PSICOGERIATRÍA CLÍNICA...Cecilia Jorgelina De Simone Médica Psiquiatra. Médica asociada a...

PSICOGERIATRÍA CLÍNICA

EditoresCarlos FinkelszteinDaniel Matusevich

Psicogeriatria.indd 5 02/12/11 10:29

Psicogeriatría clínica / edición a cargo de Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich. - 1a ed. - Buenos Aires : delhospital ediciones, 2012. 476 p. ; 22x16 cm.

ISBN 978-987-1639-11-3

1. Psicogeriatría. 2. Tratamiento Psiquiátrico. I. Finkelsztein, Carlos, ed. II. Matusevich, Daniel, ed. CDD 616.89

Fecha de catalogación: 14/11/2011

ISBN 978-987-1639-11-3 IMPRESO EN ARGENTINA

Supervisión editorial: Carmen L. De CuntoCorrección de estilo: María Isabel SiracusaDiseño: Lorena SzenkierImagen de tapa: “Érase una vez”, acrílico sobre tela de Verena Viegener

Impreso en: Prograce S.R.L., Vieytes 1820, CABAFecha de impresión: enero de 2012Tirada: 1000 ejemplares.

© delhospital edicionesDepartamento de Docencia e InvestigaciónInstituto Universitario Escuela de MedicinaHospital Italiano de Buenos AiresSociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires

delhospital edicionesPerón 4190, 1er piso, escalera “J”, Departamento de Docencia e InvestigaciónCABA (C1181ACH)Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorialMail: [email protected]

Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723.Todos los derechos reservados.Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.

Nota: Los autores y editores del Psicogeriatría clínica han cuidado con especial interés que las dosis de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de tratamiento no farmacológico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolución, ante eventuales cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado algún error, se recomienda que el lector efectúe la comprobación oportuna antes de llevarlos a la práctica clínica. Esta recomendación reviste singular importancia cuando se trata de fármacos y otros tratamientos de reciente introducción o poco utilizados.


Autores

Florencia AlbornozMédica Psiquiatra.Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

José ÁlvarezMédico Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Mariano AraujoMédico especialista en Psiquiatría.Docente de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Héctor BrienzaLicenciado en Psicología.Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Guido CastagnolaMédico Psiquiatra.

Andrés CastañoMédico especialista en Psiquiatría.Coordinador general del Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Paula De SantisLicenciada en Psicología.Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Cecilia Jorgelina De SimoneMédica Psiquiatra.Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Andrea DorpinghausLicenciada en Psicología.

José FaccioliMédico especialista en Psiquiatría.Coordinador del Área de Psicofarmacología del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Carlos Alberto FinkelszteinJefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.Profesor titular del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.Docente asociado en Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires.Director de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría de la Universidad de Buenos Aires.Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA).

Ana M. García de AmusquibarDoctora en Medicina.Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Paula GirardMédica Psiquiatra.Médica asociada a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Alfredo JobMédico especialista en Psiquiatría.Subjefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Maximiliano KuttelMédico Psiquiatra.Médico asociado al Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Gilda MántarasLicenciada en Psicología.Jefa de Residentes de Psicología del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Daniel MatusevichMédico especialista en Psiquiatría.Coordinador de la Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinador del equipo de Psicogeriatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.Ex presidente del capítulo de Historia y Epistemología de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).Coordinador del Comité de Redacción de SINOPSIS (APSA revista).Miembro del Comité de Redacción de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría.

Pablo OsoresMédico Psiquiatra.Médico asociado al Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Mariana PedaceLicenciada en Psicología.Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dolores PerkinsMédica Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Hugo PisaMédico Psiquiatra.Médico asociado a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Martín RuizMédico Psiquiatra.Médico asociado a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dora RuschTerapista Ocupacional del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Analía SgroMédica Psiquiatra.Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

María Carolina VairoMédica Psiquiatra.Médica asociada a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Débora YansensonMédica Psiquiatra.Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.


