TRASTO

RNO ASOCIA

L DE

LA P

ERSONALIDAD (C

IE–1

0

F60.2

)

USP – F

MH – ESCUELA

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EDICIN

A

Escuela de MedicinaTercer AñoAutor: Quijano Rojas

Roberto Darwin

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos del trastorno asocial de la personalidad mencionamos a una entidad psicopatológica englobada dentro del grupo B de los trastornos de la personalidad.

En los inicios de los estudios de este trastorno Pritchard empleó el término «locura moral» para individuos con una conducta inmoral repetida del que no eran completamente responsables (Pritchard 1835).

La definición establecida por Hervey Cleckley en 1941 de «psicópata» fue la más influyente en la descripción de la personalidad antisocial, pero actualmente las definiciones consisten tanto en un trastorno de conducta cuyo patrón se estableció en la infancia (por ejemplo, detenciones, hacer novillos, y robos) como en un grupo de conductas socialmente nocivas que se daban en la edad adulta (básicamente conductuales).

Aunque la psiquiatría ha restringido el uso de este diagnóstico para excusar los actos antisociales, ha sido invariable al reconocer que tales individuos muestran un deterioro psicológico significativo. A finales del siglo XIX el término «personalidad psicopática» se convirtió en una categoría amplia aplicable a los individuos con rasgos de carácter socialmente indeseable.

SUBGRUPOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN RELACIÓN CON EL RESTO DE

TRASTORNOS

DEFINICIÓNEl trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás.

Algunos experimentan placer sádico en su capacidad para mentir con astucia, dañar y explotar a los demás.

SINONIMIA

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia ten la población general es aproximadamente del 3 % en los varones y del 1 % en las mujeres. Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones clínicas han variado entre el 3 y el 30 %,

Como vemos es más frecuente en varones; inicia su conducta en la adolescencia (<15 años) y es continua y crónica.

La prevalencia ten la población general es aproximadamente del 3 % en los varones y del 1 % en las mujeres. Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones clínicas han variado entre el 3 y el 30 %,

Como vemos es más frecuente en varones; inicia su conducta en la adolescencia (<15 años) y es continua y crónica.

ETIOPATOGENIA

Se estima que este trastorno es causado por una variedad de factores. Los estudios con gemelos y de adopción indican que los factores genéticos predisponen al desarrollo del trastorno asocial de la personalidad (Grove y col., 1990; Mendick y col., 1984). No esta determinado el porcentaje que alcanzan explicar los factores genéticos y si la naturaleza de la predisposición es relativamente específica o si es mejor conceptualizada en términos de rasgos relativamente inespecíficos como impulsividad, excitabilidad u hostilidad (Widiger y col., 1992).

Está claro que estos individuos a menudo presentan problemas ambientales graves en forma de ausencias de casa, agresiones o inconsistencia en su función de padres.

Existen factores biológicos que pueden contribuir en su progreso, la manifestación de procesos químicos anormales en el sistema nervioso y posibles daños en las partes del cerebro que atañen a la toma de decisiones pueden llegar a despertar un comportamiento impulsivo y agresivo.

El abuso de estupefacientes también puede es una de las causas.

ETIOPATOGENIA

Factores Constitucio

nalesCongénitoHereditarioGenéticoBiológico

FisiológicoBioquímico

Educación

Desarrollo

Ali

men

tació

n

Cre

cim

ien

to

Bondad

Amor

Empatía

Respeto

Estado de normalidad(Egostasis)

Estado de normalidad(Egostasis)

Factores Ambientales

Factores Ambientales

AbandonosAbandonos

DrogasDrogas

Desprecio

Total

Hostilidad

Injusta

Neuropatologías

Neuropatologías

OdioImpulsi

vo

MaltratosMaltratos

Placer Sádico

Estado patológico

Trastorno de la Personalidad

Asocial

ETIOPATOGENIA

Cuando hablamos de la etiología del trastorno asocial desde el punto de vista biológico encontraremos una serie de disfunciones tanto estructurales como fisiológicas. Dentro de las “irregularidades” podemos mencionar:

Alteraciones a nivel de la somatostatina en el LCR de algunos psicópatas, concomitante a una disfunción de la serotonina. Otros han encontrado que los niveles circulantes de testosterona y de la dopamina (“psicópatas” cuatro veces a los “normales”) tienen una influencia directa en la provocación de la conducta agresiva.

Las alteraciones residen en una región del cerebro llamada fascículo uncinado que une la amígdala (emociones y el miedo) y la corteza orbitofrontal (tomar decisiones), mediante estudios se relacionaron de la siguiente manera:

Las partículas que conforman el fascículo uncinado de los psicópatas están dañadas; la estructura no está completa. El segundo es que el nivel del daño es proporcional al grado de psicopatía: el fascículo aparece más dañado en las personas a las que se diagnosticó una psicopatía más grave.

