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INTRODUCCION

Pocas intervenciones en Medicina despiertantanto temor como el trasplante de un órgano ypocas enfrentan al paciente con tanto estrés.

No es casualidad ni producto de intereses ale-jados de la asistencia sanitaria que en el Congresode la Asociación de Psiquiatría Americana de 1991que se celebró en Nueva Orleans, hubiera unamesa de trabajo dedicada al papel de la Psiquia-tría en los trasplantes de órganos, y que se defini-era el término “Transplantation Psychiatry” comouna subespecialidad dentro de la Psiquiatría deEnlace.

Uno de los grandes logros de la medicina y dela cirugía modernos ha sido el trasplante de teji-dos y de órganos de un ser humano a otro. Deforma vertiginosa estos avances han producidoun aumento de la supervivencia y un incrementode la calidad de vida de los pacientes, lo que setraduce en una progresiva necesidad y demandade trasplantes.

En los primeros momentos de los trasplanteslos psiquiatras formaban parte de un grupo deopinión en el que decidían en cuanto a la idonei-dad del candidato para ser trasplantado, tenien-do en cuenta la cantidad de estrés médico y psi-quiátrico que generaba una operación de tantoriesgo y la tan escasa disponibilidad de órganos.Más recientemente el papel del psiquiatra le haconvertido en el interconsultor de los trasplanta-dos, de sus familias y del equipo de trasplantes.

El trasplante de órganos se ha convertido enuna disciplina de éxito creciente en su aplicación

clínica, a lo que ha contribuido tanto el avancetécnico quirúrgico como la aparición de nuevosagentes inmunosupresores como la ciclosporinao el muromonab-CD3 consiguiendo no sólo unaumento de la supervivencia sino también de lacalidad de vida1.

Los trasplantes son una oportunidad paraaprender mucho de mecanismos psicológicos tantempranos en la vida psíquica como son la in-troyección y la incorporación y de qué maneralos procesos psíquicos influyen en el rechazo deórganos. En definitiva un nuevo rol del psiquia-tra como miembro del equipo de trasplantes ycomo investigador.

Los trasplantados se han presentado en socie-dad cargados de un buen número de problemaséticos y legales, como son la legitimidad de extra-er órganos sanos de individuos sanos para implan-tarlos en receptores a los que no se les puede ga-rantizar el éxito, la competencia del donante vivopara dar su consentimiento y el compás de espe-ra entre la muerte y la extracción de órganos. Po-cas intervenciones en Medicina despiertan tantotemor como el trasplante de un órgano, y pocasenfrentan al paciente con tanto estrés.

En los años 60 los trasplantes de hígado, cora-zón o páncreas eran experimentos de laboratorio.El trasplante renal iba ganando en aceptación clí-nica gracias al soporte de la hemodiálisis en casode fracaso del trasplante. Actualmente cerca del 75%de los trasplantados de hígado, entre el 75-80% delos de corazón y más del 90% de los renales estánvivos al año del trasplante, y de éstos entre 2/3 y 4/5 consiguen la rehabilitación completa2. Desde el

61PSIQUIATRIA Y TRASPLANTES:COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS

DE LOS TRASPLANTES: EVALUACIONY PSICOPATOLOGIA MAS FRECUENTE

Mª Dolores Crespo HervásFrancisco Ferre Navarrete,

Mª José Martín Vázquez

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punto de vista psicosocial cada tipo de trasplante ysus receptores tienen sus peculiaridades.

El Receptor Del Organo:

Tanto los niños como los adultos que afrontanun trasplante, comparten una serie de dificulta-des que incluyen ansiedad, actitudes regresivas,distorsión de la imagen corporal, síndromes or-gánico-cerebrales, trastornos de conducta, retra-sos en el desarrollo, conflictos conyugales y dis-función sexual; todo ello parecido al conjunto deproblemas que surgen en los pacientes con enfer-medades crónicas2.

En los niños los problemas que originan lanecesidad de un trasplante de órganos son habi-tualmente de naturaleza congénita, tal como laatresia biliar, los riñones poliquísticos o un errorinnato del metabolismo. El niño, por lo tanto, nosabe lo que significa estar completamente sano.

Para un adulto el fracaso de un órgano puedeser secundario a una enfermedad aguda, como esun hepatitis o una glomerulonefritis, o puede seruna complicación de una patología larga y cróni-ca como un fallo renal en el seno de una diabeteso un fallo hepático secundario a un alcoholismo.De esta forma el adulto ha experimentado unainfancia y una adolescencia normales cumplien-do las diversas etapas que constituyen el normaldesarrollo psicosocial de un ser humano.

Para la mayoría de los candidatos, el períodode pretrasplante está marcado por un claro decli-nar físico, por angustia adaptativa y por la apari-ción de déficits orgánico-cerebrales1.

La selección es una de las tareas más difícilesen la evaluación de candidatos a trasplante. Hayque decidir qué criterios de selección vamos adefinir.

Ya que son muy escasos los recursos y que eltrasplante supone un elevadísimo coste, es impor-tante seleccionar a aquellos candidatos que van amanejar o van a adaptarse mejor a los numerososy variados estresores y exigencias del tratamientoque acompañan a un trasplante.

No existen criterios consensuados de cómodeben ser utilizados en la selección, los datos quese extraen de la historia psiquiátrica y del examenneurocognitivo del candidato.

Por otro lado, se añade la gravísima responsa-bilidad que pesa sobre el que hace una recomen-

dación contraria al trasplante. Se realiza una “con-dena a muerte prematura” que cumplirá cuandoel órgano fracase definitivamente.