A mis padres que siempre estuvieron conmigo.A Silvia, compañera de los mejores momentos.A mis hijos Sol y Ger que son el sentido de mi vida. C.F.

A Mauricio, un jugador de toda la cancha y, como todo lo que hago, a Luli y a Emi.D.M.


ÍNDICE

PRÓLOGOS ...........................................................................17, 23 y 25

INTRODUCCIÓN .......................................................................................27

UNIDAD 1. GENERALIDADES

Capítulo 1. PSICOGERIATRÍA: MARCO TEÓRICO Daniel Matusevich, Carlos Finkelsztein ............................31

Capítulo 2. LA VEJEZ EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD Alfredo Juan Job ..............................................................35

Capítulo 3. LA ENTREVISTA Hugo Pisa, Débora Yansenson ..........................................55

Capítulo 4. EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Héctor Brienza .................................................................89

UNIDAD 2. CLÍNICA

Capítulo 5. SUEÑO Ana M. García de Amusquibar .......................................119

Capítulo 6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Cecilia De Simone, Guido Castagnola ...........................137

Capítulo 7. TRASTORNOS AFECTIVOS Daniel Matusevich, Martín Ruiz, María Carolina Vairo, Mariana Pedace ...........................165

Capítulo 8. DETERIORO COGNITIVO Héctor Brienza ...............................................................175

Capítulo 9. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Paula Girard, Daniel Matusevich ...................................191

Capítulo 10. LAS OTRAS DEMENCIAS Martín Ruiz, Daniel Matusevich ....................................213


Capítulo 11. SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS Martín Ruiz, Daniel Matusevich, Carlos Finkelsztein, María Carolina Vairo ......................225

Capítulo 12. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO María Carolina Vairo, Hugo Pisa ...................................247

Capítulo 13. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Daniel Matusevich, Martín Ruiz, María Carolina Vairo .....................................................265

Capítulo 14. PSICOSIS Daniel Matusevich, Mariano Araujo, Martín Ruiz, María Carolina Vairo ................................277

Capítulo 15. VIEJOS ADICTOS Y ADICTOS VIEJOS José Álvarez, Dolores Perkins, Analía Sgro, Martín Ruiz, Daniel Matusevich ....................................289

Capítulo 16. SUICIDIO Y TENTATIVA DE SUICIDIO Daniel Matusevich, Gilda Mántaras, Florencia Albornoz .........................................................303

Capítulo 17. EMERGENCIAS Hugo Pisa ......................................................................323

UNIDAD 3. TRATAMIENTO

Capítulo 18. PSICOTERAPIA Carlos Finkelsztein, Daniel Matusevich, Mariana Pedace, Andrea Dorpinghaus ...........................341

Capítulo 19. PSICOFARMACOLOGÍA Carlos Finkelsztein, José Faccioli ....................................353

Capítulo 20. MODELO DE INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA BREVE DE PACIENTES CON DEMENCIA Daniel Matusevich, Paula Girard, María Carolina Vairo, Martín Ruiz .................................365


Capítulo 21. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS COGNITIVOS Héctor Brienza ...............................................................385

Capítulo 22. LA PSICOGERIATRÍA EN LAS INSTITUCIONES GERIÁTRICAS: UNA TIERRA DE OPORTUNIDADES Daniel Matusevich .........................................................407

Capítulo 23. PSICOANÁLISIS Andrés Castaño Blanco ..................................................427

Capítulo 24. HOSPITAL DE DÍA Héctor Brienza, Andrés Castaño Blanco, Paula De Santis, Maximiliano Kuttel, Pablo Osores, Dora Rusch ..............................................443

Capítulo 25. ABORDAJE FAMILIAR Y ESTRéS DEL CUIDADOR EN LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS Héctor Brienza ...............................................................459


PRÓLOGO (1)

