PROTOCOLO MANEJOSCA CON SDST PERSISTENTE

DRA. CATHERINE BRAVO.

PROPOSITO

Estandarizar los criterios diagnósticos

y de manejo frente a un Infarto Agudo

del Miocardio con SDST persistente.

DIAGNOSTICO DE IAM.

Cuadro clínico + ECG.

– Cuadro clínico: dolor opresivo retroesternal

con o sin irradiación a los brazos, cuello,

espalda o epigastrio asociado a sudoración

fría y náuseas.

DIAGNOSTICO DE IAM.

– ECG de 12 derivaciones :

• Nuevo BCRI (bloqueo completo de rama

izquierda).

• SDST de más de 1 mm en dos o más

derivaciones contiguas.

DERECHAS V4 R INFARTO VENTRICULO DERECHO.

POSTERIORES V7-V8 INFARTO PARED POSTERIOR

DIAGNOSTICO DE IAM.

En presencia de BCRI antiguo aplicar criterios

de Sgarbossa

– Elevación del ST > 1 mm en derivaciones con

concordancia al complejo QRS.

– Infradesnivel del ST > 1mm en derivaciones V1-

V2-V3.

– Elevación del ST en derivaciones sin

concordancia al complejo QRS > 5 mm .

No se debe esperar la confirmación de

los marcadores de daño miocardico

para el diagnóstico ya que esto

produce retraso en la terapia de

reperfusión aumentando el daño

miocárdico.

Frente a un paciente con un cuadro clínico

sugerente de IAM se debe:

1.- Tomar ECG de 12 derivaciones izquierdas

al ingreso y diariamente durante los 3

primeros días post infarto y cuando se

sospeche de complicaciones eléctricas,

mecánicas o isquémicas durante su

evolución .

2.- Tomar derivaciones derechas y/o

posteriores frente a la sospecha de IAM pared

posterior ( IDST + R alta en V1-V2) o en IAM

del ventrículo derecho ( IAM pared inferior

asociado a hipotensión).

3.- Medir marcadores de daño miocárdico:

Troponina al ingreso y a las 6 hrs; y curva de

CKMB con mediciones seriadas al ingreso , a las

6- 12 y 18 hrs post infarto. De no contar con

Troponina realizar solo curva de CKMB.

4.- Siempre que se pueda, comparar ECG con

trazados anteriores.

5.- Marcar en la piel el sitio donde se colocaron los

electrodos.

• En situaciones en que el cuadro clínico

sea dudoso o los ECG sean

inespecíficos se debe hospitalizar

transitoriamente al paciente para

aclarar el diagnostico con ECG

seriados y curva de marcadores de

daño miocardico.

MARCADORES SERICO

DERIVACIONES IZQUIERDAS

DERIVACIONES IZQUIERDAS

V1 = 4° espacio intercostal derecho linea

paraesternal.

V2 = 4° espacio intercostal izquerdo linea

paraesternal

V3= entre V2 y V4.

V4= 5° espacio intercostal izquierdo linea medioclavicular

V5= 5° espacio intercostal izquierdo linea axilar anterior.

V6= 5° espacio intercostal izquierdo linea axilar media

DERIVACIONES DERECHAS

V1 = 4° espacio intercostal izquierdo linea

paraesternal.

V2 = 4° espacio intercostal derecho linea paraesternal

.

V3= entre V2 y V4.

V4= 5° espacio intercostal derecho linea medioclavicular .

V5= 5° espacio intercostal derecho linea axilar anterior.

V6= 5° espacio intercostal derecho linea axilar media

TRATAMIENTO DEL IAM DURANTE LAS PRIMERAS 24 HRS.

1. MEDIDAS GENERALES.

• Reposo absoluto.

• Régimen cero durante las primeras 12 horas y liquido

durante las 12 horas siguientes.

• Instalar vía venosa periférica.

• Oxigeno por naricera 2 a 4 lt/min para lograr una

saturación mayor a 92%.

• Aspirina 500 mg a masticar.

• Tienopiridinas : las actuales guías recomiendan

usarlas en todos los pacientes con IAM con SDST

que reciben o no terapia de reperfusión.

Actualmente se encuentran aprobadas dos

drogas : clopidogrel y prasugrel. En nuestro

hospital disponemos de clopidogrel.