La decisión de trasplantar debe ser individua-lizada y debemos evitar cualquier discriminaciónde pacientes que hayan padecido o padezcan al-gún trastorno psiquiátrico sin mayor especifica-ción. Incluso hay que decir que pacientes con psi-cosis maníaco-depresiva, esquizofrenia y retrasomental fueron exitosamente trasplantados3.

En el proceso de selección se deben tener encuenta diferentes aspectos, entre los que pode-mos destacar el deseo del paciente de ser tras-plantado, el soporte sociofamiliar con el que cu-enta, las expectativas realistas de la intervenciónpropuesta, la capacidad de entendimiento de losriesgos y beneficios cara a validar el consentimi-ento informado por parte del paciente, su capa-cidad para cumplir con el tratamiento, incluyen-do la deshabituación del alcoholismo y otrasadicciones y contar con el propósito veraz delpaciente de hacer los cambios de estilo de vidaque el trasplante requiera, incluso cambiar detrabajo.

El paciente que reúna estos criterios mostraráprobablemente pocos problemas para incorporarun nuevo órgano; sin embargo, la no existenciade alguno de los criterios no debe excluir alcandidato.

Levenson y Obrisch añaden a los aspectosanteriores la identificación y tratamiento de lasenfermedades mentales comórbidas, conocer lahistoria del abuso de substancias, su recuperaci-ón y la capacidad de mantener la abstinencia alargo plazo y establecer medidas basales del fun-cionamiento mental del paciente para poder mo-nitorizar los cambios postoperatorios4.

En cuanto a la exclusión de un paciente paraser candidato a un trasplante, en general, haypocos motivos psiquiátricos que sean suficientespara excluir a un paciente de un trasplante. Lascuestiones a abordar son la capacidad del pacien-te para cumplir el tratamiento y la evitación deriesgos innecesarios para el trasplante

Los diagnósticos comúnmente excluidos porestos motivos son las psicosis crónicas, la oligo-frenia severa, un déficit cognitivo irreversiblecomo una demencia tipo Alzheimer y la existen-cia de un trastorno severo de la personalidad comoel límite-borderline.

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El Donante:

El Donante vivo: Los trasplantes de médulaósea y riñones son mayoritariamente los que pro-ceden de donantes vivos, pero, gracias a los avan-ces técnicos, también se realizan trasplantes desegmentos de hígado y de páncreas ante la esca-sez de órganos.

Aunque son muchos los factores que influyenen una donación, la motivación más frecuente esun espontáneo impulso altruista. La mayor partede los donantes no tienen dificultad para tomarla decisión pues la gratificación que les producela experiencia es enorme.

A veces el donante puede sentir que la dona-ción ha dañado su salud o que su sacrificio no hasido suficientemente recompensado, o inclusosentirse culpable si el trasplante falla, sobre todosi el receptor muere5

A pesar de la ansiedad que produce cualquierintervención quirúrgica, la mayor parte de lospotenciales donantes dan poca importancia a ri-esgos como infecciones, dolor o la misma muerte.Por eso los receptores se sienten en continua deu-da con los donantes, a los que nunca recompen-sarán suficientemente.

En algunos receptores se desarrolla cierta pro-ximidad o vínculo respecto al donante, sin em-bargo otros muestran sentimientos de culpa. Estoúltimo es claramente manifiesto en receptores quehan tenido conflictos en el pasado con el donanteo que éste ha mostrado cierta reticencia a la dona-ción. Por eso hay muchos receptores que prefie-ren los órganos cadavéricos para así evitar los sen-timientos de culpa, deuda y recompensa.

Los donantes de médula ósea, frecuentemen-te se vivencian como la última esperanza para elreceptor. Un estudio en donantes de médula óseaque utilizó como instrumento de medida el POMS(Profile Of Mood States), la escala de Simmons yun cuestionario elaborado por el investigador,detectó que el 10-20% de los donantes presenta-ban problemas psiquiátricos en relación con el tras-plante. A menudo esta reacción se produce porlos sentimientos de culpa del donante ante unrechazo del injerto o una recurrencia del pacien-te (en leucemia). Las respuestas peores del do-nante postrasplante tienen lugar cuando éste, enel periodo pretrasplante, se sentía ambivalente, porlo que en estos casos es importante el seguimien-to y la información pormenorizada previa.

Técnicamente es más difícil el trasplante seg-mentario de páncreas de donante vivo, que el quese hace de cadáver. Sin embargo la tasa de recha-zo de injerto es menor en el caso de donante vivo.Sus reacciones son similares a las que ocurren enel trasplante renal.

La donación de un lóbulo hepático es un téc-nica todavía en ciernes que surgió como necesi-dad de reducir la mortalidad del 14-24% de losniños pequeños en lista de espera. El mayor in-conveniente de ésta técnica es el riesgo de muertedel donante. Se puede imaginar el impacto de unafamilia en la que en este proceso murieran tantoel donante-padre como el receptor-hijo. Ante laescasez de hígados para niños, se puede tambiénhacer una partición del hígado de cadáver en elmomento del trasplante, siendo así una donacióna dos receptores, y la ausencia de riesgo para unposible donante vivo.

El donante cadáver: Habitualmente las famili-as de los fallecidos, se sienten gratificadas al pen-sar que el familiar diagnosticado de “muerte ce-rebral” puede continuar en la vida a través dealguien y que la inesperada muerte va a tener unautilidad trascendente.

Los problemas aparecen cuando las familiasquieren saber el nombre del receptor o cómo elreceptor está evolucionando. Así mismo, lo recep-tores quieren saber sobre el donante; quieren agra-decer a la familia; o experimentan la culpa delsuperviviente. Con frecuencia los receptores seenteran de la identidad del donante por los medi-os de comunicación.

