Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de...

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría

Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 • 2561148, 2563549 • Fax 6162706 • [email protected]

Fundada en 1964 Volumen 41, Nº 1, Marzo de 2012

rev.colomb.psiquiat.

Cra. 18 No. 84-87, Of. 403Bogotá, Colombia

Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706http://revista.psiquiatria.org.co

Correo electrónico: [email protected]

Director-EditorCarlos Gómez-Restrepo

Comité EditorialCésar Augusto Arango Dávila, MD, PhD

Rubén Ardila, PhDJaime Eduardo Bernal, MD, PhD

Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc EspañaGerardo Campo Cabal, MD, MMED Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhDCarlos López Jaramillo, MD, Master

Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados UnidosCarlos Palacio Acosta, MD, Maestría

Édgar Prieto Suárez, MPH María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH

Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científico NacionalGonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)

Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)

Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)

José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana)Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)

Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Alexánder Pinzón Amado (Universidad

Industrial de Santander)Hernán Rincón Hoyos (CES)

Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)Álvaro Rodríguez Gamma (Universidad Nacional)Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma

de Bucaramanga)

Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena)

Manuel Torres Gutiérrez Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científico Internacional

Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)

Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)

Francisco Cornejo M. (Ecuador)Javier I. Escobar (Estados Unidos)

Neil Fernando (Sri Lanka)Steve Fisher (Australia)

José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (Reino Unido)

Fernando Lolas (Chile)Manuel Martín (España)

Juan Mezzich (Estados Unidos)Ricardo Millán-González (Costa Rica)

Ricardo Morla (Ecuador)José Miguel Salmerón (Nicaragua)Robert Schwartz (Estados Unidos)

Brigit Racket (Alemania)Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)

Sergio Strejilevich (Argentina)Rebecca Syed (Reino Unido)

Marta Torrens (España)Mark Underwood (Estados Unidos)

Benjamín Vicente (Chile)Eduard Vieta (España)

Milton Wainberg (Estados Unidos)

Asistente EditorialÁlex Sandro Mindiola Romero, MD

Página webRafael Vásquez (Editor)

Jorge E. Echeverry Chabur (Colaborador)

Publicidad y suscripcionesAsociación Colombiana de Psiquiatría

Revisión en inglésNora Daníes Lusk

Corrección de estiloGustavo Patiño Díaz y Ella Suárez

Directores anterioresRicardo Azuero (1964-1965)

Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979)Alejandro Pinto (1970-1971)

Rafael Salamanca (1979-1983)Roberto Chaskel (1983-1994)Carlos Arteaga (1994-2002)

Director administrativoMario Danilo Parra Vera, MD

ISSN: 0034-7450

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2011-2012

Presidente: Beatriz Helena Caamaño LeónVicepresidente: Juan Carlos Rojas Fernández

Tesorero: Kris Rey SánchezSecretario: Jaider Alfonso Barros Bermúdez

Vocales: Henry García Moncaleano, Gustavo Adolfo Zambrano San Juan, Carlos Alberto Filizzola, Mauricio

Moreno, Carlos Alberto López Jaramillo, Ramón Eduardo Lopera, Hernán Darío Giraldo Castro

Revisor fiscal: Henry Eduardo Ortega ReyesSuplente del revisor fiscal: Ricardo Machado Viasús

Representante de los residentes: Francisco René Cavanzo Henao

La Revista Colombiana de Psiquiatría está indexada en:PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC,

Publindex (categoría A1), EBSCO, Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias Biomédicas, Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud

(Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS.

Diagramación e impresión Editorial Kimpres Ltda.

Esta revista está hecha con papel sin ácido

Contenido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

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Nuestra PortadaAtardecer de CaliSofía Restrepo Rojas

EditorialPsiquiatría y salud mental en el marco de la Ley 1438 y el Acuerdo 029Carlos Gómez-Restrepo

Artículos originalesPerfiles psicopatológicos en los hijos de los sujetos con trastorno afectivo bipolar Esteban Uribe Villa, Paola Gutiérrez Briceño, Juan David Palacio, Jenny García

Caracterización de factores asociados con comportamiento suicida en adolescentes estudiantes de octavo grado, en tres colegios bogotanos Isabel Pérez-Olmos, Doris Lorena Téllez Cruz, Ángela Liliana Vélez Traslaviña, Milcíades Ibáñez-Pinilla

Análisis de la estructura del síndrome psicótico agudoGerardo Téllez R., Ricardo Sánchez P., Luis Eduardo Jaramillo

Salud mental en el hospital general: resultados del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ) en cuatro servicios de atenciónLeonidas Castro-Camacho, Juan Manuel Escobar, Camilo Sáenz-Moncaleano, Lucía Delgado-Barrera, Soraya Aparicio-Turbay, Juan Carlos Molano, Efraín Noguera

Polimorfismos en el gen del transportador de serotonina (SLC6A4) y el trastorno afectivo bipolar en dos centros regionales de salud mental del Eje CafeteroLucero Rengifo Ramos, Duverney Gaviria Arias, Liliana Salazar Salazar, Juan Pablo Vélez, Stella Lozano Pardo

Validez y confiabilidad de dos escalas de siluetas para valorar la imagen corporal en estudiantes adolescentesGermán Eduardo Rueda-Jaimes, Paul Anthony Camacho López, Silvia Milena Flórez, Andrés Mauricio Rangel Martínez-Villalba

Enfermedad psicosomática y patrones familiares en niños con asmaJosé Antonio Garciandía Imaz, Adriana Marcela Ibarra Medina

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Inventario de desarrollo como instrumento de ayuda diagnóstica en niños con dificultades en la participación de actividades escolaresMaría Helena Rubio G.

Artículos de revisiónConsentimientos informados y aprobación por parte de los comités de ética en los estudios de antipsicóticos atípicos para el manejo del delíriumRicardo Millán-González

Aplicación clínica de marcadores periféricos de respuesta a la terapia antidepresiva: neurotrofinas y citocinasConstanza Mendoza Bermúdez

Epistemología, filosofía de la mente y bioética

El desarrollo conceptual de la ciencia cognitiva. Parte IIMarco Fierro

Metodología de investigación y lectura crítica de estudios

Introducción al análisis factorial exploratorioCarolina Méndez Martínez, Martín Alonso Rondón Sepúlveda

Reporte de casoDelirios de embarazo y pseudociesis: una breve aproximaciónLizardo Cruzado-Díaz, Vanessa Herrera-López, Mileny Perales-Salazar

Otras posibles aplicaciones clínicas de fármacos con efecto 5HT2A y 3 en psiquiatría de enlace: reporte de casosCatalina Ayala Corredor, Carolina Solís Castillo

Agenda de eventos

Reglamento de publicaciones 232. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Our CoverThe Sunset’s CaliSofía Restrepo Rojas

EditorialPsychiatry and Mental Health in the Framework of Act 1438 and Agreement 029Carlos Gómez-Restrepo

Original ArticlesPsychopathological Profiles of Offspring of Subjects with Bipolar Disorder Esteban Uribe Villa, Paola Gutiérrez Briceño, Juan David Palacio, Jenny García

Factor Characterization Associated with Suicidal Behavior in 8th Grade Adolescent Students in Three Schools from Bogotá (Colombia)Isabel Pérez-Olmos, Doris Lorena Téllez Cruz, Ángela Liliana Vélez Traslaviña, Milcíades Ibáñez-Pinilla

Analysis of the Structure of Acute Psychotic Disorder Gerardo Téllez R., Ricardo Sánchez P., Luis Eduardo Jaramillo

Mental Health in the General Hospital: Results of the Patient Health Questionnaire (PHQ) in Four Hospital Services Leonidas Castro-Camacho, Juan Manuel Escobar, Camilo Sáenz-Moncaleano, Lucía Delgado-Barrera, Soraya Aparicio-Turbay, Juan Carlos Molano, Efraín Noguera

Polymorphism in the Serotonin Transporter Gene (SLC6A4) and Emotional Bipolar Disorder in Two Regional Mental Health Centers from the Eje Cafetero (Colombia)Lucero Rengifo Ramos, Duverney Gaviria Arias, Liliana Salazar Salazar, Juan Pablo Vélez, Stella Lozano Pardo

Validity and Reliability of Two Silhouette Scales to Asses the Body Image in Adolescent StudentsGermán Eduardo Rueda-Jaimes, Paul Anthony Camacho López, Silvia Milena Flórez, Andrés Mauricio Rangel Martínez-Villalba

Psychosomatic Illness and Family Patterns of Children with AsthmaJosé Antonio Garciandía Imaz, Adriana Marcela Ibarra Medina

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Development Inventory as a Diagnosis Tool in Children with Participation Difficulties in School ActivitiesMaría Helena Rubio G.

Review/Updating ArticlesInformed Consent and the Approval by Ethics Committees of Studies Involving the Use of Atypical Antipsychotics in the Management of Delirium Ricardo Millán-González

Clinical Applications of Peripheral Markers of Response in Antidepressant Treatment: Neurotrophins and CytokinesConstanza Mendoza Bermúdez

Epistemology, Philosophy of Mind and Bioethics

Conceptual Development in Cognitive Science. Part II Marco Fierro

Research Methodology and Critical Reading of Studies

Introduction to Exploratory Factor Analysis (EFA)Carolina Méndez Martínez, Martín Alonso Rondón Sepúlveda

Case reportPregnancy Delusions and Pseudocyesis: Brief ApproachLizardo Cruzado-Díaz, Vanessa Herrera-López, Mileny Perales-Salazar

Other Possible Clinical Applications of Drugs with 5HT2A effect in Liaison Psychiatry: Cases ReportCatalina Ayala Corredor, Carolina Solís Castillo

Calendar of Events

Publication Policy

6 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 1 / 2012

Nuestrap o r t a d a

Sofía Restrepo Rojas: Atardecer de Cali

120 × 120 cmTécnica mixta óleo sobre lienzo

2011

Para mí la pintura es una manera preciosa de plasmar en un lienzo mis alegrías, mis temores, mis expectativas y mi esencia. También es la manera de afrontar con decisión las duras vicisitudes de la vida. Pintar significa esa lucha interna por lograr que la vida se convierta en un en-canto, en cuyo propósito podemos estar todos. Tal vez, resumiendo, pintar significa dar pasos firmes hacia la estación serena de la vida.

La obra Atardecer de Cali es una auténtica radiografía de la ciudad de mis más caros afectos, donde nací. La alegría auténtica de sus hijos, ese espíritu folclórico que nos caracteriza, sus paisajes y la belleza de la ciudad me hacen sentir orgullosa.

Llevo 20 años deleitándome con la pintura. Ella nutre mi espíritu y le da valor a mi vida. Me insta a perseverar sin desmayo hasta el fin y ese reconocimiento generoso que hacen de mis obras quienes me conocen, me estimula a no sucumbir jamás.

Sofía Restrepo Rojas

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 1 / 2012 7

Editoriale d i t o r i a l

Psiquiatría y salud mental en el marco de la Ley 1438 y el Acuerdo 029

Tuvimos que esperar desde 1993 hasta finales de 2011 para que se actualizaran los medicamentos y procedimientos que están inscritos en el plan obligatorio de salud para psiquiatría y salud mental. Mediante la Ley 1438 de 2011 se publicó el Acuerdo 029 que define, aclara y actualiza “integralmente” el plan obligatorio de salud. Bienvenida, pues, la reforma, que por primera vez pone de presente la necesidad de trabajar en salud mental, como se menciona en el artículo 66 de este nuevo acuerdo que tanto esperábamos y por el cual se ha luchado desde diferentes instancias de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.

Dentro de las modificaciones, es importante analizar los artículos 6, 17, 18, 22, 24, 55 y 73-77:

El artículo 6 se refiere a las exclusiones. Aquí se dejan de lado las actividades con fines educativos, instruccionales o de capacitación en rehabilitación social o laboral, lo que está claramente en contravía de una de las necesidades fundamentales para la rehabilitación psicosocial y comunitaria, que es pieza clave de la atención primaria en salud mental.

En el artículo 17 se definen hasta 30 sesiones anuales de psicoterapia individual (por psiquiatría y por psicología) y hasta 30 sesiones anuales de psicoterapia grupal, familiar o de pareja (también por psiquiatría y por psicología). Estos son cambios importantes si se tienen en cuenta las limitantes de los acuerdos anteriores. Sin embargo, es importante mante-nernos vigilantes desde la Asociación, por cuanto muchos intermediarios de la salud procuran realizar esta modalidad sobre la atención con base en psicólogos, que resultan, por lo general, más económicos que los psi-quiatras y que han llevado poco a poco a endosarnos la parte biológica y psicofarmacológica a expensas de dejar de lado las psicoterapias, que son la base de nuestra profesión. Vale la pena mantenernos atentos a esto.

El artículo 18 incluye de manera obligatoria la atención psiquiátrica y psicológica a mujeres víctimas de violencia. No se había aclarado a quién le correspondía esta responsabilidad, pero aún falta definir las rutas y

Editorial


las redes para la prestación de esta actividad, que es muy necesaria para esta población vulnerable.

El artículo 22 trata sobre la atención de urgencias en salud mental. El plan obligatorio de salud incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental en el servicio de urgencias y en observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas si se pone en peligro su vida o inte-gridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad. Realmente esto no cambia lo que ya teníamos. Mantenemos, pues, la dificultad que se observa día a día en los servicios de urgencias cuando se trata de referir pacientes psiquiátricos a otras instituciones, pues no hay facilidad para lograr camas para su internación. Esto nos llevará a continuar las “riñas” para que se pague cuando un paciente requiere quedarse dos o más días en el servicio de urgencias mientras se logra conseguir alguna cama para su hospitalización. Por otra parte, en este artículo permanecen los vicios de antaño: ¿qué es “peligro para su integridad”? ¿Un paciente con una depresión mayor moderada o severa, sin riesgo suicida y que requiera internación tiene peligro para su integridad?, ¿podría ser mantenido en urgencias? Preguntas como estas todavía no se resuelven.

El artículo 24 aborda el tema de la internación para el manejo de enfermedad en salud mental. Dice que se puede internar hasta por 90 días al año. No obstante, en el texto se afirma que se manejará de preferencia en el programa de internación parcial. Este incremento en días de hospitalización podrá beneficiar a algunos de nuestros pacientes más graves, que en ocasiones requerían más de los 30 días que hasta el acuerdo anterior se autorizaban, pero que aún sigue siendo una rueda suelta cuando pensamos en que la norma realiza la sumatoria de las atenciones en general, incluidas la hospitalización total y la hos-pitalización parcial. A pesar de ello, es claro que mientras sea clara la pertinencia clínica, este servicio podrá ser solicitado por fuera del plan obligatorio de salud. Vale la pena también preguntarse por aquellos pacientes que por su patología, su pobre red de apoyo o su situación social requieren claramente manejo institucionalizado. Si bien este servicio hoy lo están cubriendo algunas EPS, ¿hasta dónde queda en el limbo de lo sociosanitario? Aún no queda claro quién debe asumir la responsabilidad de este servicio.

El artículo 55 se refiere a la cobertura de transición y a los beneficios para la población afiliada al régimen subsidiado sin unificación, donde hay cobertura para salud mental. Este es, definitivamente, un paso fun-

Psiquiatría y salud mental en el marco de la Ley 1438 y el Acuerdo 029

9Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 1 / 2012

damental y de gran impacto para la población con patología mental, que tanta inequidad tenía en cada uno de los regímenes.

El título IV define los servicios para la población menor de 18 años y hace un énfasis en el cubrimiento en patología mental. Así, que del artículo 73 al 77 se definen actividades para esta población cuando es víctima de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos de alimentación y uso de sustancias psicoactivas. Esto pone de presente que se está volviendo visible la importancia del trabajo en la enfermedad mental de la población menor, lo que es un gran acierto que permite iniciar tempranamente tratamientos conducentes a la curación o a evitar que se convierta en algo crónico, pero ¿qué pasa en términos de continuidad cuando se cumplen los 18 años? Seguramente quisiéramos la inclusión de todos los servicios para toda la población en el marco de búsqueda de la universalidad, pero son claras las limitantes para ello. Inquieta la situación para esta población, que, igual que las otras, envejece.

El artículo 77, que trata sobre la atención psicológica o psiquiátrica de menores con discapacidad, el plan obligatorio de salud para menores de 18 años cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para todo menor de edad con discapacidad debida-mente certificada por una autoridad competente. También existen las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24. Ahora bien, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, todos los pacientes con enfermedad mental tienen disca-pacidad mental, entonces ¿qué significa “discapacidad” en el marco de este artículo?

Respecto a la lista de medicamentos, aparecen incluidos la risperi-dona, la sertralina, la olanzapina y la rivastigmina. Es importante anotar que cada uno de ellos fue definido para una patología en particular; por ejemplo, la risperidona es para uso exclusivo en esquizofrenia pa-ranoide, por lo que si el paciente tiene un trastorno esquizoafectivo o un episodio maniaco, deberá emplearse un formato “no POS” y tendrá que pasar por un comité técnico científico (CTC), donde esperamos que sea rápidamente evaluado por pares nuestros, es decir, por nosotros como psiquiatras.

En cuanto a la sertralina, nos parece un gran acierto, aunque se comete un error al incluir la presentación de 25 mg, que en primera instancia se usaría poco y, hasta donde conozco, no existe en el país.

Editorial


Acerca de la olanzapina, nos parece que podría haberse pensado en otras alternativas que tienen menos efectos metabólicos, como la quetia-pina y el aripiprazol, y que, posiblemente por esta razón, podrían ser más costoefectivos.

Respecto a la rivastigmina, desde tiempo atrás se requería un medi-camento de esta línea y pensamos que será beneficioso para los pacientes con demencia de Alzheimer en sus etapas iniciales. Ahora, lo que no co-nocemos es por qué se eligió la rivastigmina en lugar de la galantamina, el donepecilo, la memantina u otro. También hay medicamentos muy útiles en nuestra práctica clínica, como la lamotrigina, de uso para epilepsia, por lo que, igual, continuaremos recurriendo al mecanismo no POS.

En resumen, pensamos que la Ley 1438 del 2011 y el Acuerdo 029 son un paso adelante. pero esperamos que, como fue definido, cada año se realice de manera acuciosa la revisión de este nuevo “manual de tec-nologías” (como se ha denominado), de forma que haya una depuración de aquellas tecnologías obsoletas y que se incluyan aquellas que posean la suficiente evidencia en beneficio de nuestros pacientes.

Carlos Gómez-RestrepoDirector RCP

[email protected]

Nota: Agradezco a la Dra. Lina María González por sus comentarios a este editorial.


Psychiatry and Mental Health in the Framework of Act 1438 and Agreement 029

We had to wait since 1993 up to the end of 2011 to update drugs and procedures registered in the compulsory health plan allocated to psychiatry and mental health. Through Act 1438 of 2011, Agreement No. 029 was issued to integrally define, clarify and update the Compulsory Health Plan (CHP). Let’s welcome then, the Reform to the Compulsory Health Plan that, for the first time, highlights the need to work in the field of mental health as stipulated in Article 66 of this new agreement we waited for so long and for whose attainment we have unflaggingly struggled from different instances of the Colombian Psychiatry Association.

Among modifications it is worth analyzing Articles 6, 17, 18, 22, 24, and 73-77:

Article 6th regarding exclusions that leave aside educational, in-structing or training activities on social or labor rehabilitation, which is clearly against the satisfaction of one of the fundamental needs to be met for psychosocial and community rehabilitation, key in Primary Mental Health Attention.

Article 17th defines up to a total of 30 sessions (a year) for individual psychotherapy in psychiatry and psychology, and up to 30 sessions (a year) for group, family or couple psychotherapy in psychiatry and psy-chology. These are important changes, taking into account the limitations from previous agreements. However, we at the Association must be on the alert since many health intermediaries pretend to cover this modality with psychologists, generally less costly than psychiatrists. Gradually, this has led to transferring biological and psychopharmachological issues to us at the expense of leaving psycotherapies aside which are the basis of our profession. It is worth to be on the alert on this issue.

Article 18th includes as compulsory psychiatric and psychological attention to women who are victims of violence. It had not been defined whose this responsibility was and the routes and networks for rendering this service are still to be defined – a pressing need for such vulnerable population.

Editorial


Article 22nd addresses mental health emergency attention. The Com-pulsory Health Plan includes emergency attention of patients with mental disorders in the emergency and observation service. This covers the first 24 hours if threatening patient’s life and integrity or the life and integrity from his / her relatives or community. This does not actually modify the situation we had. The everyday situation we see in emergency services trying to refer psychiatric patients to other institutions without bed availability for admission is a difficulty that remains. This will take us to continue “fighting” for payment whenever a patient requires staying two or more extra days in the emergency service, waiting to be admitted for hospital-ization. On the other hand, the Article still has the flaws of yesteryear… I wonder, what does it mean danger for the patient’s integrity? Can a patient with a major moderated or severe depression, without suicidal risk but requiring admission, be considered as being in danger of affecting his/her own integrity? Could s/he stay in the emergency services? These sort of questions still remain unanswered.

Article 18th includes compulsory psychiatric and psychological atten-tion to women who are victims of violence, a service not stipulated before in terms of responsibility; however, the routes and networks to render this service to such vulnerable population are still to be defined.

Article 24th refers to admission for mental disorder management up to 90 days a year. However, the Article states that it should preferably be managed within the partial hospitalization program. This increase in the hospitalization days could benefit some of our most severely affected pa-tients requiring sometimes more than the 30 authorized days, which was the valid term before the above mentioned agreement. However, this issue is still a loosen wheel when considering that the norm adds all previous hospitalizations in general, including partial as well as total hospitaliza-tions. In spite of this, it is clear that as long as it is clinically pertinent, this service could be requested from sources different to the Compulsory Health Plan. It is also important to take into account those patients that, due to their pathology as well as to their poor support network and social situation, do require institutional management. Although currently this service is being rendered by some EPS*, up to which point does it remain in the socio – sanitary limbo? It is still unclear whose responsibility it is.

Article 55th deals with the transition coverage and the benefits for the population affiliated to the subsidized non-unified regime where there is mental health coverage. Definitely, this is a fundamental step of great

Psychiatry and Mental Health in the Framework of Act 1438 and Agreement 029


impact for the population with mental pathologies who have been affected by so much inequality in every regime.

Title 4th defines services for the population under 18, emphasizing mental pathologies coverage, and Articles 73 to 77 define activities for this population in reference to victims of intra-family violence, sexual harrass-ment, food disorders, and use of psychoactive substances. This highlights the importance of making visible the work on mental health for population under age, which is a wise decision that allows early treatment leading to cure or chronicity prevention. What happens in terms of continuity when patients become of age? We surely would like the inclusion of all services for all the population within the framework of universality, but limitations are clear. Nevertheless, such limitations for this population that becomes older as well as other populations is an issue to worry about.

Article 77th refers to psychological or psychiatrical attention for disabled patients under age. The CHP for population under age covers outpatient psychologic and psychiatric attention for disabled population under age, and the Obligatory Health Plan for patients under age covers outpatient and hospitalized patients, provided every disabailabity is duly acknowledged by a compentent authority. There are also coverage forms established in Articles 17 and 24. According to the International Classifi-cation of Functioning, Disability and Health, are all patients with mental health problems mentally disabled? Then, what does disability mean in the framework of this Article?

The list of drugs includes: risperidone, sentraline, olanzapine and rivastigmine. It is important to note that each drug has been defined for a pathology in particular; for instance, risperidone is exclusively for paranoid schizophenia. Therefore, if the patient has a schizoaffective disorder or a maniac episode, s/he will require a non- CHP format thus passing by a Technical Scientific Committee by which we expect the patient to be rapidly evaluated by our peers, that is, by ourselves as psychiatrists.

Regarding sertraline, we consider it is a wise decision, in spite of the fact that we consider a mistake the inclusion of the 25 mg presentation, since in the first instance it will not be used so much and as far as I know, it does not exist in our country.

In the case of olanzapine, we consider that other alternatives with less methabolic effects could have been considered, i.e., quetiapine and

Editorial


aripiprazol, which maybe due to such reason could possibly be more cost-effective.

There has been a long need for a drug in the line of Alzheimer Dementia, and Rivastigmine is a drug that surely will benefit these patients in their early stages. Now, we do not know reasons behind the decision in favor of this drug instead of galantamine, donepecile, memantine or any other. Besides, very useful drugs in our clinical practices such as lamotrigine for epilepsy do require that we continue resorting to the Non- CHP mechanism.

Summarizing, we consider that Act 1438 of 2011, as well as Agreement 029, constitute a step forward and we do hope that, as stipulated, every year a thorough review must be made of this Manual of Technologies (as it has been called), so as to allow refinement of obsolete ones as well as inclusion of those technoloigies bearing enough evidence for the benefit of our patients.

Carlos Gómez-RestrepoDirector RCP

[email protected]

Note: I thank Dr. Lina María González for comments on this editorial.


Artículoso r i g i n a l e s

Perfiles psicopatológicos en los hijos de los sujetos con trastorno afectivo bipolar

Esteban Uribe Villa1

Paola Gutiérrez Briceño1

Juan David Palacio2

Jenny García3

Resumen

Introducción: El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una entidad con una alta heredabilidad demostrada y es más frecuente en los individuos con antecedentes familiares en primer grado de consanguinidad. Esto hace a los hijos de los pacientes con TAB (HPTB) el grupo ideal de estudio para evaluar la historia natural del trastorno y sus síntomas prodrómicos. En esta revisión se describen los hallazgos encontrados en los diversos estudios respecto a la psicopatología de los HPTB. Método: Se revisaron artículos que comparaban la psicopatología de HPTB con hijos de sujetos con otros trastornos psiquiátricos o con hijos de individuos sanos. Resultados: Los estudios revisados muestran que el grupo de HPTB presenta tasas más elevadas de trastornos afectivos, en comparación con los hijos de padres sanos y padres con algún trastorno psiquiátrico. La alta prevalencia de trastornos de ansiedad, trastornos por déficit de atención e hiperactividad y de comportamiento disruptivo en esta población sugiere que estos podrían considerarse pródromos de los trastornos del ánimo. Conclusio-nes: El grupo de HPTB tiene un riesgo significativamente mayor para una amplia gama de trastornos psiquiátricos, además del TAB. Se requieren más estudios longitudinales para caracterizar a esta población en riesgo de TAB, y así definir mejor los factores de riesgo para la progresión a este trastorno.

Palabras clave: Trastorno bipolar, psicopatología, temperamento.

Title: Psychopathological Profiles of Offspring of Subjects with Bipolar Disorder

Abstract

Introduction: Bipolar Disorder (BD) has a high heritability and is more prevalent in first-degree relatives with family history. This makes the bipolar offspring (BO) an ideal study group to evaluate the natural history and the prodromal symptoms of this disorder. The main psycho-pathological findings for this group in various studies are described in this review. Methods:

1 Médico(a) residente de II año de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

2 Médico. MSc. Psiquiatra de niños y adolescentes. Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

3 Médica psiquiatra. MSc. PhD en Epidemiología. Profesora asociada, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Uribe E., Gutiérrez P., Palacio J., García J.


Articles comparing the psychopathology of bipolar offspring to either the offspring of other psychiatric patients or the offspring of healthy controls were reviewed. Results: The reviewed studies showed that the BO group had higher rates of affective disorders when compared to the offspring of other psy-chiatric patients or the offspring of healthy controls. The high prevalence of anxiety disorders, ADHD, and disruptive behavior di-sorders in this population suggest that such disorders could be considered prodromes of mood disorders. Conclusions: The group of BO had a significantly higher risk of deve-loping a wide range of psychiatric disorders besides BD. More longitudinal studies are needed to characterize this population at risk for BD and to elucidate the risk factors in the progression of this disorder.

Key words: Bipolar disorder, psychopatho-logy, temperament.

Introducción

El trastorno afectivo bipolar (TAB) tiene una prevalencia del 1,3 % en la población general, un alto impacto económico y social y está asociado con altas tasas de discapacidad, riesgo suicida y co-morbilidad con abuso de sustancias (1-3). Se estima que entre el 20 % y el 30 % de los casos de TAB aparecen antes de los veinte años de edad, y que un 66 % de los adultos con TAB tuvieron síntomas antes de los dieciocho años. A pesar de ello, no se cuenta con información confiable sobre las primeras manifestaciones del trastorno, lo cual permitiría rea-lizar diagnósticos más tempranos y disminuiría el porcentaje de casos

infradiagnosticados (3,4). Para llevar a cabo este objetivo es necesario seleccionar una población de indi-viduos susceptibles de presentar el trastorno y, de esta manera, identi-ficar sus perfiles psicopatológicos y evaluar la aparición del TAB durante el transcurso del tiempo (3,4).

El TAB es una entidad con una heredabilidad ampliamente demos-trada y es más frecuente en los indivi-duos con antecedentes en familiares de primer grado de consanguinidad (4,5). Esto hace que los hijos de los pacientes con TAB (HPTAB) sean una población de alto riesgo para el TAB y, a su vez, el grupo ideal de estudio para evaluar la historia natural del trastorno y sus síntomas prodrómicos.

Varias publicaciones han in-formado que los HPTAB son más vulnerables que la población ge-neral para desarrollar una amplia gama de trastornos psiquiátricos, no solo afectivos, sino también de ansiedad y de déficit de atención e hiperactividad (3,5-10). Aunque se dispone de una amplia cantidad de literatura que documenta estos hallazgos, todavía se requieren estudios que examinen el riesgo de progresión de estos trastornos hacia el TAB (6).

Con el presente artículo se pre-tende describir los hallazgos de di-versos estudios de la psicopatología de los HPTAB y exponer algunas de las características propuestas como factores que predicen el eventual desarrollo de un TAB.



Método

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Embase, LILACS y SciELO, sin límite de fe-cha de publicación, utilizando los términos bipolar disorder, children, adolescent, siblings, parents, bipolar parents y offspring. Luego se seleccio-naron los artículos que estudiaban la psicopatología de los HPTAB, es-pecialmente los que usaron grupos control de padres con otras patolo-gías psiquiátricas o padres sanos. Se excluyeron los artículos que no diferenciaban el diagnóstico de TAB en los padres de otros trastornos psiquiátricos.

Resultados

Principales hallazgos psicopatológicos en los hijos de los pacientes con TAB

La gran mayoría de estudios utilizaron entrevistas de gran acep-tación internacional como el Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) original, o en otras versiones (K-SADS-E, WAASH-U-K-SADS y K-SADS-PL), y para la evaluación de adultos generalmente emplearon los siguientes instrumen-tos: la Structured Clinical Interview for DSM-IV Diagnoses (SCID), el Clinical Global Impression (CGI) y el Global Assessment of Functioning (GAF), como indicadores de funcionalidad.

Se incluyeron especialmente los estudios que compararon hijos

de los padres con TAB con padres controles sanos o padres con otros trastornos psiquiátricos. La mayo-ría de los estudios fueron de corte transversal y muchos datos sobre la fenomenología de los trastornos se obtuvo de manera retrospectiva. A continuación se describen los hallazgos encontrados para cada grupo sindromático.

Trastornos afectivos

Los resultados en estudios sobre trastornos afectivos varían de acuer-do con las edades en las cuales se evaluaron los sujetos. En un estudio realizado por Henin y cols. (3), en el que se compararon HPTAB (n = 117; 4-17 años) con hijos de padres sanos o con trastorno depresivo mayor, se evidenció que los primeros tuvieron una frecuencia significativamen-te mayor para el desarrollo de un trastorno depresivo o un TAB desde los ocho años de edad en adelante.

En comparación con los hijos de los controles sanos (HCS), los HPTAB, a los ocho años de edad, presentaron más casos nuevos de trastorno depresivo mayor (22,8 % vs. 2,4 %) y de TAB (9,2 % vs. 0,6 %), mientras que a los dieciocho años estas cifras aumentaron tanto para el trastorno depresivo mayor (51,5 % vs. 27,7 %) como para el TAB (33 % vs. 2,8 %). La mitad de los niños con trastorno depresivo mayor tuvo el comienzo de su cuadro en la in-fancia temprana, mientras que la tendencia de la aparición del TAB-I



fue en la adolescencia. Solamente un 12 % de los HPTAB de esta muestra presentaron un cuadro de manía prepuberal. Finalmente se encontró gran comorbilidad entre trastornos del humor con trastornos de ansie-dad y de comportamiento disruptivo y una puntuación más baja en el GAF en el grupo de HPTAB.

En otro estudio similar realizado por Singh y cols. (11) se encontró una presentación mayor de trastornos afectivos en general en los HPTAB, en comparación con los HCS, con un odds ratio (OR) de 50. Por otra parte, describieron la presencia de trastornos del espectro bipolar en un 38 % para los HPTB comparado con un 0 % en los HCS.

En concordancia con lo anterior, en el trabajo realizado por Reichart y cols. (5), se realizó un seguimiento longitudinal a estos sujetos, de los cuales el 40 % presentó un episodio del estado de ánimo (ya fuera de polaridad maniaca o depresiva), con una prevalencia de TAB durante la vida del 10 %, y de psicopatología en general (cualquier diagnóstico del eje I), del 59 %.

Singh y cols. (6), en el 2007, encontraron que los HPTAB tuvieron un riesgo significativamente mayor para el desarrollo de un TAB (38 % vs. 0 %), y este solía presentarse de forma mixta, con ciclos rápidos y con irritabilidad como estado anímico predominante. Además, los autores señalaron una probabilidad mayor de aparición de TAB-I a partir de la adolescencia.

Es interesante el análisis de los HPTAB cuando se comparan dos grupos según la respuesta que tu-vieron sus padres con TAB-I al litio. En un estudio de Duffy y cols. (4), que comparaba los HPTB respon-dedores (34 sujetos) con HPTAB no respondedores al litio (21 sujetos), se evidenció que entre los niños que presentaron el diagnóstico de TAB, el primer episodio de la enfermedad fue depresivo en la mayoría de los casos, con una edad de aparición similar entre ambos grupos (15,8-15,5 años), y no hubo diferencias en cuanto a la recurrencia, ni en la edad de aparición del primer episo-dio hipomaniaco (18,9-17,6 años) entre los dos grupos. Además, el intervalo entre el episodio depresivo e hipomaniaco fue altamente variable (1-13 años).

En otro estudio longitudinal de carácter prospectivo realizado por este mismo grupo de autores (12) se hizo hincapié en que los trastornos del estado de ánimo diagnosticables comenzaron a manifestarse solo en la adolescencia temprana y no hubo episodios hipomaniacos o mania-cos en la infancia. Los episodios de depresión y de hipomanía/manía encontrados en esta población ge-neralmente se caracterizaron por ser refractarios y estables, contrario a lo expuesto en observaciones previas, en las cuales se describe el TAB de inicio temprano (o prepuberal) con irritabilidad crónica, viraje ultrarrá-pido, con episodios predominante-mente mixtos (13).



Después, haciendo una discri-minación por grupos de edad, Bir-maher y cols. (7) encontraron en su estudio BIOS (The Pittsburgh Bipolar Offspring Study), que los HPTAB en edad preescolar presentaron di-ferencias poco significativas entre HPTAB frente a HCS, en cuanto a las tasas de cualquier trastorno afectivo (2,5 % vs. 0 % con una p = 0,25) y de los trastornos bipolares (0,8 vs. 0 % con una p = 0,5). En edad escolar, estos mismos autores (8) observaron que los niños en alto riesgo mostra-ron tasas más altas de cualquier psicopatología y específicamente una prevalencia del 10,6 % para los trastornos del espectro bipolar, en comparación con un 0,8 % en los niños del grupo control. Además, la mayoría de los niños diagnosticados con TAB (75 %) presentaron un inicio del trastorno antes de los doce años de edad. La forma más común de TAB en estos grupos es el trastorno afectivo bipolar no especificado (TAB-NOS). Para la depresión se observó un riesgo acumulado a la edad de doce años del 9,1 %, y a los dieciocho años, del 24,3 %.

Concretamente en la población de adolescentes, Reichart y cols. (5) encontraron que el 33 % de los jó-venes de alto riesgo cumplieron los criterios para cualquier trastorno del ánimo, cifra que es superior al pro-medio de otros estudios de HPTAB. Sin embargo, se deben considerar dos aspectos de este estudio: solo un 4 % presentó un TAB y el tamaño pequeño de la muestra (6).

Trastornos de ansiedad

Respecto a los estudios que han evaluado la presencia de trastornos de ansiedad en la descendencia de sujetos con TAB se encontraron veintiún artículos. Henin y cols. (3) encontraron que los HPTAB, en comparación con los HCS, tienen mayores porcentajes de trastornos de ansiedad por separación (21,3 % vs. 4,6 %; p = 0,001), de ansiedad generalizada (16,3 % vs. 8,5 %; p = 0,049) y obsesivo-compulsivo (9,8 % vs. 1,2 %; p = 0,03). También un mayor riesgo de fobia social (10,7 % vs. 4,3 %) y trastorno de pánico con agorafobia (13,2 % vs. 6,5 %), aunque estas diferencias no al-canzaron significación estadística, posiblemente por los bajos tamaños de muestra. De manera similar, Duffy y cols. (4) encontraron esta misma tendencia, pero las diferen-cias no fueron estadísticamente significativas.

En un estudio piloto en HPTAB realizado por Hirshfeld-Becker (9), en el 2006, se utilizaron dos grupos de comparación, hijos de padres con otros trastornos psiquiátricos (específicamente trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad), y en el otro, hijos de controles sanos. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en los HPTAB no solo fue significativamente mayor respecto a los controles sanos (44,1 % vs. 4,2 %), sino también en comparación con los hijos de padres con otros problemas psiquiátricos (44,1 % vs.



25,1 %), lo cual fue estadísticamente significativo.

En su estudio con niños en edad preescolar, Birmaher y cols. (7) en-contraron diferencias modestas en cuanto a trastornos de ansiedad entre ambos grupos (10,7 % vs. 4,5 %; p = 0,1), y fue únicamente el tras-torno de ansiedad generalizada el diagnóstico que mostró una dife-rencia significativa (1,7 % vs. 0 %; p < 0,001). Ya en la edad escolar (8) estas diferencias fueron más acen-tuadas, pues se encontraron tasas del 25,8 % para cualquier trastorno de ansiedad en el grupo de riesgo frente al 10,8 % en el grupo control, y fue nuevamente el trastorno de ansiedad generalizada el diagnóstico responsable de la mayor diferencia entre los dos grupos (22,2 % vs. 7,6 % ; p < 0,001). También se pudo observar que los niños que desarrollaron un TAB tuvieron una comorbilidad con trastornos de ansiedad de hasta un 51 %. En conclusión, estos hallaz-gos respaldan la hipótesis de que los trastornos de ansiedad son un marcador independiente de psico-patología bipolar.

Trastornos de la conducta y trastorno de déficit de atención e hiperactividad

Algunos estudios en HPTAB han mostrado un aumento en la preva-lencia de estos trastornos. En un estudio que comparó HPTAB con hijos de padres con otros trastornos psiquiátricos (3), se observó que los

HPTAB mostraron tasas más altas de alteraciones del comportamiento, en comparación con los otros grupos, particularmente en relación con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (22,7 % vs. 7,7 %). De manera similar, Singh (6) encontró tasas más elevadas de trastorno de déficit de atención e hiperactividad y trastorno de la conducta oposicional desafiante en estos niños respecto a los controles (31 % vs. 0 % y 22 % vs. 0 %, respectivamente).

Para la edad preescolar, el es-tudio BIOS de Birmaher (7) mostró los siguientes hallazgos: en cuanto al trastorno de déficit de atención e hiperactividad, la prevalencia en el grupo de riesgo fue de 15,7 % vs. 2 % en el grupo control; para el tras-torno oposicional desafiante, 11,6 % vs. 4,5 %, y para el trastorno de la conducta 1,7 % vs. 0 %.

Sin embargo, otros autores señalan que la supuesta relación entre padres con TAB e hijos con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (en comparación con otros grupos) no es estadísticamente significativa cuando se controlan algunas variables de confusión, como los aspectos socioeconómicos y la psicopatología no bipolar en los padres control (12).

Algunos estudios sugieren un aumento en el riesgo para trastornos disruptivos de la conducta en los HPTB (12 % vs. 4,9 % y 19,1 % vs. 8 %) (7,12). Aunque la relación entre el TAB y estos trastornos no está del todo clara, los datos emergen-



tes de estudios familiares sugieren la hipótesis de un mismo subtipo genético para ambos trastornos, el TAB y el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (6). Se ha sugerido además que el trastorno de déficit de atención e hiperactividad y el trastorno de comportamiento disruptivo pueden ser los pródromos para desarrollar trastornos del estado de ánimo, aunque todavía son ne-cesarios estudios longitudinales (5).

Otros trastornos psiquiátricos

Los HPTB en comparación con los HCS presentan tasas más altas de trastornos del sueño, por abuso o dependencia de sustancias y de somatización (12). Respecto al abu-so de sustancias, Reichart, en una población de jóvenes entre los doce y los veintiún años de edad encon-tró diferencias modestas (16 % vs. 10 %), al igual que Birmaher (3,9 % vs. 2,8 %) al estudiar sujetos entre los seis y los dieciocho años de edad (8,14). Por el contrario, en el estudio de Henin (3), del 2005, los datos fueron opuestos a lo esperado, ya que observaron un ligero aumento en el abuso de sustancias en el grupo control (14,1 % vs. 15,6 %).

En la cohorte estudiada por Duffy de manera longitudinal du-rante quince años, se evidenció que este trastorno surgió como una con-dición secundaria a la aparición de los trastornos de ánimo, con una prevalencia del 4,1 % vs. 1,6 % en el grupo control (4).

Un estudio en HPTAB comparó dos grupos según la respuesta pre-via de sus padres al litio y, a su vez, con HCS. Los HPTAB respondedores presentaban las tasas más elevadas de abuso de sustancias (21 %) en comparación con los no respon-dedores (10 %) y el grupo control (0 %). Por otra parte, los HPTAB no respondedores al litio presentaron con más frecuencia trastornos de la conducta alimentaria y del sueño (4).

Finalmente, en los grupos de preescolares, los trastornos de la eliminación, enuresis y encopresis se presentaron de manera similar en ambos grupos (6,7 % vs. 6,9 %), y los trastornos generalizados del desarrollo lo hicieron en una mayor proporción respecto al grupo control (1,7 % vs. 0 %) (7).

Pronóstico y aparición del TAB en HPTAB

Respecto al desenlace y la evo-lución de estos niños y jóvenes, cabe mencionar que la mayoría de los estudios han sido, hasta el mo-mento, de corte transversal y, por lo tanto, los datos han sido limitados en cuanto a su progresión y sus desenlaces. Sin embargo, se cuenta con dos estudios longitudinales que informaron que las tasas de TAB y otras psicopatologías en la descen-dencia de estos padres aumentaban conforme se incrementaba la edad de los niños (10,15). De manera más reciente, los estudios prospectivos de Reichart, en el 2005, y Anne Duffy,



en el 2010, fueron concordantes con estos hallazgos (4,15).

Por otra parte, se ha observado una estabilidad del diagnóstico a través del tiempo; por ejemplo los hijos que no presentan psicopatología en la infancia y en la adolescencia se han mantenido en la mayoría de los casos asintomáticos. Además otros estudios han observado que el 33% de los pacientes que habían presentado episodios depresivos, posteriormente cumplieron criterios para TB (4).

En cuanto a los antecedentes de trastornos psiquiátricos diferen-tes a los del estado del ánimo, los individuos que habían presentado trastornos ansiosos o alteraciones del sueño, presentaron posterior-mente una depresión o un TAB (4). En observaciones hechas por Duffy y cols. se ha visto que los sujetos diagnosticados con TAB siguen una secuencia predecible de la evolución de su psicopatología. En concreto, en algunos estudios longitudinales, un número importante de niños que presentaron inicialmente trastornos del sueño y de ansiedad desarrollaron en la pubertad síntomas depresivos menores y una sensibilidad aumen-tada al estrés. Ya una vez se encon-traban en la adolescencia media, estos sujetos mostraron episodios de depresivos mayores recurrentes seguidos por episodios hipomaniacos y maniacos (12).

Finalmente, en un estudio rea-lizado por Duffy y Alda (16), en el cual se evaluaron los desenlaces

y la evolución de los HPTAB dis-criminados según la respuesta de sus padres a la terapia con litio, se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto a la calidad del funcionamiento en la niñez. Ya que los hijos de los respondedores al litio tendieron a presentar una buena calidad del funcionamien-to temprano, en comparación con los de los no respondedores, los cuales tuvieron un curso anormal caracterizado por problemas en el funcionamiento académico y social.

Además, si este último grupo presentaba una enfermedad afectiva, esta se caracterizaba por ser recu-rrente y con síntomas residuales, crónicos y fluctuantes. Lo anterior llevó a concluir a estos autores que se hace necesario, para estudiar la evolución de estos niños, subdividir-los en grupos más homogéneos, ya que la respuesta al litio caracteriza a dos grupos diferentes de TAB, en cuanto a sus desenlaces, patrón de comorbilidades y funcionamiento.

Discusión

Respecto a la información dis-ponible, al igual que en revisiones previas (17,18), los HPTAB tienen un riesgo mayor para el desarrollo de una amplia gama de trastornos psiquiátricos, asociados a un grado variable de disfunción.

En cuanto a los trastornos afec-tivos (tanto unipolares como bipo-lares), estos aparecen desde edades tempranas y empiezan a hacerse



más evidentes después de la eta-pa escolar. La gran mayoría de los cuadros de hipomanía y manía que se evidencian a partir de la adoles-cencia, lo hacen a los quince años en promedio; además, los cuadros de TAB, por lo general, debutan con una polaridad depresiva. Lo anterior, sumado a que la mayoría de los episodios de hipomanía no suelen hacer eclosión hasta ya entrada la pubertad, ha animado a varios au-tores a proponer a la depresión de inicio temprano como un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un TAB, especialmente entre los jóvenes con un antecedente familiar de manía.

Por otra parte, los trastornos de ansiedad se han postulado como posibles marcadores de riesgo útiles para predecir el desarrollo del TAB en esta población, ya que se han observado altas tasas de trastornos de ansiedad generalizada, pánico, ansiedad de separación y obsesivo-compulsivo en los HPTAB. Además, los escasos estudios longitudinales han observado que los niños que presentan estos trastornos en edades tempranas, por lo general, desarro-llan un TAB ya hacia la adolescencia o adultez temprana. De igual forma, estos trastornos pueden ser altamen-te comórbidos entre los pacientes con un TAB de inicio temprano en la adolescencia o la infancia y, al igual que el TAB, se cosegregan entre las familias (6,12).

La relación entre el TDAH y TAB ha sido abordada por estudios

familiares. En un metanálisis de Faraone y cols. se documentó una asociación estadísticamente signi-ficativa de presentar trastorno de déficit de atención e hiperactividad en la población de HPTAB (top-bottom). Por otra parte, estudios de niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad han encontrado asociación con TAB en los familiares (bottom-up) (19).

Datos recientes apuntan a una asociación significativa del trastorno de déficit de atención e hiperacti-vidad con el TAB en los niños. En primer lugar, el trastorno de déficit de atención e hiperactividad es alta-mente comórbido con el TAB pediá-trico, hasta en un 94 % en algunas muestras de pacientes prepúberes. Y, en segundo lugar, el trastorno de déficit de atención e hiperactividad se ha propuesto como un marcador de inicio temprano de bipolaridad en niños con antecedentes familiares de TAB (6,20).

Conclusiones

Puede haber un subgrupo im-portante de HPTAB en situación de riesgo para el TAB que presenta una psicopatología de inicio temprano y un perfil semejante al subtipo del TAB de inicio temprano, caracteriza-do por comorbilidad importante con conductas disruptivas, trastorno de déficit de atención e hiperactividad y trastornos de ansiedad de la in-fancia. Sin embargo, es de advertir las limitaciones de los estudios, ya



que hasta el momento la mayoría de estos son de corte transversal, con tamaños de muestra medianos a pequeños y los datos se han obteni-do en muchas ocasiones de manera retrospectiva.

Por lo tanto, lograr identifi-car factores predictores requiere más evaluaciones longitudinales que examinen detalladamente la incidencia de diferentes trastornos psiquiátricos, su evolución clínica, la afectación de la funcionalidad y que determinen su asociación o no con la emergencia de un TAB. De igual manera, pocos estudios hacen una distinción en cuanto al tipo de TAB bipolar presente en los padres (I-II-NOS), lo cual es una limitación importante para la interpretación de los hallazgos encontrados, ya que el TAB-II puede tener un perfil sintomático y una evolución clínica muy diferente a la del TAB-I.

Debido a la alta prevalencia de comorbilidad con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad reportada por varios investigadores en estos niños, se considera que esta tiene que ser cuidadosamente interpretada, ya que muchos de los síntomas presentes en este trastorno se sobreponen con los del TAB y los instrumentos diagnósticos disponi-bles actualmente fallan en diferenciar ambos trastornos de una manera precisa. Además, al no ser clara la distinción entre ambos, es difícil en el momento determinar si el trastorno de déficit de atención e hiperactividad puede considerarse un pródromo y,

por ende, continuarse con el TAB del adulto o si solo sean síntomas temporales y autolimitados.

Son necesarios estudios con ma-yor poder estadístico que permitan una mejor comprensión del riesgo conferido por los padres con TAB a sus hijos, y así ayudar a identificar los factores predictores y los pródro-mos de los HPTAB de alto riesgo y diseñar estrategias encaminadas a mejorar su curso y pronóstico.

Referencias

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Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 15 de octubre del 2011Aceptado para publicación: 15 de enero del 2012

Correspondencia

Juan David PalacioDepartamento de Psiquiatría

Facultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

Carrera 43A No. 1-50, of. 954Medellín, Colombia

[email protected]


Caracterización de factores asociados con comportamiento suicida en adolescentes

estudiantes de octavo grado, en tres colegios bogotanos*

Isabel Pérez-Olmos1

Doris Lorena Téllez Cruz2

Ángela Liliana Vélez Traslaviña2

Milcíades Ibáñez-Pinilla3

Resumen

Objetivos: Determinar la probabilidad de riesgo suicida y/o enfermedad mental y factores asociados en estudiantes de secundaria de tres colegios bogotanos. Métodos: Estudio de corte transversal con 309 adolescentes. Resultados: El promedio de edad fue de 13,83 ± 0,9 años, predominó el género femenino (58,6%) y el estrato socioeconómico 3 (68,3%). La probabilidad de riesgo para comportamiento suicida y/o síntomas mentales fue de 47,6%; 26,5% tuvo alguna manifestación suicida; 14,23% tuvo ideación suicida en los últimos tres meses; 3,55% tuvo intentos suicidas alguna vez en la vida, y 8,73% tuvo ideación suicida e intentos suicidas en los últimos tres meses. El riesgo de comportamiento suicida y/o enfermedad mental fue explicado conjuntamente por la depresión (OR = 27,9, IC95% = 3,5-223,1), la baja autoestima (OR = 11,8, IC95% = 2,5-56,5), la disfunción familiar severa (OR = 3,4, IC95% = 1,2-9,7), el sexo femenino (OR = 2,1, IC95% = 1,2-3,8) y la edad mayor

* Proyecto financiado por la Universidad del Rosario. El presente artículo hace parte del trabajo de tesis de grado titulado “Caracterización de factores asociados a comporta-miento suicida en adolescentes estudiantes de octavo grado de tres colegios bogota-nos”, para obtener el título de especialista en psiquiatría, de las doctoras Doris Lorena Téllez Cruz y Ángela Liliana Vélez Traslaviña, en la Universidad del Rosario, 2012, con la tutoría de Isabel Pérez-Olmos y Milcíades Ibáñez-Pinilla.

