas ante el proceso de determinación del origen.

Con la información anterior se prepara un informe inicial del caso y se definen aspectos específicosde exploración complementaria en las áreas: Ocupacional y extraocupacional 3 . El formato para lapresentación del informe se incluye en el Anexo D: Valoración del caso - Informe entrevista inicial.

Realizar entrevista inicial con eltrabajador afectado

Informe entrevista inicial

¿La información essuficiente?

Explorar aspectos ocupacionales yextraocupacionales

Ampliar la información de factorespsicosociales intra yextraocupacional

Estimar los niveles de riesgo- Valoración detallada

InformeValoración de factores

psicosociales

El origen es común y secierra el caso

Sigue el caso a valoración deotros factores de riesgo

Informe entrevista inicialInicio

No

No

Sí

Sí

¿El riesgo psicosocialocupacional es igual o

mayor al extraocupacional?

Figura 2Flujograma del proceso de evaluación del factor de riesgo psicosocialintra y extraocupacional


3.2. Exploración de aspectos ocupacionales y extraocupacionales

3.2.1. Indagación de aspectos ocupacionales

La exploración de los factores psicosociales laborales deberá hacerse por un profesional con forma-ción y experiencia en la valoración de factores psicosociales ocupacionales4, considerando los si-guientes aspectos:

a. Fuentes de información: el trabajador, el jefe del trabajador, los subordinados, los compañeros, lainformación del sistema de vigilancia epidemiológica de factores psicosociales, las valoraciones deriesgo psicosocial previas y otros registros de la empresa (accidentalidad, ausentismo, morbilidad,horas extras, procesos disciplinarios, producción), historia clínica, panorama de riesgos de la em-presa. Es importante que el trabajador y la empresa den su consentimiento informado para llevara cabo la valoración de los factores psicosociales.

b. Instrumentos de valoración de los factores psicosociales:

• Cuestionarios de valoración de factores psicosociales.

• Guías de análisis de condiciones de trabajo.

• Consulta y análisis de información histórica de ausentismo, accidentalidad, morbilidad, horasextras, procesos disciplinarios, producción, que reflejen la situación del cargo que ocupa lapersona del caso en estudio.

• Información del proceso de selección del trabajador y de su historia laboral (evaluación deldesempeño, procesos disciplinarios, entrenamiento, traslados, cambios de responsabilida-des y de condiciones laborales y contractuales).

c. Variables de medición: para valorar las condiciones de trabajo del último año se recomiendatener en cuenta las siguientes variables, para cada una de las cuales se sugieren aspectos deindagación:

Gestión: se refiere a los aspectos propios de la administración del recurso humano, que incluyen:el estilo de mando, las modalidades de pago y de contratación, la participación, el acceso aactividades de inducción y capacitación, los servicios de bienestar social, los mecanismos de eva-luación del desempeño y las estrategias para el manejo de los cambios que afecten a las perso-nas que ocupan el cargo del caso en estudio.

4 El decreto 2463 de 2001 en su artículo 5, establece: "Cada una de las entidades administradoras de riesgos profesionales,de las entidades promotoras de salud y de las administradoras del régimen subsidiado, deberán disponer de un equipointerdisciplinario para realizar la calificación por pérdida de la capacidad laboral, el cual deberá contar con un médico conexperiencia mínima específica en medicina laboral de un (1) año, un médico especialista en medicina física y rehabilitación conexperiencia mínima específica de dos (2) años y un profesional diferente a las áreas de la medicina con formación en áreasafines a la salud ocupacional, con una experiencia relacionada de dos (2) años". Teniendo en cuenta este marco, se sugiereque el profesional que lleve a cabo la exploración de los factores de riesgo psicosocial sea un psicólogo especialista en saludocupacional.


Características de la organización del trabajo, descritas a través de los medios de comunicación, latecnología y la modalidad de organización del trabajo que de ella se deriva, la jornada y el ritmocuantitativo de trabajo.

Características del grupo social de trabajo, que comprende el clima de relaciones, la cohesión yla calidad de las interacciones, así como el trabajo en equipo.

Condiciones de la tarea, que incluyen las demandas de carga mental (velocidad, complejidad,atención, minuciosidad, variedad y apremio de tiempo) y el contenido mismo de la tarea que sedefine a través del nivel de responsabilidad directo (por bienes, por la seguridad de otros, porinformación confidencial, por vida y salud de otros, por dirección y por resultados), las demandasemocionales (por atención de clientes). Se incluyen también en las condiciones de la tarea laespecificación de los sistemas de control y la definición de roles.

Carga física y demandas posturales más frecuentes.

Condiciones del medio ambiente de trabajo: aspectos físicos (temperatura, ruido, iluminación,ventilación, vibración), riesgos de seguridad tanto física como de accidente de trabajo, químicos,biológicos, de diseño del puesto y de saneamiento.

En la interfase persona - tarea conviene evaluar la pertinencia del conocimiento que tiene lapersona en relación con las demandas de la tarea, los niveles de iniciativa y autonomía que le sonpermitidos y el reconocimiento, así como la identificación de la persona con la tarea y con laorganización. Igualmente deberán considerarse las características del trabajador según la infor-mación del proceso de selección y de otros procesos de evaluación y de desarrollo posteriores(desempeño, entrenamientos, cambios de cargo, traslados).

3.2.2. Indagación de aspectos extraocupacionales

La exploración de los factores psicosociales extralaborales del último año deberá hacerse igualmentepor un profesional con formación y experiencia en la valoración de factores psicosociales, consideran-do los siguientes criterios y metodología:

a. Fuentes de información: el trabajador, la familia del trabajador, los profesionales de los serviciosasistenciales de salud, la información del sistema de vigilancia epidemiológica de factorespsicosociales, las valoraciones previas de factores psicosociales y el departamento de Bienestarde la empresa o quien haga sus veces. Es importante que el trabajador dé su consentimientoinformado para llevar a cabo la valoración de los factores psicosociales.

b. Instrumentos de valoración de los factores psicosociales extralaborales:

• Cuestionarios de valoración de factores psicosociales o estresores extraocupacionales.

• Entrevista al trabajador, a miembros de la familia y visita domiciliaria.

• Consulta de datos en los servicios asistenciales de salud, en los servicios de salud ocupacio-nal y en el departamento de Bienestar de la empresa.


c. Variables de medición: para valorar las condiciones extralaborales, se tendrán en cuenta comomínimo las siguientes variables:

• Composición del núcleo familiar con quien vive.

• Situación educativa del grupo familiar.

• Interferencia del trabajo en el medio social y familiar y viceversa.

• Relaciones familiares (calidad).

• Situación social y de seguridad en la zona de vivienda del trabajador.

• Actividades del tiempo libre del trabajador.

• Condiciones de la vivienda y de los servicios públicos básicos, incluidos medios de transporteal trabajo y los servicios de salud a los que tiene acceso el trabajador.

• Situación económica: obligaciones económicas del trabajador e ingresos familiares, situaciónde empleo de otros miembros del grupo familiar.

• Apoyo social de familiares y/o amigos del trabajador.

• Eventos vitales que hubieran ocurrido en el último año previo al diagnóstico de la enferme-dad (duelos, separación, pérdidas económicas, conflictos significativos, y otros de similar natu-raleza).

3.3. Informe de la valoración de factores psicosocialesocupacionales y extraocupacionales

Este documento debe reflejar los hallazgos de la valoración de las condiciones ocupacionales yextraocupacionales, incluidas la aportada por el trabajador y la documentada por el profesional ex-perto, sea que haya acuerdo entre las dos o no. En el informe se deben incluir tanto los factores deriesgo como los aspectos protectores, documentando los hechos que respalden las afirmaciones, asícomo la sustentación de los aspectos específicos en los que se requiere de una mayor indagación.

Al informe se deberán anexar los soportes de la valoración de los factores psicosociales, siempre queellos no violen los derechos de las partes y siempre que haya autorización previa de quienes lossuministran.