Pocas veces se dedica atención al personal sa-nitario que cuida al paciente en muerte cerebral,aunque afronten la difícil situación del duelo dela familia del donante y de mantener saludable alcadáver hasta el momento de la extracción. Elapoyo, la formación y la posibilidad de ventilarestos sentimientos disminuyen las dificultades.

La Evaluacion Pretrasplante de Órgano:

El punto de partida de comparación con losproblemas que pueden surgir en el futuro, es laevaluación preoperatoria que incluye los antece-dentes personales, entre los que se estudian lasrelaciones sociales, el historial académico o esco-lar, la historia laboral y los antecedentes legales; laenfermedad que ha hecho fracasar al órgano, tanto

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la causa de ésta como las complicaciones, su evo-lución y la adhesión al tratamiento; las estrategiasdel paciente para afrontar la enfermedad en elpasado y en el presente; las expectativas sobre lacirugía; el soporte sociofamiliar, religioso y labo-ral; la existencia de trastornos psiquiátricos actu-ales; los antecedentes psiquiátricos personales ylos antecedentes familiares de trastornos psiquiá-tricos; los antecedentes de abuso de sustanciastóxicas y, finalmente, una evaluación neuropsico-lógica y el estudio de la capacidad para entenderel proceso y validez de consentimiento informado.

Problemática en la Fase Postrasplante deÓrgano

La fase de hospitalización de los pacientes quehan recibido un trasplante se divide, dependien-do de los desafíos psicológicos que el pacienteafronta, en el postoperatorio inmediato, el diag-nóstico y tratamiento del primer rechazo y la re-cuperación tras el control del primer rechazo.Nosotros incluimos la segunda y tercera en unafase de hospitalización general.

Durante el periodo postoperatorio inmediatoel paciente experimenta una sensación de euforiaporque una nueva vida le ha sido regalada. A ve-ces este período se convierte en una luna de mielcon poco estrés y cierta euforia. Es un momentode alivio y satisfacción para las familias también,que debieran haber sido preparadas para afron-tar el aislamiento de la UVI. En ese momento seha pasado de la desesperanza de ser incapaz parahacer nada por alargar la vida a la sensación deintentar controlar el futuro cumpliendo lo que elequipo de trasplantes le sugiere. Son momentosen los que los pacientes sienten como acucianteuna “deuda eterna” con los que han hecho posi-ble el trasplante y hacen promesas de dedicar lavida a la ciencia médica o ayudar a otros de lamisma forma que le han ayudado a él. Esta sensa-ción de bienestar está causada por la mejoría delestado físico, por haber sobrevivido a la temiblecirugía y por los efectos de la terapia esteroidea.Sin embargo esa euforia puede ser corta si apare-cen complicaciones quirúrgicas o si tiene efectossecundarios desagradables de los inmunosupre-sores6. Tras la intervención, los trasplantados de-ben permanecer en el ámbito de los cuidados in-tensivos alrededor de una semana (menos tiempoen el caso de los renales). Las expectativas crea-

das acerca de una vida que se alarga y de cambiosmuy saludables en el aspecto y funcionamientodel cuerpo, desarrollan unos inevitables sentimi-entos de renacimiento basados en un organismoque tiene una renovada fisiología.

Durante la hospitalización se suceden variasfases: en un principio, en la adaptación postras-plante aparece, por lo tanto, una sensación deeuforia excesiva propiciada por la mejoría física ya la que contribuyen indudablemente los corti-coides. Es una experiencia común de los que he-mos trabajado con estos pacientes, percibir unacierta hipertimia y expansividad compartida conlos familiares. Se ha venido en llamar a esta etapael “Síndrome de Lázaro”7.

El rechazo del órgano es uno de los temas prin-cipales de esta fase, quizá más notorio en los tras-plantados de hígado y de corazón8, dado que anteun episodio de rechazo al trasplantado de riñónse le puede tranquilizar con la alternativa de ladiálisis. Sin embargo, en los casos de corazón ehígado la situación es más dramática porque nohay alternativa al trasplante. La ansiedad antici-patoria puede ser la primera experiencia de re-chazo. Esto es más llamativo en aquellos pacien-tes que tienen familiares que sufrieron en otrasenfermedades amenazantes para la vida con evo-luciones desfavorables.

El diagnóstico del primer episodio de rechazoresulta invariablemente en una reacción depresi-va breve con pensamientos de muerte, desespe-ranza, de ser incapaz de controlar el destino o deno haber sido lo “suficientemente perfecto” paracumplir el objetivo de evitar el rechazo.

Una vez producido el rechazo, aparecen sen-timientos de aislamiento, abandono y depresión.Todo este cortejo mejora con lo que constituye laterapéutica antirrechazo: los corticoides en estesentido mejoran el humor depresivo.

En el período pre-alta del hospital el pacien-te puede mostrar ansiedad o rechazo a irse. Elsentimiento subyacente más común es el de am-bivalencia. El trasplantado ve como desbordan-te afrontar los secundarismos y el control de lamedicación sin la supervisión de las enfermeras;además teme encontrarse un rol familiar distin-to al que dejó, pues durante el período de pre-trasplante y postrasplante hospitalario el restode la familia habrá asumido distintos roles y mi-siones familiares.

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La dependencia del médico no desaparecerámáxime cuando el miedo del rechazo prevalece ocuando la aparición de efectos secundarios de lamedicación imunosupresora es frecuente. A lahora de plantear el alta hospitalaria aparece denuevo ansiedad que suele ser solucionada con unpar de visitas domiciliarias por parte de personaldel equipo. Es muy importante para el psiquiatrainterconsultor la observación de ansiedad causadapor una complicación médica no diagnosticada.

