Evaluación del paciente en psiquiatria

Beatriz López Vinuesa

Evaluación paciente psiquiátrico

• Entrevista psiquiátrica: • herramienta esencial para la evaluación

– Exploración de los síntomas psicopatológicos

– Elaboración de la HC

• Historia clínica • registro de la información derivada de las intervenciones

– Anamnesis

– Exploración psicopatología o del EM

– Exploraciones complementarias

– Orientación diagnostica y pronostica

– Tratamiento

Exploración del EM

• Las EM se manifiestan en alteraciones características de las distintas aéreas del psiquismo humano– Signos y síntomas

• Exploración psiquiatria: entrevista– Estados internos y experiencias subjetivas

– Pruebas diagnosticas • HC y Exploración psicopatológica

• Lenguaje psicopatológico

• Como exploramos las distintas áreas

• Cuales son los signos y síntomas en cada una de las áreas

Raramente hay signos o síntomas patognomónicos

Síntomas“lo que cuenta el paciente”

“No duermo nada”

SindromeSignos + Síntomas

Signos“lo que ve el clínico”

Insomnio de conciliación

AparienciaConcienciaConducta

Afecto

Atención y concentraciónLenguaje y pensamiento

Orientaciónmemoria

afecto

Estado de animoMotivación

Nivel energíaPercepción

Contenido ptoIntrospección y

juicio

observación

conversación

exploración

Instrumentos

Descripción de síntomas y signos

Conciencia

Emoción

Conducta motora

Pensamiento

Lenguaje

Percepción

Memoria

Inteligencia

Introspección

Juicio

AREAS A

VALORAR

CONCIENCIA

• Trastornos de la conciencia

• Trastornos de la atención

• Susceptibilidad a la sugestión

CONCIENCIA

• Posibilita el conocimiento y la percatación de si

mismo y del ambiente, de las experiencias

subjetivas, sentimientos y pensamientos

• Alteraciones cuantitativas -nivel de conciencia-/

cualitativas

– Mantener nivel de alerta y atención adecuados y

reacción apropiada a EE internos o externos

– Alteración de las funciones que integran la conciencia

Conciencia: trastornos de la conciencia.

Alerta y atención

Cantidad de conciencia:

1. Consciente

2. Sopor somnolencia

3. Obnubilación

4. Estupor

5. Coma /////Coma vigil

Alteraciones complejasCalidad de la conciencia:

1. Confusión.2. Delirium3. Estado crepuscular 4. Onirismo5. Sd. Atardecer

Desorientación:

Espacio Tiempo Persona

Trastornos de la conciencia (I)

• Desorientación– Alteración de la orientación con respecto al tiempo, espacio o

personas.

• Dificultad mantener la alerta y atención– Sopor, somnolencia

• Disminución de la conciencia asociado al deseo o tendencia a dormirse. Dificultad para mantener la alerta y la atención –esfuerzo -

– Obnubilación• Alteración mas compleja. EE repetidos y doloroso. Claridad mental

incompleta con alteraciones en percepción actitudes y orientación

Trastornos de la conciencia (I)

– Estupor• Falta de reacción al medio y desconexión. EE muy potentes

– Coma• Grado profundo de inconsciencia. Ausencia total de RR a EE

– Coma vigil (mutismo acinético)

• Alteraciones complejas– Confusión

• Confuso y extrañado respecto a si mismo y entorno. • Perdida capacidad de pensamiento claro o coherente• Las reacciones a EE ambientales inadecuadas. Alteraciones de la

orientación y percepción

Trastornos de la conciencia (II)

– Delirium• Grado extremo de confusión: desintegración de la conciencia

con delirio caótico, alucinaciones y agitación psicomotriz

– Estado crepuscular• Estrechamiento de la conciencia:”enfrascado” concentrado en

un solo objeto

– Onirismo• Predominan aspectos alucinatorio –visuales-. Semejanza con

sueño fisiológico con alteraciones de la psicomotricidad

– Síndrome del atardecer • Somnolencia, confusión, ataxia

Conciencia (III): T. atención • Capacidad para concentrar la actividad psíquica en un determinado objeto o

para orientar la conciencia hacia una parte determinada de una experiencia. Concentración atención focalizada

