PSYCHOSE ETPSYCHOSE ETDELIRE CHRONIQUEDELIRE CHRONIQUE

22

GénéralitésGénéralités

�� Le Le termeterme ‘ ‘psychosepsychose’ a ’ a étéété créécréé par Ernst von par Ernst vonFeuchterslebenFeuchtersleben (1847) pour (1847) pour désignerdésigner l’aspectl’aspect aiguaigu de dela la foliefolie

�� L’usageL’usage du du termeterme a a étéété élargiélargi et et ilil s’appliques’applique mainte-mainte-nantnant aux patients aux patients présentantprésentant un un déliredélire et/ et/ouou uneuneimportanteimportante altérationaltération du du senssens de la de la réalitéréalité et de et de soisoi

�� On distingue On distingue schématiquementschématiquement 2 types de psychoses: 2 types de psychoses:

–– la la schizophrénieschizophrénie

–– les les déliresdélires chroniqueschroniques non non schizophréniquesschizophréniques

33

I - La I - La schizophrénieschizophrénie

44

IntroductionIntroduction

�� Affection Affection fréquentefréquente, , généralementgénéralement sévèresévère,,hétérogènehétérogène, , d’évolutiond’évolution prolongéeprolongée et etinvalidanteinvalidante, , appartenantappartenant au au groupegroupe des despsychoses psychoses chroniqueschroniques

�� SymptomatologieSymptomatologie variable d’un patient à variable d’un patient à l’autrel’autre..

�� maladiemaladie, , maismais pas de cause unique pas de cause unique misemise en enévidenceévidence à à cece jour jour

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HistoriqueHistorique

�� KraepelinKraepelin (1899) a regroupé sous le nom de (1899) a regroupé sous le nom dedémence précocedémence précoce les patients atteints les patients atteintsd’d’hébéphréniehébéphrénie ( (HeckerHecker), de ), de catatoniecatatonie ( (KahlbaumKahlbaum))et de et de démence paranoïdedémence paranoïde du fait d’une évolution du fait d’une évolutionvers un déficit intellectuel qui paraissaitvers un déficit intellectuel qui paraissaitinéluctable.inéluctable.

�� BleulerBleuler (1911)(1911) a créé le terme a créé le terme schizophrénie,schizophrénie,signifiantsignifiant étymologiquement "esprit scindé », pourétymologiquement "esprit scindé », pourdésigner ces malades. Le déficit intellectuel nedésigner ces malades. Le déficit intellectuel nereprésenterait pas une évolution inéluctable,représenterait pas une évolution inéluctable,même s’il persiste presque toujours des séquelles.même s’il persiste presque toujours des séquelles.

66

HistoriqueHistorique

�� SelonSelon BleulerBleuler (1911), les (1911), les schizophrènesschizophrènes auraientauraient en encommuncommun uneune “ “altération de la pensée, du sentimentaltération de la pensée, du sentimentet des relations avec le monde extérieur d’un typeet des relations avec le monde extérieur d’un typespécifique et qu’on ne rencontre nul part ailleurs”.spécifique et qu’on ne rencontre nul part ailleurs”.

�� Cette altération serait due à une scission desCette altération serait due à une scission desfonctions psychiques ou fonctions psychiques ou dissociationdissociation se traduisant au se traduisant auniveau clinique par la niveau clinique par la discordancediscordance ( (ChaslinChaslin, 1912)., 1912).

�� Pour Pour BleulerBleuler, la schizophrénie représenterait plus un, la schizophrénie représenterait plus ungroupe de maladies qu’une entité nosologiquegroupe de maladies qu’une entité nosologiqueproprement dite.proprement dite.

77

Définition Définition critériellecritérielle (DSM IV) (DSM IV)

�� Critère A. Symptômes caractéristiques :Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ouprésence de 2 ou

plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins enplus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins encas de traitement) :cas de traitement) :

–– idées délirantesidées délirantes,,

–– hallucinationshallucinations,,

–– discours désorganisédiscours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence), (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence),

–– comportement grossièrement désorganisé ou catatonique,comportement grossièrement désorganisé ou catatonique,

–– symptômes négatifssymptômes négatifs (émoussement affectif, (émoussement affectif, alogiealogie, aboulie)., aboulie).

�� Critère B. Dysfonctionnement social.Critère B. Dysfonctionnement social.

�� Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)

�� Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectifschizo-affectif..

�� Critère E.Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène

�� CritèreCritère F. Pas de tr. F. Pas de tr. envahissantenvahissant du du développementdéveloppement..

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EpidémiologieEpidémiologie

�� Une des affections mentales les plusUne des affections mentales les plusfréquentesfréquentes

�� Prévalence de l’ordre de 0,5%Prévalence de l’ordre de 0,5%

�� Taux d’incidence compris entre 2 et 4Taux d’incidence compris entre 2 et 4pour 10 000pour 10 000

�� Sex-ratio proche de 1Sex-ratio proche de 1

99

Age de début et Age de début et caractéristiquescaractéristiquesprémorbidesprémorbides

�� A la A la fin de fin de l’adolescencel’adolescence ouou chez chez l’l’adulteadulte jeunejeune((EntreEntre 15 et 35 15 et 35 ansans).).

�� Début plus Début plus précoceprécoce chez chez l’hommel’homme queque chez la chez lafemme.femme.

�� AvantAvant la la décompensationdécompensation proprementproprement ditedite, on a, on apupu noternoter des des difficultésdifficultés chez les chez les futursfutursschizophrènesschizophrènes : : retard retard d’apprentissaged’apprentissage, , maladressemaladresse ; ;caractèrecaractère rêveurrêveur, , isolementisolement ( (personnalitépersonnalité schizoïdeschizoïde) ;) ;idéesidées de de référenceréférence, , méfianceméfiance, , penséepensée magiquemagique,,croyancescroyances irrationnellesirrationnelles ( (personnalitépersonnalité schizoptypiqueschizoptypique).).