“La vejez es un continente gris vacilante, indecible, dice un joven; una espera aburrida y rutinaria”… “La vejez es una nueva etapa que estoy descubriendo, piensa un viejo; con el cuerpo que no me responde igual que antes, pero con la cabeza que sigue andando, con tantos miedos y alegrías como los que tuve en otras edades, solo que distintos”. Entre esos dos ejemplos extremos que intentan ilustrar vivencias de esa etapa de la vida, hay toda una gama de otras percepciones que expresan apreciaciones diversas respecto de ella. Están los viejos anclados en el pesimismo y el miedo a la muerte, o más bien por un final con achaques y sufrimientos prolongados. Los que clausuran proyectos pero siguen tratando de recorrer un día a día apacible. También están los jóvenes que se admiran con la experiencia dadora de consejos útiles y la serenidad de sus mayores ante el fin inevitable. Está la indiferencia de unos y otros. Y también está, junto a un infinito abanico de posiciones subjetivas, con las características propias de la vejez, la aparición de los fenómenos psicopatológicos que prolongan una disfunción de larga evolución o inauguran una nueva forma de estar-en-el-mundo.¿Cuándo empezamos la vejez? La longevidad humana máxima ha sido fijada, desde un punto de vista biológico, alrededor de los 100 a 110 años; pero ese límite es muy rara vez alcanzado y el envejecimiento siguiendo ritmos variables culmina generalmente mucho antes. Esa marcha hacia la muerte es modulada conjuntamente de manera interactiva, por el “reloj” genético, las variables bioquímicas, el ambiente ecológico, los avatares de la vida psíquica y las condiciones de la existencia social. Es muy difícil establecer un momento de comienzo para ese proceso plural y dinámico.La identificación de la vejez como etapa nítidamente delimitada en el ciclo de la vida depende de la evaluación social de las edades, y, por lo tanto, su apreciación, es variable. El modo de adquisición, de acumulación y de transmisión de los conocimientos socialmente útiles al grupo de pertenencia, desempeña un papel determinante, aunque no exclusivo, para fijar el estatus que se adjudica a los viejos. Las observaciones etológicas parecen demostrar que entre los primates superiores los más ancianos son investidos de responsabilidades dirigidas a la protección de la horda debido a que su experiencia se pone al servicio de la supervivencia


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colectiva. Pero, en la especie humana es con la institucionalización social y las representaciones simbólicas que las etapas del ciclo vital se constituyen realmente.En las sociedades tradicionales, salvo ciertas condiciones excepcionales de penuria, los viejos, poco numerosos y por lo tanto más apreciados, son generalmente honrados por su experiencia acumulada a lo largo de la existencia y por su proximidad cercana con los ancestros difuntos. Poseedores de un saber práctico, receptáculos de la memoria del grupo, sus tradiciones y sus mitos, intercesores con el mundo sobrenatural, los ancianos desempeñan un papel importante para la cohesión y la prosperidad colectivas. Aunque es cierto que hay casos de abandono de los viejos, algunos de los cuales no se deben a carencias extremas en las condiciones de vida de esos pueblos, en una abrumadora mayoría de las sociedades tradicionales la edad avanzada es una etapa reconocidamente útil y, por lo tanto, un logro esperado.En las sociedades modernas occidentales, con las cuales se identifica mucho la nuestra, la dupla: acumulación de años/aumento de la experiencia, se desagrega. La vejez no es necesariamente reconocida como garantía de saber y, por lo tanto, no es fuente obligada de reconocimiento y poder. Información instantánea se confunde con sabiduría, la temporalidad de la experiencia sucumbe ante la innovación tecnológica permanente. La organización social determina en cada época un estatus diferente a los ancianos, que no tienen automáticamente asegurados sus privilegios, los cuales les son disputados por las generaciones más jóvenes. De manera general, el envejecimiento como devenir y cambio es percibido como una alteración. Superada la edad adulta, la curva de las edades, vista desde una perspectiva valorativa, se inflexiona de manera decreciente: la vejez devalúa al individuo, se tiende a identificarla con la fealdad y constituye una suerte de enfermedad. Cae bajo los prejuicios del llamado “viejismo” y muchas veces se ensombrece aún más por el auto-estigma que se infligen los mismos viejos. De esta manera, las modificaciones que afectan al organismo en la senescencia influyen sobre la manera en que el individuo percibe su identidad y su relación con el mundo. Y esta percepción es indisociable del sentido y el valor que cada cultura y cada sociedad acuerdan al fenómeno del avance en la edad, habida cuenta de la organización social y del imaginario del tiempo que posea. Pero, tanto uno como otro no solo interpretan simbólicamente y traducen funcionalmente el proceso