1 Médica psiquiatra. Especialización en Psiquiatría, de la Universidad Nacional de Colombia; formación en psicoanálisis, de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis. Especialización en epidemiología, de la Universidad del Rosario. Maestría en epidemio-logía, de la Universidad CES y Universidad del Rosario, Profesora principal del Centro de Investigación de Ciencias de la Salud (CICS), Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

2 Médica residente de psiquiatría, tercer año. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.3 Estadístico matemático. Especialización en Epidemiologia, de la Universidad El Bosque,

y especialización en Docencia Universitaria. Magíster en Epidemiologia General, de la Universidad del Valle. Profesor del Centro de Investigación en Ciencias de la Salud (CICS), Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Caracterización de factores asociados con comportamiento suicida en adolescentes estudiantes...


o igual a 15 años (OR = 1,9, IC95% = 0,9-3,9). El maltrato psicológico seguido del abuso físico se asociaron con manifestación suicida y/o enfermedad mental, y la buena relación familiar, con menor probabilidad. Conclusión: La depresión, la baja autoestima, la disfuncionalidad familiar, el género feme-nino, la edad ≥ 15 y la violencia intrafamiliar son factores asociados al riesgo suicida y/o enfermedad mental en adolescentes, y las buenas relaciones familiares se asocian con menor riesgo.

Palabras clave: Suicidio, adolescente, tras-tornos mentales, depresión, autoestima, relaciones familiares.

Title: Factor Characterization Associated with Suicidal Behavior in 8th Grade Adolescent Students in Three Schools from Bogotá (Colombia)

Abstract

Objective: To establish the probability for suicide risk and/or mental disorders, together with related factors among high school stu-dents in 3 schools in Bogota. Methods: Cross sectional study of 309 adolescents. Results: The average age was 13.83 ± 0.9, female do-minance (58.6%) and a 3rd socioeconomic stra-tum (68.3%). The suicidal risk behavioral pro-bability and/or mental symptoms was 47.6%, 26.5% exhibited some suicide manifestations, 14.23% had experienced suicidal ideas in the last 3 months, 3.55% had had suicide attempts at least once in life, and 8.73% had suicidal ideas in the last 3 months with suici-de attempts. The risk of suicidal behavior and /or mental disorders was explained jointly by depression (OR=27.9, 95% CI: 3.5-223. 1), low self-esteem (OR=11.8, 95% CI: 2.5-56.5), severe family dysfunction (OR=3.4, 95%CI 1.2-9.7), being female (OR=2.1, 95% CI: 1.2- 3.8) and being 15 or older (OR=1.9, 95% CI: 0.967-3.9). Psychological abuse followed by physical mistreatment was associated with suicidal behavior and /or mental illness while good family relationships were associated to

lower probability. Conclusion: Depression, low self-esteem, severe family dysfunction, female gender, older age (≥15) and domestic violence are risk factors associated with suicide and/or mental disorders in adolescents; good family relationships are associated with lower risk.

Key words: Suicide, adolescent, mental disorders, depression, self-esteem, family relationships.

Introducción

Los trastornos mentales y del comportamiento en la infancia y la adolescencia son frecuentes. Se esti-ma que del 10% al 20% de los niños y adolescentes presenta uno o más trastornos mentales o del compor-tamiento (1). El suicidio es una de las tres primeras causas de muerte de personas con edades entre los 15 y los 34 años, y la tercera causa de muerte en adolescentes entre los 13 y los 19 años de edad, en Estados Unidos (1,2). La mayoría de jóvenes que cometen suicidio ha presentado un trastorno psiquiátrico (3). En Colombia, el Estudio Nacional de Salud Mental realizado en el 2003 informó que el 12,3% de la población ha tenido ideación suicida alguna vez en la vida, el 4,1% ha realizado planes suicidas alguna vez en la vida y el 4,9% de la población ha tenido intentos suicidas en algún momento de su vida (4).

Las estadísticas del Instituto de Medicina Legal de Colombia sobre muerte por suicidio revelan que des-de el 2002 este fenómeno disminuyó progresivamente; sin embargo, entre

Pérez-Olmos I., Téllez D., Vélez A., Ibáñez-Pinilla M.


el 2008 y el 2010 ha presentado pequeños aumentos. Para el 2010, la tasa de muerte por suicidio en Colombia estuvo entre 4,1 y 4,52 por cada 100.000 habitantes. Fue superior en hombres (82%) que en mujeres (18%). A su vez, las mayores tasas en hombres ocurrieron en los grupos de 18 a 29 años, así como en mayores de 70 años de edad. Por otro lado, en mujeres las mayores tasas de muerte por suicidio ocurrieron en el grupo de 15 a 17 años (4,4 por cada 100.000) (5). De esta manera, las estadísticas de Colombia evidencian un aumento en los últimos años en la tasa de suicidios de adolescentes, adultos jóvenes y adolescentes de sexo femenino.

Aunque las tasas de suicidio consumado en niños y adolescen-tes no sean altas, las prevalencias de los intentos de suicidio y de la ideación suicida en estos grupos de edad hacen que este fenómeno sea preocupante. El intento de suici-dio es más frecuente que el suicidio consumado, pues se estima que el intento de suicidio alguna vez en la vida en adolescentes varía del 1,3% al 3,8% en hombres, y del 1,5% al 20,1% en mujeres; y la prevalencia de ideación suicida es del 15% al 25%, con un pico entre los 14 y los 16 años (3,6-8). El incremento del riesgo suicida a medida que aumenta la edad de los niños se ha explicado por la adquisición de mayores capa-cidades cognitivas y el proceso de individuación del adolescente, que lo aparta de los padres y debilita el

sistema de apoyo familiar y esco-lar, cambios que pueden volver a los adolescentes más vulnerables a estresores ambientales (3,7).

Los factores de riesgo asociados con comportamiento suicida son múltiples y se interrelacionan unos con otros; se pueden categorizar en cuatro grupos: individuales, familia-res, socioambientales y estresores de la vida diaria. Dentro de los factores individuales se encuentran descritos los genéticos y los psicopatológicos; estos últimos se han estudiado por medio de autopsias psicológicas. Así, se ha encontrado que del 81% al 95% de los niños y adolescentes que se suicidan tienen un trastorno psiquiátrico, el más prevalente es el trastorno depresivo, documen-tado en el 49%-64% de los casos, seguido por el uso de sustancias psicoactivas (3,9-11). El intento de suicidio previo es uno de los factores más fuertemente relacionados con suicidio consumado y con intentos de suicidio futuros (3,6-8). El género masculino presenta mayor frecuen-cia de suicidio consumado, mientras que el género femenino presenta mayor ideación suicida e intentos suicidas (7,8,10,12). Las emociones displacenteras y los sentimientos negativos, como la ansiedad, la irrita-bilidad, la baja autoestima, la soledad y la desesperanza, también se han relacionado con intentos de suicidio en jóvenes (2,8,12), al igual que la impulsividad, las pobres habilidades para la resolución de problemas y la homosexualidad (7,8,12).



Entre factores familiares se des-tacan: el comportamiento suicida de algún miembro de la familia, la historia de enfermedad mental en los padres— sobre todo de depresión y el uso de sustancias psicoactivas—, la alteración en la relación padres e hijos, no convivir con ambos padres, la comunicación conflictiva, los al-tos niveles de control parental y la disfunción familiar (3,6-9,11-13).

Como factores de riesgo socioam-bientales y estresores figuran el bajo estrato socioeconómico, los problemas académicos y la pérdida de años escolares, ser víctima o autor de matoneo, ser víctima de violen-cia o abuso sexual, sufrir pérdidas amorosas, la pérdida de alguno de los padres, el fácil acceso a armas de fuego y la imitación suicida (3,6-8,10,12).

Aunque los factores protectores para suicidio se encuentran menos descritos en la literatura, se cree que son los opuestos a los factores de riesgo. Se ha determinado que algunos de estos son la cohesión familiar, el buen rendimiento aca-démico, la religiosidad, contar con servicios de consejería en el colegio, la conexión con el colegio (el sentido de pertenencia y seguridad en este), y la percepción de alto nivel de apoyo por parte de amigos y compañeros, entre otros (6,12,14).

Teniendo en cuenta las altas tasas de suicidio en adolescentes, y la escasez de estudios sobre el tema en la población colombiana, es útil determinar los factores asociados

con el comportamiento suicida para identificar a los adolescentes que se encuentren en riesgo de ejecu-tar un suicidio, así como conocer los factores protectores. Por estas razones, el estudio está dirigido a determinar los factores asociados con comportamiento suicida en es-tudiantes de octavo grado de tres colegios bogotanos.

Métodos

Estudio de corte transversal, con estudiantes de octavo grado de secundaria de tres colegios de Bogotá (dos públicos y uno priva-do). Los adolescentes participaron voluntariamente en la evaluación de tamizaje para la detección y atención temprana del riesgo mental y/o sui-cida de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario (programa de tamizaje juvenil, Rosario Health Screen). Se cumplieron los requisitos éticos (asentimiento informado, pre-vio consentimiento informado de los padres), se excluyeron estudiantes que dieron información incompleta o inconsistente en la valoración para la detección de enfermedad mental y/o signos de comportamiento suicida.

La población de referencia es-tuvo conformada por estudiantes de octavo grado de secundaria de tres colegios de Bogotá. Un colegio privado al noroccidente (n = 257) y dos colegios públicos (n = 246) en el suroccidente de la ciudad. De estos, participaron 169 estudiantes de el colegio privado y 140 de los colegios



públicos (115 de un colegio ubicado en un sector más favorecido y 25 de un colegio de un sector menos favorecido). Se aplicaron los cuestio-narios autodiligenciables. Todos los participantes fueron entrevistados posteriormente por residentes de psiquiatría, psiquiatras y psicólogos entrenados previamente en el pro-grama de tamizaje de salud mental juvenil, de la Escuela de Medicina de la Universidad del Rosario.

Variables de estudio e instrumentos

En el marco del programa de tamizaje juvenil, subsidiario del Teenscreen Program de la Univer-sidad de Columbia, implementado en un colegio privado de Bogotá, con alumnos de estratos socioeco-nómicos tres y cuatro, se aplicaron a estudiantes de octavo grado es-colar los siguientes instrumentos: la Encuesta de Salud Juvenil y la escala de depresión de Columbia, el APGAR familiar y la escala de autoestima de Rosenberg. También, se recogió información sobre otras variables que han sido descritas en la literatura científica como factores de riesgo o protección del comporta-miento suicida en adolescentes. Para fines de comparación entre grupos de adolescentes de edades y niveles educativos similares, pero de estra-tos socioeconómicos diferentes, se evaluaron ambos grupos usando los mismos instrumentos: adolescentes estudiantes del mismo grado escolar

en dos colegios públicos de estratos socioeconómicos dos y tres.

Encuesta de salud juvenil (Teenscreen Columbia)

Es una de las principales herra-mientas utilizadas para el tamizaje de suicidio en el entorno escolar, por su alta sensibilidad para identificar estudiantes con riesgo de suicidio (15). Es la versión hispana, adaptada a Colombia, de un cuestionario au-todiligenciable, que consta de once preguntas, que incluyen intento de suicidio alguna vez en la vida, ideación suicida o de muerte en los últimos tres meses, problemas emocionales por estado de ánimo negativo (tristeza, irritabilidad, ner-viosismo y aislamiento) y abuso de sustancias (16). El Programa Columbia Teenscreen incluye una escala de depresión que consta de 22 preguntas de respuestas sí o no, que da resultados con un punto de corte de < 12, negativo para depresión, y > o = 12, positivo para depresión.

Esta herramienta fue validada utilizando The National Institute of Mental Heath Diagnostic Interview Schedule for Children, IV (DISC, IV), con una sensibilidad de 0,75, una especificidad de 0,83, un valor predictivo positivo de 0,16 y un valor predictivo negativo de 0,99 (16).

En el marco de este estudio, el uso de los términos “suicidio”, “comportamiento suicida” o “mani-festación suicida” incluye cualquier tipo de manifestación dentro del



espectro suicida que se presenta en adolescentes: ideación seria de muer-te, deseos persistentes de muerte, ideación suicida, planes suicidas, gestos suicidas (bajo riesgo de leta-lidad) o intentos de suicidio (mayor riesgo de letalidad).

En este artículo, cada una de las anteriores modalidades del espectro suicida se especificó de acuerdo con los resultados en-contrados. Los estudiantes fueron clasificados en el tamizaje con re-sultado positivo si respondieron afirmativamente a alguna de las siguientes preguntas: 1. ideación suicida en los últimos tres meses; o 2. un intento de suicidio alguna vez en la vida; o 3. tres o más de las preguntas relacionadas con alteraciones emocionales (tristeza, desánimo, irritabilidad, malgenio, nerviosismo , aislamiento o abuso de sustancias), presentando mu-chos o muchísimos problemas en los últimos tres meses; o 4. deseo del joven de hablar con un profesio-nal por sus problemas emocionales.

Aquellos estudiantes que res-pondieron afirmativamente las pre-guntas relacionadas con ideación suicida en los últimos tres meses, intento de suicidio alguna vez en la vida o ambas se identificaron como estudiantes positivos para el tamizaje con comportamiento o manifestacio-nes suicidas. El resultado positivo en el tamizaje fue confirmado en todos los casos mediante entrevista clínica especializada, previo entrenamiento en las guías de manejo del programa

Teenscreen de la Universidad de Columbia.

APGAR familiar y de apoyo de pares

Es un instrumento diseñado y desarrollado por Gabriel Smilkstein para cuantificar la función familiar según la percepción del encuestado (17). La sigla APGAR proviene de los nombres en inglés de percepción de funciones familiares evaluadas por el instrumento: adaptability (adaptabilidad), partnership (par-ticipación y colaboración), growth (crecimiento), affection (afecto) y resolve (recursos y resolución). Consiste en cinco enunciados que se refieren a características de la funcionalidad y las relaciones que se tiene con la familia. Ha sido aplicado en varios estudios de pro-blemas de salud mental y diversos contextos socioculturales, y ha mostrado una buena fiabilidad. Su versión en español ha sido validada en población colombiana (18).

Escala de autoestima de Rosenberg

Es una de las escalas más utili-zadas para la medición global de la autoestima; incluye diez ítems que indagan acerca de la percepción de sí mismo. Los ítems se responden en una escala de cuatro puntos (1 = muy de acuerdo, 2 = de acuerdo, 3 = en desacuerdo, 4 = totalmente en desacuerdo). Se calcula un puntaje



total de 10 a 40, que se clasifican en alta, media y baja autoestima (19). Esta escala presenta un coeficiente α de entre 0,74 y 0,77, fiabilidad test-retest de 0,63 (intervalo de siete meses) y de 0,85 (intervalo de dos semanas) (20). La validez de la escala como medida unidimensional de la autoestima ha sido también com-probada en varios estudios (19-23).

Otras variables

Se diseñó un cuestionario sobre factores relacionados con compor-tamiento suicida informados en la literatura científica. Además, se re-colectó información sobre sedenta-rismo, actividades extracurriculares artísticas, deportivas y religiosas; an-tecedentes familiares de enfermedad mental y violencia intrafamiliar. Los aspectos sobre violencia intrafamiliar se tomaron del estudio realizado por Cepeda y colaboradores, en el cual determinaron el nivel de violencia intrafamiliar en estudiantes de cole-gios de Ciudad Bolívar, Bogotá (24).

Consideraciones éticas

El estudio estuvo enmarcado dentro de los lineamientos éticos nacionales e internacionales (última revisión de Helsinki y la normativa nacional que regula la investigación en humanos en Colombia, Resolu-ción 8430 de octubre de 1993, del Ministerio de la Protección Social); se consideró una investigación de riesgo mínimo. Todos los participan-

tes firmaron asentimiento informado para su participación y recibieron previamente el consentimiento in-formado de los padres; en concor-dancia también con los principios éticos en psiquiatría que enuncia la Declaración de Hawái (1977). De acuerdo con los lineamientos éticos, los participantes encontrados con riesgo en su salud mental o con riesgo suicida fueron remitidos según el tipo y severidad del riesgo para recibir atención en el servicio psicológico escolar o al servicio de salud mental del proveedor de servicios de salud correspondiente.

En total, se presentaron al programa 257 alumnos de octavo grado de un colegio privado y 246 estudiantes de octavo grado de dos colegios públicos, de los cuales 309 participaron luego de recibir la au-torización escrita de sus padres, y fueron incluidos en la evaluación realizada en este estudio.

Análisis estadístico

En la descripción de las variables cualitativas se utilizaron distribu-ciones de frecuencias absolutas y porcentuales, y en las cuantitativas, medidas de tendencia central, el promedio y la mediana, y medidas de dispersión, el rango y la desviación estándar. Se evaluó la asociación de las variables cualitativas con el riesgo de enfermedad mental y/o comporta-miento suicida. Según la distribución de las variables, se utilizó la prueba asintótica χ2 de Pearson en unos ca-



sos y las pruebas exactas de Fisher o de verosimilitud, en otros (cuando los valores esperados fueron < 5), y se evaluó la probabilidad de riesgo mental y/o suicida con el odds ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza del 95%.

Para evaluar la asociación del riesgo de enfermedad mental y/o comportamiento suicida, y las va-riables ordinales o cuantitativas que no presentaron distribución normal (Kolmogorov-Smirnov y Shapiro Wilk) se utilizó la prueba de Mann Whit-ney y la prueba de Kruskal-Wallis. El análisis multivariado se realizó con el modelo de regresión logística incondicional para disfuncionalidad familiar y la escala de autoestima, y para la explicación en conjunto de las variables se seleccionó el modelo final con el método jerárquico. Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p < 0,05).

Resultados

Características sociodemográficas

Se evaluaron 309 estudiantes de octavo grado, de tres colegios de Bogotá, uno privado y dos públicos. La edad más frecuente de esta po-blación fue 14 años, con una edad mínima de 12 años y máxima de 17 años, con un promedio de 13,83 ± 0,9 años. El género predominante fue el femenino, y el estrato socioeconómico varió del 1 al 4; el más frecuente fue el estrato 3 (tabla 1).

La probabilidad de riesgo para comportamiento suicida y/o en-fermedad mental de los 309 estu-diantes evaluados fue de 47,6%. El 26,5% (n = 82) presentó algún tipo de manifestación suicida, de los cuales 14,23% (n = 44) refería ideación suicida en los últimos tres meses; 3,55% (n = 11) había inten-tado suicidarse alguna vez en su vida, y 8,73% (n = 27) había tenido tanto ideación suicida en los últimos tres meses, como intentos suicidas alguna vez en la vida.

En cuanto a la asociación de las características sociodemográficas con la probabilidad de riesgo para enfermedad mental y/o comporta-miento suicida, hubo asociación significativa con el género femenino (p = 0,001) y con la edad mayor o igual a 15 años (p = 0,002); el estrato socioeconómico no se encontró aso-ciado con dicho riesgo; sin embargo, en uno de los colegios públicos ubi-cado en un sector menos favorecido, el 52% de los estudiantes evaluados fue positivo para riesgo de enfer-medad mental y/o manifestaciones suicidas. En la tabla 2 se presentan las variables sociodemográficas y las medidas de riesgo para enfermedad mental y/o manifestación suicida.

Variables relacionadas con riesgo de enfermedad mental y/o comportamiento suicida

De los 309 estudiantes evalua-dos, el 19,4% (n = 55) tenía una autoestima alta, el 71,5% (203)



Tabla 1. Distribución de variables sociodemográficas de estudiantes de octavo grado de tres colegios bogotanos, 2011

Variables n %

Grupos etarios

12 8 2,6

13 114 36,9

14 126 40,8

≥ 15 61 19,7

GéneroFemenino 181 58,6

Masculino 128 41,4

Estrato socioeconómico

1 1 0,3

2 84 27,2

3 211 68,3

4 7 2,3

Sin información 6 1,9

Tipo de colegioPúblico 140 45,3

Privado 169 54,7

Tabla 2. Variables sociodemográficas y su asociación con riesgo para enfermedad mental y comportamiento suicida, en estudiantes de octavo grado de tres colegios bogotanos, 2011

Variables

Riesgo de enfermedad mental y/o suicidio Comportamiento suicida

n (%) P* OR IC95 % Sin

riesgon (%)

Riesgo mental

con com-porta-miento suicidan (%)

Riesgo men-tal sin com-porta-miento suicidan (%)

P*

GéneroFemenino 100 (55,2)

0,0012,1

(1,3; 3,4)81 (44,8) 64 (35,4) 36 (19,9)

< 0,001Masculino 47 (36,7) 1,0 81 (63,3) 18 (14,1) 29 (22,7)

Edad< 15 107 (45,2)

0,0871,0

(0,9; 2,9)136 (54,8) 55 (22,2) 57 (23,0)

0,002≥ 15 35 (57,4) 1,6 26 (42,6) 27 (44,3) 8 (13,1)

Estrato1 y 2 38 (44,7) 0,588 1,1

(0,7; 1,9)47 (55,3) 23 (27,1) 15 (17,6)

0,6513 y 4 105 (48,2) 1,0 113 (51,8) 56 (25,7) 49 (22,5)

Nota: *p: prueba a dos colas.



normal, y el 9,2% (25) baja. La baja autoestima se encontró asociada significativamente con riesgo para enfermedad mental y/o suicidio, lo que mostró una tendencia en autoes-tima baja (88,5%), normal (51,2%) y alta (18,2%) (p < 0,001). Respecto al riesgo de comportamiento suici-da, también se encontró asociación significativa; fue mayor en los estu-diantes con baja autoestima (50%) (p < 0,001).

Para la percepción de funciona-lidad familiar se encontró un 34,6% (n = 107) con una buena función fa-miliar, 30,1% (n = 93) con disfunción leve, 20,7% (n = 64) con disfun- ción moderada y 14,6% (n = 45) con disfunción familiar severa. La disfun-cionalidad familiar se encontró aso-ciada significativamente con riesgo para enfermedad mental y/o suicidio, lo que mostró una tendencia de dis-funcionalidad familiar severa (80%), moderada (51,6%), leve (47,3%) y buena función familiar (31,8%) (p < 0,001). El riesgo de comportamiento suicida fue significativamente más alto entre mayor era la disfunción familiar (p < 0,001). En las tablas 3 y 4 se presentan la asociación entre autoestima y función familiar con riesgo para enfermedad mental y/o comportamiento suicida.

Se encontró que el 11% (n = 32) de los 309 alumnos evaluados pre-sentó depresión según la escala de depresión del programa de tamizaje de Columbia; los estudiantes con depresión presentaron riesgo signi-ficativamente mayor de enfermedad

mental y/o suicidio, en un 96,9% (n = 31), que sin depresión, en un 41,3% (OR = 44, IC 95%: 5,9-327,6, p < 0,001), y el riesgo de compor-tamiento suicida fue mayor en los estudiantes con depresión (78,1% frente a 19,7%, p < 0,001).

Se indagó acerca de la percep-ción de haber sufrido decepciones amorosas que hubieran perturbado la vida diaria en el último año; se encontró que un 26% (n = 78) la había presentado al menos una vez, ello estuvo relacionado significati-vamente con riesgo de enfermedad mental y/o suicidio (78,2% frente a 36%; p < 0,001); también, con com-portamiento suicida (48,7% frente a 18,9%; p < 0,001).

Por otro lado, un 29,6% (n = 91) de los estudiantes evaluados parti-cipaba en actividades artísticas ex-tracurriculares y el 84,7% (n = 261) pertenecía a alguna religión; la más frecuente fue la católica. Pertenecer a una religión o participar de una acti-vidad religiosa no mostró asociación con riesgo suicida o enfermedad men-tal (p = 0,265; p = 0,560, respectiva-mente). Se encontró un mayor tiempo empleado en actividades sedentarias diferentes a las actividades de la jornada escolar, como ver televisión, jugar videojuegos, navegar en inter-net, entre otros, en los estudiantes con riesgo de enfermedad mental y/o suicidabilidad, en comparación con quienes no presentaron riesgo (p = 0,036). Respecto al tiempo empleado en actividad física, no se encontraron diferencias significativas.



Tabla 3. Autoestima y su asociación con riesgo para enfermedad mental y/o comportamiento suicida, en estudiantes de octavo grado de tres colegios bogotanos, 2011

Variables


n (%) P OR IC 95% OR

Riesgo men-

tal con compor-tamiento suicidan (%)

Riesgo mental

sin com-porta-miento suicidan (%)

P

Alta 10 (18,2) < 0,001 1,0 6 (10,9) 4 (7,3)

< 0,001Normal 104 (51,2) < 0,001 4,7 (2,3;

9,9) 58 (28,6) 46 (22,7)

Baja 23 (88,5) < 0,001 34,5 (8,6;

137,8) 13 (50) 10 (38,5)

Tabla 4. Función familiar y su asociación con riesgo para enfermedad mental y/o comportamiento suicida, en estudiantes de octavo grado, de tres colegios bogotanos, 2011

Variables


n (%) P OR IC95%

Riesgo mental

con com-portamien-to suicida

n (%)

Riesgo mental

sin com-porta-miento suicidan (%)

P

Buena 34 (31,8) < 0,001 1,0 --- 18 (16,8) 16 (15,2)

< 0,001

Disfunción leve

44 (47,3) 0,025 1,9 (1,1; 3,4) 21 (22,6) 23 (24,7)

Disfunción moderada

33 (51,6) 0,011 2,3 (1,2; 4,3) 19 (27,7) 14 (21,9)

Disfunción severa

36 (80) < 0,001 8,6 (3,7; 19,8) 24 (53,3) 12 (26,7)



En cuanto a la conformación familiar, se encontró que los estu-diantes que vivían con un solo padre y hermanos presentaron menor ries-go de tener una enfermedad mental y/o suicidio (31,7% frente a 51,6%, p = 0,005) y menor riesgo de com-portamiento suicida (17,5% frente a 28,9%, p = 0,019), en comparación con quienes convivían con ambos padres solamente, o con padres y hermanos, u otras modalidades de composición familiar.

En cuanto a los antecedentes familiares referidos por los estudian-tes, el 16,5% (n = 50) tenía algún familiar en primer o segundo grado de consanguinidad con enfermedad mental (la de mayor frecuencia fue el trastorno de ansiedad, con 5,5% [n = 17]; seguido por depresión, con 2,3% [n = 7]). Los estudiantes que refirieron este antecedente presentaron mayor probabilidad de riesgo de tener una enfermedad mental y/o suicidio (68% frente a 43,9%; p = 0,002) y mayor riesgo de manifestaciones suicidas (50% frente a 22,1%; p < 0,001). De igual manera, los estudiantes con el antecedente familiar de haber reci-bido tratamiento u hospitalización por psiquiatría presentaron mayor probabilidad de riesgo de enfermedad mental y/o suicidio (70% frente a 46,3%; p = 0,040), y mayor riesgo de comportamiento suicida (60% frente a 24,7%; p = 0,005).

De los estudiantes evaluados, el 25,5% (n = 96) refirió tener an-tecedentes de consumo de alcohol y/o drogas en la familia; esto se

encontró relacionado con mayor probabilidad de riesgo de enfermedad mental y/o suicidio (64,6% frente a 39,8%; p < 0,001), y con mayor riesgo de comportamiento suicida (36,5% frente a 42,3%; p < 0,001). Se encontró que el 68,4% (n = 13) de los estudiantes con el antecedente familiar de intento de suicidio pre-sentó riesgo para enfermedad mental y/o suicidio (p = 0,045; OR 2,7; IC 95%: 0,9-7,2). Para el antecedente de suicidio consumado en la familia solo se encontraron tres casos.

El 25,5% (n = 77) de los estudian-tes evaluados había perdido años escolares alguna vez en su vida; este antecedente no mostró asociación con riesgo de enfermedad mental y/o suicidio (p = 0,180). La percepción del estudiante de ir reprobando el actual año escolar se encontró en el 31,2% (n = 88) y mostró asociación con riesgo de enfermedad mental y/o suicidio (63,6% frente a 42,3%; p = 0,001).

Las variables de violencia intra-familiar que se encontraron asocia-das significativamente con riesgo de enfermedad mental y/o comporta-miento suicida y maltrato psicológi-co fueron: relaciones irrespetuosas en la casa, afrontamiento de los conflictos con gritos e insultos en el hogar, discriminación del joven respecto a los otros miembros de la familia, sentimiento de ser ignorado o rechazado por algún miembro de la familia, recibir insultos y humi-llaciones cuando se comete alguna falta, ser objeto de bromas y burlas,



ser culpado injustamente por lo que pasa, recibir castigo cuando se comete una falta, ser castigado sin causa justificada, recibir insultos y humillaciones cuando se comete una falta, sentir miedo de comentar un error con algún miembro de la familia, presenciar conflictos en el hogar por el dinero y temor a ser castigado cuando se comete alguna falta.

Las variables relacionadas con maltrato físico fueron: maltrato físico al estudiante y cuando el maltrato se realiza por cometer una falta. Las variables relacionadas con buen trato fueron: la percepción sobre si se tienen en cuenta las opiniones propias en el hogar, siente que es querido por sus padres, los triunfos del estudiante o de la familia son ce-lebrados y cuando el estudiante con-sidera justos los castigos al cometer una falta. Las variables de violencia sexual no se encontraron asociadas significativamente; fue muy poco frecuente este evento (tabla 5).

Análisis multivariado

El modelo de regresión logística final mostró que las variables que explicaron conjuntamente el riesgo para suicidio y/o enfermedad men-tal en los 309 estudiantes fueron la depresión, la baja autoestima, la disfuncionalidad familiar severa, el sexo femenino y el grupo de edad mayor o igual a 15 años. Tener de-presión y baja autoestima mostraron la mayor fuerza de asociación para

riesgo de suicidio y/o enfermedad mental (tabla 6).

Discusión

Los hallazgos de este estudio indican que el 14,23% de los adoles-centes evaluados presentó ideación suicida en los últimos tres meses, y que el 3,55% ha intentado suici-darse alguna vez en su vida. Estas cifras son menores a las encontradas por Pinzón y Pérez (2001) (2) en un estudio con 1.730 estudiantes de colegios públicos de Bogotá. Los autores mencionados encontraron que el 21% de los jóvenes evaluados tenía ideación suicida y que el 11% había tenido al menos un intento de suicidio en su vida; sin embargo, el promedio de edad de los estudian-tes evaluados por Pinzón y Pérez era mayor (16,5 años) que el de los adolescentes de este estudio (13,83 años). Se evidencia que el riesgo de comportamiento suicida de los adolescentes se incrementa con la edad; específicamente, los mayores de 15 años presentaron un mayor riesgo suicida.

Los hallazgos de este estudio indican que el riesgo para desarrollar enfermedad mental y/o manifesta-ciones suicidas se incrementa con la edad; esto es acorde con hallazgos de otros estudios, pues el suicidio es raro en la adolescencia temprana y se incrementa en la adolescencia tardía, probablemente porque en esa etapa aumenta la frecuencia de la depresión y del consumo de alcohol,



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Tabla 6. Modelo de regresión logística para riesgo de suicidio y/o enfermedad mental, en estudiantes de octavo grado de tres colegios bogotanos, 2011

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Alta 1,0

Depresión+ 3,328 1,061 0,002 27,9 (3,5; 223,1)

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Edad≥ 15 0,675 0,361 0,062 1,9 (0,9; 3,9)

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Constante -1,775 0,525 0,001 0,2

Nota: Abreviaturas: B: coeficientes del modelo; ET: error estándar de estimación.

sustancias o drogas, alteraciones de la conducta y de las emociones, y la exposición a eventos vitales adversos que predisponen al desarrollo de trastornos psiquiátricos y manifes-taciones suicidas (3,12,14).

La prevalencia, alguna vez en la vida, de intentos suicidas del pre-sente estudio fue de 3,55%, menor a la informada en Estados Unidos (6,3%); no obstante, los jóvenes de este estudio presentaron una mayor prevalencia de ideación suicida en los últimos tres meses (14,23%), com-parada con los jóvenes de Estados Unidos, pues en ese país un 10,9% había hecho un plan suicida y 13,8% había considerado seriamente llevar a cabo el suicidio en los últimos doce meses (26).

Las diferencias de género en-contradas coinciden con las de otras investigaciones, con un predominio de las manifestaciones suicidas en adolescentes de género femenino (2,6,9,14,26). No se encontró rela-ción entre el estrato socioeconómico y el comportamiento suicida, y/o el riesgo de enfermedad mental, lo que posiblemente se deba a que la mayoría de la muestra evaluada pertenecía al estrato tres, por lo cual en futuros estudios sobre compor-tamiento suicida de adolescentes se debe considerar ampliar la muestra e incluir jóvenes de todos los estratos socioeconómicos, del 1 al 6.

Pese a que no hubo diferencias entre las manifestaciones psiquiá-tricas evaluadas y el tipo de colegio



público o privado, llama la atención que el 44% de la muestra evaluada en uno de los colegios públicos presentó manifestaciones suicidas, esto podría deberse a que el colegio público con mayores manifestaciones suicidas está ubicado en un sector geográfico de mayor pobreza que los otros dos colegios, y que los estudiantes de este sector vulnerable con mayor frecuencia presentan adversidades socioeconómicas, fácil acceso para el consumo de sustancias psicoac-tivas legales e ilegales, así como mayor posibilidad de involucrarse en conductas violentas o delictivas. Sin embargo, esta hipótesis debe someterse a verificación.

Se encontró una asociación es-tadísticamente significativa de la depresión por un lado, y la baja au-toestima por el otro, con el riesgo de enfermedad mental y/o la ideación suicida o comportamiento suicida (intento suicida). Estos resultados son consistentes con investigaciones previas de otros autores, aunque no sea muy clara la direccionalidad de la asociación entre estas características (3,12,23,25,27). También, las de-cepciones amorosas se encontraron relacionadas significativamente con el riesgo para enfermedad mental y/o tentativas suicidas o ideación suici-da, lo que también concuerda con los hallazgos de otros estudios (10).

Este estudio encontró que fac-tores relacionados con la familia, como historia familiar de intento de suicidio, disfunción familiar severa, violencia intrafamiliar, antecedente

familiar de depresión y abuso de sus-tancias presentaron una asociación significativa con riesgo para enfer-medad mental y/o tentativa suicida o ideación suicida en los jóvenes evaluados, lo cual confirma la impor-tancia de los factores familiares en el desarrollo de las manifestaciones suicidas de los adolescentes infor-madas en investigaciones previas (3,12,28).

Un hallazgo inesperado fue en-contrar un menor riesgo de enfer-medad mental y/o comportamiento suicida en los estudiantes que vi-vían con un solo padre y hermanos, comparados con quienes vivían con ambos padres, con o sin hermanos, o en otras modalidades de compo-sición familiar; este resultado no es concordante con la literatura científica y requiere ser investigado más ampliamente.

En el análisis multivariado, la depresión, la baja autoestima, la disfuncionalidad familiar severa, el sexo femenino y la edad igual o mayor a 15 años explicaron conjuntamente el riesgo de enfermedad mental y/o comportamiento suicida, en los 309 adolescentes evaluados; así, fue mayor la fuerza de asociación con la depresión y la baja autoestima. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros autores (3,12,23,25,27).

La variable sobre si algún miem-bro de la familia es agredido verbal-mente no mostró relación significati-va con comportamiento suicida. Las variables relacionadas con violencia



sexual no mostraron asociaciones significativas con riesgo para en-fermedad mental y comportamiento suicida, posiblemente por los pocos estudiantes que presentaban alguna de estas características.

Estudios previos han mostra-do que la religiosidad y un buen rendimiento académico funcionan como factores protectores del com-portamiento suicida en adolescentes (12,23,29); aunque nuestros resul-tados no mostraron estas asociacio-nes, los estudiantes que refirieron ir reprobando el año escolar sí tuvieron de manera significativa mayor riesgo de enfermedad mental y/o suicidio.

Practicar alguna actividad artís-tica mostró una asociación signifi-cativa con riesgo para enfermedad mental y/o ideación suicida, pero no se relacionó con comportamiento sui-cida. Algunos estudios han mostrado la existencia de una relación entre la creatividad artística y un trastorno mental, pero la existencia de una relación causal aún es incierta (30).

Realizar actividades sedenta-rias se asoció significativamente con riesgo para enfermedad mental y/o suicidio. La literatura científi-ca describe que los escolares más activos físicamente informan tener mejores relaciones con sus padres, mejor rendimiento académico, mien-tras que el sedentarismo se asocia principalmente con problemas de relación social y en la relación con los compañeros y pares (31).

Las asociaciones presentadas mostraron un alto poder o potencia,

cuyos valores se presentan a conti-nuación: género femenino (94,5%), disfuncionalidad familiar severa (99,9%), baja autoestima (99,9%), depresión (99,9%), violencia intra-familiar (99,9%), a diferencia de las anteriores asociaciones, el grupo eta-rio (≥ 15 años), que mostró un nivel cercano de asociación significativa, tuvo un poder menor, de 52,8%.

Los intervalos de confianza del OR (odds ratio) como medida de asociación para enfermedad men-tal y/o conducta suicida asociada con la presencia de depresión o autoestima baja fueron amplios, lo cual indicó una menor precisión. Esto ocurrió debido a que el estudio es de corte transversal y en una población general de estudiantes (población no clínica) en que la categoría extrema de la autoestima (autoestima baja) y la presencia de depresión mostraron baja frecuen-cia, y, por lo tanto, errores estándar altos, lo que llevó a los intervalos de confianza amplios.

Limitaciones

En los colegios públicos partici-pantes, de 246 niños estudiantes de octavo grado solo se pudo evaluar a 140 estudiantes (56,91%), pues fue difícil lograr que los padres dieran el consentimiento. La ausencia de los estudiantes no participantes cons-tituye una limitación del estudio, pues queda la duda de la posibilidad de encontrar diferencias significati-vas entre los colegios públicos y el



privado, y su relación con el riesgo para enfermedad mental y/o com-portamiento suicida, si se hubiera contado con una mayor participación en los colegios públicos.

Los datos recolectados provie-nen de autoinformes, lo que podría influir en la veracidad o pérdida de algunos datos. Para el caso de los antecedentes familiares, estos derivan del conocimiento del estu-diante, por lo general incompleto; además, puede haber un subregistro de manifestaciones suicidas, debido al estigma existente sobre el suicidio y la enfermedad mental. Se intentó controlar estas limitaciones, al ga-rantizar a los jóvenes participantes la confidencialidad de la información suministrada y la preservación del anonimato.

Ya que este estudio es de cor-te transversal, de las asociaciones encontradas entre los diferentes factores evaluados y el riesgo de en-fermedad mental y/o comportamien-to suicida no se pueden establecer relaciones causales o temporales.

Conclusiones

Los factores que explicaron conjuntamente con mayor fuerza el riesgo para comportamiento suicida y/o enfermedad mental en adoles-centes, en orden de mayor a menor relevancia, fueron: la depresión, la baja autoestima, la disfuncionali-dad familiar severa, el sexo feme-nino y el grupo de edad mayor o igual a 15 años. En cambio, la alta

autoestima y la buena función fa-miliar fueron factores de protección del riesgo mental y/o suicida. Las variables de violencia intrafamiliar asociadas con mayor frecuencia al riesgo mental y/o suicida fueron el maltrato psicológico y el maltrato físico, mientras que el buen trato en las relaciones familiares se en-contró asociado con protección del riesgo. Otros factores asociados con el riesgo de enfermedad mental y/o comportamiento suicida fueron el bajo desempeño académico actual (reprobación del año escolar al momento de la evaluación) y pasar un mayor tiempo en actividades sedentarias extracurriculares. Con excepción de la pertenencia al sexo femenino y la edad mayor o igual a 15 años, los demás factores aso-ciados son susceptibles de inter-vención preventiva a nivel escolar y/o sanitario.

Los hallazgos de este estudio confirman que la mayoría de los factores relacionados con manifes-taciones suicidas en adolescentes descritos en la literatura en otros países también están presentes en la población colombiana.

Agradecimientos

Los autores agradecen especialmen-te el apoyo recibido de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, que hizo posible el desarrollo de esta investigación; y a la comunidad académica de los colegios evaluados, por su gran colaboración para el desa-rrollo de este estudio.



Referencias

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Recibido para evaluación: 20 de diciembre del 2011Aceptado para publicación: 28 de febrero del 2012

CorrespondenciaIsabel Pérez-Olmos

Universidad del RosarioCarrera 24 No. 63C-69

Bogotá, [email protected]


Análisis de la estructura del síndrome psicótico agudo

Gerardo Téllez R.1

Ricardo Sánchez P.2

Luis Eduardo Jaramillo3

Resumen

Introducción: La psicosis es una entidad clínicamente heterogénea. Estudios previos han encontrado una estructura multifactorial de dicho síndrome. El objetivo del presente estudio fue evaluar posibles categorías diagnósticas en pacientes con sintomatología psicótica aguda, a partir de las características de los síntomas en una evaluación transversal. Métodos: Se ensambló un instrumento a partir de las escalas SANS, SAPS, BPRS, EMUN y de depresión de Zung. Con base en criterios de redundancia y de tipo estadístico, un instrumento inicial de 101 ítems fue reducido a 57. El instrumento fue aplicado a 232 pacientes con sinto-matología psicótica aguda no orgánica que asistieron a la Clínica de la Paz de Bogotá, y al Hospital San Juan de Dios, de Chía, entre abril del 2008 y diciembre del 2009. Se aplicaron técnicas estadísticas de análisis multivariado. Resultados: Casi 80% de los pacientes tuvo diagnóstico de esquizofrenia. El síndrome psicótico agudo se encontró conformado por los siguientes seis dominios: deficitario, agresivo-paranoide, desorganizado, depresivo, delirios extraños, alucinaciones. El análisis de conglomerados reveló ocho subtipos que, a partir de la estructura factorial, pueden denominarse así: 1) delirios extraños-alucinaciones; 2) deterioro y síntomas de desorganización; 3) deterioro; 4) deterioro con paranoia, ansiedad y agresividad; 5) delirios extraños; 6) paranoia, ansiedad, agresividad; 7) síntomas depresivos y delirios extraños; 8) paranoia, ansiedad, agresividad con síntomas depresivos. Conclusión: Los subtipos permiten una caracterización más exhaustiva que la que permiten los sistemas de clasificación vigentes. Es necesario validar estas agrupaciones en estudios longitudinales.

Palabras clave: Trastornos psicóticos, esquizofrenia, signos y síntomas, clasificación, cues-tionario, análisis multivariante

Title: Analysis of the Structure of Acute Psychotic Disorder

Abstract

Introduction: Schizophrenia is a clinically heterogeneous disorder. A multifactorial structure of this syndrome has been described in previous reports. The aim of this study was to evaluate

1 Psiquiatra. Clínica Nuestra Señora de la Paz. Docente adjunto del Departamento de Psiquiatría, de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

2 Psiquiatra. MSc en Epidemiología Clínica. Especialista en Estadística. Profesor titular del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

3 Psiquiatra. MSc en Farmacología, profesor asociado del Departamento de Psiquiatría, de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.



what are the possible diagnostic categories in patients having acute psychotic symptoms, studying their clinical characteristics in a cross-sectional study. Methods: An instru-ment for measuring psychotic symptoms was created using previous scales (SANS, SAPS, BPRS, EMUN, Zung depression sca-le). Using as criteria statistical indexes and redundance of items, the initial instrument having 101 items has been reduced to 57 items. 232 patients with acute psychotic symptoms, in most cases schizophrenia, attending Clínica Nuestra Señora de la Paz in Bogotá and Hospital San Juan de Dios in Chía have been evaluated from April, 2008 to December, 2009. Multivariate statistical methods have been used for analyzing data. Results: A six-factor structure has been found (Deficit, paranoid-aggressive, disor-ganized, depressive, bizarre delusions, ha-llucinations). Cluster analysis showed eight subtypes that can be described as: 1) bizarre delusions-hallucinations; 2) deterioration and disorganized behavior; 3) deterioration; 4) deterioration and paranoid-aggressive behavior; 5) bizarre delusions; 6) paranoia-anxiety- aggressiveness; 7) depressive symp-toms and bizarre delusions; 8) paranoia and aggressiveness with depressive symptoms; Conclusion: These subtypes allow a more exhaustive characterization that those inclu-ded in standard classification schemes and should be validated in longitudinal studies.

Key words: Psychotic disorders, schizo-phrenia, signs and symptoms, classification, questionnaires, multivariate analysis.

Introducción

Los trastornos esquizofrénicos, probablemente, dentro del conjun-to de los trastornos psiquiátricos, son los que presentan una mayor variedad y riqueza de síntomas. His-tóricamente, se ha usado el término

esquizofrenia para denominar un trastorno que podría ser etiológica y fisiopatológicamente heterogéneo, y que, en realidad, podrían ser múl-tiples enfermedades (1). La esquizo-frenia es una entidad clínica definida operativamente en varios sistemas de diagnóstico y de clasificación (CIE 10, DSM IV), que incluye delirios, otros trastornos del pensamiento, alucinaciones, alteraciones en la expresión emocional, interacción social, atención y volición, entre otros (2,3).

La definición del DSM IV para la esquizofrenia incluye un criterio de síntomas transversales, un criterio de tiempo, un criterio funcional y criterios de exclusión. Se han hecho múltiples críticas a este método de diagnóstico (4), ya que, al no existir síntomas patognomónicos, se le da el mismo peso a todos los síntomas dentro del criterio A, y es igual un paciente con alogia y comporta-miento desorganizado, que uno con alucinaciones e ideas delirantes (5,6).

Considerando el cuestionamien-to anterior, algunos autores su-gieren que la heterogeneidad de la esquizofrenia se debe describir en términos de síndrome (7). Por otro lado, el trastorno esquizoafectivo es uno de los diagnósticos psiquiátricos más controvertidos, al compartir síntomas con la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Este concepto fue introducido por Kahlbaum al referirse a un grupo de trastornos como vesania typica circularis (8); posteriormente, Kraepelin, utilizando

Téllez G., Sánchez R., Jaramillo L.


un sistema de clasificación que in-tegraba aspectos longitudinales y transversales, reconoce la existencia de un gran número de casos que comparten características tanto de demencia precoz como de enferme-dad maniaco-depresiva (8).

Hasta ahora la controversia so-bre si el trastorno esquizoafectivo es un subtipo de esquizofrenia o un “tercer tipo de psicosis” no se ha po-dido dilucidar, a pesar de los estudios sobre el tema. Chen y colaboradores, en un estudio de seguimiento a 43 pacientes con diagnóstico de trastor-no esquizoafectivo, encontraron que solo ocho persistían con el mismo diagnóstico al final del estudio (9). Un estudio realizado en Colombia encontró que las características clí-nicas de los pacientes con trastornos esquizoafectivos tenían mayor simi-litud con cuadros esquizofrénicos (10). La definición del síndrome es-quizofrénico ha requerido frecuentes revisiones y cambios.

En 1974, Strauss, Carpenter y Bartko partieron del modelo ana-tomoclínico de enfermedad y con-cluyeron que las manifestaciones de los trastornos esquizofrénicos podían agruparse en tres categorías de síntomas: positivos, negativos y de relaciones personales (11). Poste-riormente, Crow, en su clasificación de los trastornos esquizofrénicos, planteó que los síntomas positivos y negativos representaban diferentes subtipos de esquizofrenia (12); sin embargo, la validez de esta teoría se cuestionó al observar el solapamiento

de estos síntomas en el curso de la enfermedad y al aplicar un modelo de análisis factorial confirmatorio (13).

A pesar de esto, gran parte de la investigación clínica se basa en instrumentos que evalúan solo las dimensiones de síntomas positivos y negativos, tal como lo muestra el uso ampliamente difundido de las es-calas enfocadas a esas dimensiones (14,15). Por otro lado, la subdivisión clásica en esquizofrenia paranoide, hebefrénica, catatónica y simple resultó insatisfactoria, debido a que muchos pacientes exhibían carac-terísticas de más de uno de estos subtipos, lo que obligó a adoptar un nuevo subgrupo llamado esqui-zofrenia indiferenciada.

En 1992, Peralta encuentra en un grupo de 115 pacientes los si-guientes dominios: síntomas negati-vos, ideas delirantes, alucinaciones y desorganización (16). Lenzenweger y Dworkin reportan una estructura con cuatro dominios: síntomas ne-gativos, pobre ajuste premórbido, distorsión de la realidad y desorga-nización (17). Estudios posteriores hicieron énfasis en una estructura con tres factores: desorganización, pobreza psicomotora y distorsión de la realidad (18-20). Algunos autores han propuesto estructuras más sim-ples, basadas en el pronóstico de la enfermedad o en algunos síntomas centrales, por ejemplo las dicotomías insidioso-no insidioso, típico-atípico o paranoide-no paranoide (21). En un estudio posterior, Peralta des-cribe ocho dimensiones dentro del



síndrome esquizofrénico: psicosis, desorganización, sintomatología ne-gativa, manía, depresión, excitación, catatonía y falta de introspección (22).

En Colombia, un estudio con 217 pacientes, utilizando métodos factoriales para datos categóricos, reporta una estructura con tres di-mensiones: delirios-alucinaciones, catatonía y síntomas desorganizados y negativos (23).

En el presente estudio se analiza la sintomatología de un grupo de pa-cientes con diagnóstico de trastornos psicóticos agudos o en exacerbación, mediante escalas que valoran dife-rentes síntomas en enfermedades mentales, con el fin de analizar la estructura multidimensional de los síndromes psicóticos agudos y esta-blecer posibles categorías, mediante la utilización de métodos de análisis factorial (24) y de conglomerados.