1010

Début Début aiguaigu

�� BoufféeBouffée délirantedélirante aiguëaiguë polymorphepolymorphe. . EclosionEclosion brutalebrutaled’un d’un déliredélire polymorphepolymorphe dansdans sesses thèmesthèmes et et mécanismesmécanismes..Fluctuations Fluctuations thymiquesthymiques. . AngoisseAngoisse. Entrée . Entrée dansdans uneuneschizophrénieschizophrénie qui qui évolueraévoluera par par pousséespoussées entrecoupéesentrecoupéesd’intervallesd’intervalles libreslibres ouou alorsalors évolutionévolution dèsdès la fin de la fin de l’accèsl’accèsaiguaigu versvers la la chronicitéchronicité. . FacteursFacteurs de de mauvaismauvais pronosticpronosticd’uned’une BDA : BDA : atypicitéatypicité, absence , absence d’angoissed’angoisse, , évolutionévolutionsubaiguësubaiguë, , pauvretépauvreté du du déliredélire, absence , absence ouou raretérareté des dessignessignes thymiquesthymiques, , bizarerriebizarerrie..

�� ManieManie ouou dépressiondépression atypiqueatypique. . AsyntonieAsyntonie, , froideurfroideuraffective, affective, réticenceréticence, , incohérenceincohérence, , bizarreriebizarrerie, , agressivitéagressivité

�� Fugue, Fugue, acteacte médico-légalmédico-légal, , automutilationautomutilation, suicide., suicide.

1111

Début Début progressifprogressif

�� FléchissementFléchissement scolairescolaire.. BaisseBaisse du du rendementrendementintellectuelintellectuel. Pas de . Pas de contextecontexte familial familial explicatifexplicatif..

�� Modifications des Modifications des croyancescroyances. . EngouementEngouement pour pourdes des activitésactivités ésotériquesésotériques ( (magiemagie, , activitésactivités occultesoccultes,,ésotériquesésotériques) ) pouvantpouvant s’accompagners’accompagner de de l’adhésionl’adhésion à àuneune sectesecte. . CroyanceCroyance à des à des phénomènesphénomènes surnaturelssurnaturels..

�� Modifications de Modifications de l’affectivitél’affectivité.. IsolementIsolement, opposition, oppositionPenséePensée allusive. allusive. DiscoursDiscours digressifdigressif. . PrésentationPrésentationbizarre. bizarre. HermétismeHermétisme. . AgressivitéAgressivité..

�� Trouble des Trouble des conduitesconduites (addiction, (addiction, anorexieanorexie, , er-er-rancerance pathologiquepathologique)). . CaractèreCaractère immotivéimmotivé,, étrangetéétrangeté

1212

Début Début progressifprogressif

�� Apparition progressiveApparition progressive d’d’idéesidées délirantesdélirantes, , d’d’hallucihalluci--nationsnations ouou de de symptômessymptômes dépressifsdépressifs atypiquesatypiques..

�� HypochondrieHypochondrie et et dysmorphophobiedysmorphophobie.. PlaintesPlainteschangeanteschangeantes, , désorganiséesdésorganisées, , peupeu précisesprécises..Impressions de modifications Impressions de modifications corporellescorporelles ( (signesigne du dumiroirmiroir). Sentiment ). Sentiment d’étrangetéd’étrangeté de de dépersonnalisationdépersonnalisation..

�� Pseudo-Pseudo-obsessionnelobsessionnel.. Pas de Pas de luttelutte. . BizarrerieBizarrerie..

�� Pseudo-Pseudo-phobiquephobique.. Pas Pas d’évitementd’évitement nini réassuranceréassurance..

�� Pseudo-Pseudo-hystériquehystérique. . MaisMais froideurfroideur,, pas de pas de bénéficebénéfice II II

�� Pseudo-Pseudo-psychopathiquepsychopathique. . comportementcomportement inexplicableinexplicable

1313

PériodePériode d’état d’état

�� Syndrome Syndrome délirantdélirant..

�� Syndrome Syndrome dissociatifdissociatif..

�� Syndrome Syndrome autistiqueautistique..

�� AtteinteAtteinte des des fonctionsfonctions cognitivescognitives

1414

Le délireLe délire

�� Le Le déliredélire estest la la conséquenceconséquence d’uned’une expérienceexpériencepathologiquepathologique (le (le sujetsujet vitvit uneune expérienceexpérienceanormaleanormale de son esprit, son corps et du monde). de son esprit, son corps et du monde).

�� ParanoïdeParanoïde : : polymorphepolymorphe, mal , mal organiséorganisé, , n’ayantn’ayant ninistructure structure nini lien lien cohérentcohérent entreentre sesses thèmesthèmes..

�� IllogismeIllogisme, , non non systématisationsystématisation, , bizarreriesbizarreries

�� AdhésionAdhésion parfoisparfois relative. relative.

1515

Le délireLe délire

�� ThémesThémes multiples : multiples :

–– syndrome syndrome d’influenced’influence ( (penséespensées imposéesimposées ouousuggéréessuggérées, , actesactes imposéesimposées, etc.)., etc.).

–– DépersonnalisationDépersonnalisation:impressions:impressions de transformation de transformationcorporellecorporelle

–– DéréalisationDéréalisation: impression de : impression de nene plus plus êtreêtre dansdans le lemonde monde réelréel

–– idéesidées de de référenceréférence, , persécutionpersécution, possession,, possession,hypochondriehypochondrie, mystique, , mystique, érotomanieérotomanie, divination,, divination,mégalomaniemégalomanie, , cosmiquecosmique, , indignitéindignité, etc., etc.

1616

Le délireLe délire

�� MécanismesMécanismes multiples ( multiples (polymorphepolymorphe). ). AucunAucunn’estn’est spécifiquespécifique : :

–– AutomatismeAutomatisme mental mental quasi-constant. quasi-constant.

–– HallucinationsHallucinations psychiquespsychiques et psycho- et psycho-sensoriellessensorielles::hallucinations hallucinations acoustico-verbalesacoustico-verbales et et cénesthésiquescénesthésiquesfréquentesfréquentes..