Andrykowski previene de la escasez de estu-dios prospectivos a largo plazo de valoración delimpacto físico y psicosocial de los trasplantes yen concreto de los de médula ósea. Aunque la evi-dencia nos muestra que al año del trasplante exis-ten déficits en el nivel de funcionamiento físico ypsicosocial, lo que no sabemos es si estos déficitsson previos o no. Algunos déficits se pueden atri-buir, en el caso del trasplante de médula ósea, atratamientos previos al trasplante. Este autor es-tudió a 28 candidatos y posteriormente una veztrasplantados también fueron evaluados. No en-contró grandes diferencias entre el pre y el pos-trasplante, sin embargo sí se observaba en algu-nos individuos mejora en las puntuaciones decambio residuales en el status físico y psicosocial,mientras que otros empeoraron. Se necesitan másestudios a largo plazo para ver la permanencia deesos déficits9

Dew describe la calidad de vida del postras-plantado como íntimamente relacionada con sujuicio sobre la eficacia del tratamiento10. En gene-ral, en la mayoría de los casos, la calidad de vidamejora tras la intervención, aunque no en la mis-ma medida en todos los pacientes ni en todos losdominios considerados en las escalas de calidadde vida. Pese a todo, hay que tener en cuenta quela calidad de vida final no llega a ser similar a lade las personas sanas. Holzner y cols11 encuen-tran las puntuaciones más bajas en cuanto a cali-dad de vida en el postoperatorio en aquellos paci-entes cuyas expectativas de volver a una vidanormal no se habían visto realizadas. Las expecta-tivas solían ser más optimistas en un 60% frenteal 40% que consideraban en el postoperatorio quese habían cumplido.

Younosi y cols han comparado la calidad devida de los pacientes en espera de trasplante he-pático con la de pacientes con cardiopatía con-gestiva y enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica, encontrando que los primeros tienen peor

calidad de vida, puntuaciones que se normalizantras el trasplante, sin que aparezcan más trastor-nos mentales en este momento que en la poblaci-ón control12.

La calidad de vida mejora tras el trasplantecuando se compara con los pacientes cirróticos,independientemente del tratamiento inmunosu-presor o las complicaciones médicas. De Bona ycols concluyen que el trasplante hepático mejorael distrés psicológico y la mayoría (aunque no to-dos) los dominios considerados en las medidas decalidad de vida. De cualquier manera, las infecci-ones recurrentes por virus de la hepatitis C se aso-cian con un estrés psicológico mayor13.

En cuanto a los trastornos psiquiátricos queaparecen durante el postrasplante, en esta etapase afrontan el delirium, los trastornos afectivos ylos trastornos adaptativos, donde incluimos losdesajustes matrimoniales. Menos frecuentes, peromuy llamativas son las exacerbaciones de trastor-nos de personalidad y el posible desarrollo de untrastorno de estrés postraumático, comparable alque se asocia con desastres civiles y militares.

Un trastorno adaptativo es una reacción ma-ladaptativa a un acontecimiento vital identifica-ble, que dure más de 3 meses y menos de 6 meses(según DSM-IV). Las infecciones son una causafrecuente de depresión en los posttrasplantes; dehecho, la infección por citomegalovirus es frecu-ente entre estos pacientes y el síndrome de mo-nonucleosis por citomegalovirus produce un sín-drome depresivo14.

No obstante la existencia de depresión y ansi-edad es muy frecuente en el posttransplante y nosólo por las causas referidas. Conductas regresi-vas, agitación, aislamiento, miedo a perder el tras-plante, sensación de pérdida de control de sí mis-mo, conducta demandante de atención eirritabilidad con el equipo por creer que “no seestá haciendo lo suficiente”, son ejemplos usua-les de como se manifiestan ambas patologías. Pu-ede ocurrir que, ante la aparición de complicaci-ones, el paciente culpe al personal “de algún error”que ha precipitado esa complicación. Estas acti-tudes, que desaparecen con un apoyo psicotera-péutico apropiado, son frecuentes en pacientescuyas expectativas preoperatorias eran indebida-mente altas y que incluso creían que no iba a exis-tir ninguna incomodidad ni dolor ni adversidadalguna en la recuperación.

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Puede aparecer patología orgánica cerebral,aunque después de un trasplante lo esperado esuna sensible mejoría de la funcionalidad del S.N.C.En el 50-70% de los postoperatorios se presentancambios en el estado neurocognitivo2. Además sibien la psicosis funcional es rara, el trastorno psi-cótico secundario a daño orgánico-cerebral es fre-cuente2,1,15,16, y concretamente el trastorno psicó-tico orgánico que aparece en las primeras 48 horastras el trasplante cardíaco, sobre todo, y que pa-rece deberse a la isquemia intraoperatoria.

En general los trastornos mentales orgánicosson más frecuentes entre los trasplantados de híga-do que en los de corazón y de riñón. El fracaso delórgano trasplantado, la sepsis, los disbalances elec-trolíticos, la polifarmacoterapia y la deprivaciónsensorial en las unidades de cuidados intensivos,son las causas más frecuentes de estos cuadros.

El delirium es el trastorno más frecuente en-tre los síndromes orgánico-cerebrales, llegando auna incidencia postrasplante del 25% como com-probó Trzepacz en el seguimiento de los candida-tos a trasplante hepático17. Su presentación clíni-ca es variable dado que la alteración de laconciencia puede presentarse como un sujeto tran-quilo y aislado o como un franco cuadro de agita-ción psicomotora con ideación delirante y aluci-naciones. El uso de dosis crecientes de haloperidolhasta controlar la agitación está indicado en estoscasos.

