Psicosis, lupus y corticosteroides: a propósito de un caso

8/13/2019 Psicosis, lupus y corticosteroides: a propsito de un caso

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REPORTE DE CASO/ CASE REPORT

Rev Neuropsiquiatr 76 (4), 2013.

1 Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Per.2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.3 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.a Mdico-Psiquiatra.

b Residente de psiquiatra.

Psicosis, lupus y corticosteroides: a propsitode un caso.Psychosis, lupus and corticosteroids: A case report.

Santiago Stucchi-Portocarrero 1,2,a , Galia Rojas-Rojas 1,2,b , Antonio Lozano-Vargas 2,3,a .

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 35 aos con diagnstico de lupus eritematoso sistmico en tratamiento con

corticosteroides y otros medicamentos, que desarrolla sntomas psicticos. Dicha situacin lleva a establecer eldiagnstico diferencial entre psicosis lpica, psicosis por corticosteroides, psicosis por una infeccin concomitanteo como consecuencia de un trastorno metablico.

PALABRAS CLAVE: psicosis, lupus, corticosteroides, prednisona.

ABSTRACT

We present the case of a 35-years-old woman, with diagnosis of systemic lupus erythematosus in treatment withcorticosteroids and other medications, who developed psychotic symptoms. This situation leads to a differentialdiagnosis beetween lupic psychosis, corticosteroid psychosis, psychosis induced by concomitant infection or as aconsequence of a metabolic disorder.

KEY WORDS: psychosis, lupus, corticosteroids, prednisone.

INTRODUCCIN

El lupus eritematoso sistmico (LES) es unaenfermedad crnica, in amatoria y con un componentehereditario, que afecta al 0,1% de la poblacin general,

presentndose predominantemente en mujeres (80-90% de los casos), con una mayor frecuencia entre

personas de raza negra (1,2). Aunque el origen es

desconocido, hay in uencias ambientales que puedendesencadenar los sntomas, tales como infecciones por virus, radiaciones de luz ultravioleta y algunosmedicamentos. Suele afectar a varias zonas del cuerpo,como la piel, las articulaciones, los riones, el sistemanervioso, el aparato cardiovascular, los pulmones y elaparato digestivo (1,2).

Las manifestaciones neuropsiquitricas del lupus(NPLES) se producen en el 20-70% de los pacientesdurante el curso de la enfermedad (1), no habiendodiferencias signi cativas de sexo, edad o raza entrelos pacientes con NPLES y aquellos con LES sinmanifestaciones neuropsiquitricas (3). En el 40-50% de los casos los sntomas neuropsiquitricosse mani estan al inicio o durante los primeros 2

aos posteriores al diagnstico de LES, aunqueel deterioro cognoscitivo puede ser tardo (2). ElColegio Americano de Reumatologa ha descrito 12sndromes del sistema nervioso central (meningitisasptica, enfermedad cerebrovascular, sndromedesmielinizante, cefalea, trastornos del movimiento


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/ corea, mielopata, convulsiones, estado confusionalagudo, trastornos ansiosos, disfuncin cognitiva,trastornos anmicos y psicosis) y 7 sndromes delsistema nervioso perifrico (sndrome de GuillainBarr, trastornos autonmicos, mononeuropata,miastenia gravis, neuropata craneal, plexopata y

polineuropata) (1,2,4). Entre todas las manifestacionesneuropsiquitricas, las ms frecuentes son: cefalea (20-40%), disfuncin cognitiva (10-20%), trastornos delnimo (10-20%), convulsiones (7-10%), enfermedadcerebrovascular (7-10%) y trastornos de ansiedad(4-8%). La psicosis es relativamente poco frecuente(2-3%) y puede cursar con delusiones paranoides,alucinaciones auditivas y visuales; el pronstico sueleser favorable, alcanzndose la remisin en el 70%de los casos (2). El inicio sbito de psicosis en un

paciente con LES sin historia psiquitrica previa o sinuna causa precipitante es usualmente indicativa de la

presencia de NPLES (5).

