PROTOCOLO PARA EL MANEJO

QUIRÚRGICO DE LA OBSTRUCCIÓN

INTESTINAL

Santo Domingo

Junio 2018

Ministerio de Salud Pública

Título original

Protocolo para el Manejo Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal

Coordinación editorial:

Dr. Francisco Neftalí Vásquez B.

Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este

documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con los

expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en torno al

tema en el Sistema Nacional de Salud.

ISBN:

Formato gráfico y diagramación:

Enmanuel Trinidad

Tyrone Then.

Impresión:

Primera edición:

Impreso en República Dominicana

Junio, 2018

EQUIPO RESPONSABLE

FORMULADORES

Dr. Jorge Asjana David.

Dr. José R. Domínguez.

Dr. José R. García Domínguez.

Dr. José E. Ramírez Feliz.

Dr. Darío De Los Santos.

Dr. Bayohan Martínez.

Dr. Alejandro Soto.

Dr. Jiomar Figueroa.

Dr. Franklin Robles.

REVISION EXTERNA

COLEGIO DOMINICANO DE CIRUJANOS.

0. INTRODUCCIÓN

La obstrucción intestinal es un impedimento mecánico significativo o total del pasaje de

contenido a través del intestino. Las obstrucciones mecánicas son divididas en: obstrucción

del intestino delgado y obstrucción del intestino grueso.

Las obstrucciones pueden ser parciales o completas. Cerca del 85 % de las obstrucciones

parciales del intestino delgado se resuelven sin tratamiento operatorio; pero el 85 % de las

obstrucciones completas del intestino delgado requieren cirugía.

La obstrucción intestinal aguda se produce cuando hay una interrupción en el flujo de avance

del contenido intestinal, la cual puede ocurrir en cualquier punto a lo largo de la longitud del

tracto gastrointestinal. Los síntomas clínicos a menudo varían en función del nivel de

obstrucción.

La obstrucción intestinal es comúnmente causada por adherencias intraabdominales,

malignidad o hernia intestinal. Puede presentarse, dependiendo del paso de líquido o gas, en

la parte distal a la alteración; y constituye el 15 % de las consultas en el servicio de urgencias

asociadas a dolor abdominal. Es clasificada, según su localización anatómica, en:

obstrucción de intestino grueso y obstrucción de intestino delgado, la de mayor frecuencia.

1. OBJETIVO

Estandarizar la atención de los pacientes con obstrucción intestinal, mediante un

diagnóstico oportuno y un manejo adecuado, para disminuir su tasa de mortalidad.

2. EVIDENCIAS

Guía de práctica clínica para la oclusión intestinal. Revista Electrónica de las Ciencias

Médicas en Cienfuegos. ISSN: 1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl.

GUIDELINE The role of endoscopy in the management of constipation. 2014 by

the American Society for Gastrointestinal Endoscopy 0016-510

http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2014.06.018

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos generales, familiares, cirujanos, emergenciólogos e internistas; así como

bioanalistas, nutricionistas y personal de enfermería.

4. POBLACIÓN DIANA

Pacientes que presentan ausencia del tránsito intestinal y dolor abdominal.

5. DEFINICIÓN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Interrupción en la progresión del tránsito intestinal; la cual puede estar asociada a dolor

abdominal más o menos intenso, dependiendo de la causa.

6. CLASIFICACIÓN DE OBSTRUCCION INTESTINAL

Por el tipo de oclusión, son clasificadas en mecánicas y funcionales.

a. Mecánicas:

Cuerpo extraño, neoplasias, compresión extrínseca, estrangulación, compromiso

vascular, vólvulo, invaginación o hernia estrangulada.

b. Funcionales:

Desequilibrio hidroelectrolítico, pacientes encamados, pacientes para o cuadripléjicos.

Por la localización, se dividen en altas y bajas.

Las altas se hallan en el intestino delgado.

Las bajas están situadas en el intestino grueso.

7. DIAGNÓSTICO

7.1 Historia Clínica

a. Signos y síntomas

Dolor abdominal (cólicos intermitentes)

Distensión abdominal.

Vómitos. (mientras más alta es la oclusión más temprano es el vómito que puede ir

desde alimentario, bilioso, hasta fecaloideo)

Ausencia de tránsito intestinal.

Oliguria: Por deshidratación

Constipación: Detención de materias y gases

b. Examen Físico

Inspección

Palpación

Auscultación

Tacto: Obligatorio, la presencia de heces en el tacto no descarta la oclusión intestinal.

c. Pruebas de laboratorio

Hemograma.