Muchas de las medicaciones que se utilizanen el postoperatorio producen sintomatologíapsiquiátrica como efectos secundarios, más fre-cuente cuanto más medicaciones y mayores dosisse usen. Así la prednisona produce en casi el 15%de los trasplantados renales trastornos del humory la ciclosporina puede producir un cuadro neu-ropsiquiátrico que se ha descrito como un síndro-me de encefalopatía, crisis comiciales y cambiosen la sustancia blanca con alteraciones variablesdel SNC asociado todo ello a niveles bajos de co-lesterol sérico16.

El fallo del órgano trasplantado y la neuroto-xicidad secundaria a la ciclosporina debe ser va-lorada cuando evaluamos un delirium. Habitual-mente estos trasplantes requieren dosis más altasde ciclosporina y el 25-35% pueden tener algúngrado de neurotoxicidad. Una somnolencia o can-sancio persistentes pueden indicarnos una com-plicación neurotóxica. Las dosis altas de ciclospo-rina se asocian con niveles altos de prednisona,

hipertensión, hipomagnesemia e hipocolesterole-mia. La ciclosporina se metaboliza en el hígado, ycualquier deterioro incrementa las concentracio-nes de ésta. Este fármaco se ha asociado a la apa-rición de crisis comiciales en el 12-25%. Otros fac-tores que contribuyen a las crisis son laencefalopatía metabólica y los infartos cerebrales.

La fenitoína puede usarse para controlar lascrisis causadas por ciclosporina, pero al igual quelos barbitúricos aceleran el metabolismo de la ci-closporina. La carbamazepina es un buen controlpara las crisis, pero necesita un estricto controlanalítico a causa de su hepatotoxicidad.

Entre los motivos de interconsulta psiquiá-trica, por su importancia, destaca la intenciónsuicida en los pacientes trasplantados. En los tras-plantados renales se ha comunicado una inciden-cia del 15% de la mortalidad posttrasplante18.Quizás el darse cuenta de que no ha retornado alnivel previo a la enfermedad puede hacer al paci-ente excesivamente desmoralizable y hacerle pen-sar que ante cualquier complicación o efecto ad-verso de la medicación el empeoramiento seairreversible. La intención suicida no tiene porquémanifestarse de forma obvia, sino que debe in-tuirse en pacientes poco colaboradores con lamedicación antirrechazo o con las actividades derehabilitación.

A veces cuando otro paciente trasplantadomuere, el resto de los que están en la Unidad seven invadidos por un intenso miedo que algunosniegan racionalizando al achacar el fracaso deltrasplante del compañero, por ejemplo, a un falloen la selección histológica del órgano19. Un abor-daje optimista y de apoyo por parte del equipo detrasplantes en el que se incluyan actividades deterapia ocupacional y de ejercicio físico para queel paciente ocupe sus pensamientos en algo dis-tinto y para que se refuerce la sensación de mejo-ría de la psicomotricidad, logrará alejar en buenamedida esos miedos del postoperatorio.

Es un hecho frecuente que durante el posto-peratorio, el paciente o su familia se preocupenpor la figura del donante. Así los pacientes quie-ren saber quién fue el donante, cómo murió, cuálera su edad, sexo o raza. Ocasionalmente segúnalgunos autores14,15, más frecuentemente segúnnuestra experiencia, los pacientes insisten en pa-gar de alguna forma al donante o a su familia porllevar colocado un órgano que no es suyo. Estetipo de preocupaciones conviene comentarlas

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abiertamente con los trasplantados para diluir dealguna forma la necesidad psicológica de compen-sar al donante que en un momento ulterior pue-de convertirse en una angustiosa experiencia.

Otro tema que requiere la atención del psiqui-atra interconsultor, es el de la imagen corporal.Esta cuestión hace referencia a qué pasa cuandouno recibe parte de un cuerpo de un extraño, alrevés de lo que sucede en otras intervencionesquirúrgicas en las que el paciente se adapta a unapérdida de un órgano o parte de él. Algunos paci-entes perciben el trasplante como un cuerpo ex-traño que es capaz de trasladar rasgos o caracte-rísticas personales del donante al receptor. Asíencontramos en la literatura trasplantados quedicen sentirse como “Frankenstein”, y otros queal recibir un órgano de una mujer sienten estarconvirtiéndose en “parte de mujer”20 u otro comoaquel caso que recogió Abram21 en el que un hom-bre blanco que había pertenecido al Ku Klux Klanse unió a la “Asociación nacional para el desarro-llo de las personas de color” cuando supo que eldonante del riñón que le había sido trasplantadoera negro.

Los problemas de la medicación inmunosu-presora sobre el SNC suelen ser importantes. Wid-jdicks y cols, informan de neurotoxicidad porFK506 en trasplantados de hígado: temblores demanos posturales en las primeras semanas post-trasplante, afasia motora transitoria y crisis tóni-co-clónicas generalizadas. Otros síntomas in-cluyen pesadillas, agitación y delirium. La simple

reducción de la dosis de FK506 resuelve los sínto-mas, aunque pueden persistir leves dificultadesen el habla y un suave temblor fino. La neurotoxi-cidad por FK506 resultó ser transitoria. La inci-dencia de neurotoxicidad se reduce dramática-mente con dosis de 0.075 mg por kg de peso dosveces al día22.

