Psicofármacos y gestación 17 marzo Dr. Victor de Pablos

Víctor – Ángel Pablos González

Psicofármacos y embarazo

Caso clínico

Mujer 30 años con cuadro depresivo en tratamiento con fluoxetina. Cree que puede estar embarazada y pregunta sobre los posibles efectos

de la medicación sobre el feto.


INTRODUCCIÓN

La mayoría de los trastornos psiquiátricos se dan entre los 18-50 años.

Coincide con etapa fértil de las mujeres.

Hasta un 10% embarazadas sufren depresión.

Trastornos mentales: factor estresante añadido.


ASPECTOS GENERALES1. Datos limitados

2. Riesgos según momento:

1. Período gestacional (1er trimestre)

2. Período peri-natal

3. Período post-natal

3. Prescripción dudosa.


1. Escasez de datos fiables Pocos Ensayos Clínicos Controlados

Poca casuística

Listados de psicofármacos a los que se atribuye distintos niveles de riesgo (A, B, C, D, X)

Merlob P, Stahl B. Classification of drugs for teratogenic risk: an anachronistic way of counseling. Teratology 2002; 66:61-62


Categorías de riesgo teratogénico

• Estudios controlados en embarazadas.

A. SIN RIESGO FETAL

• Estudios humanos sin anomalías y estudios en animales con algún efecto o estudios en animales sin efectos

B. SIN EVIDENCIA DE RIESGO EN HUMANOS

• Sin estudios en humanos y riesgo en animales o falta de estudios

C. EL RIESGO NO PUEDE DESCARTARSE

• Decisión riesgo – beneficio

D. EVIDENCIA POSITIVA DE RIESGO

• El riesgo supera el beneficio

X. CONTRAINDICADO EN EMBARAZO


Listas de fármacos

• Maprotilina (Ludiomil®)/ Bupropion/ Imipramina (Tofranil®)

• Clozapina/ Buspirona

B.

• ADT

• ISRS

• IRNS: Venlafaxina, duloxetina

• Antipsicóticos

• Análogos de BZD: Zolpidem, Zopiclona

C.

• Litio

• BZD

• Antiepilépticos: Valproato, Lamotrigina

D.


Listas de fármacos Medimecum 2013


BAJO RIESGO ACEPTABLES (Siriesgo materno)

ANTIEPILÉPTICOS - -Clonazepam-Etosuximida

ANTIPSICÓTICOS - -Clorpromazina- Perfenacina

- Trifluperazina

AD - - Maprotilina

Listas de fármacos Guía terapéutica en AP (5ª ed. ©2013)


Tto ELECCIÓN Tto ALTERNATIVO

ANSIEDAD Psicoterapia Buspirona (B)

INSOMNIO Psicoterapia Zolpidem (B)

DEPRESIÓN Psicoterapia Fluoxetina (C)Maprotilina (B)

Listados de fármacos AD

ADTc

ISRS: Fluoxetina (TOC), Paroxetina

Antipsicóticos

BZD


- Imipramina

- Maprotilina

- Nortriptilina, amitriptilina,

clomipramina

- Haloperidol

- Tioridazina

- Clonazepam

- Lorazepam

ASPECTOS GENERALES1. Escasez de datos fiables

2. Riesgos según momento:1. Período gestacional (1er trimestre)



3. Prescripción dudosa


Cuáles son los riesgos


TERATOGÉNESIS SEGÚN LAS FASES DEL EMBARAZO


Evaluación del riesgo


ASPECTOS GENERALES1. Escasez de datos fiables

2. Riesgo según momento

1. Período gestacional (1er trimestre)



3. Prescripción


3. Miedo a prescribir

SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español) y SITE ( Servicio de Información Telefónica para la Embarazada)

Gran preocupación por psicofármacos

Riesgo por no medicar: agravamiento materno

Riesgo por retirar medicación Sd. abstinencia fetal y agravamiento enfermedad materna


Evaluación Riesgo - Beneficio “Puede ser peor el remedio que la enfermedad”(casos leves)

Evaluar riesgo de la medicación (teratogenicidad, toxicidad)

“Puede ser peor la enfermedad que el remedio” (casos graves)

Evaluar riesgo de la enfermedad mental (diagnóstico, severidad, riesgo recaída)

Informarse y documentarse para informar y ayudar a decidir

¡¡No hay decisiones libres de riesgo!!Psicofármacos y embarazo

Evaluación Riesgo - Beneficio


Interrelación Embarazo – Ttno psiquiátrico

Embarazo Ttnopsiquiátrico


No protege

Influye

INTERRELACIÓN Ttno PSIQUIÁTRICO – RECIÉN NACIDO

Deficiente interacción madre-hijo.

Dificultades para el desarrollo.

Aparición de psicopatologías durante el desarrollo.

Riesgo de abuso, descuido e infanticidio.


Psicofármacos

1. BZD

2. Antidepresivos (AD)

3. Antipsicóticos

4. Eutimizantes


Evaluación del riesgo


1. BZD (D) 1er trimestre

Teratogenicidad (Hendidura palatina y labial)

Evitar: Diazepam, alprazolam, Flurazepam (Dormodor), Triazolam

Si urgencia BZD vida media corta (Lorazepam)


Tto BZD

Sí

Supresión progresiva

Continuación

Clonazepam(Rivotril ®)

Lorazepam(Orfidal®)

No

Alternativas no farmacológicas

1. BZD Síndrome perinatal o mala adaptación neonatal:

Toxicidad: hipotonía, cianosis, dificultad para succión (“floppy baby”).