Para consolidar la información anterior se incluye un formato de �Informe de valoración de factorespsicosociales� (Anexo E).

3.4. Estimación de niveles de riesgo

Como resultado de la valoración de los factores psicosociales tanto los intraocupacionales comoextraocupacionales, se obtiene una estimación general del riesgo en niveles (calificación total en nivelalto, medio o bajo) según el tipo de instrumentos utilizados (cuestionarios, observación) y el análisisvalorativo del experto.

El paso siguiente consistirá en analizar detalladamente la información recogida a través de los distin-tos instrumentos que recopilan la percepción del trabajador y la evaluación de condiciones de trabajo


realizada por el experto, para responder con ella a la valoración detallada de los factores de riesgopsicosocial, que consiste en la calificación de los mismos con los criterios de:

♣ Tiempo de exposición: se refiere a la cantidad de tiempo que se estima que la persona permane-ce enfrentada o expuesta a una condición riesgosa.

♣ Frecuencia de presentación: se refiere a la cantidad de veces que se presenta la condición riesgosa.Debe tenerse claridad que para afirmar que una condición se presenta varias veces, cada una deellas estará precedida de un tiempo en el que la condición no está presente. Lo contrario significaque la condición se presentó una vez pero no ha desaparecido.

♣ Intensidad: se refiere a la �cantidad o magnitud� del factor de riesgo, pero dada su dificultad demedida se evalúa a través del grado de molestia o daño que causa.

Con cada uno de los criterios anteriores se califica cada factor de riesgo psicosocial (tanto los detecta-dos por el trabajador como por el experto) en nivel alto, medio o bajo, siguiendo para ello las direc-trices contenidas en tabla 2.

Debe tenerse en cuenta que si el factor psicosocial al que se va a hacer la valoración detallada esuna condición relativamente cotidiana (por ejemplo la presión por resultados de ventas), se apli-can las descripciones contenidas en la columna �Condición cotidiana� de la tabla 2, en tanto que sise trata de una condición poco habitual (por ejemplo la pérdida de un ser querido), se aplican lasdescripciones contenidas en la columna �Evento vital�. Es necesario aclarar que, en caso de eva-luar un evento vital, el tiempo de exposición debe entenderse como el periodo durante el cual elindividuo se adapta al cambio que implica experimentar dicho suceso; por ejemplo, si se tratara dela muerte de una familiar cercano, el tiempo de exposición se evaluará con respecto al tiempo deelaboración del duelo.

La documentación de los criterios anteriores podrá requerir una búsqueda adicional de información,para lo cual, si se trata de factores intraocupacionales es útil el empleo de entrevistas a profundidadcon el trabajador, con el supervisor y con compañeros, así como la observación detallada de condicio-nes de trabajo y la consulta de registros y documentos. Si se trata de factores extraocupacionales seemplean entrevistas a profundidad con el trabajador y con miembros de la familia, así como la obser-vación detallada de condiciones de vida (visita domiciliaria).

La valoración detallada de los factores de riesgo psicosocial intra y extraocupacionales, con los crite-rios anteriores se lleva a las tablas de �Valoración detallada factores psicosociales� contenida en el�Informe de valoración de factores psicosociales� (Anexo E).

Aclaración: los factores psicosociales individuales (características de la personalidad, vulnerabilidady moderadores de las respuestas al estrés) así como las variables demográficas relevantes (género yedad) y los antecedentes de salud, se incluyen según su importancia en las matrices de valoración delos factores de riesgo de las patologías, por tanto no serán objeto de valoración en esta fase.


Etapa 4. Ponderar el riesgo psicosocial ocupacional vs. El riesgoextraocupacional

Una vez se tienen las valoraciones detalladas de los factores psicosociales intraocupacionales yextraocupacionales (tanto los identificados por el trabajador como por el experto), se procede acompararlos para estimar la preponderancia de unos u otros. Para este efecto se procederápromediando las valoraciones finales de los factores de riesgo psicosociales intraocupacionales queobtuvieron un valor entre 7 y 9 (Tabla de valoración detallada de factores de riesgo psicosocial,Anexo E). Igual procedimiento se hace separadamente para los factores extralaborales. Para registrarla información se emplea el formato denominado �Ponderación del riesgo psicosocial ocupacional vs.extraocupacional� (Anexo F).

El mayor valor de la valoración de los factores de riesgo intralaborales y extralaborales, dará el criteriode inclusión de un caso en el procedimiento de determinación de origen, así:

♣ Si la valoración de los factores psicosociales extraocupacionales es superior a la de los intralaborales,el caso se cierra y se declara como común.

♣ Si la valoración final de los factores psicosociales intralaborales es igual o superior a la de losextraocupacionales, el caso continúa en estudio para definir el presunto origen profesional ocomún, tomando en consideración los demás elementos de la matriz de valoración que se desa-rrollan en los siguientes numerales.

Tabla 2

Criterios de calificación de factores de riesgo psicosocial

Condición cotidiana Evento vitalCriterio

Tiempo deexposición.

Frecuencia depresentación.

Intensidad.

Alto 3

Expos i c iónconstante osuperior a me-dio día / jorna-da.

Casi todos losdías.

Alta molestia,muy fatigante,motivo de que-ja frecuente.

Medio 2

Exposición decasi medio día/ jornada.

Hasta 15 días.

Molestia mo-derada, sopor-table pero fati-gante.

Bajo 1

Expos i c iónmuy ocasionalo rara, menosde una cuartaparte del día.

Hasta 7 días.

Leve molestia.

Alto 3

Exposicióndurante másde 4 meses *.

3 o más vecesal año.

Alta molestia,muy fatigante,motivo de que-ja frecuente.

Medio 2

Exposición demás de1mes yhasta 4 *.

Hasta 2 veces alaño.

Molestia mode-rada, soportablepero fatigante.

Bajo I

Expos ic iónmuy ocasio-nal o rara,hasta un meso menos *

Hasta una vezal año.

Leve molestia.

Valoración del nivel de riesgo para cada criterio: Alto = 3, Medio = 2, Bajo = 1

* El tiempo de exposición debe entenderse como el periodo durante el cual el individuo se adapta al cambio que implica laexposición al evento vital.


Etapa 5. Evaluar otros factores de riesgo

Teniendo presente que en la actualidad los conceptos de causa necesaria y suficiente han ido cedien-do espacio a modelos de explicación multicausal de las enfermedades, se hace necesario que ladeterminación del origen de las patologías que se presume se derivan del estrés ocupacional, serealice bajo la perspectiva de que éstas no son ocasionadas por un único factor: el psicosocial, sinopor la interacción de éste y otros. En este sentido, el protocolo plantea una etapa en la que se debereconocer y evaluar la existencia de otros factores de riesgo para cada caso en particular, con el fin deidentificar el peso que el factor psicosocial ocupacional tendría frente a la presencia de factores deriesgo de otra naturaleza.

A partir de un trabajo de validación consensual llevado a cabo con grupos de profesionales de cuatroespecialidades médicas diferentes: cardiología, gastroenterología, neurología y psiquiatría, se identi-ficaron los factores de riesgo más relevantes en la etiología de cada una de las patologías contempla-das en este protocolo, los cuales se consolidan en las tablas que especifican su definición y las fuentesen las que se puede obtener la información sobre los mismos5 (véase Anexo G).

El evaluador del caso deberá identificar si previo al diagnóstico de la patología el trabajador presenta-ba o estaba expuesto a otros factores de riesgo comunes diferentes al psicosocial ocupacional, para locual deberá guiarse por las definiciones consignadas en las tablas 1 a 8, que se presentan en elAnexo G.

La identificación de los factores de riesgo comunes en cada caso, se llevará a cabo a través de lassiguientes actividades:

♣ Revisión de la historia clínica, que comprende la lectura e interpretación de los exámenes clínicosy paraclínicos relevantes para la identificación de los factores de riesgo bajo estudio, esta actividaddebe ser realizada por un profesional en medicina.