También Wijdicks estudia pacientes trasplan-tados hepáticos en los que analiza los niveles plas-máticos de ciclosporina y los hallazgos de neuro-imagen23. La presentación clínica de laneurototoxicidad de la ciclosporina se caracterizópor temblor e inquietud en todos los pacientes yse asoció con cuadros confusionales agudos, psi-cosis, crisis comiciales, apraxia del habla y mio-clonías al hablar y ceguera cortical. En la mayo-ría, la neurotoxicidad ocurrió durante tratamientointravenoso. Los estudios de neuroimagen mues-tran leves alteraciones en sustancia blanca a pesarde la espectacular presentación clínica, incluyen-do dificultades del habla, crisis comiciales y ce-guera cortical. En 61% los niveles de ciclosporinasugerían neurotoxicidad. Los problemas neuro-lógicos fueron reversibles en todos los pacientestras ser retirada la ciclosporina y administrada amenor dosis.

Tratamiento Psiquiátrico y Psicosocial en elTrasplante de Órganos

El manejo de las patologías psiquiátricas en elpostrasplante es variable, dependiendo del tras-

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torno psicopatológico y psicosocial. Después deltrasplante, el diagnóstico y el tratamiento de lostrastornos psiquiátricos que surgen son el princi-pal objetivo.

Aunque en general el trasplante disminuyesensiblemente el estrés psicosocial24 algunos cua-dros psiquiátricos deben tenernos alerta: el deli-rium es frecuente en el postoperatorio inmedia-to; las complicaciones neuropsiquiátricas por lamedicación inmunosupresora son de especial re-levancia.

Un sentimiento de euforia y de bienestar apa-rece normalmente después de un transplante exi-toso. Se debe probablemente al alivio de habersobrevivido a la operación, la satisfacción de te-ner un nuevo órgano funcionante y los efectossecundarios de los corticoides que se dan para lainmunosupresión. Algunos autores lo han deno-minado síndrome de Lázaro. Este sentimientopuede ser muy breve si aparecen pronto las com-plicaciones. En los días siguientes al transplantepueden aparecer cambios agudos en el estadocognitivo entre el 50-70%.

Delirium:

El delirium es el problema psiquiátrico másfrecuente tanto en el pre como en el posttrasplante.En el pretrasplante alcanza hasta el 50% y en elposttrasplante entre el 25 y el 50%. En estos enfer-mos la toxicidad farmacológica, las infecciones

(virales y micóticas) y el rechazo de los órganostrasplantados son unas de las causas más frecu-entes del delirium. Otras causas incluyen el fallode otro órgano, el disbalance electrolítico, unahemorragia, el trastorno del sueño, la hemorragiaen el sistema nervioso central y el infarto o laembolia de pulmón.

Muchas de las medicaciones utilizadas en eltrasplante pueden causar delirium (ver Tabla 61.2):

La ciclosporina tiene una biodisponibilidadvariable según el individuo y su metabolismo seve afectado por fármacos como la fluoxetina y porel estado del hígado. Los rangos terapéuticos va-rían según el órgano trasplantado. El delirium esfrecuente a altas dosis e incluso se ha detectado adosis terapéuticas. Una reducción de la dosis dia-ria corrige este problema.

Los Corticoides inducen problemas psiquiá-tricos en el 2-50%. La incidencia de trastornospsiquiátricos y conductuales aumentan conformeaumenta la dosis, especialmente por encima de40mg/día.

El riesgo de infección se incrementa y puedeprecipitar delirium, y el tratamiento de infeccio-nes también aumenta el riesgo de delirium.

El tratamiento del delirium incluye la correc-ción de problemas médicos y quirúrgicos subya-centes, la utilización de la vigilancia estricta deenfermería, sujeción mecánica y farmacoterapia.Deben ser usados los neurolépticos incisivos tipo

Tabla 61.2

Complicaciones psiquiátricas de los fármacos inmunosupresores7

Fármaco Efectos Neuropsq. Comentarios

Ciclosporina Ansiedad, delirium, alucinaciones, temblor, parestesias,

hirsutismo

Nefrotóxico, hepatotóxico. Su concentración se eleva con

cimetidina, ketoconozol, fluoxetina, eritromicina y

metoclopramida.Se disminuye con fenobarbital, fenitoína y

rifampicina.

FK 506 Ansiedad, delirium, insomnio, temblor y parestesias Utilizado inicialmente en trasplante de hígado

Corticosteroides Delirium, euforia, depresión, manía, insomnio, temblores e

irritabilidad

El fenobarbital puede disminuir su concentración.

OKT 3 Meningitis aséptica, edema cerebral, crisis, delirium, temblor. Reservado para resistencia a los corticosteroides o en algunas

pautas de inducción

Azatioprina Síndrome tipo meningitis Su utilización se está reduciendo en frecuencia

Cellcept Temblor, insomnio, ansiedad, depresión, parestesias,

hipertonía y somnolencia

Como terapia de rescate en rechazo refractario, y para

reducción de toxicidad de otros inmunosupresores

Metotrexate Cefalea, fiebre, leucoencefalopatía Leucoencefalopatía puede ocurrir en cualquier momento

Ciclofosfamida Mareo transitorio

Antibióticos Delirium, alucinaciones, miedo a muerte cercana La vida media depende del modo de excreción

Antivirales Delirium, irritabilidad, alucinaciones

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haloperidol que no tienen tanto riesgo de causarcolestasis, de forma juiciosa y preventiva en estoscuadros.

Debe considerarse como primera elección elhaloperidol que puede darse intramuscularmen-te o intravenosamente con mínimos efectos secun-darios extrapiramidales y es seguro desde un pun-to de vista cardiológico.

El uso de clorpromazina a causa de sus efec-tos anticolinérgicos puede empeorar el deliriumsi no se usa con precaución. Además, las fenotia-zinas de baja potencia pueden causar hipotensi-ón.