Material y métodos

Se efectuó un estudio observa-cional, analítico, en el que se aplicó un instrumento ensamblado para medir sintomatología relacionada con cuadros esquizofrénicos a un total de 232 pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de esquizo-frenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico no especificado, que hubieran asistido a consulta de urgencias o se encontraran hos-pitalizados en las clínicas Nuestra Señora de la Paz y Hospital San Juan de Dios, de Chía, durante el periodo comprendido entre abril de 2008 y

diciembre de 2009. Para incorporar los pacientes dentro del estudio, el diagnóstico debía ser concordante entre dos clínicos con experiencia.

A los pacientes que ingresaban en el estudio, dentro de los primeros dos días del ingreso o la consulta inicial, se les aplicó un instrumen-to que medía 101 características clínicas, relacionadas con sínto-mas negativos y positivos del espec-tro esquizofrénico (SANS y SAPS), con síntomas psicóticos generales (BPRS), con manía (EMUN) y con depresión (ZUNG). La selección de tales instrumentos obedeció a que se encuentran validados en muestras de pacientes colombianos.

El instrumento fue una escala unificada, en la que se redujeron aquellos síntomas que eran redun-dantes en las escalas mencionadas. Luego fue sometido a un proceso de validación de apariencia en un con-senso no formal que incorporó cuatro expertos; posteriormente, se realizó un estudio piloto en el que cuatro clínicos con experiencia aplicaron el instrumento a nueve pacientes. El instrumento final incorporó una metodología tipo Likert unificada para la medición de cada síntoma.

Se efectuó un análisis descrip-tivo de las variables del estudio, utilizando las medidas de resumen acordes con la naturaleza de las variables: proporciones para va-riables categóricas, medianas para ordinales y medias para continuas no sesgadas, usando como medidas de dispersión rangos intercuartílicos



(RIC) o desviaciones estándar (DE), dependiendo de las características del estimador. Para el análisis facto-rial se utilizó el método de factores principales, previa comprobación de la posibilidad de factorizar la matriz de datos, mediante las pruebas de esfericidad de Bartlett y de Kaiser-Meyer-Olkin (25).

El número óptimo de factores por analizar se determinó con base en tres criterios: proporción de va-rianza explicada, características del gráfico de sedimentación e interpre-tabilidad de la solución factorial (26). El análisis se complementó con rotaciones ortogonales u oblicuas de los ejes factoriales. Además de utili-zarse para determinar la estructura de variables latentes, el método de factores principales se utilizó para eliminar ítems redundantes en el ins-trumento; para esta eliminación se consideraron los siguientes criterios: a. valores de unicidad en el análisis de factores principales mayor que 0,9. b. aumento de los valores del coeficiente α de Cronbach del ins-trumento al retirar el ítem. c. Efecto de piso o techo en el ítem dado por mediana equivalente al menor valor de la escala, junto con un RIC igual a dicho valor (27).

Para cada uno de los dominios evaluados en el análisis factorial se calculó su respectivo componente principal, el cual se manejó como una variable continua. Adicionalmente, se practicó un análisis de conglome-rados de individuos, utilizando un método jerárquico de vinculación con

promedios ponderados, teniendo en cuenta el requerimiento de manejo de grupos de diferente tamaño (28). Para determinar el número óptimo de grupos en el análisis de conglomera-dos se utilizó como regla de parada el índice de Duda y Hart (29). Los análisis estadísticos se efectuaron con el programa STATA 11. El pre-sente estudio fue aprobado por el comité de ética de las instituciones donde estaban los pacientes que participaron en la investigación.

Resultados

Durante el periodo del estudio se evaluaron 232 pacientes, con una media de edad de 41,5 años (DE = 13 años). El 60,8% de los pacientes eran hombres (n = 141). El 79,3% de los pacientes tenían diagnóstico de esquizofrenia (tabla 1). El subti-po más frecuente fue esquizofrenia paranoide (30%), seguido por esqui-zofrenia residual (14%). Con la apli-cación de los criterios para reducir ítems previamente mencionados, el instrumento final que se sometió a análisis quedó conformado por 57 ítems. De la escala BPRS, los sín-tomas se retiraron principalmente por redundancia; solo se preserva-ron los ítems “ansiedad psíquica”, “aislamiento emocional”, “tensión”, “hostilidad”, “suspicacia”, “enlen-tecimiento psicomotor” y “falta de colaboración”.

De la escala SAPS y de las esca-las que exploran síntomas afectivos, el criterio de retirada fue princi-



palmente estadístico: de la escala EMUN solo se conservó el ítem que explora afecto irritable, del SAPS se retiró el ítem que explora delirios de culpa o pecado, y de la escala de Zung se conservaron los síntomas “mi cabeza está tan despejada como antes”, “hago las cosas con la mis-ma facilidad que antes”, “encuentro fácil tomar decisiones” y “encuentro agradable vivir mi vida” (debe tenerse en cuenta que para estos síntomas, a mayor puntaje, menor intensidad del atributo).

La mejor solución factorial co-rrespondió a la de seis dominios. Esta solución explica el 77% de la varianza total. La varianza expli-cada por cada factor fue: factor 1, 35,7%; factor 2, 12,2%; factor 3, 9,6%; factor 4, 8,8%, y factor 5, 6%, 5,2%. Los dominios que se confi-guran pueden denominarse, según sus síntomas predominantes, como dominio deficitario motor y cognitivo

(factor 1), dominio de delirios de tipo paranoide-ansiedad-agresividad (factor 2), dominio depresivo (factor 3), dominio de desorganización cog-nitiva y comportamental (factor 4), dominio de delirios extraños (factor 5) y dominio de alucinaciones (factor 6). La tabla 2 muestra la estructura de cada uno de los dominios con sus correspondientes cargas factoriales. Para cada uno de los seis dominios se calculó el correspondiente compo-nente principal, que, para fines del análisis, se tomó como una variable continua.

De acuerdo con los valores de índice de Duda y Hart (valor Je(2)/Je(1) más alto y pseudo T2 más bajo), se en-contró como adecuada una solución de ocho grupos para el análisis de conglomerados (tabla 3). El número de sujetos incluidos en cada uno de los ocho grupos fue 20 (grupo 1), 29 (grupo 2), 28 (grupos 3 y 4), 45 (grupo 5), 20 (grupo 6) 51 (grupo 7) y

Tabla 1. Distribución de los pacientes según diagnóstico

Diagnóstico n %

Esquizofrenia paranoide 100 43,10

Esquizofrenia residual 46 19,83

Trastorno esquizoafectivo 30 12,93

Esquizofrenia indiferenciada 24 10,34

Esquizofrenia desorganizada 13 5,60

Trastorno esquizofreniforme 8 3,45

Trastorno delirante 7 3,02

Trastorno psicótico no especificado 3 1,29

Esquizofrenia catatónica 1 0,43

Total 232 100,00



Tabla 2. Cargas factoriales para la solución de seis dominios

Síntoma explorado f1 f2 f3 f4 f5 f6 U*

Expresión facial no cambiante 0,834 -0,042 -0,020 -0,101 -0,169 0,121 0,249

Disminución de movimientos espontáneos 0,796 -0,055 -0,008 -0,039 -0,178 0,130 0,314

Disminución de gestos expresivos 0,866 -0,067 -0,024 -0,089 -0,139 0,176 0,188

Pobre contacto visual 0,743 0,004 -0,034 0,050 -0,160 0,147 0,398

Falta de respuesta afectiva 0,841 -0,086 0,023 -0,074 -0,169 0,177 0,220

Falta de inflexiones vocales 0,839 -0,140 0,001 -0,070 -0,185 0,187 0,203

Pobreza del lenguaje 0,748 -0,180 0,102 -0,064 -0,096 -0,061 0,380

Pobreza de contenido del lenguaje 0,710 -0,202 0,085 -0,015 -0,112 -0,076 0,429

Bloqueos 0,673 -0,071 -0,003 0,018 0,020 0,005 0,541

Aumento del tiempo de latencia en respuestas 0,782 -0,172 0,039 -0,050 -0,032 -0,021 0,353

Falta de cuidado e higiene 0,534 0,055 -0,050 0,359 0,073 -0,277 0,498

Falta de persistencia en el trabajo o la escuela 0,703 0,120 0,061 0,117 0,041 -0,281 0,394

Anergia física 0,744 0,053 0,090 0,117 0,032 -0,266 0,351

Desinterés por actividades recreativas 0,794 0,092 0,200 0,057 0,101 -0,277 0,231

Desinterés en actividad sexual 0,788 0,034 0,230 0,035 0,097 -0,290 0,231

Incapacidad para sentir intimidad y cercanía 0,794 0,064 0,186 0,052 0,106 -0,250 0,254

Incapacidad en relación con amigos y compañeros 0,799 0,060 0,242 0,044 0,161 -0,232 0,218

Inatención social 0,750 -0,003 0,138 0,101 0,135 -0,252 0,326

Inatención durante pruebas de estado mental 0,717 0,033 0,067 0,150 0,142 -0,197 0,399

Alucinaciones auditivas -0,205 0,135 -0,016 0,052 0,176 0,773 0,309

Voces que comentan -0,129 0,156 -0,022 0,068 0,176 0,761 0,344

Voces que conversan -0,092 0,096 -0,023 0,115 0,346 0,533 0,565

Alucinaciones somáticas o táctiles -0,028 0,038 0,008 -0,057 0,121 0,335 0,925

Alucinaciones visuales -0,164 0,133 0,001 -0,123 0,144 0,298 0,850

Delirios persecutorios -0,172 0,449 -0,107 -0,182 0,279 0,292 0,562

Delirios de referencia -0,127 0,301 0,034 -0,150 0,118 0,271 0,786

Delirios de estar controlado -0,001 0,075 -0,058 -0,030 0,294 0,082 0,897

Delirios de lectura de pensamiento -0,020 0,104 -0,019 -0,069 0,776 0,087 0,374



Síntoma explorado f1 f2 f3 f4 f5 f6 U*

Delirios de difusión de pensamiento -0,090 0,044 -0,095 -0,039 0,733 0,137 0,424

Delirios de inserción de pensamiento -0,066 0,098 -0,065 0,012 0,795 0,069 0,345

Delirios de robo de pensamiento -0,099 0,084 -0,127 -0,058 0,726 0,131 0,419

Vestido y apariencia 0,109 0,058 -0,071 0,551 0,050 -0,161 0,648

Comportamiento social y sexual 0,006 0,094 -0,108 0,438 0,051 -0,095 0,776

Comportamiento agresivo o agitado 0,004 0,667 -0,048 0,093 0,093 -0,027 0,534

Comportamiento estereotipado 0,386 0,035 -0,053 0,241 -0,108 -0,067 0,773

Pérdida de asociaciones 0,094 0,039 -0,081 0,688 -0,057 -0,043 0,505

Pararrespuestas 0,125 -0,001 0,016 0,466 -0,089 -0,020 0,758

Incoherencia 0,103 0,045 -0,059 0,640 0,010 -0,067 0,569

Pensamiento ilógico -0,009 0,077 0,018 0,635 0,019 0,150 0,568

Circunstancialidad -0,056 0,159 0,050 0,487 -0,076 0,174 0,697

Presión del habla -0,321 0,127 -0,015 0,652 -0,098 0,203 0,405

Facilidad de distracción -0,143 0,144 0,108 0,512 -0,128 0,180 0,636

Asociaciones por asonancia -0,019 0,020 0,056 0,288 -0,026 0,051 0,910

Afecto inapropiado -0,190 -0,071 -0,174 0,389 -0,124 -0,070 0,757

Ansiedad -0,111 0,753 0,067 0,095 0,043 0,139 0,387

Aislamiento emocional 0,737 -0,099 0,023 -0,071 0,017 -0,177 0,410

Tensión -0,079 0,546 -0,027 0,161 0,075 0,153 0,641

Hostilidad -0,085 0,820 -0,050 0,028 0,037 0,041 0,315

Suspicacia -0,210 0,638 -0,063 -0,055 0,142 0,251 0,459

Enlentecimiento psicomotor 0,720 -0,319 0,140 -0,029 0,001 -0,141 0,340

Falta de colaboración 0,146 0,433 -0,069 0,241 0,086 -0,177 0,689

Irritabilidad -0,102 0,645 -0,057 0,152 0,097 -0,050 0,536

Ánimo triste -0,039 0,047 0,762 -0,055 -0,096 0,062 0,399

Sensación de claridad mental 0,215 -0,030 0,869 0,027 -0,040 -0,002 0,195

Sensación de hacer las cosas con facilidad 0,190 -0,061 0,832 0,009 -0,047 -0,028 0,264

Dificultad para tomar decisiones 0,200 -0,090 0,830 -0,056 0,008 -0,083 0,253

Sensación de que la vida es desagradable, no plena 0,096 0,033 0,776 -0,042 -0,103 0,002 0,375

* Unicidad.



11 (grupo 8), respectivamente. Para cada uno de los grupos se estimó la media de cada uno de los componen-tes principales establecidos en la fase

de análisis factorial. Los valores de las medias de cada factor permiten aproximarse a una denominación de los grupos del análisis jerárquico de la siguiente manera (tabla 4):

Grupo 1: Caracterizado por la presencia de delirios extraños y alu-cinaciones.

Grupo 2: Categoría en la cual se presentan síntomas deficitarios y de desorganización.

Grupo 3: Es una categoría con síntomas predominantes de deterioro.

Grupo 4: Caracterizado por sínto-mas de deterioro, junto con ansiedad, agresividad y paranoia.

Grupo 5: Caracterizado por pre-sencia de delirios extraños.

Grupo 6: Corresponde a pacien-tes con síntomas delirantes de ca-racterísticas paranoides, ansiedad y agresividad.

Grupo 7: Categoría en la que se presentan delirios extraños y sínto-mas depresivos.

Tabla 3. Resultados del índice de Duda y Hart para selección del número de grupos

Número de conglome-

rados

Duda/Hart

Je(2)/Je(1) Pseudo T2

1 0,9125 22,06

2 0,7806 47,22

3 0,9619 2,85

4 0,8773 8,39

5 0,8014 17,35

6 0,9366 2,03

7 0,9086 9,46

8 0,9715 2,35

9 0,8417 5,27

10 0,8255 5,92

Nota: El índice más adecuado corresponde al valor Je(2)/Je(1) más alto y al pseudo T2 más bajo.

Tabla 4. Valores de las medias de los componentes principales de cada factor dentro de cada grupo del análisis de conglomerados

Conglomerado Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6

1 0,745 -1,012 0,695 -1,225 1,711 0,897

2 3,672 -1,000 0,083 0,942 -0,317 0,424

3 5,723 -1,402 -0,310 -1,716 -0,742 0,154

4 3,172 2,681 0,647 -0,195 0,348 -1,044

5 -2,708 -1,953 0,101 -0,531 0,935 -0,924

6 -1,907 1,610 -2,474 -0,743 -0,135 -0,281

7 -3,474 0,118 0,890 -0,456 0,965 -0,025

8 -4,570 3,058 5,033 -0,975 -3,339 2,232

Total -0,944 -0,288 0,139 -0,543 0,094 -0,036

Nota: Se destacan los valores mayores o cercanos a uno.



Grupo 8: Categoría con síntomas depresivos, junto con características paranoides, ansiedad y agresividad.

Discusión

En el presente estudio se buscó la estructura de grupos que conforma el síndrome psicótico. Para esto se siguieron dos fases: en la primera se determinó la estructura factorial, a partir de un conjunto de síntomas que pretendió ser exhaustivo; en la segunda fase se establecieron agru-paciones, a partir de características clínicas de los sujetos, y se aprovechó la caracterización producida en la fase inicial para poder realizar una denominación y descripción clínica de tales agrupaciones.

En la estructura factorial de-sarrollada en la primera fase se encontró que la mayor variabilidad de las manifestaciones clínicas tiene que ver con el dominio de sínto-mas negativos; este hallazgo pue-de relacionarse con el predominio de trastornos esquizofrénicos en la muestra estudiada, junto con la probable evolución prolongada de los cuadros clínicos evaluados (en el estudio, la media de edad de 41,5 años sugiere que los pacientes tienen trastornos de varios años de evolución). Sin embargo, también es importante resaltar que los síntomas negativos o de déficit son nucleares al diagnóstico de esquizofrenia, tal como lo señaló Bleuler (30).

Un dominio encontrado en el pre-sente estudio, que no ha sido reporta-

do frecuentemente, pero que ha sido descrito en algunos estudios previos (31), se relaciona con el síndrome depresivo. Este hallazgo sugiere que el componente afectivo (32,33) ame-rita ser explorado sistemáticamente en pacientes con cuadros psicóticos agudos, independientemente de si se trata de aquellos correspondientes al síndrome esquizofrénico. En este estudio los síntomas que exploraron características maniacas y de acti-vación no resultaron importantes en este grupo de pacientes; lo anterior puede concordar con la propues-ta de independizar las categorías correspondientes a esquizofrenia (demencia precoz) y trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), conforme con la propuesta clásica krepeliana. Otros síntomas que no tuvieron una adecuada represen-tación en esta muestra fueron las alucinaciones visuales y olfatorias (probablemente más asociadas con cuadros de delirium o de etiología orgánica) y las ideas delirantes de culpa y pecado (más asociadas con cuadros depresivos primarios).

En un estudio previo con pa-cientes colombianos (23) se encontró una estructura factorial más simple (delirios/alucinaciones, desorganiza-do, negativo/desorganizado), lo cual puede corresponder a que en ese estudio solo se incluyeron pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Las seis dimensiones encontradas en nuestro estudio abarcan una gama más amplia de diagnósticos, en los que se incorporan categorías



polémicas, como el trastorno esqui-zofreniforme, el esquizoafectivo y el delirante, que algunos autores no diferencian netamente del síndrome esquizofrénico (34). Otro hallazgo re-lacionado con la estructura factorial tiene que ver con la identificación de un grupo de síntomas que configuran las formas clásicas de paranoia, en la cual los síntomas de ansiedad, irri-tabilidad y agresividad se relacionan con temas delirantes, generalmente de tipo persecutorio (35).

En el sistema de clasificación que desarrollamos con esta mues-tra de pacientes se destacan tres categorías en las que el síntoma central es el deterioro: en una de ellas hay presencia de deterioro puro y en las otras, este se acompaña de desorganización o de agresividad y paranoia. Consideramos que dichas categorías deben validarse en estu-dios longitudinales y prospectivos, dada la implicación pronóstica que puede tener esta caracterización. Adicionalmente, se demarcan varias agrupaciones que no resultan cla-ramente diferenciadas dentro de los sistemas de clasificación actuales. Es así como se detectó un subgrupo de pacientes con delirios extraños y alucinaciones, otro con solo delirios extraños y un tercero con ideación de características persecutorias, ansiedad y agresividad.

En los sistemas de diagnóstico vigentes, estas tres categorías pue-den quedar englobadas en una sola agrupación (esquizofrenia paranoi-de), lo cual puede generar una falta

de diferenciación con implicaciones graves sobre la investigación y el tratamiento de los pacientes. El tipo de categorías encontradas en este estudio tiene cierta semejanza con las reportadas en otros (36-38).

Incluir pacientes con diferentes tipos de cuadros psicóticos, tratan-do de elaborar agrupaciones sinto-máticas a partir de características transversales, es una limitación del estudio, ya que no tener en cuenta el componente longitudinal puede generar una clasificación sesgada. Sin embargo, esta metodología de estudio transversal se ha usado frecuentemente, incluso utilizando los mismos instrumentos (SANS y SAPS), aunque ha reportado alta variabilidad en el número y carac-terísticas de las dimensiones en pacientes con cuadros psicóticos agudos o exacerbados (31,39,40).

Otra limitación es que “la falta de introspección” no fue explorada en este caso; ese es uno de los síntomas que algunos de los estudios encon-traron como característica central de diversas agrupaciones (41,42).

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Recibido para evaluación: 20 de marzo de 2011Aceptado para publicación: 12 de diciembre de 2011

CorrespondenciaGerardo Téllez R.

Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia, oficina 201

Ciudad UniversitariaBogotá, Colombia

[email protected]


Salud mental en el hospital general: resultados del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ)

en cuatro servicios de atención*

Leonidas Castro-Camacho1

Juan Manuel Escobar2

Camilo Sáenz-Moncaleano3

Lucía Delgado-Barrera4

Soraya Aparicio-Turbay5

Juan Carlos Molano6

Efraín Noguera7

Resumen

Introducción: Pocas personas tienen acceso a tratamientos de trastornos mentales, en parte porque no son adecuadamente detectados. Como es más frecuente consultar servicios de salud por condiciones médicas, la atención primaria en salud constituye una puerta de entrada útil de detección de problemas de salud mental. Objetivo: Detectar la frecuencia de problemas

* Está investigación fue financiada conjuntamente por la donación CU0000001 del Centro de Investigaciones en Salud (CEIS), de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y por el Centro de Estudios Sociales (CESO), de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de los Andes.

1 Psicólogo clínico, Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor asociado de Psicología y coordinador de Entrenamiento Clínico. Magíster en Psicología Clínica y de la Salud, Departamento de Psicología, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. Diplomado American Board of Professional Psychology (ABPP), Filadelfia, Estados Unidos.

2 Médico psiquiatra, psicoanalista. Jefe del Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

3 Psicólogo clínico y de la salud. Magíster en Psicología Clínica y de la Salud, Departa-mento de Psicología, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

4 Psicóloga clínica y de la salud. Magíster en Psicología Clínica y de la Salud, Depar-tamento de Psicología, Universidad de los Andes, y Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.

5 Médica psiquiatra, psicoanalista, Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesora clínica asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

6 Médico psiquiatra, Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico asistente de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

7 Médico psiquiatra, psicoanalista, Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico asistente de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

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Castro-Camacho L., Escobar J., Sáenz-Moncaleano C., Delgado-Barrera L., Aparicio-Turbay S., Molano J., Noguera E.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 1 / 2012

de salud mental en cuatro servicios de la Fundación Santa Fe de Bogotá: consulta ex-terna, hospitalización, urgencias y atención primaria, mediante un cuestionario breve, el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ), así como los índices de comorbilidad. Método: Estudio de corte transversal de pacientes que asistieron a los cuatro servicios, a quie-nes se les aplicó un Cuestionario de Datos Demográficos y el PHQ. Resultados: De los pacientes que asistieron a los servicios entre septiembre del 2010 y mayo del 2011, un total de 1094 seleccionados aleatoriamente participaron en el estudio. Los problemas de salud mental más frecuentes fueron trastor-no depresivo mayor (7,3%), abuso de alcohol (14,4%) y algún trastorno de ansiedad (7,7%) y se observaron con una mayor frecuencia en urgencias. Conclusiones: Se reafirma la utilidad de un cuestionario breve (PHQ) para detectar problemas de salud mental en el medio hospitalario y se analiza la necesidad de diseñar programas de atención en salud mental en el hospital general. Se recomienda repetir este estudio en otros centros y realizar más investigación.

Palabras clave: Atención primaria, salud mental, detección.

Title: Mental Health in the General Hospital: Results of the Patient Health Questionnaire (PHQ) in Four Hospital Services.

Abstract

Introduction: Few individuals have access to mental health services due in part to under-detection. As it is more likely to consult for medical conditions, primary care may be a useful gateway for early detection of mental health problems. Objective: Detection of the frequency of mental health problems in four hospital services at the Fundación Santa Fe de Bogotá: Outpatient unit, hospitalization, emergency department, and primary care through a brief detection questionnaire, the Patient Health Questionnaire (PHQ). Method: Cross-sectional study of patients seen at the

four services who answered a Demographic Data Questionnaire and the PHQ together with information gathered about current medical diagnosis, history of visits, and hospitalizations during the last year. Results: 1094 patients seen at the four hospital servi-ces between September 2010 and May 2011 were selected at random. A mental health problem was detected in 36.7% of the total sample. Major depressive disorder (7.3%), alcohol abuse (14.4%), and any anxiety di-sorder (7.7%) showed the highest prevalence with the emergency department showing the highest frequency of detection. Conclusions: The usefulness of a brief detection question-naire such as the PHQ in hospital settings is demonstrated and implications in the design of mental health programs in the general hospital are discussed. The need to replicate this study in other settings and to undertake further research is outlined.

Key words: Primary care, mental health, detection.

Introducción

En las últimas décadas ha ha-bido una creciente atención a la relación entre salud mental y sa-lud en general. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS): “La salud es un estado inte-gral y completo de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad” (1). Los desajustes psicológicos y los problemas de sa-lud mental constituyen una de las principales causas de sufrimiento en las personas y tienen importantes implicaciones en diferentes ámbitos (individual, familiar, económico y social). Aproximadamente el 14 % de la carga de enfermedades en el

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Salud mental en el hospital general: resultados del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ)...


mundo se puede atribuir a tras-tornos neuropsiquiátricos, lo cual respalda el eslogan de la OMS, en el sentido de que “No hay salud sin salud mental” (2).

En Colombia, cerca del 40 % de la población informó haber tenido alguna vez en su vida uno o más de los trastornos mencionados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). El 16 % de la muestra evidenció trastornos mentales en los últimos doce meses y el 7,4 % presentó alguno en los últimos treinta días antes del estudio; entre tanto, menos de uno de cada diez colombianos tiene ac-ceso a servicios de salud mental (3).

Otros estudios en nuestro medio han confirmado estos hallazgos en trastornos específicos, como la depre-sión (4,5). Aparte de que hay escasez de profesionales especializados en el área, muchos de los problemas no son detectados y, por lo tanto, tampoco son tratados. Estas cifras son especialmente relevantes y re-quieren buscar soluciones, si se tiene en cuenta el impacto en la calidad de vida, en el estado de salud y las condiciones médicas y en los costos económicos que representa atender necesidades prioritarias.

Impacto de problemas de salud mental

El impacto de los problemas de salud mental en diferentes áreas de funcionamiento ha sido ampliamente documentado en la literatura, como

lo indican las asociaciones encon-tradas entre mayores índices de desempleo y dependencia financiera en personas con ansiedad que en personas sin ese diagnóstico (6), o la correlación negativa identificada entre la gravedad de la depresión y los puntajes en las cuatro dimen-siones de la calidad de vida: física, psicológica, de relaciones sociales y ambiente (7).

Se ha demostrado la relación entre trastornos psicológicos y el desarrollo de condiciones médicas o con el aumento de complicaciones en personas que las padecen. Por ejemplo, en estudios longitudinales se han observado tasas más altas de mortalidad de las esperadas en pacientes con trastorno de pánico tanto hospitalizados (8) como ambu-latorios (9). De forma similar, se ha documentado que las personas con trastornos emocionales y afectivos tienen una mayor probabilidad de sufrir diferentes tipos de enferme-dad, especialmente cardiovasculares, cáncer, alteraciones del sistema in-mune, entre otras. Por ejemplo, en un estudio a gran escala se encontró que los hombres con diagnóstico de ansiedad fóbica tienen tres veces más riesgo de enfermedad cardio-vascular mortal que los hombres con poca ansiedad (10). Por otro lado, la relación entre tener un diagnóstico de trastorno depresivo mayor y la presencia de diferentes condicio-nes médicas ha sido demostrada en múltiples estudios (11,12). De forma similar, se ha encontrado que

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personas que presentan trastorno de abuso de alcohol tienen una mayor probabilidad de desarrollar patolo-gías hepáticas como la cirrosis (13).

Aparte de los costos emocionales y personales, los problemas de salud mental representan altos costos eco-nómicos, como consecuencia directa del trastorno, del ausentismo laboral, de los costos que representa para los sistemas de salud o la alta frecuencia de consultas médicas no justificadas en pacientes con trastornos psico-lógicos. En el caso de los trastornos de ansiedad, se ha encontrado que, debido a su alta prevalencia y cro-nicidad, están asociados con costos sustanciales tanto para el individuo como para el sistema de salud, no solo en términos monetarios, sino en pérdida de producción y calidad de vida.

Mientras que en Estados Uni-dos se calcularon los costos de los problemas de ansiedad en 42 mil millones de dólares, en 1990 (14), y los trabajadores con depresión tien-den a presentar entre una y media y tres veces más ausentismo labo-ral que los no deprimidos (15,16), en el estudio de salud mental en Colombia se reportó la cantidad de días perdidos por enfermedad, en que la depresión muestra los más altos índices de ausentismo labo-ral (3). Y en otro estudio sobre el costo de la depresión en Colombia, solamente en costos de hospitali-zación, se estimó una cifra de 162 mil millones de pesos en el periodo 2007-2008 (17).

Además, se ha encontrado que las personas con trastornos psico-lógicos y que no han recibido tra-tamientos en salud mental tienden a buscar consulta médica el doble de veces que aquellas que no tienen trastornos psiquiátricos, lo cual re-presenta una sobrecarga innecesaria para los sistemas de salud, sin que se ofrezca el tratamiento adecuado (18). Sin embargo, se ha demostrado que cuando se ofrece el tratamiento adecuado de depresión y otros tras-tornos emocionales, disminuye el número de consultas médicas y hay un mejor funcionamiento global (19).

Detección temprana

Los datos mencionados indican que si los problemas de salud mental fueran detectados de forma temprana y recibieran el adecuado tratamiento, se podría esperar una mejoría en las condiciones de salud y calidad de vida, además de un aumento en la eficiencia y la disminución de los costos en los servicios de salud. Sin embargo, mientras no haya una clara estrategia de detección temprana y un mayor conocimiento por parte de la población, en general, y de los profesionales en salud mental, en particular, no es probable que se observen cambios significativos (20). Por otra parte, teniendo en cuenta que, a diferencia de los problemas de salud mental, la problemática de salud sí constituye una razón de consulta, se supone que los médicos genera-les y el personal de salud asociado

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en atención primaria cumplen un papel fundamental como puerta de entrada para detectar problemas de salud mental y orientar a los usuarios dentro de los sistemas de salud (21-23).

Numerosas investigaciones han señalado la importancia de la de-tección temprana de problemas de salud mental en atención primaria en diferentes regiones del mundo, como Latinoamérica (24-27), Ale-mania (28), España (29), Bélgica (30), Holanda (31) y Estados Unidos (21,22). Dentro de este contexto se ha comprobado la utilidad de em-plear instrumentos breves de eva-luación, tanto cuestionarios como entrevistas estructuradas por parte de los profesionales de la salud en atención primaria, que permitan la detección temprana de problemas de salud mental.

En un estudio realizado en 1993 se encontró que hay más médicos de atención primaria que atienden casos psiquiátricos que los mismos profesionales en salud mental (32). Estos estudios han mostrado la im-portancia de detectar oportunamente problemas de salud mental, con el fin de establecer políticas institucionales que permitan desarrollar programas de atención eficaces. A pesar de que en teoría el modelo de puerta de en-trada parecería ser de utilidad, en la práctica se ha encontrado que la mayoría de los problemas de salud mental no se detectan en atención primaria (33). Esto se puede atribuir a la poco frecuente participación

de profesionales de salud mental como psiquiatras y psicólogos en atención primaria y a que muchos de los síntomas pueden parecer más síntomas somáticos, lo cual dificulta su identificación.

La investigación reciente ha de-mostrado la utilidad de una práctica integrada en medicina y salud men-tal, no solamente para la mejoría de la calidad de vida, sino para mejorar las condiciones de salud en general (34). El empleo de cuestionarios bre-ves de detección ha mostrado utilidad en el diagnóstico de problemas de salud mental (35-37).

Instrumentos de detección temprana

Aunque se han desarrollado múltiples instrumentos de detec-ción de trastornos psicológicos en atención primaria, como el Estu-dio de Resultados Médicos (Medical Outcome Study [MOS]) (38), el Perfil Multidimensional de Salud (Multidi-mensional Health Profile [MHP]) (39), el Cuestionario General de Salud (General Health Questionnaire [GHQ]) (40-42), la Lista de Síntomas 90 (Symptom Checklist 90-Revised [SC-90-R]) (43,44)y su versión abreviada de 45 preguntas (45), es importante identificar instrumentos eficientes que con un mínimo de costo, es decir, longitud de aplicación y participación de profesionales especializados, se logre un máximo de beneficio.

En 1994, Spitzer y sus colabo-radores desarrollaron una entre-

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vista estructurada para detectar problemas psiquiátricos en atención primaria (Primary Care Evaluation of Mental Disorders [PRIME-MD]) (46), que abarca un proceso de evalua-ción que se realiza en dos etapas. En la primera fase se administra a los pacientes, antes de la consulta médica, el Cuestionario del Paciente (PQ), que consta de veinticinco pre-guntas de autoinforme, a través de las cuales se evalúa la presencia de diez síntomas psicológicos y quince síntomas somáticos en el último mes para responder “Sí” o “No”.

Si el paciente responde afirmati-vamente a cualquiera de los grupos de síntomas en el cuestionario, pasa a una segunda fase (Guía de Eva-luación Clínica [CEG]), en la cual un entrevistador entrenado conduce una entrevista estructurada de doce páginas. El instrumento evalúa cin-co grupos de trastornos mentales: 1) estado de ánimo, 2) ansiedad, 3) trastornos somatomorfos, 4) tras-tornos relacionados con el uso de alcohol y 5) trastornos alimenticios. En la validación inicial con una muestra de mil pacientes mostró que el 39 % cumplía los criterios de algún diagnóstico psiquiátrico; ade-más, sus propiedades psicométricas y de confiabilidad fueron adecuadas (46,47). En la versión en español, el cuestionario del PRIME-MD obtuvo una sensibilidad del 81,4 %, y una especificidad del 66,1 % (48).

Con el fin de disminuir el tiempo de administración, con base en el PRIME-MD, Spitzer y sus colabo-

radores desarrollaron una medida de autoinforme el Cuestionario de Salud del Paciente (Patient Health Questionnaire [PHQ]), que combina los dos componentes del PRIME-MD original en una única versión en forma de cuestionario que puede responder directamente el paciente o responder a las preguntas leídas, si es necesario, y en el que se evalúan ocho categorías de trastorno y permite calificar la gravedad de la depresión, en el caso de que sea detectada (49).

El estudio inicial de validación del PHQ se realizó con una muestra de tres mil participantes y demostró adecuados índices de sensibilidad (75 %; 69-81) y de especificidad (90 %; 87-93). Posteriormente, se realizó un estudio con el objeto de evaluar la validez del PHQ en español, con 1003 pacientes hospitalizados en España seleccionados al azar durante un periodo de dieciocho meses (50). De forma similar a la investigación con el instrumento original, la versión española mostró adecuada sensi-bilidad (87 %; 84-91) y especificidad (88 %; 86-90).

A partir del PHQ original se han desarrollado varias versiones, entre ellas el PHQ-15 que, como su nombre lo indica, consta de quince preguntas dirigidas a detectar fundamental-mente síntomas somáticos en contex-tos hospitalarios (51). Sin embargo, no permite establecer diagnósticos de trastornos psiquiátricos. El PHQ-9 es otra versión modificada que se desarrolló para detectar depresión (52) y ha demostrado altos índices de

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validez y confiabilidad en la medida de depresión y en diferentes grupos culturales (52-54).

Teniendo en cuenta la impor-tancia de la detección temprana de problemas de salud mental en el país y la necesidad de utilizar una medida de fácil aplicación en aten-ción primaria que haya mostrado índices adecuados de confiabilidad y validez, y con base en estudios sobre trastornos específicos en nuestro medio (5,55), se diseñó el presente estudio preliminar, en primer lugar, con el objeto de detectar la frecuencia de problemas de salud mental en el contexto de un hospital general, en este caso en cuatro servicios de la Fundación Santa Fe de Bogotá: Consulta Externa, Hospitalización, Urgencias y Atención Primaria en el Centro Gustavo Escallón en Madrid, Cundinamarca, mediante el PHQ. En segundo lugar, establecer los índices de comorbilidad entre cinco grupos de trastornos. En tercer lugar, determinar el tipo y magnitud de la relación entre los problemas de salud mental identificados a través del PHQ y variables demográficas. Cuarto, determinar el tipo y magnitud de la relación entre los problemas de salud mental identificados a tra-vés del PHQ y el servicio en el que se presenta. Finalmente, se busca establecer el grado de asociación entre algunas variables demográficas que han mostrado pertinencia en la literatura, como edad, historia de quejas médicas, dolor, cantidad de trastornos y nivel de funcionalidad.

Métodos

Diseño y sitio del estudio

Este estudio descriptivo de corte transversal se realizó en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, que es el sitio de formación de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, en Bo-gotá, Colombia. Este es un hospital de cuarto nivel de complejidad, en el que se atienden cerca de 13 000 hospitalizaciones y 72 000 urgen-cias y se realizan 13 000 cirugías y 90 000 imágenes diagnósticas al año. En su recurso humano cuenta con 1500 profesionales organizados en quince departamentos: Imáge-nes Diagnósticas, Medicina Interna, Cirugía, Ginecología Obstetricia y Reproducción Humana, Ortopedia y Traumatología, Pediatría, Rehabili-tación Física, Salud Oral, Anatomía Patológica y Laboratorio Clínico, Salud Mental, Cuidados Intensivos, Urología, Neurología, Anestesiología y Enfermería. Tiene dos institutos (Oncología y Enfermedades Car-diovasculares), 72 secciones inde-pendientes de los departamentos y ocho comités asesores. Así mismo, cuenta con el centro ambulatorio Gustavo Escallón Cayzedo en Ma-drid, Cundinamarca, con población fundamentalmente rural.

Participantes

Con el fin de determinar el ta-maño de la muestra, se utilizó la

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fórmula de intervalo de confian-za. De acuerdo con el informe del 2009, en el Hospital Universitario hubo 12 976 casos atendidos, con un promedio mensual de 1100 pacientes hospitalizados. Tomando un nivel de confianza del 95 % y un α del 5 %, el tamaño de la muestra (N) corresponde a 285 personas. Si bien en el servicio de urgencias se tiene un registro de más de 70 000 pacientes vistos al año, se tomó el número mensual de hospitalizados como referencia para todos los grupos, con el fin de garantizar un N similar en los cuatro gru-pos. Como criterios de inclusión se aceptaban participantes en un rango de edad entre 18 y 65 años que aceptaran voluntariamente responder el cuestionario y que estuvieran en condiciones médicas y psicológicas que les permitieran responder.

No se incluyeron pacientes que tuvieran diagnóstico de delírium o demencia (según criterios diag-nósticos de DSM-IV-TR) u otras alteraciones cognoscitivas que les impidieran comprender el contenido de los cuestionarios aplicados, es decir, que presentaran un puntaje inferior a veintisiete puntos en el Mini-Mental; pacientes con altera-ción funcional del órgano de la visión o audición que les impidiera com-prender el contenido de la encuesta y del consentimiento informado de la investigación; que presentaran un trastorno psicótico (según crite-rios diagnósticos del DSM-IV-TR) en

el momento de responder el cues-tionario y leer el consentimiento informado, o que estuvieran bajo efectos de sustancias psicoactivas en el momento de la aplicación del instrumento o del consentimiento informado. Finalmente, se exclu-yeron pacientes con escala de dolor superior a siete en una escala visual análoga de cero a diez puntos, en la cual los pacientes indicaron el grado de dolor que tenían en el momento de presentar el cuestionario.

Instrumentos y fuentes de datos

Cuestionario de datos demográficos

Con el fin de establecer la infor-mación demográfica, se aplicó un cuestionario de siete preguntas sobre información demográfica construido específicamente para este estudio. Incluye información sobre edad, sexo, nivel de educación, estado civil, evento (diagnóstico médico), grado de dolor en el momento (escala aná-loga) y número de hospitalizaciones o consultas de servicios médicos en el último año.

Historia clínica

A partir de los datos consignados en la historia clínica de los partici-pantes se recolectó información sobre diagnóstico actual y diagnósticos anteriores, historia de consultas u hospitalizaciones previas, medica-ción e intervenciones.

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Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ)

Tal y como se describió en la in-troducción, el PHQ es un cuestionario de autoinforme que el paciente puede responder directamente o responder a preguntas leídas (49). El primer grupo de preguntas menciona trece síntomas somáticos y el paciente debe responder en una escala de uno a tres el grado en el que lo/la han afectado en el último mes. El segundo grupo de síntomas evalúa nueve síntomas depresivos que el paciente debe analizar según cuatro tipos de frecuencia (ninguna, varios días, más de la mitad de los días y casi todos los días) en las últimas dos semanas. El tercer grupo evalúa la presencia o ausencia de cuatro síntomas de presencia de ataques de pánico y once síntomas específicos de ataques de pánico en las últimas cuatro semanas. El cuarto grupo evalúa la presencia o ausencia de siete síntomas de ansiedad general. El quinto grupo evalúa siete síntomas de trastornos de la alimentación. El sexto grupo evalúa síntomas asociados con abuso de alcohol. El séptimo grupo evalúa el grado de interferencia en la vida de problemas de salud mental. Puede añadirse una cuarta página adicional para mujeres, en la cual se indaga sobre menstruación, emba-razo y parto. En el presente estudio se utilizó la versión castellana de la prueba suministrada por Laboratorios Pfizer, quienes están a cargo de su distribución.

Procedimiento

Entrenamiento de encuestadores y pilotaje inicial

En una fase previa al estudio, y con el fin de estandarizar las condi-ciones de aplicación, se entrenó a los entrevistadores en las condiciones de aplicación del instrumento. Ade-más, con el objeto de incrementar la validez aparente del instrumento, te-niendo en cuenta que se ha utilizado con población hispana en Estados Unidos y con participantes en Espa-ña, y para determinar empíricamente la adecuación del instrumento a las condiciones culturales y específicas de la muestra potencial, se sometió a la evaluación de expertos y de un grupo de pacientes para evaluar la comprensión y determinar la ne-cesidad de ajustar la terminología. Posteriormente se realizó un pilotaje con treinta pacientes, con el cual se evaluó la manera en la que el instrumento se comportaba con los pacientes y se realizaron los ajus-tes terminológicos necesarios para mejorar su comprensión y uso con los pacientes.

Forma de aplicación de los instrumentos

Con el fin de aumentar la vali-dez interna del estudio y asegurar condiciones de aleatorización para controlar variables extrañas, se siguió un procedimiento estricto de selección y aplicación del procedi-

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miento. Durante los siete meses de aplicación del estudio, los investi-gadores y los asistentes de inves-tigación —con entrenamiento en la aplicación del instrumento— apli-caron los cuestionarios a pacientes adultos que se encontraran hospi-talizados en un piso determinado, que se encontraran en urgencias sin ser necesariamente hospitalizados posteriormente o que solicitaran servicios de consulta externa en el Hospital Universitario o en atención primaria en el Centro Ambulatorio Gustavo Escallón.

Cada semana de aplicación se eligió mediante un muestreo aleatorio simple por medio del software Epidat 3.1, el día en el cual se visitaría un determinado servicio. Se ingresaron las siete opciones de servicios (primer piso, segundo piso, tercer piso, cuar-to piso, urgencias o consulta externa) y se determinó aleatoriamente qué día de la semana, de lunes a viernes, correspondía la aplicación en cada uno de los servicios.

Debido a la variabilidad de asis-tencia por día de pacientes en Ma-drid, el instrumento se aplicó los días en que había un mayor número de pacientes. Posteriormente, cuando los investigadores se encontraban en el servicio asignado para ese día, se obtuvieron las listas de pacientes ubicados en ese servicio, para deter-minar el marco muestra de acuerdo con los criterios de inclusión de edad. Una vez obtenido ese número de pacientes aptos para el estudio, se seleccionaron de forma aleatoria

aquellos a quienes les fue aplicado el cuestionario.

En principio, el asistente de investigación abordaba a los pacien-tes y los invitaba a participar en el estudio después de proporcionarles la explicación sobre su naturaleza y beneficios. Luego se les entrega-ba el consentimiento informado y el entrevistador le administraba el Cuestionario Demográfico y el PHQ. La forma de aplicación fue directa y se les proporcionaron las siguientes instrucciones: “A continuación voy a hacerle unas preguntas sobre una lista de problemas y quejas que algunas veces tiene todo el mundo. Responda cada pregunta de acuerdo con las instrucciones que le voy a dar”. El Mini-Mental se aplicó solo en los casos en los cuales se tuvo duda de alteraciones cognoscitivas del paciente.

En aquellos casos en que el participante puntuó alto en algún trastorno psiquiátrico en la escala aplicada, se le informaba al respecto y se le sugerían las alternativas a su disposición para recibir tratamiento. Aunque las condiciones de aplicación fueron estándar y comparables para todos los participantes del estudio, debido a las condiciones propias de cada servicio, hubo que hacer los siguientes ajustes. Para los pacientes hospitalizados (n = 285), el entrevis-tador aplicaba los instrumentos en la habitación del paciente, previa aceptación a participar y consen-timiento informado dentro de las 72 a 24 horas anteriores a la salida

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del hospital y siguiendo los procedi-mientos de aleatorización descritos.

En el caso de los pacientes en la unidad de urgencias (n = 289), una vez se había resuelto la urgencia o cuando los pacientes se encontraban en espera de resultados, se les motivó a participar y se les dio la información pertinente sobre la investigación. Se entregó el consentimiento informado y se administraban los cuestionarios. Dado que la aplicación en urgencias presentó dificultades en términos de la disposición de espacio y la facilidad para ubicar a los pacientes, se optó por realizar la selección aleatoria de este grupo muestral con los pacientes ingresados por urgencias, que fueran hospitalizados, a quienes se visitaba en las veinticuatro horas siguientes a la hospitalización para realizar la aplicación.

A los pacientes de Consulta Externa, ya fuera en la Fundación Santa Fe (n = 258) o en el Centro Ambulatorio Gustavo Escallón (n = 262), se les abordaba en el momento en que se encontraban en la sala de espera o a la salida de las consultas para pedirles que participaran en el estudio. Se les proporcionaba la información sobre el estudio y se les motivaba para su participación. Teniendo en cuenta las caracterís-ticas de la población en el Centro Ambulatorio Gustavo Escallón y la limitada disposición a participar en el estudio cuando se presentaba de forma individual, la información se presentó de manera grupal, ya que se observó que este procedimien-

to facilitaba el entendimiento de la información y promocionaba la participación de un mayor número de pacientes. Los entrevistadores aplicaron el instrumento en la sala de espera o en consultorio en los casos en los que fue posible.

Análisis de datos

Los datos fueron digitalizados en la medida en la que fueron reco-lectados en una base de datos en el programa SPSS 18. Puesto que las instrucciones del instrumento esti-pulan que en la escala del trastorno somatomorfo para que el puntaje catalogue la presencia del trastorno los síntomas no deben ser explica-dos por alguna condición médica, aquellos casos en que el paciente obtuviera un alto puntaje en dicha escala, se revisaron los síntomas por parte del jefe del Departamento de Salud Mental y de un médico internista, quienes determinaron cuáles síntomas podrían atribuirse a una condición médica. Solamente aquellos pacientes cuya queja no se explicaba por una condición médica se incluyeron dentro de la categoría de trastorno somatomorfo.

Una vez estuvieron adecuada-mente registrados, se llevaron a cabo los correspondientes análisis estadís-ticos y su interpretación. Con el fin de lograr el primer objetivo, es decir, establecer la frecuencia y caracte-rísticas de los problemas de salud mental en el medio hospitalario, se realizaron análisis descriptivos con

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medidas de tendencia central sobre 1) las características demográficas de los participantes, 2) la frecuen-cia y porcentaje de los principales diagnósticos médicos a partir de los capítulos de la Clasificación Interna-cional de Enfermedades (CIE-10), e igualmente de análisis de varianza (Anova) de un factor para determinar la existencia de diferencias en cuanto al número de trastornos por grupo diagnóstico, y 3) la frecuencia de problemas de salud mental generales y específicos.

Con el fin de cumplir el segundo objetivo, se determinó la frecuencia y los porcentajes de comorbilidad de cinco problemas de salud mental de la muestra general, con base en el PHQ con un intervalo de confianza del 5 % (p < 0,05). Luego, para establecer la relación entre problemas de salud mental y variables demográficas es-pecíficas como sexo, tres grupos de edad, cinco categorías de estado civil y por el tipo de servicio en el hospital se realizó un análisis de contingen-cias mediante χ2 con un intervalo de confianza del 5 % (p < 0,05).

Para cumplir el cuarto objetivo, es decir, establecer la relación en-tre los problemas de salud mental identificados y el servicio en el que se presentan, se realizó también un análisis de contingencias mediante χ2 con un intervalo de confianza del 5 % (p < 0,05), así como un Anova de una sola vía, a fin de determinar las diferencias entre los servicios con relación al número de trastornos identificados; entre tanto, cuando

se identificaron diferencias signifi-cativas, se llevó a cabo un análisis poshoc mediante prueba de Tukey para determinar la naturaleza espe-cífica de las diferencias identificadas.

Finalmente, se establecieron intercorrelaciones entre cinco tipos de variables: años cumplidos, dolor en el momento de la evaluación, nú-mero de veces que ha consultado a un centro médico en el último año, número de trastornos mentales que presenta y grado de interferencia de los problemas reportados.

Resultados

Del total de pacientes que asis-tieron a los servicios de hospitaliza-ción, consulta externa, urgencias y consulta en el Centro Gustavo Escallón entre septiembre del 2010 y mayo del 2011, 1094 aceptaron participar en el estudio. Los partici-pantes se seleccionaron de manera aleatoria dentro del marco muestral de cada uno de los cuatro servicios que se evaluaron y se contó con la siguiente distribución de pacientes por servicio: hospitalización (n = 285; 26,1 %), urgencias (n = 289; 26,4 %), consulta externa (n = 258; 23,6 %) y atención primaria (n = 262; 23,9 %). Se utilizó la técnica de emparejamiento de los grupos por criterios de edad, sexo y nivel académico. En el caso en el que el paciente seleccionado no aceptara participar en el estudio, se remplazó con el siguiente dato de la lista en orden de citación.

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Estadísticas descriptivas Con referencia al primer objetivo

del estudio, en la tabla 1 se resumen las características demográficas y la frecuencia de diagnósticos médicos de los participantes. De los 1094 pacientes que aceptaron participar en el estudio, con edades entre 18 y 65 años (M = 44,54; DS = 13,61), 629 (57,2 %) eran mujeres y 465 (42,5 %) eran hombres. El 23,6 % de los parti-cipantes estaban casados, mientras que el 69,5 % convivía con pareja (ya fueran casados o en unión libre), el 3,9 % eran viudos y el 3 % estaban separados. Más de la mitad de la muestra tenía un nivel de educación superior, incluyendo pre y posgrado (53,6 %), seguido por el 26,3 % con educación secundaria y un 17,5 % con educación primaria. Solamente un 2,7 % manifestó no haber tenido ningún tipo de educación formal.