Glicemia.

Urea.

Creatinina.

TGO.

TGP.

TP.

TPT.

INR.

Examen de orina.

Electrolitos.

d. Imágenes diagnósticas

Radiografía de abdomen simple de pie y acostado.

Radiografía de tórax PA.

Sonografía abdominal.

Tomografía abdominal a criterio médico.

7.2 Acciones que deben ser realizadas en el área de Emergencia

Buscar el récord anterior del paciente, si lo hubiese.

Registrar el evento o elaborar la historia clínica y efectuar el examen físico.

Pruebas de laboratorio

- Hemograma.

- Tipificación.

- Electrolitos.

- Examen de orina.

Imágenes diagnosticas

- Radiografía de tórax.

- Abdomen simple de pie y acostado.

Realizar

Canalizar con soluciones parenterales.

Alcanzar una diuresis superior a 30 mililitros por hora.

Colocar una sonda nasogástrica en aspiración.

Avisar al cirujano de servicio para su evaluación.

Tras la valoración del paciente por parte del cirujano, se le informa a este y a sus

familiares acerca de la naturaleza de la patología y de la estrategia terapéutica a seguir.

8. CRITERIOS DE INGRESO

Paciente con las siguientes evidencias clínicas y radiográficas:

Dolor abdominal.

Distensión abdominal.

Vómitos.

Ausencia de tránsito.

Niveles hidroaéreos que permitan confirmar una oclusión intestinal.

Los pacientes más susceptibles de presentar una oclusión por estrangulación que se

convierta en una emergencia quirúrgica, son aquellos con oclusión y:

Fiebre.

Defensa abdominal.

Taquicardia.

Leucocitosis.

Estos pacientes serán intervenidos, cuando su estado general lo permita.

8.1 Manejo en sala de hospitalización:

Además de las tareas asistenciales, el personal de enfermería se encargará de:

Custodiar y complementar el expediente del paciente, durante su estancia en el servicio.

Si el paciente necesita ser trasladado, dicha tarea podrá ser realizada por los auxiliares

de enfermería, quienes se encargarán de:

- Las transferencias de habitación y cama que sean realizadas al paciente durante su

estancia.

- La movilización del paciente a quirófano (área de prequirúrgico), si va a ser

intervenido.

Cerciorarse de que el paciente sea trasladado de unidad junto con su expediente.

Asistir en el traslado del paciente cuando este deba ser llevado a una uci.

Seguir las siguientes pautas en el manejo del paciente en sala:

Estabilización clínica.

Sometimiento a una dieta cero.

Mantenimiento de una sonda nasogástrica y reposición de pérdidas (sumar las perdidas

sensibles e insensibles).

Administración de soluciones parenterales.

Prescripción de analgésicos (luego de hacer el diagnóstico).

Suministro de protectores gástricos.

Indicación profiláctica de un antibiótico de amplio espectro.

Realización de una valoración preanestésica y de una evaluación cardiovascular.

Explicación al paciente y a sus familiares del propósito del procedimiento; así como

sus beneficios, riesgos y consecuencias.

Información al paciente y a sus familiares sobre la posibilidad de realización de algún

tipo de ostomía. Luego, se procederá a solicitarles la firma del consentimiento

informado para cirugía.

Verificación de que el consentimiento informado fue completado y firmado por la

persona correspondiente (paciente o familiar).

9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

a. Tareas previas a la asistencia

Personal de enfermería y auxiliares:

Preparación del paciente y de los equipos. Estas actividades serán realizadas según las

indicaciones del cirujano.

A la llegada del paciente, ejecutar las siguientes tareas para garantizar la adecuada

preparación de la sala:

- Comprobar la realización de la limpieza en el quirófano, según los protocolos vigentes.

- Revisar los equipos.

- Verificar la disponibilidad del material y el instrumental necesarios.

b. A la llegada del paciente, realizar las siguientes tareas

Revisión de la historia clínica del paciente.

Confirmar que el nombre del paciente y el tipo de operación coincidan con la reserva

del quirófano; así como con la documentación de prescripción y autorización.

Verificar que el consentimiento informado está firmado de acuerdo con lo definido en

la legislación vigente.

Comprobar la existencia del informe preanestésico.