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biológico del envejecimiento, también contribuyen a modificar la configuración y, a través de ella, en retorno, las dimensiones psíquicas y existenciales.Es igualmente en relación con esta comprensión sociocultural de la vejez que se puede entender su tardía constitución como objeto de conocimiento. Las ciencias del hombre se han interesado tardíamente en la vejez; son pocos los trabajos dedicados a esta edad comparados con los que exploran la infancia o la adolescencia. Es allí, obligada por la necesidad de acudir en ayuda de ese tipo de sufrimiento en el viejo, donde se instala la praxis de la psicogeriatría. La comprensión de la psicopatología en la edad avanzada no puede modelarse sin tener en cuenta todas esas consideraciones acerca de la vejez normal en cada formación social. Este libro, resultado del empeño del equipo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, es el primer texto global y específico sobre el tema que aparece en la Argentina. Esa sola cualidad ya lo justifica, pero, leyendo sus capítulos se puede apreciar que no se trata de un libro de iniciados; por el contrario, es resultado de una larga experiencia clínica realizada a la luz de una lectura inteligente de la bibliografía más actual. Por supuesto, que esta producción no se generó de la nada. El terreno estaba abonado con el antecedente de los pioneros en este tema en nuestro país, como fueron Mario Strejilevich y Leopoldo Salvarezza, para mencionar a los dos más importantes. Pero era necesario que algunos tomaran la posta de su enseñanza y sus realizaciones; y eso es lo que asumió el equipo que nos ofrece esta obra. Ellos no son los únicos, muchos otros brillantes psiquiatras y psicólogos argentinos vienen aportando a la psicogeriatría argentina desde distintos ámbitos de trabajo. La lista sería larga de enumerar e injusta si algún olvido involuntario dejara a alguno sin nombrar. Pero es cierto que el equipo del Hospital Italiano se puso al hombro esta tarea inaugural y eso los distingue y merece nuestro agradecimiento.Luego de un minucioso recorrido inaugural por la historia de la vejez, esta obra introductoria al tema –que tengo el gusto de presentar gracias a la distinción que me han hecho sus autores, en especial mi gran amigo Daniel Matusevich– presenta, dando un claro ejemplo de la experiencia clínica de sus autores, un excelente capítulo dedicado a la entrevista en psicogeriatría. Se destacan allí los consejos prácticos para encarar ese encuentro en sus múltiples facetas y situaciones. Luego