Aunque la patognesis de los NPLES es andesconocida, se han identi cado varios anticuerpos ycitoquinas como posibles mediadores, comprometiendolos vasos sanguneos pequeos, produciendo infartos,hemorragias, dao a la microvasculatura cerebral;todo esto lleva a disfuncin neuronal transitoria omuerte celular, causando as una variedad de sntomasneuropsiquitricos (2,6,7). Muchos estudios han

asociado la presencia de anticuerpos antiprotenaP ribosomal y anticuerpos antifosfolipdicos (queincluyen anticuerpos anticardiolipina y anticoagulantelpico) con sntomas depresivos o psicosis en LES(5,8,9). Sin embargo, en el 40% de pacientes lpicascon manifestaciones neuropsiquitricas las mismasson secundarias a otras causas (2).

Los pacientes que reciben corticosteroidescomo parte de su tratamiento pueden desarrollartrastornos mentales (10). As, los corticosterioidesutilizados para el tratamiento del LES pueden generar

depresin, mana, psicosis, deterioro cognitivo,cefalea e insomnio, presentndose dichos efectos msfrecuentemente en las mujeres, con la administracin

por va oral, a dosis altas (dosis de prednisona > 40mg/da) y durante la primera semana de tratamiento(1,11,12). Segn algunos reportes, el inicio de lossntomas vara segn el cuadro clnico, siendo de

pocos das para el delirio, de alrededor de una semana para la psicosis, de 2-3 semanas para la mana y dems tiempo para la depresin, aunque el 50% de los

pacientes suele recuperarse dentro de las primeras 2semanas, y el 90% dentro de los primeros 6 meses(12). Un estudio encontr que, en comparacin a

los pacientes con psicosis por corticosteroides, losque tenan NPLES presentaban por lo general otrasmanifestaciones neurolgicas y adems anticuerposantifosfolipdicos, en tanto que la presencia dehipoalbuminemia representaba un factor de riesgo

para psicosis por corticosteroides (9). Por otro lado,los inmunosupresores (ciclofosfamida y azatioprina)

pueden provocar anemia, cefalea, fatiga, nuseas ydeterioro cognitivo (1), en tanto que los antimalricos(cloroquina e hidroxicloroquina) pueden inducir

psicosis (13).

Las manifestaciones neuropsiquitricas puedentambin originarse por infecciones del sistemanervioso central -consecuencia a su vez de lainmunosupresin que genera el tratamiento del LES-, por accidentes cerebrovasculares o por trastornosmetablicos (p.ej: hiperglicemia o insu ciencia renal)

producidos directamente por la enfermedad o por sutratamiento (2).

El tratamiento de la psicosis en personas con LESes bsicamente emprico, y depende de la etiologa.Los sntomas psicticos de origen lpico suelenresponder al uso de dosis altas de corticosteroides,los cuales pueden combinarse con medicamentosinmunosupresores (2,14). Por el contrario, la psicosis

por corticosteroides requiere la disminucin de

los mismos (12). En ambos casos es vlido el usoconcomitante de antipsicticos (2,12). La psicosis provocada por patologas concomitantes hacenecesario el tratamiento de stas.

CASO CLNICO

Mujer de 35 aos que inici tratamiento con prednisona a los 23 aos, en el ao 2000, por diagnsticode LES, con examen positivo para anticuerposantinucleares (ANA) y anticuerpos anti-DNA. En enerodel 2008 present sbitamente conducta desorganizada

(se lanzaba al piso sin motivo aparente y se desvestaen presencia de sus familiares), ideas delusivas

paranoides y de contenido mstico, alucinacionesauditivas, ansiedad e insomnio. La medicacin quereciba en aquel entonces era prednisona 20 mg/da yciclofosfamida endovenosa, habindosele detectadoanemia, artritis y glomerulonefritis mesangial; losexmenes auxiliares mostraban hemoglobina 9,6 g/dl, plaquetas 80 000, velocidad de sedimentacinglobular (VSG) 80 mm/h, urea 20 mg/dl, hematuria,

protenas en orina de 24 horas en 2,5 g, y depuracin decreatinina corregida en 84 ml/min (valores normales:80-140 ml/min); la tomografa cerebral no encontr