–– InterprétationsInterprétations, imagination, intuitions., imagination, intuitions.

�� AngoisseAngoisse associéeassociée, , majeuremajeure, , pouvantpouvant entraînerentraîner des destroubles du troubles du comportementcomportement auto- auto- ouou hétéro-agressifshétéro-agressifs

1717

La dissociationLa dissociation

�� PertePerte de de cohésioncohésion et et d’unitéd’unité de la de la personnalitépersonnalité..

�� ToucheTouche toutestoutes les dimensions de la vie les dimensions de la viepsychiquepsychique : : intellectuelleintellectuelle, affective et, affective etcomportementalecomportementale..

�� Les Les idéesidées nene s’enchaînents’enchaînent plus de plus de manièremanièrelogiquelogique: : trouble du trouble du courscours de la de la penséepensée..

�� La dissociation La dissociation s’exprimes’exprime au au niveauniveau cliniqueclinique par parla discordance.la discordance.

1818

DissociationDissociation intellectuelleintellectuelle

�� PenséePensée diffluentediffluente

�� BarragesBarrages : suspensions du : suspensions du discoursdiscours, non, nonmotivéesmotivées, , dontdont le le sujetsujet estest conscientconscientmaismais auxquellesauxquelles ilil estest indifférentindifférent..

�� rationalismerationalisme morbidemorbide

1919

DissociationDissociation intellectuelleintellectuelle

�� Troubles du Troubles du langagelangage : :

–– néologismesnéologismes

–– ParalogismesParalogismes

–– AgramatismeAgramatisme

–– A A l’extrêmel’extrême: : schizophasieschizophasie

�� troubles du troubles du courscours de la de la penséepensée::

–– barragesbarrages

–– fading mentalfading mental

2020

DissociationDissociation / vie affective/ vie affective

�� IndifférenceIndifférence affective, affective, athymormieathymormie

�� RéactionsRéactions émotivesémotives inappropriéesinappropriées, , paradoxalesparadoxales

�� AmbivalenceAmbivalence émotionnelleémotionnelle

2121

DissociationDissociation comportementalecomportementale

�� ManiérismeManiérisme: : préciositépréciosité

�� SouriresSourires immotivésimmotivés ouou inadaptésinadaptés

�� NégativismeNégativisme, , réactionsréactions d’oppositiond’opposition

�� bizzarreriebizzarrerie

2222

L ’autismeL ’autisme

�� BarrièreBarrière opaque opaque établieétablie par le par le sujetsujet entreentreson monde son monde intérieurintérieur et le monde et le mondeextérieurextérieur..

�� HermétismeHermétisme psychiquepsychique

�� Vie Vie imaginaireimaginaire et et émotionnelleémotionnelle intense. intense.

2323

AtteinteAtteinte des des fonctionsfonctions cognitivescognitives

�� pas pas d’atteinted’atteinte des des capacitéscapacités intellectuellesintellectuelles, , maismaisimpossibilitéimpossibilité de de leurleur utilisationutilisation. Pas de trouble. Pas de troublede la vigilancede la vigilance

�� difficultésdifficultés de concentration de concentration

�� troubles troubles attentionnelsattentionnels

�� trouble des trouble des fonctionsfonctions exécutivesexécutives:: difficultésdifficultés de detraitementtraitement du du contextecontexte, , difficultédifficulté d’abstractiond’abstraction

�� atteintesatteintes de la de la mémoiremémoire à long à long termeterme et de et detravailtravail

2424

SymptômesSymptômes positifspositifs et et négatifsnégatifs

–– symptômessymptômes positifspositifs : : déliredélire

–– symptômessymptômes négatifsnégatifs : : appauvrissementappauvrissement (du (dudiscoursdiscours, de la , de la penséepensée, , moteurmoteur :: apragmatismeapragmatisme,,aboulieaboulie, , manquemanque d’énergied’énergie physique, troubles de physique, troubles del’attentionl’attention, , retraitretrait social, social, isolementisolement, , perteperte des desinitiatives, initiatives, anhédonieanhédonie, , froideurfroideur affective, affective, pauvretépauvretédes affects et de des affects et de l’expressionl’expression gestuellegestuelle, aspect , aspect figéfigé).).

–– On On peutpeut ajouterajouter uneune 3 3ee dimension dimension cliniqueclinique: la: la

désorganisationdésorganisation (dissociation) (dissociation)..

2525

FormesFormes cliniquescliniques:: schizophrénieschizophrénie paranoïdeparanoïde

�� FormeForme la plus la plus fréquentefréquente

�� AAssociation des syndromes ssociation des syndromes délirantdélirant, , autistiqueautistique et etdissociatifdissociatif..

�� DélireDélire et et hallucinationshallucinations ((auditivesauditives, , cénesthésiquescénesthésiques,,

psychiquespsychiques, , au 1au 1er er plan.plan.

2626

FormesFormes cliniquescliniques::schizophrénieschizophrénie catatoniquecatatonique

�� FormeForme assezassez rare avec rare avec prédominanceprédominance de la discordance de la discordancecomportementalecomportementale

�� CatalepsieCatalepsie: : flexibilitéflexibilité cireusecireuse ( (signesigne de de l’oreillerl’oreiller))�� NégativismeNégativisme: attitudes de : attitudes de refusrefus actifactif�� StupeurStupeur: : perteperte de de toutetoute initiative initiative motricemotrice, patient re-, patient re-pliéplié sursur

lui-mêmelui-même, absence de , absence de réactionréaction aux stimulations aux stimulations�� échopraxieéchopraxie ( (ouou échokinésieéchokinésie), ), échomimieéchomimie, , écholalieécholalie..�� PersévérationPersévération motricemotrice�� SuggestibilitéSuggestibilité ( (obéissanceobéissance automatiqueautomatique aux aux ordresordres).).�� HyperkinésiesHyperkinésies ( (déchargesdécharges motricesmotrices parfoisparfois clastiquesclastiques activitéactivité

motricemotrice sans sans finalitéfinalité évidenteévidente, , stéréotypiesstéréotypies, impulsions, impulsionsverbalesverbales ouou motricesmotrices))

2727

FormesFormes cliniquescliniques::l’hébéphréniel’hébéphrénie

�� Dissociation et Dissociation et autismeautisme au 1 au 1erer plan. plan.