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se especifican, en sendos capítulos, los distintos síndromes que pueden aquejar a los viejos, se analiza la clínica y se aconsejan los métodos terapéuticos más racionales. Aparecen así enumerados los trastornos de ansiedad, la depresión, los cuadros confusionales –conciso pero particularmente logrado–, los procesos demenciales (que es provechoso leer a la luz del capítulo 12 sobre las consideraciones teóricas en el estudio del deterioro cognitivo en el anciano), las psicosis, las alteraciones del sueño y una bien desarrollada presentación de los trastornos de personalidad que, sin duda, constituyen un problema clínico y terapéutico mayor en este grupo etario debido a la intrincación entre los rasgos de carácter de toda una vida y las reacciones conductuales a la senescencia.La exploración neuropsicológica de los pacientes está presentada con gran claridad, como para que el psiquiatra y el médico general puedan apreciar sus alcances y entender cuándo y cómo solicitarlas.Es particularmente atinado que esta compilación haya incluido un capítulo sobre el psicoanálisis en la vejez, diferenciándolo de la psicoterapia que se trata en el siguiente apartado. Ambos son de lectura indispensable. Esto es así porque, frecuentemente, la medicina y la psiquiatría general tienden a considerar, como lo hacen los legos, que los viejos son pasibles solamente de tratamientos sintomáticos a base de medicamentos y, en algunos casos de estimulación social. Se olvida que, cuando se cuenta con la lucidez necesaria, y adaptando la técnica y los objetivos de estos abordajes terapéuticos, es muy posible encarar a través de ellos una profunda reflexión personal, una introspección fructífera y hasta hacer conscientes conflictos largamente reprimidos y lesivos para el sujeto. La introducción crítica de los aportes de autores psicoanalíticos como Kohut, Bowlby, Kaplan y Ericksson (atinado rescate de un teórico del ciclo vital humano lamentablemente poco recordado), propone perspectivas renovadas. Estas técnicas, administradas en la vejez, además de sus resultados benéficos sobre ciertos complejos sintomáticos presentes en la clínica, pueden otorgar la posibilidad de pacificar antiguas “deudas” con el destino vivido, reubicar más verazmente los avatares de la existencia y reconciliarse consigo mismo; descargas y reordenamientos libidinales que contribuyen superlativamente a alcanzar la serenidad necesaria antes de que caiga el telón. El modelo de internación psiquiátrica breve de pacientes que recorren las sucesivas etapas de un proceso demencial es un aporte original de gran repercusión práctica


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para compensar episodios complicados, evitando institucionalizaciones definitivas, y lo mismo ocurre con la técnica del muy útil recurso del Hospital de Día. En suma, el conjunto de este libro prueba que la escuela argentina de psicogeriatría crece y comienza a dar frutos maduros. Por otro lado, el incremento que arroja nuestra estadística demográfica de personas que entran en la etapa de la tercera edad muestra que no estamos aún en condiciones de satisfacer con suficiente número de especialistas las cifras que la epidemiología transmite. Es necesario formar más psicogeriatras, y para ello es necesario contar con bibliografía propia. Además, es indispensable entrenar en el conocimiento de estas patologías a estudiantes de medicina, médicos generales y geriatras clínicos. Una práctica tan atravesada por condicionamientos culturales como es la que ilustra esta obra necesita pasar por el prisma local los conocimientos de otros lugares. Quienes tengan la inquietud de practicar la especialidad en la espesura del continente gris sacarán un indudable provecho iniciándose con la lectura de este libro. Y quienes ya sean avezados caminantes de los senderos de ese territorio podrán encontrar un espacio de fructífero diálogo y reflexión con sus autores. Y como todos ya lo habitamos, o seremos, con un poco de suerte, sus huéspedes, a todos les recomiendo su lectura.

Juan Carlos StagnaroProfesor Regular TitularDepartamento de Salud MentalFacultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires


PRÓLOGO (2)