• Distracción– Incapacidad de mantener la atención o ser atraída por EE

irrelevantes

• Desatención selectiva– Bloqueo, únicamente de aquello que produce ansiedad

• Hipervigilancia– A. excesiva a todo EE interno/externo, generalmente secundaria a

estados delirantes y paranoides

• Trance– Atención focalizada con alteración de la conciencia. Hipnosis y TD

Conciencia (III)

• Susceptibilidad a la sugestión• Respuesta sumisa y acrítica a una idea o influencia

– “Folie à deux”• Patología emocional comunicada entre dos personas

– Hipnosis• Inducción artificial de una alteración de la conciencia. Alto

poder de sugestión

EMOCIÓN

• Afecto

• Estado de ánimo

• Otras emociones

• Alteraciones fisiológicas asocia-das al estado de ánimo

EMOCIÓN• Afecto:

– Expresión observable de la emoción, congruente /no con la descripción hecha por el paciente

• Estado de ánimo– Emoción subjetiva sostenida y persistente que puede

ser relatada por el paciente u observada por los demás

• Otras emociones

• Alteraciones fisiológicas asociadas al estado de ánimo

Emoción (I): T. AFECTO

• Afecto apropiado– Armonía entre tono emocional y pensamiento, lenguaje o contexto que lo

acompaña.

• Afecto inapropiado– Desarmonía entre tono emocional e idea pensamiento o lenguaje

• Afecto embotado– Reducción significativa de la intensidad de sentimientos expresados

• Aplanamiento afectivo– Grado mayor en la inexpresividad. Ausencia o escasos signos, tono voz

monótona

• Labilidad afectiva– Cambios rápidos y bruscos en el tono emocional sin relación EE externos

Expansividad

Irritabilidad

Euforia

Éxtasis

Disforia

EA depresivo

Duelo

Alexitimia

Anhedonia

Ideación suicida

“Belle indifférence”

Hipomanía

Manía

Emoción: Estado de Animo

Emoción (II) Estado de ánimo (1)

• Eutimico

• Expansividad

– Desinhibición en la expresión de sentimientos

• Irritabilidad

– Tendencia a la ira; accesos de cólera

• Euforia

– Humor alegre asociado a sentimientos de confianza y satisfacción

• Estado de ánimo maníaco

– Euforia, agitación, hiperactividad, hipersexualidad, pensamiento acelerado

• Hipomanía

• Éxtasis

Emoción (III) Estado de ánimo (2)

• Estado de ánimo depresivo– Tristeza, desanimo, abatimiento, disminución de energía y capacidad,

enlentecimiento psicomotor ,ideas de culpa

• Disforia– Desagradable con predominio de sensación de malestar

• Anhedonia– Perdida de interés / placer en actividades agradables

• Duelo / luto– Tristeza por una perdida real

• Alexitimia– Incapacidad de percibir e identificar los propio sentimientos o expresarlos

• Ideación suicida

• “Belle indifférence”

AnorexiaHiperfagia

PicaBulimia

HipersomniaInsomnio:

•Inicial•Central

•Final

Disminuciónlíbido

Estreñimiento

FatigaAdinamia

Variación diurnaEA

Alteraciones fisiológicas asociadas EA

Otras emociones

Descontrol

Impulsos

Culpa

Vergüenza

Ambivalencia Apatía

Tensión

Miedo

A.

Flotante

Ansiedad

Otras

Conducta motora (I)• Anomalías posturales típicas de la catatonía

– Excitación catatónica: • Actividad motora agitada y sin objeto

– Estupor catatónico• Lentitud que llega a la inmovilidad y desconexión

– Rigidez catatónica: • Adopción voluntaria postura rígida y resistente

– Posturas catatónicas• Inadecuada o extraña, mantenidas

– Flexibilidad cérea

Conducta motora (II)

• Negativismo– Resistencia a ser movilizado o a recibir ordenes

• Mutismo– Ausencia de la producción verbal

• Ecopraxia :– Imitación patología movimiento de otras personas

• Mimetismo– Actividad motora de imitación - infancia-

• Obediencia automática

Conducta motora (III)• Automatismo

– Actos no voluntarios, sin conciencia ni recuerdo

• Estereotipia– Repeticion reiterada, innecesaria ,descontextualizadas de

acciones, posturas corporales o patrones de lenguaje

• Manierismo– Posturas o movimientos involuntarios poco comunes o

peculiares que aumentan la expresividad de gestos y mímica

• Atasia-abasia– Imposibilidad de estar de pie o caminar. Movimientos

normales sentada

Conducta motora (IV)