�� Pas de Pas de déliredélire manifestemanifeste

�� Impression Impression d’uned’une importanteimportante détériorationdétérioration..

�� Evolution, Evolution, parfoisparfois entrecoupéeentrecoupée de de pousséespousséesdélirantesdélirantes, , versvers un un autismeautisme

�� PronosticPronostic médiocremédiocre..

2828

AutresAutres formesformes cliniquescliniques

�� SchizophrénieSchizophrénie simple simple : installation : installation insidieuseinsidieuse et etprogressive de progressive de symptômessymptômes négatifsnégatifs. Pas de . Pas de déliredélire ninid’hallucinationsd’hallucinations..

�� HéboïdophrénieHéboïdophrénie : : pseudo-pseudo-psychopathie+dissociationpsychopathie+dissociation

�� SchizophrénieSchizophrénie résiduellerésiduelle : : formeforme évolutiveévolutive comprenantcomprenantla la persistancepersistance de de symptômessymptômes négatifsnégatifs

�� SchizophrénieSchizophrénie indifférenciéeindifférenciée nene répondrépond pas aux pas aux critèrescritères des des

formesformes précédentesprécédentes

�� Trouble Trouble schizo-affectifschizo-affectif : :

–– présenceprésence conjointeconjointe de de symptômessymptômes thymiquesthymiques et et dedesymptômessymptômes schizophréniquesschizophréniques

–– évolutionévolution par par pousséespoussées sans sans déficitdéficit marquémarqué dansdans les lesintervallesintervalles libreslibres

2929

EvolutionEvolution

�� TauxTaux de de mortalitémortalité élevéélevé ( (10% de 10% de décèsdécès par parsuicidesuicide))

�� Par Par pousséespoussées

�� ContinueContinue

�� MixteMixte : : fond fond symptomatiquesymptomatique permanent ( permanent (symptômessymptômesnégatifsnégatifs en en particulierparticulier) et ) et recrudescencesrecrudescences transitoirestransitoires((symptômessymptômes productifsproductifs).).

3030

EvolutionEvolution

�� 20-25%20-25% des patients des patients nene présenterontprésenteront plus de plus de signesignepatent de la patent de la maladiemaladie et et aurontauront uneune insertion socio- insertion socio-professionnelleprofessionnelle considéréeconsidérée commecomme normalenormale..

�� 50%50% de de formeforme intermédiaireintermédiaire ( (accèsaccès récurrentsrécurrents ouousymptomatologiesymptomatologie modéréemodérée) ) provoquantprovoquant uneune altérationaltérationvariable des variable des domainesdomaines affectifaffectif, , relationnelrelationnel et etprofessionnelprofessionnel..

�� 20-25%20-25% présenterontprésenteront uneune formeforme grave grave de la de la maladiemaladie((déliredélire permanent permanent ouou symptômessymptômes déficitairesdéficitairesinterdisantinterdisant toutetoute activitéactivité soutenuesoutenue) ) nécessitantnécessitant le lemaintienmaintien dansdans un milieu un milieu exerçantexerçant uneune surveillance surveillance

3131

EtiologieEtiologie multifactoriellemultifactorielle

�� FacteursFacteurs génétiquesgénétiques.. RisqueRisque morbidemorbide de de l’ordrel’ordre de de10 à 12% chez les 10 à 12% chez les frèresfrères et et sœurssœurs et et enfantsenfants de deschizophrènesschizophrènes. Concordance de 50% chez les . Concordance de 50% chez les jumeauxjumeauxhomozygoteshomozygotes ( (mêmemême élevésélevés séparémentséparément).).

�� FacteursFacteurs environnementauxenvironnementaux précocesprécoces..Complications Complications obsétricalesobsétricales antéanté et et péri-natalespéri-natales..CarenceCarence nutritionnellenutritionnelle ouou infection infection viralevirale pendant la pendant lagestationgestation

�� FacteursFacteurs environnementauxenvironnementaux tardifstardifs.. RôleRôle du ducontextecontexte famillialefamilliale et des et des émotionsémotions expriméesexprimées dansdans la lafamillefamille..

3232

TraitementTraitement bio-psycho-social bio-psycho-social�� ChimiothérapieChimiothérapie : : neuroleptiquesneuroleptiques classiquesclassiques (NL)(NL),,

antipsychotiquesantipsychotiques atypiquesatypiques (=NL sans EI (=NL sans EI neurologiquesneurologiques à àdose dose thérapeutiquethérapeutique))..

�� PsychothérapiePsychothérapie : : individuelleindividuelle (de (de soutiensoutien,,comportementalecomportementale, etc.), , etc.), institutionnelleinstitutionnelle, , familialefamiliale,,groupalegroupale ( (entraînemententraînement aux aux habiletéshabiletés socialessociales, , gestiongestiondes des émotionsémotions, , gestiongestion du du traitementtraitement).).

�� SociothérapieSociothérapie et et mesuresmesures socialessociales : : ergothérapieergothérapie,,loisirsloisirs accompagnésaccompagnés, , centrescentres d’aided’aide par le travail par le travail,,ateliers protégés, ateliers protégés, emploisemplois protégés ( protégés (reclassementreclassementprofessionnelprofessionnel//COTOREPCOTOREP), ), mesuremesure financièrefinancière (AAH), (AAH),mesuremesure de protection des de protection des biensbiens..