CLOPIDOGREL: independiente de la forma de

reperfusion (angioplastia primaria o trombolisis)

– pacientes menores de 75 años se recomienda dar

dosis de carga de 300 mg a 600 mg por v.o.

– pacientes mayores de 75 años se sugiere no dar

dosis de carga.

PRASUGREL :

• dosis de carga de 60 mg v.o. en pacientes

menores de 75 años que van a angioplastia

(PTCA) primaria.

• No se recomienda en pacientes mayores de

75 años, antecedentes de TIA y ACV

Duración del tratamiento:

• Clopidogrel 75 mg dia por 3 meses en BMS (stent

metalico) o DES (stent con drogas)en lo posible por un

año.

• Prasugrel 10 mg día por 3 meses en BMS (stent

metalico) o DES (stent con drogas)en lo posible por un

año.

• En los pacientes que no recibieron terapia de

reperfusion mantener dosis de mantención de

clopidogrel 75 mg v.o. en lo posible por un año.

• En pacientes que se planifica cirugía de

revascularización miocárdica las

tienopiridinas deben suspenderse idealmente

previo a la cirugía; 5 dias antes para

clopidogrel y 7 dias antes para prasugrel.

• No usar medicamentos vía intramuscular en

el transcurso de un IAM.

• Aporte de volumen IV en pacientes que

ingresan con PAS < 100 mmHg en ausencia

de signos congestivos.

• Morfina 2 -4 mg en bolo como terapia

inicial para el alivio del dolor.

• Los AINES están contraindicados en el transcurso

de un IAM porque aumentan el riesgo de

hipertensión arterial, muerte, reinfarto, falla

cardiaca y rotura miocárdica.

• Nitroglicerina indicada en pacientes con

evidencia de disfunción ventricular y congestión

pulmonar. Está contraindicada en pacientes con

PAS < 90 mmHg y sujetos con infarto de

ventrículo derecho.

• TERAPIA DE REPERFUSION : indicada en

pacientes que se presentan con IAM con

SDST con menos de 12 hrs de evolución.

• Betabloqueadores Iniciar dentro de las

primeras 24 hrs de presentación del infarto en

dosis progresivas y de no existir

contraindicación con el objetivo de lograr una

frecuencia cardiaca entre 55- 60 lpm.

Contraindicaciones de betabloqueadores:• Falla cardiaca• Evidencia de bajo GC• Alto riesgo de shock cardiogénico

–> 70 años–PAS < 120 mmHg –TS > 110 bpm ó < 60 bpm

• otras : PR > 0,24 , BAV 2º-3º grado , asma activa , hiperreactividad de la vía aérea.

• IECA – ARA II: previenen la dilatación

ventricular y reducen la mortalidad. Se

recomienda su uso una vez que el paciente

esté estable hemodinamicamente, PAS >

100 mmHg , usar fármacos de acción corta y

en dosis creciente según tolerancia clínica

( ej : captopril). Monitorizar función renal y

kalemia. Suspender o no iniciar con

creatininas > 3,0 mg/dl o K > 5,5.

• Estatinas: reducen el reinfarto. Se recomindan

dosis de 40- 80 mg día en IAM para bajar

drásticamente el colesterol LDL.

• Antagonistas de aldosterona: (espironolactona).

Su indicación en IAM es en aquellos con FE < 40%.

Partir con dosis creciente de 12,5 mg – 25 mg

monitorizando nivel de potasio. Suspender o no

iniciar con K > 5,5.

• Diureticos de asa: furosemida solo debe

usarse en caso de congestión pulmonar.

• Antagonistas del calcio: no han demostrado

ser benficiosos en pacientes con IAM con

SDST. Son de riesgo para los pacientes con

falla ventricular izquierda.

Protección gástrica: guias actuales

recomiendan evaluar el riesgo

hemorrágico del tracto digestivo del

paciente.

• Bajo riesgo hemorrágico no es necesario

dejar algún fármaco protector, se sugiere

usar antagonistas de los receptores H2 si

el paciente tiene RGE sin el antecedentes

de HDA o enfermedad ulcerosa

gastroduodenal.

• riesgo hemorrágico elevado

(antecedente de hemorragia digestiva

alta previa o ulcera gastroduodenal) se

sugiere usar inhibidores de la bombe

de protones.