Cuando los doctores Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano me ofrecieron prologar este libro escrito por más de 20 profesionales de su servicio, no solo sentí sorpresa y halago por tamaña distinción a un cirujano, sino que rápidamente comprendí que si aceptaba debería leer la obra para opinar acerca de ella con la seriedad que amerita. Me tomó varias semanas hacerlo ya que el ejemplar crudo tiene más de 270 páginas, y me siento enriquecido y privilegiado dado que nunca hubiera accedido a este conocimiento si no fuera por la obligación aceptada previamente. El lector se hará la primera pregunta: ¿qué puede opinar un cirujano de una obra de psicogeriatría? Bueno, el cuestionamiento es adecuado, dado que yo mismo me he planteado esto un sinnúmero de veces, pero a medida que entraba en la obra, sentía que muchos interrogantes de mi vida en el ejercicio de la profesión se llenaban de luz, y seguramente en el futuro muchos de mis pacientes, gerontes y no tanto, se podrían beneficiar con este conocimiento. Entiendo que en la Argentina este tratado es pionero en la especialidad y no dudo de que se transformará en obra de consulta de muchos profesionales. Todos los capítulos están escritos en un lenguaje simple, fácilmente accesible y amigable. Pienso que muchos de ellos van a fortalecer el manejo médico de ese grupo etario avanzado, que en muchas circunstancias, se encuentra desprotegido por la mayoría de las sociedades desde siempre. No solamente será útil para los profesionales de la psiquiatría, psicología y gerontolología, sino para médicos generalistas y de otras especialidades. Muchos espacios de la obra ayudan a entendernos a nosotros mismos. Así y con muy buen criterio, la obra comienza con un análisis histórico de la vejez en las distintas épocas y con pensadores de distintas disciplinas desde la Biblia hasta la posmodernidad. Recorre la entrevista en la psicogeriatría, los trastornos de ansiedad, depresión y sueño en la vejez, los trastornos confusionales, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, así como los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias. Los cuadros clínicos con sintomatología psicótica más frecuentes en los gerontes son abordados ampliamente desde la perspectiva histórica hasta los diagnósticos diferenciales y el tratamiento. La exploración neuropsicológica, una herramienta esencial en el diagnóstico y control evolutivo


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de las patologías del anciano, que todo profesional que trata pacientes en esta franja etaria debe conocer para disponer de criterios de derivación y/o estudios específicos, se desarrolla con minuciosidad, con algoritmos y fórmulas que orientan el diagnóstico. El análisis del deterioro cognitivo, un capítulo que genera cada vez mayor interés por la posibilidad de su prevención y la factibilidad de condicionar la evolución de enfermedades asociadas, es tratado con exhaustividad. Los trastornos de personalidad en esta etapa de la vida son cotidianos para muchos profesionales de la salud; representan los casos más complejos y muchas veces difíciles de abordar y tratar dentro de la medicina. En la obra se trata el tema en forma inteligente y completa, por lo cual resulta de utilidad para todos los que contactamos con este grupo etario. Los últimos cuatro capítulos: Psicoanálisis en la vejez, Psicoterapia, Modelo de internación psiquiátrica breve de pacientes con demencia y Hospital de día, muestran claramente la experiencia práctica y el alto nivel profesional del Servicio de Psiquiatría de nuestro querido hospital.Como toda obra de jerarquía, los diferentes capítulos cuentan con una bibliografía moderna y adecuada al tema abordado. Este libro confirma una historia de dedicación, estudio, honestidad intelectual y trascendencia a la que sin duda el Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires ha hecho honor. Le auguro un proverbial éxito y agradezco la oportunidad que me dieron para enriquecerme en el conocimiento.

Eduardo de SantibañesProfesor Titular de CirugíaUniversidad de Buenos Aires


PRÓLOGO (3)

¿Cómo reconciliar el arte de la medicina con los últimos adelantos científicos? ¿Cómo aplicar la información proveniente de muestras poblacionales con las necesidades del paciente que encuentra cada día el médico clínico en su consulta? ¿Cómo aunar la presencia de problemas biológicos con la realidad social y cultural de cada paciente? Estos desafíos son siempre problemáticos pero más aún cuando se trata de un anciano con problemas psiquiátricos, psicológicos y sociales.Hasta ahora el médico clínico tenía poca ayuda en este desafío. Hoy contamos con un nuevo recurso para consultar; el libro de Psicogeriatría Clínica es un compañero obligatorio para el psiquiatra, el clínico y el investigador que responde al desafío de proveer cuidado a aquellos a los que debemos nuestro ser y nuestra historia.