• Hiperactividad– Agitación psicomotora

– Hipercinesia

• Hipoactividad (hipocinesia)– Disminución de la actividad motora y cognitiva, lentitud

• Bradicinesia– Lentitud de actividad motora con disminución

movimientos espontáneos

• Tendencia a la actuación (“acting out”)

Conducta motora (V)• Convulsiones

– Espasmos o contracciones musculares involuntarias

• Crisis epiléptica– Aparición súbita de síntomas como convulsiones,

perdida de conciencia y alteraciones psíquicas o sensoriales

• Distonía– Contracciones lentas y sostenidas del tronco o los

miembros

PENSAMIENTO

•Trastornos de la forma del pensamiento

•Trastornos del contenido del pensamiento

T. de la forma del pensamiento (1)

• Neologismos– Palabra nueva creada combinando símbolos de otras palabras

• Tangencialidad– Incapacidad para asociar pensamientos dirigidos a un objetivo. Discurso

evasivo

• Incoherencia– Incomprensible, no hay conexión lógica o gramatical

• Perseveración– Falta de dinámica discursiva. Repetición monótona de conceptos

• Verbigeración– Repeticion sin sentido de frases o palabras

• Ecolalia– Repeticion de frases o palabras pronunciadas por otra –burlona-

T. de la forma del pensamiento (II)

• Condensación– Fusión de varios conceptos en uno

• Pararrespuesta– No correspondencia con la pregunta –ignora o no atención-

• Pérdida de la capacidad asociativa– Ideas pasan de un tema a otro

• Fuga de ideas– Gran capacidad asociativa. Verbalización rápida y continua

• Bloqueo del pensamiento– Interrupción brusca del proceso antes de completar la idea. No

recuerda

• Glosolalia (criptolalia)– Expresión de mensaje revelador con palabras ininteligibles.

T. del contenido del pensamiento (I)

• Pobreza del contenido– Poca información por su vaguedad, repeticiones vacías o frases

oscuras

• Idea sobrevalorada– Creencia irracional y falsa menos firme que idea delirante

• Delirios– Creencia falsa, basada deducción errónea de la realidad externa,

refractaria al razonamiento –inteligencia y cultura-

– Extravagantes / Sistematizados

– Congruentes / incongruentes con el estado de ánimo

– Temática: nihilistas, de ruina, somáticos, paranoides (persecución, grandeza, referencia...), de autoacusación, de control, de celos, erotomaníacos...

T. contenido del pensamiento (II)

• Seudología fantástica– Forma de mentira en la que la persona parece creer en sus fantasías actuando

en concordancia. Síndrome de Munchausen

• Hipocondría– Preocupación excesiva por la propia salud. Interpretación errónea de

signos físicos y sensaciones

• Obsesiones– Persistencia de pensamiento que no puede se eliminado de la

conciencia con lógica

• Compulsiones– Necesidad de actuar según impulso para evitar ansiedad

• Fobias– Miedo persistente irracional o exagerado a EE o situación especifica

LENGUAJE

•Trastornos del habla

•Afasias

Lenguaje(I): Trastornos del habla

• Velocidad– Taquilalia o logorrea: habla sin parar –fase maniaca y

agitación psicomotriz-

– Bradilalia: enlentecimiento en la emisión de palabras-fase depresiva-

• Cantidad y calidad – Pobreza del discurso: restricción, monosílabos

– Pobreza del contenido del discurso: adecuado en cantidad, escasa información-vago, vacio-

T. Lenguaje (II): Afasia

• Motora (expresiva, de Broca)– Comprensión mantenida, capacidad expresiva deteriorada

• Sensorial (receptiva, de Wernicke)– Perdida de comprensión, discurso fluido pero incomprensible

• Nominal (anomia, afasia amnésica)– Dificultad para encontrar el nombre de un objeto