♣ Evaluación directa del trabajador: anamnesis y evaluación física, psicológica y psiquiátrica, segúnsea el caso, realizada por profesionales en medicina, psicología y psiquiatría respectivamente,consideradas las pruebas psicodiagnósticas necesarias.

Ejemplo:Si se tratara de un caso de accidente cerebrovascular (otras urgencias cardiovasculares en eldecreto 1832 de 1994), el evaluador deberá identificar, a través de la revisión de la historiaclínica, si previo al diagnóstico de la patología, el trabajador presentaba o estaba expuesto, aalguno de los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial (no controlada), dislipidemia(no controlada), diabetes (no controlada) y/o tabaquismo. (Véase tabla 3 del Anexo G).

Una vez identificados los factores de riesgo comunes para la patología bajo estudio, se deberá conti-nuar con la etapa 6 de este protocolo.

5 Es de aclarar que la lista de patologías y de los factores de riesgo que se presenta en este protocolo deberá ajustarse en lamedida en que el desarrollo de la ciencia demuestre cambios relevantes en el estado del conocimiento.


Etapa 6. Ponderar todos los factores de riesgo evaluados: aplicación dematrices de evaluación

Con el fin de ponderar el peso de cada uno de los factores de riesgo contemplados para las patolo-gías, se utilizan las matrices para la toma de decisiones (véase Anexo H), cuya construcción se basóen el criterio consensuado de médicos especialistas en diversas áreas, sobre la consistencia de loshallazgos, la plausibilidad biológica, la antecedencia en el tiempo y el tiempo de latencia de dichosfactores de riesgo6, incluyendo el factor psicosocial ocupacional.

A partir de información recopilada en la etapa anterior, quien establece el origen debe seguir lossiguientes pasos:

a. Identificar uno a uno, si los factores de riesgo que se relacionan en la tabla correspondiente a laenfermedad en proceso de evaluación se encuentran presentes en el caso bajo estudio. En elevento que el factor de riesgo sea identificado positivamente, el evaluador le dará una calificaciónde uno (1) en la columna de Valoración en la matriz de toma de decisiones correspondiente ala patología estudiada. En el caso contrario puntuará el factor de riesgo con cero (0).

b. Para cada uno de los factores de riesgo, debe multiplicar el dato de la columna de Valor estima-do por el puntaje dado en la columna de Valoración y consignar el resultado en la columna dePeso.

c. Para cada uno de los factores de riesgo, debe dividir el valor de la columna Peso por el TOTALde esta misma columna y multiplicarlo por 100, de este modo se obtendrá un peso relativo(porcentaje) de cada uno de los factores de riesgo que se haya encontrado en el caso bajoestudio.

Ejemplo 1

Se tiene un hombre de 52 años, con hipertensión arterial esencial bajo sospecha de ser unaenfermedad de origen profesional. Después de haber realizado la evaluación de factorespsicosociales intra y extraocupacionales, se concluye que existe un nivel de riesgo psicosocialocupacional alto, mientras que el riesgo psicosocial extraocupacional es bajo. En la historia clínicadel trabajador, no se encuentran antecedentes personales o familiares de hipertensión, enferme-dad coronaria, dislipidemias, diabetes, alteraciones de la coagulación sanguínea u obesidad.

6 Consistencia: se refiere a la observación repetida de una asociación. Los resultados se reproducen cuando se estudian en otrascondiciones y por métodos diferentes (Rothman Kenneth, 1987). La falta de consistencia no descarta una conexión causal, dadoque el efecto de un agente causal usualmente, no puede producirse a menos que actúen o hayan actuado ya, las causascomplementarias hasta completar una causa suficiente (Rothman Kenneth. 1987).Fuerza: expresión de la disparidad entre la frecuencia con la que un factor se encuentra en la enfermedad y aquella otra con queaparece dicho factor en ausencia de enfermedad. Es diferente entonces de la significancia estadística. Es más probable que lasasociaciones fuertes sean causales que las débiles, pues estas últimas son probables efectos de sesgos no detectados.Relación temporal: la exposición a una causa supuesta ha de preceder siempre a sus consecuencias, y nunca al revés. Es elelemento clave.Plausibilidad biológica: la asociación debe deseablemente ser afín con las ideas actuales en una perspectiva biológica, estecriterio debe aplicarse cautelosamente para dar cabida al nuevo conocimiento.


Ejemplo 2

Una mujer de 32 años de edad, presenta un caso de síndrome de intestino irritable que se sospechade origen profesional. Tras haber efectuado la evaluación de factores psicosociales intra yextraocupacionales, se concluye que existe un nivel de riesgo psicosocial ocupacional alto, mientrasque el extraocupacional es medio. En la valoración de antecedentes psicológicos de la trabajadorase encuentra, entre otros aspectos, que fue víctima de abuso durante su infancia y en la historiaclínica, exámenes efectuados y valoración médica, no se evidencia que la trabajadora tenga ante-cedentes de alteraciones idiopáticas de la motilidad gastrointestinal.

Se aplica la matriz para la toma de decisiones para síndrome del intestino irritable y los resultadosson los siguientes:

Se aplica la matriz para la toma de decisiones para hipertensión arterial y los resultados son lossiguientes:

FACTOR VALOR VALORACIÓN* PESO PESODE RIESGO ESTIMADO RELATIVO (%)

Antecedentes heredo � familiares 0,260 0 0 0

Edad (mayor de 45 años) 0,220 1 0,22 41

Obesidad 0,200 0 0 0

F.R. psicosocial ocupacional 0,320 1 0,32 59

TOTAL 1,000 2 0,54 100

* Presencia del factor de riesgo = 1, ausencia del factor de riesgo = 0

FACTOR VALOR VALORACIÓN* PESO PESODE RIESGO ESTIMADO RELATIVO (%)

Sexo femenino 0,210 1 0.210 25

Historia de abuso o

maltrato infantil 0,300 1 0.300 36

Alteraciones idiopáticas

de la motilidad intestinal 0,155 0 0 0

F.R. psicosocial ocupacional 0,335 1 0.335 39

TOTAL 1,00 3 0.845 100

* Presencia del factor de riesgo = 1, ausencia del factor de riesgo = 0


Etapa 7. Comparar el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacionalobtenido en la matriz de toma de decisiones, con el punto de corte que se haestablecido para dicho factor en la patología bajo estudio.

Una vez considerados los pesos relativos de los factores de riesgo, comunes y profesionales, setomará la decisión del origen de la patología. El criterio para tal fin está dado por el peso relativo queadquiera el factor de riesgo psicosocial ocupacional en cada caso en particular. Así, si el peso relativodel factor de riesgo psicosocial ocupacional es igual o superior al que se indica en la tabla delAnexo I, en la columna denominada Punto de corte del factor de riesgo psicosocial ocupacional, para lapatología bajo estudio, se concluirá que la enfermedad es de origen profesional; si dicho valor esinferior, se concluirá que la patología es de origen común.

Ejemplo:

Sí se retoman los resultados de la etapa 6 en el Ejemplo 1 de hipertensión arterial esencial, se podráidentificar que el peso relativo que resultó para el factor de riesgo psicosocial ocupacional fue del59%. Analizando la tabla del Anexo I, se aprecia que el punto de corte que se estableció como pesorelativo mínimo del factor de riesgo psicosocial ocupacional, para determinar el caso como deorigen profesional es 55%; por tanto la patología del ejemplo que se cita se declara como de origenprofesional (el peso relativo del factor de riesgo psicosocial de 59% es mayor que el punto de cortede 55%)

Por otro lado, los resultados obtenidos en la etapa 6 del Ejemplo 2, indican que la patología es deorigen común, pues el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacional fue igual al 39%,que es menor comparado con el 50% o más que se establece en la tabla del Anexo I como punto decorte para el factor de riesgo psicosocial ocupacional en el síndrome del intestino irritable es del50% o más.

La tabla del Anexo I consigna los puntos de corte a partir de los cuales se estima que el factor deriesgo psicosocial adquiere mayor relevancia en el origen y desarrollo de la patología bajo estudio,frente a los factores de riesgo comunes evaluados.