Deprivación: irritabilidad, temblor, hipertonía, alt. termorregulación, vómitos y diarrea.

¡Recomendación: Uso hasta 15 días ANTES del parto!


2. Antidepresivos (C)


Gestacional P. peri-natal P. post-natal

ISRS -MalformacionesParoxetina (cardiacas)

-Aborto-Pre-término-Bajo peso al nacer Fluoxetina

-Mala adaptación neonatal.- HTP persistente: (ISRS tras semana 20).

No

ADT No -Mala adaptación neonatal:Sd. abstinencia.

No

IMAO Evitar Evitar Evitar

OTROS -Venlafaxina: no malformaciones-Mirtazapina

- Parto prematuro -

2. Antidepresivos

Recomendado si

Retirada progresiva previa al parto.

Usar los más estudiados

Depresión puerperal: Rasgos obsesivos – compulsivos Fluoxetina

Agitación y ansiedad Imipramina

Recomendado suprimir lactancia


-Depresión Mayor

-Trastorno de pánico

- TOC

3. Antipsicóticos (C)


1. Pocos datos

2. Suma de riesgos:

1. Por enfermedad mental en sí

2. Factores asociados: tabaco, drogas, bajo nivel socio-económico

3. Por psicofármacos

3. Muy alta probabilidad de recaída al interrumpir tto.

4. Usar los más estudiados y seguros (típicos o de 1ª generación)

5. Valorar TEC en síntomas psicóticos agudos

Gestacional P. Peri-natal P. Post- natal

A. Típicos Malformaciones(recomendado Haloperidol)

Extrapiramidalismo en RN (transitorio)

-

A. Atípicos Pocos datos Pocos datos Pocos datos

4. Eutimizantes: Litio (D)

Si retirada ¡Gradual!

Si se continúa:


- Litemias mensuales

- Último mes: litemia semanal

- Última semana: litemia c/2 días

- Semana previa: Disminuir litio a la mitad

- No litio previo al alumbramiento

- Restaurar litio y suprimir la lactancia

Ges

taci

on

al • Teratogenicidad

• Aumenta riesgo cardíaco (anomalía de Ebstein)

• ECO 16-20 sem

• Evitar entre días 21 y 56.

Per

i-n

atal

• Sdme neonato hipotónico

• Polihidramnios

• Diabétes insípida nefrogénica.

Po

st-n

atal

• -

4. Eutimizantes: Ác.Valproico (D)

Precauciones:

Monoterapia

DME (< 1000mg/día)

Ac. fólico

Alteraciones: SNC, Oro-craneo-faciales, cardíacas, genitales

Dx prenatal con ecocardio; α-fetoproteína, eco semanas 16-18.


Gestacional Peri –natal Post- natal

- Malformaciones - Retraso en el desarrollo- TDAH- Trastornos del espectro autista.

- Alto riesgo

- Graves

- Dosis dependiente

( A partir 1000mg/día)

4. Eutimizantes: CBZ (D)

Precauciones:

Monoterapia/DME

Ac. Fólico y Vit. K (últimos dos meses y RN)

Dx prenatal con : Eco cardio, α-fetoproteína, eco 16-18 semanas.


Gestacional Peri-natal Post-natal

Teratogénesis: Alto riesgo- SNC- Alt. Cardíacas- Alt. Oro-craneo-faciales- Déficit Vit. KHemorragias

4. Eutimizantes: Lamotrigina (D) Teratogénesis:

Riesgo ( sobre todo oro-facial)

Dosis dependiente (> 200mg/día)

Precauciones:

Monoterapia

DME (< 200mg/día)


Recomendaciones generales 1er trimestre: Muy alto riesgo de malformaciones congénitas.

Evitar fármacos.

Si fármacos: los más estudiados, seguros y efectivos.

C.I. (Dar información verbal y escrita, y reflejar en Hª clínica).

Dosis mínima eficaz (DME).

Dosis repartida.

Menor tiempo posible.

Monoterapia.

Información actualizada del fármaco: FDA, SITTE, SITE.

Seguimiento estrecho y coordinado.

Valorar supresión de lactancia.


Caso clínico

Mujer 30 años con cuadro depresivo en tratamiento con fluoxetina. Cree que puede estar embarazada y pregunta sobre los posibles efectos

de la medicación sobre el feto.


ACTITUD


CONCLUSIONES• No existen psicofármacos aprobados para utilizar

durante el embarazo.

• Ficha técnica: “NO utilizar en embarazo, excepto en aquellos casos en los que los beneficios superen a los riesgos”.

• Miedo en la prescripción de psicofármacos, aunque sean necesarios.

• Valorar riesgo - beneficio.


CONCLUSIONES La historia psiquiátrica previa es muy buen

predictor de la evolución de la gestación y el postparto.

El tratamiento será integral:

Terapias no farmacológicas

Terapias farmacológicas.

El tratamiento será mediante un abordaje multidisciplinar.


DE INTERÉS

Consulta información lactancia materna, medicamentos, etc.

www.e-lactancia.org


http://www.e-lactancia.org/



MUCHAS GRACIAS


Psicofármacos y gestación 17 marzo Dr. Victor de Pablos

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