Jacobo Mintzer MD. MBA.Presidente de la International Psychogeriatric Association (IPA).Profesor de Neurociencias, Universidad Médica de Carolina del Sur.


INTRODUCCIÓN

Este libro es el fruto de más de treinta años de trabajo y estudio en torno al fenómeno del envejecimiento, sus vicisitudes y sus tribulaciones.También es el corolario de la tarea llevada adelante por los miembros del Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, que desde 2001 viene trabajando de manera ininterrumpida tratando de dar cuenta de los nuevos modelos de envejecimiento en este comienzo de siglo.Esta labor fue posible debido a la política inclusiva llevada adelante por nuestro hospital, donde la clínica psiquiátrica del anciano tuvo siempre un espacio central, más allá de las modas.Una de las características principales de este proceso fue la creación de un modelo multidisciplinario constituido por una serie de instancias específicas y ampliamente superadoras del modelo de atención ambulatoria. Es así como surgen el hospital de día, el equipo de evaluación neurocognitiva, los talleres de memoria, la unidad de internación de demencias y la atención domiciliaria, para configurar una red de cuidados y servicios diseñada a la medida de la patología de nuestros adultos mayores.Esta red está entretejida con los aspectos médicos y con los humanísticos definiendo así un marco de asistencia no solo multidisciplinario sino también profundamente sensible a las necesidades de la población añosa, casi siempre dejada de lado a la hora de diseñar estrategias de cuidado.Vaya nuestro más sentido agradecimiento a todos los amigos y colegas que han ido transitando por nuestro equipo y por nuestro servicio aportando ideas, preguntas y experiencias que, sin duda, fueron enriqueciendo y completando nuestra propuesta.Creemos que el territorio de la vejez es un campo joven y fértil, por eso nuestro objetivo es continuar trabajando para que cada vez más profesionales jóvenes se acerquen a él dinamizándolo y garantizando la mejor atención para los ancianos de hoy y de mañana.

Los editores


UNIDAD 1. GENERALIDADES


Capítulo 1PSICOGERIATRÍA: MARCO TEÓRICO

Daniel MatusevichCarlos Finkelsztein

En un trabajo previo, publicado en el año 2007 propusimos el concepto de imaginación psicogeriátrica para tratar de dar cuenta de las necesidades en torno a la atención psiquiátrica de los viejos del nuevo siglo. Cuando hablamos de necesidades nos estamos refiriendo, entre otras, a las siguientes cuestiones:

• Nuevos modos de envejecer que implican nuevos modos de enfermar: el proceso de envejecimiento es dinámico; por consiguiente, las patologías asociadas a él también lo serán, y presentarán importantes variaciones con referencia a cuestiones antropológicas, culturales y sociológicas.

• Prolongación de la expectativa de vida con la consiguiente aparición de complejos sintomáticos inéditos: los síntomas conductuales de las personas con demencia demandan respuestas creativas, alejadas de todo tipo de práctica estereotipada.

• El desafío de las demencias y sus múltiples posibilidades: es necesario considerar en detalle todo lo concerniente a la llamada “cultura de la demencia”, que pone en primer plano el estar y acompañar al paciente, relegando el hacer a un lugar secundario, contraponiéndose entonces al clásico modelo médico.

• Las adicciones según pasan los años: los viejos adictos y los adictos viejos plantean variados desafíos de los cuales el alcoholismo es solo una parte; los psicofármacos, la cocaína y otras sustancias configuran un sistema que debe ser analizado con detalle y en profundidad.

• Los trastornos de personalidad envejecidos: las personalidades borderline, las narcisistas y las histriónicas definen a través de sus rasgos diferentes modelos de envejecimiento patológico que complican sobremanera los tratamientos y las patologías coexistentes.


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• La epidemia de suicidios: el suicidio en la vejez con su combinación de aislamiento, dolor crónico, narcisismo, depresión y deterioro cognitivo plantea grandes interrogantes que deben ser respondidos lo antes posible para tratar de evitar la mayor cantidad de muertes.