En cuanto a los resultados de las condiciones médicas más fre-cuentes en la muestra de acuerdo con los capítulos correspondientes del CIE-10, se encontró que los cinco diagnósticos más frecuentes fueron: 1) síntomas, signos y hallazgos anor-males clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (cap. XVIII: 15,8 %); 2) neoplasias (cap. II: 13,5 %); 3) enfermedades del aparato diges-tivo (cap. XI: 10,5 %); 4) enfermeda-des del sistema genitourinario (cap. XIX: 10,5 %), y 5) enfermedades del sistema circulatorio (cap. IX: 8,5 %).

Como se puede observar en la tabla 2, respecto de los problemas

de salud mental, de acuerdo con los resultados del PHQ, 402 pacientes, correspondientes al 36,7 % de la muestra total (IC95 %: 33,7-39,6), presentan algún problema de salud mental. Específicamente, el 26,2 % (287 personas; IC95 %: 23,8-28,9) presentan solo un problema de sa-lud mental; el 9,3 % (102 personas; IC95 %: 7,5-11,1) presentan dos pro-blemas de salud mental; 10 personas (0,9 %; IC9 5 %: 0,4-1,6) presentan tres problemas de salud mental, y 3 personas (0,3 %: IC95 %: 0,0-0,6) presentan cuatro problemas de sa-lud mental.

En cuanto a trastornos especí-ficos, se encontró que la presencia de algún trastorno depresivo en las últimas dos semanas presentó la mayor frecuencia observada en 182 personas, que corresponden al 16,6 % (IC95 %: 14,4-18,9). Al separarlo por tipos de depresión, se encontró que el 7,3 % (IC95 %: 5,8-9,0) presenta-ron síntomas de trastorno depresivo mayor en las últimas dos semanas; mientras que 102 personas (9,3 %; IC95 %: 7,5-11,2) presentaron sin-tomatología de otros trastornos de-presivos en el mismo lapso.

El segundo problema específico que presenta mayor frecuencia es el del abuso de alcohol. En los últimos seis meses, 157 personas, corres-pondientes al 14,4 % de la muestra (IC95 %: 12,2-16,4), respondieron afirmativamente a signos de abuso de alcohol. El tercer problema fue la presencia de algún trastorno de ansiedad, que se observó en 84

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Tabla 1. Características demográficas de la muestra y frecuencia de diagnósticos médicos

Variable Núm. %

Años cumplidos – 1.094 –

Edad por grupos

18-25 123 11,2

26-50 534 48,8

51-65 437 39,9

Sexo Mujer 629 57,5

Hombre 465 42,5

Estado civil

Soltero 258 23,6

Casado 605 55,3

Unión libre 155 14,2

Viudo 43 3,9

Separado/divorciado 33 3,0

Nivel académico

Ninguno 29 2,7

Primaria 191 17,5

Secundaria 288 26,3

Universitario 453 41,4

Posgrado 133 12,2

Servicio de consulta

Hospitalización 285 26,1

Urgencias 289 26,4

Consulta externa 258 23,6

Madrid 262 23,9

Diagnóstico médico según el CIE-10

Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 77 7,1

Neoplasias 148 13,6

Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopo-yéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad

17 1,6

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 31 2,8

Trastornos mentales y del comportamiento 7 0,6

Enfermedades del sistema nervioso 20 1,8

Enfermedades del ojo y sus anexos 5 0,5

Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 5 0,5

Enfermedades del sistema circulatorio 95 8,7

Enfermedades del sistema respiratorio 50 4,6

Enfermedades del aparato digestivo 113 10,4

Continúa

75



Diagnóstico médico según el CIE-10 Núm. %

Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo 37 3,4

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conec-tivo 71 6,5

Enfermedades del aparato genitourinario 115 10,6

Embarazo, parto y puerperio 33 3,0

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 0 0,0

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cro-mosómicas 11 1,0

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de labora-torio, no clasificados en otra parte 172 15,8

Traumatismos, envenenamientos y algunas otras conse-cuencias de causa externa 53 4,9

Causas extremas de morbilidad y de mortalidad 4 0,4

Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud 26 2,4

Tabla 2. Frecuencia, porcentaje e índice de confianza del 95 % de los problemas de salud mental en la muestra

Muestra total (n = 1094)

n % IC95 %

Algún diagnóstico psiquiátrico 402 36,7 33,7-39,6

Algún trastorno de estado de ánimo 182 16,6 14,4-18,9

Trastorno depresivo mayor 80 7,3 5,8-9,0

Otros trastornos depresivos 102 9,3 7,5-11,2

Algún trastorno de ansiedad 84 7,7 6,0-9,4

Trastorno de pánico 17 1,6 0,8-2,4

Otros trastornos de ansiedad 71 6,5 5,0-7,9

Abuso probable de alcohol o sustancias 157 14,4 12,2-16,4

Algún trastorno de la conducta alimentaria 24 2,2 1,4-3,1

Trastorno alimentario por atracones 13 1,2 0,5-1,8

Bulimia nerviosa 11 1,0 0,5-1,6

Trastorno somatomorfo 82 7,5 5,9-9,1

Cantidad de trastornos

1 287 26,2 23,8-28,9

2 102 9,3 7,5-11,1

3 10 0,9 0,4-1,6

4 3 0,3 0,0-0,6

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personas, que corresponden al 7,7 % (IC95 %: 6,0-9,4); mientras que en cuanto a trastornos específicos de ansiedad, el 1,6 % (IC95 %: 0,8-2,4 %) presentaron sintomatología de ata-ques de pánico en las últimas cua-tro semanas. Entre tanto, el 6,5% (IC95 %: 5,0-7,9) manifestaron ha-ber tenido sintomatología de otros trastornos de ansiedad (OTA) en el mismo periodo de cuatro semanas.

El cuarto problema se observó en la presencia de dolores o moles-tias en las últimas cuatro semanas que no obtuvieron una explicación médica adecuada, que es el trastorno somatomorfo en 82 pacientes, que corresponden al 7,5 % de la muestra (IC95 %: 5,9-9,1). En quinto lugar, los trastornos de la conducta alimentaria se observaron en el 2,2 % de la mues-tra (IC95 %: 1,4-3,1), mientras que el 1,2 % (IC95 %: 0,5-1,8) afirmó haber presentado síntomas de trastorno por atracones, y el 1,0 %, bulimia nerviosa en los últimos tres meses.

Análisis de comorbilidad

Con el fin de lograr el segundo objetivo del estudio, al realizar un análisis de las comorbilidades (tabla 3) se encontró que dentro de las per-sonas con algún trastorno depresivo, la comorbilidad más alta se presenta con algún trastorno de ansiedad en el 18,1 % (IC95 %: 13,0-23,8); seguido por el abuso de alcohol, con el 15,4 % (IC95%: 10,0-20,9). Al tomar en con-junto los dos trastornos de ansiedad la comorbilidad más alta se presentó con el algún trastorno depresivo, con un 39,3 % (IC95 %: 28,7-50,0); seguido por el abuso de alcohol, con el 20,2 % (IC95 %: 11,4-29,5).

En cuanto al abuso de alcohol, la más alta comorbilidad se presentó con algún trastorno depresivo, con el 17,8 % (IC95 %: 11,8-23,6) y, en segun-do lugar, se encontró algún trastorno de ansiedad, con el 10,8 % (IC95 %: 6,3-16,1). En cuanto a los TTAL, la comorbilidad más alta se presentó

Tabla 3. Frecuencia e índices de confianza de las comorbilidades de los cinco problemas de salud mental

TS ATD ATA ATCA AA

TS — 20,7 %(11,7-29,5)

12,2 %(5,1-19,8)

3,7 %(0,0-8,2)

14,6 %(7,2-23,1)

ATD 9,3 %(5,3-13,7) — 18,1 %

(13,0-23,8)7,1 %

(3,9-11,1)15,4 %

(10,0-20,9)

ATA 11,9 %(5,1-19,7)

39,3 %(28,7-50,0) — 4,8 %

(1,1-9,8)20,2%

(11,4-29,5)

ATCA 12,5 %(0,0-28,0)

54,2 %(32,2-75,8)

16,7 %(3,7-33,3) — 16,7 %

(3,7-33,3)

AA 7,6 %(3,8-12,1)

17,8 %(11,8-23,6)

10,8 %(6,3-16,1)

2,5 %(0,6-5,2) —

TS: trastorno somatomorfo; ATD: algún trastorno depresivo; ATA: algún trastorno de ansie-dad; ATCA: algún trastorno de la conducta alimentaria; AA: abuso de alcohol.

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con algún trastorno depresivo, con el 54,2 % (IC95 %: 32,2-75,8); seguido por algún trastorno de ansiedad y abuso de alcohol, ambos con el 16,7 % (IC95 %: 3,7-33,3 para ambos). Finalmente, de las 82 personas que presentaron un trastorno somatomorfo confir-mado, las más altas comorbilidades se presentaron con el TTD, con un 20,7 % (IC95 %: 11,7-29,5); seguido por el abuso de alcohol, con un 14,6 % (IC95 %: 7,2-23,1).

Problemas de salud mental y variables demográficas

Con el fin de examinar la relación

entre los problemas de salud mental y diversas variables demográficas y sitios de servicio se hicieron análisis de χ2. A continuación se presentan los resultados más pertinentes sobre relaciones específicas.

Sexo. Aunque se encontró una mayor prevalencia de cualquier tras-torno de salud mental en los hombres (39,6 %: 184 personas) en compara-ción con las mujeres (34,7 %: 218 personas), la diferencia no mostró ser significativa (χ2 = 2,775; p < 0,01). Sin embargo, sí se encontró una dife-rencia estadísticamente significativa (χ2 = 10,822; p < 0,001) en grado de prevalencia en el trastorno depresivo mayor, con una sobrerrepresentación de las mujeres (9,5 %; 60 personas), en comparación con los hombres (4,3 %: 20 personas), aunque no en otros trastornos depresivos.

También se encontró una dife-rencia significativa en el abuso de

alcohol (χ2 = 22,626; p < 0,001), con una mayor sobrerrepresentación en los hombres (20,2 %: 94 personas) en comparación con las mujeres (10 %: 63 personas). En los trastor-no de la conducta alimentaria, la bulimia nerviosa fue más prevalente en hombres (1,7 %: 8 personas) en comparación con las mujeres (0,5 %: 3 personas), diferencia que mostró ser estadísticamente significativa (χ2 = 4,153; p < 0,05). No obstante, las diferencias en trastorno por atra-cones y, en general, todos los tras-tornos de conducta alimentaria no mostraron diferencias significativas por sexo. Tampoco se encontraron diferencias significativas por sexo en los trastornos de ansiedad ni en el trastorno somatomorfo.

Edad. Con el fin de determinar la relación entre trastorno y edad de los participantes, se dividió la muestra en tres grupos de edad: 18-25 años (123: 11,2 %); 26-50 (534: 48,8 %) y 51-65 (437: 39,9 %). Sin embargo, ninguna de las comparaciones entre grupo de edad y trastorno arrojó diferencias estadísticamente significativas.

Estado civil. En la presente inves-tigación se contó con la participación de 258 personas solteras (23,5 %), 605 casadas (55,3 %), 155 en unión libre (14 %), 43 viudos (3,9 %) y 33 separados o divorciados (3 %); pero ninguna de las diferencias observa-das en la prevalencia de trastornos por grupo de edad alcanzó el nivel de significación estadística.

Sitio de servicio. En general, se encontró una mayor prevalencia de

78



cualquier trastorno de salud men-tal en los pacientes que asistían a urgencias (42,9 %: 124 pacientes), seguidos del grupo de hospitaliza-ción (40,4 %: 115 personas), Madrid (37,4 %: 98 personas) y consulta externa (25,2 %: 65 personas) y las diferencias fueron significativas (χ2 = 21,175; p < 0,001). El Anova de un factor mostró diferencias signifi-cativas respecto a un menor número de trastornos mentales observados en consulta externa, en comparación con los otros tres grupos F(3,1093) = 7,89; MSE = 0,022 y p < 0,001.

No obstante, al considerar algún trastorno de ansiedad, la mayor preva-lencia se observó en consulta externa (12 %: 31 personas), hospitalización (9,8 %: 28 personas), Madrid (4,6 %: 12 personas) y urgencias (4,5 %: 13 personas), diferencias que también alcanzaron nivel de significación (χ2

= 16,369; p < 0,001). Sin embargo, al considerar solamente el trastorno de pánico se observó una mayor preva-lencia en consulta externa (3,5 %: 9 personas), hospitalización (2,8 %: 8 personas), y no se observó ningún caso en urgencias ni en Madrid. Estas diferencias fueron significativas (χ2 = 17,934; p < 0,0001).

Respecto a los trastorno de la conducta alimentaria, se encontró una mayor prevalencia de bulimia nerviosa en el grupo de Madrid (2,7 %: 7 personas), seguidas por hospitali-zación (1,4 %: 4 personas); mientras que no se encontró ningún caso en urgencias ni en consulta externa, y las diferencias observadas fueron

significativas (χ2 = 13,318; p < 0,005). Sin embargo, el trastorno por atraco-nes mostró una mayor frecuencia en urgencias (2,4 %: 7 personas), seguido de Madrid (2,3 %: 6 personas); entre tanto, no se encontraron casos en hospitalización ni en consulta exter-na. Estas diferencias también fueron significativas (χ2 = 12,986; p < 0,005).

Finalmente, el abuso de alco-hol es más frecuente en urgencias (21,5 %: 62 personas), seguido de hospitalización (21,4 %: 61 personas), Madrid (13 %: 34 personas), y no se encontraron casos en consulta externa. Estas diferencias fueron significativas (χ2 = 67,025; p < 0,0001). Las diferencias de frecuencias de trastornos observadas entre los servicios no alcanzaron el nivel de significación.

Problemas de salud mental y diagnóstico médico

Al realizar un Anova de un fac-tor, se encontraron diferencias sig-nificativas por tipo de diagnóstico, F(19, 1088) = 2,039; p = 0,005. El análisis poshoc mediante prueba de Tukey permitió identificar tres subconjuntos homogéneos. Las en-fermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad y las enfermedades del ojo y sus anexos presentan el menor número de trastornos; entre tanto, en enfermedades mentales y del sistema nervioso, como es de esperar, se presentan el mayor nú-mero de trastornos.

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Intercorrelaciones

Respecto del último objetivo planteado, es decir, el grado de asociación entre variables demo-gráficas pertinentes, como se puede observar en la tabla 4, se encontró una correlación positiva significativa entre edad y dolor, entre edad y el número de veces que ha asistido a un centro médico en el último año (r = 0,189; p = 0,01), y entre dolor en este momento y el número de veces que ha asistido a un centro médico en el último año (r = 0,150; p = 0,01). Finalmente, se encontró una correlación negativa significa-tiva entre el número de trastornos mentales que presenta y el grado de dificultad generado por los problemas reportados (r = -0,327; p = 0,01).

Discusión

Los resultados de este estudio confirman la importancia de detec-tar problemas de salud mental en el medio hospitalario, de acuerdo con

las recomendaciones de la OMS (1), y la utilidad de emplear un instru-mento breve en diferentes servicios de atención en salud. Con el fin de contextualizar los hallazgos de este estudio en el marco general de la in-vestigación global, en primer lugar, se discuten los datos más sobresalientes respecto de la prevalencia de trastor-nos y se contrastan con resultados semejantes de estudios realizados en el país y en el ámbito internacional. Posteriormente se analizan algunos elementos del estudio que permitan evaluar con mayor precisión los alcan-ces y limitaciones en la interpretación de los datos. Finalmente, se evalúan las implicaciones de estos resultados tanto en la necesidad de realizar más investigación en el área como en la necesidad de tener en cuenta estos datos en los sistemas de prestación de servicios en ambientes semejantes.

En general, se observa una alta prevalencia de problemas de salud mental en relación con otros estu-dios. Al comparar los resultados encontrados con los datos de preva-

Tabla 4. Intercorrelaciones

1 2 3 4 5

(1) Años cumplidos — 0,179** 0,189** -0,018 -0,027

(2) Dolor en este momento — 0,150** -0,017 -0,027

(3) Cuántas veces ha asistido a un centro médico en el último año — 0,024 0,025

(4) Cuántos trastornos mentales presenta — -0,327**

(5) Grado de dificultad generado por los problemas reportados —

* p < 0,05; ** p < 0,01.

80



en nuestro estudio, en el estudio original de Spitzer sobre el desarrollo del PRIME-MD con una muestra de mil pacientes que asistían a cuatro centros de atención primaria en Estados Unidos se encontró una prevalencia de 39 % de cualquier trastorno (46); mientras que en el estudio de los mismos investigado-res sobre el desarrollo del PHQ con una muestra de tres mil pacientes de atención primaria la prevalencia fue del 28 % (49).

Algo similar se observa con el estudio el estudio de Díez-Quevedo sobre los resultados del PHQ en 1003 pacientes hospitalizados en España, en el que encontró una prevalencia general del 41,5 % de cualquier trastorno (50) y con los del estudio de Roca y colaboradores, quienes utilizaron el PRIME-MD en una muestra de 7936 pacientes en 1356 servicios de atención primaria en España (29), que mostraron que un 53,6 % de los pacientes mostraron uno o más trastornos mentales, con una mayor prevalencia de trastornos afectivos (35,8 %), ansiedad (25,6 %) y trastornos somatomorfos (11,5 %).

Al analizar los resultados en trastornos específicos, hay algunos datos que vale la pena resaltar. En relación con la cifra del 16,6 % de trastorno de estado de ánimo y del 7,3% de trastorno depresivo mayor, que fueron los que más alta preva-lencia mostraron en esta población, se reafirman la necesidad de tomar acciones efectivas, especialmente considerando los efectos de la de-

lencia de trastornos mentales en el último mes en la población general en el estudio de salud mental en Colombia (3), se encontró que la cifra del 36 % para población hospitalaria en este estudio es considerable-mente superior a la cifra del 7,4 % de la población general en el país. Ello reafirma, por una parte, que el medio hospitalario y, en general de consulta en salud y en atención primaria, es un escenario útil para detectar problemas de salud mental, que permitan tomar oportunamente las medidas pertinentes de preven-ción e intervención, y, por la otra, reafirman la relación entre salud mental y salud en general (2).

Se encontraron diferencias simi-lares al analizar trastornos especí-ficos, como trastorno del estado de ánimo, que resultó ser 0,3 % en el último mes en la población general, en contraste con el 16,6 % en este estudio; trastorno depresivo mayor (0,2 %) en la población general frente al 7,3 % en nuestro estudio en el ám-bito hospitalario; cualquier trastorno de ansiedad (0,6 %) en comparación con el 7,7 % en este estudio, y 14,4 % en este estudio en contraste con el 0,2 % en la población general en el Estudio Nacional de Salud Mental.

Por otro lado, como era de espe-rar, al comparar los resultados con estudios realizados en servicios de salud similares al de este estudio, se observaron más semejanzas que con muestras de la población gene-ral. Frente al 36 % de prevalencia de cualquier trastorno de salud mental

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presión en la calidad de vida y en el estado de salud que se discutieron en la introducción.

Aunque estas cifras son menores al 26 % y al 12 %, respectivamente, en el estudio original del PRIME-MD (46), son comparables con los resultados del estudio de validación del PHQ en Estados Unidos (16 % y 10 %, respecti-vamente) (49), aunque es menor que la prevalencia encontrada en el estudio similar en España (26,2 % y 14,8 %) (50) y que la encontrada del 27,7 % en el estudio de Gómez-Restrepo en una unidad de urgencias en Colombia (5). Llama la atención que el abuso de alcohol fue el segundo trastorno de más alta prevalencia en nuestro estudio. Los resultados encontrados del 14,4 % son comparables a los del estudio español de 13,2 % y ambos son superiores a los del 7 % del estu-dio del PHQ en Estados Unidos (49). Este hallazgo resalta la necesidad de desarrollar políticas de atención temprana en atención primaria y en medios hospitalarios para abordar este problema que tiene importantes implicaciones en salud y en calidad de vida (56).

En cuanto a cualquier trastorno de ansiedad, el resultado de este estudio del 7,7 % es inferior al en-contrado en el estudio del PHQ de Spitzer, del 11 % (49) y al 14,1 % encontrado en el estudio con mues-tra española (50). Finalmente, a diferencia del estudio en población estadounidense en el que se encon-tró que la prevalencia de cualquier trastorno de la conducta alimentaria

fue del 7 %, y en España del 5,3 %, en el presente estudio se encontró una prevalencia del 2,2 %.

En resumen, los hallazgos de este estudio sobre la prevalencia de trastornos mentales son, en general, consistentes con los de estudios internacionales en los que se utiliza el mismo instrumento y muestras similares. Sin embargo, al considerar trastornos específicos, hay algunas diferencias que merecen investiga-ción más detallada. En primer lugar, la prevalencia más baja en trastornos de ansiedad contrasta con los datos del estudio de salud mental en el que estos trastornos ocuparon el primer lugar en la población general (3). Por otra parte, en cuanto a los tras-tornos de la conducta alimentaria, sí se observaron diferencias que se pueden atribuir a diferencias cultu-rales o características propias de la muestra. Es importante investigar más a fondo la mayor prevalencia de bulimia en hombres y en po-blación rural (Madrid). En relación con las variables demográficas, se mantienen las diferencias por sexo, especialmente en trastornos afectivos y abuso de sustancias.

Es importante considerar las im-plicaciones de los resultados sobre el sitio de servicio. La mayor prevalen-cia de trastornos mentales en el ser-vicio de urgencias, especialmente en relación con el abuso de sustancias, sugiere la conveniencia de diseñar programas de detección temprana y de remisión a intervención para este tipo de problemática. Por otra

82



parte, la mayor prevalencia de algún trastorno de ansiedad en consulta externa merece investigación más detallada, así como la ausencia de casos de trastorno de pánico en el servicio de urgencias.

Los hallazgos sobre comorbilida-des que señalan que un 10,5% de los pacientes mostraron la presencia de más de un trastorno (tabla 3) y como se ha encontrado repetidamente en la literatura (57), las mayores comorbi-lidades se observan en trastorno de-presivo y trastornos de ansiedad con trastornos de conducta alimentaria y abuso de sustancias. Resultados semejantes con una comorbilidad del 11,5 % entre trastornos afectivos, ansiedad y trastornos somatomorfos se encontraron en la investigación mencionada, con una amplia muestra de pacientes de atención primaria en España (29). Es importante anotar que estas altas cifras de comorbilidad señalan la importancia de diseñar estrategias transdiagnósticas más eficientes que estén dirigidas a pro-cesos básicos comunes y tengan un mayor cubrimiento (58).

Hay, sin embargo, varios factores que hay que tener en cuenta para interpretar los resultados de este estudio con cautela. Por una par-te, en relación con el instrumento utilizado, a pesar de que el PHQ ha mostrado ser un instrumento breve y eficiente en la detección de trastornos mentales en diferentes estudios, por su misma naturaleza no permite obtener información más profunda, para lo cual se requeriría el empleo de instrumentos más de-

tallados. En razón de su brevedad y de la restricción de las preguntas a un intervalo de tiempo se puede presentar una subrepresentación de ciertos trastornos, como pudo ocurrir en el caso del trastorno de pánico en urgencias, la cual a su vez puede afectar algunos análisis estadísticos, en especial los relacionados con di-ferencias de medias, en razón de los valores nulos en algunos trastornos.

En segundo lugar, en relación con la muestra estudiada, a diferen-cia de otros estudios que se centraron en atención primaria, en esta inves-tigación se estudió la prevalencia comparativa en cuatro servicios de un hospital general, lo cual aumenta la heterogeneidad de la muestra. Especialmente es necesario tener en cuenta que los pacientes que asisten al Centro Gustavo Escallón Cayzedo en Madrid, Cundinamarca, representan primordialmente una población rural, con un nivel edu-cativo y características de contexto diferentes de los otros tres grupos. Sería de gran importancia realizar estudios similares en otros sitios y con diferentes tipos de población para lograr una información más precisa sobre la naturaleza de las necesidades en detección en atención primaria y servicios de salud.

Finalmente, sería importante realizar estudios similares con un muestreo de tiempo más amplio, con el fin de controlar variables idiosin-cráticas relacionadas con los lapsos en los que se realiza el estudio. En resumen, considerando el enorme impacto de los problemas de salud

83



mental en la calidad de vida y en la salud en general, como ha sido ampliamente documentado en la literatura, y la dificultad de las per-sonas y de profesionales de la salud para identificar la presencia de estos trastornos que son susceptibles de tratamiento oportuno, la implementa-ción de procedimientos de detección temprana, como el empleado en este estudio, llenarían un vacío en la pres-tación de servicios en nuestro medio.

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Recibido para evaluación: 8 de diciembre de 2011Aceptado para publicación: 12 de febrero de 2012

CorrespondenciaLeonidas Castro Camacho

Carrera 13 No. 93-85, consultorio 304Bogotá, Colombia

[email protected]


Polimorfismos en el gen del transportador de serotonina (SLC6A4) y el trastorno afectivo

bipolar en dos centros regionales de salud mental del Eje Cafetero*

Lucero Rengifo Ramos1

Duverney Gaviria Arias1

Liliana Salazar Salazar2

Juan Pablo Vélez3

Stella Lozano Pardo4

Resumen

Introducción: Los polimorfismos indel en la región promotora y los polimorfismos de tamaño en el intrón 2 del gen transportador de serotonina se han asociado con el trastorno afectivo bipolar 1 (TAB 1) en diferentes poblaciones. El objetivo fue analizar las frecuencias genotí-picas y alélicas en ambas regiones del gen en un estudio de casos y controles en Risaralda y Quindío (Colombia) para encontrar una asociación con TAB 1 y compararlas con estudios similares. Métodos: Se analizaron 133 pacientes y 120 controles. Con PCR se analizaron los polimorfismos indel L y S de la región promotora y los de tamaño (VNTR) STin 2.10 y STin 2.12 del segundo intrón del gen SLC6A4. Resultados: Las frecuencias genotípicas y alélicas en los polimorfismos S y L fueron muy similares en casos y controles. Sin embargo, el genotipo LL se encontró incrementado no significativamente en la población general con TAB 1 (OR=1,89; IC95%= 1,1-3,68) y al separarla por género. Los OR para este genotipo en la población ge-neral (OR=1,89; IC95%=1,1-3,68) en mujeres (OR=2,22; IC95%=1,04-5,66) y en hombres (OR=1,62; IC95%=0,71-4,39). En los polimorfismos VNTR STin 2.10 y STin2.212 tampoco

* Este proyecto fue financiado por la Red de Universidades Públicas del Eje Cafetero ‘Alma Mater’. Resultados parciales de esta investigación fueron presentados en el XLV Congreso Nacional de Ciencias Biológicas realizado en Armenia, Quindío, entre el 5 y el 8 de octubre. Ponente: Stella Lozano Pardo.

1 Magíster en Biología Molecular y Biotecnología, Centro de Biología Molecular y Biotec-nología de la Universidad Tecnológica de Pereira, vereda La Julita, Pereira, Risaralda, Colombia.

2 Psiquiatra, directora científica del Instituto Especializado en Salud Mental, Clínica El Prado, Armenia, Quindío, Colombia.

3 Médico, subdirector científico del Hospital Mental de Risaralda (HOMERIS), Pereira, Risaralda, Colombia.

4 Psicóloga, estudiante de Maestría en Biología Molecular y Biotecnología de la Univer-sidad Tecnológica de Pereira, vereda La Julita, Pereira, Risaralda, Colombia.

Polimorfismos en el gen del transportador de serotonina (SLC6A4) y el trastorno afectivo bipolar...


se observaron diferencias significativas entre las frecuencias genotípicas y alélicas. Conclu-siones: No encontramos asociación entre los polimorfismos de las regiones 5-HTTLPR y el intrón 2 del gen transportador de serotonina en los pacientes con TAB 1, ni en la población total, ni al separarla por género. Nuestros resultados son similares a los encontrados en poblaciones caucásicas y difieren de los encontrados en asiáticas y brasileras.

Palabras clave: Transportador de serotoni-na, promotor, segundo intron, frecuencias genotipicas, frecuencias alélicas.

Title: Polymorphism in the Serotonin Transporter Gene (SLC6A4) and Emotional Bipolar Disorder in Two Regional Mental Health Centers from the Eje Cafetero (Colombia)

Abstract

Introduction: The indel polymorphisms in the promoting region and the 2nd intron polymorphisms in the serotonin transporter gene (SLC6A4) have been associated to bi-polar disorder 1 (BD1) in several population studies. The objective was to analyze the genotypic and allelic frequencies in both gene regions in a study of cases and controls with individuals from Risaralda and Quindío (Colombia) so as to establish possible asso-ciations to BD1, and compare results with previous and similar studies. Methods: 133 patients and 120 controls were studied. L and S indel polymorphisms in the promo-ting region were analyzed by PCR, together with VNTR STin2.10 and STin 2.12 VNTRs polymorphisms in the 2nd intron of the SL-C6A4 gene Results: Genotypic and allelic frequencies for the S and L polymorphisms were similar both in cases and controls. However, the LL genotype was significantly increased both in BD1 population (OR=1.89; CI95%=1.1-3.68), and when discriminated by gender. This particular genotype in general population is OR=2.22; IC95%=1.04-5.66 for women, and OR=1.62; IC 95%=0.71-4.39

for men. No significant genotypic and allelic differences were found for VNTR STin2.10 and STin 2.12. polymorphisms. Conclusions: No association was found between polymor-phisms of 5-HTTLPR polymorphisms and the 2nd intron of the serotonin transporting gene in general patients with BD1, nor when compared by gender. Our results are similar to those reported for Caucasian populations and differ from those of Asian and Brazilian populations.

Key words: Serotonin transporter, promo-ter, 2nd intron, genotype frequency, allelic frequency.

Introducción

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una enfermedad psiquiátrica del grupo de los trastornos del estado del ánimo, los cuales se definen según la fluctuación del afecto, en un espectro que va de la depresión a la manía y a veces acompañados de síntomas psicóticos y alteracio-nes cognitivas. De acuerdo con el sistema de clasificación DSM- IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), los trastornos bipolares se clasifican en TAB I, TAB II y trastorno ciclotímico (1). Es una enfermedad altamente incapacitante y de morbilidad elevada.

El riesgo aproximado de presen-tar TAB I en la población general es del 1%-2%; en parientes de primer grado, 9%, y en gemelos monocigó-ticos, de 40%-45% (2). Hombres y mujeres tienen el mismo riesgo; la edad promedio de manifestación es de 18 años (3), y el riesgo latente de suicidio a través de la vida es del

Rengifo L., Gaviria D., Salazar L., Vélez J., Lozano S.


20% (4). En el Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia, en el 2003 (5), el 15% de la población ha tenido algún trastorno del ánimo, y en el informe de trastornos mentales en América Latina y el Caribe se es-tableció que 4,7 millones de personas mayores de 15 años provenientes de estas regiones tienen TAB, y la tasa de prevalencia para Colombia es de 2% (6).

Estudios epidemiológicos, gené-ticos y moleculares se han realizado en busca de las características ge-néticas, moleculares y patrones de heredabilidad del TAB, con el fin de establecer las bases molecula-res de la enfermedad y orientar el diagnóstico, manejo y pronóstico. Diversos loci y marcadores se han establecido, en ocasiones con re-sultados controversiales, según los grupos poblacionales y el diseño de los estudios. Por otra parte, es una enfermedad multifactorial, con una heredabilidad del 79%-93% (7), que plantea la interacción de las características genéticas con factores ambientales en su expresión, curso y respuesta al tratamiento. La aso-ciación de diversos genes y regiones genómicas de susceptibilidad para el TAB sustentan la importancia de estos estudios (8).

Los genes candidatos que han generado interés son: el activador de la D-aminoácido oxidasa (DAOA a.k.a G72), el receptor δ de los activadores proliferativos de los peroxisomas (PPARD), monoaminoxidasa A (MAO), catecol-o-metil transferasa (COMT)

tirosina hidroxilasa, el transportador del glutamato neuronal (SLC1A1), el transportador de dopamina (SLC6A3), el factor neurotrófico de-rivado de cerebro (BDNF), la subu-nidad 2B del NMDA receptor de glutamato (GRIN2B) y el transporta-dor del neurotransmisor serotonina (SLC6A4), conocido también como 5-HTT (5-hydroxytryptamine trans-porter), entre otros (7). No obstante, los resultados de los análisis reali-zados en estos genes han mostrado tanto resultados positivos como ne-gativos, en parte por efecto de tamaño muestral o diferencias geográficas en las distribuciones (9). Metaanálisis de estudios de ligamiento en rastreos amplios del genoma han encontra-dos varias regiones cromosómicas, entre ellas 1q, 3q, 6q, 7p y 15q, que pueden conferir susceptibilidad al trastorno bipolar (7-10).

El gen SLC6A4 ha sido clonado y mapeado en una región que abarca 37.8 kb en el cromosoma 17q11.1-q12 (11). Está compuesto por 14 exones que codifican una proteína de 630 aa.; otros autores reportan 15 exones, incluyendo un exón no codificante 1A y 2B. Este último fue encontrado aproximadamente 14 kb corriente abajo del exon 1 y 737 corriente arriba del exon 2, y no está presente en todos los mRNA. El gen utiliza promotores alternos con corte y empalme diferencial en los exones 1A, B y C en tejidos específicos; también, tiene sitios alternos de po-liadenilación que generan múltiples especies de mRNA, que participan



en la regulación de la expresión de la proteína en humanos (12).

La asociación de regiones poli-mórficas en este gen con la suscepti-bilidad por desarrollar trastornos del afecto se ha analizado en diferentes estudios poblacionales. Varios de estos estudios se han centrado en los polimorfismos indel de 43 pb en la región 5’ del promotor del gen (5-HTTLPR) (13-19). Aunque se han reportado más de diez alelos en po-blaciones caucásicas y japonesas (19), los más comunes son el largo (L) de 16 repeticiones (528pb) y el corto (S) de 14 repeticiones (484pb), y están asociados con variaciones en la actividad transcripcional (20). El alelo L tiene aproximadamente tres veces la actividad basal del alelo S (21), aunque se han reportado excepciones (22,23). El alelo S es dominante sobre el L (13), aunque se ha reportado el L dominante sobre el S (24). El alelo S se asocia con una reducción en la actividad del receptor 5-HT1A. La baja eficien-cia transcripcional asociada con el alelo corto lleva a disminución de la función de 5-HTT (25) y al com-portamiento suicida en individuos con TAB I (26). Polimorfismos en la región 5’ del promotor afecta la fun-ción serotoninérgica. Individuos con el genotipo L/L tienen una retoma de serotina significativamente más elevada en plaquetas, comparados con individuos con los genotipos L/S o S/S (27).

Otras regiones polimórficas que se han estudiado son los polimor-

fismos de repeticiones en tándem de número variable (VNTR, por sus siglas en inglés variable number tandem repetition) en los intrones 2 y 7. Variaciones en el segundo intrón de este gen denominado STin 2 contiene un número variable de repeticiones en tándem de 17 pb., lo cual genera tres alelos de VNTR: STin2.9, STin2.10 y STin 2.12 (28). STin2.10 y STin 2.12 se han asociado con alteraciones neurológicas, inclu-yendo los trastornos del afecto. Las implicaciones de estos polimorfismos no son hasta ahora bien entendidos; sin embargo, se ha demostrado pre-viamente que actúan como elemen-tos de regulación transcripcional de SLC6A4 en cerebro embriónico de ratón, y STin2.12 se asocia con niveles altos transcripcionales y con el inicio tardío del TAB I (29).

Existe relación genética entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Estudios de cosegregación familiar evidencian esta relación (30). Por estudios de ligamiento moleculares se han identificado varios loci de sus-ceptibilidad que son comunes para ambas enfermedades. Es probable que múltiples genes interactúen para incrementar la susceptibilidad en ambas enfermedades (31).

En este estudio se estimaron las frecuencias genotípicas y alélicas de los polimorfismos en las regiones 5-HTTLPR y segundo intrón del gen SLC6A4, en una población de dos centros de referencia de salud mental de Risaralda y Quindío, y en una población control, con originarios de



la misma región. Los resultados se compararon con estudios similares realizados en otros grupos étnicos.

Materiales y métodos

Se evaluaron inicialmente 138 pacientes con trastorno afectivo bi-polar I (TAB-I) (45 hombres y 93 mujeres) de dos instituciones de salud mental localizadas en Perei-ra (Hospital Mental de Risaralda ‘HOMERIS’) y Armenia (Clínica Espe-cializada en Salud Mental ‘El Prado’), entre 12 y 77 años de edad. En todos los casos, el diagnóstico de TAB-I fue realizado por médicos, quienes utilizaron la entrevista diagnóstica para estudios genéticos (DIGS ver 3.0) como herramienta. Los con-troles fueron 124 (62 hombres y 62 mujeres) individuos apareados por edad y género, y de origen geográfico similar a los pacientes (tabla 1). Tan-to los casos como los controles solo pudieron ser ingresados al proyecto previa firma de un consentimiento informado evaluado y avalado por el comité de bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira.

Del total de individuos evalua-dos, se les realizaron los estudios moleculares a 133 casos y 120 con-troles; 5 pacientes y 4 controles no accedieron a la toma de muestra. A los individuos seleccionados se les realizó la extracción de ADN a partir de 5 ml de sangre anticoagulada con EDTA, utilizando un estuche comercial (GFX Genomic Blodd DNA purification kit-Amersham Bioscien-

ces). Por medio de amplificación por PCR se analizaron los polimorfismos indel en la región 5’ del promotor, siguiendo los protocolos descritos en Ogilvie y colaboradores (32), y los polimorfismos de tamaño (VNTR) del intrón 2, de acuerdo con el método descrito por Heils y colaboradores (13), del gen (SLC6A4).

En un volumen final de 10 ul se hizo la amplificación del poli-morfismo en el promotor usando 0,4 mM de los iniciadores (sentido: 5’-GGCGTTGCCGCTCTGAATGC-3’, antisentido: 5’-GAGGGACTGAGCTG-GACAACCAC-3’), 2,5 mM de dNTPs, 200 ng de ADN, 0,5 U de la enzima polimerasa Go Taq (Promega) y 4 μl del buffer de la enzima. El programa de temperaturas consistió en un paso inicial de desnaturalización (94 °C) de dos minutos, y, posteriormente, 35 ciclos de temperaturas de 94 °C, 61 °C y 72 °C, durante un minuto cada temperatura, y un paso final a 72 °C durante siete minutos. El resultado final fue evaluado en geles de poliacrilamida al 12%, teñidos con bromuro de etidio. Fragmentos de dos tamaños diferentes, el alelo corto (S) con 484 pb y el alelo largo con 528 pb fueron observados.

El segundo intrón se evaluó por medio de una amplificación por PCR. En un volumen final de 10 μl, que contenía 0,4 mM de los iniciadores (sentido: 5’-GTCAGTATCACAGGCT-GCGAG-3’, antisentido: 5’-TGTTCC-TAGTCTTACGCCAGT-3’), 2,5 mM de dNTPs, 200 ng de DNA, 0,5 U de la enzima polimerasa Go Taq (Prome-



ga) y 4 μl del buffer de la enzima. El programa de temperaturas consistió en un paso inicial de denaturación a 95 °C durante 3 minutos, seguido por 45 ciclos, que consistieron en 95 °C-30s, 53 °C-30s segundos y 72 °C-45s, con un paso final de ex-tensión a 72 °C durante 5 minutos. La evaluación de los amplicones se llevó a cabo en geles de poliacrila-mida al 12%, teñidos con bromuro de etidio. Los resultados observados correspondieron a fragmentos de 264 y 298 pb para 10 y 12 repeticiones, respectivamente.

Para los análisis estadísticos, los datos fueron evaluados con la

ayuda del paquete estadístico SPSS versión 15. Se determinaron las frecuencias alélicas y genotípicas de los polimorfismos evaluados tanto en la población de casos como en los controles. Se realizaron análisis, con el fin de determinar que las fre-cuencias alélicas y genotípicas en ambas poblaciones se encontraran en equilibrio de Hardy Weinberg, utilizando pruebas de χ2 para bondad de ajuste. Mediante el uso de pruebas χ2 de Pearson para tablas de contin-gencia se realizaron comparaciones entre las poblaciones. Estos análisis se realizaron tanto en la población general como al separarla por género.

Tabla 1. Distribución de grupos etarios de la población de casos y controles, por institución y género

Homeris (n = 61) El Prado (n = 77) Población control (n = 124)

Hombres (n = 16)

Mujeres (n = 45)

Hombres (n = 29)

Mujeres (n = 48)

Hombres (n = 62)

Mujeres (n = 62)

< 16 0 0 2 1 0 0

16-20 0 1 2 8 6 10

21-25 4 0 1 3 8 3

26-30 2 5 2 0 10 3

31-35 2 2 2 4 2 9

36-40 1 8 2 2 7 5

41-45 0 8 1 3 9 14

46-50 2 6 3 8 6 11

51-55 3 9 5 7 4 5

56-60 0 2 7 4 6 1

61-65 1 1 1 5 2 1

66-70 0 3 1 3 1 0

> 70 1 0 0 0 1 0



Finalmente, se evaluó el OR para el alelo y genotipo más frecuente en la población de individuos con TAB I.

Resultados

La caracterización poblacional de los 253 individuos evaluados se presenta en la tabla 1, donde se muestra el origen, el género y la edad. Se analizaron por conteo directo las frecuencias alélicas y genotípicas de los polimorfismos en el gen del trans-portador de serotonina (SLC6A4), correspondientes al promotor y al segundo intrón para las poblaciones de casos y controles (tabla 2). Los genotipos analizados tanto en la po-blación de casos como de controles fueron preliminarmente evaluados, con el fin de determinar si las fre-cuencias genotípicas se encontraban en equilibrio de Hardy-Weinberg. Para los genotipos del promotor, los valores fueron (χ2 = 2,52; gl = 2; p > 0,05) para la población de casos con TAB I, y (χ2 = 2,29; gl = 2; p > 0,05) para la población de controles. En los genotipos del intrón 2 los valores identificados en la población de casos (χ2 = 1,71; gl = 2; p > 0,05), y en la población de controles (χ2 = 0,60; gl = 2; p > 0,05), significa que las frecuencias genotípicas tanto para el promotor como para el intrón 2 se encuentran en equilibrio H-W en ambas poblaciones.

En el promotor, el genotipo más frecuente en las poblaciones de ca-sos y controles fue el heterocigótico (LS), con 44,4% y 55%, respectiva-

mente. El genotipo LL se encuentra incrementado en la población de casos en relación con la población control (22,6% frente a 13,3%); sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El genotipo SS presenta frecuencias muy similares en ambas poblaciones (tabla 2). Al comparar las frecuen-cias genotípicas en las poblaciones de casos y controles no se encon-traron diferencias estadísticamente significativas para los polimorfismos en HTTRLP (tabla 3). Al separar por género la frecuencia del genotipo LL se encuentra incrementado en las mujeres afectadas en relación con las mujeres controles (22,7% frente a 11,6%), y prácticamente la misma frecuencia entre hombres y mujeres afectados.

Entre hombres y mujeres afec-tados, el genotipo LS está incremen-tado en hombres en relación con las mujeres (51,1% frente a 40,9%) y es menos frecuente en las mujeres afectadas que en las mujeres de la población control (40,9% frente a 56,7%). El genotipo SS se observa incrementado en mujeres en relación con los hombres afectados (36,3% frente a 26,6%) (tabla 2), y en rela-ción con las mujeres de la población control (36,6% frente a 31,7%); sin embargo, no se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas (tabla 3). Las frecuencias alélicas de L y S son muy similares en la población general, y al separar por género cuando se compara con la población control (tablas 2 y 3).



Tabl

a 2.

Fre

cuen

cias

gen

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L/S

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1012

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147

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jere

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1)

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En el intrón 2 los genotipos 10/10, 10/12 y 12/12 presentan frecuencias muy similares, al igual que los alelos STin2.10 y STin 2.12 (tabla 2), y no se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas (tabla 3). Al separar por género se observa un incremento en el geno-tipo 10/12 en hombres afectados, en relación con los controles (53,3% frente a 43,3%). En el resto son muy similares. Al comparar hombres con mujeres afectadas, el genotipo 10/12 se encuentra incrementado en hombres en relación con mujeres afectadas (53,3% frente a 38,6%), y el genotipo 12/12, más incremen-tado en mujeres que en hombres afectados (43,2 frente a 35,6). En los alelos STnt2.10 y STnt 2.12, las frecuencias son muy similares entre hombres y mujeres en casos comparados con hombres y mujeres controles, y entre hombres y mujeres afectados (tabla 2).

Basándonos en estos resultados, realizamos un análisis de OR (odds ratio), tanto para las frecuencias alé-licas como genotípicas, en la región

5-HTTLPR y en el segundo intrón. Los análisis en el intrón no arrojaron resultados positivos; sin embar-go, para 5-HTTLPR se identificaron valores de OR altos en la población general, mujeres y hombres para el genotipo LL. En la población general (OR = 1,89; IC 95% = 1,1-3,68), en mujeres (OR = 2,22; IC 95% = 1,04-5,66) y en hombres (OR = 1,62; IC 95% = 0,71-4,39).

Al combinar los dos polimorfis-mos, los haplotipos más frecuentes en casos fueron LS-10/12 y en con-troles, LS-12/12. No hubo diferen-cias al separar por género, y ningún haplotipo se encontró asociado con TAB I.

Discusión

Los polimorfismos del 5-HTTLPR y los VNTR del segundo intrón han sido analizados en diferentes pobla-ciones y grupos étnicos, utilizando estudios de metaanálisis (33). Co-llier y colaboradores (14) encontra-ron una asociación del alelo S con trastorno bipolar y unipolar en una

Tabla 3. Comparación con prueba de χ2 para genotipos y alelos del promotor y segundo intrón del gen SLC64A

Promotor Intrón Promotor Intrón

L/L L/S S/S 10/10 10/12 12/12 L S 10 12

Casos-con-troles 0,057 0,091 0,81 0.781 0,858 0.660 0,375 0,611

Mujeres-mu-jeres controles 0,087 0,059 0.554 0,611 0,711 0.98 0,585 0,77

Hombres-hombres controles

0,341 0,821 0,578 0,732 0,309 0,42 0,377 0,678



población europea de 450 casos y 570 controles. Una relación similar fue encontrada en 74 pacientes es-pañoles con desorden bipolar y 159 americanos con depresión mayor (15,34). En otro estudio relacionado, el genotipo SS fue significativamente más frecuente en individuos con trastorno bipolar que en depresión unipolar y en controles, aunque no se observaron diferencias significa-tivas en las distribuciones alélicas, lo que sugiere un efecto recesivo de susceptibilidad para el desorden bipolar (35).

Ospina-Duque y colaboradores (17), en una población de Antio-quia de 103 casos y 112 controles, no encontraron asociación entre los polimorfismos del 5-HTTLPR y TAB I. No obstante, observaron un exceso del alelo S en individuos jó-venes y en individuos con síntomas psicóticos. En nuestra población, el genotipo SS se encontró incrementa-do en mujeres afectadas, en relación con hombres afectados, aunque en los hombres y mujeres controles tienen frecuencias muy similares. El alelo S no mostró un exceso en casos ni al separar por género.

Se ha reportado que los indivi-duos con el alelo L tienen incrementa-da la actividad transcripcional basal, se ha asociado con niveles elevados de 5-HTT en cerebro y plaquetas (36) y se ha encontrado asociado con TAB I (18). En nuestra población se observó un exceso de individuos con el genotipo LL, aunque no hubo diferencias estadísticamente signifi-

cativas al comparar con la población control. A diferencia del genotipo SS, el genotipo LL mostró frecuen-cias muy similares en ambos sexos (tabla 2). Sin embargo, la frecuencia del alelo L no está incrementada en los casos ni al separar por género. En una población de 266 individuos bipolares y 306 controles del Brasil se encontró significativamente ele-vado el alelo L, pero el genotipo LL no fue significativo en relación con el LS y el SS (18). Varios estudios similares con poblaciones asiáticas, europeas y norteamericana no han encontrado asociación con trastorno bipolar y el 5-HTTLPR (13,34,37).

Se ha encontrado relación entre los polimorfismos VNTR de 9 y 10 repeticiones en el intrón 2 del gen SLC6A4, y enfermedades psiquiá-tricas, como depresión unipolar, trastorno bipolar y esquizofrenia (15,38). Ohara y colaboradores (39) encontraron asociación entre el alelo STin2.12 y desórdenes de ansiedad en un subgrupo de individuos con TAB I. Otros estudios similares de casos y controles, y metaanálisis se han realizado para encontrar la asociación del alelo STin 2.12 con trastorno bipolar, y los resultados fueron negativos (15,16,38).

En nuestra población no encon-tramos incrementado ni el genotipo 12/12 ni el alelo STin2.12 en casos al comparar con controles. Resulta-dos semejantes fueron observados al separar por género. No se encon-traron los alelos STin2.9 y STin2.11. Los alelos STin 2.10 y STin2.12,



y los genotipos 10/10, 12/12 y 10/12 mostraron frecuencias muy similares en casos y al separar por género. Sin embargo, observamos el genotipo 10/10 más elevado en hombres que en mujeres afectadas (53,3% frente a 38,6%), y que en hombres de la población control (53,3% frente a 43,3%).

Varios estudios de casos y con-troles incluyendo metaanálisis que combinan los dos polimorfismos, en la región 5-HTTLPR y en el intrón 2 del SLC6A4, son controversiales. Cho y colaboradores (33) reunieron 17 estudios de diferentes grupos étnicos y de 6 grupos familiares para la región 5-HTTLPR, y 16 gru-pos y 4 estudios familiares para el intrón 2. Los resultados mostra-ron asociaciones significativas, las cuales fueron independientes de la etnicidad (caucásicos frente a no caucásicos), y de los grupos frente a las familias, que contribuyeron a la heterogeneidad del metaanálisis. Las diferencias en los OR pueden indicar un efecto pequeño aditivo cuando se combinan los dos loci de susceptibilidad para desarrollar el trastorno bipolar.

Kunigi y colaboradores (37) en-contraron diferencias significativas en las frecuencias de estos polimor-fismos en la población japonesa con TAB I comparados con la población caucásica y una asociación signifi-cativa entre TAB I y los VNTR del intrón 2, pero ninguna asociación con los alelos de la región 5-HTTL-PR. El alelo STin 2.12 y el genotipo

12/12 fueron significativamente más frecuentes en pacientes con TAB I que en controles. En la población japonesa, al igual que en nuestra población, tampoco se encontró el alelo Stin 2.9.