Estos puntos de corte han sido obtenidos a partir de un ejercicio de validación, en el cual 170 casos7

de enfermedades derivadas del estrés cuyo origen se presumía como profesional, fueron evaluadospor un grupo de calificadores con amplia trayectoria y experiencia, concepto que fue tomado como elparámetro con el que se compararon los resultados de la calificación de estos mismos casos aplican-do el protocolo. Los puntos de corte propuestos para la toma de la decisión (común o profesional),

7 90 de los casos analizados, corresponden a expedientes de casos de enfermedades derivadas del estrés radicados paracalificación de origen en Juntas de Calificación de Invalidez, ARP y EPS de todo el país. Sin embargo, debido a que para algunasde las patologías que se incluyen en este protocolo la casuística era insuficiente o incluso inexistente, se construyeron 80casos hipotéticos, con el fin de realizar un ejercicio de validación por simulación, (véase Anexo I).


son aquellos en los que este protocolo se hace más sensible y más específico en la detección decasos de enfermedades derivadas de factores de riesgo psicosocial ocupacional8.

Culmina el proceso de determinación de origen diligenciando totalmente el formato denominado�Consolidado de información - determinación de origen�, que se encuentra en el Anexo A.

8 Los puntos de corte se obtuvieron calculando curvas ROC para los valores del factor de riesgo psicosocial ocupacional. Lascurvas ROC son una metodología de análisis epidemiológico empleada para determinar el punto en el que una prueba es máseficiente en la discriminación entre casos y controles (véase Anexo H).



Anexos

ANEXO A

CONSOLIDADO DE INFORMACIÓN - DETERMINACIÓN DE ORIGEN

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre completo: Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Sexo:

Edad: Número de identificación:

Estado civil: Escolaridad:

Dirección: Teléfono:

Actividad económica de la empresa: Nombre de la empresa:

Cargo: Antigüedad en el cargo:

ARP: Persona contacto en la empresa:

IPS: EPS:



RESPONSABLE DEL INFORME

Nombre completo: No. identificación:

Formación académica: Dirección:

Teléfonos: Institución:

1. VERIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA

Nombre de la patología:

Código CIE 10:

Fecha del diagnóstico:

Fuente de la verificación:

2. CONFIRMACIÓN DE LA PATOLOGÍA COMO UNA ENFERMEDAD QUE PUEDE DERIVARSE DEL ESTRÉS

2a ¿La patología se encuentra en la tabla 2 del Protocolo?

Sí Pasar al punto 2c

No Pasar al punto 2b



2b ¿Se ha demostrado documentalmente causalidad con factores de riesgo psicosocial ocupacional?

Sí Pasar al punto 3

No Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común. Consignar la decisión en el espacio denominado

Dictamen final

2c ¿Se trata de un trastorno de estrés postraumático?

Sí Pasar al punto 2d

No Pasar al punto 3

2d ¿El trauma que ha ocasionado la patología se ha presentadopor causa o con ocasión del trabajo?

Sí Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen profesional, consiganar la decisión en el espacio denominado

Dictamen final

No Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común. Consignar la decisión en el espacio denominadoDictamen final

Describir lasituacióntraumática



3. EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRA Y EXTRALABORAL

3a Puntaje obtenido del riesgo psicosocial laboral

3b Puntaje del riesgo psicosocial extralaboral

4. PONDERACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRALABORAL VS. EL RIESGO EXTRALABORAL

¿El puntaje del factor de riesgo psicosocial laboral es igual o mayor al del riesgo psicosocial extralaboral?

Sí Pasar al punto 5

No Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común. Consignar la decisión en el espacio denomi-

nado Dictamen final

5. EVALUACIÓN DE OTROS FACTORES DE RIESGO

Diligencie el cuadro 1, correspondiente a la Descripción de factores de riesgo comunes relacionados con la patología bajo estudio



6. PONDERACIÓN DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO EVALUADOS: APLICACIÓNDE LAS MATRICES DE TOMA DE DECISIONES

Porcentaje que obtuvo el factor de riesgo psicosocial en la matriz de toma de decisión

7. COMPARAR EL PESO RELATIVO DEL FACTOR DE RIESGO PSICOSOCIAL OCUPACIONAL OBTENIDO ENLA MATRIZ DE TOMA DE DECISIONES, CON EL PUNTO DE CORTE QUE SE HA ESTABLECIDO PARA

DICHO FACTOR EN LA PATOLOGÍA BAJO ESTUDIO.

Punto de corte del factor de riesgo psicosocial para la patología bajo estudio (véase anexo I)

Dictamen final Profesional Común

Firma(s) del responsable(s)

Nombre Firma

Nombre Firma

Nombre Firma

Fecha:



Cuadro 1

Descripción de factores de riesgo comunes

Nombre de la patología: Código de la patología (CIE 10):

Factor de riesgo Descripción detallada del hallazgo Fuente de la información



Episodio depresivo(F32.x)

Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

Trastorno de estrés postraumático (F43.1)

Trastornos de adaptación (F43.2x)

Reacción depresiva breve (F43.20)

Reacción depresiva prolongada (F43.21)

Reacción mixta de ansiedad y depresión(F43.22)

Con predominio de otras emociones(F43.23)

Con predominio de alteraciones disociales(F43.24)

Con alteración mixta de emociones ydisociales (F43.25)Otros trastornos de adaptación consíntomas especificados (F43.28)

Trastorno depresivo mayor, episodio único(296.2x)Episodio depresivo mayor

Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)

Trastorno por estrés postraumático (309.81)

Trastornos adaptativos (309.xx)

Con estado de ánimo depresivo (309.0)

Con estado de ánimo depresivo (309.0)

Mixto con ansiedad y estado de ánimodepresivo (309.20)

Con ansiedad (309.24)

Con trastorno de comportamiento (309.3)

Con alteración mixta de las emocionesy el comportamiento (309.4)Trastornos adaptativos no especificados (309.9)

Episodio aislado dereacción depresivaDepresión psicógenaDepresión mayor (sinsíntomas psicóticos)

Estado de ansiedadNeurosis de ansiedadReacción de ansiedad

Neurosis traumática

Trastorno de ajusteTrastornos reactivos

Depresión mayor,episodio único

Trastorno de ansiedadgeneralizada

Trastorno de estréspostraumático

Trastornos de adaptación

Estados deansiedad ydepresión

ANEXO B

Denominación de las enfermedades derivadas del estrés

Decreto 1832de 1994

Clasificación internacional deenfermedades 10ª versión

(CIE 10)

Manual diagnóstico y estadísti-co de los trastornos mentales,

4ª versión (DSM IV)

Otrasdenominaciones

Denominación enel Protocolo



Infarto del miocardio y otras cardiopatías isquémicas del corazón

(I20 a I22)

Angina de pecho (I20)

Infarto agudo del miocardio (I21)

Infarto subsecuente del miocardio (I22)

Enfermedades cerebrovasculares (I60 a I66)

Hemorragia subaracnoidea (I60)

Hemorragia intraencefálica (I61)

Otras hemorragias intracraneales no traumáticas (I62)

Infarto cerebral (I63)

Oclusión y estenosis de las arterias precerebrales sin ocasionar

infarto cerebral (I65)

Oclusión y estenosis de las arterias cerebrales sin ocasionar infarto

cerebral (I66)

Hipertensión arterial esencial o primaria (I10)

Úlcera gástrica (K25)

Úlcera duodenal (K26)

Úlcera péptica, de sitio no especificado (K27)

Úlcera gastroyeyunal (K28)

Síndrome del colon irritable (K58)

Síndrome del colon irritable con diarrea (K580)

Síndrome del colon irritable sin diarrea (K589)

Infarto delmiocardio y otrasurgenciascardiovasculares

Hipertensiónarterial

Enfermedadacidopéptica seve-ra

Colon irritable

Decreto 1832de 1994

Clasificación internacional de enfermedades10ª versión (CIE 10)