El llamado núcleo accumbens, se encuentra mucho más activo en los cerebros “psicópatas” cuando tienen la expectativa de una recompensa económica en comparación de los pacientes “normales”, y al establecer altos niveles de dopamina, ésta elimina distractores secundarios (empatía) y permite establecer el enfoque único de la recompensa.

ETIOPATOGENIA

Cerebro de un psicópataCerebro de un psicópata

Reducción del volumen de la

corteza prefrontal (MRI)

Comparación entre un sujeto sano (I) y un psicópata (D). Disminución

en el metabolismo frontal (TEP)

Las partículas que conforman el fascículo uncinado de los psicópatas están dañadas; la estructura no está completa. También sucede que el nivel del daño es proporcional al grado de psicopatía: el fascículo aparece más dañado en las personas a las que se diagnosticó una psicopatía más grave.

El llamado núcleo accumbens, se encuentra mucho más activo en los cerebros “psicópatas” cuando tienen la expectativa de una recompensa económica en comparación de los pacientes “normales”, y al establecer altos niveles de dopamina, ésta elimina distractores secundarios (empatía) y permite establecer el enfoque único de la recompensa.

Factores Constitucio

nalesCongénitoHereditarioGenéticoBiológico

FisiológicoBioquímico

Educación

Desarrollo

Ali

men

tació

n

Cre

cim

ien

to

BondadAmor

Placer Sádico

Desprecio

Total

Empatía

Hostilidad

Injusta

Respeto

OdioImpulsi

vo

ETIOPATOGENIA

Enfoque etiológico con influencia de la Neuropsicología ModernaEnfoque etiológico con influencia de la Neuropsicología Moderna

Factores constitucionales predisponentes

•Liberación exagerada de dopamina•fascículo uncinado deficiente•El llamado núcleo accumbens hiperactivo•Reducción del volúmen de la corteza prefrontal•Bajos niveles de monoaminoxidasa

Síndrome Disejecutivo

•Falla de la integración de las capacidades a causa del déficit en las funciones ejecutivas.

Síndrome Disejecutivo

•Falla de la integración de las capacidades a causa del déficit en las funciones ejecutivas.

Función ejecutiva Es el constructo que integra las capacidades como motivación, autoconciencia, heteropercepción, empatía con el entorno. Te permite adoptar posturas, generar razonamientos, valoraciones y elecciones, orientarse en la actividad, la capacidad para iniciar, proseguir y detenerse en secuencias complejas, la habilidad para controlar, autocorregir y regular el tiempo, así como la intensidad y los aspectos cualitativos de la ejecución.

Función ejecutiva Es el constructo que integra las capacidades como motivación, autoconciencia, heteropercepción, empatía con el entorno. Te permite adoptar posturas, generar razonamientos, valoraciones y elecciones, orientarse en la actividad, la capacidad para iniciar, proseguir y detenerse en secuencias complejas, la habilidad para controlar, autocorregir y regular el tiempo, así como la intensidad y los aspectos cualitativos de la ejecución.

Fisiología en el Síndrome Disejecutivo•Liberación exagerada de dopamina asociado al núcleo accumbens mal adiestrado, genera bloqueo de la capacidad para sentir empatía y por ende solo busca la autosatisfacción.•El fascículo uncinado deficiente que mal asocia la amígdala y la corteza orbitofrontall (genera decisiones irreflexibas y en respuesta a un estímulo inmediato). Si esto se asocia con el adelgazamiento e hipofunción de la corteza prefrontal y frontal, genera una regulación de la realidad deficiente.•Los bajos niveles de monoaminoxidasa, altos niveles de noradrenalina, aumento de somatostatina, aumento de testosterona y disminución de serotonina, generan una tendencia a la violencia.

Trastorno asocial de la

personalidad

INICIO Y CURSOEl trastorno asocial de la personalidad tiene un curso crónico, se puede mostrar durante cualquier etapa de la vida pero el punto de quiebre se da en la adolescencia con una actitud extremadamente rebelde y desinteresada en el prójimo (los niños suelen ser extremadamente crueles e inhumanos), pero puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta década de la vida. Si bien esta remisión suele ser más clara por lo que respecta a involucrarse en comportamientos delictivos, es probable que se produzca un descenso en el espectro completo de comportamientos antisociales y de consumo de sustancias.

CLÍNICA

La característica central del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón duradero de conductas socialmente irresponsables que refleja una desconsideración hacia los derechos de los demás

Muchas personas con este trastorno toman parte en repetidos actos ilegales.