El Servicio de Anestesiología debe revisar el cumplimiento de las medidas previas

obligatorias (ayunas, ausencia de prótesis dental y objetos metálicos; así como

profilaxis antibiótica, si se requiere, etc.).

El personal de enfermería asegurará la preparación del campo quirúrgico y el rasurado,

según el protocolo de su área.

c. Anestesiólogos

- Junto a los auxiliares de transporte o de enfermería, los anestesiólogos se encargarán

del traslado a quirófano del paciente desde el área de prequirúrgico.

- Con la ayuda del cirujano de la intervención, los ayudantes y la enfermera circulante,

el anestesiólogo procederá a acomodar al paciente en la cama quirúrgica.

- El anestesiólogo colocará de forma particular el cuerpo del paciente según el

procedimiento quirúrgico a realizar. En todo momento, velará por su integridad y su

protección física.

d. Asistencia

- El procedimiento anestésico será ejecutado de acuerdo con las particularidades del

caso y las necesidades del cirujano de la asistencia.

- El control de la anestesia y las medidas oportunas para mantener las constantes vitales

del paciente serán registrados por el anestesiólogo en el formulario denominado Hoja

de Anestesia.

- Los participantes en la intervención (médico anestesiólogo, cirujano actuante y

ayudantes) deben poseer la titulación requerida para cada tipo de acto quirúrgico.

- En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo estimado para la intervención

quirúrgica exceda al previsto, un miembro del personal de enfermería contactará con

los familiares, a fin de informar brevemente sobre la marcha de la intervención.

- Al finalizar, el cirujano actuante completará la Descripción Quirúrgica e informará

al paciente y/o a sus familiares sobre los resultados de la operación.

10. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

10.1 Laparotomía exploratoria en oclusión intestinal:

Es la exploración quirúrgica que se realiza ante la sospecha de obstrucción intestinal

manifestada por distensión abdominal, vómitos y ausencia de tránsito intestinal.

a. Indicaciones

- Oclusiones mecánicas sin respuesta al tratamiento médico.

- Oclusiones por estrangulación.

b. Descripción del procedimiento

Colocar paciente en decúbito supino, bajo anestesia general y con un tubo

endotraqueal.

Lavar al paciente con una solución antiséptica.

Realizar una incisión en la línea media supra e infra umbilical, según los

requerimientos técnicos. Una vez en la cavidad abdominal, identificar el lugar en

donde se encuentra el obstáculo que será removido.

Ante oclusiones bajas con colon no preparado, se optará por una resección previa

de la ligadura de los pedículos vasculares y será realizada una colostomía de

protección, tipo Hartman o en asa.

Cerrar la incisión por planos y con puntos de retención, a criterio del cirujano.

c. Tareas posteriores a la asistencia

Terminada la intervención quirúrgica, los auxiliares de enfermería y el personal de

limpieza efectuarán la higienización y la desinfección del quirófano, según los

protocolos vigentes.

d. Transfusión sanguínea

Si es necesario prever una transfusión de sangre, por el estado prequirúrgico de

salud del paciente o por otra causa, serán tomadas las medidas previas necesarias

para garantizar su correcta realización.

Durante la intervención, el anestesiólogo valorará el sangrado del paciente y, si es

necesario que sea trasfundido, contactará con el depósito de sangre para gestionar

el suministro de las bolsas previamente reservadas.

El personal de enfermería recogerá la sangre y la entregará al anestesiólogo, quien

comprobará que el nombre del paciente y el grupo sanguíneo corresponden al

indicado en las bolsas contenedoras.

Será iniciada la transfusión, controlada en todo momento por el anestesiólogo.

En el caso de transfusiones no programadas, el anestesiólogo tomará una muestra

de sangre del paciente, la cual será llevada al laboratorio para la realización de

pruebas cruzadas. El anestesista contactará al hematólogo para solicitar la sangre

que precise el paciente.

Una vez obtenido el resultado de las pruebas cruzadas y las bolsas de sangre, el

anestesiólogo actuará de acuerdo con lo indicado para transfusiones programadas.

e. Medidas precautorias durante la realización del procedimiento:

Evitar la laceración o la ruptura del intestino distendido y friable.

En ocasiones, resulta útil realizar una enterotomía y aspirar el contenido, a fin de

manipular con mayor seguridad las asas intestinales.

Verificar la vitalidad de los segmentos distales de las resecciones y la integridad de las

anastomosis.

Revisar sistemáticamente la cavidad abdominal.