Otrasdenominaciones

Denominación en elProtocolo

��

Accidente cerebrovascular

��

Úlcera péptica

Síndrome del intestino irritablecolon espástico, colitis nerviosacolitis mucosa

Infarto del miocardio y otrascardiopatías isquémicas del corazón


Hipertensión arterial esencial oprimaria

Úlcera péptica

Síndrome del intestino irritable



ANEXO C

Trastorno de estrés postraumático (F43.1): definiciones

Definición patología

�Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida aun acontecimiento estresante o a una situación (breve oduradera) de naturaleza excepcionalmente amenazanteo catastrófica, que causarían por sí mismos malestargeneralizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catás-trofes naturales o producidas por el hombre, combates,accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta dealguien, ser víctima de tortura, terrorismo, de una viola-ción o de otro crimen)�. Lo que caracteriza a este tras-torno es la presencia de reviviscencias de algunos ele-mentos de la situación traumática; reviviscencia que pue-de tomar la forma de pesadillas o de intrusión de dichoselementos durante estados de vigilia (flashbacks). Sue-len temerse, e incluso evitarse, las situaciones que re-cuerdan o sugieren el trauma, los síntomas se acompa-ñan de ansiedad y depresión. (CIE 10)

Factores de riesgo

Evento traumático de origenprofesional.

Definición del factor de riesgo

Acontecimiento estresante y extremadamentetraumático, donde el individuo se ve envuelto enhechos que representan un peligro real para su vidae integridad.

De acuerdo con el DSM IV (1995), entre los acon-tecimientos traumáticos que pueden originar un tras-torno de estrés postraumático se encuentran, aun-que no de forma exclusiva, los siguientes: los com-bates en el frente de guerra, ataques personales vio-lentos (agresión sexual y física, atracos, robo de pro-piedades), ser secuestrado, ser tomado como re-hén, torturas, accidentes automovilísticos graves, laobservación de accidentes graves o muerte no na-tural de otras personas por causa de accidentes,ataques violentos, desastres o ser testigo inespera-do de muertes, amputaciones o fragmentación decuerpos (remitirse al DSM IV o CIE 10 para mayo-res detalles).

Este acontecimiento extremadamentetraumático, debe ser sufrido por causa o con oca-sión del trabajo, es decir, debe producirse comoconsecuencia directa de la actividad laboral del indivi-duo, para que el trastorno de estrés postraumáticosea considerado como una enfermedad de origenprofesional.

Fuente deinformación delfactor de riesgo

Evaluación, investigación oreconstrucción del eventotraumático.



ANEXO D

VALORACIÓN DEL CASO - INFORME ENTREVISTA INICIAL





Estado civil: Escolaridad

Dirección: Teléfono:



ARP: Persona contacto:







HISTORIA OCUPACIONAL

Cargo actual:

Fecha de ingreso:

Principales responsabilidades:

Condiciones psicosociales protectoras del trabajo:

Condiciones psicosociales riesgosas del trabajo:

Cargo anterior:

Empresa:

Tiempo de permanencia:






Cargo anterior:

Empresa:

Tiempo de permanencia:




Estructura familiar:

Actividades extralaborales del trabajador: actividades del tiempo libre, otros trabajos, estudio etc.:

Percepción que tiene el trabajador acerca de su estado actual de salud y del impacto que ha causado en su familia su enfermedad.:



Motivo de queja actual.

Reconstrucción cronológica de síntomas, antecedentes y factores de riesgo psicosocial relevantes para el caso (situaciones crónicaso cambios significativos en la vida y el trabajo de la persona).

Expectativas ante el proceso de determinación del origen.

Observaciones finales y áreas de exploración que se requieren:

Firma del responsable:

Nombre: Firma

Fecha:



ANEXO E

INFORME DE VALORACIÓN DE FACTORES PSICOSOCIALES





Estado civil: Escolaridad:

Dirección Teléfono:



ARP: Persona contacto:







Fuente del factor de riesgoDescripción delfactor de riesgo

psicosocial

Valoracióntiempo deexposición

Valoraciónintensidad

Valoraciónfrecuencia

Valoracióntotal delfactor de

riesgo(sumatoria)

Fuente(s)de la

informa-ción

Fecha en laque se co-menzó a

presentar elfactor de

riesgo

VALORACIÓN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES OCUPACIONALES

Gestión del recurso humano

Características de la organización del trabajo

Características del grupo social de trabajo

Condiciones de la tarea

Carga física y demandas posturales

Condiciones del medio ambiente de trabajo

La interfase persona - tarea

Cambios en las circunstancias vitales ocupacionales

Otros

Factores protectores

Observaciones

Anexos: documentos que respaldan la valoración

de los factores psicosociales



VALORACIÓN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES EXTRAOCUPACIONALES


psicosocial





riesgo(sumatoria)

Fuente(s)de la

informa-ción



riesgo

Composición del núcleo familiar con quien vive. Situación educativa del grupo familiar. Interferencia del trabajo en el medio social y familiary viceversa.

Relaciones familiares (calidad). Situación social y de seguridad en la zona de vivienda deltrabajador.

Actividades del tiempo libre. Condiciones de la vivienda y de los servicios públicosbásicos, incluidos medios de transporte al trabajo y losservicios de salud. Situación económica: obligaciones económicas del traba-jador e ingresos familiares, situación de empleo de otrosmiembros del grupo familiar.

Apoyo social de familiares y amigos del trabajador.

Eventos vitales que hubieran ocurrido en el último añoprevio al diagnóstico de la enfermedad.




psicosocial





riesgo(sumatoria)

Fuente(s)de la

informa-ción



riesgo

VALORACIÓN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES EXTRAOCUPACIONALES

Otros

Observaciones y comentarios finales

Anexos: Documentos que respaldan lavaloración de los factores psicosociales



Firma del responsable

Nombre Firma

Fecha:

Ocupacionales

Extraocupacionales

Factores de riesgopsicosocial

Factores de riesgo detectados por lavaloración subjetiva

Factores de riesgo detectados porla valoración del experto

Comentarios sobre los aspectos en desacuerdo dela valoración subjetiva y la valoración del experto

Factores protectores


ANEXO F

PONDERACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL OCUPACIONAL VS. EXTRAOCUPACIONAL

No. Descripción No. Descripciónfactores Valoración factores Valoraciónlaborales extralaborales

superiores a 7 superiores a 7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

Total Total

Promedio Promedio



ANEXO G

Tabla 1Hipertensión arterial esencial o primaria (I10): factores de riesgo a evaluar

La hipertensión arterial es una enfermedad deetiología no definida caracterizada por eleva-ción persistente de la presión arterial sistólica,diastólica o de ambas. Los valores de refe-rencia presión arterial sistólica de 140 mmHgo más y/o una presión arterial diastólica de 90mmHg o más en pacientes que no han toma-do medicación antihipertensiva. (U.S.Department of Health and Human Services,National Institutes of Health, 2003).

Antecedentesheredo -familiares:

Edad

Obesidad

Factorespsicosociales ocupa-cionales

Factores deriesgo aevaluar

Historia familiar de enfermedad coronaria, padres con enferme-dad cardíaca o enfermedad de vasos sanguíneos, historia familiarde altos niveles de colesterol, alteraciones de la coagulación san-guínea, diabetes y obesidad.

Mayores de 45 años

Tener diagnóstico de obesidad al momento de la patología y/odurante el período de un año antes del diagnóstico.Se define como obesidad un IMC de 30 ó más kg/m2. (U.S.Department of Health and Human Services, National Institutes ofHealth, 2000).

Sobrecarga cuantitativa de trabajo, altos niveles de carga mental,bajos niveles de reconocimiento por el trabajo, conflictointerpersonal con compañeros, superiores o subordinados, altonivel de responsabilidad por resultados, entre otros.

Historia clínica del trabajador,evaluación directa del trabaja-dor (anamnesis).



Evaluación de riesgopsicosocial intralaboral.

Definición del factor de riesgo*Fuente de

información delfactor de riesgo

Definición Patológica

* Los factores de riesgo deben ser evaluados retrospectivamente, evidenciando que su presencia se dio previa aparición de la patología bajo estudio.