• Heparina: deben ser usadas en

pacientes que no recibieron terapia de

reperfusion o en aquellos que han

recibido tromboliticos

fibrinoespecificos (alteplase -

tenecteplase).

Enoxaparina :

• Pacientes < 75 años y creatinina≤ 2,5 mg/ml (varones) o≤ 2 mg/ml (mujeres)

– bolo i.v. de 30 mg seguido 15 min más tarde de

dosis s.c. de 1 mg/kg cada 12 h hasta el alta

durante un máximo de 8 días.

– Las primeras dos dosis s.c. no deben exceder los

100 mg

• Pacientes > 75 años:

– no se administra bolo i.v. inicial, se comienza

con una dosis s.c. de 0,75 mg/Kg , con un

máximo de 75 mg en las primeras dos dosis

s.c.

– En pacientes con un aclaramiento de la

creatinina < 30 ml/min, independientemente

de la edad, la dosis s.c. se repite cada 24 h

• Heparina: Bolo i.v. de 60 U/kg con un máximo de 4.000 U seguido de infusión i.v. de 12 U/kg con un máximo de 1.000 U/h durante 24-48 h. Objetivo para el TTPA 50-70 s monitorizado a las 3, 6, 12 y 24 h.

• Fondaparinux Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de

una dosis s.c. de 2,5 mg/24 h hasta 8 días o hasta el alta si la creatinina es ≤ 3 mg/ml.

• TERAPIA DE REPERFUSION:

– Angioplastia primaria (PTCA) : terapia de elección,

restablece el flujo coronario adecuado en más del

90 % de los pacientes tratados. Para que sea

efectiva debe ser realizada antes de 90 minutos

transcurridos desde el ingreso del paciente al

centro hospitalario. (Tiempo puerta- balón)

• Frente a un paciente con IAM con SDST se deberá

contactar al hemodinamista de turno del

Instituto Nacional del Tórax llamando

directamente al laboratorio de hemodinamia en

horario hábil o contactándose con con la UCI

del INT en horario inhabil. De no contar con PTCA

se procederá a la reperfusion con tromboliticos

de no existir contraindicación.

• De existir contraindicación para uso de

tromboliticos se deberá realizar PTCA

independiente de los tiempo de demora asi

como también en pacientes < de 75 años que

cursan con un IAM en Killip IV con menos de

36 hrs de evolución o shock cardiogenico con

menos de 18 hrs de evolución.

• Fibrinolisis: Estreptoquinasa (SK) es el

fibrinolitico de mayor disponibilidad en

Chile. Se administra como infusión

intravenosa en solución de Na Cl 0,9% 250

cc + 1.500.000 U SK en 30 -45 minutos. En

pacientes mayores de 75 años usar la

mitad de la dosis.

Otros:

• Alteplase : bolo iv de 15 mg seguido por

infusión de 0,75 mg/Kg en 30 min,

luego 0,5 mg/Kg en 60 min. (Dosis

máxima de 100 mg en 90 min)

• Reteplase: 10 u iv en bolo por 2 veces.

• Tenecteplase: 30-50 mg en bolo.

ANGIOPLASTIA DE RESCATE: debe realizarse

cuando hay fracaso de la trombolisis en las

siguientes situaciones:

• Shock cardiogénico.

• Severa falla cardiaca

• Arritmias ventriculares con compromiso

hemodinámico.

• Dolor isquémico continuo o la no disminución

significativa del dolor (< 50%) durante los

primeros 90 min de iniciada la trombolisis.

• Resolución del ST < del 50% a los 90 min de

iniciada la trombolisis en IM anterior o

inferior con compromiso del VD o depresión

del ST en precordiales.

• En cualquiera de estas situaciones se

deberá contactar al hemodinamista

de turno del INT.

COMPLICACIONES POST INFARTO

• ARRITMIAS

– Extrasistolia ventricular.

– Taquicardia ventricular sostenida/no sostenida

– Fibrilacion ventricular,

– Bradicardia sinusal.