3333

TraitementTraitement pharmacologiquepharmacologique

�� IntérêtIntérêt :: le le tauxtaux de de rechuterechute à un an à un an estest estiméestimé à à

–– 70% 70% soussous placebo placebo

–– 25% 25% soussous neuroleptiqueneuroleptique

�� Instauration Instauration la la plus plus précoceprécoce possible possible : :le le délaidélai entreentreles 1les 1ersers symptômessymptômes et et l’instaurationl’instauration du du tttttt estest encore encorede 6 à 24 de 6 à 24 moismois

3434

Mode Mode d’actiond’action des des neuroleptiquesneuroleptiques

�� Ils bloquent les récepteurs dopaminergiquesIls bloquent les récepteurs dopaminergiques

�� L ’effet clinique est corrélé au taux d’occupation desL ’effet clinique est corrélé au taux d’occupation desrécepteurs D2récepteurs D2

�� Les effets peuvent toucher les 4 voies dopaminergiquesLes effets peuvent toucher les 4 voies dopaminergiquesissues du mésencéphale :issues du mésencéphale :

–– méso-limbiqueméso-limbique (à l’origine des effets thérapeutiques, en (à l’origine des effets thérapeutiques, enparticulier sur le délire)particulier sur le délire)

–– méso-corticaleméso-corticale (à l’origine des effets thérapeutiques, en (à l’origine des effets thérapeutiques, enparticulier sur les émotions)particulier sur les émotions)

–– Nigro-striéeNigro-striée (à l’origine du syndrome parkinsonien) (à l’origine du syndrome parkinsonien)

–– tubéro-infundibulairetubéro-infundibulaire (à l’origine de l’ (à l’origine de l’hyperprolactinémiehyperprolactinémie))

3535

ChoixChoix du du neuroleptiqueneuroleptique

�� choisir de préférence 1 atypique en 1choisir de préférence 1 atypique en 1èreère

intentionintention

�� attendre 4 à 6 semaines à posologie efficaceattendre 4 à 6 semaines à posologie efficaceavant de juger de l’effetavant de juger de l’effet

�� les associations de NL doivent être évitéesles associations de NL doivent être évitées

�� la posologie doit être la dose minimale efficace;la posologie doit être la dose minimale efficace;

3636

BilanBilan initial initial�� ECG (ECG (QTcQTc))

�� NFS (impératif pour la NFS (impératif pour la clozapineclozapine))

�� bilan hépatiquebilan hépatique

�� IMCIMC

�� Bilan lipidique, glycémieBilan lipidique, glycémie

�� Etre prudent en cas d’antécédent allergique,Etre prudent en cas d’antécédent allergique,chez les toxicomanes, en cas de pathologiechez les toxicomanes, en cas de pathologiecardiaque grave, chez l’épileptique, en cascardiaque grave, chez l’épileptique, en casde glaucomede glaucome

3737

StratégieStratégie thérapeutiquethérapeutique

�� - En cas de non réponse à 2- En cas de non réponse à 2neuroleptiques :neuroleptiques :

–– - associer un - associer un thymorégulateurthymorégulateur((valproatevalproate, lithium, , lithium, carbamazépinecarbamazépine))

–– - substituer la - substituer la clozapineclozapine

–– - envisager une - envisager une sismothérapiesismothérapie

3838

Le Le traitementtraitement pharmacologiquepharmacologique au aulong long courscours

�� doitdoit êtreêtre bienbien tolérétoléré par le patient ( par le patient (peupeu ouou pas pas d’effetsd’effetsindésirablesindésirables pour augmenter pour augmenter l’observancel’observancethérapeutiquethérapeutique))

�� peutpeut reposerreposer sursur l’utilisationl’utilisation d’un NAP (en d’un NAP (en cascas de demauvaisemauvaise observance) observance)

�� privilégierprivilégier uneune monothérapiemonothérapie ( (éviteévite des EI, des EI, favorisefavorisel’observancel’observance))

�� peutpeut êtreêtre poursuivipoursuivi au long au long courscours

3939

NeuroleptiquesNeuroleptiques�� Les Les antipsychotiquesantipsychotiques ouou neuroleptiquesneuroleptiquesatypiquesatypiques : : olanzapineolanzapine (5-20mg/j), (5-20mg/j), risperidonerisperidone (2- (2-6mg/j), 6mg/j), clozapineclozapine (150-600mg/j - (150-600mg/j - contrôlecontrôle de la NFS) de la NFS)

�� Les Les neuroleptiquesneuroleptiques sédatifssédatifs : : lévomépromazinelévomépromazine(100-300mg/j), (100-300mg/j), loxapineloxapine (100-300mg/j). (100-300mg/j).

�� Les Les neuroleptiquesneuroleptiques incisifsincisifs : : halopéridolhalopéridol (10- (10-20mg/j), 20mg/j), pipothiazinepipothiazine (10mg/j). (10mg/j).

�� Les Les antidéficitairesantidéficitaires : : amisulprideamisulpride (50-200mg/j). (50-200mg/j).

�� Les Les neuroleptiquesneuroleptiques d’actiond’action prolongéeprolongée (NAP) (NAP) : :décanoatedécanoate d’halopéridold’halopéridol (100-300mg/mois), (100-300mg/mois), palmitatepalmitate de depipothiazinepipothiazine (75-150mg/mois). (75-150mg/mois).