DefiniciónPatológica

Tabla 2Infarto del miocardio y otras cardiopatías isquémicas del corazón (I20 a I22): factores de riesgo a evaluar

La denominada enfermedadisquémica del corazón co-rresponde a varias condicio-nes cardíacas provocadaspor una insuficiencia del vo-lumen de sangre que sumi-nistra oxígeno al corazón,frecuentemente causadapor la obstrucción de las ar-terias coronarias, y que leimpide a este órgano bom-bear la sangre adecuada-mente. Esta enfermedadtambién recibe los nombresde cardiopatía coronaria yenfermedad de las arteriascoronarias e incluye los ata-ques cardíacos y la anginade pecho (dolor o malestaren el pecho).

Hipertensión arterial(no controlada)

Dislipidemia (nocontrolada)

Tabaquismo

Diabetes (nocontrolada)

Factores psicosocialesocupacionales

La hipertensión arterial es una enfermedad de etiología múltiple caracterizada por elevaciónpersistente de la presión arterial sistólica, diastólica o de ambas. Los valores de referenciapresión arterial sistólica de 140 mmHg o más y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg omás en pacientes que no han tomado medicación antihipertensiva. (U.S. Department ofHealth and Human Services, National Institutes of Health, 2003).

De acuerdo con el National Colesterol Education Program (NCEP) y el Adult Treatment PanelIII (ATP III) de Estados Unidos, los valores de referencia actuales son:Colesterol total: Intermedio alto= 200 -339; Alto: mayor o igual a 340 mg/dl HDL colesterolde alta densidad: Bajo: menor de 40 mg/dl; Triglicéridos: Alto: entre 200 y 499 mg/dl; Muy alto:mayor o igual a 500 mg/dl.

Fumadores actuales: personas que han fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y queactualmente fuman unos días o todos los días. Fumadores irregulares: personas quienes repor-tan haber fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y que actualmente fuman algunos días(incluidos en los fumadores activos) (Connecticut Department of Public Health, 2000).

El término diabetes mellitus (DM) describe un desorden metabólico de múltiples etiologías,caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos,grasas y proteínas, que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. Loscriterios diagnósticos actuales incluyen cualquiera de los siguientes:� Síntomas de diabetes más una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Sedefine casual como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde laúltima comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexpli-cable de peso.� Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como unperíodo sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas.� Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga de glucosadurante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (World Health Organization, 2002).

Bajos niveles de autonomía y poca posibilidad de toma de decisiones sobre el trabajo, sobre-carga cuantitativa, altos niveles de responsabilidad (por otras personas, bienes, etc.), bajosniveles de reconocimiento por el trabajo adelantado, limitación en la toma de decisiones y elcontrol sobre el trabajo, entre otros.


Historia clínica del trabajador,Resultados de exámenes clíni-cos que se presentan comodocumento adjunto a la histo-ria clínica del trabajador


Historia clínica del trabajador.Resultados de exámenesclínicos que se presentancomo documento adjunto ala historia clínica del trabaja-dor.

Evaluación de riesgo psicosocialintralaboral,








Tabla 3Accidente cerebrovascular (I60 a I66): factores de riesgo a evaluar

La Organización Mundial dela Salud define enfermedadcerebrovascular como eldesarrollo de signos clínicosde alteración focal o globalde la función cerebral, consíntomas que tienen unaduración de 24 horas o más,o que progresan hasta lamuerte y no tienen otracausa aparente que unorigen vascular.

Hipertensiónarterial(no controlada)

Dislipidemia (nocontrolada)

Tabaquismo

Diabetes (nocontrolada)

Factorespsicosocialesocupacionales

La hipertensión arterial es una enfermedad de etiología múltiple caracterizada por elevaciónpersistente de la presión arterial sistólica, diastólica o de ambas. Los valores de referenciapresión arterial sistólica de 140 mmHg o más y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg omás en pacientes que no han tomado medicación antihipertensiva. (U.S. Department ofHealth and Human Services, National Institutes of Health, 2003).

De acuerdo con el National Colesterol Education Program (NCEP) y el Adult Treatment PanelIII (ATP III) de Estados Unidos, los valores de referencia actuales son:Colesterol total: Intermedio alto= 200 -339; Alto: Mayor o igual a 340 mg/dlHDL Colesterol de alta densidad: Bajo: Menor de 40 mg/dl; Triglicéridos: Alto: entre 200 y 499mg/dl; Muy alto: mayor o igual a 500 mg/dl.

Fumadores actuales: personas que han fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y queactualmente fuman unos días o todos los días. Fumadores irregulares: personas quienes repor-tan haber fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y que actualmente fuman algunos días(incluidos en los fumadores activos) (Connecticut Department of Public Health, 2000).

El término diabetes mellitus (DM) describe un desorden metabólico de múltiples etiologías,caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos,grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. Loscriterios diagnósticos actuales incluyen cualquiera de los siguientes:� Síntomas de diabetes más una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Sedefine casual como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la últimacomida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable depeso.� Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como unperíodo sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas.� Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga de glucosadurante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (World Health Organization, 2002).

Sobrecarga cuantitativa de trabajo, bajos niveles de reconocimiento por el trabajo realizado,altos niveles de responsabilidad por otras personas o por bienes, entre otros.


Historia clínica del trabajador.Resultados de exámenes clí-nicos que se presentan comodocumento adjunto a la histo-ria clínica del trabajador


Historia clínica del trabajador.Resultados de exámenes clí-nicos que se presentan comodocumento adjunto a la histo-ria clínica del trabajador.

Evaluación de riesgo psicosocialintralaboral, evaluación directadel trabajador (anamnesis).




Factores deriesgo Definición del factor de riesgo*



Tabla 4Úlcera péptica (K25, K26, K27, K28): factores de riesgo a evaluar

Zona erosionada, clara-mente circunscrita en lamembrana mucosa delestómago o del duodenoo en cualquier otra partedel sistema gastrointestinal,expuesta a la acción de losjugos gástricos ricos en áci-do y pepsina (Diccionariode Medicina OcéanoMosby, 4ª ed., BarcelonaS.A.).

Helicobacter pylori

Consumo deAINES

Enfermedadessistémicas


Resultado positivo de infección de la mucosa gástrica del H. pylori, confirmada porcualquiera de los test diagnósticos aceptados por la comunidad médica.

Aquellos agentes antiinflamatorios cuyo mecanismo de acción involucre la inhibición dela enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) son los que han sido implicados en el desarrollode las úlceras. Es así como, su consumo crónico o prolongado puede constituirse en unfactor de riesgo para el desarrollo de esta patología. (American GastroenterologicalAssociation, 2000).

Tener un diagnóstico de una enfermedad sistémica crónica. Estas enfermedades au-mentan la difusión retrógrada del ácido hacia las células superficiales. Dentro de estasenfermedades se contempla: enfermedades pulmonares, cirrosis y sepsis, si están o nobajo control.

Trabajos monótonos, subcarga cualitativa de trabajo, sobrecarga cuantitativa de trabajo,trabajo por turnos. Poca posibilidad de toma de decisiones, esfuerzo físico, entre otros.

Resultados de exámenesclínicos que se presentancomo documento adjuntoa la historia clínica del traba-jador.

Historia clínica del trabaja-dor, evaluación directa deltrabajador (anamnesis).









Tabla 5Síndrome del intestino irritable �SII� (K58): factores de riesgo a evaluar

�El SII se caracteriza pormalestar o dolor abdomi-nal crónico, recurrente,asociado a alteraciones dela evacuación intestinal, yasea diarrea, estreñimiento oalternancia en estas altera-ciones sin evidencia de dañomorfológico o bioquímicoen el tubo digestivo y conun examen físico normal.Para satisfacer el criterio decronicidad, los síntomasdeben estar presentes du-rante 12 semanas en los12 meses precedentes, nonecesariamente consecuti-vas�. (Valenzuela et al.,2004).