Las características de la personalidad más relevantes incluyen una falta de interés o preocupación por los sentimientos de los demás y, más notablemente, una falta de remordimiento sobre el daño que ellos puedan causar a los demás.

Fracaso en roles que requieren responsabilidad (por ejemplo, en el papel de esposo o padre) o de su honradez (por ejemplo, como empleado).

Un subgrupo de estos individuos experimenta placer sádico en su capacidad para mentir con astucia, dañar y explotar a los demás.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. Patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:

1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.

2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.

3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o

agresiones.5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de

mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.

7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

B. El sujeto tiene al menos 18 años.

C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.

D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnóstico diferencial incluye el trastorno narcisista de la personalidad. En efecto, estos dos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo básico de psicopatología (Hare y col., 1991). Sin embargo, la persona antisocial, a diferencia de la narcisista, es probablemente temeraria e impulsiva. Además, en las personas narcisistas el sentido de explotación y desprecio hacia los demás puede atribuirse a un sentido de unicidad y superioridad más que a un deseo de ganancias materiales.

Trastorno histriónico de la personalidad. Comparten una tendencia a ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores y manipuladores, pero las personas con trastorno histriónico de la personalidad tienden a ser más exageradas en sus emociones y no se suelen involucrar en comportamientos antisociales.

Trastorno paranoide de la personalidad. No acostumbra a estar motivado por el deseo de una ganancia personal o de explotación de los demás como en el trastorno antisocial de la personalidad, sino que más bien suele ser debido a un deseo de venganza.

Esquizofrenia

Episodio Maniaco

TRASTORNOS ASOCIADOS

El trastorno asocial de la personalidad en un adulto está asociado a un trastorno relacionado con sustancias.

Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno histriónico de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad.EsquizofreniaEpisodio Maniaco

TRATAMIENTO

Existen pocas evidencias que sugieran que este trastorno pueda ser tratado satisfactoriamente mediante las clásicas intervenciones psiquiátricas. Sin embargo, son los informes que sugieren que estando en ambientes cerrados, tales como el ejército o instituciones correccionales, los sentimientos depresivos e introspectivos pueden aflorar (Vaillant, 1975). Bajo estas circunstancias, los careos con otros compañeros pueden provocar cambios en las conductas sociales de los individuos que sufren este trastorno.

Es también notorio que algunos pacientes antisociales han demostrado una capacidad para formar una alianza terapéutica con el psicoterapeuta, lo que es un indicador de buen pronóstico (Woody y col., 1985). Estos hallazgos contrastan con la tradición clínica que enfatiza que tales personas son incapaces de aprender de las consecuencias dañinas de sus acciones. No obstante, los estudios longitudinales han mostrado que la prevalencia de este trastorno disminuye con la edad, a medida que estos individuos se vuelven más conscientes de lo inadaptadas que son sus relaciones sociales e interpersonales.

CURSO Y PRONÓSTICO El trastorno antisocial de la personalidad tiene un

curso crónico, pero puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta década de la vida. Si bien esta remisión suele ser más clara por lo que respecta a involucrarse en comportamientos delictivos, es probable que se produzca un descenso en el espectro completo de comportamientos antisociales y de consumo de sustancias.

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

Identificar y diagnosticar claramente el trastorno antisocial de la personalidad, porque una aceptación no crítica de los argumentos locuaces o superficiales llenos de buenas intenciones y de espíritu de colaboración, les puede permitir que ejerzan una influencia disruptiva sobre el grupo terapéutico o sobre el resto de pacientes.

Este tipo de personas tiende a mentir y elaborar historias, además de burlarse constantemente de la persona a cargo. En este caso el médico debe establecer una relación de «respetuosa superioridad».

En los momentos de consultas intensas debe ser escogida alguna manera de protección en caso de interacción peligrosa con el huésped.

BIBLIOGRAFÍA

López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Editorial Masson. 2002

Fred F. Ferri. Ferri consultor clínico 2006-2007: Claves diagnosticas y tratamiento. España: ELSEVIER. 2006

CTO. Manual CTO: Psiquiatría. España: CTO.

Ricardo C. Psicopatología y Semiología. Psiquiátrica. Chile: División Ciencias, Medicina Sur, Universidad de Chile. 2005

Cortese, Díaz & Equisito. Psicología Médica y Salud Mental. Argentina: Nobuko. 2004.

Frank J. Domino, Robert A. Baldor, Alan M. Ehrlich, Jeremy Golding. 5 Minutos de Consulta Clínica 17ª Ed. España: Board – Lippincott, Williams & Wilkins. 2009.