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hallazgos signi cativos. Al examen se haca evidenteuna facies cushingoide y eritema malar. Respondifavorablemente al uso de risperidona 3 mg/da yclonazepam 4 mg/da. En mayo del 2009 curs conamenorrea y galactorrea, detectndosele prolactinasrica en 88,05 ng/ml; la tomografa cerebral revella presencia de un ndulo hipo siario marginalizquierdo compatible con microadenoma. Las dosisde risperidona y clonazepam se fueron reduciendogradualmente hasta su retiro en julio del 2009. Un mesdespus la prolactina haba disminuido a 18.74 ng/ml.En septiembre del 2009 acudi al servicio deemergencia en estado de agitacin psicomotriz, conlabilidad emocional y actitud alucinatoria; poco antesse le haba incrementado la dosis de prednisona a 30mg/da por exacerbacin lpica, recibiendo tambinazatioprina 50 mg/da. Los exmenes realizadosmostraron anticuerpos anti-ss-DNA 117,6 (+), anti-ds-DNA 124 (+), anti Sm 163,2 (+), anti RNP 159,8(+), anti Ro 150,2 (+), anti La 79,5 (-), anti Scl-70181,2 (+), anti histona 89,9 (-), anti Jo-1 30,5 (-),ANCA 34,5 (+), MPO 16,9 (+), anticardiolipina IgG19,2 (-), anticardiolipina IgM 8,4 (-) y anticoagulantelpico negativo; adems leucocitos 2980, linfocitos251, urea y creatinina normales, LCR sin alteraciones.A los cinco das present convulsiones tnico-clnicas generalizadas y alza trmica. Por tal motivo

fue hospitalizada durante un mes en el servicio demedicina interna de un hospital general, registrndoseentorpecimiento de la conciencia de manera ondulante,

pseudoalucinaciones visuales, perplejidad, conducta pueril, labilidad emocional, lenguaje bradipsquico, untiempo de respuesta prolongado, ideas perseverantesy pensamiento embrollado. El electroencefalogramahaba evidenciado actividad rpida difusa sinasimetras de voltaje ni actividad paroxismal, en tantoque la resonancia magntica nuclear cerebral no habamostrado anormalidades. Se le prescribi entonces

prednisona 80 mg/da, ciclofosfamida 475 mg/da EV,hidroxicloroquina 400 mg/da, isoniazida 300 mg/da, levetiracetam 250 mg/da, quetiapina 450 mg/day lorazepam 1 mg/da. Su evolucin fue favorable y

permaneci estable, reducindose progresivamente lasdosis de medicamentos.

En julio del 2012 tomaba prednisona 5 mg/da,hidroxicloroquina 400 mg/da, azatioprina 75 mg/da y quetiapina 100 mg/da. En noviembre del mismoao se corrigi la dosis a prednisona 10 mg/da,hidroxicloroquina 250 mg/da y azatioprina 100 mg/da, por exacerbacin lpica, aumentndose ademsla dosis de quetiapina a 200 mg/da por presentarlabilidad emocional e insomnio, estabilizndosea las pocas semanas. La dosis de quetiapina fue

Tabla 1*. Caractersticas que ayudan a diferenciar entre los NPLES y los sntomas inducidos por corticosteroides.

NPLES Sntomas psiquitricos porcorticosteroides

Inicio Luego de la disminucinde corticosteroides o laadministracin de dosis pequeas

Generalmente < 2 semanasde aumento en la dosis decorticosteroides (90% dentro delas 6 semanas)

Dosis de corticosteroides Variable Raro si < 40 mg/da, comn si >60 mg/da

Sntomas psiquitricos Psicosis, delirio ms frecuentes

trastornos del humor, alteracionescognitivas

Mana, estados mixtos, depresin

(frecuente con sntomas psicticos) mucho ms frecuentedelirio, psicosis

Sntomas lpicos Presentes frecuentemente, puedencoincidir con el inicio de lossntomas psiquitricos

Presentes frecuentemente, preceden al inicio de los sntomas psiquitricos

Laboratorio Altos ndices de in amacin No hay hallazgos espec cosRespuesta al uso o aumento decorticosteroides

Mejora de sntomas Exacerbacin de sntomas

Respuesta a la disminucin decorticosteroides

Exacerbacin de sntomas Mejora de sntomas

* Modi cada de Levenson, et al (15)


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reducindose progresivamente hasta ser retirada deltodo en diciembre del 2013.