Registro de información

El supervisor de Bloque Quirúrgico, el personal de enfermería y el cirujano registrarán

los datos de la intervención en el SD y en los formularios obligatorios de la HCD del

paciente:

Diagnóstico pre o poscirugía.

Procedimiento pre o poscirugía.

Recursos materiales y humanos.

Dispensación de fármacos y material sanitario. Peticiones y confirmación de recepción

de solicitudes de pruebas diagnósticas.

Hora y fecha de entrada y salida del quirófano.

Con estos datos y desde el SD, será complementado automáticamente el Libro de

Quirófano. El personal de enfermería revisará la correcta actualización de la

historia clínica del paciente.

10.2 Cuidados en la unidad de recuperación posquirúrgica

El anestesiólogo, según el estado del paciente, decidirá el momento para su traslado a

la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA). Antes de dicha transferencia,

comprobará:

Estado hemodinámico.

Alerta del paciente.

Cualquier signo de efectos secundarios.

El anestesiólogo ‒con la ayuda del cirujano de la intervención, los ayudantes y la

enfermera circulante trasladará al paciente a la cama quirúrgica. Luego, el

anestesiólogo junto al auxiliar de enfermería y/o el auxiliar de transporte se encargará

de movilizar al paciente mediante la cama de hospitalización o de uci, o de la camilla

destinada para tal fin.

Al finalizar la intervención, el paciente será trasladado a planta o a la URPA. Una vez

finalizada la estancia del paciente en la unidad de reanimación posanestésica, pueden

presentarse las siguientes situaciones:

Traslado del paciente a planta, realizado por auxiliares de enfermería. La aplicación de

los cuidados necesarios prescritos por el cirujano será realizada de acuerdo con lo

descrito en el punto ingreso y manejo en sala de hospitalización.

Traslado a la unidad de cuidados intensivos (uci). El personal de enfermería contactará

telefónicamente con el servicio para solicitar cama. El anestesiólogo entregará al

paciente en uci, con la ayuda de una enfermera y de un auxiliar de transporte.

10.3 Cuidado y manejo posoperatorio:

Los médicos del área y el Departamento de Enfermería se encargarán de:

Garantizar que no se suministre nada por vía oral en las primeras 24 horas al paciente,

hasta que se restablezca su función intestinal.

Tomar los signos vitales cada hora por las primeras cuatro horas. Si los signos vitales

del paciente permanecen estables, serán revisados cada cuatro horas.

Realizar un hemograma de control.

Colocar al paciente en una posición de 30 grados.

Vigilar, cuantificar y reponer la sonda nasogástrica.

Someter al paciente a terapia respiratoria con inspirómetro, durante cinco minutos cada

media hora.

Vigilar la hidratación y la diuresis; así como la reposición de las pérdidas sensibles e

insensibles.

Después de 24 horas con dieta 0, efectuar una interconsulta con el Servicio de

Nutrición.

Terapia antibiótica de amplio espectro según los resultados del antibiograma, si dicho

cultivo le fue realizado al paciente.

Suministrar analgésicos del tipo antiinflamatorios no esteroideos.

Iniciar la terapia con cloruro de potasio.

Controlar los electrolitos séricos y solucionar el desequilibrio electrolítico.

Cuantificar la diuresis y reponer líquidos.

Vigilar aparición de nuevos signos o síntomas (fiebre, defensa, aumento del dolor,

leucocitosis).

Vigilar la cantidad y las características del líquido de drenaje cada ocho horas.

Soluciones parenterales:

Lactato de Ringer.

Solución salina al 0.9 %.

Solución mixta al 0.9 %.

Dextrosa al 5 %.

Las soluciones salina y mixta no deben ser aplicadas a pacientes con hipertensión

arterial (HTN); en tanto, los diabéticos deben recibir solución salina, pero no dextrosa

al 5 %.

Terapia antibiótica de elección

Ceftriaxona: 1gramo.

Gentamicina: 80 mg cada 12 horas o 160 mg cada 24 horas.

Amikacina: 500 mg cada 12 horas o 1 gramo cada 24 horas (como aminoglucósidos).

Metronidazol: 500 mg cada 8 horas (cuando intestino esté expuesto).

Clindamicina: 600 mg cada ocho horas.

Ciprofloxacina: 200 mg cada 12 horas para uso IV.

Protectores gástricos de elección

Omeprazole, esomeprazole o pantoprazole: 40 mg cada 24 horas.