Bellivier y colaboradores (29) encontraron que los portadores del alelo STin2.12 comenzaban con los síntomas de la enfermedad más tardíamente, y los individuos, con el genotipo SS más temprano. Estos hallazgos sugieren heterogeneidad fenotípica en el trastorno bipolar. La edad de aparición de los síntomas de la enfermedad podría utilizarse como un marcador para una clasificación más homogénea de los individuos afectados, que ayudaría con el aná-lisis genético de estos polimorfismos en el gen SLC6A4.

Al evaluar en nuestro estudio conjuntamente los polimorfismos en las dos regiones del gen no se observaron diferencias significativas en la comparación con la población control ni al separar por géneros (datos no mostrados). Aunque el haplotipo más frecuente entre los individuos afectados fue LS-10/12, encontramos incrementado no sig-nificativamente los haplotipos LL-12/12 y SS-12/12 en mujeres más que en hombres afectados.

Al comparar nuestros resulta-dos con estudios similares en otras poblaciones (tabla 4) en la región 5-HHTLPR, encontramos semejanzas con las poblaciones de Europa y Es-paña particularmente, pero difieren de las poblaciones de Brasil y Japón.



Con la población de Antioquia en-contramos una mayor frecuencia del genotipo SS en nuestra población de casos y controles. En relación con el intrón 2, nuestros resultados difie-ren de las otras poblaciones cuando comparamos el genotipo 10/10, el cual se encuentra incrementado. Sin embargo, la frecuencia alélica de Stin 2.10 es muy similar, excepto con la población japonesa.

Conclusiones

No encontramos asociación en-tre los polimorfismos de las regio-nes 5-HTTLPR y el intrón 2 del gen transportador de serotonina en los pacientes con TAB I, ni al separar por géneros en esta población. Dicha asociación tampoco se encontró al analizar conjuntamente ambos poli-morfismos. Sin embargo, encontra-

Tabla 4. Frecuencias genotípicas y alélicas en el gen SLC6A4 en diferentes grupos étnicos

Casos Controles

Refe-ren-cias

Genotipos Alelos Genotipos Alelos

Grupos étnicos LL LS SS L S LL LS SS L S

Risaralda-Quindío 23 44 33 45 55 13 55 32 41 59 —

Antioquia 28 46 25 51 49 20 54 26 47 53 (17)

Europa 25 50 25 50 50 30 45 20 55 45 (14)

Japón 8 18 74 19 81 5 31 64 21 79 (37)

España 25 53 22 52 48 30 46 24 52 48 (15)

Brasil 34 53 13 61 39 32 44 54 46 (18)

Grupos étnicos 10/10 10/12 12/12 10 12 10/10 10/12 12/12 10 12 —

Risaralda-Quindío 16 43 41 38 62 14 43 43 35 65 —

Europa 10 42 45 31 67 20 49 29 45 54 (14)

Japón 2 9 89 7 93 1 21 78 11 89 (37)

España 11 44 44 33 66 12 36 48 30 68 (15)



mos incrementado el genotipo LL en la población general de individuos afectados y al separar por género, y los OR para este genotipo fueron altos. En la población general (OR = 1,89; IC 95% = 1,1-3,68), en mujeres (OR = 2,22; IC 95% = 1,04-5,66) y en hombres (OR= 1,62; IC 95% = 0,71-4,39).

Los alelos STin 9 y 11 no se encontraron en esta población. Nues-tros resultados concuerdan con otros estudios en los cuales no se observó correlación entre la presencia del genotipo y la presencia de TAB I; sin embargo, las frecuencias genotípicas y alélicas difieren con las poblaciones asiáticas.

Agradecimientos

A la Red de Universidades Públicas del Eje Cafetero ‘Alma Mater’ y a la Vice-rrectoría de Investigaciones de la Uni-versidad Tecnológica de Pereira; al personal médico y auxiliar del Hospital Mental de Risaralda, y al personal mé-dico y auxiliar del Instituto Especializa-do en Salud Mental Clínica ‘El Prado.

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Recibido para evaluación: 13 de septiembre de 2011Aceptado para publicación: 25 de enero de 2012

Correspondencia Lucero Rengifo Ramos

Centro de Biología Molecular y Biotecnología Universidad Tecnológica de Pereira

Vereda La JulitaPereira, Risaralda, Colombia

[email protected]


Validez y confiabilidad de dos escalas de siluetas para valorar la imagen corporal

en estudiantes adolescentes*

Germán Eduardo Rueda-Jaimes1

Paul Anthony Camacho López2

Silvia Milena Flórez3

Andrés Mauricio Rangel Martínez-Villalba4

Resumen

Objetivo: Determinar la validez y confiabilidad de la escala de los trece dibujos del contorno de la figura (13-CS) y del Standard Figural Stimuli (SFS) para la evaluación de la imagen corporal en estudiantes adolescentes de Bucaramanga. Métodos: Se evaluó una muestra probabilística de 189 estudiantes con las dos escalas. Dos semanas después se repitió la valoración junto con la talla, el peso, el porcentaje de grasa corporal, el cuestionario SCOFF y la escala de autoestima de Rosenberg. Resultados: La edad promedio fue 14,1 años; 67,2% fueron mujeres. La correlación de la 13-CS y SFS con el índice de masa corporal, peso y porcentaje de grasa corporal fue 0,61, 0,74, 0,40 y 0,72, 0,55, 0,46, respectivamente. La correlación de la insatisfacción de la imagen corporal con el SCOFF y la Rosemberg fue 0,43 y -0,26 con la 13-CS y 0,50 y -0,23 con la SFS. La reproducibilidad prueba-reprueba de la figura percibida e ideal fue de 0,93 y 0,90 con la 13-CS y de 0,85 y 0,78 con la SFS. Conclusión: La validez concurrente de ambas escalas fue buena. La reproducibilidad de la 13-CS fue excelente, y la de la SFS fue buena.

Palabras clave: Trastornos alimenticios, imagen corporal

Title: Validity and Reliability of Two Silhouette Scales to Asses the Body Image in Adolescent Students

* Trabajo producto del proceso de investigación formativa de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga.

1 Médico, profesor asociado de la Facultad de Ciencias de la Salud y director del Grupo de Neuropsiquiatría, de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

2 MSc. Investigador invitado. Grupo de Neuropsiquiatría de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

3 Médica, egresada de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Co-lombia.

4 Médico, joven investigador del Grupo de Neuropsiquiatría, de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia

Rueda-Jaimes G., Camacho P., Flórez S., Rangel Martínez-Villalba A.


Abstract

Objective: To determine the validity and re-liability of the 13-figure images scale (13-CS) and Standard Figural Stimuli (SFS) for the eva-luation of body images in adolescent students from Bucaramanga. Methods: A probabilistic sample with 189 students was evaluated with the two scales. Two weeks later, the valuation together with the size, weight, percentage of body fat, SCOFF questionnaire and Rosenberg self-esteem valuation was repeated. Results: The average age was 14.1 years; 62.7% were women. The correlation of the 13-CS and SFS with body fat index, weight and body fat percentage was 0.61, 0.74, 0.40 and 0.72, 0.55, 0.45 respectively. The correlation of dis-satisfaction with body image according to the SCOFF and the Rosenberg scales was 0.43 and 0.26 with the 13-CS; 0.50 and -0.23 with the SFS. The reproducibility shows that perceived and ideal figure was 0.93 and 0.90 with the 13-CS; and 0.85 and 0.78 with the SFS. Con-clusion: the concurrent validity of both scales was good. The reproducibility of the 13-CS was excellent while the SFS was good.

Key words: Eating disordes, bofy image

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) representan la tercera enfermedad crónica más frecuente en mujeres adolescentes, hasta llegar a ser un importante problema de salud en esta población (1,2). En las tres últimas décadas se ha detectado un incremento en la frecuencia de la bulimia nerviosa (BN) en los países desarrollados (1-4). Este panorama parece ser similar en Colombia (5,6).

La imagen corporal es la visión internalizada de nuestra apariencia

que influencia el pensamiento y el comportamiento (7). Dentro de las características clínicas de los TCA se incluyen las alteraciones en la imagen corporal (8). Aunque no hay acuerdo en su conceptualización y manera de valorarla, hoy se han impuesto en la literatura científi-ca dos dominios bien definidos y validados por su valor empírico: la insatisfacción de la imagen corporal (IIC) y la distorsión de la imagen corporal (DIC).

La DIC existe cuando la repre-sentación mental del cuerpo no coin-cide con el cuerpo que está siendo representado, y es un factor pronós-tico importante en los TCA (9). La IIC se presenta cuando la persona no está conforme con su figura corporal, pues se impone modelos ideales de delgadez, lo cual se constituye en el factor de riesgo más importante para TCA (10,11). Un metaanálisis de las diferencias por sexo de la IIC examinó 222 estudios en un perio-do de 50 años, y mostró que se ha incrementado la IIC hasta la década de los años noventa en mujeres, pero no en hombres (12). La IIC es modi-ficable si se interviene la comunidad influenciable y expuesta a la presión de los medios, pares y familiares para obtener una figura delgada y bella, de acuerdo con la cultura occidental. Si se quiere realizar prevención en TCA en nuestro medio es necesario contar con instrumentos válidos y confiables para valorar la IIC.

Tradicionalmente, la IIC y la DIC se han medido con “escalas de

Validez y confiabilidad de dos escalas de siluetas para valorar la imagen corporal en estudiantes...


siluetas”, instrumentos consistentes en una serie de dibujos que repre-sentan figuras de hombres y mujeres que van de muy delgadas a muy gordas. La standard figural stimuli (SFS) es la más utilizada y, además, es una medida útil para clasificar la población entre obesos y delgados (13). Garner y colaboradores han criticado las “escalas de siluetas”, pues presentan varios problemas metodológicos inherentes al uso de un número discreto de figuras para valorar la IIC y la DIC. Mencionan que un concepto que es continuo se evalúa con un número limitado de figuras, lo cual restringe el rango de respuestas posibles, infla la repro-ducibilidad y añade el fenómeno de “escala burda” (14).

Por otro lado, su naturaleza es ordinal; es decir, el cambio en los contornos de las figuras lo hace el dibujante y no ocurre en intervalos equivalentes. Los investigadores han analizado con estadísticos paramé-tricos los datos de escalas ordinales. Además, dudan de su utilidad en otras razas diferentes a la blanca, pues los dibujos tienen caracterís-ticas propias de esa raza, como el cabello o el color.

Garner propuso una escala de figuras sin estas limitaciones, al elevar el número de figuras a 13 y cuidar los aumentos constantes entre las figuras, con técnicas de fotografía y video, para hacerlas reales, de manera que se establezca una escala de figuras análoga (14). Garner la llamó escala de los trece

dibujos del contorno de la figura (13-CS), y en ella no muestra más que los contornos de las figuras, así que podría utilizarse en otras razas (14).

En Colombia no hay instrumen-tos validados para medir la IIC y la DIC, motivo por el cual el objetivo de este estudio es determinar la confiabilidad y validez de la escala 13-CS y la escala de SFS para evaluar la imagen corporal en estudiantes adolescentes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de vali-dación de escalas. El proyecto fue evaluado y aprobado por el comité de ética del Centro de Investigacio-nes Biomédicas de la Universidad Autónoma de Bucaramanga y por las autoridades académicas de las instituciones educativas. A todos los participantes se les solicitó su consentimiento informado por es-crito, así como el de sus padres o tutores, después de explicar los objetivos del estudio, asegurar la confidencialidad y el mínimo riesgo de la participación, acorde con la legislación colombiana (15).

Sujetos y tamaño de muestra

El universo objeto de estudio estuvo conformado por 62.548 estu-diantes de educación media (de sexto a undécimo grados), tanto de edu-cación pública como privada. Para el cálculo del tamaño de la muestra se tuvo en cuenta un coeficiente de



correlación de Lin aceptable de 0,8 y no aceptable de 0,7, con un error tipo I del 5% y tipo II del 20%, de tal manera que se requirieron al menos 118 estudiantes para hallar la reproducibilidad prueba reprue-ba (16). Para la validez convergente se tuvo en cuenta una correlación aceptable de 0,6 y no aceptable de 0,4, con iguales porcentajes de error tipos I y II (17), y el resultado fue 190 estudiantes; así, este fue el número mínimo de estudiantes necesarios para establecer la validez y la confiabilidad.

El muestreo fue multietápico: en la primera etapa se aleatorizaron los colegios según el nivel económico; posteriormente, se realizó un mues-treo aleatorio por conglomerados (salones de clase por colegio); por último, un muestreo por cuotas, en el que se seleccionaron los adolescentes de cada salón de clase elegido (18).

Instrumentos

La 13-CS es una escala formada por 13 figuras, de 8 cm de altitud, que representan contornos esque-máticos de las figuras humanas, desprovistas de cualquier atributo, como cabello, rostro, color, ropa o definición muscular (figura 1). Las siluetas fueron elaboradas a partir de fotografías frontales calcadas de adultos de ambos sexos, con la altura promedio y la mediana del peso de acuerdo con los datos aportados por la CDC para la población americana. La figura media representa la me-diana de la distribución del peso, y con un software se modificaron con aumentos y disminuciones del 5%, hasta un volumen de ±30%; con ello se dispone de un continuo de siluetas (14,19).

A los estudiantes se les pregunta sobre su imagen corporal percibida

Figura 1. Escala de los trece dibujos del contorno de la figura (13-CS)

Hombres

Mujeres



y la imagen corporal ideal, la figu-ra escogida se traslada al peso en kilogramos, correspondiente en las tablas de crecimiento desarrolladas por el CDC de Estados Unidos, de tal manera que la IIC resulta de la discrepancia en peso (kg) entre la figura percibida y la ideal. La DIC resulta de la discrepancia en peso (kg) de la figura percibida y el peso real. En este caso, por tratarse de adolescentes, fue necesario modificar la unidad de medida por el IMC en kg/m2, pues el peso estará en fun-ción de la talla para determinada edad y sexo; sin embargo, a partir del IMC y la talla se halló el peso ideal y el percibido.

La SFS es una escala formada por nueve figuras de 8 cm de altitud, que representan figuras humanas de hombres y mujeres, provistas de atributos como cabello, ropa y defini-

ción muscular; que va desde siluetas delgadas hasta las obesas (figura 2). Las siluetas fueron elaboradas rea-lizando un patrón comparativo; se tomó en cuenta la apariencia de imagen corporal, para hacer las figuras lo más reales posibles para la raza blanca; a cada figura se le asigna un número (de 1 a 9). Se les solicita a los encuestados identificar su imagen corporal percibida y la imagen corporal ideal; un médico experto asigna la figura real. La IIC resulta de la diferencia entre el número asignado a la figura perci-bida y la ideal. La DIC resulta de la diferencia entre el número asignado a la figura percibida y una figura señalada por un experto de grupo de investigación (20).

El cuestionario SCOFF consta de cinco preguntas de respuesta dicotómica, que pretenden evaluar

Figura 2. Standard Figural Stimuli (SFS).



las características nucleares de la AN y BN. Su nombre deriva del acrónimo de la palabra en inglés más representativa por evaluar con cada pregunta: sick, control, one, fat, food (SCOFF). Se debe considerar como positivo para TCA aquella persona que tenga dos o más respuestas afirmativas (20). Su reproducibilidad medida con la κ media de Cohen fue de 0,813 (IC95% 0,642-0,984), la sensibilidad fue de 80,6% y la especificidad, de 78,7%. El área bajo la curva ROC fue de 0,86 (21,22).

La escala de autoestima de Ro-senberg (RSE) es la más utilizada para la medición global de la au-toestima. Desarrollada inicialmente por Rosenberg para la evaluación de la autoestima en adolescentes, incluye diez ítems cuyos contenidos se centran en los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo. La mitad de los ítems están enunciados positivamente y la otra mitad, ne-gativamente. Se responde tipo liker de 1 a 4; por tanto, la puntuación oscila entre 10 y 40 (23).

Procedimiento

Los estudiantes contestaron la 13-CS, la SFS y datos sociodemo-gráficos en el salón de clase, a ma-nera de autoinforme. Dos semanas después, se les invitó a responder nuevamente las dos escalas mencio-nadas, el cuestionario SCOFF y la RSE. El orden de los instrumentos fue aleatorio, de manera que cada uno tuvo la misma posibilidad de ser

respondido en cualquier orden. En esta segunda visita se tallaron, se pesaron y se les midió el porcentaje de grasa corporal.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con STATA 9.0 para Windows (24). Para establecer la reproducibilidad prueba reprueba se calcularon los coeficien-tes de concordancia de Lin, tanto para la figura percibida como para la ideal, con cada escala. La validez convergente de las dos escalas se determinó con el coeficiente de co-rrelación de Spearman.

Resultados

En la figura 1 se observa el esquema de captación de adoles-centes para el estudio. Completa-ron la evaluación 189 estudiantes, 67,2% mujeres (figura 3). La edad promedio fue de 14,1±1,3 años. El nivel socioeconómico informado era bajo en 44 (23,3%) estudiantes, medio en 114 (60,3%) y alto en 31 (16,5%). Del total de los estudian-tes, 137 (72,5%) cursaban básica secundaria y 52 (27,5%), media vocacional. En la tabla 1 se obser-va el promedio del IMC y peso, y el promedio del IMC y peso perci-bido e ideal hallado por la escala 13-CS. El promedio del porcentaje de grasa corporal fue de 23,87% ± 6,69, 20,63% ± 7,19, en hombres, y 25,44% ± 5,84 en mujeres, y el promedio de la talla fue de 1,59 m



± 0,09, en hombres 1,63 ± 0,11, y 1,58±0,07 m en mujeres.

La imagen percibida presentó una correlación de 0,79 entre las dos escalas de siluetas evaluadas y de 0,80 para la imagen ideal. En la tabla 2 se observa la correlación de las figuras percibidas medidas con las dos escalas de siluetas con el IMC, peso y porcentaje de gra-

sa; la correlación de la IIC con el SCOFF y la escala de autoestima de Rosenberg; y, finalmente, la repro-ducibilidad prueba reprueba de las escalas medidas por el coeficiente de concordancia de Lin.

Discusión

En este estudio se muestra que la validez concurrente de las dos es-calas de siluetas fue buena y que la reproducibilidad prueba reprueba de la 13-CS fue excelente, y la de SFS, buena. Al igual que en el estudio original de Garner y colaboradores en población de 19 años norteamericana y el estudio de Rodríguez y colabo-radores en adolescentes y adultos jóvenes españoles, la 13-CS presentó una buena validez, concurrente en adolescentes colombianos con el IMC y el peso (14,19). Los coeficientes de correlación, tanto con el IMC (0,58 y 0,67) como con el peso (0,46 y 0,59), fueron similares al hallado en este estudio. Sin embargo, los tres estudios implementaron una

Figura 3. Esquema del estudio

Tabla 1. Promedio de medidas antropométricas reales y percibidas con la 13-CS.

Medida antropométrica Reales (media, DS) 13-CS

percibida 13-CS ideal

IMC

Total 19,44±3,07 18,87±1,21 18,55±0,91

Hombre 18,86±3,39 18,64±1,12 18,75±0,88

Mujer 19,72±2,88 18,98±1,25 18,45±0,92

Peso

Total 49,73±9,75 48,38±6,42 47,51±6,32

Hombre 50,21±11,46 49,65±7,92 50,01±8,17

Mujer 49,50±8,84 47,77±5,47 46,28±4,75



metodología diferente para hallar esta correlación.

En el estudio original de valida-ción, cada contorno de figura repre-sentó un peso y luego se hallaba el IMC con la estatura real; posterior-mente, se calculó la correlación. En el estudio español, cada contorno de figura representó un número y se calculó la correlación de este número con el peso y el IMC. En este estudio, por tratarse de adolescentes, cada contorno de figura representó el IMC, de acuerdo con el sexo y la edad, y se hallaba el peso con la estatura real, luego se calculaban las correlaciones respectivas. Creemos que este es el mejor método, pues tanto en adoles-centes como en adultos cada figura representa el IMC y no el peso. Por otro lado, al no realizar la conversión del número al peso o IMC se pierde la ventaja de la 13-SC de permitir utilizar adecuadamente estadísticos paramétricos y de escoger la figura real objetivamente.

Por otro lado, la figura percibida con la 13-CS mostró una correlación aceptable, con una medida antropo-métrica no evaluada anteriormente como el porcentaje de grasa corporal, y se comprobó la hipótesis de Garner, que menciona que la 13-CS es útil en grupos étnicos diferentes al blanco (14). Otra prueba de la validez de la 13-CS en adolescentes colombianos fue la correlación de la IIC con una medida de TCA, como es el SCOFF, y con una medida de autoestima, en la dirección esperada.

La SFS presentó una validez concurrente buena en adolescentes colombianos, a pesar de representar rasgos de sujetos de raza blanca. La correlación con el IMC y peso fue tan buena como en norteamericanos de 19 años (14); la IIC hallada con la SFS mostró una correlación con el cuestionario SCOFF similar a la mostrada en adultos jóvenes norteamericanos con el inventario de trastornos de la alimentación

Tabla 2.Correlación y concordancia de las dos escalas de siluetas en adolescentes

SFS 13-CS

Correlación

IMC 0,72* 0,61*

Peso 0,55* 0,74*

Porcentaje de grasa 0,49* 0,40*

Correlación

IIC y SCOFF 0,43* 0,50*

IIC y Rosenberg -0,26* -0,23*

Reproducibilidad

Imagen percibida 0,85 (IC 95% 0,81-0,89) 0,93 (IC 95% 0,91-0,95)

Imagen ideal 0,78 (IC 95% 0,73-0,83) 0,90 (IC 95% 0,87-0,93)

* p ≤ 0,0001



(EDI), y una correlación inversa y modesta con la autoestima, tal como se esperaba (25).

A pesar de las virtudes de la 13-CS promulgadas por Garner respecto a otras escalas de siluetas (14), la validez de esta frente a la SFS es similar. La verdadera diferencia se evidenció en la confiabilidad, pues aun teniendo mayor número de figu-ras, la reproducibilidad fue mayor en la 13-CS que en la SFS. Esta última podría mostrar una concordancia sobrevalorada por el efecto de “escala burda”, dada por sus escasas nueve figuras, lo cual hace más represen-tativa la reproducibilidad mayor de la 13-CS. La reproducibilidad de la 13-CS en esta muestra de adoles-centes fue levemente mayor que en adultos jóvenes (0,8-0,87) (14,25).

Las dos escalas presentan las limitaciones propias de las escalas de siluetas, pues no permiten deli-mitar la insatisfacción con partes específicas del cuerpo. Además, los resultados anotados solo son aplica-bles a adolescentes, que aunque son el grupo poblacional de mayor riesgo, no incluyen otro grupo en riesgo como los adultos jóvenes. Otra limi-tación proviene de la utilización de las tablas de crecimiento de la CDC para la población norteamericana, las cuales pueden no corresponder con la población colombiana. En conclusión, las dos escalas evalua-das presentan una buena validez concurrente; sin embargo, la 13-CS presenta una mejor reproducibilidad que la SFS.

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Recibido para evaluación: 14 de febrero del 2011Aceptado para publicación: 18 de noviembre del 2011

CorrespondenciaGermán Eduardo Rueda

Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad Autónoma de Bucaramanga

Calle 157 No. 19-55Cañaveral Parque

Bucaramanga, [email protected]


Enfermedad psicosomática y patrones familiares en niños con asma

José Antonio Garciandía Imaz1

Adriana Marcela Ibarra Medina2

Resumen

Introducción: El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la población infantil y se ha relacionado con aspectos psicológicos involucrados en su evolución. Objetivo: Compren-der el tipo de patrones relacionales observables en la familia de niños con esta enfermedad. Método: Análisis cualitativo mediante muestreo intencional, en una población de niños entre cuatro y quince años con asma y otra población mixta. Resultados y conclusiones: El análisis muestra familias con límites difusos entre sus miembros, tendencia al amalgamamiento, con altos índices de ansiedad, presencia de conflictos de pareja y parento-filiales.

Palabras clave: Asma, familia, depresión, conflicto.

Title: Psychosomatic Illness and Family Patterns of Children with Asthma

Abstract

Introduction: Asthma is the most prevalent chronic illness in children and has been related to psychological aspects involved in its evolution. Objective: To understand the types of rela-tional patterns observed in families of children with this illness. Method: Qualitative analysis through intentional sample of children between the ages of 4 to 15 years with asthma and other mixed populations. Results and Conclusions: The analysis shows families with diffuse limits between its members, tendency towards amalgamation, high levels of anxiety, and the presence of parental and parental–offspring conflicts.

Key words: Asthma, family, depression, conflict.

1 Médico psiquiatra. Profesor asociado, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Univer-sidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

2 Médica residente de tercer año de Medicina Familiar, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Garciandía J., Ibarra A.


Introducción

Este artículo está basado en los resultados de la investigación original Descripción e interpretación de patrones familiares en niños de 4 a 15 años con asma, como expresión psicosomática, que asisten a consulta externa de Neumología Pediátrica del Hospital San Ignacio durante febrero-marzo 2011. La pregunta que se planteó para la investigación fue: ¿existen patrones familiares identificables en niños con enfer-medad asmática que expresen el conflicto mediante una enfermedad psicosomática? El objetivo principal consistió en describir, interpretar, comprender y decodificar el tipo de patrones relacionales de familia nuclear (parentales o conyugales) que se puedan observar e identificar en niños con enfermedad asmática con patrón de expresión psicosomá-tica, además de las implicaciones psicológicas.

El propósito de esta investigación fue profundizar en el conocimiento y la compresión de la relación del asma como enfermedad psicosomática y los patrones familiares, a fin de orientar la afectación psicológica del niño y de las familias de pacientes asmáticos y de implementar medidas e intervenciones que contribuyan a la mejor asistencia en estos casos.

Todas las patologías son multi-causales, y dependiendo del tipo de afección, hay una gran variabilidad en la implicación de los factores etiológicos y su importancia en su

origen, mantenimiento y desenlace. Es frecuente encontrar la confluencia de factores genéticos, familiares, de raza, de sexo, de cultura, de ambien-te, de nutrición, de lugar geográfico, de estrato social, de educación, de fisiología, de química, psicológicos, etc. (1). No obstante, algunos factores poseen un mayor poder de influencia en las patologías. Entre ellos es de profunda relevancia el influjo de los factores psicológicos y los familiares.

La conexión mente/cuerpo ha sido una preocupación muy antigua de la medicina; sin embargo, las informaciones en este ámbito son escasas. La Asociación Psicosomá-tica Americana, en 1944, describió de qué forma y en qué medida la aparición, el curso o la superación de las enfermedades físicas están determinados por procesos biológi-cos, psicológicos y sociales. Por ello es pertinente, explorar y observar las relaciones que puedan existir entre una enfermedad de la cual conoce-mos que tiene un fuerte componente psicosomático en su expresión, como el asma bronquial, y las circunstan-cias del contexto familiar, además de los aspectos comportamentales, emocionales y simbólicos inscritos en la historia de esta patología (2).

Es frecuente encontrar en la consulta de medicina familiar ex-presiones de dificultades de orden relacional en el ámbito familiar de los pacientes (3). En nuestro medio, el Hospital Universitario de San Igna-cio, tomando como base la codifica-ción de la Clasificación Internacional



de Enfermedades (CIE-10), dentro de los diez principales diagnósticos de los pacientes que acuden al servi-cio de urgencias, tanto adulto como pediátrico, se encontraron en el 2008 las siguientes cifras para enferme-dades psicosomáticas: urgencias pediátricas: 22,3 %, y urgencias de adultos: 36,1 % (4).

La enfermedad psicosomática tiene una alta prevalencia en la con-sulta de medicina general, medicina familiar y en todas las especialidades. No obstante, hay una tendencia ge-neral a minimizar la importancia de su presencia y, por lo tanto, también existe una fuerte tendencia a obviar su exploración y su tratamiento (5). En nuestro sistema de salud y de educación médica, las enfermedades psicosomáticas ni aparecen como motivo de diagnóstico, ni son motivo de interés en las facultades de medi-cina. En este sentido, la especialidad de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana introdujo la materia de Enfermedades Psicoso-máticas como parte del currículo del médico familiar. Esta investigación se llevó a cabo en el marco de la línea de investigación de enfermedades psicosomáticas del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina de la misma universidad.

Historia y teorías sobre enfermedad psicosomática

Las enfermedades psicosomá-ticas parecen ser ineludibles de la

condición humana. Referencias al concepto ya se encuentran en el Antiguo Testamento, Hipócrates, Galeno, Platón, Aristóteles y otros más recientes como Paracelso (2). La idea fundamental del concepto psicosomático se expresa en una concepción integral del ser humano, en la que se congregan las relaciones entre lo psíquico y lo somático tanto en la visión de la salud como en la de la enfermedad (6).

Aunque la concepción psicoso-mática fue siempre una constante en la cultura occidental, a partir del surgimiento de la teoría de la patología celular de Virchow (1850) se altera esta forma de observar al hombre desde la perspectiva médica. Se fracturó el concepto de lo psicosomático y se inició una fase de escisión entre lo psíquico y lo somático. Las principales figuras de la historia de la psicosomatosis fueron Jean-Martin Charcot, Josef Breuer, Sigmund Freud, Franz Alexander, Allan Walters, Rof Carballo, y Laverde, en Colombia. La contribución más importante fue la de Freud, ya que sin su teoría del inconsciente sería imposible comprender los síntomas físicos producidos emocionalmente (2).

Desde el ámbito psicoanalítico, Deutsch (1922) fue quien introdujo la expresión medicina psicosomáti-ca, al recalcar el hecho de que una perturbación funcional persistente y constante, con el tiempo, podría generar un daño estructural celular (2). Dumbar (1935) planteó las interre-laciones psicosomáticas, y comenzó la investigación científica en el área que



encuentra su ámbito de divulgación, a partir de 1939, cuando surgió la revista Psycosomatic Medicine (2). Posteriormente Selye (endocrinólogo) desarrolló el concepto de síndrome general de adaptación o estrés. En 1949, el médico español Rof Carballo publicó un extenso tratado titulado Patología psicosomática. En marzo del 2003, la Junta Americana de Especialidades Médicas aprobó por unanimidad la creación de una sép-tima subespecialidad en psiquiatría, la medicina psicosomática (7).

Se han descrito varias teorías e hipótesis sobre la presentación, ciclo y evolución en pro de comprender la enfermedad psicosomática. Uno de los grandes aportes lo realizó Freud (1895). En el historial de Isabel von R. se refiere a las condiciones que determinan la elección de órgano (complacencia somática y simbo-lización), además de la conversión simbolizante, determinada por la capacidad del órgano para repre-sentar simbólicamente la fantasía inconsciente (lenguaje del órgano).

Alexander, French y Pollock (per-tenecientes a la Escuela de Chicago), en 1968, propusieron una hipótesis explicativa de la enfermedad psico-somática relacionada con: […] la sensibilidad excesiva que

tiene un paciente hacia un órgano específico, a esto se agrega una característica constelación psico-lógica, más un desarrollo de los acontecimientos de su vida, lo cual conduce a movilizar el conflicto central fijo y hacer fracasar sus

defensas primarias. Estos factores no son necesariamente indepen-dientes puesto que el factor cons-titucional puede determinar tanto la vulnerabilidad de órgano como los conflictos psicológicos caracte-rísticos. De otro lado, la situación de acceso de la enfermedad puede darse por predisposiciones incons-cientes que activamente buscan dichas situaciones vitales. (8)

La Escuela de París plantea el concepto de un bloqueo de la capa-cidad de representación o de elabo-ración de las demandas instintivas que el cuerpo hace a la mente. Así, atribuye las manifestaciones psi-cosomáticas a una carencia en la capacidad de representar el conflicto, en la cual la libido se transforma en energía somática. La angustia somá-tica tiene dificultades para sujetarse a representaciones psíquicas, por lo que la enfermedad psicosomática sería el resultado de un cortocircuito que se saltaría la representación psíquica para estallar en el cuerpo. No tendría la función de represen-tación simbólica del neurótico, ni los intentos de recuperación del psicótico. Por ello, para la Escuela de París un paciente psicosomático es arcaico, preverbal, no simbólico, regido por leyes biológicas, no psi-cológicas.

En 1963, Marty, de M’Uzan y David describieron la especificidad de un pensamiento operatorio en los pacientes psicosomáticos. Una manera de pensar y de relacionarse con los demás, caracterizada por



una disminución de la función de la fantasía, con menos valor en la vida del sujeto. Es decir, la trans-formación de la pulsión en fantasía se ejecuta de tal manera que lo esencial es retenido en la actividad psicosomática y solo una pequeña parte produce la fantasía sin alcanzar un equilibrio (2).

Nemian y Sifneos, entre 1970 y 1973, introdujeron el término ale-xitimia, la incapacidad del sujeto para nombrar sus estados afectivos o para describir su vida emocio-nal. Esta dificultad la atribuyen a un problema de simbolización lingüística. Sucede una falla en la representación simbólica con rela-ción a un conflicto psicológico, y se traduce en una incapacidad para reflexionar respecto de sí mismo y de la relación con el mundo. Limita la capacidad de elaborar el conflicto psicológicamente y, de esta manera, se facilita la derivación del conflicto en una somatización (2).

En 1976, Green destacó algunas de las características del psicosomá-tico en relación con el simbolismo. Afirmaba que este paciente no dis-pone de un sistema de inscripción de recuerdos y que existía un cor-tocircuito entre una fantasía y un síntoma corporal. El psicosomático se expresa mediante la musculatu-ra lisa y dispone de un acting en el cuerpo que ocurre en términos de movimientos internos (2).

Joyce McDougall, en 1978, sos-tenía que las enfermedades psicoso-máticas pueden ser barreras creadas

para detener un daño irrepresentable e indecible, una tentativa de auto-curación primitiva, de protección del yo. Se responde a las amenazas psíquicas como si fueran somáticas, y aunque las enfermedades psico-somáticas tienen el riesgo de preci-pitar al sujeto prematuramente a la muerte, el objetivo fundamental de esta defensa anacrónica es siempre sobrevivir (2).

Axelrod, en 1984, considera que si bien el estrés puede no ser necesariamente un factor causal de enfermedad, sí contribuye a la presentación, a la potenciación y a la instauración de las enfermeda-des psicosomáticas, pues merman las resistencias individuales a la enfermedad (2).

Los trastornos psicosomáticos se eliminaron de las ediciones más recientes del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta-les (DSM-IV), que es la lista oficial de los trastornos psiquiátricos de la Asociación Americana de Psi-quiatría; así como de la CIE-10 (9). No hay un consenso respecto a su definición y clasificación; por ende, se dificulta conocer datos de su prevalencia. Los trastornos somatomorfos son los que más se acercan a la definición de enfer-medades psicosomáticas, pues se relacionan con el estrés cultural, al demostrar que su prevalencia varía considerablemente según el país, y al tomar patrones diferentes que no excluyen la cultura, se estima su prevalencia en un 21,9 % en



consultas de medicina general en los países desarrollados (10).

Dentro del amplio espectro de enfermedades psicosomáticas en niños, adolescentes y adultos se encuentran enfermedades del sis-tema respiratorio (asma bronquial, tos, laringitis, síndrome de hiper-ventilación y espasmo del sollozo), enfermedades del sistema cardio-vascular (enfermedad coronaria e hipertensión arterial, taquicardias supraventriculares), enfermedades del sistema digestivo (dolores ab-dominales inespecíficos, dispepsia, colon irritable, úlcera gástrica y duodenal, colitis ulcerativa, enfer-medad de Crohn), enfermedades del sistema endocrino (hipotiroidismo e hipertiroidismo, obesidad, para-tiroides, glándulas suprarrenales, porción endocrina del páncreas [diabetes mellitus e hipoglucemia], gónadas, sistema hipófisis e hipo-tálamo), enfermedades alérgicas y dermatológicas (urticaria, pru-rito, eccema endógeno, psoriasis, dermatitis atópica), enfermedades del sistema musculoesquelético y articular (lumbalgia, artritis reu-matoidea, síndrome de fatiga cró-nica, disfunción de la articulación temporomandibular), enfermedades del sistema nervioso central (mi-graña, neuralgia del trigémino y cefalea tensional), trastornos del sueño (hipersomnias, insomnio), enfermedades ginecoobstétricas y urológicas (dolor pélvico crónico, dispareunia, síndrome premestrual, cistitis intersticial), trastornos

sexuales funcionales (disfunción eréctil), trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia (trastornos de la conducta alimen-taria) y enfermedades oncológicas (11-13).

Metodología

Para este estudio se utilizó un análisis cualitativo de tipo descrip-tivo-interpretativo mediante un muestreo intencional tipo teórico (14). Se recolectaron dos grupos de pacientes: por un lado, un grupo de asmáticos entre los cuatro y los quince años de edad con diagnóstico de asma en tratamiento en el servi-cio de Neumología Pediátrica en el área de Hospitalización Pediátrica del Hospital Universitario de San Ignacio; por el otro, una población mixta de pacientes, niñas o niños no asmáticos con enfermedad aguda y sin antecedentes patológicos en los últimos seis meses, atendidos en urgencias o en el servicio hospita-lario del Hospital Universitario de San Ignacio.

Los criterios de inclusión para la población de niños y niñas con asma fueron los siguientes: edad entre los cuatro y los quince años, niño o niña con asma diagnostica-da en tratamiento en el servicio de Neumología Pediátrica o en el servicio de Hospitalización. Ambos padres debían estar vivos y mantener una relación familiar y preferiblemente conyugal, contar con el consenti-miento informado de las personas



responsables, capacidad de asentir del niño y asentimiento del niño. Los criterios de exclusión para la misma población fueron: tener cualquier otra comorbilidad y antecedentes patológicos congénitos o cualquier otra patología de más de seis meses de evolución, muerte de alguno de los padres y la negativa de participar de los padres o del niño.

Los criterios de inclusión de la población mixta fueron: edad entre los cuatro y los quince años con enfermedad aguda no asmá-tica con evolución inferior a seis meses, ambos padres debían estar vivos y mantener una relación fa-miliar y preferiblemente conyugal, consentimiento informado de los padres y asentimiento de los niños. Los criterios de exclusión fueron la presencia de otras enfermedades concomitantes en los últimos seis meses.

El grupo sujeto a estudio se conformó con quince pacientes (seis niñas y nueve niños) y el grupo de pacientes de la población mixta contó con catorce (nueve niños y cinco niñas). A todos se les realizó una historia clínica, se les solicitó la firma del consentimiento infor-mado por parte de los padres para permitir ser entrevistados, así como un segundo consentimiento de los padres para permitir la participa-ción del hijo o hija en el estudio, y se les pidió un tercer documento de asentimiento de los niños. La presente investigación se ajustó a los preceptos establecidos en la

Declaración de Helsinki. Esta in-vestigación se considera de riesgo mínimo, de acuerdo con la Reso-lución 8430 de 1993, dado que se realizaron entrevistas a individuos en los que no se manipuló la con-ducta del sujeto.

Las herramientas utilizadas en el estudio fueron las siguientes: dibujo de la familia, dibujo de la pareja de los padres y dibujo de la figura humana. Cada paciente debió realizar los tres dibujos.

Se llevó a cabo una entrevista estructurada a cada uno de los padres con preguntas referentes a su relación de pareja, a la relación de cada uno de los padres con el hijo o hija y a la relación entre los conflictos de pareja y las crisis de asma. Igualmente, se hizo una entrevista estructurada a cada pa-ciente con preguntas referentes a la relación de pareja de los padres y a la relación de los padres hacia los hijos.

Para el procesamiento de la información se interpretaron los dibujos por parte de cada uno de los investigadores. Esto se trianguló con el análisis de la interpretación de los dibujos a doble ciego por parte de una psicóloga especialista en in-terpretación de pruebas proyectivas con más de treinta años de experien-cia y ajena al estudio. Se realizó un análisis de discurso del contenido de las entrevistas por parte de los investigadores. Posteriormente se trianguló con los contenidos de la entrevista semiestructurada con la



neumóloga pediátrica tratante de los pacientes. El análisis se llevó a cabo en cinco niveles.

Nivel de análisis 1

En este nivel de análisis se con-sideraron los siguientes aspectos:

• Interpretación de los dibujos de la pareja, familia y niño en los casos y en la población mixta teniendo en cuenta las diferen-cias que se encuentran entre ambos.

• Respuestas verbales que emiten sobre la relación conyugal y parental, los padres y los niños.

• Palabras clave utilizadas en las respuestas para describir las relaciones parentales y conyu-gales que emiten los padres y los niños.

Presencia del niño en el dibujo de la familia

Se observó que en los niños pertenecientes a la población de niños con asma un 53,33 % se incluye dentro del dibujo de la fa-milia frente a un 46,66 % que no se incluye en el dibujo de la familia. Si lo comparamos con los dibujos de la familia de la población mixta, hallamos que el niño se incluye en el dibujo de la familia en un 71,43 % contra un 28,57 % de los que no se incluyen.

Existe una diferencia entre los dibujos de los niños del grupo de

casos, que corresponde a los niños que padecen asma, y los dibujos de los niños de la población mixta. Mientras el grupo de casos se incluye en el dibujo en un 53,33 %, el grupo mixto lo hace en un 71,43 %. Esto nos plantea una pregunta: ¿cuál puede ser el significado y sentido de esta diferencia? ¿Qué interpre-tación podemos llevar a cabo con esta información? Para responder a estas preguntas planteamos las siguientes hipótesis:

• El no incluirse en el dibujo de la familia es una manifestación consciente/inconsciente de sentimientos de exclusión.

• El no incluirse en el dibujo de la familia es una manifestación del sentimiento inconsciente de no tener un lugar especí-fico dentro de la estructura y organización familiar, que es proyectado en la imagen.

• El no incluirse en el dibujo de la familia es una manifestación de un sentimiento de no acep-tación, percibido por el niño de una forma implícita.

• El no incluirse en el dibujo de la familia es una manifestación de un sentimiento de minusvalía percibido por el niño de manera inconsciente.

• El no incluirse en el dibujo de su propia familia por parte del niño nos manifiesta, implícita-mente, aspectos compartidos de la autopercepción proyec-tada en la imagen del niño que



padece una enfermedad, como lo muestran los porcentajes de los niños caso y los de la población mixta. Sin embargo, observamos que en la pobla-ción de casos es más notoria esta ausencia, por cuanto solo se pinta el 53,33 % frente al 71,43 % en la población mixta. Por ende, si bien hay niños con esta autopercepción en ambos grupos, lo cual parece estar li-gado a que comparten el estado de enfermedad, el hecho de que la diferencia sea más notoria en el grupo de casos, nos permite pensar que está ligada a la cronicidad de la patología. Esta tendría, por su extensión en el tiempo, una mayor influencia e incidencia en la autopercepción negativa de sí mismo que el niño obtiene. Que el porcentaje sea menor en los niños de la población mixta podría expli-carse por el hecho de que sus patologías son agudas y muy circunscritas en el tiempo (una a dos semanas), lo cual si bien incide, no es permanente, como sucede en los niños con asma que padecen la enfermedad desde edades muy tempranas y que los ha acompañado durante varios años.

Presencia de piso en el dibujo

En relación con esta particulari-dad, encontramos que en los niños

caso (niños con asma bronquial) el 20 % pinta el piso en las imágenes y un 80 % no lo pinta. Una relación similar se evidencia en los datos de la población mixta, en la que un 28,58 % pinta el piso en sus imágenes y un 71,42 % no. El hecho de que en ambas poblaciones los porcentajes sean similares hace pensar en que esta circunstancia, expresada en el dibujo, corresponde a una ca-racterística común que comparten ambas poblaciones. ¿Cuál podría ser esta característica o circunstancia común?

La experiencia de vivir una en-fermedad y la circunstancia de estar en un espacio desconocido en el mo-mento de la elaboración del dibujo. En esta línea de pensamiento, el no dibujar el piso está expresando un sentimiento de inseguridad y falta de control en el contexto y sobre este. Los niños cuya inseguridad es más marcada son los que con más notoriedad evidencian la ausencia de piso en sus dibujos. Entre tanto, los niños que dibujan el piso en sus imágenes son niños a quienes la patología no ha logrado alterar, ni minar sus sentimientos de segu-ridad, probablemente debido a un buen apoyo familiar. Este análisis sobre este aspecto de los dibujos ameritaría un nuevo trabajo de investigación, para dilucidar qué tanto las experiencias patológicas afectan los sentimientos de segu-ridad, confianza y autovaloración en los niños.



Dibujo de la pareja

En el dibujo de la pareja, se encontró que el 86,66 % de los niños caso muestran elementos en las imágenes que expresan una relación conflictiva en la pareja de los padres. Solo un 13,33 % muestra una au-sencia de elementos conflictivos. En la población mixta solo un 14,28 % presenta elementos conflictivos en el dibujo de la pareja de sus padres; mientras un 85,71 % no presenta elementos conflictivos.

Se observa una alta incidencia de conflicto conyugal en la relación de pareja de los padres de los ni-ños con asma (86,66 %); mientras que la incidencia en la población mixta (14,28 %) es ostensiblemente inferior. Esta información muestra una diferencia demasiado evidente para obviar la transcendencia de lo que ello lleva implícito. Esto permite pensar que:

• La percepción del niño de la tensión conflictiva en la rela-ción de pareja de los padres es proyectada en la imagen del dibujo.

• La descripción de la relación conyugal de los padres como un mundo interaccional en el que existen indicios de agresi-vidad.

• El sentimiento implícito de frustración y malestar que vive el niño en virtud de la experien-cia de las dificultades conyu-gales entre sus padres que no

pueden ser enunciadas en las palabras y sí proyectadas en la imagen.

Dibujo de la familia relación parento-filial

En los dibujos de la familia, se observa que en un 73,33 % de los niños caso aparecen elementos de conflicto en las imágenes relacio-nadas con sus padres, ya sea en conjunto o individualmente con cada uno de ellos. Un 26,66 % no presenta estos elementos conflictivos. En la población mixta, sin embargo, el 100 % de los dibujos de la familia carece de elementos conflictivos en sus imágenes, en cuanto a la relación entre padres e hijos. El hecho de esta diferencia constata la circuns-tancia de que en la familia de los niños con asma un gran porcentaje (73,33 %) vive en familias en las cua-les existen aspectos conflictivos de tensión, agresividad y dificultades de comunicación.

Así, están lo suficientemente presentes como para que el niño con asma los perciba y los viva de manera implícita, al tiempo que los expresa proyectivamente en las imágenes de los dibujos. Esta in-formación muestra que el niño con asma de esta población estudio vive en un ambiente familiar de tensión que, sin duda, genera unos grandes montos de ansiedad y angustia, los cuales, al no poder ser expresados verbalmente, son somatizados en su patología.



Respuestas a las preguntas de los padres de los niños caso

En cuanto a las respuestas emi-tidas por los padres a las pregun-tas sobre la relación conyugal, el 53,33 % manifiesta la presencia de conflicto en su relación de pareja, y un 46 % no muestra conflictividad. En el caso de la relación parental, el 13,33 % manifiesta la presencia de conflicto parento-filial. Un 86,66 % no presenta conflictividad.

Con relación a las mismas pre-guntas formuladas a los niños caso, el 33,33 % de las respuestas de los niños manifiesta la presencia de conflicto de pareja de los padres; mientras que un 66,66 % no muestra en sus respues-tas la percepción de conflicto entre la pareja de sus padres. En cuanto a la relación parento-filial, los niños caso responden que el 20 % presenta conflicto, y el 80 %, no.

Correspondencia de las respuestas de los padres a las preguntas sobre relación conyugal y parento-filial y dibujos de los niños caso

En relación con las respuestas emitidas por los padres sobre la relación conyugal, el 53,33 % mani-fiesta la presencia de conflicto en su relación de pareja, lo cual contrasta con el dibujo que realizan los niños caso, en los que aparece un 86,66 % de los dibujos con elementos conflic-tivos. Aquí se ve un contraste que muestra cómo la percepción cons-ciente de los padres de sus conflictos

de pareja es inferior (53,33 %) a la percepción proyectada inconscien-temente en el dibujo de los niños caso, que muestran un 86,66 % de conflictividad. Esto evidencia una disociación entre la percepción de los padres y la experiencia vivida de los hijos, en cuanto a las tensiones existentes entre los padres.

En cuanto a la relación parento-filial, en las respuestas de los pa-dres solo un 13,33 % manifiesta la presencia de conflicto, y un 86,66 % no presenta conflictividad. De nue-vo esto contrasta con los dibujos sobre la familia realizados por los niños caso, en los cuales el 73,33 % muestra elementos conflictivos en la relación parento-filial. Se hace notoria esa diferencia de percepción nuevamente, que destaca la disocia-ción entre las respuestas conscientes de los padres y las respuestas pro-yectivas inconscientes de los niños en sus dibujos.

Correspondencia de las respuestas de los niños caso a las preguntas sobre relación conyugal y parento-filial y los dibujos realizados por los mismos niños

Con relación a las preguntas rea-lizadas a los niños caso, un 33,33 % de las respuestas manifiesta la pre-sencia de conflicto de pareja en los padres. Ello contrasta con la presencia del 86,66 % de elementos conflictivos en los dibujos sobre la pareja. Esto muestra la marcada di-sociación entre lo que el niño puede



decir verbal y conscientemente sobre la relación de pareja de sus padres y lo que manifiesta en los dibujos proyectivamente y de manera in-consciente.

En cuanto a la relación parento-filial en los niños caso, responden que el 20% presenta conflicto, lo cual contrasta con la observación de los dibujos en los que se muestran elementos conflictivos en un 73,33% de ellos. Se hace evidente también aquí la disociación entre la respuesta consciente y verbal y los elementos proyectivos en los dibujos.

Conclusiones

Observamos que en los niños con asma es más frecuente en-contrar una autopercepción de exclusión del grupo familiar, lo cual estaría sostenido en sentimientos de minusvalía, de baja autoesti-ma, de no aceptación. Con estos elementos se puede plantear la hi-pótesis de que estos niños estarían en el rango diagnóstico bien de la distimia o de un estado depresivo que sería preciso explorar con más detenimiento en los casos en los que el niño no se dibujó incluido dentro de la familia.

Esto permite pensar en la posi-bilidad de que en los servicios donde se atienden pacientes con asma se pueda implementar en la atención de los niños con asma bronquial un test del dibujo de la familia como un tamizaje sencillo y práctico, mediante el cual se detecten alteraciones del

estado de ánimo que ameritarían una intervención psicológica o psi-quiátrica en el paciente y el grupo familiar.