Antecedente de buen rendimiento escolar.Estudi docencia en un instituto superior, ejerciendosu profesin en varios colegios hasta el 2006,dedicndose desde entonces a dictar clases a domicilioen forma eventual y a labores domsticas. Presentarasgos esquizotpicos de personalidad. Una evaluacinneuropsicolgica realizada en diciembre del 2008determin un CI total de 62 (verbal 67 y ejecutivo 62),con deterioro en la atencin, concentracin, capacidadde clculo y razonamiento aritmtico, utilizando laescala WAIS III, el test de Benton, el test de Stroop, la

batera neuropsicolgica y el WCST.

DISCUSIN

La presencia de sntomas psicticos en un pacientecon lupus eritematoso sistmico obliga a discernir entrevarias posibilidades etiolgicas: psicosis por lupus,

psicosis inducida por el tratamiento (principalmente por los corticosteroides e infrecuentemente por losantimalricos), psicosis como parte de una infeccindel sistema nervioso central (consecuencia a su vezde la inmunosupresin generada por el tratamiento) ocomo parte de un trastorno metablico.

En el presente caso la sintomatologa psicticase inici tardamente en relacin al comienzo dellupus y del tratamiento con corticosteroides (8 aosdespus), coincidiendo los primeros dos episodios

psicticos con exacerbaciones de dicha enfermedad(en los aos 2008 y 2009), lo cual se vio re ejadoen los exmenes inmunolgicos que demostraronla presencia de autoanticuerpos; aunque la literaturamdica ha asociado los anticuerpos antifosfolipdicoscon las manifestaciones de NPLES, en el presentecaso los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulantelpico resultaron negativos. El segundo episodio

curs adems con convulsiones tnico-clnicasgeneralizadas, haciendo ms evidente el compromisodel sistema nervioso central. Un tercer episodio dealteraciones psiquitricas que no lleg a una franca

psicosis fue rpidamente controlado en el 2012,coincidiendo tambin con una recada lpica. Porotro lado, ninguno de los tres episodios psicticosestuvo asociado a dosis elevadas de corticosteroides,sino que por el contrario, el incremento en la dosisde prednisona (hasta 80 mg/da) result en unamejora conductual. Cabe sealar tambin que enninguno de los dos episodios psicticos la paciente

se encontraba utilizando antimalricos (el inicio de

la hidroxicloroquina fue posterior a la aparicindel segundo episodio). Asimismo, los exmenesauxiliares descartaron la presencia de infecciones enel sistema nervioso central o alteraciones metablicasque explicasen la sintomatologa neuropsiquitrica.

Es importante destacar que los corticosteroides pueden causar una variedad de sndromes psiquitricos;sin embargo, en los pacientes con LES estos sndromesno siempre son atribuibles al uso de corticosteroides.Primero, los NPLES severos han sido reportadoshistricamente antes de la introduccin del uso decorticosteroides y suelen presentarse en pacientesque no han recibido corticosteroides como parte desu terapia. Segundo, los NPLES son ms frecuentesy severos que otros trastornos mdicos tratados condosis corticosteroides equivalentes. Tercero, los

NPLES mejoran frecuentemente con el uso mantenidode costicosteroides y a dosis progresivas (15). En latabla 1 se presentan las caractersticas que ayudan adiferenciar entre los NPLES y los sntomas inducidos

por corticosteroides (15).

Todo lo expuesto nos lleva a plantear en este casoel diagnstico de psicosis por LES, con respuestafavorable al uso de corticosteroides.

Correspondencia:

Santiago Stucchi [email protected]

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