Analgésicos de elección

Dexketoprofeno: 50 mg cada 8 horas. 25 mg por vía oral.

Ketorolaco: una ampolla 30 mg cada 8 horas.

Nalbufina: 10 mg por vía subcutánea o endovenosa e intramuscular cada 6 u 8 horas

y SOS.

Tramadol: 100 mg por vía subcutánea cada 8 horas (no exceder los 400 mg en

adultos).

11. CRITERIOS DE EGRESO

Estabilización hemodinámica.

Aparición de peristalsis y expulsión de flatos.

Tolerancia a la ingesta de alimentos.

Ausencia de fiebre.

Leucograma normal.

Información para el Paciente Y/O sus Familiares:

Informar sobre el procedimiento realizado.

Aparición de una ostomia.

Laparotomía exploratoria, hallazgos durante la cirugía y tratamiento quirúrgico

efectuado.

Informar sobre la causa por la cual fue realizado el procedimiento.

Motivos para la utilización de la técnica quirúrgica.

Informar y entrenar en el manejo de ostomias antes del alta, a fin de que el paciente

alcance su autonomía en caso de necesitarla.

Explicar el manejo nutricional (con restricciones) y la utilización de medicamentos:

Dieta hiperprotéica y seguir las indicaciones de la receta médica para la administración

de fármacos.

Señalar signos y síntomas de alarma en el postoperatorio: Fiebre, Irritación, peritoneal,

Leucocitosis, Vómitos.

Tratamiento ambulatorio según indicación médica.

Pautar la siguiente cita para que el paciente asista a los siete días luego del egreso.

12. INDICADORES

Para el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar

información relacionada a los siguientes indicadores.

Proceso de atención Indicador

Examen físico del paciente.

Palpación

Tacto

Inspección

Auscultación

Porcentaje de pacientes con

diagnóstico de obstrucción intestinal

a los cuales se les describe las

acciones del examen físico.

Cuidado y manejo posoperatorio

Porcentaje de pacientes quirúrgicos por

obstrucción intestinal en posoperatorio

manejados de acuerdo al protocolo.

13. IMPLEMENTACIÓN

La institución prestadora de servicios de salud según sus condiciones

particulares, el tipo y las características de los protocolos a implementar, define

las estrategias de implementación que usará para establecer su respectivo plan.

Esto permitirá definir más claramente la contribución del proceso al impacto en

la gestión de la organización.

El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para

llevar a la práctica y diseminar adecuadamente la guía dentro de cada institución

prestadora de servicios de salud. Así mismo el plan de implementación debe

identificar acciones y responsables en cada etapa del proceso.

Elementos sugeridos para la implementación:

1. Conformar un equipo responsable de impulsar la implementación compuesto por los

profesionales de dicha especialidad.

2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponibilidad y acceso de los

protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a utilizar,

como los consultorios.

3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos

puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de

los protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el

contenido de los mismos.

4. Identifique las barreras y facilitadores de la implementación de las recomendaciones

seleccionadas.

5. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados

6. Recordatorios: Consiste en disponer diferentes actividades y medios que le recuerden

a los usuarios permanentemente que existe un proceso de protocolización institucional,

que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos.

7. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de

las acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente

clase para los usuarios en proporción directa a los protocolos.

8. Realice un seguimiento a la adopción de las recomendaciones a través de los

indicadores propuestos en el protocolo o pueden desarrollarse unos indicadores

específicos.

ANEXO

FARMACOLOGÍA

Soluciones parenterales Medicamentos

antibióticos

Protector gástrico

Lactato en Ringer Ceftriaxona Omeprazole,

esomeprazole o

pantoprazole

Solución salina al 0.9 % Gentamicina

Solución mixta al 0.9 % Amikacina

Dextrosa al 5 %. (Los pacientes HTN no

deben usar soluciones salina o mixta; los

diabéticos deben recibir solución salina,

pero no dextrosa al 5%).

Metronidazol o

clindamicina

Ciprofloxacina

Analgésicos

Dexketoprofeno

Ketorolaco

Nalbufina

Tramadol

14. FLUJOGRAMA DEL PROCESO

A d m i s i ó n

I n g r e s o e n p l a n t a

C u i d a d o s e n

p l a n t a

I n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a n e c e s a r i a

I n t e r v e n c i ó n

Q u i r ú r g i c a T r a t a m i e n t o S í N o

A l t a

15. BIBLIOGRAFÍA

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