Sexo

Historia de abuso omaltrato infantil.

Alteraciones idiopáticasde la motilidad intesti-nal.

Factorespsicosociales ocupa-cionales.

Femenino

Dentro de esta categoría se encuentra el abuso físico y el abuso sexual. El abuso físicopuede identificarse a través de la historia de haber sido: asaltado o atacado con un arma,golpeado con un objeto, con las manos o con los puños, pateado, mordido, quemado,abofeteado o amenazado con un arma. El abuso sexual es una amplia categoría queincluye varios tipos de encuentros sexuales forzados o indeseados, dentro de lo que sepueden incluir aspectos como el abuso sin contacto sexual directo (ser víctima deexhibicionistas o de proposiciones sexuales no solicitadas) y el abuso con contactosexual directo (el cual comprende los actos de tocar o penetrar al menor se incluyenprácticas de sexo vaginal, anal y oral) (Drossman et al., 1995).

Patrones anormales de la motricidad intestinal, múltiples, no específicos ni consistentes.Pueden corresponder a compromisos del estómago, del intestino delgado, colon yrecto. Los factores que alteran la motilidad del colon pueden estar relacionados tantocon estrés físico y mental como con la ingesta de alimentos. Así, estos estímulospueden producir, exageración del reflejo gastrocólico, alteración del vaciamiento gástri-co, aumento de las contracciones y del tránsito del intestino delgado. Puede presentarsedolor asociado con contracciones irregulares del intestino delgado. (Asociación Colom-biana de Gastroenterología, 2003).

Bajos niveles de autonomía, trabajo por turnos, jornadas de trabajo prolongadas, sobre-carga cuantitativa de trabajo, ritmo de trabajo impuesto, comunicación deficiente o po-bre, bajos niveles de reconocimiento por el trabajo realizado, entre otros.


Historia clínica del trabaja-dor y/o valoración psico-lógica o psiquiátrica deantecedentes personales.









Tabla 6Depresión mayor (F32.x): factores de riesgo a evaluar

Trastorno caracterizado porla presencia de un episodiodepresivo mayor. Enten-diendo por tal que la perso-na que lo padece �sufre unhumor depresivo, una pér-dida de la capacidad de inte-resarse y disfrutar de las co-sas, una disminución de suvitalidad que lleva a una re-ducción de su nivel de activi-dad y a un cansancio exage-rado, que aparece inclusotras un esfuerzo mínimo�.También son síntomas deeste trastorno los siguientes:disminución de la atención,ideas de culpa y de inutilidad,la pérdida de apetito, los tras-tornos del sueño, los pen-samientos y actos suicidas,entre otros (CIE 10).

Antecedentesheredo - familiares

Sexo

Rasgos depersonalidad

Patología previa ocomorbilidad

Factorespsicosociales ocupa-cionales

Presencia o antecedencia del trastorno respectivo en familiares en primer grado.

Femenino.

Se consideran rasgos de personalidad predisponentes, una especial sensibilidad o hiper-sensibilidad, la pasividad, la dependencia, la introversión y la poca actividad (poca energía).

Historia de trastornos mentales previos (usualmente de tipo ansioso o depresivo), enremisión o activos.

Se puede tratar de múltiples eventos vitales o situaciones crónicas de aparición progresivascomo bajos niveles de apoyo social por parte de jefes, compañeros y/o subordinados,inestabilidad laboral, ambigüedad de rol, subcarga o sobrecarga cualitativa de trabajo, entreotros.

Historia clínica del trabaja-dor, entrevista psicológicao psiquiátrica.

Historia clínica del trabaja-dor, entrevista psicológicao psiquiátrica.

Entrevista y valoraciónpsicológica o psiquiátrica.Resultados de pruebaspsicodiagnósticas aplicadaspreviamente a la presenta-ción de la patología.

Historia clínica del trabaja-dor, valoración psicológicao psiquiátrica.





Tabla 7Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1): factores de riesgo a evaluar




�La característica esencial deeste trastorno es una ansie-dad generalizada y persisten-te, que no está limitada y nisiquiera predomina en nin-guna circunstancia ambientalen particular (es decir, se tratade una �angustia libre flotan-te�). Como en el caso deotros trastornos de ansie-dad los síntomas predomi-nantes son muy variables,pero lo más frecuente sonquejas de sentirse constan-temente nervioso, con tem-blores, tensión muscular, su-doración, mareos, palpitacio-nes, vértigos y molestiasepigástricas. Este trastornoes más frecuente en muje-res y está a menudo relacio-nado con estrés ambientalcrónico� (CIE 10).

Edad

Sexo

Patología previao comorbilidad


Mayor de 25 años

Femenino

Historia de trastornos mentales previos (usualmente de tipo ansiosoo depresivo), en remisión o activos.

Se puede tratar de múltiples eventos vitales o situaciones crónicasde aparición progresivas como bajo nivel de apoyo social por partede jefes, compañeros y/o subordinados, inestabilidad laboral, ambi-güedad de rol, altos niveles de responsabilidad por personas o bie-nes, entre otros.

Historia clínica deltrabajador.

Historia clínica deltrabajador.

Entrevista y valora-ción psicológica opsiquiátrica, historiaclínica del trabajador.

Evaluación de riesgopsicosocialintralaboral.




Tabla 8Trastornos de adaptación (F43.2x): factores de riesgo a evaluar




�Se trata de estados de ma-lestar subjetivo acompaña-dos de alteraciones emocio-nales que, por lo general, in-terfieren con la actividad so-cial y que aparecen en el pe-ríodo de adaptación a uncambio biográfico significati-vo o a un acontecimiento vi-tal estresante. El agenteestresante puede afectar laintegridad de la trama socialde la persona o al sistemamás amplio de los soportesy valores sociales. El agenteestresante puede afectar sóloal individuo o también al gru-po al que pertenece o a lacomunidad� (CIE 10).Usualmente, la sintomatologíaaparece dentro de los tresmeses subsiguientes al cam-bio en las circunstancias vita-les.

Carencia de una ade-cuada red de apoyosocial

Vulnerabilidad individual

Bajo nivel de identifica-ción con el trabajo

Factores psicosocialesocupacionales

Carencia de redes de apoyo social (familia, amigos y/o allegados fuera del trabajo) opercepción de bajos o inadecuados niveles de apoyo social por parte de la familia, amigosy/o allegados fuera del trabajo, previos a la aparición del trastorno.

Tendencia de algunas personas a mantener control de las situaciones a través de mecanis-mos rígidos, esteriotipados de adaptación; estas personas tendrían una especial dificultadpara enfrentar cambios o situaciones nuevas en sus circunstancias vitales. Estos mecanis-mos rígidos pueden asumir diferentes formas, prácticamente todas aquellas que caracte-rizan los diversos trastornos de personalidad. En consecuencia, la vulnerabilidad hacereferencia a una condición natural de un individuo que lo hace más suceptible que elcomún de la población a determinadas circunstancias potencialmente estresantes.

Estado emocional, previo a la aparición de la patología, que refleja descontento e inconfor-midad con la experiencia laboral con respecto a las expectativas de desarrollo personal yprofesional del sujeto. Dicho estado emocional, debe ser ocasionado por una decisiónautónoma del trabajador.

Se puede tratar de un cambio en las circunstancias vitales ocupacionales, relacionadas conaspectos como bajos niveles de apoyo social por parte de jefes, compañeros y/o subor-dinados, inestabilidad laboral, ambigüedad de rol, subcarga cualitativa de trabajo, entreotros.

Entrevista / valoraciónpsicológica o psiquiátrica,resultados de pruebaspsicodiagnósticas aplicadaspreviamente a la presenta-ción de la patología.

Entrevista / valoraciónpsicológica o psiquiátrica,resultados de pruebaspsicodiagnósticas aplicadaspreviamente a la presenta-ción de la patología.

Entrevista / valoraciónpsicológica o psiquiátrica,resultados de pruebaspsicodiagnósticas aplicadaspreviamente a la presenta-ción de la patología.Evaluación de riesgopsicosocial intralaboral.