4040

EI EI psychiquespsychiques des des neuroleptiquesneuroleptiques

�� SédationSédation - - SomnolenceSomnolence

�� Indifférence psychomotriceIndifférence psychomotrice

�� Confusion mentaleConfusion mentale

�� Réactivation anxieuse, agressive ou Réactivation anxieuse, agressive ou

délirantedélirante

�� Dépression - Suicide Dépression - Suicide

4141

EI EI neurologiquesneurologiques des des neuroleptiqesneuroleptiqes

�� Syndrome extrapyramidalSyndrome extrapyramidal–– - dystonies aiguës- dystonies aiguës

–– - - parkinsonismeparkinsonisme

–– - - AkathisieAkathisie - - TasikinésieTasikinésie

–– - dyskinésies tardives- dyskinésies tardives

–– - - rabbitrabbit syndrome syndrome

�� EpilepsieEpilepsie

4242

EI EI neurovégétatifsneurovégétatifs des des neuroleptiquesneuroleptiques

�� Effets de type Effets de type adrénolytiqueadrénolytique–– - accroissent la sédation- accroissent la sédation

–– - - hypotensionhypotension (orthostatique) (orthostatique)

�� Effets de type Effets de type anticholinergiqueanticholinergique–– - - sécheresse buccalesécheresse buccale →→ caries dentaires caries dentaires

–– - - constipationconstipation →→ risque occlusif risque occlusif

–– - dysurie (ad- dysurie (adéénome prostatique ++)nome prostatique ++)

–– - syndrome - syndrome anticholinergiqueanticholinergique central(hyperthermie, central(hyperthermie,confusion, altconfusion, altéération de la conscience, convulsions)ration de la conscience, convulsions)

�� Syndrome malin des NL Syndrome malin des NL

4343

EI EI endocriniensendocriniens et et métaboliquesmétaboliques

�� HyperprolactinémieHyperprolactinémie : :

Aménorrhée -Galactorrhée -Aménorrhée -Galactorrhée -GynécomastieGynécomastie

�� Impuissance - FrigiditéImpuissance - Frigidité

�� Prise de poidsPrise de poids

4444

EI EI cardiaquescardiaques et et hématologiqueshématologiques

�� Allongement de l’intervalle QTAllongement de l’intervalle QT

�� Troubles du rythme Troubles du rythme (torsade de pointe,(torsade de pointe,tachycardie ventriculaire)tachycardie ventriculaire)

�� LeucopénieLeucopénie

�� AgranulocytoseAgranulocytose ((clozapineclozapine))

Risque de mort subite

4545

AutresAutres EI des EI des neuroleptiquesneuroleptiques

�� Nausées - VomissementsNausées - Vomissements

�� Constipation - Risque d’occlusionConstipation - Risque d’occlusion

�� HépatotoxicitéHépatotoxicité

�� PhotosensibilisationPhotosensibilisation

�� Dépôts pigmentaires oculairesDépôts pigmentaires oculaires

�� TératogénicitéTératogénicité

4646

La La psychothérapiepsychothérapie

�� Elle Elle estest avantavant tout tout institutionnelleinstitutionnelle, , reposantreposant sursur uneuneéquipeéquipe multidisciplinairemultidisciplinaire intervenantintervenant dansdans un cadre un cadrehospitalierhospitalier ( (rassurantrassurant en en soisoi).).

�� IndividuelleIndividuelle, , elleelle doitdoit êtreêtre adaptéeadaptée au patient au patientpsychotiquepsychotique..

�� Implication de la Implication de la famillefamille dans le soin autant que dans le soin autant quepossiblepossible

�� Méthodes groupales (de type Méthodes groupales (de type cognitivo-cognitivo-comportementalescomportementales) pour favoriser l’implication du) pour favoriser l’implication dupatient dans son traitement et aider le patient à sepatient dans son traitement et aider le patient à seréinsérer socialement (affirmation de soi,réinsérer socialement (affirmation de soi,entraînement aux habiletés sociales).entraînement aux habiletés sociales).

4747

La La psychothérapiepsychothérapie

�� On s’efforcera de réduire au maximum les événementsOn s’efforcera de réduire au maximum les événementstraumatisants (intervention des forces de l’ordre,traumatisants (intervention des forces de l’ordre,isolement trop prolongée, traitement trop important àisolement trop prolongée, traitement trop important àl’origine d’l’origine d’EIEI mal supportés) pour ne pas oblitérer les mal supportés) pour ne pas oblitérer leschances d’adhésion ultérieure du patient à sonchances d’adhésion ultérieure du patient à sontraitement.traitement.

4848

II - Les II - Les déliresdélires chroniqueschroniques

4949

IntroductionIntroduction�� Il Il s’agits’agit de pathologies de pathologies ayantayant en en communcommun avec la avec la

schizophrénieschizophrénie : :–– l’existencel’existence d’un d’un déliredélire (plus (plus structuréstructuré dansdans cece cascas))

–– un un caractèrecaractère chroniquechronique

�� On On n’observen’observe pas les pas les signessignes négatifsnégatifs et la et ladésorganisationdésorganisation à à l’originel’origine du handicap des du handicap desschizophrènesschizophrènes

�� Le Le déliredélire se se caractérisecaractérise par la construction de par la construction deconvictions non convictions non fondéesfondées sursur les les donnéesdonnées du du réelréel et etnon non partagéespartagées par le par le groupegroupe auquelauquel le patient le patientappartientappartient. Le patient . Le patient n’an’a pas conscience pas conscience qu’ilqu’il se setrompetrompe et et adhèreadhère totalementtotalement à à sasa conviction conviction

5050

IntroductionIntroduction

�� La nosologie française traditionnelle distingueLa nosologie française traditionnelle distingueplusieurs types de délires chroniques nonplusieurs types de délires chroniques nonschizophréniques (DCNS):schizophréniques (DCNS):

–– la la psychose hallucinatoire chroniquepsychose hallucinatoire chronique

–– la la paraphrénieparaphrénie ( (mécanismes imaginatifsmécanismes imaginatifs))

–– les les délires paranoïaquesdélires paranoïaques ( (mécanismes interprétatifsmécanismes interprétatifs au aupremier plan)premier plan)

5151

Les Les thèmesthèmes délirantsdélirants

�� Les plus Les plus fréquents sontfréquents sont les les suivantssuivants : :

–– persécutionpersécution (on en (on en veutveut au au sujetsujet, on le , on le spoliespolie, on le vole, etc.), on le vole, etc.)

–– grandeurgrandeur ((ilil a des a des pouvoirspouvoirs spéciauxspéciaux, , estest de de descendancedescendance illustreillustre...)...)