Los pacientes con patologías crónicas como el asma se ven afec-tados en el curso y evolución de la enfermedad por los aspectos emocio-nales que generan un mayor monto de ansiedad y angustia. Sin embar-go, esta información responde a la experiencia empírica de los expertos que trabajan en el campo de la pe-diatría o neumología pediátrica sin un correlato de informaciones pro-ducto de investigación científica. Por ello mismo consideramos que esta propuesta de implementar el dibujo de la familia en los niños con asma permite justificar la posibilidad de intervenir en los aspectos emocio-nales de estos pacientes.

En cuanto a la característica de la presencia o no presencia de piso en los dibujos en general, se observa que tanto niños con asma como niños de la población mixta presentan un porcentaje similar en la manifestación de esta característica en el dibujo. La mayoría no presenta piso en sus dibujos, lo cual es una manifestación de sentimientos de inseguridad y falta de confianza, que en el caso de los niños con asma se suma al cuadro sintomático de la distimia o la depresión.

En relación con el dibujo de la pareja de los padres, los dibujos de los niños con asma muestran un alto porcentaje de conflictividad en la relación de pareja. Esto contrasta



con las respuestas de los padres, que muestran un bajo porcentaje de conflictividad entre ellos y contrasta también con las respuestas de los niños, que muestran un bajo por-centaje de conflictividad en la pareja de los padres. Esto se puede expli-car por la diferencia de percepción desde una perspectiva consciente en las respuestas a la entrevista y la percepción inconsciente proyectada en el dibujo de los niños.

Así mismo, hay una disociación entre lo mostrado en el dibujo y lo explicitado en el lenguaje. Pareciera que lo explicitado en el lenguaje res-ponde a un mecanismo de defensa de negación sobre la conflictividad conyugal; mientras que lo proyectado en el dibujo por los niños manifiesta, en lo explícito de la imagen, una serie de emociones subsecuentes a una percepción no consciente de una realidad conyugal de los padres que no se puede negar en la proyección.

En este sentido, pareciera que el niño con asma es capaz de percibir emocionalmente una situación de tensión y agresividad, que es negada en el discurso hablado con sobrecom-pensaciones que intentan describir la relación conyugal de los padres como una relación buena. Esto mismo pa-rece ser un mecanismo que utilizan los padres para sobrecompensar su conflictiva, aunque el porcentaje de esta compensación sería menor de la que hacen los niños, como lo muestran las cifras mencionadas. En síntesis, el dibujo muestra lo que las palabras evitan decir, aspecto

que el niño con asma parece vivir con ansiedad somatizada.

En cuanto a la población mixta, los porcentajes de conflictividad que aparecen en los dibujos son mínimos y corresponden prácticamente a los que se muestran en las respuestas verbales tanto de padres como de niños. Esto permite pensar, a su vez, que los niños con asma —de ceñirse a lo que expresan en sus dibujos sobre la relación de sus padres— viven en situaciones de relaciones conyugales conflictivas, en su gran mayoría.

En cuanto a los dibujos de la familia, se vuelve a encontrar una similitud respecto a los anteriores, por cuanto se hallaron altos porcen-tajes de percepción de conflictividad parento-filial proyectada en los dibu-jos, y una baja percepción de con-flictividad parentofilial, expresada en el discurso verbal de las respuestas tanto de padres como de niños con asma. De nuevo, como contraste, en la población mixta se muestra muy poca conflictividad parento-filial en los dibujos, aspecto que corresponde con lo expresado en las respuestas a padres y a niños.

Con todo esto, tanto desde la perspectiva conyugal como desde la perspectiva de las relaciones pa-rento-filiales, existe una disociación entre lo sentido y lo proyectado por el niño con asma en los dibujos y lo que es expresado verbalmente por los padres y los niños mismos. Los niños con asma de este estudio parecen estar viviendo situaciones



familiares y conyugales de los padres que generan un monto de ansiedad lo suficientemente intenso como para que sea experimentado de una manera disociada, como lo muestra el hecho de que haya una distorsión notoria entre lo que dibujan y lo que responden.

Esto concuerda con lo que su-cede en la mayoría de las patolo-gías psicosomáticas y las diferentes explicaciones psicológicas que in-tentan explicar su funcionamiento. La mayoría de los planteamientos de la enfermedad psicosomática se centran en la idea de que algún aspecto psicológico que no se expre-sa es desviado hacia la expresión somática o lenguaje de los órganos, como diría Freud. Así, desde las explicaciones de Frank Alexander, quien atribuía la expresión psico-somática a conflictos inconscientes, pasando por las explicaciones de la Escuela Psicosomática de París, que atribuía la expresión psicosomática a las dificultades de simbolización, se llega hasta la posición de aquellos que sostienen la teoría de la alexi-timia, que consiste en la dificultad o incapacidad del individuo para nombrar, reconocer y describir sus estados afectivos.

Finalmente, como lo muestran las anteriores teorías, el niño con asma parece tener serias dificultades para expresar y manifestar senti-mientos ansiógenos en relación con los padres y la vida familiar, que se expresaría por la vía somática con el asma, como una manifestación de la

experiencia de vivir en un ambiente o ecología familiar asfixiante.

Nivel análisis 2: de las características

Análisis de la figura humana

Para este análisis se tuvieron en cuenta las siguientes variables: ex-presión facial, ubicación del dibujo, tamaño de la figura, brazos, manos y pies y color.

• En cuanto a la expresión facial en los niños caso, el 60 % de los niños dibuja un rostro sonrien-te; un 20 %, un rostro serio, y otro 20 %, un rostro en el que los diferentes orificios del rostro estaban vacíos. En el caso de los niños de la población mixta, el 100 % de los dibujos mostra-ba un rostro sonriente.

• Respecto a la ubicación del dibu-jo dentro de la hoja, en los niños caso un 20 % estaba en una posición superior izquierda; un 26,66 %, centrados en la hoja; un 20 %, centrado abajo; un 26,6 %, en la región central superior, y un 6,6 %, centrado a la izquierda. En la población mixta, un 60 % de los casos dibuja la figura cen-trada; un 6,6 %, centrado hacia la izquierda; un 26,6 %, centrado superior, y un 6,6 %, superior hacia la izquierda.

• En relación con el tamaño de la figura, en los dibujos de los niños caso un 60 % el dibujo



es pequeño, y en un 40 % es grande. En la población mixta, un 60 % es grande, un 33,33 % tiene dimensiones normales y un 6,6 % es de dimensiones pequeñas.

• En cuanto a la presencia y re-presentación de manos, brazos y pies en los niños caso, hay au-sencia de manos en los dibujos, en un 66,6% de los casos; au-sencia de brazos, en un 66,6%, y ausencia de pies, en un 46,6 %. Aparecen los miembros supe-riores pegados al cuerpo en un 13,6 %. En la población mixta, la ausencia de miembros se cons-tata en un 6,6% de los casos; mientras que están presentes en el 93,3 %. Están claramente definidos en un 66,6 %; poco de-finidos en un 26,6 %, y pegados al cuerpo en un 6,6 %.

• En el caso del color en la pobla-ción caso, el coloreado total del dibujo aparece en el 46,6 % de los casos; el coloreado parcial, en un 33,3 %, y el dibujo mono-cromo, en un 20 % de los casos. Solo uno de los dibujos tiene ausencia de color. En la pobla-ción mixta el coloreado total del dibujo aparece en el 60 % de los dibujos; la ausencia de color, en un 33,3 %, y el coloreado parcial, en el 6,6% de los dibujos.

Análisis de la figura de la familia

Para este análisis también se tienen en cuenta las mismas varia-

bles mencionadas, además de añadir otra variable, que es la distancia:

• Expresión facial: el dibujo de la familia en los niños caso muestra el 60 % con expresión sonriente; un 20 %, expresión seria, y un 20 %, un rostro transparente. En la población mixta, el 93,3 % de los dibujos presenta rostros sonrientes, y un 6,6 %, un rostro serio.

• Ubicación del dibujo: en la po-blación de los niños caso, un 40 % presenta el dibujo centrado superior; un 33,3 %, centrado; un 20 %, centrado hacia abajo, y un 6,6 %, superior izquierdo. En la población mixta, el 93,3 % aparece el dibujo centrado; un 6,6 %, centrado superior, y un 6,6 %, centrado inferior.

• Tamaño de la figura: en los niños caso, el 73,3 % de las dimensio-nes del dibujo son pequeñas, y el 26,6 % son grandes. En cuanto a la población mixta, las di-mensiones son normales en un 53,3 %; grandes, en un 6,6 %, y pequeñas, en un 33,3 %.

• Distancia: en los niños caso, el dibujo presenta imágenes pegadas en un 13,3 % de los casos; una distancia normal, en un 13,3 %, y una distancia grande entre las figuras, en un 73,3 % de los casos. En la pobla-ción mixta, el 86,6 % presenta las figuras cercanas; un 6,6 %, distancia grande, y un 6,6 % no dibuja sino a un familiar.



• Brazos, manos y pies: en los niños caso, las figuras pre-sentan ausencia de manos en un 60 %, ausencia de brazos en un 60 %, ausencia de pies en un 46, 6%, y presentan miem-bros pegados al cuerpo en un 13,6 %. En la población mixta están adecuadamente definidos los miembros en un 60 % de los dibujos, poco definidos en un 20 %, esquemáticos en un 20 % y ausentes en un 6,6 %.

• Color: en los niños caso, el co-loreado es total en un 40 % de los casos; parcial, en un 26,6 %; monocromo, en un 13,3 %, y hay ausencia de color, en 20 %. En la población mixta el colo-reado total está en el 66,6%; no aparece coloreado en un 26,6% y en un 6,6% está ausente el color.

Conclusiones

En el análisis del dibujo de la figura humana (que es una proyec-ción de la imagen de sí mismo), un porcentaje de los niños con asma muestra un rostro sonriente; mien-tras que el total de los niños de la población mixta muestra un rostro sonriente. Al sumar a los niños con asma que dibujan un rostro serio y un rostro vacío, da un porcentaje relativamente alto (40 %) de niños con asma que muestran tristeza y vacío interior, lo cual es expresión de un estado de afectación psicológica que pudiera conectarse con lo que

en el nivel 1 de análisis se halló en relación con una mayor frecuencia de distimia o de depresión en estos niños.

Conectado esto con la variable de tamaño de la figura, se encuentra que los niños con asma dibujan la figura humana muy pequeña en un 60 %, mientras que en los niños de la población mixta solo un 6,6 % tiene dimensiones pequeñas. Este aspecto corrobora lo anterior, por cuanto las dimensiones pequeñas manifiestan una imagen de minus-valía que está en concordancia con la sintomatología de los estados distímicos o depresivos.

En cuanto a la presencia y re-presentación de manos, brazos y pies, se observa que el caso de la población mixta está presente en un alto porcentaje (93,3 %) y solo un 6,6 % presenta ausencia de algunos de los miembros. Esto contrasta notoriamente con los dibujos de los niños con asma, en los cuales el total de la población presenta la ausencia de algún miembro en el dibujo de la figura humana. Esta evidente diferencia muestra que la figura humana en los niños con asma está en todos ellos con algún tipo de amputación que refleja una idea de sí mismos de carencia, que podría interpretarse como minusva-loración, baja autoestima, dificulta-des de comunicación, dificultades de relación con los demás y con el mundo, represión emocional, au-toagresión y aislamiento. De nuevo, lo expresado en el dibujo está en la



órbita de la sintomatología distímica o depresiva.

En cuanto a la presencia de color, los porcentajes en ambas po-blaciones son similares. Ello pare-ciera estar más ligado con el hecho de estar enfermo (que es algo que comparten ambas poblaciones), que a otra circunstancia. Respecto a la ubicación del dibujo dentro de la hoja en ambas poblaciones, tam-bién los porcentajes son similares en cuanto a centrar el dibujo con ligeras diferencias, que no son significativas.

En el análisis del dibujo de la familia, si tomamos la variable de la expresión facial, los porcentajes se repiten de forma similar a los de la figura humana (tanto en la población de niños con asma como en la población mixta), lo cual sim-plemente corrobora el análisis hecho en la figura humana, en relación con los elementos de minusvalía. En este caso, esa visión minusválida también se hace extensiva al ámbito familiar, que sería un ámbito triste.

En cuanto al tamaño de la figu-ra, de nuevo se repiten porcentajes similares al de la figura humana en los niños con asma, incluso el por-centaje aumenta un poco en cuanto a imágenes pequeñas. En la población mixta aumenta también un poco más el porcentaje de imágenes pequeñas de la familia en relación con el de la figura humana. En el caso de los niños con asma, estos porcentajes de imágenes pequeñas de la fami-lia vienen a confirmar lo que en el análisis de la figura humana ya se

podía expresar, es decir, el ámbito de minusvalía de lo proyectado en el dibujo que se hace extensivo también a la familia.

En cuanto a la población mixta, el aumento de imágenes pequeñas en el dibujo de la familia se hace a consta del porcentaje de imágenes de tamaño normal en la figura hu-mana. Viene a ser un porcentaje similar a este, lo cual evidencia que la situación de enfermedad del niño es de alguna manera proyectada en la familia como un sentimiento de afectación de la familia por la pato-logía del niño.

En cuanto a la presencia o au-sencia de algunos de los miembros del cuerpo en las figuras, en el dibujo de la familia se repiten los mismos porcentajes que en el dibujo de la figura humana de los niños con asma. El total de los dibujos de la familia presentan la ausencia de alguno de los miembros en el cuerpo de alguno de los integrantes de la familia. Ello corrobora, de nuevo, el tono depresivo en el que viven las familias de los niños con asma. En cuanto a la población mixta, se repite el mismo porcentaje de la figura humana: solo un 6,6 % tiene ausencia de alguna extremidad que contrasta notoriamente con el de los niños con asma.

En relación con la variable de distancia, se observa que un gran porcentaje de los dibujos de fami-lia de los niños con asma (73,33 %) presenta una distancia grande entre las figuras que integran la familia.



Esto muestra que la comunicación y la interrelación de este tipo de familias son muy pobres. En este sentido, parecen estar dentro de la órbita de lo que puede definirse como una familia dispersa. En cuanto a la población mixta, sucede todo lo contrario, un 86,6 % presenta dibujos de familia con figuras muy pegadas con lo cual nos muestran un tipo de familia que puede definirse como amalgamada.

Se puede decir que el estilo fami-liar de niños con asma es del orden en el que predominan una precaria comunicación, pobres relaciones interpersonales, un tono familiar conflictivo y mucha tensión en el in-terior de la vida familiar que pueden resumirse en un contexto familiar que es vivido por el niño como un ambiente depresivo. De nuevo, se encontró la disociación entre lo que es expresado verbalmente por el niño y los padres como un buen ambiente familiar y lo que los dibujos de los niños proyectan que es un ambiente totalmente opuesto de tensión, con-flicto y ansiedad.

Nivel de análisis 3: patrones familiares y conyugales

Para el análisis de este nivel 3 utilizamos el modelo estructural de la familia de Salvador Minuchin (15). Con este se evalúa el compo-nente jerárquico y los límites en las relaciones. Desde la perspectiva je-rárquica, en los dibujos de los niños caso el padre es de mayor tamaño en

siete de los quince casos, es decir, un 46,66 %; mientras que la madre es de mayor tamaño en ocho de los quince casos, por lo cual nos da un 53,33 %.

Si se miden los centímetros de cada figura de padre y madre de los quince casos, el promedio de altura del padre es de 8,16 cm, y el de la madre, de 8,22 cm. Por lo tanto, el tamaño de la figura en ambas imágenes (padre o madre) es muy similar y ligeramente mayor en 6 mm en la madre. Esto se explica por la mayor presencia de la madre en la vida cotidiana del niño, por el hecho de la mayor frecuencia de la asistencia de la madre en todo lo que tiene que ver con el cuidado del niño, por la inevitable regresión que genera la patología en el niño y su tendencia natural a buscar atención en la madre. Esto es probable que contribuya a que la representación simbólica de la madre obtenga una mayor proyección en el dibujo que se muestra en el tamaño. De todos modos, desde la perspectiva jerár-quica, el niño con asma no parece percibir una notoria diferencia en el componente de jerarquía entre ambas figuras parentales.

En cuanto a la distancia entre los padres en el dibujo, en los niños caso es menor de 0,5 cm en nueve de los casos; entre 0,5 y 1 cm, en tres casos; entre 1 y 1,5 cm, en un caso, y mayor de 1,5 cm, en dos casos. No hay una explicación conceptual en la bibliografía revisada, en cuanto a los test del dibujo. Sin embargo, se



consideró importante analizar esta variable, porque la distancia es un indicativo desde una perspectiva de terapia familiar del manejo de los límites de las relaciones inter-personales.

Se observó en los dibujos de doce de los niños asmáticos que la distancia entre los padres es menor de 1 cm, con lo cual se afirma que se trata de una distancia que en muchos de ellos está prácticamente ausente. Esta circunstancia permite expresar que los límites en estas parejas son muy difusos, circunstancia que se proyecta en los dibujos de la familia. Este hecho habla de dificultades interpersonales que atañen a la ex-presión de emociones, que están en el orden de la impulsividad y la dificultad de contención, así como la invasión de la intimidad del otro que se verá en dificultades para delimitar su propia identidad. El niño sometido a estas condiciones familiares y de pareja, por un lado, encontrará muchas dificultades para la expresión de su identidad (en la que se incluyen pensamientos, sen-saciones, sentimientos, emociones y afectos); por el otro, una tendencia a la respuesta impulsiva, no pre-cisamente en el ámbito simbólico, sino desde la perspectiva somática expresada con la crisis asmática.

En la información que se des-prende de los datos de la población mixta, se halló que en el caso del tamaño de las figuras parentales, en diez de los dibujos la madre es de mayor tamaño que el padre,

es decir, en un 71,42 %; mientras que el tamaño del padre es mayor en cuatro de los catorce casos, es decir, un 28,57 %. La diferencia de tamaño entre madre y padre, a fa-vor de la madre, responde al mismo racionamiento hecho en el análisis de los niños caso. Sin embargo, la diferencia en los niños de la pobla-ción mixta es mucho mayor que en los niños asmáticos, que se explica por el hecho de que la población mixta fue recolectada en niños hos-pitalizados, en quienes la presencia de la mamá como compañía en la mayoría de ellos era más frecuente y más duradera en el tiempo.

En cuanto a la distancia en el dibujo de las figuras parentales, se observa que el promedio de distancia está en los dibujos de los niños de la población mixta entre 1 y 1,5 cm y mayor de 1,5 cm, que recopila diez de los casos, es decir, un 71,42 % de la población estudiada. Al volver a reflexionar sobre ello, desde la perspectiva de la estructura familiar, esta distancia muestra unos límites claros entre los miembros de la pa-reja y de la familia, según lo cual las relaciones suceden en un contexto de contención y expresión clara en el orden afectivo. Muestra familias que están estructuradas alrededor de los límites claros, la adecuada expresión jerárquica de sus miembros y una comunicación fluida.

De acuerdo con lo que mues-tran estas diferencias, se plantea que en los niños con asma se da un contexto familiar en el cual las



expresiones de ansiedad tienen di-ficultades para ser contenidas, son invasivas de sus miembros y, por lo tanto, no encuentran una fácil vía hacía la simbolización en la expresión verbal. Desde estas circunstancias, los niños con asma están en un am-biente ansiógeno del que absorben un monto de tensión emocional que pareciera ser superior al de otros niños con otras patologías. Estos índices de ansiedad no parecen ser manejables ni por la familia ni por el niño; de manera que el ataque de asma se convierte en una ex-presión somática de una ansiedad no elaborada simbólicamente y que se manifiesta invadiendo a todo el grupo familiar y retroalimentando el contexto ansiógeno de la familia. En ese sentido, existe un círculo vicioso en las familias con niños asmáticos:

• Una primera fase en la que ob-servamos unos padres conflic-tuados en su relación de pareja, incapaces de contener la ansie-dad que les genera la tensión entre ellos y que invade el resto del ambiente familiar. Esto como consecuencia de los límites di-fusos que propician que algún miembro de la familia incorpore la tensión del conflicto.

• Uno de los miembros de la fa-milia que está involucrado en la relación de los padres, y que se triangula con ellos, absorbe por la ausencia de límites de contención de los padres, toda la tensión del conflicto de la pa-

reja. En este caso, el miembro más cercano a la relación de los padres es el niño con asma, que es el que más atención y cuida-dos reclama de los padres, por la naturaleza de su patología que, en sí misma, genera an-siedad con solo ser observada. El niño con asma, invadido por la ansiedad de la tensión de los padres y con la dificultad que tiene de autolimitarse a sí mis-mo, de contenerse a sí mismo, no puede elaborar una tensión proveniente del mundo adulto y que se relaciona con conflictos que él no puede comprender de la vida afectiva de pareja. Entonces toda esa tensión no simbolizada se convierte en una tensión somática que se expre-sa en la dificultad para respirar manifestada en la crisis asmá-tica. Dificultad que simboliza la ecología familiar asfixiante.

• La crisis asmática es suficien-temente ansiógena para todo el contexto familiar, por cuan-to es capaz de convocar toda la atención, la ansiedad y la angustia hacia el paciente. En esta situación, que es de vida o muerte, los padres inevita-blemente necesitan salir de su círculo tensional de pareja para asistir al niño. En ese contex-to ambos olvidan su tensión, porque la situación del niño es tan grave que requiere una actuación conjunta y solidaria para ayudarlo y proveerle todos



los cuidados que preserven y salven su vida. De este modo, la tensión conflictiva de la pareja queda en un segundo plano y es relegada en favor de un problema más grave, que es de vida o muerte, y que convoca su responsabilidad inmediata.

• Una vez controlada la crisis asmática disminuye la tensión familiar y parental. El niño ya no está en riesgo de morir, to-dos se tranquilizan. Los padres ya no necesitan preocuparse de forma perentoria del pro-blema del niño, porque salieron de la ansiedad que les producía la crisis. Ya no existe nada que los distraiga de sus tensiones de pareja que vuelven a insta-larse en su relación. Entonces, de nuevo, va progresivamente aumentado la tensión entre ellos hasta que se vuelve inma-nejable y desborda los frágiles límites que mantienen con el resto de su familia que, de nue-vo, se ve invadida por la tensión del conflicto de la relación de los padres. Aquí se establece el cierre del circuito relacional en-fermizo que mantiene la familia.

• Esta dinámica familiar, con el tiempo y la repetición sistemá-tica, se consolida y se perpetúa como una manera del manejo de la tensión, la ansiedad y la angustia incontenibles, a través del vehículo de expresión cor-poral. De este modo, el síntoma asmático adquiere, más allá de

su dimensión fisiológica, una de expresión psicológica que se manifiesta en temor, angustia, inseguridad, minusvalía, baja autoestima, soledad, senti-mientos de exclusión, dificul-tad de comunicación afectiva, dificultad de relación social e impulsividad. Y una dimen-sión de expresión familiar que se manifiesta en dificultad de manejo de límites, amalgama-miento familiar, dificultad para la expresión de emociones, alto nivel de conflictividad de la pareja parental. La dimensión disfuncional fisiológica, la di-mensión disfuncional psicoló-gica individual del paciente y la dimensión disfuncional de la familia del paciente están or-ganizadas circularmente en un proceso de retroalimentación continuo.

Nivel de análisis 4: triangulación e hipótesis

En este nivel de análisis incorpo-ramos la información del proceso de triangulación que llevamos a cabo de dos maneras: una mediante una entrevista semiestructurada a la mé-dica pediatra especializada en neu-mología pediátrica en la Universidad de París V, Hospital Necker Enfants Maladesde, Francia. Ella dirige el servicio de Neumología Pediátrica del Hospital Universitario de San Ignacio de Bogotá, perteneciente a la Pontificia Universidad Javeriana.



La otra, llevada a cabo mediante la interpretación de los dibujos de los niños de la población caso y la población mixta. Esta triangulación la realizó una psicóloga clínica con amplia experiencia profesional de más de 35 años en la interpretación de pruebas proyectivas de dibujo y con experiencia de trabajo clínico institucional de 25 años en el Servicio de Neuropsiquiatría de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia y con experiencia clínica privada de más 35 años.

Triangulación de la psicóloga

El proceso de triangulación de la interpretación de los dibujos fue rea-lizado a ciego. En ningún momento se le proporcionó información sobre los casos y la población mixta. Se le dio el paquete de dibujos mezclados al azar. En los resultados de la interpre-tación de los dibujos se encontraron los siguientes aspectos en relación con los niños caso que corroboran y reconfirman la información obtenida en la interpretación realizada por los investigadores. Dicha información la examinó la psicóloga una vez terminado y redactado el nivel de análisis 3.

La información de la interpre-tación común a los niños casos se puede sintetizar en los siguientes hallazgos: altos niveles de angustia, dificultad en el manejo de límites, tendencia al amalgamamiento fa-miliar y simbiosis, temor y miedo, sentimientos de soledad, sentimien-

tos de inseguridad, sentimientos de exclusión, expresiones de discordia y conflicto, impulsividad y agresivi-dad, rigidez y tendencia al control, dificultad de expresión del afecto, distancia afectiva, dificultad de re-lación social y signos de organicidad en el dibujo de los niños caso.

Todos estos hallazgos vienen a reforzar los análisis llevados a cabo por los investigadores del trabajo y, de nuevo, reconfirman el com-ponente distímico y depresivo en la sintomatología de los niños con asma de este estudio. Adicionalmen-te, es necesario resaltar que en el análisis de la psicóloga se incorpora un aspecto de los dibujos en cuya interpretación los investigadores no habían reparado y habían pasado por alto. Este aspecto es el de la organicidad (alteración o lesión ce-rebral), que muestran los dibujos de los niños caso. Este hallazgo es sistemático en todos los dibujos de los niños caso, lo cual es muy significativo, por cuanto muestra que presentan alteración orgánica del funcionamiento cerebral. Esta información se puede observar en el “trazo velloso” de las líneas de los dibujos y en la configuración del pelo “como un casco”, como aparecen en las referencias bibliográficas y lo anota la psicóloga.

Esta dimensión de organicidad cerebral no precisa el tipo de lesión cerebral existente, sino que es un tamizaje inespecífico que amerita la incorporación de otro tipo de pruebas diagnósticas para especificar el tipo



de lesión orgánica cerebral (funcional o estructural). Por ello sería conve-niente plantear la incorporación de pruebas neuropsicológicas en estos casos, y así determinar si estos pa-cientes adicionalmente necesitan intervenciones terapéuticas de otra índole.

Entrevista semiestructurada a la neumóloga pediátrica

De las respuestas a la entrevis-ta realizada después de finalizar el nivel III de análisis, se obtuvo infor-mación empírica de la neumóloga pediátrica, que es producto de la observación clínica que se desprende de su experiencia en el manejo de estos casos acumulada en dieciséis años. Los aspectos destacados en relación con los niños con asma son los siguientes, consignados en sus palabras textuales:

• “Los casos que yo les envié para su estudio no tienen un asma leve; son niños con un asma de difícil control que no ha sido controlado por el servicio de pe-diatría y deben ser manejados por su gravedad por el servicio de neumología pediátrica y que tienen antecedentes de dificul-tades familiares”.

• “Son niños retraídos, tímidos, que tienen mucha dificultad para interactuar con otros compañeros. Son niños que se la pasan en casa, se la pasan jugando juegos de consola, no

juegan al fútbol u otros de-portes al aire libre, y cuando intento sugerirles a los padres que los saquen de su encierro, tienen dificultades para interac-tuar”.

• “Son niños que físicamente son obesos en su mayoría. Esto puede explicarse desde la teoría de la leptina, hormona proin-flamatoria que desempeña un papel en el control del apetito. La leptina produce inflamación generalizada y esto podría expli-car que haya una mayor infla-mación de pacientes obesos y asmáticos que perpetuaría las crisis asmáticas. Se ha observa-do que en las personas obesas las concentraciones de leptina son más altas, por lo que se plantea la posibilidad de que los obesos asmáticos tengan resistencia a esta”.

• “Algunos de estos niños son excelentes en el colegio; sin em-bargo, he observado con mayor frecuencia la presencia de mu-chas dificultades de aprendizaje en la mayoría de los niños con asma, y dificultades en el mane-jo de su atención, que me hacen pensar que puedan tener déficit de atención. Yo he intentado y he tratado de buscar que se les puedan llevar a cabo pruebas neuropsicológicas; pero las EPS no permiten que se les hagan estas pruebas”.

• “Son niños sobreprotegidos. La mamá les deja todo en casa,



la mayoría no tienen límites o manejan mal los límites, y manejan y manipulan mucho a sus padres”.

• “He observado que las crisis asmáticas se exacerban cuando hay conflictos familiares o de los padres y podría decir que la personalidad del niño refleja a la familia. Cuando vienen a consulta con crisis asmática, me pregunto qué le está pasan-do al niño en la vida familiar. Cuando intento indagar, no les gusta que se les pregunte a los padres y a los niños sobre su vida familiar. No es infrecuente encontrar que los padres están divorciados y que incluso a la consulta no venga ninguno de los dos, sino que los traiga otra persona. A veces vienen otros familiares a la consulta. Es frecuente encontrar que en pa-cientes de padres separados se desencadenen crisis asmáticas justo cuando tienen que ir a la casa de alguno de ellos”.

• “Cuando llegan a la adolescen-cia, estos pacientes asmáticos comienzan a manejar su propio tratamiento farmacológico y con frecuencia se sobredosifican cuando manipulan a sus padres”.

• “También son niños que mane-jan sus inhaladores, la comida y los hábitos en general con mu-cha rigidez y control obsesivo”.

• “He observado que las exacer-baciones de las crisis se relacio-nan con situaciones de pérdida

de algún ser querido y con mu-cha frecuencia con la pérdida de mascotas animales. También las situaciones donde hay exci-tación emocional como en torno al 31 de octubre, durante la fiesta del Hallowen; en torno al 24 y 25 de diciembre, durante la Navidad; incluso estando de vacaciones por fuera de la ciu-dad. Otra observación que he hecho es que se exacerban las crisis asmáticas relacionadas con la asistencia a los partidos de fútbol. No consultan durante el partido; pero después del par-tido comienzan a ahogarse y se desencadena la crisis asmática que requiere asistencia a los servicios de urgencias”.

• “Son niños agresivos. Se ve mucha depresión más que an-siedad y a veces se suicidan. Ya he tenido casos de niños con asma que se han suicidado. En mi opinión los servicios de psiquiatría y psicología al que envío con mucha frecuencia mis pacientes, no hacen un buen abordaje; es un problema. Los padres se niegan y los psiquia-tras no atienden, no les dan importancia y valoración a estos aspectos y, además, en las EPS no se cuenta con el servicio de psiquiatría infantil”.

• “En cuanto a la familia, es di-fícil negociar con los padres la posibilidad de una ayuda psi-quiátrica o psicológica. Siempre tienen muchas dificultades



para abrirse a conversar de estos aspectos y se resisten a este tipo de ayudas”.

• “Yo no estoy manejando solo asma desde el componente fisiológico, veo también reaccio-nes alérgicas, rinitis, dermatitis atópica, síndrome apnea hi-poapnea del sueño que encie-rran todo un síndrome de los pacientes con asma en todos los aspectos de su vida. Me siento solo al manejar los aspectos psi-cológicos y familiares de estos niños porque no encuentra eco en el sistema de salud”.

• “No he encontrado en la litera-tura artículos que ahonden en estos aspectos psicológicos de los niños con asma.

Análisis de la triangulación

Como se observa en los conteni-dos de las dos triangulaciones lleva-das a cabo, la información obtenida de la interpretación de los dibujos de los niños con asma se confirma. En el caso de la triangulación realizada con la psicóloga colaboradora, la información de la interpretación de los dibujos se enriquece con un contenido del cual los investigadores no se habían percatado. En su afán por buscar información psicológica de la interpretación del contenido psicológico en los dibujos, obviaron la observación de claros signos de organicidad. Estos últimos (esto es, orden cerebral de diferentes carac-terísticas sin especificar, tanto es-

tructural como funcional) aparecen en catorce de los niños caso del total de quince.

Si esta información se conecta con la obtenida en la entrevista de la pediatra neumóloga, se está ante una coincidencia significativa, por cuanto los signos de organicidad estarían relacionados con las obser-vaciones de la pediatra neumóloga, quien afirma en su respuesta que ha observado la frecuente presencia, en los niños con asma, de trastornos en la atención y el aprendizaje que la hacen pensar en la pertinencia y en la conveniencia de la intervención de neuropsicología para precisar el diagnóstico de orden neurológico que pueda estar presente. Si bien este es un hallazgo que no era la intención del trabajo de investigación, porque los investigadores estaban centrados en los aspectos psicológicos y familia-res, no deja de ser una información útil para plantear abordajes de mayor complejidad terapéutica en estos niños con enfermedad asmática.

Nivel de análisis 5: conclusiones generales

Después de los análisis ante-riores en el intento de integrar y sintetizar la información obtenida en este estudio, es posible decir lo siguiente al respecto de los niños caso de este estudio:

En el análisis de la familia de los niños caso, nos encontramos con unas características familiares que pudieran parecer contradictorias;



por cuanto, desde una perspectiva de comunicación, parecieran ser familias dispersas. Ello debido a que la comunicación entre sus miembros es muy precaria y las relaciones in-terpersonales son muy pobres. Sin embargo, son familias que muestran una muy frágil construcción de lí-mites entre sus miembros, con lo que —desde una perspectiva de los límites— son familias amalgamadas en las cuales tal ausencia de límites hace que la ansiedad del alto nivel conflictivo tanto parento-filial como de pareja invada la tranquilidad psicológica de los niños caso.

Son familias en las que es difícil la expresión de pensamientos, sen-saciones, sentimientos, emociones y afectos mediante la palabra. En ellas, la conversación no tiene un valor importante para la comunicación entre sus miembros. Debido a esta circunstancia, hay una mayor ten-dencia a las respuestas impulsivas frente a las situaciones de tensión y conflicto en los miembros de estas familias. Pese a ser evidente a través de los dibujos y de las dos trian-gulaciones llevadas a cabo, el alto nivel de conflictividad intrafamiliar y de pareja, la percepción tanto de padres y niños se muestra disociada. Los dibujos lo evidencian, pero la expresión verbal de padres y niños lo niega.

Por ello se corrobora la escasa expresividad emocional y de comu-nicación en estas familias. Se ve, se percibe, pero no se habla y por lo tanto no se resuelve. Sin embargo,

los grados de ansiedad no por el hecho de ser negados desaparecen, sino que persisten y encuentran una vía de evacuación que en nuestro planteamiento consideramos se lleva a cabo en un círculo vicioso que he-mos descrito en el nivel de análisis 3. Vemos en este que el ambiente ansiógeno permanente en el cual vive el niño con asma de este estudio no pasa inadvertido para él.

Encuentra dos vías de evacua-ción, ambas patológicas: una me-diante la distimia o la depresión y la otra por medio de la enfermedad asmática. Como lo muestra nuestra interpretación y las dos triangulacio-nes llevadas a cabo, el cuadro de or-den depresivo presenta las siguientes características: autopercepción de exclusión del grupo familiar, senti-mientos de minusvalía, sentimientos de baja autoestima, sentimien-tos de no aceptación, altos índices de ansiedad y de angustia, tristeza, vacío interior, sentimientos de in-seguridad, sentimientos de falta de confianza, dificultades de expresión afectiva, dificultades de interrelación interpersonal intra y extrafamiliar.

Los síntomas de dificultad de atención y de dificultades de apren-dizaje que expresa la triangulación de la pediatra neumóloga se explican por la confluencia de la organicidad que se muestra en los dibujos y las dificultades de atención, con-centración y memoria de fijación y enlentecimiento de los procesos de pensamiento que pueden producir los estados depresivos.



En vista de todo lo anterior, es pertinente hacer las siguientes recomendaciones para los casos de niños con enfermedad asmática:

• Realizar un tamizaje con inten-ción de detectar trastorno de distimia o depresivo en el niño, así como disfuncionalidades familiares. Esta tamización podría llevarse a cabo a través de pruebas proyectivas del di-bujo.

• Remitir los casos detectados al servicio de neuropsicología para el diagnóstico diferencial entre organicidad cerebral y depresión.

• Aquellos niños detectados con trastornos depresivos o dis-tímicos, darles la posibilidad de acceso a servicio de salud mental. En los casos pertinen-tes, allá podrían llevarse a cabo enfoques de terapia individual, terapia de pareja y terapia de familia.

• Los niños detectados con algún trastorno de organicidad, debe-rían tener acceso a servicios de rehabilitación neuropsicológica, terapia ocupacional y terapia de lenguaje.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Patricia Pan-queva, pediatra neumóloga del Hos-pital Universitario de San Ignacio, y a la Dra. Lola Rico de Brieva, psicóloga clínica, por su inestimable ayuda y co-laboración.

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Recibido para evaluación: 2 de noviembre del 2011Aceptado para publicación: 14 de febrero del 2012

CorrespondenciaJosé Antonio Garciandía Imaz

Hospital Universitario de San Ignacio Departamento de Medicina Preventiva y Social

Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Medicina

Carrera 7ª No. 40-62 piso 8Bogotá, Colombia

[email protected]


Inventario de desarrollo como instrumento de ayuda diagnóstica en niños con dificultades

en la participación de actividades escolares

María Helena Rubio G.1

Resumen

Introducción: En los últimos años se ha incrementado la evidencia sobre la adquisición de habilidades o conductas críticas para el desempeño escolar, sin que esto sea conclusivo acerca de la efectividad de intervenciones en el aula. El objetivo de este proyecto es identi-ficar la ocurrencia de los elementos que definen la adquisición de habilidades o conductas críticas para el desempeño escolar y describirlas desde las dimensiones de actividades de participación del escolar. Métodos: Estudio observacional-descriptivo con una muestra de 28 preescolares y escolares evaluados entre septiembre del 2008 y marzo del 2009 en una institución prestadora de servicio en Cali, Colombia. El procedimiento fue identificar las capacidades de ejecución de los niños usando el inventario de desarrollo de Battell, para luego describir la repercusión en las actividades de participación del escolar. Resultados: El 61,5% de los niños se identificaron con dificultad en las habilidades motoras; el 56%, en el área personal social, y el 46,2%, en el área adaptativa, áreas fundamentales para la participación en las actividades escolares. Estos niños no han desarrollado la capacidad de controlar los músculos de forma integrativa. Presentaron dificultades en la interacción social y en las habilidades propias a la realización de las actividades diarias. Conclusión: Los resultados encontrados en el estudio sugieren la necesidad de aumentar el estudio sobre la relevancia del desarrollo de habilidades motoras, personal-social y adaptativas. Se requiere conocer y aprender estrategias con la colaboración los profesionales encargados del desarrollo.

Palabras clave: Rendimiento escolar bajo, actividades cotidianas, desarrollo infantil.

Title: Development Inventory as a Diagnosis Tool in Children with Participation Difficulties in School Activities

Abstract

Introduction: In recent years, evidence regarding acquisition of skills or critic behaviors for school performance has increased though there it is not conclusive in terms of the effectiveness in class participation. The purpose is to define the elements implicated in the acquisition of such skills or critical behaviors and describe them from the perspective of school activities involving participation. Methods: Descriptive, observational study with a sample of 28 pre-

1 Terapeuta ocupacional. Magíster en Educación. Profesora asistente del Programa Académico de Terapia Ocupacional, Escuela de Rehabilitación Humana, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Rubio M.


school and primary school students during September 2008 and March 2009 at a public institution in the city of Cali, Colombia. The procedure was the identification of child performance capabilities using Battell’s de-velopmental inventory to describe afterwards the repercussions on student’s participation in school activities. Results: 61.5% of the children show motor difficulties; 56% exhibit socio and personal difficulties, while 46.2% reveal adaptive difficulties. These areas are fundamental for school participation in the different activities. These children have not developed the ability for an integrated control of their muscles. They also exhibit difficulties regarding social interactions and regarding the skills necessary in the performance of daily activities. Conclusion: The results found in this study suggest the need to enhance the study on the relevance to develop motor, personal-social, and adaptive skills in coo-peration with developmental professionals. It is necessary to know and learn strategies in cooperation with the developmental pro-fessionals.

Key words: Underachievement, activities of daily living, child development.

Introducción

El niño requiere habilidades cen-tradas en áreas específicas esenciales para vivir una transición de la niñez a la juventud y a la edad adulta (1). Ser competente en el ámbito escolar, implica que los niños cuenten con habilidades motoras, adaptativas y de interacción, para relacionarse satisfactoriamente, actuar con com-petencia y afrontar las demandas, los retos y las dificultades del ambiente escolar. Ello, consecuentemente, les permitirá adaptarse, apropiarse de su bienestar personal e interpersonal

y vivir una vida plena y satisfactoria como escolares (2,3).

Es común escuchar a padres y a maestros describir a niños con con-ductas y comportamientos “torpes”, “inquietos”, “revoltosos”, “descui-dados”, “asiduo a botar las cosas”. Los maestros manifiestan que los niños son desatentos, que algunos no expresan sus capacidades y ha-bilidades para interactuar con el ambiente físico y social, o que no asumen un compromiso en labores significativas y con propósito especí-fico. Con frecuencia, a los niños se les dificulta autorregularse, determinar sus habilidades de trabajo, juego, motrices y sociales.

Los maestros comentan que es-tos comportamientos influyen en el desempeño de las actividades de participación en los entornos en los cuales el niño interactúa. La descripción anterior es típica de niños en quienes está afectada la adquisición de habilidades funda-mentales o conductas críticas para su desempeño como escolares (4,5).

Las estadísticas (6) muestran que el 5 % de los niños menores de cinco años de edad están limitados para realizar actividades propias de su edad, y que los niños que tienen entre cinco y diecisiete años de edad presentan una discapacidad relacionada con la educación, y esta puede consistir en incapacidad de ir al colegio o limitación en la cantidad de clases recibidas (7).

Tradicionalmente, la evaluación y la intervención con estos niños

Inventario de desarrollo como instrumento de ayuda diagnóstica en niños con dificultades...


se han centrado en el ámbito de la discapacidad (8,9). Algunos méto-dos de valoración producen buena información de diagnóstico, pero no proporcionan enlaces claros del de-sempeño ocupacional o no describen los mecanismos que relacionan esta información con las actividades de participación. Esto ha resultado en que no se tenga mucho éxito en solu-ciones específicas y de intervención. Por lo tanto, son necesarios datos sistemáticos que informen sobre el marco de referencia del desempeño funcional del niño y la participación en las actividades propias del con-texto donde está inmerso.

No se encuentra evidencia de es-tudios que relacionen las habilidades funcionales con las actividades de participación (1,10,11). Por eso es imprescindible establecer elementos, para determinar las barreras y los facilitadores, derivados de factores personales y ambientales en las actividades de participación. Se bus-ca conformar un marco referencial dentro del cual se pueda manejar de forma integral a niños con difi-cultades y evitar las consecuencias derivadas que solo contribuirían a empeorar el cuadro.

Objetivos

• Identificar las características de las habilidades motoras, perso-nales-sociales, adaptativas, de comunicación y de cognición.

• Describir la repercusión de las habilidades motoras, persona-

les-sociales, adaptativas, de comunicación y de cognición en las actividades de participación del escolar.

• Propiciar espacios de interac-ción interdisciplinar (maestros, profesionales de la salud) e interinstitucional (sectores de educación y de salud) para mejorar las habilidades moto-ras, personales-sociales, adap-tativas, de comunicación y de cognición de los escolares.

Metodología

Este estudio observacional-des-criptivo se llevó a cabo entre sep-tiembre del 2008 y marzo del 2009. Se seleccionaron seis preescolares y veintidós escolares que consultaron en una institución prestadora de servicios de salud (IPS) en la ciudad de Cali. Los niños fueron referidos por la profesora, la psicóloga o el médico, por presentar dificultades en el comportamiento y en el de-sempeño escolar.

De acuerdo con los criterios de inclusión —entre ellos, estar escolari-zados entre preescolar y tercer grado, niños y niñas entre los cuatro y los once años de edad, consultar por dificultades en el comportamiento y académicas—, previa firma del con-sentimiento informado por parte de los padres, se iniciaba la evaluación.

En el primer encuentro de eva-luación se complementaban los datos de historia clínica y se entrevistaba a padres o a cuidadores sobre los datos

Rubio M.


pertinentes para el estudio. Luego se aplicaba la Escala de Battelle (12), una herramienta que permite carac-terizar las respuestas de los escolares y especificar las fortalezas y barreras en los patrones de desempeño diario del niño en las cinco áreas, y cada una de ellas se evalúa en las subáreas que se mencionan a continuación: personal-social, que contiene las siguientes subáreas: interacción con el adulto, expresión de senti-mientos, autoconcepto, interacción con los compañeros, colaboración y rol social; adaptativa, referencia-da en la atención, comida, vestido, responsabilidad personal y aseo; motora, que hace reseña sobre la subárea motora gruesa (que contiene el control muscular, la coordinación corporal y la locomoción) y la subárea motora fina (referida a la motricidad fina y perceptiva); la comunicación expresiva y receptiva, y finalmen-te el área cognitiva, definida en la discriminación perceptiva memoria, razonamiento y habilidades escolares y en el desarrollo conceptual.

Las subáreas, a su vez, están contenidas en descriptores. Por su extensión se abrevian algunos de ellos en representantes de cada área: consi-deran las capacidades y características para establecer interacciones sociales significativas, utilizar la información, habilidades de autoayuda, capacidad de prestar atención a estímulos es-pecíficos, asumir responsabilidades personales en sus acciones e iniciar actividades con un fin determinado, actuando apropiadamente hasta com-pletarlas; capacidad para usar y con-

trolar los músculos en su desarrollo grueso y fino; la recepción y expresión de la información, pensamientos o ideas por medios verbales y no ver-bales, y, finalmente, las habilidades y capacidades de tipo conceptual propias de la edad.

De acuerdo con los resultados de la evaluación de Battelle, se com-plementa con la información y los comentarios de maestros en el aula de clase, de padres o cuidadores, con-signados en el historial clínico. Una vez evaluados los niños, se calculó la puntuación directa resultante de la suma de todos los ítems en todas las partes de la prueba. A partir de estas puntuaciones, se calcula la puntuación total, que corresponde a la suma de las puntuaciones directas de las cinco áreas. Luego se determinó la puntuación de criterio para tomar decisiones respecto a la ubicación de cada niño y estipular el punto de la realización superado o no superado; también guía la interpretación de los resultados. Por último, se halla la edad equivalente, que corresponde a las puntuaciones directas obtenidas. Todo lo anterior se registró en un per-fil para presentar los resultados. Se utilizó análisis estadístico univariado a través del uso del SPSS (versión 15), para describir la frecuencia de ocurrencia del evento.

Resultados

De las cinco áreas evaluadas se enuncian las que presentaron mayor dificultad de la siguiente forma:



En el área personal-social, el 56 % de los niños no superaron el área. Los descriptores (tabla 1) más bajos fueron la participación en las actividades relacionadas con las interacciones y relaciones in-terpersonales básicas de respeto, aprecio y tolerancia; las complejas, de regulación del comportamiento e interacción de acuerdo con reglas sociales; las particulares, en la rela-ción con extraños, con la autoridad y entre sus iguales, y las informales con amigos, vecinos y familiares, y requerimientos en las áreas ocupa-cionales de tiempo libre y ocio, como se representa en la figura 1.

El 46,2 % de los niños no superó el área adaptativa y se vieron más bajos los descriptores (tabla 2) en las actividades de participación de auto-cuidado, incluidas las capacidades y características que permiten al niño

realizar actividades básicas cotidianas y las actividades instrumentales como se muestra en la figura 1.

El 61,5 % de los niños no superó el área motora gruesa, y el 53,8 %, el área motora fina. Las actividades de participación que más se vieron afectadas (tabla 3), fueron las que incluyen la movilidad, entre ellas cambiar y mantener la posición del cuerpo; llevar, mover y usar objetos (incluidas en la capacidad para usar y controlar los músculos); así como saltar, trepar y desplazarse por distintos lugares y utilizando medios de transporte y andar por el entorno. En cuanto a la motri-cidad fina, el uso de actividades finas, uso de la mano y los brazos y el aprendizaje básico no fueron superadas (figura 1).

De los veintiocho niños evalua-dos, el 65,4 % no superó la prueba en

Tabla 1. Relación entre los descriptores del inventario de desarrollo en el área personal social y las actividades de participación

Personal social Actividades de participación

Muestra deseo de ser alzado en los brazos por una persona conocida Interacciones interpersonales básicas

Participa en juegos como cu-cu o el escondite Tiempo libre-ocio (juego)

Inicia contacto social con compañeros Relaciones sociales informales

Sigue normas de la vida cotidiana Rutinas diarias (dirigir el propio nivel de actividad)

Juega con otros compañeros Tiempo libre-ocio (juego)

Responde al contacto social de adultos conocidos Relaciones sociales informales

Escoge a sus amigos Relaciones sociales informales

Participa en juegos competitivos Interacciones sociales complejas

Actúa como líder en las relaciones con los compañeros Tiempo libre-ocio (juego)

Pide ayuda a los adultos cuando lo necesita Interacciones interpersonales complejas

Rubio M.


Figura 1. Porcentaje no superado Batelle.