• Sintáctica– Orden de las palabras incorrecto

• Jergafasia– Neologismos

• Coprofasia, coprolalia– Uso compulsivo de palabras obscenas

PERCEPCIÓN

• Trastornos de la percepción

• Trastornos relacionados con el deterioro

cognitivo

• Trastornos relacionados con fenómenos

de conversión / disociación

Trastornos de la Percepción (I)

• Alucinación– Percepción sensorial falsa sin EE externo. Acompañada o

no de interpretación delirante de la experiencia– Hipnagógica / hipnopómpica

– Entrada/salida del sueño. No patológica

– Según modalidad sensorial• Auditiva, visual, olfativa, táctil (háptica), gustativa, somática

(cenestésica)

– Congruente / no congruente con el estado de ánimo

Trastornos de la Percepción (II)

• Alucinosis– Alucinación verdadera en la que el juicio de realidad esta

conservado Egodistonicas. Auditivas mas frecuentemente.

• Sinestesia– Percepción de un estimulo sensorial en otro sistema sensorial .

• Ilusión– Percepción distorsionada o mala interpretación de un estimulo

sensorial externo real.• Fantásticas, emocionales, inatención

Trastornos relacionados con el deterioro cognitivo (III)

• Agnosia – incapacidad para reconocer e interpretar el

significado de las experiencias sensoriales– Anosognosia:

• Negación de la enfermedad. Incapacidad de reconocer como propio un déficit neurológico

– Agnosia visual• Incapacidad para reconocer objetos o personas

– Estereognosia• Incapacidad de reconocer objetos mediante el tacto

Percepción (IV)

• Trastornos relacionados con los

fenómenos de conversión / disociación

– Anestesias

– Macropsias / micropsias

– Fuga

– Personalidad múltiple

– Despersonalización / desrealización

MEMORIA

•Niveles de memoria

•Trastornos de la memoria

–Amnesia

–Paramnesia

Memoria (I)

• Definición– Función compleja mediante la cual se almacena

información proveniente de EE externos e internos que posteriormente puede recuperarse

• Componentes– Fijación o registro

– Conservación y almacenamiento

– Evocación o recuperación

– Reconocimiento

Memoria(II): Niveles de

– Inmediata (segundos – minutos previos)

• Relacionada con la función de registro

– Reciente (horas, días previos)

• Relacionada con la función de conservación o almacenamiento.

– Remota (pasado lejano, experiencia y acontecimientos pasados

• Relacionada con función de evocación.

T. Memoria (III): Amnesia

• Incapacidad total o parcial para memorizar– Orgánica: Síndrome de Korsakoff, lagunas alcohólicas…

– Afectiva: selectiva, por ansiedad, disociativa

• Anterógrada o de fijación– Afecta al periodo cronológico consecutivo a la aparición

del trastorno. Incapacidad de aprender nueva información

• Retrógrada– Afecta a la información previamente aprendida a la

aparición del trastorno.

– Memoria remota. Ley de Ribot

T. Memoria (IV): Paramnesias

• Distorsiones o falsificaciones de la memoria por alteraciones del

recuerdo o del reconocimiento

• Falso reconocimiento– Identificación errónea de una persona como conocida

• Déjà vu / jamais vu– Impresión equivocada de haber visto, oído…

• Confabulación

– Falsificación de la memoria inconscientemente. Rellenar lagunas.

• Hipermnesia– Incremento anormal de la capacidad de fijación registro y evocación

INTELIGENCIA

• Retraso mental– Leve (CI entre 70 – 55)

– Moderado (CI entre 55 – 40)

– Grave (CI entre 20 – 40)

– Profundo (CI por debajo de 20)

• Demencia– Deterioro cognitivo global y orgánico del funcionamiento

intelectual. Ausencia de alteración de la conciencia

• Seudodemencia– Disminución capacidad intelectual no orgánico. Depresión

INTROSPECCIÓN YCAPACIDAD DE JUICIO

• Conciencia de enfermedad (insight)

– Grado de conciencia y comprensión que el paciente

tiene de estar enfermo

• Capacidad de juicio

– Alteración del juicio

• Disminución de la capacidad para valorar correctamente una

situación y actuar de forma adecuada

– Capacidad de critica