–– jalousiejalousie (le (le sujetsujet croitcroit queque son conjoint son conjoint estest infidèleinfidèle))

–– amouramour ((érotomanieérotomanie délirantedélirante:la:la patientepatiente croitcroit qu’unequ’une personnepersonne l’aimel’aime))

–– revendicationrevendication ((déliresdélires quérulentsquérulents et et processifsprocessifs au au courscours desquelsdesquels le le

sujetsujet entreprendentreprend des actions des actions judiciairesjudiciaires))

–– religionreligion (le (le sujetsujet vitvit uneune expérienceexpérience mystique mystique pathologiquepathologique))

5252

PersonnalitéPersonnalité prémorbideprémorbide

�� PersonnalitéPersonnalité sensitive sensitive ( (décritedécrite par par KretschmerKretschmer et etprédisposantprédisposant au au déliredélire de relation des de relation des sensitifssensitifs))

�� PersonnalitéPersonnalité paranoïaqueparanoïaque::

–– sensibilité excessive aux remontrances et aux échecssensibilité excessive aux remontrances et aux échecs

–– méfianceméfiance

–– tendance à interpréter comme hostiles, humiliants,tendance à interpréter comme hostiles, humiliants,méprisants les agissements d’autruiméprisants les agissements d’autrui

–– incapacité à faire confiance ou à se confierincapacité à faire confiance ou à se confier

–– susceptibilité agressivesusceptibilité agressive

–– conception inappropriée de ses droits personnelsconception inappropriée de ses droits personnels

5353

Diagnostic Diagnostic différentieldifférentiel

�� ConfusionConfusion: : délire transitoire et non structuré,délire transitoire et non structuré,comportement inadapté, irritable ou agressifcomportement inadapté, irritable ou agressif

�� DémenceDémence: le : le déliredélire pouvantpouvant précéderprécéder la la détériorationdétériorationdes des fonctionsfonctions supérieuressupérieures

�� DépressionDépression: : déliredélire secondairesecondaire, , culpabilitéculpabilité,,ralentissementralentissement, , persécutionpersécution vécuevécue commecomme justifiéejustifiée

�� ManieManie: agitation, : agitation, déliredélire mégalomaniaquemégalomaniaque

�� SchizophrénieSchizophrénie, , boufféebouffée délirantedélirante aiguëaiguë ( (troubletroublepsychotique bref, trouble psychotique bref, trouble schizophréniformeschizophréniforme)) : : déliredélirebizarre non bizarre non structuréstructuré, hallucinations, , hallucinations, retentissementretentissementnotable notable sursur les les activitésactivités socio- socio-professionnellesprofessionnelles

5454

EpidémiologieEpidémiologie

�� DansDans uneune étudeétude concernantconcernant 5000 5000 personnespersonnes âgéesâgées de de+ de 65 + de 65 ansans, la , la prévalenceprévalence du trouble du trouble délirantdélirant étaitétait 3 3foisfois moinsmoins importanteimportante queque cellecelle de la de la schizophrénieschizophrénie((CopelandCopeland et et collcoll, 1998), 1998)

�� Thèmes du délire (Thèmes du délire (HsiaoHsiao et coll., 1999): et coll., 1999):–– persécutionpersécution: 71%: 71%

–– jalousiejalousie: 8%: 8%

–– hypochondriaque: 2%hypochondriaque: 2%

–– érotomaniaque: 1%érotomaniaque: 1%

–– mégalomaniaque: 1%mégalomaniaque: 1% (le reste: mixte ou non spécifié)(le reste: mixte ou non spécifié)

5555

CliniqueClinique du trouble du trouble délirantdélirant

�� Construction délirante permanente et Construction délirante permanente et inébraninébran--lablelable ( (conviction déliranteconviction délirante))

�� Développement insidieux chez une personne enDéveloppement insidieux chez une personne enmilieu de vie ou plus âgéemilieu de vie ou plus âgée

�� Pas d’altérationPas d’altération des autres fonctions mentales des autres fonctions mentales(Le patient garde souvent une bonne insertion professionnelle et(Le patient garde souvent une bonne insertion professionnelle etsa vie sociale peut rester satisfaisante)sa vie sociale peut rester satisfaisante)

5656

Formes particulières de délireFormes particulières de délire

�� Jalousie pathologiqueJalousie pathologique = délire de jalousie= délire de jalousie

�� Erotomanie déliranteErotomanie délirante

�� Délires quérulents et processifsDélires quérulents et processifs

5757

Jalousie pathologiqueJalousie pathologique

�� Plus fréquente chez l’Plus fréquente chez l’hommehomme

�� DangerositéDangerosité potentielle : risque d’ potentielle : risque d’agression physique,agression physique,d’homicide ou de suicide (lorsque le conjoint le quitte)d’homicide ou de suicide (lorsque le conjoint le quitte)

�� Croyance anormale (fondée sur des bases erronées etCroyance anormale (fondée sur des bases erronées etinaccessible aux arguments rationnels) que le conjointinaccessible aux arguments rationnels) que le conjointest devenu infidèleest devenu infidèle

�� D’autres idées délirantes peuvent être associées :D’autres idées délirantes peuvent être associées :complot du conjoint contre le patient, tentativecomplot du conjoint contre le patient, tentatived’empoisonnement, d’affaiblissement de ses capacitésd’empoisonnement, d’affaiblissement de ses capacitéssexuelles ou de transmission d’une maladie vénériennesexuelles ou de transmission d’une maladie vénérienne

5858

Jalousie pathologiqueJalousie pathologique

�� Le patient surveille son conjoint, se montre inquisiteur,Le patient surveille son conjoint, se montre inquisiteur,irrité, agressif, voire menaçant ou violentirrité, agressif, voire menaçant ou violent

�� Sa personnalité serait caractérisée par une Sa personnalité serait caractérisée par une faiblefaibleestime de soiestime de soi, un décalage entre ambitions et succès, un décalage entre ambitions et succèset une grande importance accordée à son statut socialet une grande importance accordée à son statut social