Tabla 2. Relación entre los descriptores del inventario de desarrollo en el área adaptativa y las actividades de participación

Área adaptativa Actividades de participación

Come papilla con cuchara Comer

Presta atención a un sonido continuo Aplicación del conocimiento (centrar la atención)

Sostiene su biberón Beber

Come trozos de comida Comer

Comienza a usar la cuchara o el tenedor para comer Comer

Se quita prendas de ropa pequeñas Vestirse (quitarse la ropa)

Se quita una prenda de ropa Vestirse (quitarse la ropa)

Indica la necesidad de ir al baño Comunicación, producción (mensajes no verbales)

Obtiene agua del grifo Beber

Duerme sin mojar la cama Higiene personal relacionada con los proce-sos de excreción

Se viste y se desnuda Vestirse

Completa tareas de dos acciones Llevar a cabo una tarea única

Va al colegio solo Desplazarse por distintos lugares

Contesta preguntas del tipo. “¿Qué harías si…?” Conversar

Usa el teléfono Usar dispositivos y técnicas de comuni-cación

Maneja pequeñas cantidades de dinero Realizar transacciones económicas básicas

Realiza tareas domésticas Realizar los quehaceres de la casa

Porc

enta

je d

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sup

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o



Tabla 3. Relación entre los elementos del inventario de desarrollo en el área motora y las actividades de participación

Área motora Actividades de participación

Toca un objeto Llevar, mover y usar objetos (levantar ob-jetos)

Coge un caramelo con varios dedos en opo-sición al pulgar (prensión digital parcial) Uso fino de la mano (recoger objetos)

Sube escaleras con ayuda Andar y moverse (no especificado)

Coge un caramelo con los dedos índice y pulgar (pinza superior) Uso fino de la mano (recoger objetos)

Sube y baja escaleras sin ayuda poniendo ambos pies en cada escalón Desplazarse por el entorno (trepar)

Mete aros en un soporte Uso fino de la mano (manipular)

Salta con los pies juntos Desplazarse por el entorno (saltar)

Corta con tijeras Uso fino de la mano (manipular)

Dobla dos veces un papel Uso de la mano y el brazo (girar o torcer las manos o los brazos)

Recorre tres metros saltando sobre un pie Desplazarse en el entorno

Copia un triángulo Aprendizaje básico (copiar)

Copia los números del 1 al 5 Aprendizaje básico (copiar)

Anda por una línea “punta-tacón” Andar

Copia palabras con letras mayúsculas o minúsculas Aprendizaje básico (copiar)

Salta la cuerda Desplazarse por el entorno (saltar)

Copia un triángulo inscrito en otro triángulo Aprendizaje básico (copiar)

su totalidad. El porcentaje de niños que lo logró estuvo representado en el área adaptativa, por el 32,83 % de los niños; en la personal-social, por el 31,67 %; en la motora, por el 30,61 %; en la cognitiva, por el 28,22 %, y en la de comunicación, por el 26,44 %. Estos resultados totales de Battelle son representados en las figuras 1 y 2.

Discusión

Los resultados encontrados en este estudio sugieren que los niños

evaluados presentan dificultades en las áreas motora, personal-social y adaptativa. Debido a que se estudió una muestra de veintiocho niños, no es concluyente y por ello se requieren estudios con muestras superiores, en los cuales se midan estos com-portamientos en otras ciudades y poblaciones.

En este estudio, al comparar los comportamientos de los niños que no superaron la prueba con los que la superaron, se observó ma-yor falta de atención y distracción, manifiestos en la forma inapropiada

Rubio M.


como realizan las actividades de participación que se relacionan con la adaptación en sus interacciones sociales, con las actividades motoras y, en general, con las actividades académicas, como lo han descrito Dun y Ayes (13,14).

En este estudio se encontraron dificultades en el área motora, sobre todo en la motora gruesa, y, como se ha descrito, el entorno escolar y sus diferentes contextos son escenarios donde se reclama competencia al moverse (15). Entonces la dificultad para coordinar de forma efectiva los movimientos requeridos constituye una barrera en las actividades para jugar con los compañeros o para aprender un procedimiento motor y, en consecuencia, las correspon-dientes interacciones, lo que puede suponer un grave inconveniente para muchos escolares.

Es importante la participación del niño en actividades que le per-mitan descubrir sus posibilidades de movimiento, principalmente a través del juego y las experiencias motrices básicas, ya que un trastor-no en la coordinación motora no es solamente problema de movimiento (16), sino que hay un vínculo entre la sintomatología de falta de atención y la capacidad motora, sobre todo la motora fina.

Tanto en los resultados de este estudio como en las afirmaciones de padres y maestros hay referencias sobre una pobre interacción en ac-tividades de participación, esto es, lentitud motora. Newborg (12), Ruiz et al. (15) y DeGangi (17-19) han descrito que los escolares, al estar inmersos en actividades sedentarias, con escasa o poca participación de actividades, demuestran dificultades

Figura 2. Porcentaje no superado BatellePo

rcen

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de

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uper

ado

Receptiva Expresiva Comunicación Cognitiva Total



en la ejecución de actividades en el área motora y personal-social.

Los resultados del estudio si-túan el área personal-social como una de las debilidades en los niños del estudio; además, los padres y los maestros que consultaron manifestaron problemas emocio-nales y motivacionales, dificultades en sus interacciones y acciones de participación en la escuela, el hogar y la comunidad. Dunn (14)

y Champagne (20) comentan que la dificultad en las interacciones con las personas y los objetos, así como la escasa asistencia en las actividades de participación, no les facilita su conducta personal-social, lo que obstaculiza su proceso de adaptación.

Cermak y Larkin (21) confirman que estos niños tienen dificultades para establecer relaciones sociales y resaltan el escaso contacto social con sus compañeros. Skinner y Piek (19) destacan que ellos tienen menos amigos. Si a esto le unimos su alto grado de introversión (18), establecer nuevas amistades será un tanto más delicado. Todo ello reduce sus posibilidades de parti-cipación social, cruciales en esta etapa evolutiva.

El niño con dificultad en la eje-cución de las tareas que requieren habilidades de autoayuda pueden ser dependientes, presentar difi-cultad en la capacidad de prestar atención a los estímulos específi-cos durante determinado tiempo y asumir responsabilidades en sus

acciones, iniciar y concluir activida-des con un propósito y un fin (12).

Conclusiones

Según los resultados de este estudio, se requiere aumentar el conocimiento sobre la relevancia de desarrollar habilidades motoras, personales-sociales y adaptativas, en el ámbito escolar, ya que en este contexto los niños manifiestan sus debilidades y también pueden ser orientadas con control, para proporcionar la ayuda adecuada.

A partir del conocimiento de los puntos fuertes y de los débi-les en las habilidades motoras, personales-sociales y adaptativas, se infiere que los maestros pueden aprender y deducir estrategias con las cuales ayudar a los niños y aplicarlas en las actividades de la vida diaria, ocio y tiempo libre, de forma planificada, en colaboración tanto con los profesionales encar-gados del desarrollo como con las acciones interinstitucionales.

De esta forma se fomentó el abordaje interdisciplinar e interins-titucional en temas relevantes para las habilidades fundamentales del desarrollo en relación con las actividades de participación del escolar.

Agradecimientos

A Marcela Bolaños, fisioterapeuta, y a Juliana Guevara, terapeuta ocupacio-nal, por su valioso aporte en el desa-rrollo de la investigación. A los padres

Rubio M.


y los niños que participaron en este estudio y al personal de la Escuela de Rehabilitación Humana de la Univer-sidad del Valle, por su valiosa colabo-ración.

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Conflictos de interés: La autora manifiesta que no tiene conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 26 de marzo del 2011Aceptado para publicación: 25 de enero del 2012

CorrespondenciaMaría Helena Rubio G.Universidad del Valle

Campus San Fernando Calle 4B No. 36-00, edificio 130, piso 2

Cali, Colombia [email protected]

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Artículosde rev i s ión / ac tua l i zac ión

Consentimientos informados y aprobación por parte de los comités de ética en los estudios de

antipsicóticos atípicos para el manejo del delírium

Ricardo Millán-González1

Resumen

Introducción: El delírium es una alteración aguda de la conciencia y la cognición que ha empe-zado a manejarse con antipsicóticos atípicos (AA). Debido a que las facultades mentales, por definición, se ven afectadas, los estudios en esta población generan dilemas éticos respecto a la participación voluntaria de los pacientes y su estado de vulnerabilidad. Objetivo: Valorar si los estudios realizados con AA para el tratamiento del delírium obtuvieron una aprobación por un comité de ética en investigación en seres humanos (CEISH), si hubo aplicación de un consentimiento informado (CI), si este era verbal o escrito y quién dio la aprobación para la participación en el protocolo. Diseño: Revisión sistemática en MedLine de los estudios de delírium que emplearon quetiapina y olanzapina y valoración de la existencia de aprobación por un CEISH y de la aplicación de un CI. Resultados: Se detectaron 11 estudios (6 de que-tiapina y 5 de olanzapina), de los cuales 5 contaron con la aprobación del protocolo por un CEISH. Conclusiones: La mayoría de los estudios para el tratamiento del delírium no fueron sometidos a su aprobación por parte de un CEISH ni obtuvieron (de forma exclusiva) el CI de participación por parte del apoderado legal del paciente. Es fundamental que los futuros estudios de antipsicóticos y otros fármacos cuenten con la aprobación del protocolo por parte de un CEISH y de la firma del CI por parte del representante legal del paciente.

Palabras clave: Delírium, quetiapina, olanzapina, consentimiento informado, comités de ética.

Title: Informed Consent and the Approval by Ethics Committees of Studies Involving the Use of Atypical Antipsychotics in the Management of Delirium

Abstract

Introduction: Delirium is an acute alteration of consciousness and cognition. Atypical antip-sychotics (AA) have recently become a main part of its treatment. Studies in this population generate a series of ethical dilemmas concerning the voluntary participation of patients and their state of vulnerability since their mental faculties are, by definition, compromised. Objective: To assess whether studies with AA for the treatment of delirium obtained an approval by an ethics committee on human research (ECHR), if an informed consent (IC)

1 Médico psiquiatra, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. Especialista en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Médico asistente especialista del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. Profesor de la Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.

Consentimientos informados y aprobación por parte de los comités de ética en los estudios...


was obtained, whether the IC was verbal or written, and who gave the approval to parti-cipate. Method: Systematic review of Medline for studies of delirium where quetiapine and olanzapine were the main treatment, assessing the existence of an ECHR approval and implementation of an IC. Results: 11 studies were identified (6 of quetiapine and 5 of olanzapine). 5 had an ECHR approval. Conclusions: Most studies examining the treatment of delirium with quetiapine or olanzapine were not subject to approval by an ECHR and most of them did not obtain an IC from the patient’s legal guardian. It is es-sential that future studies of antipsychotics and other drugs for the treatment of delirium have the protocol approved by an ECHR and a written IC signed by the patient’s legal representative, since by definition delirium is a condition that compromises superior mental processes.

Key words: Delirium, quetiapine, olanza-pine, informed consent, ethicscommittees.

Introducción

El delírium es una emergencia neurológica que consiste en la al-teración de la conciencia, deterio-ro cognitivo global, desorientación, trastornos en la percepción, déficits atencionales, aumento o disminu-ción de la actividad psicomotriz y variaciones en el ciclo sueño-vigilia (1-4), además de una afectación de las funciones ejecutivas (5). Aunque se solía pensar que se trataba de un padecimiento inocuo, incapaz de dejar secuelas, recientemente se ha establecido una asociación entre el hecho de haber sido hospitalizado (sobre todo cuando esto ocurre en una unidad de cuidados intensivos

y, por lo tanto, aumenta la posibi-lidad de que se presente un cuadro de delírium) y el riesgo de sufrir un deterioro cognitivo posterior (6). Ello podría explicar, al menos en parte, el aumento en la mortalidad y el riesgo de institucionalización y de demencia en los adultos mayores que han presentado el cuadro (7). Se sabe, además, que diversas inter-venciones son capaces de aumentar su resolución, disminuir los días de estancia hospitalaria, el número de días con delírium, y hasta los costos de la hospitalización (8).

Por otro lado, la profesión médica está regida por principios éticos que incluyen la búsqueda permanente del bienestar del paciente y la pre-visión de los efectos nocivos pro-ducto de la toma de decisiones clínicas y de investigación (9). El propósito de la investigación en seres humanos es mejorar la existencia de métodos diagnósticos, terapéuticos y profi-lácticos de la enfermedad, así como ampliar el conocimiento científico sobre etiología y fisiopatología. En la actualidad, la mayoría de esas intervenciones implican riesgos para la salud del paciente, por lo que cada investigación deberá siempre estar regida por los principios éti-cos en ciencias biomédicas (10). Lo anterior implica, entre otras cosas, la aprobación de cada estudio por parte de un comité de ética en inves-tigación en seres humanos (CEISH), así como la cuidadosa aplicación de un consentimiento informado (CI) en aquellos casos en los cuales se

Millán-González R.


realizan intervenciones que implican posibles riesgos para la salud del participante (11).

Debido al reciente aumento en el uso de antipsicóticos atípicos para el tratamiento del delírium (12) y a las consideraciones éticas propias de la investigación en seres humanos (13,14), se desean valorar, mediante una búsqueda sistemática de la literatura, si en los estudios de dos de estos fármacos (quetiapina y olanzapina) se ha aplicado CI y si ha habido aprobación por parte de un CEISH. Resulta indispensable, debido a diversas características pro-pias de las poblaciones de pacientes con delírium, que la práctica clínica se sustente en investigaciones que cumplen con las doctrinas estable-cidas (9-11,13-14).

La revisión sistemática de la lite-ratura y el análisis metodológico de los estudios de estos medicamentos para el tratamiento del delírium, si-guiendo la propuesta de la medicina basada en la evidencia de Guyatt y cols. (15), ha sido presentada (16,17).

Búsqueda de la información

De acuerdo con la propuesta de valoración de información científica de Guyatt y cols. (15), se formuló una pregunta de primer orden que limita las características de los es-tudios que fueron buscados. Así, se definió una población —pacientes hospitalizados en centros generales (y, por lo tanto, con alguna patología médico-quirúrgica de fondo)—, una

intervención —tratamiento del delí-rium con quetiapina u olanzapina sin especificación de dosis en cualquiera de sus variables motoras— y un desenlace —mejoría clínica cuanti-ficada con escalas estandarizadas para su evolución—. Por lo tanto, se buscaron estudios aleatorios y controlados como el parámetro ideal, debido a que la pregunta formulada era de terapia o tratamiento.

De esta manera, se realizaron dos búsquedas avanzadas en Medline: la revisión para estudios de quetiapi-na (“delirium”[Title/Abstract]) AND (“quetiapine”[Title/Abstract]), sin especificaciones adicionales, detectó 38 artículos sobre el tema. Cuando se utilizaron términos MeSH, se buscó por medio de Clinical Queries o se emplearon las especificaciones de humanos, ambos sexos, inglés y español, y personas de diecinueve años o mayores. No hubo artículos adicionales o no se detectaron re-sultados.

Basándose en la revisión de cada una de las publicaciones, se procedió a agruparlos de la siguiente manera: dos escritos en idiomas distintos al español e inglés (francés y turco) fueron excluidos (18,19), ocho no se enfocaban ni en el de-lírium ni en la quetiapina (20-27), cuatro abordaban algún aspecto de la quetiapina no relacionado con el delírium (28-31), diez se referían en general al tratamiento del delírium con antipsicóticos atípicos (12,32-40), siete eran reportes de casos de tratamiento de delírium con quetia-



pina (41-47) y solamente seis eran estudios específicos que abordaban la efectividad de la quetiapina como tratamiento del delírium (48-53).

La segunda revisión fue para estu-dios de olanzapina (“delirium”[Title/Abstract]) AND (“olanzapine”[Title/Abstract]), sin especificaciones adi-cionales, que detectó 64 artículos sobre el tema. Cuando se utilizaron términos MeSH, se buscó por medio de Clinical Queries o se emplearon las especificaciones de humanos, ambos sexos, inglés y español, y personas de diecinueve años o mayores. No hubo artículos adicionales o no se detectaron resultados.

De nuevo, siguiendo la valora-ción de los resúmenes de cada una de las publicaciones, se formaron los siguientes conjuntos: seis escritos en idiomas distintos al español e inglés (dos en francés, uno en turco, uno en polaco, uno en italiano y uno en alemán), que fueron excluidos del análisis final (18,19,54-57); ocho no se enfocaban ni en el delírium ni en la olanzapina (22,24,26,27,58-61); diecisiete abordaban algún aspecto de la olanzapina o antipsicóticos, pero sin tener relación con el delí-rium (23,33,35,62-76); nueve hacían referencia general al tratamiento del delírium con antipsicóticos atípicos (12,32-34,36,37,40,77,78); en dos casos no fue posible tener acceso al documento completo, aunque no se trataba de estudios sobre la efectividad de la olanzapina en el delírium (79,80); dos trataban sobre temas de delírium no relacionados

con el tratamiento con olanzapina (38,81); tres eran reportes de caso de tratamiento de delírium con olan-zapina (82-84); uno se trataba de una carta al editor que comentaba un artículo previamente publicado (85); trece artículos describen casos de delírium inducido por el uso de la olanzapina, tres de los cuales ocurrieron durante intoxicaciones (86-88), nueve con dosis terapéuti-cas (89-97) y uno en el contexto de un síndrome neuroléptico maligno (98). Finalmente, solo cinco publi-caciones eran estudios específicos que abordaban la efectividad de la olanzapina como tratamiento del delírium (99-103).

Resultados

En la tabla 1 se presenta el total de los estudios encontrados y sus respectivas características (tipo de estudio, aprobación por un CEISH y aplicación de un CI, así como si es verbal o escrito y quien lo auto-riza). A continuación se resumen, siguiendo un orden cronológico de publicación, los detalles de cada una de esas investigaciones.

Sipahimalani et al. (99) llevaron a cabo un estudio de carácter pros-pectivo, abierto, no aleatorio, en el que se comparaba la respuesta al tratamiento del delírium con dosis flexibles de olanzapina y haloperidol en dos grupos de once pacientes cada uno, internados en un hospital general. Dicha investigación careció de la aprobación por parte de un



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CEISH y de la aplicación de un CI por el apoderado legal, a pesar de que se incluyeron pacientes en estado de vulnerabilidad, debido a una patolo-gía psiquiátrica mayor (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, depresión mayor, dependencia al alcohol y trastorno disocial de la personalidad). No se menciona que dichas entidades estu-vieran estables, pero por la existen-cia del delírium es presumible que psicopatológicamente esos pacientes no estaban compensados.

Hubo un solo estudio (48) retros-pectivo, de revisión de expedientes, y por lo tanto no requirió la aplica-ción de un CI; sin embargo, no se menciona que el protocolo de inves-tigación hubiera sido sometido a la aprobación por parte de un CEISH de un ente regulador.

Kim et al. (100) realizaron un estudio prospectivo, abierto, no comparado, de olanzapina a dosis flexibles en veinte pacientes prove-nientes de una unidad de trasplante de médula ósea, de neurología y de neurocirugía. De nuevo, no existió aprobación por parte de un CEISH, aunque en esta ocasión sí hubo un CI que fue firmado por el familiar del paciente.

Por su parte, Breitbart et al. (101) llevaron a cabo un estudio prospectivo, abierto, no comparativo, a dosis flexibles de olanzapina para el manejo del delírium en una pobla-ción de 79 pacientes con cáncer. En esta ocasión, se adquirió un consen-timiento verbal de participación por

parte del paciente y no se presentó la investigación en un CEISH, pues se adujo que los procedimientos re-querían “una pequeña desviación de la práctica clínica estándar”.

Sasaki et al. (49) realizaron un estudio prospectivo, abierto, no alea-torio ni controlado, con dosis flexibles de quetiapina para el tratamiento del delírium en un grupo de doce pacientes japoneses. No hubo apro-bación por parte de un CEISH, pues de nuevo se alegó que “el estudio se realizó sin desviación de la práctica clínica estandarizada”.

En el estudio de Kim et al. (50) se planteó una investigación prospecti-va, abierta, no aleatoria ni controla-da, con dosis flexibles de quetiapina para el tratamiento de delírium en doce pacientes masculinos en una unidad médica con distintas patolo-gías. Se obtuvo aprobación por parte de un CEISH y el CI se obtuvo de forma escrita del paciente.

En el estudio llevado a cabo por Skrobik et al. (102) se realizó una evaluación prospectiva, aleatoria, controlada, que comparaba dosis flexibles de haloperidol y olanzapi-na para el tratamiento de delírium en una población de 73 pacientes predominantemente quirúrgicos, in-gresados en una unidad de cuidados intensivos. El estudio fue aprobado por el CEISH y se obtuvo un CI ver-bal por parte de los participantes.

Por su parte, Pae et al. (51) plantearon un estudio prospectivo, abierto, no aleatorio ni controlado, con dosis flexibles de quetiapina



para el tratamiento del delírium en unidades de neurocirugía, ortopedia y oncología. No se mencionó que el protocolo obtuviera el visto bueno por parte de un CEISH; sin embargo, sí se obtuvo CI por parte del apoderado legal del paciente.

Lee et al. (52) realizaron un es-tudio abierto, aleatorio, con dosis flexibles de quetiapina y amisulpride. La investigación fue aprobada por un CEISH y se obtuvo CI escrito por el representante legal del paciente.

Maneeton et al. (53) llevaron a cabo un estudio prospectivo, abier-to, ni aleatorio, ni controlado, con dosis flexible de quetiapina para el tratamiento de delírium de diecisiete pacientes con distintas patologías. Nuevamente, este estudio fue apro-bado por un CEISH y el representante legal del paciente firmó un CI.

Finalmente, Kim et al. (103) llevaron a cabo recientemente un es-tudio aleatorio y comparativo clínico entre risperidona y olanzapina, en el cual participaron 32 pacientes con una media de edad de setenta años y un predominio de diagnóstico de cáncer. El estudio fue aprobado por el CEISH y se obtuvo un CI por parte de los pacientes o de los familiares.

De esta manera, se presenta el siguiente desglose de un total de once estudios: uno retrospectivo y diez prospectivos; nueve de ellos abiertos y dos aleatorios comparados contra algún otro fármaco. Cinco contaron con la aprobación del protocolo por parte de un CEISH (tres de quetiapina y dos de olanzapina); mientras que

seis de ellos no fueron sometidos a dicha valoración (tres de quetiapina y tres de olanzapina). Así mismo, en dos casos no se obtuvo un CI (en uno de ellos, de quetiapina, no era posible porque se trató de un estudio retros-pectivo de revisión de expedientes); entre tanto, en nueve oportunidades sí se contó con el CI, de los cuales en cuatro ocasiones (tres de quetiapina y uno de olanzapina) el documento fue firmado por el apoderado legal. En dos estudios de olanzapina se obtuvo aprobación verbal por parte del paciente. En dos ocasiones (uno de quetiapina y uno de olanzapina) consintió de forma escrita, ya fuera el paciente o su apoderado legal, y en una oportunidad se obtuvo el consen-timiento escrito por parte del paciente (una investigación de quetiapina).

Discusión

Tal y como se mencionó al inicio del presente documento, el delírium es un estado de fluctuación de la conciencia que se acompaña de al-teraciones cognitivas que no son parte del índice basal del paciente (1-4). Dicha condición afecta incluso las funciones ejecutivas (5). Por tal motivo, por definición, existe una afectación de la capacidad de juicio de todo aquel que lo presente y, en consecuencia, esa persona estaría en incapacidad legal para comprender e integrar información compleja y para asentir una acción muy elaborada y brindar una firma con repercusiones legales (como puede ser el caso de un



CI o de un testamento). Lo anterior habla de un importante estado de vulnerabilidad física y mental.

El principio básico número 2 de la Declaración de Helsinki (13) men-ciona que “el diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos deben formularse claramente en un protocolo expe-rimental que debe enviarse a un comité independiente debidamente designado para su consideración, observaciones y consejos”. Lo an-terior contrasta con que la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha para el uso de quetiapina y olanzapina como tratamiento del delírium no fueron sometidos a la aprobación por parte de un CEISH, lo que representa una falta grave a la investigación en seres humanos.

Esto ocurrió en seis estudios (48,49,51,99-101), uno de los cuales (99), además, incluyó pacientes con patología psiquiátrica mayor. En dos ocasiones se dieron justificaciones muy similares para su ausencia: la “pequeña desviación de la práctica clínica estándar” (101) y el hecho de “que el estudio se realizó sin desviaciones de la práctica clínica estandarizada” (49). Dichos argu-mentos son completamente incon-gruentes, debido a la escasa y débil información científica existente a la fecha para el uso de estos fármacos en el tratamiento del delírium (16-17); además, si el estudio tan solo repite una práctica clínica que tiene un adecuado sustento médico, su realización no estaría justificada,

puesto que no ofrecería beneficio alguno para los pacientes o la cien-cia (11,13).

El principio básico número 9 de la Declaración de Helsinki (13) menciona que los participantes de-ben tener “suficiente información sobre los objetivos, métodos, benefi-cios previstos y posibles peligros del estudio y las molestias que puede acarrear” y sobre su libre voluntad de participación y revocación del estudio. El principio básico número 10 (13) se refiere a la no coacción hacia el paciente mientras que el número 11 (13) explica que “en caso de incapacidad legal, el CI debe obtenerse del tutor legal [...] Cuan-do la incapacidad física o mental hacen imposible obtener un CI, o cuando el participante es menor de edad, un permiso otorgado por un pariente responsable reemplaza al del participante de conformidad con la legislación nacional”.

Por su parte, el principio 1 del Código de Nüremberg refuerza la esencialidad de la voluntad a la hora de consentir la participación en el estudio y el requerimiento de capacidad legal para emitir dicho criterio. De esta manera, a pesar de que en nueve investigaciones sí se obtuvo un CI, tan solo cuatro de ellas (51-53,100) lo hicieron de la forma ideal: mediante un documento escrito firmado por el apoderado legal del paciente, debido a que, como se mencionó, la capacidad de juicio del usuario se encuentra afectada.



En dos casos, la aprobación se logró mediante el consentimiento ver-bal del paciente (101,102); en otros dos estudios (49,103), mediante el consentimiento escrito, ya fuera del paciente o del apoderado, y en una ocasión (50), a través de la firma del paciente. Debido a la incompetencia legal del usuario, su CI no tiene va-lidez y, por lo tanto, se incurre en un importante error metodológico y ético que riñe directamente con los principios 9, 10 y 11 de la Declara-ción de Helsinki y con el número 1 del Código de Nüremberg.

En dos ocasiones no se aplicó un CI, lo cual se faculta en un estudio retrospectivo (48), debido a que esa investigación acarrea riesgos míni-mos (únicamente de confidencialidad en este caso). Sin embargo, la auto-ridad para dictar dicho proceder le corresponde únicamente al CEISH y, de igual manera, el protocolo de ese estudio debió haber sido presentado ante esa instancia. En el caso de otro estudio prospectivo (99), que no apli-có ni CI ni presentó el protocolo ante un CEISH, existen faltas más graves a estos principios, lo que cuestiona incluso su aprobación para obtener una publicación indexada por parte de la revista médica, debido a que el comité editorial debe considerar estas variables (104).

Existe, así mismo, una contra-dicción cuando sí hay CI; pero no aprobación por parte de un CEISH, tal y como ocurre en cuatro in-vestigaciones (49,51,100,101). Los principios básicos de investigación

clínica de la Declaración de Helsinki estipulan la valoración del CI por parte del CEISH, lo cual resulta im-posible si no se sometió el protocolo de investigación a dicha evaluación. Por lo tanto, se pone en duda la calidad de dicho documento.

Conclusiones

La mayoría de los protocolos de los estudios que analizan el empleo de quetiapina u olanzapina para el tratamiento del delírium no fueron sometidos a su aprobación por parte de un CEISH, lo que resulta esencial en un estudio intervencionista de fármacos sin una robusta evidencia científica de su efectividad.

La mayoría de los estudios no obtuvieron (de forma exclusiva) el CI de participación por parte del apoderado legal del paciente con delírium, lo que representa una falta grave a los principios éticos en investigación.

Resulta fundamental que los futuros estudios de antipsicóticos y otros fármacos para el tratamiento del delírium cuenten con la aproba-ción del protocolo por parte de un CEISH y de la firma del CI por parte del representante legal del pacien-te, debido a que, por definición, se trata de una condición que afecta la capacidad de juicio del individuo.

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Conflictos de interés: El autor manifiesta que no tiene conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 4 de mayo del 2011Aceptado para publicación: 12 de octubre del 2011

CorrespondenciaRicardo Millán-González

2579-2050, San Pedro de Montes de OcaSan José, Costa Rica

[email protected]


Aplicación clínica de marcadores periféricos de respuesta a la terapia antidepresiva:

neurotrofinas y citocinas

Constanza Mendoza Bermúdez1

Resumen

Introducción: Las teorías explicativas de la depresión han avanzado en las últimas décadas, desde la monoaminérgica hasta la alteración de la neurogénesis, pasando por la hipótesis neurohormonal, que incluye la disfunción de la respuesta inflamatoria. Actualmente existe un creciente interés por el desarrollo de biomarcadores que contribuyan diagnóstico y tra-tamiento adecuado. Objetivos: Describir el rol de las neurotrofinas especialmente del factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF) y de las citocinas en la fisiopatología del trastorno depresivo; además, revisar y analizar la evidencia respecto de su aplicación clínica como biomarcadores de la terapia antidepresiva. Método: Búsqueda de información relevante en diferentes bases de datos. Resultados y conclusiones: En los últimos años ha crecido la eviden-cia de la alteración en la neurogénesis mediada por la expresión del BDNF en el hipocampo, en la fisiopatología de la depresión y el respaldo en cuanto a su uso como biomarcador del diagnóstico y la efectividad del tratamiento antidepresivo. Existe menor información para otras neurotrofinas. También se observa un mayor interés respecto a la depresión como una “enfermedad inflamatoria”, relacionando también la “cascada” de citocinas con su patogénesis. Se ha reportado evidencia amplia acerca de la utilidad de algunas citosinas, especialmente de la IL-1 (interleucina 1), IL-6 (interleucina 6) y FNT (factor de necrosis tumoral) como bio-marcadores de la respuesta farmacológica antidepresiva en humanos.

Palabras clave: Factor neurotrófico derivado del cerebro, neurotrofinas, citocinas, biomar-cadores, depresión.

Title: Clinical Applications of Peripheral Markers of Response in Antidepressant Treatment: Neurotrophins and Cytokines Abstract

Introduction: Explanatory theories of depression have advanced in recent decades from the monoaminergic hypothesis to neurogenesis alterations to the neurohormonal hypothesis that includes the dysfunction of the inflammatory response. Currently there is a growing interest in the development of biomarkers that can contribute to diagnosis and proper treatment. Objec-tives: To describe the role of neurotrophins such as brain-derived neurotrophic factor (BDNF)

1 Médica psiquiatra, estudiante del Doctorado en Salud Mental, Universidad de Concep-ción, Concepción, Chile.

Mendoza C.


and cytokines in the pathophysiology of depressive disorder in addition to reviewing and analyzing evidence about their clinical application as biomarkers of antidepressant therapy. Method: Relevant data research in several databases. Results and conclusions: In recent years evidence of alterations in neurogenesis mediated by the expression of BDNF in the hippocampus in the pathophy-siology of depression has increased and there is ample evidence that BDNF is a marker of the diagnosis of depressive disorder and also of treatment effectiveness. There is little in-formation about other neurotrophins. There has also been increased interest in relation to depression as an “inflammatory disease” and the link with cytokines in its pathogenesis. Evidence has been found for the usefulness of some cytokines especially IL-1 (interleu-kin 1), IL-6 (interleukin 6), and TNF (tumor necrosis factor) as biomarkers of antidepres-sant drug response in humans.

Key words: Brain-derived neurotrophic fac-tor, neurotrophins, cytokines, biomarkers, depression.

Introducción

Los modelos explicativos de los trastornos depresivos durante gran parte del siglo XX se centraron en la teoría de las monoaminas, con especial énfasis en el papel de la se-rotonina y noradrenalina; se planteó para la depresión una regulación a la baja de sus concentraciones si-nápticas y vías de transmisión (1,2). Con base en esta teoría explicativa, el tratamiento antidepresivo apuntó a regular los niveles sinápticos de las monoaminas para amplificar su acción postsináptica (1,2). Algunos de los hallazgos en pacientes de-

primidos en que se fundamenta la teoría monoaminérgica incluyen: a. mayor frecuencia de la mutación del gen de triptófano hidroxilasa; b. baja sensibilidad del receptor 5HT1A; c. inadecuado funcionamiento del receptor 5HT1B; d. decremento en la función de p11 —que regula este receptor—; e. polimorfismo del trans-portador de serotonina; f. bajos nive-les de AMPc (adenosín monofosfato cíclico), inositol y CREB (factor de respuesta al AMPc) encontrado en cerebros post mórtem (3,4).

Teorías posteriores se han cen-trado en la influencia del cortisol, y la cascada activada por el estrés, que incluiría la modulación de la res-puesta inmune e inflamatoria, como factores que explicarían el inicio y la recaída de episodios depresivos (4,5). Actualmente se pretende esta-blecer modelos integradores que den cuenta de la interacción de aspectos genéticos, así como de la exposición temprana a eventos perturbadores, como predisposición y reforzamiento de la distorsión cognitiva característi-ca de la depresión (6). Se propone que las interacciones entre los genes y los factores ambientales constituyen factores predictores más consistentes que cada grupo por separado (7).

Recientemente, los investiga-dores han focalizado su interés en los mecanismos y efectos crónicos del uso de antidepresivos, ya que existen hallazgos de su modulación sobre elementos intracelulares ten-dientes a la resiliencia celular y la neuroplasticidad.

Aplicación clínica de marcadores periféricos de respuesta a la terapia antidepresiva: neurotrofinas...


Dos vías intracelulares con efec-tos neuroplásticos incluyen la proteí-na neuroprotectora Bcl-2 y el BDNF, moduladas tanto por los antidepre-sivos como por los estabilizadores del afecto (por ejemplo, litio, ácido valproico). La vía del BDNF requiere la activación de MAPK (proteínas ci-nasas activadas por mitógenos), que conducen a un incremento del CREB y, finalmente, de la transcripción de Bcl-2. Una segunda vía envuelve la activación de la adenilciclasa y la PKA (proteína kinasa A), por mediación de receptores ligados con proteínas G, que conduce a la activación del CREB, y el subsecuente aumento en la expresión del BDNF (8) (figura 1).

Varios estudios han encontra-do asociación de la depresión con la alteración en la neurogénesis y el desarrollo de atrofia hipocampal (4,9), mediadas por la disregulación del BDNF (4). Se han evidenciado cambios estructurales (por ejem-plo, alteración del subiculum) (10) y pérdida de volumen del hipocampo en pacientes deprimidos, tanto de inicio temprano como tardío de su condición (11-13); con una relación significativa entre la atrofia hipo-campal, y las deficiencias cognitivas para las personas con depresión de inicio tardío (11).

Además, se ha propuesto que el estrés agudo y el crónico pueden disminuir la expresión del RNAm del BDNF en el hipocampo (14), y comprometer la neurogénesis en esta zona cerebral (15). Los efectos del estrés sobre el BDNF pueden

ser explicados parcialmente por los glucocorticoides, pero también por la alteración de la función serotoninér-gica (16) (figura 1). Existen reportes de que el tratamiento antidepresivo crónico (para varias investigaciones corresponde a un tiempo mayor a dos o tres semanas) en ratas posibilita la neurogénesis en el hipocampo, lo que sería esperable también en humanos. La estimulación de las vías neuroprotectoras, por lo tan-to, sería un efecto común para los antidepresivos y los estabilizadores del afecto (8).

La investigación de las citocinas en los trastornos depresivos aún está en desarrollo. Varios modelos animales que intentaron aumentar la liberación de citocinas proinfla-matorias, a través de la inducción de infecciones, eventos vasculares encefálicos y estrés psicológico, mos-traron la aparición de sintomatología de tipo depresivo (17).

Aunque existen diversas teo-rías explicativas de los trastornos afectivos, incluyendo la depresión, su neurobiología más precisa no ha sido entendida completamente. De esta forma, el uso de biomarcadores puede conducir a una mejor com-prensión, diagnóstico y tratamiento de estos trastornos. Teniendo en cuenta que la implementación de biomarcadores para los trastornos depresivos tendría especial relevan-cia, en vista de su alta prevalencia, probabilidad de curso crónico y re-fractario, e importante discapacidad asociada; además de proveer utilidad

Mendoza C.


para la prevención e intervención temprana en sujetos a riesgo de desa-rrollarlos. Actualmente no existen biomarcadores disponibles para la depresión en la práctica clínica; sin embargo, la fácil accesibilidad a los distintos fluidos corporales podría ser una ventaja para su detección (18). Un sinnúmero de estudios res-paldarían con mayor consistencia la utilidad del BDNF y menor para algunas citocinas como biomarca-dores de la respuesta al tratamiento antidepresivo, postulándolos como mediadores de su acción.

Con base en estos antecedentes, los objetivos de la presente revisión son describir el rol de las neurotro-finas, especialmente del BDNF, y de las citocinas en la fisiopatología del trastorno depresivo, además de revisar y analizar la evidencia res-pecto a la detección de sus niveles periféricos como biomarcadores de la terapia antidepresiva.

Metodología

Se realizó una búsqueda de in-formación en diferentes bases de datos electrónicas: Medline, Science Direct (Elsevier), ProQuest, Scielo y Ovid. En dos periodos: en el último trimestre de 2010 y en diciembre del presente año. Se utilizaron como palabras clave las siguientes: factor neurotrópico derivado del cerebro, BDNF, neurotrofinas, citocinas, bio-marcadores, depresión, tratamiento antidepresivo.

La búsqueda se restringió a lite-ratura médica, en español e inglés, artículos originales y revisiones de la literatura, publicados desde 1960 hasta la actualidad. Se seleccionaron un total de 51 artículos, correspon-dientes a 21 revisiones, y 30 artículos originales. Además de la inclusión de una imagen comentada como una referencia adicional. La selección final de los artículos fue realizada

Figura 1. Modelo biológico de la depresión y BDNF

Modificado de: Manji H.Depression III, Treatments.Am J of Psychiatry 2004; 160(1): 24.Fuente: Tomado y modificado de Manji (8).

Estrés/depresiónNEST

BDNF

Rr TrKB

NEUROPLASTICIDAD

CORTISOL

ANTIDEPRESIVOS

BDNF

Bcl-2

CREBAkt

Litio valproato

Vía Rask-Raf-MEK

Vía del glutamatato - Rr NMDA



por la autora, con base en el nivel de impacto, la capacidad explicativa y la relevancia de las respectivas publicaciones.

Neurotrofinas

Aspectos generales

Son factores tróficos que consti-tuyen una familia de péptidos rela-cionados que regulan el desarrollo, mantenimiento, diferenciación, so-brevida y muerte de las neuronas y otras células del sistema nervioso central y periférico, lo que inclu-ye acciones sobre soma, axones y dendritas. Durante la embriogéne-sis, las neurotrofinas cumplen un rol fundamental en los procesos de neurogénesis, sinaptogénesis, diferenciación y migración celular (19,20). En la vida adulta se cree que el rol de neurotrofinas como el BDNF, principalmente, se dirige a la plasticidad neuronal, más que a la supervivencia, por lo que estaría relacionado con la potenciación neu-ronal a largo plazo, el aprendizaje y la memoria (14). Por lo tanto, al ser segregadas en un área, determinan la cantidad final de neuronas, al protegerlas de la apoptosis, facilitar la plasticidad neuronal y regular las células progenitoras neuronales (19,20). La hipótesis de las neuro-trofinas propone que la estimula-ción neuronal repetida aumenta la expresión, secreción y actividad de estos factores sobre la transmisión sináptica y la conectividad (19,20).

Esta familia incluye las siguien-tes (19,21):

• El factor de crecimiento neuronal (del inglés neuronal derived factor, NGF): Es producido por el hipocampo, bulbo olfatorio y corteza. Cumple funciones en el sistema simpático, sensorial, y en la actividad colinérgica del sistema nervioso central (SNC).

• El factor neurotrópico derivado del cerebro (del inglés brain derived neurotrophic factor, BDNF): Es el más abundante y ampliamente distribuido en el SNC. Se ha asociado con la patogénesis de varios tras-tornos psiquiátricos, como la depresión, el trastorno afectivo bipolar, la demencia tipo Alzhei-mer y la esquizofrenia.

• Neurotrofina 3 (NT-3).• Neurotrofina 4/5 (NT-4/5). • Neurotrofina 6 (NT-6).

Las neurotrofinas son sinteti-zadas como proteínas precursoras de 240 a 260 aminoácidos, que son procesadas hasta su secreción al espacio extracelular, como proteí-nas homodiméricas maduras. El descubrimiento de que la glándula submaxilar del ratón contenía gran-des cantidades de NGF permitió su posterior purificación, hasta lograr secuenciarla. Se constató que era un homodímero de dos polipéptidos de 118 residuos (19). De forma llamativa se ha descrito que las proneuro-

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trofinas inducen la degeneración y apoptosis de neuronas.

Hay dos clases de receptores de neurotrofinas: a. el receptor p75, denominado de baja afinidad, pues las proneurotrofinas se unen a este con una afinidad mayor que las neurotrofinas maduras; y b. los re-ceptores de tirosina-kinasa (Trk), que incluyen TrkA, TrkB y TrkC. TrkA es el receptor de NGF; TrkB, el de BDNF y NT-4/5, y TrkC, es de NT-3, aunque esta neurotrofina puede unirse con menor afinidad a los otros receptores (19).

La acción del receptor p75 parece no estar completamente clara, ya que puede formar complejos polidi-méricos con los receptores de Trk; asociación que podría incrementar la afinidad de estos por sus ligandos. Sin embargo, se ha descrito que la unión de neurotrofinas al receptor p75 en ausencia de TrkA puede in-ducir la apoptosis más que evitarla, por hidrólisis de esfingomielina y activación del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) en el hipocampo (22). También, a diferencia de los receptores de Trk, permite la unión de ligandos no neurotróficos, como la glicoproteína del virus de la rabia, y péptidos amiloides. Además, no posee actividad catalítica per se; por lo tanto, su señalización depende de la interacción con otras proteínas intracelulares (22).

Las acciones de las neurotrofi-nas finalmente son mediadas por la unión a los receptores de Trk, con-siderados específicos por ser de alta

afinidad, y que tienen una actividad enzimática intrínseca que estimula una cascada interna de reacciones enzimáticas. Estos receptores poseen una única hélice α transmembranal. Al unirse con el BDNF se modifica su conformación y se dimerizan, lo que activa su dominio citosólico con función enzimática de tirosina kinasa, que conduce a la fosforilación de residuos de tirosina inicialmente del par receptor, que se conoce como autofosforilación (19) (figura 1).

Se ha encontrado que la supervi-vencia y el crecimiento de neuronas serotoninérgicas en el cerebro adulto son incrementados por el BDNF, y, en menor grado, por la neurotrofina-3, no así por el NGF. Sumado a que las neurotrofinas pueden influenciar la transmisión neuronal, como se demuestra por el aumento de las conexiones sinápticas de cultivos neuronales de cortes hipocampales. Por otra parte, las monoaminas son capaces de aumentar la acción neu-rotrófica, por lo que conjuntamente pueden participar en la regulación de sus funciones, lo que aplica también para su deficiencia (19) (figura 1).

Papel de las neurotrofinas en la depresión

Basado en estudios en animales y clínicos, se propone que en los tras-tornos afectivos se produce atrofia y pérdida neuronal, especialmente en el hipocampo y neocórtex (21). La evidencia actual destaca el papel del BDNF a través de su unión al



receptor de TrkB, en la patogénesis de los trastornos afectivos, y espe-cíficamente de la depresión.

Aunque los estudios en animales en que se suprime genéticamente la expresión del BDNF tienen la dificultad de comprometer la super-vivencia de los animales, por su rol crítico en la neurogénesis, Monteggia y colaboradores (23) encontraron bajos potenciales a largo plazo en el hipocampo de ratones knockout, en los que se suprimió el gen del BDNF a las 12 semanas de edad, en comparación con los controles. Además, observaron diferencias de género en la expresión clínica de aquellos ratones. Para los machos se observaron conductas de hipe-ractividad, y para las hembras, la presencia de elementos depresivos sin hiperactividad.

Con lo anterior, puede sostener-se que la deficiencia del BDNF cons-tituiría un factor de mayor vulnera-bilidad para el desarrollo de cuadros depresivos en el género femenino ante la presencia de estresores, lo cual es concordante con el aumen-to en la prevalencia de trastornos depresivos en las mujeres, adultas en comparación con los hombres del mismo rango de edad.

Frodl y colaboradores (24) (n = 120) evaluaron los efectos del poli-morfismo del gen BDNF Val66Met en el área promotora —asociado con una alteración en la exocito-sis y menor secreción del BDNF—, en los volúmenes del hipocampo y amígdala, en controles sanos y

personas con trastorno depresivo mayor; se encontró que el tamaño del hipocampo era significativamente menor para los últimos (p = 0,02), y que los portadores homocigotos del alelo de metionina para el gen BDNF tenían volúmenes hipocam-pales también significativamente menores que los otros genotipos (p = 0,006). No hubo diferencias para el volumen amigdalino. Otro estudio corroboró la reducción en el volumen del hipocampo en mujeres con tras-torno depresivo mayor (n = 38), que se asoció significativamente con el tiempo en que el episodio depresivo estuvo sin tratamiento antidepresivo (p < 0,001) (25).

De forma semejante a la función del BDNF, la activación del receptor 5HT1A estimula la neurogénesis en el hipocampo, lo que parece ser importante para la acción antidepre-siva (14). Además, esta neurotrofina estimula la acción serotoninérgica; se encontró que el BDNF promueve la supervivencia y diferenciación celular de las neuronas serotoninérgicas in vivo y en cultivos celulares, además de ser coexpresado junto con su receptor de TrkB en dichas neuro-nas al nivel del rafe (14). Luego de la infusión del BDNF en el SNC se observó un aumento de la actividad serotoninérgica en diferentes áreas del cerebro (21).

Para explicar la relación entre serotonina y BDNF se describe una retroalimentación de tipo auto- o paracrino de la primera, al regular la expresión del RNAm del BDNF.

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Así, la reducción en la liberación de BDNF inducida por el estrés puede ser mediada al menos parcialmen-te por una disfunción del sistema serotoninérgico. Lo anterior podría ser revertido por el tratamiento con inhibidores selectivos de la recap-tación de serotonina (ISRS) y por otros antidepresivos, al potenciar la transmisión serotoninérgica (20).

Adicionalmente, se ha reportado la acción antidepresiva del BDNF, al infundirlo directamente al hipocam-po, y, paradójicamente, un efecto pro depresivo en la vía del área tegmental ventral (ATV) al núcleo accumbens (NA) (14). Esta proba-ble acción dicotómica ha permitido considerar dos vías diferentes para: a. anhedonia y pérdida del interés, y b. ansiedad y estrés. Al parecer, esta contraposición en sus acciones estaría explicada por una secreción predominante por neuronas en el hipocampo, y por células gliales en la vía del ATV al NA (14). Otra explicación puede ser la de una mayor acción del BDNF maduro en el hipocampo, y la de su precursor en el sistema de recompensa.

Como se describirá posterior-mente, se observa un aumento en la función del BDNF con distintos antidepresivos y con la terapia elec-troconvulsiva, además de la regu-lación de otras neurotrofinas (4). Sin embargo, existen detractores que cuestionan la especificidad de estos datos, al plantear que la fun-ción intracerebral del BDNF puede alterarse por factores adicionales a

la depresión en sí misma (por ejem-plo, toxinas, inflamación), y que su disregulación puede ser común a otros trastornos psiquiátricos (4).

En relación con otras neurotro-finas, existen reportes menos claros. Un estudio encontró elevaciones séricas de NGF en pacientes deprimi-dos. A su vez, en un modelo animal de depresión en ratas sometidas a un estímulo electroconvulsivo se observaron mayores concentracio-nes en hipocampo y estriado del NGF, que disminuyeron en corteza prefrontal (21).

Para la NT-3 se reportaron con-centraciones más altas en personas deprimidas, en comparación con controles sanos (21). Esta observa-ción ha generado discusiones respec-to a su vinculación con alteraciones en el sistema noradrenérgico, pues in vivo se ha demostrado que la NT-3 previene la muerte de neuronas no-radrenérgicas adultas (21).

Estudios recientes han mencio-nado la relación de otro factor trófico con la reacción al estrés y la terapia antidepresiva. Se trata del factor tró-fico derivado del endotelio vascular (del inglés vascular endothelial growth factor, VEGF). Existen reportes acerca de su rol en la actividad neuronal, aumento de los potenciales a largo plazo en el hipocampo y en la trans-misión sináptica (26). Se reportó que la administración de varios antide-presivos (ISRS, ISRN) incrementó la expresión del RNAm del VEGF; por otro lado, el estrés redujo sus niveles (26,27). Además, la infusión directa



del VEGF en los ventrículos laterales incrementó la neurogénesis y produjo una respuesta antidepresiva a corto y largo plazos, al evaluar varios test en animales (por ejemplo, desesperanza aprendida, nado forzado, hipofagia inducida). En contraste, la inhibición de su señal a través del bloqueo de su receptor (VEGF-R2) suprimió los efectos antidepresivos y la neurogé-nesis inducida en este modelo (26).

Estos datos hacen pensar que los diferentes factores tróficos ejer-cen acciones complementarias o sinérgicas, si bien distintos hallazgos resaltan el rol central del BDNF, y quizás del VEGF, como relevantes para la acción antidepresiva (26,27).

Neurotrofinas como biomarcadores de la terapia antidepresiva

Dada la información que respalda su vinculación con la patogénesis de la depresión, dentro de las neuro-trofinas, la que más se ha estudiado como biomarcador ha sido el BDNF. El retraso en lograr una respuesta terapéutica, al menos por dos se-manas de antidepresivos como los ISRS —cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la recaptación de serotonina del espacio extracelular, y que ocurre en las primeras 48 horas—, ha permitido considerar que su far-macodinamia trasciende la sinapsis y genera modificaciones estructurales y funcionales; lo cual se atribuye a su influencia sobre la plasticidad neuro-nal por regulación de la expresión o secreción del BDNF (14).

Las primeras asociaciones de la terapia antidepresiva y el BDNF da-tan de la década de los años noventa, provienen de estudios que repor-taron aumento en la transcripción del BDNF en el hipocampo y corteza durante su administración crónica a ratones (14). Posteriormente, se observó que una dosis única en infusión directa del BDNF bilateral en el giro dentado o en la región C3 del hipocampo de ratones mostraba similitud con la respuesta antide-presiva, al evaluar los tests de nado forzado y desesperanza aprendida (16). De forma paradójica, también se reportó que la infusión del BDNF en el área tegmental ventral (ATV) o la potenciación en su acción en el núcleo accumbens (NA) producía efectos depresógenos, lo que propuso un perfil diferencial de su acción en hipocampo y en la vía del ATV-NA, como se mencionó previamente (16). Más allá de estos hallazgos, actual-mente se propone esta neurotrofina como un mediador importante de la acción de los antidepresivos.

Respecto al inicio de la respuesta clínica, un estudio en ratas (n = 115) comparó la acción de reboxetina y citalopram, y su administración con-junta con el ejercicio físico; encontró aumento significativo en los niveles del RNAm de BDNF, desde los dos días para ambos antidepresivos, frente al grupo control. Para el caso de la reboxetina, en todas las regio-nes del hipocampo evaluadas (CA1-CA4, y giro dentado) se encontraron cambios que se mantuvieron luego

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de dos semanas de actividad física, y para el citalopram, solo en la región CA2, a los dos días, con extensión a la zona CA4 y giro dentado luego de dos semanas de actividad física (28).