• Las institucionalizaciones: el fenómeno de la institucionalización geriátrica debe ser comprendido y analizado a la luz de los nuevos desarrollos en ese campo, para tratar de terminar con las instituciones totales y con las muertes sociales; es en ese sentido que la moderna institución puede ser vista como una tierra de oportunidades.

• La medicalización del envejecimiento: ya en el año 1998 Leopoldo Salvarezza nos alertaba acerca del peligro que significaba pretender hacer la interpretación social y psicológica del envejecimiento como un problema basado exclusivamente en el modelo médico, a partir de la penetración de la medicina en una importante cantidad de ámbitos de la vida humana.

• Las psicoterapias en el siglo XXI: a partir de los primeros aportes psicoanalíticos una gran cantidad de escuelas y de teorías han sofisticado sus métodos para acercarse al viejo y sus conflictos; lejos y perimidos han quedado los tiempos en los que se formulaba la pregunta en torno a la potencial aplicación del análisis al adulto mayor.

• El entrenamiento de las nuevas generaciones de psiquiatras: a partir de poner el eje no solamente en las patologías prevalentes sino, fundamentalmente, en el proceso de envejecimiento y sus múltiples facetas.

• La construcción de una matriz disciplinar anclada en los matices de nuestra población envejecida: la única forma de alcanzar la universalidad del envejecimiento será a través de poder pintar la aldea de nuestros ancianos a partir de imaginar y pensar modelos de atención y de comprensión diseñados a la medida de sus necesidades.

Dichas necesidades serían contempladas por la matriz disciplinar que constituye la psicogeriatría moderna, que toma en cuenta no solo las variables biomédicas a la hora de diseñar los diferentes modelos de atención del adulto mayor o a la hora de pensar en las diferentes cuestiones psicopatológicas sino también, de manera central,


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los aportes provenientes de las ciencias sociales (filosofía, antropología, sociología), puestos en tensión tanto con las contribuciones provenientes del psicoanálisis como con aquellas definidas por una vertiente más cognitivista o conductual.A la multiplicidad de factores que constituyen la demanda del anciano es necesario oponerle un entramado que refleje las grandes discusiones, los acuerdos y los desacuerdos propios de una disciplina en constante cambio y crecimiento, alejada de cualquier intento dogmático de normatizar su práctica. En el artículo citado al inicio del capítulo, rescatamos como complemento del marco teórico explicitado lo que dimos en llamar “oficio del psicogeriatra”, entendiendo por tal el arte y la ciencia de acompañar a las personas con diferentes modelos de envejecimiento y a sus familias con intervenciones que surjan de una genuina usina multiteórica, única manera de poder abarcar las complejidades que nos opondrán las diferentes vejeces.Dicho acompañamiento implica no solo la construcción de hipótesis clínicas y de modelos operativos sino también un trabajo intenso en el análisis de la propia vejez, la del profesional, debido a que sin una profunda observación de dicho fenómeno en uno mismo es imposible acercarnos con éxito a la vejez del otro.La vieja gerontopsiquiatría o la psiquiatría geriátrica no está capacitada para poder responder o dar cuenta de estos laberintos debido a que su impronta es pura y exclusivamente médica, con lo que sus limitaciones serán evidentes a poco de andar, dejando aspectos y matices a la sombra para condenar por consiguiente a los pacientes a ser prisioneros de reduccionismos y de respuestas redundantes.

Bibliografía

Ferraro K. Gerontology, Perspectives and Issues (2nd ed) New York: Springer Publishing Company; 1997.

Martin RL. Geriatric Psychiatry, Whats New About the Old. Psychiatric Clin North Am. 1997;20(1):1-14.

Matusevich D. La psicogeriatría en las instituciones geriátricas: una tierra de oportunidades, aparecido en VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría 2007, vol. XVIII, 431-437.


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