– BAV 1°-2°-3° grado

COMPLICACIONES POST INFARTO

• MECANICAS

– Ruptura de pared libre,

– Ruptura del septum interventricular

– Insuficiencia mitral aguda

• SHOCK CARDIOGENICO

DOLOR TORAXICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SINDROME CORONARIO AGUDO

SCA CON SDST

SCA SIN SDST

sospecha1.- OBSERVACION2.ECG SERIADO.3. MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO SERIADO

1.-HOSPITALIZAR2.-REPOSO ABSOLUTO3.-REGIMEN CERO4.-VIA VENOSA PERIFERICA.5.- OXIGENO 2-4 LT x O PARA SAT >94%.6.- ASPIRINA 500 MG A MASTICAR.7.-MORFINA 2 MG IV.8. NITROGLICERINA.

ECG

TOMAR EXAMENES GENERALES Y BIOMARCADORES. (TROP- CKMB)

CON SDST

> DE 12 HRS DE EVOLUCION

< DE 12 HRS DE EVOLUCION

TERAPIA DE REPERFUSION MIOCARDICA1.-CLEXANE 1 MG/KG CADA 12

HRS SBC DURANTE PERIODO QUE DURE HOSPITALIZACION CON UN MAXIMO 8 DIAS.2.-CLOPIDOGREL 75 MG DIA3.-NITRITOS.

12-24 HRS DE EVOLUCION CON DOLOR PERSISTENTEIAM ANTERIOR EXTENSO

INESTABILIDAD ELECTRICA O HEMODINAMICA

LLAMAR A HEMODINAMIA

REPERFUSION MIOCARDICA

1.-TIEMPO PUERTA- BALON < DE 90 MIN????2.-CONTRAINDICACION TROMBOLISIS ????

ANGIOPLASTIA PRIMARIA (PTCA)

TROMBOLISISSI NO

1.-PREFIERA FIBRINOLITICOS FIBRINOESPECIFICOS.2.-ESTREPTOKINASA

CLOPIDOGREL 1.< 75 AÑOS DAR DOSIS DE CARGA (300 MG). 2.> 75 AÑOS SOLO DOSIS DE MANTENCION. (75 MG).

CARGA DE CLOPIDOGREL EN LABORATORIO DE HEMODINAMIA

HOSPITALIZAR EN UPC

ESTATINAS

UPC

1.-MONITORIZACION2.-ECG DIARIO.3.-COMPLETAR CURVA MARCADORES DAÑO MIOCARDICO.4.-ALERTA A COMPLICACIONES POST-IAM

PTCA

1.TROMBOSIS DE STENT.2.COMPLICACIONES SITIO DE PUNCION

TROMBOLISIS

CRITERIOS DE REPERFUSION1.-DISMINUCION DEL ST > DEL 50 %.2.-DISMINUCION DEL DOLOR > DEL 50 %.

SI NO

ANGIOPLASTIA DE RESCATE

LLAMAR A HEMODINAMIA

SIN TERAPIA DE REPERFUSION

SHOCK CARDIOGENICOSOSPECHA DE COMPLICACION MECANICA O ELECTRICA.REINFARTOTROMBOSIS AGUDA DEL STENT

AVISAR A RESIDENTE

DE UCI

ARRITMIAS-BLOQUEOS SHOCK

CARDIOGENICOCOMPLICACION

MECANICA

REINFARTOTROMBOSIS

STENT

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO ARRITMIA.SMPTBUSCAR CAUSA

TRASLADO A UCI

UCI - SOLICITAR EVALUACION POR CARDIOCIRUGIA

LLAMAR A HEMODINAMIA

ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y

ELECTRICA

B-BLOQUEO

IECA-ARA IIINICIAR A BAJAS DOSIS

CON FARMACOS DE ACCION CORTA.

DOSIS BAJAS CON AUMENTO GRADUAL

ESPIRONOLACTONA CON FE< 40%

SI CREAT < 3,0 Y K <5,5

DIURETICOS EN CASO DE

HIPERVOLEMIAASPIRINA 100 MG

CLOPIDOGREL75 MG

EVALUAR RIESGO DE SHOCK

CARDIOGENICO

SI NO

DIFERIR INICIO

TITULAR SEGÚN PRESION ARTERIAL

MONITORIZAR FX RENAL + ELP

ATORVASTATINA 80 MGLOVASTATINA 40 MG

INICIAR IDEALMENTE

DENTRO DE 1° 24 HRS