Las benzodiacepinas pueden proporcionarsedación, pero también puede empeorar el deli-rium, por ello conviene usarlas poco y de usarlasque sean las de vida-media corta (lorazepan, oxa-cepan y temacepan, que se metabolizan por con-jugación).

El delirium es temible para el paciente y sufamilia. Conviene formar a las familias en esteproblema antes de que ocurra.

Depresión:

La incidencia en pretrasplante es del 16-60% yen posttrasplante aparece una incidencia de un80%6. En el postrasplante la depresión puede serprecipitada por el comienzo de complicacionesmédicas y quirúrgicas o por la desilusión del re-sultado del trasplante.

Se estima que entre 2 y 16% de los candidatospresentan síndromes depresivos20, aunque teni-endo en cuenta la superposición de síntomas, esmuy difícil diagnosticar un trastorno depresivomayor en el enfermo médico crónico. El tratami-ento debe ser de tipo psicoterapéutico, aunque sies necesario usar medicación parece que la nor-triptilina, gracias entre otras cosas a su fácil mo-nitorización, sería el antidepresivo más adecuado.Si el paciente no tolera antidepresivos heterocí-clicos, se puede intentar el tratamiento con metil-fenidato15.

La infección por citomegalovirus se asocia fre-cuentemente con depresión.

En la aparición de un cuadro depresivo in-fluyen factores psicológicos como: miedo al re-chazo, miedo a perder los apoyos como puede serel hospital, sentimientos de incapacidad para cum-

plir las expectativas, como la vuelta al nivel desalud previo al fracaso del órgano o cambios en elhábito corporal

Las complicaciones médicas y quirúrgicas ylos retrasos a menudo causan depresión que essituacional y transitoria.

Dichos retrasos desatan en el paciente las fan-tasías de que algo imprevisible pasará y de hecholos riesgos del trasplante se hacen reales.

La muerte de otro paciente del programa pu-ede causar depresión, que es frecuentementeafrontada con la negación.

La depresión también se puede precipitar porel primer episodio de rechazo del injerto, cuandose experimenta de nuevo la incertidumbre de lavida.

Para algunos el darse cuenta de que no volve-rán a disfrutar de su nivel previo de bienestar físi-co y salud general, de su nivel socioeconómico ylaboral, puede dar lugar a una lógica desmorali-zación y depresión.

La imagen corporal y los cambios físicos cau-sados por corticosteroides, la ganancia de peso, elhirsutismo y el temblor de manos producido porla ciclosporina, así como las cicatrices de la ciru-gía son preocupaciones de autoimagen típicas delos pacientes, sobre todo de los más jóvenes.

La imagen corporal es una preocupación ex-clusiva entre los pacientes trasplantados, que hanrecibido una parte extraña de otro cuerpo en sucuerpo, en contraste con otras intervencionesquirúrgicas en las que simplemente hay un cam-bio o pérdida de alguna parte. Esta reacción esproporcional a la importancia que el paciente lede al órgano que se ve afectado (como en aquellosque piensan que en el corazón asienta el alma).También los pacientes trasplantados de riñón lorefieren antes que los de hígado. Volviendo lamirada atrás es notorio que los pacientes dializa-dos tienen más tiempo y energía para dedicarla asu aspecto físico; por otro lado los de hígado es-tán más preocupados por el éxito del trasplante.

El tratamiento y abordaje de los síndromesdepresivos se inicia dando información: los paci-entes necesitan saber las reacciones más frecuen-tes. Es de utilidad una psicoterapia breve deapoyo, incluido el abordaje del duelo centrado enlas pérdidas. Las reuniones de grupo pueden ayu-dar a aprender las preocupaciones típicas que, son

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compartidas y que permite aprender como loafrontan otros pacientes. Estas intervencionespueden ser complementadas por tratamientos far-macológicos cuando los trastornos adaptativos sonpersistentes y discapacitantes a pesar de los abor-dajes psicosociales.

Antes de dar antidepresivos hay que valorartodos estos factores. En general los antidepresi-vos no deben usarse cuando hay un factor orgá-nico subyacente. Si un paciente continúa depri-mido a pesar de una valoración médica completay de haberse aplicado el tratamiento de las causasorgánicas conocidas, debe instaurarse tratamien-to antidepresivo. En la mayoría de los casos seusarán las dosis acostumbradas, aunque en lospacientes en los que sea pertinente hay que deter-minar las concentraciones séricas.

Los antidepresivos tricíclicos han sido ampli-amente usados por la población trasplantada. Lasdosis iniciales deben de ser bajas y se deben iraumentando cada 3-5 días hasta alcanzar un nivelterapéutico que el paciente tolere. Las restriccio-nes dietéticas y medicamentosas que tienen losIMAOS pueden hacer desaconsejable su uso enestos pacientes. Es especialmente importante, lle-gado este punto, recordar la peligrosa interacci-ón entre los referidos IMAOS y la meperidina queproduce una grave crisis hipertensiva.

La fluoxetina todavía ha sido poco utilizada acausa de su prolongada vida media y la falta deniveles séricos validados con significación clíni-ca. Sin embargo la disponibilidad de formas líqui-das hace posible iniciar el tratamiento a dosis ba-jas y es posible que su uso sea mayor en el futuro.El uso del bupropion, teniendo en cuenta que aso-ciado a ciclosporina puede producir crisis comi-ciales, está desaconsejado.

Para los pacientes demasiado debilitados o gra-ves, como son los que están en una UVI, debe serconsiderado el uso de metilfedinato o dextroanfeta-mina. Estos fármacos son relativamente seguroscuando se dan en dosis de 10 a 60mg de metilfedi-nato y de 5 a 30mg de dextroanfetamina. Sus princi-pales problemas son insomnio y agitación, porquela taquicardia y la hipertensión son poco frecuentesa estas dosis, incluso en pacientes de trasplante car-díaco. Pueden precipitar episodios maníacos en pa-cientes con antecedentes de trastorno bipolar.