ANEXO H

MATRICES PARA TOMA DE DECISIONES

Matriz para la toma de decisiones para hipertensión arterial esencial o primaria.

Factor de riesgo Valor estimado Valoración Peso Pesorelativo

Antecedentes heredo- familiares 0,26

Edad: mayores de 45 años 0,22

Obesidad 0,20

F.R. psicosocial ocupacional 0,32

Total 1,00

Matriz para la toma de decisiones para infarto y otras enfermedades isquémicas delcorazón


Hipertensión arterial(no controlada) 0,197

Dislipidemia(no controlada) 0,237

Tabaquismo 0,220

Diabetes (no controlada) 0,270

F.R. Psicosocial Ocupacional 0,077

Total 1,00

Matriz para la toma de decisiones para accidentes cerebrovasculares


0,237

Dislipidemia (no controlada) 0,157

Tabaquismo 0,230

Diabetes (no controlada) 0,270


Total 1,00

Matriz para la toma de decisiones para úlcera péptica


Helicobacter pylori 0,330

Consumo crónico de AINES 0,300

Enfermedades sistémicas 0,240


Total 1,00

Hipertensión arterial(no controlada)

Matriz para la toma de decisiones para síndrome de intestino irritable


Sexo femenino 0,210

Historia de abuso omaltrato infantil 0,300

Alteraciones idiopáticas dela motilidad intestinal 0,155


Total 1,00

Matriz para la toma de decisiones para depresión mayor (episodio único)


Antecedente heredo - familiar 0,227

Sexo femenino 0,160

Rasgos de personalidad 0,173

Comorbilidad / patología previa 0,197


Total 1,00

Matriz para la toma de decisiones para trastorno de ansiedad generalizada


Edad: mayor de 25 años 0,185

Sexo femenino 0,185

Comorbilidad / patología previa 0,200


Total

Matriz para la toma de decisiones para trastornos de adaptación


Carencia de apoyo social(extralaboral) 0,225

Vulnerabilidad individual 0,165

Bajo nivel de satisfacción

con el trabajo 0,225


Total 1,00



ANEXO I

Puntos de corte para el factor de riesgo psicosocial

Punto de cortepara el factor

de riesgopsicosocial

ocupacional

Sensibilidad EspecificidadÁrea bajo lacurva ROC

Intervalo deconfianza para elárea bajo la curva

(nivel deconfianza 95%)

MuestraPatología

Hipertensión arterial esencial o prima-ria

Infarto del miocardio y otrascardiopatías isquémicas del corazón


Úlcera péptica

Síndrome del intestino irritable

Depresión mayor

Trastorno de ansiedadgeneralizada

Trastornos adaptativos

55% 100% 80% 0.80 0.47 - 1.12 8 casos hipotéticos



51%



41% 75% 83% 0.75 0.50 - 1.0 14 casos (6 reales, 8 hipotéticos)

55% 83% 47% 0.71 0.54 - 0.87 37 casos reales

Los cálculos efectuados con la metodología de Curvas ROC, no arrojaron un punto de corte que discriminaraefectivamente entre los casos profesionales y los comunes para las patologías de úlcera péptica, motivo por elcual se toma como punto de corte para el factor de riesgo psicosocial el 51% o más, interpretándose como queel peso del factor de riesgo psicosocial ocupacional constituye más de la mitad del peso total de la causalidad dela patología


Consistencia de la asociación: Hace referencia al hallazgo repetido de laasociación por muchos científicos y bajo diferentes circunstancias.

Especificidad: Proporción de sujetos sin la enfermedad, según la prueba dereferencia, que obtienen resultados negativos en la prueba que se estudia.

Estrés: Es la respuesta de un trabajador tanto a nivel fisiológico, psicológico comoconductual, en su intento de adaptarse a las demandas resultantes de la interacciónde sus condiciones individuales, intralaborales y extralaborales.

Evento vital: Término acuñado por Thomas H. Holmes para referirse a aque-llas situaciones que implican un cambio en la vida del individuo y que a casi cual-quier persona le produciría un nivel alto de estrés, éstos incluyen acontecimien-tos como: fallecimiento de un familiar cercano, divorcio, separación, cambios en lasalud de un miembro de la familia, dificultades económicas, cambio de residencia,entre otros.

Experto: Profesional o especialista en salud ocupacional con capacitación y expe-riencia en la identificación, evaluación e intervención de los factores psicosocialesdel trabajo.

Factores psicosociales: Comprende los aspectos intralaborales, los extralaboraleso externos a la organización y los factores individuales o características intrínsecasdel trabajador, los cuales en una interrelación dinámica, mediante percepciones yexperiencias, influyen en la salud y el desempeño de las personas.

Factores de riesgo psicosocial: Son aquellos factores psicosociales cuya iden-tificación y evaluación muestra efectos negativos en la salud de los trabajadores oen el trabajo.

Glosario


Fuerza de la asociación: Corresponde a la expresión de la disparidad entre lafrecuencia con la que un factor se encuentra en la enfermedad y aquella otra conque aparece dicho factor en ausencia de enfermedad. Está medida por el riesgorelativo (u odds ratio - razón de disparidad).

Plausibilidad biológica: Describe la coherencia de la asociación dada por elnivel actual del conocimiento biológico. Se trata de que la causa que se sospechatenga lógica biológica a la hora de explicar el efecto.

Relación temporal: Describe la antecedencia en el tiempo de la exposición alfactor causal con respecto al desarrollo de la enfermedad, en términos de tiempoy de intervalo.

Riesgo: Es la probabilidad de enfermedad, lesión o daño en un grupo dado.

Sensibilidad: Proporción de sujetos que padecen la enfermedad, según la prue-ba de referencia, y obtiene resultados positivos en la prueba que se estudia.

Validez: La validez de criterio compara el instrumento con un criterio externopara hallar su relación. A su vez si temporalmente el criterio se fija en el presente,se habla de validez concurrente, en tanto que si el criterio externo se determinaen el futuro, se habla de validez predictiva.


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SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA - EDUCACIÓN CONTINUA

GLORIA HELENA VILLALOBOS FAJARDO, Psicóloga, PhD en Ciencias de la SaludDirectora

JORGE HUMBERTO MEJÍA ALFARO, Médico Epidemiólogo, Especialista en Salud OcupacionalBERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Médico Especialista en Salud OcupacionalLUIS EDUARDO RIVERA LEÓN, Médico PsiquiatraANGÉLICA M. VARGAS MONROY, Psicóloga Especialista en Higiene y Salud OcupacionalEquipo Base de Investigación

DAVID ANDRÉS COMBARIZA BAYONA, Médico Especialista en Salud OcupacionalÓSCAR NIETO ZAPATA, Médico Master en Medicina del TrabajoJOHNSON NIÑO SOTO, Médico DeportólogoÁNGELA MARÍA ORTIZ LUNA, Psicóloga Especialista en Salud OcupacionalHUGO HERNÁN PIEDRAHÍTA LOPERA, Médico Especialista en Salud OcupacionalGERMÁN ALONSO PLAZAS MUÑOZ, AbogadoENRIQUE URREA MENDOZA, Médico Neurólogo, Especialista en Salud OcupacionalMARCO AURELIO VENEGAS MARIÑO, Médico Neurólogo

Coinvestigadores

RICARDO BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, Médico Internista y CardiólogoLUIS EDUARDO ECHEVERRÍA CORREA, Médico Internista y CardiólogoARTURO MÁRQUEZ ALARCÓN, Médico Internista y CardiólogoNUBIA LUCÍA ROA BUITRAGO, Médico Internista y CardiólogoColaboradores Cardiología

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DANIEL NARIÑO GONZÁLEZ, Médico NeurólogoOLGA LUCÍA PEDRAZA LINARES, Médico NeurólogoLUIS ALFONSO ZARCO MONTES, Médico NeurólogoColaboradores Neurología

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EDGAR RODRÍGUEZ OSPINA, MatemáticoAsesor Estadístico

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