�� La jalousie pathologique peut être associée auxLa jalousie pathologique peut être associée auxtroubles suivants :troubles suivants :–– schizophrénie paranoïdeschizophrénie paranoïde

–– alcoolismealcoolisme

–– trouble de la personnalitétrouble de la personnalité

–– dépressiondépression

–– toxicomanietoxicomanie

–– atteinte cérébrale organique atteinte cérébrale organique : infection, tumeur, affection dégénérative (: infection, tumeur, affection dégénérative (TsaiTsai et et collcoll,1997),1997)

5959

Jalousie pathologiqueJalousie pathologique

�� Pronostic réservé : la jalousie est résistante ouPronostic réservé : la jalousie est résistante ourécurrente dans 50% des cas (récurrente dans 50% des cas (LangfeldtLangfeldt, 1961), 1961)

�� Evaluer le risque de violence qui peut nécessiter leEvaluer le risque de violence qui peut nécessiter lerecours à une hospitalisationrecours à une hospitalisation

�� En cas de délire franc, essayer un En cas de délire franc, essayer un antipsychotiqueantipsychotique(résultat en général décevant)(résultat en général décevant)

�� En cas d’idée prévalente ou de syndrome dépressifEn cas d’idée prévalente ou de syndrome dépressifprimaire ou secondaire, prescrire un primaire ou secondaire, prescrire un ISRSISRS (non validé) (non validé)

�� Psychothérapie en cas de trouble de personnalité. LaPsychothérapie en cas de trouble de personnalité. Lathérapie cognitivethérapie cognitive (identification des fausses (identification des faussessuppositions et contrôle des émotions) a montré sonsuppositions et contrôle des émotions) a montré sonefficacité (efficacité (DolanDolan et et BishayBishay, 1996), 1996)

6060

Erotomanie déliranteErotomanie délirante

�� Elle touche les Elle touche les femmesfemmes dans l ’immense majorité des dans l ’immense majorité descascas

�� La patiente (une femme seule), est convaincue qu’La patiente (une femme seule), est convaincue qu’uneunepersonne célèbre ou inaccessible est amoureuse d’ellepersonne célèbre ou inaccessible est amoureuse d’elle..

�� Elle croit que c’est cette personne qui l’a aimée enElle croit que c’est cette personne qui l’a aimée enpremier et elle en éprouve de la fierté. Elle pense quepremier et elle en éprouve de la fierté. Elle pense quel’amoureux supposé est incapable de lui révéler sonl’amoureux supposé est incapable de lui révéler sonamour, qu’il est contraint de le lui cacher et d ’agir deamour, qu’il est contraint de le lui cacher et d ’agir demanière contradictoire pour diverses raisons, maismanière contradictoire pour diverses raisons, maisqu’il lui fait passer des messages implicites.qu’il lui fait passer des messages implicites.

6161

Erotomanie déliranteErotomanie délirante

�� La conviction est généralement très forteLa conviction est généralement très forte

�� Evolution en 3 phases:Evolution en 3 phases:espoir, dépit, rancuneespoir, dépit, rancune(la troisième étant associée à la dangerosité)(la troisième étant associée à la dangerosité)

6262

Délires quérulents et processifsDélires quérulents et processifs

�� Le patient effectue Le patient effectue plaintesplaintes et et revendicationsrevendications à àl’égard des autorités (forme quérulente) oul’égard des autorités (forme quérulente) ouentreprend une succession d’entreprend une succession d’actionsactions judiciairesjudiciaires(forme processive)(forme processive)

�� Les Les délires de revendicationdélires de revendication peuvent également peuvent égalementprendre d ’autres formes :prendre d ’autres formes :

–– délires réformistesdélires réformistes ( (BarukBaruk, 1959), 1959)

–– délires de filiationdélires de filiation

–– sinistrose délirantesinistrose délirante

–– délires d’délires d’inventeurinventeur méconnuméconnu

6363

Traitement :Traitement :prise en charge psychologiqueprise en charge psychologique

�� Très difficile du fait de la méfiance du patient, porté à croireTrès difficile du fait de la méfiance du patient, porté à croireque le traitement est destiné à lui nuire ou qu’il n’en a pasque le traitement est destiné à lui nuire ou qu’il n’en a pasbesoin.besoin.

�� Le psychiatre s’efforcera d’Le psychiatre s’efforcera d’instaurerinstaurer une bonne relationune bonne relation avec avecson patient, en évitant de condamner son délire ou d’y adhérerson patient, en évitant de condamner son délire ou d’y adhérer

�� La La psychothérapiepsychothérapie peut être peut être de soutiende soutien (fondée sur l’empathie (fondée sur l’empathieet apportant un étayage) ouet apportant un étayage) ou cognitivecognitive (cherchant à modifier les (cherchant à modifier lescroyances du patient)croyances du patient)

�� L’L’hospitalisationhospitalisation doit être envisagée doit être envisagée lorsqu’il existe un risque delorsqu’il existe un risque deviolenceviolence. Celui-ci sera évalué en rencontrant l’entourage du. Celui-ci sera évalué en rencontrant l’entourage dupatient pour obtenir des informations sur son comportementpatient pour obtenir des informations sur son comportementantérieur. Une antérieur. Une HDTHDT peut être justifiée pour protéger le patient peut être justifiée pour protéger le patientou son entourage.ou son entourage.

6464

Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique

�� Le délire paranoïaque peut être atténué par lesLe délire paranoïaque peut être atténué par lesantipsychotiquesantipsychotiques, mais les résultats sont souvent incomplets, mais les résultats sont souvent incomplets(Silva et (Silva et collcoll, 1998), 1998)

�� L’échec du traitement médicamenteux peut être dû uneL’échec du traitement médicamenteux peut être dû unemauvaise observance, pouvant nécessiter le recours à unmauvaise observance, pouvant nécessiter le recours à unneuroleptique d’action prolongéneuroleptique d’action prolongé ( (décanoatedécanoate de de fluphénazinefluphénazinepar exemple)par exemple)