La mayor parte de los pacientes presentanepisodios depresivos que no requieren tratamien-

to farmacológico, en la medida que se adaptan alas circunstancias propias de ser un paciente detrasplante.

Ansiedad

La ansiedad en la forma de ataques de pánico,ansiedad generalizada y trastornos adaptativos, esmuy frecuente. De hecho, alcanza prevalenciasde entre el 14% y el 39% en los trasplantes.

Respecto a los trastornos adaptativos ansiosos,se presentan con una incidencia ligeramente su-perior a los depresivos y se recomienda un abor-daje con psicoterapia de apoyo y relajación y si fueranecesario se utilizarán benzodiacepinas de vidamedia corta y que no necesiten metabolismo hepá-tico oxidativo, como el loracepam u oxacepam6.

La toxicidad farmacológica con ciclosporina,las arritmias cardíacas, el hipertiroidismo, la hi-poglucemia, la hipocalcemia y la hipoxia puedenprecipitar ansiedad y deben ser valoradas antesde iniciar el tratamiento con ansiolíticos.

Los retrasos médicos y quirúrgicos, las largasesperas del donante, la espera de los resultadosde laboratorio y biopsias y la salida del hospitalson también precipitantes.

Gracias a su eficacia y escasez de interaccio-nes farmacológicas significativas las benzodiace-pinas son fármacos seguros en el trasplante.

A menos que la sedación profunda sea nues-tro objetivo, se deben usar dosis pequeñas. Resul-tan recomendables el oxacepam y el lorazepampor su corta vida-media que facilita su ajuste a lascondiciones clínicas del paciente.

El midazolam puede administrarse intramus-cular o intravenosamente y tiene una acción muyrápida; además, para una prueba invasiva, asoci-adas a gran ansiedad, resulta muy recomendablepor sus efectos sedativos y amnésicos.

El alprazolam o el clonazepam pueden ser usa-dos para el tratamiento de ataques de pánico, aun-que se debe evitar su interrupción brusca.

La ansiedad es una respuesta común a ciertasincertidumbres como la pérdida de control, la es-pera de un donante, o el miedo a lo desconocido,como el resultado de una biopsia. Técnicas psico-terapéuticas como biofeedback, imaginación, yrelajación ayudan al paciente a recuperar la sen-sación de control perdida.

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Psicosis

El tratamiento de la psicosis que incluye ma-nía, requiere una rápida intervención para mini-mizar el riesgo de una grave falta de adhesión altratamiento posttrasplante. A menudo estos paci-entes deben ser tratados en una unidad quirúrgi-ca, pero necesitan de una contención ambientalcon monitorización y dosaje de la medicación. Laspsicosis pueden ser precipitadas por fármacos,infecciones y disbalance electrolítico. Puede re-presentar una exacerbación de una psicosis pree-xistente o puede ser secundaria a un trastornomental. Las reacciones psicóticas inducidas porfármacos son frecuentes.

Inmediatamente después del trasplante estasreacciones son secundarias a altas dosis de inmu-nosupresores, que son rápidamente administra-dos e incrementados en este período.

Los esteroides, especialmente, pueden produ-cir episodios de manía.

Cuando se comienza el tratamiento con neu-rolépticos, a bajas dosis, son preferibles los agen-tes de alta potencia como el haloperidol. La clor-promazina debe de ser evitada para no empeorarun componente orgánico, debido a su potencialanticolinérgico.

Las sales de litio son un fármaco seguro paracontrolar la manía pero requieren una monitori-zación frecuente. Debido a que el litio es excreta-do por el riñón, la función renal debe ser estricta-mente monitorizada así como los niveles deelectrolitos. La ciclosporina incrementa la reab-sorción de litio en el túbulo proximal. Para los pa-cientes que no responden al litio, se intenta concarbamazepina o valproato. Sin embargo ambosse asocian peligrosamente a toxicidad hepática.

Algunos pacientes muestran una exageradasensación de optimismo, euforia o agitación mo-derada en el posttrasplante inmediato. Este cua-dro hipomaníaco es debido en parte a la predniso-na. Dichos pacientes a menudo responden aintervenciones conductuales que limiten su expan-sión. Además, esta reacción es habitualmente muycorta y raramente hace falta medicación antimaní-aca. El clonazepan podría administrarse en estospacientes si el insomnio fuera el mayor problema.

Los pacientes que presenten un cuadro másparanoico pueden responder de forma amenazan-te o agresiva. Se debe realizar el diagnóstico dife-

rencial con delirium y toxicidad por ciclosporina.La contundencia en los que le cuidan limitandoel número de personas que le informa y permiti-endo una cierta distancia puede dar al pacientemayor sensación de control. Reasegurar y expli-car al paciente qué es lo que está ocurriendo pue-de ser de utilidad. El personal sanitario debe sercauto sobre la posibilidad de violencia y debe serconsciente de las acciones y medicaciones adecu-adas que deben ser usadas. El riesgo de psicosises muy grave si el paciente ha incluido en su sis-tema delirante al órgano trasplantado o a la medi-cación inmunosupresora.

En la última etapa del postrasplante, apare-cen importantes dificultades afectivas. Es conve-niente disponer de una psicoterapia y de apoyo.La psicoterapia intensiva es imposible con el pa-ciente que está deteriorado físicamente. El usoactivo de antidepresivos es necesario cuando per-siste la disforia y los cambios vegetativos. Las ben-zodiacepinas son útiles para insomnio leve o te-mor inespecífico.

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