Rantamâki y colaboradores (29), también en ratones, destacaron la rápida activación del receptor TrkB como efecto común, tras administrar diferentes antidepresivos (fluoxetina, reboxetina, citalopram, imipramina, clomipramina), lo que estaría media-do por el aumento de monoaminas en la sinapsis.

Se postula que los antidepresivos pueden regular el BDNF a través de la activación del CREB (por fosforila-ción), estimulando su transcripción al actuar sobre el promotor, lo que ocurre por cualquiera de estas tres vías: AMPc-PKA, calcio-calmodulina y MAPK. Se cree que los efectos agudos se deben a un aumento en la secre-ción del BDNF, y que los crónicos corresponden más a la regulación en la expresión del gen de esta neu-rotrofina y/o de su receptor TrkB (8). En este sentido, existen reportes que destacan un up-regulation del AMPc en el hipocampo y neocórtex durante el tratamiento crónico con antidepresivos, y se considera que un inhibidor de la fosfodiesterasa (enzima que degrada el AMPc) tendría efectos antidepresivos, como se intentó con el rolipram, un inhibidor de la fos-fodiesterasa tipo 4, pero que mostró dificultad en su uso, por numerosos efectos adversos en humanos (17,29).

Factores epigenéticos, como la respuesta al estrés, pueden inter-

ferir con la acción antidepresiva, al favorecer la metilación de histonas que bloquean la transcripción del BDNF. Por su parte, la administra-ción crónica de imipramina favorece la acetilación de histonas que esti-mulan su transcripción, al plantearse que los antidepresivos cumplirían cierta “función protectora” frente a situaciones generadoras de estrés (14). Molteni y colaboradores (30) también corroboraron un aumento en los niveles de BDNF (maduro) en la sinapsis de ratas tratadas con duloxetina por 21 días, que fueron expuestas a un evento estresante; no así en el grupo control. Además, varios modelos animales resaltan que la administración de diferen-tes antidepresivos puede revertir la reducción de arborizaciones den-dríticas inducida por el estrés en neuronas del hipocampo, a través de su acción sobre BDNF (16).

Se ha descrito que el BDNF podría cruzar la barrera remato-encefálica, y que puede detectarse en sangre, además de que sus niveles en suero concuerdan con lo que ocurre en el SNC (18). La mayoría del BDNF en suero se encuentra en las plaquetas, y es captado por estas a través de un transportador no caracterizado (31).

Karege y colaboradores (2002) (32) reportaron valores significativa-mente más bajos en sangre (medidos con ELISA) en sujetos deprimidos (n = 30) sin tratamiento antidepre-sivo, en comparación con controles sanos (n = 30). Los niveles del BDNF



se correlacionaron con la severidad de la depresión, evaluada a través de la escala de Montgomery-Asberg. En 2003, estos resultados fueron corroborados por Shimizu y su equi-po utilizando tres grupos (sanos, depresivos no tratados y depresivos en tratamiento farmacológico), al evaluar la severidad con la escala de depresión de Hamilton y encontrar resultados a favor del tratamiento antidepresivo (33). Deveci y cola-boradores (2007) (34) reportaron niveles significativamente más bajos del BDNF, en pacientes con tras-torno depresivo mayor (n = 24) y con intentos de suicidio (n = 10), en comparación con controles sanos (n = 26) (p = 0,004).

Varios estudios han reportado hallazgos similares en pacientes deprimidos en comparación con per-sonas sanas, y su variación luego del tratamiento antidepresivo (33,35,36). Un metaanálisis (Sen y colaborado-res, 2008) (37) destacó valores sig-nificativamente más bajos de BDNF para sujetos con depresión frente a controles sanos. Otro metaanálisis (Brunoni y colaboradores, 2008) (38) reportó el aumento significativo en estos valores durante el tratamiento antidepresivo, con un tamaño del efecto moderado (0,62; p = 0,02).

Los datos anteriores sustenta-rían la hipótesis que relaciona la mejoría sintomática en la depresión con cambios neuroplásticos, y que la concentración en suero del BDNF pueda usarse como biomarcador de la actividad de este trastorno y de la

respuesta a la terapia antidepresiva farmacológica (18).

También, se ha señalado un aumento de los niveles de BDNF luego de la terapia electroconvulsiva (TEC) en pacientes con trastorno depresivo resistente, aunque algunos reportes no replican estos resultados. Por su parte, Lang y colaboradores (39) no encontraron variaciones en los niveles de BDNF en pacientes deprimidos (n = 24) manejados con estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) y estimulación del nervio vago (ENV), considerando un mecanismo de acción no ligado con BDNF; por ello se requieren estudios posteriores para profundizar en la asociación entre BDNF e intervencio-nes no farmacológicas (por ejemplo, TEC, EMTr, ENV) (18).

En relación con investigaciones posteriores, se requiere mejorar las técnicas de detección del BDNF en suero, pues el actual test de ELISA solo logra detectar el BDNF maduro; quizá sería necesario discriminar los niveles de pro-BDNF del BDNF como biomarcadores. También, estudiar con mayor profundidad la relación entre la transmisión glutamatérgica, el BDNF y los cambios neuroplásticos (18).

Citocinas

Aspectos generales

Son un grupo diverso de peque-ñas proteínas que pueden ser con-sideradas las hormonas del sistema inmune. Pueden ser secretadas por

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diversas células en respuesta a una lesión o infección. Su acción como mediadores entre el sistema nervio-so central y el sistema inmune fue descubierta hace aproximadamente 20 años. Su acción generalmente ocurre a través de una “cascada”, en la que una citocina liberada tem-pranamente luego induce y amplifica la liberación de otras citocinas (por ejemplo, IL-1 estimula la liberación de la IL-2, la IL-6 y del factor de necrosis tumoral) (17).

Se pueden identificar al menos cuatro grupos de citocinas según su estructura: a. interferones: α, β y g; b. factor de necrosis tumoral: α, β; c. factores estimulantes: eritropoyetina, y factor estimulante de los granulo-citos (FEG); d. interleucinas: IL-1α, IL-1β, IL-2 a IL-13. En relación con su acción, pueden clasificarse como: a. proinflamatorias: se incluyen IL-1, IL-6 y FNT; b. antiinflamato-rias: como la IL-4, IL-10 e IL-13; c. hematopoyéticas: incluyen la IL-3, IL-5, eritropoyetina y FEG (17).

Para cumplir su acción biológica, deben unirse con receptores espe-cíficos celulares, cuya unión puede ser inhibida por la forma soluble del receptor; se ha encontrado eviden-cia de receptores en SNC para la mayoría de citocinas (17).

Se ha reportado la asociación de las citocinas y la inmunogénesis en la patofisiología de varias enfer-medades médicas, entre ellas: el cáncer, las enfermedades infecciosas e inflamatorias, el shock séptico, los eventos vasculares encefálicos, las

enfermedades cardiovasculares, las alergias y las enfermedades autoin-munes. El polimorfismo genético de citocinas específicas y su asociación con diversas enfermedades ha sido estudiado ampliamente. Especial-mente, se reporta la vinculación de los genes del FNT con la esclerosis múltiple, el asma, el shock séptico y la miastenia gravis. Hasta el momen-to no se ha encontrado asociación entre las enfermedades psiquiátri-cas y el polimorfismo genético de citocinas (17).

El SNC tiene particularidades respecto a su respuesta inmune; aunque no exhibe la “clásica res-puesta inflamatoria” marcada por la invasión de macrófagos y leucocitos, su reacción incluye el edema, la activación de macrófagos residentes (microglias), la invasión local de cé-lulas inmunes circulantes y la pro-ducción de citocinas —que pueden ser secretadas tanto por neuronas como por microglias y astrocitos—.

Se han postulado cuatro me-canismos de disponibilidad de las citocinas en el SNC: a. pasivo, de zonas adyacentes a regiones del SNC carente de barrera hematoencefáli-ca (BHE); b. unión de citocinas al endotelio vascular y activación de mensajeros como prostaglandinas y óxido nítrico; c. paso mediado por un transportador a través de la BHE; y d. conducción desde un termi-nal nervioso aferente hasta el lugar donde son liberadas. Cumpliendo en el SNC con funciones diversas, como: inmunológica (por ejemplo,



IL-1 se asocia con aumento de mi-croglias), neuroquímica (por ejemplo, infusión de IL-1β intraperitoneal mostró aumento en los metaboli-tos de serotonina y noradrenalina en ratones), neuroendocrina (por ejemplo, IL-1 asociada con aumento de factor liberador de corticotropina [CRF], ACTH y corticoesteroides) y modulación conductual (por ejemplo, IL-1 y FNT-α asociadas con somno-lencia) (17).

Papel de las citocinas en la depresión y su utilidad como biomarcadores en este trastorno

Se ha descrito que ciertas ci-tocinas pueden alterar directa o indirectamente el metabolismo de la serotonina. Se ha planteado que el FNT-α y el interferón-γ podrían inducir el catabolismo del triptó-fano a través de la inducción de la indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO), disminuyendo así la síntesis de la serotonina (40). Además, se ha re-portado aumento de los niveles del FNT-α en pacientes deprimidos (41).

Maes y colaboradores (1995, 1999) (42,43) encontraron un in-cremento en las concentraciones plasmáticas e in vitro en la produc-ción de IL-1 e IL-6, en pacientes con trastorno depresivo mayor. Estos investigadores también encontraron un aumento en las concentraciones de receptores solubles de IL-2 e IL-6, además de proteínas de fase aguda. Concluyeron que existe un aumento de las citocinas proinflamatorias en

pacientes deprimidos, que se correla-cionaría con la actividad sintomática, con la severidad del trastorno y con la hiperactivación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) (17,42-44).

Sin embargo, respecto al au-mento de citocinas proinflamatorias en el trastorno depresivo, no existe unanimidad en los resultados de los estudios, pues también se ha observado una reducción de IL-1β e IL-2 en sujetos depresivos, en com-paración con controles sanos (17). Aunque la mayoría de investigadores sí ha logrado confirmar un aumen-to en las proteínas de fase aguda, especialmente de la haptoglobina, y existen reportes de incremento de otros reactantes, como la pro-teína C-reactiva (PCR), leucocitosis y neutrofilia, lo cual sugiere una respuesta inflamatoria leve en la depresión que estaría mediada por las citocinas (17,45,46). Además, se ha reportado que el aumento en el índice fagocitario puede representar un biomarcador altamente específico del trastorno depresivo (47).

Más allá de los resultados he-terogéneos de los estudios en rela-ción con las citocinas, actualmente existe una mayor evidencia respecto a la asociación de la depresión y la respuesta inflamatoria, lo cual expli-caría la alta prevalencia de la depre-sión en pacientes oncológicos, con enfermedades infecciosas crónicas, autoinmunes y cardiovasculares, o con tratamientos inmunológicos, en comparación con la población general (40). También, se ha planteado que

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la asociación entre depresión y cito-cinas sería especialmente relevante en adultos mayores, pues presentan un alto riesgo de alteraciones cogni-tivas y condiciones proinflamatorias (40,45,46).

En 1992 fue identificado el poli-morfismo (C/T) en la región promo-tora del gen de IL-1β (posición -511); se encontró que los individuos ho-mocigotos -511T secretaban niveles significativamente más altos que los heterocigotos, y estos, más altos que los homocigotos -511C. Basados en estos antecedentes, Yu y colabora-dores (48), aunque no evidenciaron mayor prevalencia de trastornos depresivos en sujetos portadores del polimorfismo en comparación con los controles, reportaron de forma llamativa que los homocigotos -511T tenían menor severidad sintomática y mostraron una mejor respuesta al tratamiento con fluoxetina.

Godbout y colaboradores (40) compararon los niveles de serotoni-na y su metabolito, IL-6, e IDO, en ratones jóvenes (3-6 meses de edad) y ancianos (20-24 meses de edad), luego de activar el sistema inmu-ne con liposácaridos de Escherichia coli. Encontraron que ambos grupos desarrollaron sintomatología de tipo depresiva, que se mantuvo aun des-pués de la recuperación de la infección, con diferencias significativas para los ratones ancianos en los valores de IDO e IL-6, frente a los más jóvenes.

Siguiendo esta hipótesis, Thomas y su equipo (49) evaluaron adultos mayores de 60 años (n = 60) sin

otras condiciones inflamatorias ni demencia, a través de la medición de la IL-1β en tres grupos compara-tivos: a. sujetos con depresión mayor (n = 19); b. otros con síntomas de-presivos subsindromáticos (n = 20), y c. controles sanos (n = 21), utilizando la escala de Montgomery-Asberg y la escala de depresión geriátrica. Se en-contraron valores significativamente más altos de IL-1β en las personas con trastorno depresivo mayor, en comparación con los controles sanos, que además se correlacionaron con la duración del episodio actual y la severidad clínica reportada por las escalas. No hubo diferencias para el grupo subsindromático, lo cual ha-blaría de una relación en el aumento de IL-1β con el “estado depresivo”; es decir, con la actividad de la condición.

Lanquillon y colaboradores (50) desarrollaron un ensayo clínico con-trolado con 24 pacientes deprimidos, para evaluar la respuesta a amitrip-tilina luego de seis semanas de trata-miento; midieron IL-6, FNT-α, y PCR, antes y después de esta intervención. Utilizaron las escalas de depresión de Hamilton y Montgomery-Asberg para determinar el grado de respuesta clínica (quiénes respondían o no lo hacían, determinado por un cambio en el puntaje de las escalas ≥ o < 50%, respectivamente). Se observó que en el pretratamiento, la concentración de PCR fue significativamente más alta para los sujetos depresivos que en los controles. Además, la IL-6 se comportó como un marcador de respuesta clínica, pues, al compa-



rar a los pacientes que respondían al tratamiento con quienes no, se observaron valores pretratamiento significativamente más bajos para los primeros. Los valores de IL-6 en quienes no respondían fueron tam-bién significativamente más altos que los controles. El FNT-α mostró una reducción significativa en los que respondían retornando al valor de los controles, y ausencia de di-ferencia en quienes no lo hicieron. Es decir, sus valores corrieron de forma paralela con la mejoría clínica. Estos resultados mostraron perfiles diferenciales de respuesta clínica, y propone que los valores altos de IL-6 podrían encontrarse en los pacientes depresivos que tendrán un curso crónico o refractario, y no de forma generalizada.

Discusión y conclusiones

La utilidad clínica de los biomar-cadores para la depresión y otros trastornos psiquiátricos plantea va-rios niveles, de acuerdo con el propó-sito de su aplicación: 1. prevención y diagnóstico temprano en población vulnerable; 2. diagnóstico específico de la depresión: que muestre un perfil diferencial en controles sanos en comparación con los depresivos, y que permita distinguirla de otros trastornos psiquiátricos; 3. respuesta al tratamiento: marcadores de pre-sencia o ausencia de respuesta frente a un antidepresivo, o que permita comparaciones de efectividad entre distintos antidepresivos.

El interrogante que surge es si un solo tipo de biomarcador puede cumplir con los propósitos antes mencionados de forma eficiente, si su elección depende del objetivo, o quizá debieran complementarse para mejo-rar su rendimiento. El biomarcador ideal debería brindar más especifi-cidad frente al diagnóstico clínico, y a la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, los biomarcadores no solo de-ben comportarse de forma diferente entre sanos y enfermos, sino facilitar la discriminación según niveles de severidad en una misma condición, y entre esta y otros trastornos, al mostrar una mayor o menor aso-ciación. Para la presente revisión se ha profundizado acerca de la vinculación del BDNF y las citocinas con la depresión, y su subsecuente aplicabilidad, como biomarcadores de la terapia antidepresiva.

Respecto a las neurotrofinas, en los últimos años ha crecido la evi-dencia —como resultado de modelos animales— de que las alteraciones en la expresión del BDNF (que ha sido la más estudiada), especialmente en el hipocampo, tienen relación con la fisiopatología de la depresión, y su reversión con la respuesta al trata-miento crónico. Como se describió previamente, varios estudios han reportado niveles bajos de BDNF en suero en pacientes con trastorno depresivo mayor, que se correlacio-nan con la severidad de la sintoma-tología, y su aumento con la terapia antidepresiva; por lo tanto, podría utilizarse como un biomarcador para

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el diagnóstico y tratamiento de esta entidad. Sin embargo, existe un as-pecto que ha generado controversia, y es si los valores periféricos en suero concuerdan con lo que ocurre en SNC.

Para algunos autores no es posi-ble (31) que el BDNF cruce la BHE, por lo cual los valores en suero co-rresponderían solo a su concentra-ción en las plaquetas; para otros es factible que pueda atravesarla (18), lo cual constituye un punto crucial para extrapolar de forma confia-ble los niveles periféricos del BDNF como biomarcador de la actividad de la depresión o de la respuesta al tratamiento.

En este sentido, es interesante un estudio reciente de Schmidt y Duman (51) en ratones, a los que les fue administrado BDNF en infusión vía periférica, y luego se evaluó la respuesta comportamental, los cam-bios en la neurogénesis en células del hipocampo, la expresión del BDNF en hipocampo y estriado, la activación de kinasas extracelulares y del CREB. Se observó una mayor tolerancia ante estímulos generadores de estrés (eva-luado por los test del laberinto, nado forzado, hipofagia inducida, entre otros) y un aumento en la expresión del BDNF, con una mayor activación de kinasas y del CREB.

Esto no solo corrobora que las concentraciones en suero del BDNF pueden ser utilizadas de forma con-sistente como biomarcadores para la depresión, y que son expresión de su funcionamiento y vías de se-ñalización en SNC, pues también

refuerza la posibilidad de que el BDNF periférico pudiese pasar la BHE hacia el cerebro, con efectos directos sobre los circuitos neuro-nales. Por ahora, estos datos respal-darían que la acción antidepresiva estaría mediada por el BDNF, pero se requieren estudios posteriores para precisar si el BDNF periférico cumple un efecto directo o indirec-to, y que aclaren la contribución de otros tejidos (además del SNC) en los niveles séricos del BDNF. Otro aspecto importante de este estu-dio es cuestionarse nuevamente la efectividad clínica del tratamiento con BDNF, pero su utilidad tendría dificultades desde el punto de vista farmacocinético, como otros factores neurotróficos (por ejemplo, la escasa penetrabilidad a la BHE, la corta vida media y la pobre biodisponibilidad), así como riesgo de efectos adversos (por ejemplo, tumores) (31).

La utilidad de su precursor, el pro-BDNF, para aumentar su bio-disponibilidad sería más compleja, ya que se ha asociado con aumento en la apoptosis. En relación con el precursor del BDNF también se requieren técnicas de medición ade-cuadas que puedan diferenciar, a nivel periférico, el BDNF maduro del pro-BDNF, y precisar si podrían constituir perfiles antagónicos como biomarcadores de la depresión y de la respuesta clínica al tratamiento, considerando que sus acciones son opuestas.

La aplicación del BDNF para el diagnóstico temprano e implemen-



tación de programas de prevención requeriría su evaluación en pobla-ción vulnerable, como familiares de pacientes con trastornos depresivos, especialmente en población adoles-cente y joven con factores de riesgo para el inicio de cuadros depresivos. En este sentido, sería necesaria la determinación del polimorfismo del gen de BDNF (Val66Met) en población susceptible, además de la evaluación de otras variables conducentes para la determinación del riesgo, para di-señar intervenciones de prevención posteriores.

En relación con la utilidad del BDNF como marcador de diagnóstico, sería importante avanzar en cuanto al establecimiento de un perfil de distinción en sujetos cursando con episodios depresivos dentro de un trastorno depresivo unipolar o bi-polar, como diagnóstico diferencial más próximo. Esto tiene especial relevancia respecto al tratamiento farmacológico y al pronóstico, ya que muchos pacientes bipolares en sus primeros años de evolución son inadecuadamente considerados y tratados como depresivos unipola-res, lo que aumenta la morbilidad y riesgo de complicaciones.

Respecto al BDNF como biomar-cador de la respuesta antidepresiva, sería especialmente útil desarrollar estudios clínicos en los que se pueda comparar el perfil de respuesta de distintos antidepresivos (por ejemplo, ISRS, ISRN, duales) con mediciones pre- y postratamiento, para evaluar el tiempo de inicio de cambios neurogé-

nicos y la intensidad de la respuesta clínica lograda, en contraposición con los niveles periféricos del BDNF. Esto aportaría datos adicionales y consistentes al momento de esta-blecer protocolos de tratamiento antidepresivo, en términos de su potencia y efectividad.

La implementación de las ci-tocinas como biomarcadores de la depresión, aunque es prometedora, tiene menor evidencia que el BDNF y se encuentra en desarrollo. Pese a que algunos estudios encuentran un aumento de ciertas IL, y otros no logran ratificar estos hallazgos, como ocurre con el estudio de Lanquillon y colaboradores (50), es interesante el hallazgo de la IL-6 como un mar-cador diferencial de respuesta al tra-tamiento antidepresivo, al plantear que estaría elevada solo en pacientes depresivos que evolucionan hacia la cronicidad o refractariedad.

El reparo que presenta este es-tudio es que, siendo reciente, haya utilizado como antidepresivo amitrip-tilina y no un ISRS, como proponen los protocolos actuales. También, es especialmente relevante el estudio de Thomas y su equipo (49) en adultos mayores, el cual plantea como hipó-tesis que esta población tendría una mayor respuesta inflamatoria y riesgo asociado de depresión. Teniendo en cuenta que para este estudio pueden existir otras variables confundentes (presencia de otros trastornos in-flamatorios en esta población), fue consistente que los investigadores los precisaran como criterios de exclusión.

Mendoza C.


Desde la perspectiva de las citocinas como biomarcadores, la depresión se constituye como un trastorno inflamatorio, muy próximo a otras enfermedades que alteran el sistema inmune. Faltaría aclarar mejor la interacción del sistema de citocinas y el eje HPA en pacientes deprimidos; sería interesante medir, al mismo tiempo, niveles de cortisol, CRF e interleucinas, pensando en que mostraría un patrón de correlación.

La integración de estas dos vías (BDNF y citocinas) tiene un punto temprano de encuentro en la influen-cia del estrés sobre la reducción del BDNF, lo cual está más claro; sin embargo, su vía final común no está establecida. Podría representar el impacto de cada una en la función glutamatérgica, lo que requiere estu-dios adicionales, con el fin de explicar mejor la mediación del glutamato en la patogénesis de la depresión.

En el futuro, el establecimiento de biomarcadores basados en el material genético de cada individuo, con el aporte de la farmacogenética, sería ideal para lograr una precisión diagnóstica y terapéutica mayor, siempre y cuando puedan utilizarse técnicas justificables en términos de costo y efectividad.

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Conflictos de interés: La autora manifiesta que no tiene conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 2 de noviembre de 2011Aceptado para publicación: 10 de febrero de 2012

CorrespondenciaConstanza Mendoza Bermúdez

Sargento Aldea No. 615 Chillán, [email protected]


Epistemologíaf i l o s o f í a d e l a m e n t e y b i o é t i c a

El desarrollo conceptual de la ciencia cognitiva. Parte II*

Marco Fierro1

Resumen

Introducción: La ciencia cognitiva se ha constituido en el paradigma acerca de lo mental más influyente de finales del siglo XX y comienzos del XXI. Sus conceptos, el planteamiento de los problemas y las soluciones a estos han sufrido modificaciones significativas en pocos años. Método: Se presentan y se discuten los conceptos fundamentales de la ciencia cognitiva, di-vidiéndola en cuatro etapas de desarrollo: los inicios, el cognitivismo clásico, el conexionismo y la corporalización-enacción. También se explora el ámbito clínico, sobre todo lo atinente a la psicoterapia cognitiva. Desarrollo y Conclusiones: En la etapa de corporalización-enacción se destaca el papel del cuerpo, que con su conjunto evolutivamente determinado de movi-mientos da lugar a una manera de navegar el mundo y a un estilo de pensar. La realización de las tareas cognitivas es vista como un proceso que utiliza recursos del entorno capaces de amplificar las habilidades mentales y desplegarlas más allá del ámbito interno del cere-bro. Por otra parte, se encuentra al cuerpo y la mente embebidos en el mundo, creando la cognición al interactuar con él, proceso denominado enacción. Desde esta perspectiva, se considera que hay una íntima conexión entre la percepción y la acción, de ahí el interés en las interacciones con el mundo en tiempo real más que en el razonamiento abstracto. En cuanto al ámbito clínico, específicamente la terapia cognitiva, hay poca discusión conceptual, debido quizá a que los buenos resultados en la práctica llevan a pensar que los fundamentos teóricos son firmes y poco problemáticos.

Palabras clave: Ciencia cognitiva, cognición, terapia cognitiva, corporalización, enacción, mente extendida.

Title: Conceptual Development in Cognitive Science. Part II

Abstract

Introduction: Cognitive science has become the most influential paradigm on mental health in the late 20th and the early 21st centuries. In few years, the concepts, problem approaches and solutions proper to this science have significantly changed. Method: Introduction and discussion of the fundamental concepts of cognitive science divided in four stages: Start, Classic Cognitivism, Connectionism, and Embodying / Enacting. The 2nd Part of the paper discusses the above mentioned fourth stage and explores the clinical setting, especially in

* La primera parte de este artículo se publicó en el volumen 40, número 3 de esta revista: Fierro M. El desarrollo conceptual de la ciencia cognitiva. Parte I. Rev Col Psiquiatr. 2011;40:519-33.

1 Médico psiquiatra, M. Phil. Profesor de psiquiatría, de la Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Fierro M.


terms of cognitive psychotherapy. Develo-pment and Conclusions: The embodying/ enacting stage highlights the role of the body including a set of determined evolutionary movements which provide a way of thinking and exploring the world. The performance of cognitive tasks is considered as a process that uses environmental resources that enhances mental skills and deploys them beyond the domestic sphere of the brain. On the other hand, body and mind are embedded in the world, thus giving rise to cognition when interacting, a process known as en-acting. There is a close connection between perception and action, hence the interest in real-time interactions with the world rather than abstract reasoning. Regarding clinics, specifically the cognitive therapy, there is little conceptual discussion maybe due to good results from practice that may led us to consider that theoretical foundations are firm and not problem-raising.

Key words: Cognitive science, cognition, cognitive therapy, embodiment, enacting, enhanced mind.

Cuarta etapa. Corporalización y enacción

Los conceptos iniciales del cog-nitivismo surgieron más de ciencias como la inteligencia artificial y las matemáticas que de la psicología. Los modelos computacionalistas no están basados en estructuras anatómicas y tampoco en la fisiología ni en la bioquímica. Su fundamento es el procesamiento de información, y en un ámbito un poco más profundo, en las arquitecturas computacionales. Aunque no hay necesidad de un tipo específico de material en el que se instale, siempre se hace en algo

específico, llámese carne y hueso, o metal y silicio. En este sentido, el cognitivismo es materialista. Pero, al igual que el paradigma biologicista, es reduccionista eliminacionista, pues tiene como objetivo no solo relacionar los fenómenos mentales con el procesamiento de información, sino, en última instancia, reemplazar el lenguaje mentalista por uno que hable precisamente de ese proce-samiento.

Este programa reduccionista mostró sus limitaciones, pues dejaba por fuera de su campo explicativo una buena cantidad de fenómenos mentales y comportamientos. Su utilidad se vio restringida y, como consecuencia de esto, en la década de 1990, nuevos conceptos trasforma-ron el panorama de la ciencia cogni-tiva: el cuerpo y el entorno cobraron importancia en la comprensión de la mente, que fue vista como corpo-ralizada, extendida y embebida en el mundo, e interactuando con este.

En la tradición occidental se ha considerado que la percepción, el pensamiento, el lenguaje, y, en general, todo lo mental son comple-tamente independientes del cuerpo. La omisión de este en la tarea de comprender la mente se remonta a la Grecia clásica. Sócrates decía que el cuerpo nos inunda con amores, deseos y miedos sin sentido, y no nos permite pensar bien en prácti-camente nada. Para los griegos, el alma no solo era jerárquicamente superior al cuerpo, sino que estaba desligada de este (1).

El desarrollo conceptual de la ciencia cognitiva. Parte II


En la misma línea de pensa-miento se ubica Descartes, quien con sus planteamientos acerca del cuerpo y la mente ha ejercido una notable influencia en la ciencia y la filosofía durante casi cuatro siglos. Afirma que los fenómenos mentales no tienen lugar en el mundo físico y poseen un estatus autónomo: “Yo soy una substancia cuya naturaleza o esencia es pensar, y para su exis-tencia no necesita ningún lugar ni depende de ninguna cosa material”. Plantea un claro dualismo caracte-rizado por una sustancia física (res extensa), que podía medirse y divi-dirse, y una sustancia pensante (res cogitans), sin extensión ni posibilidad de ser dividida. El cuerpo humano, y el cerebro como un órgano de él, es parte de la primera, mientras que la mente, incluyendo pensamientos, deseos, recuerdos, etc., pertenece a la segunda. Según Descartes, se apre-cia aún más claramente lo radical de tal división si se tiene en cuenta que el cuerpo material puede pen-sarse, volverse una idea de la mente insustancial; tanto que cuando se centra la atención en el pensamiento, el cuerpo desaparece (2).

El dualismo cartesiano se convir-tió en una tradición epistemológica que separa la mente, considerada racional, pensante, inmaterial y pri-vada; del cuerpo, visto como irracio-nal, corruptible, material y público. Esta división dio lugar luego a varios dualismos en los que se contrapone lo subjetivo y lo objetivo, la razón y los sentimientos, lo verbal y lo no

verbal. Los movimientos del cuerpo son vistos como comportamiento sin vínculos de importancia con la percepción o el pensamiento, y todo lo mental, reducido a un campo to-talmente ajeno a lo físico (3).

El gran problema de Descartes fue explicar cómo estaba incrus-tada la mente etérea en el cuerpo sólido, y la manera como se daba la interacción entre los dos. Propuso que la glándula pineal era el punto de contacto entre ambos, pero no consiguió dar cuenta de la forma en que algo inmaterial, como los pensamientos, pone en marcha mo-vimientos corporales. Los herederos de ese dualismo siguen sin poder resolver el problema.

La corporalización

El reconocimiento explícito y fundamentado del papel del cuer-po en lo mental puede rastrearse hasta Merleau-Ponty, en su libro Fenomenología de la percepción (4). En la ciencia cognitiva, según Dray-son (5), la corporalización comenzó con los trabajos de Rodney Brooks (6,7), quien concibió un cambio en el diseño de los robots, tradicional-mente constituidos por un sistema perceptivo (input), un sistema de acción (output) y otro central de computación. Estas máquinas po-seían muy poca flexibilidad y escasa autonomía, en comparación con las capacidades cognitivas humanas. Brooks consideró preferible modificar el cuerpo de estos, de acuerdo con los

Fierro M.


requerimientos del entorno, en lugar de aumentar la cantidad de informa-ción que alimenta la computación central, para, de este modo, lograr que los robots desplegaran conductas consideradas inteligentes. En sus diseños quedó claro que este tipo de conductas podían ser producidas por la interacción entre el robot y el entorno, sin necesidad de recurrir a algo como representaciones inter-nas, al desplazar la explicación de los fenómenos mentales desde el procesamiento interno al cuerpo y su interacción con el mundo, ahora en tiempo real y con referencia a tareas específicas.

El cuerpo y sus movimientos comenzaron a aparecer cada vez con más frecuencia en la ciencia cogniti-va. Trabajos como los de Gallagher, basados en estudios clínicos y de psicología del desarrollo, muestran que la mente es moldeada y estruc-turada por el cuerpo (8). A su vez, Sheets-Johnstone plantea que los movimientos corporales generan el sentido de agencia y las nociones de tiempo y espacio; se constituyen, además, en una forma de conoci-miento, y hasta se puede hablar de pensar mediante movimientos (9).

Agrega que en la infancia, el movimiento es el modo inicial y prin-cipal de dotar de sentido al cuerpo y entender el mundo. Los conceptos iniciales de un niño están ligados con sucesos de su propio movimiento y del movimiento del mundo a su alrededor, tanto que pensar con movimientos es el modo inicial de

pensar; ahí se originan conceptos corporales como “adentro”, “pesado”, “liviano”, “abierto”, “cerrado”, etc. En su opinión, se puede decir que del movimiento surge toda la cognición, y de hecho se aprehenden los objetos literal y cognitivamente a través de él. En síntesis, el tipo de cuerpo que los humanos poseen como especie da lugar a un conjunto determinado de movimientos, a una manera de navegar al mundo y a un estilo de pensar.

A finales del siglo XX, Clark (10) mostró que la mente no se cir-cunscribe al cerebro ni al cuerpo; se extiende en el mundo. Si alguien intenta multiplicar mentalmente 345 por 248 quizá no lo logre, pero si utiliza lápiz y papel, la operación es fácilmente realizada. Acciones como esta se pueden ejecutar valiéndose de recursos del entorno que ampli-fican las capacidades mentales (de cálculo o de cualquier otro tipo), al desplegarlas más allá del ámbito interno del cuerpo. Los límites se vuelven difusos, se establece un acople causalmente complejo entre la mente y el mundo, haciendo que la primera se extienda en el segundo.

El entorno ya no es solo la fuente del input y el ámbito donde se hace visible el output, sino un surtidor de herramientas cognitivas que se en-trelazan con la mente corporalizada, haciéndose prácticamente indistin-guible de esta. Dicha perspectiva establece diferencias claras con la perspectiva de las neurociencias, que circunscriben lo mental al cerebro



y ven los objetos únicamente como fuente de estímulos que activan o desactivan circuitos neuronales.

La enacción

En 1991, Varela, Thompson y Rosch publican The Embodied Mind. Allí introducen el término enacción (del que deriva enactivo y enactivis-mo) para referirse a que la cognición es el producto de la interacción entre la mente corporalizada y el mundo, a partir de las diversas acciones ejecu-tadas (11). Por ejemplo, aprender a manejar una bicicleta no se consigue mediante el estudio teórico de las técnicas para mantener el equilibrio en una máquina de dos ruedas, sino a través de prácticas repetidas que ponen en juego patrones de movi-miento y paulatinamente mejoran las habilidades. La enacción no se restringe al ámbito de los movimien-tos, también desempeña un papel de importancia en la obtención del conocimiento abstracto, pues todas las experiencias son enteramente dependientes del cuerpo y de sus interacciones con el mundo en que se halla embebido (12).

Alva Noë utiliza el concepto de enacción y lo aplica a la percep-ción, lo que da como resultado un cambio en la comprensión de esta, al transformarla en un proceso ac-tivo intrínsecamente ligado con los movimientos del cuerpo (13). En la fisiología tradicional se entiende la percepción como la recepción pasiva de los estímulos del medio ambiente.

En ese orden de ideas, los estímu-los visuales se reciben en la retina y los auditivos, en el oído, sin que haya necesidad de realizar ninguna acción para ello. Noë muestra que percibir es una manera de actuar: “no se trata de algo que nos sucede o transcurre en nuestro interior, sino de algo que hacemos”. Considera que el paradigma de la percepción no es la visión, sino el tacto, ejem-plificado en la manera como una persona ciega, situada en un lugar con objetos en desorden, navega y percibe lo que hay a su alrededor. No lo hace de una sola vez, sino paso a paso, mediante movimientos que exploran el espacio.

En la percepción visual, si se observa una casa a lo lejos y se cami-na hacia ella, cada vez aparece más grande; si al llegar se decide rodearla, los cambios son mayores y se notan claras diferencias entre el frente y la parte posterior. Pero, ¿cómo se sabe que se trata de la misma casa si se han percibido tantas y tan distintas imágenes visuales de ella? Si cada vez que se la ve, se forma una repre-sentación interna diferente, ¿cómo hace el sujeto para comparar las diversas representaciones y concluir que todas ellas representan la mis-ma casa? Es muy difícil responder estas preguntas cuando se concibe la percepción como recepción pasiva de estímulos. En cambio, si percibir es entender implícitamente los efec-tos del movimiento corporal sobre la estimulación sensorial, es más fácil conseguir respuestas plausibles.

Fierro M.


Cuando se abre los ojos, y se tiene de una vez una impresión clara y focalizada del mundo, no se debe a que entra en operación algo como una cámara fotográfica o de video, sino a que los ojos, la cabeza y todo el cuerpo incursionan en una actividad exploratoria del entorno, que da como resultado la experiencia subjetiva de disponer de imágenes detalladas. Percibir es comprender implícitamente los cambios que su-fren los estímulos cuando el propio cuerpo se mueve. Los objetos se ven más grandes o pequeños al acercar-se o alejarse de ellos, un sonido se escucha más intenso cuando mayor es la proximidad a su fuente. Los movimientos de la mano sobre la superficie de un objeto muestran que se trata de algo liso, duro, de bordes definidos o, por el contrario, rugoso, redondo y blando. El sujeto conoce estos patrones de dependen-cia sensoriomotriz sin necesidad de palabras; es un conocimiento automático, no deliberado, implícito y práctico acerca de la forma como los estímulos sensoriales cambian a medida que se mueve el cuerpo.

La percepción es una habilidad corporalizada en la que se obtiene contenido mediante la búsqueda y la exploración activa. Lo percibido no está determinado únicamente por el funcionamiento neuronal del cerebro, sino, también, por la forma en que el cerebro está embebido e interactúa con el cuerpo y el medio ambiente. Este último no es un conjunto de objetos que impactan los sentidos,

más bien se vuelve disponible para quien lo percibe a través de los movi-mientos físicos y la interacción con él. No se necesita representar momento a momento lo percibido en el mundo, pues él está siempre ahí, listo para ser explorado, y constituye por sí mismo su mejor modelo.

La perspectiva de Noë, como él lo reconoce, es profundamente contraintuitiva, pero abre el camino para comprender el vínculo existente entre percepción y acción. Al fin y al cabo, el objetivo de la percepción no es alimentar de información un procesador central que piensa y decide cómo actuar, sino, más bien, ligar en tiempo real la exploración del mundo con las acciones.

El acercamiento a la fenomenología

En esta etapa de la ciencia cogni-tiva, la mente ha dejado de ser sola-mente procesamiento de información confinado a los circuitos cerebrales para volverse corporalizada, embebi-da en el mundo, extendida hacia él y enactiva. Vale la pena aclarar que en principio no hay incompatibilidad entre la computación y el modelo en-activo. Es más, en opinión de Wilson, es posible disponer de una carac-terización formal o computacional del medio ambiente, que al juntarla con la arquitectura computacional del cerebro, puede verse como un sistema unificado (14).

Con el enactivismo, el contexto (específicamente el medio ambiente)



ha pasado a contar entre los elementos para tener en cuenta a la hora de com-prender la mente, pero sigue quedando por fuera la experiencia subjetiva. En este orden de ideas, ¿qué pasa con estados mentales eminentemente cualitativos, como las emociones, el dolor o el cansancio? Ni el cognitivis-mo clásico ni el conexionismo logran dar cuenta del aspecto cualitativo (los qualia) de dichos estados, de lo que se siente en cada uno de ellos, de lo que se experimenta en primera persona, pues es imposible incorporar estos aspectos en las computaciones. Por ejemplo, una computadora pro-gramada para jugar ajedrez nunca siente interés en ganar la partida ni malestar al perderla.

Se podría solucionar tal situa-ción al incorporar algo parecido a las emociones al procesamiento de información, de tal manera que se modifique la ejecución del programa, al volverlo más o menos rápido, para dejar que haga ciertas elecciones ba-sadas en valoraciones, pero aun así la máquina continuaría careciendo de las experiencias cualitativas que tie-nen los humanos. Podría programar-se una máquina para que se aleje de una aguja cuando es pinchada; pero no se diría que tal distanciamiento obedece a la sensación de dolor, ella no tiene una experiencia subjetiva característica de ese estado, tan solo movimientos programados de alejamiento ante ciertos estímulos, como los pinchazos.

Si los qualia son datos simples de la experiencia solo apreciables

desde una perspectiva de primera persona, pero no susceptibles de ser incorporados en los modelos com-putacionales, las emociones, como fenómenos mentales primariamente cualitativos, quedan por fuera de las explicaciones cognitivas. Si ese es el caso, la ciencia cognitiva com-putacionalista está lejos de alcanzar una comprensión apropiada del ser humano, al no dar cuenta de ellas.

Se establece una primacía de lo cognitivo sobre lo emocional, y, al igual que en toda la tradición occidental, se intenta entender la conducta de los seres humanos como causada por creencias, deseos y otras actitudes proposicionales, arrojan-do un halo de sospecha sobre las emociones.

En los últimos años se ha pro-ducido un acercamiento entre la ciencia cognitiva y la fenomenología (la disciplina de la experiencia en primera persona), lo cual da como resultado el reconocimiento de la importancia de estas experiencias en cualquier explicación de la mente. Con ello se abre un camino para explorar la conciencia no solo como la característica de una determinada clase de estados, sino, también, para estudiar el papel de la experiencia vivida en determinar la forma como se aprecia el mundo, se le valora emocionalmente y se actúa en él.

Michael Wheeler resume la úl-tima etapa del paradigma cognitivo diciendo que tiene como objetivo “poner de vuelta la cognición en el cerebro, el cerebro en el cuerpo

Fierro M.


y el cuerpo en el mundo” (15). La ciencia cognitiva corporalizada se enfoca sobre respuestas flexibles, dependientes del medio ambiente, ante tareas específicas, como atrapar una bola o navegar un espacio, pues la mente evolucionó primariamente para controlar la acción; siendo las actividades de razonamiento abs-tracto —como la resolución de pro-blemas matemáticos— secundarias y derivadas de las primarias.

En general, el modelo enacti-vo considera que hay una íntima conexión entre la percepción y la acción, se enfoca en interacciones con el mundo en tiempo real más que en el razonamiento abstracto. En él, la mente es corporalizada, pero no confinada al cuerpo, pues se extiende en el mundo. A su vez, el cuerpo y la mente están embebidos en el mundo, interactuando con él, creando la cognición en el proceso de la enacción. Se diferencia de los mo-delos secuencial y conexionista en que no se compromete con el computa-cionalismo (sin descartarlo de plano) ni con las representaciones internas, pues estas solo son necesarias para una teoría que concibe el trabajo de la mente como la internalización de las propiedades del mundo.

Recapitulación

Al terminar el recorrido, se apre-cia que la ciencia cognitiva ha sufrido grandes transformaciones en el curso de unos cuantos años. Se suele decir que su gran aporte fue redescubrir

la mente que los conductistas nega-ban, a la que no le asignaban ningún valor en las explicaciones acerca del comportamiento. No hay que olvidar que ellos la llamaban la caja negra y consideraban que ningún conoci-miento científico podía extraerse de su estudio.

Temas como los pensamien-tos, los recuerdos, las percepcio-nes regresaron al ámbito de lo que podía y valía la pena indagar. Pero quizá sea más preciso decir que la ciencia cognitiva, específicamente la de corte computacionalista, se adentró en la caja negra y encontró mecanismos insospechados. Los fenómenos conscientes volvieron a ser tema de estudio en tanto fue posible dar cuenta de ellos mediante el procesamiento de información; así, los conceptos utilizados para tal fin fueron predominantemente del ámbito subpersonal (arquitectura computacional, transformación de símbolos, transmisión de señales, etc.).

En los últimos 20 años, sin aban-donar de lleno el computacionalismo, la ciencia cognitiva ha dado un vuelco al concepto de la mente encerrada en el cerebro. Los fenómenos conscien-tes, y en general toda la cognición, son vistos ahora como el producto del encuentro constante entre una mente corporalizada que ejecuta acciones a través del cuerpo y un mundo de posibilidades de acción disponible para ser explorado.

Finalmente, no se puede pasar por alto que la ciencia cognitiva le



ha dado un nuevo aire a la filosofía de la mente, no solo mediante el aporte conceptual, sino, también, con el estudio de los casos natu-rales y la investigación empírica (16). De hecho, no es raro encon-trar filósofos capaces de reconocer que algunas de sus preguntas no es posible responderlas al indagar exclusivamente con la razón, sino esperando los resultados de los experimentos (8).

Ámbito clínico

La psicología cognitiva y sus aplicaciones prácticas, entre ellas la psicoterapia cognitiva, están ligadas conceptualmente con la segunda etapa (cognitivismo clásico) del de-sarrollo de la ciencia cognitiva. La tercera y cuarta etapas (conexionis-mo y corporalización-enacción) han ejercido una influencia relativamente menor, si bien la última ha dado lugar a interesantes estudios acerca de psicología del desarrollo.

Si la mente puede caracteri-zarse como una máquina biológica de procesamiento de información, es posible examinar qué tipo de procesamiento da lugar a estados psíquicos patológicos. De acuerdo con Semerani, la patología mental es explicable por la presencia de cogni-ciones falsas, exageradas, irreales, o por procesamientos incorrectos de información (17). Es de anotar que el término cognición es usado aquí de forma similar al de creencia, en filo-sofía, y pensamiento, en psiquiatría.

Cada vez que una persona vi-vencia una situación, especialmente del ámbito interpersonal, la procesa en términos de amenazas, peligros, desafíos, gratificaciones potenciales, logros, desvalorizaciones, oportu-nidades de ganar o de perder algo, etc. Si el procesamiento de un sujeto está de acuerdo con lo que sucede en el mundo, entonces la conducta es apropiada, las emociones (y su in-tensidad) se acoplan con los sucesos y no sobreviene ningún sufrimien-to psíquico patológico; pero si por cualquier causa, el procesamiento tiende a fijarse en alguna modalidad anómala, da lugar a estados psicopa-tológicos. Por ejemplo, si predomina la modalidad de amenaza, la persona puede asumir como peligroso un gesto que no lo es, exagerar el riesgo que conlleva una advertencia o creer que es atacado cuando no ocurre así.

La aplicación del modelo cogni-tivo en el ámbito terapéutico surgió en la década de 1970. Beck y Ellis son considerados los precursores; de hecho, creían que habían resuelto el problema de alcanzar la experiencia concreta del paciente, mediante la exploración sistemática de los pen-samientos conscientes y precons-cientes que preceden, acompañan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemático.

Beck acuñó el término psico-terapia cognitiva en 1976, cuando mostró que las personas deprimidas tienen pensamientos centrados en la pérdida, la desvalorización de sí mismos y el pesimismo respecto al

Fierro M.


futuro (18). En los primeros trabajos de Beck se aprecia una mayor cer-canía de la terapia con la psicología cognitiva, pues se reconocía que el procesamiento de información maladaptativo representa un papel central en los trastornos depresivos y de ansiedad (19,20), pero después, tal tipo de explicaciones fue perdien-do relevancia. En sus comienzos, este tipo de terapia fue aplicada al tratamiento de la depresión, luego se extendió a otras enfermedades y situaciones diferentes de las psico-patológicas. A finales de la década de 1970, las técnicas cognitivas y las estrategias conductuales se unieron en los programas de tratamiento, dando lugar a lo que hoy se conoce como terapia cognitivo conductual.

La terapia cognitiva parte de dos presupuestos básicos: 1. las cogniciones determinan las emo-ciones y el comportamiento; 2. la manera de actuar y comportarse afecta los patrones de pensamiento y las emociones. Se plantea que el significado de los eventos es conti-nuamente valorado/apreciado cog-nitivamente; es decir, en términos de pensamientos, sean estos implícitos o explícitos. La valoración/aprecia-ción de un evento como importante o significativo da lugar, en primera instancia, a una o más emociones, y luego, a ciertos comportamientos. A su vez, las emociones y los com-portamientos emergentes también son valorados cognitivamente, pro-duciendo emociones y comporta-mientos adicionales.

Expresada de forma muy sen-cilla, la secuencia corresponde a: eventos, pensamientos, emociones y comportamientos. El modelo básico puede verse en la figura 1. En él, es claro que los pensamientos antece-den temporalmente a las emociones y son su causa, concepto bastante discutible desde el punto de vista de cualquier teoría de la mente no representacionalista.

Figura 1. Modelo del funcionamiento mental de acuerdo con la psicoterapia cognitiva

En la práctica, la mejor manera de detectar cogniciones anómalas consiste en fijarse en las emociones incómodas, problemáticas o cau-santes de sufrimiento, pues siempre es posible encontrar pensamientos conscientes y/o preconscientes que temporalmente las anteceden, las acompañan o las siguen. Estos se presentan de manera rápida e in-voluntaria, sin que sea necesario hacer ningún esfuerzo de reflexión para que aparezcan, de ahí que se les denomine pensamientos au-tomáticos. Hacen que la persona considere que capta el mundo tal como es, sin darse cuenta de que son valoraciones e inferencias suscep-tibles de discusión. Son admisibles de forma inmediata para el sujeto y



sirven para atribuir el significado a los acontecimientos. Aparecen cons-tantemente en la mente de todas las personas y por sí mismos no tienen carácter patológico. Casi nunca son objeto de análisis racional, debido a que no se hallan en el primer plano de la conciencia, si bien pueden ser traídos hacia él desde el trasfondo donde aparecen. De hecho, el obje-tivo central de la terapia cognitiva es detectar pensamientos automáticos, hacerlos explícitos, conocerlos y modificarlos.

Algunos de los pensamientos automáticos poseen mayor relevancia, se instalan más profundamente y se mantienen a largo plazo en la mente, constituyéndose en parte del reper-torio psíquico de cada individuo. Se convierten en una especie de templete que subyace el procesamiento de in-formación (21). Por medio de ellos se puede diferenciar, seleccionar, codifi-car, evaluar y asignar significado a la información proveniente del mundo. A los pensamientos automáticos que tienen estas características se les denomina esquemas. Por lo general, se refieren al self, y actúan como reglas que rigen la interpretación de los sucesos directa o indirectamente relacionados con la autoestima (22). Por ejemplo, en algunas personas, al apreciar sus acciones e interacciones con los demás, casi siempre están presentes los esquemas “yo soy un estúpido” o “nunca hago las cosas bien”.

Cada persona posee un conjunto de esquemas cognitivos que deter-

minan su manera de interpretar el mundo. De ahí se puede explicar que dos personas enfrenten una situación similar de forma diferente o una misma persona mantenga un cierto estilo de sentir y actuar a través del tiempo. Los esquemas cognitivos se inician tempranamente en la infancia, producto de factores hereditarios y de la interacción con los demás; permanecen a lo largo del tiempo, y son patrimonio de todos los seres humanos. Sin embargo, son patológicos o disfuncionales cuando distorsionan la realidad o provocan sufrimiento notorio al sujeto o a terceros.

Con el paso del tiempo, los con-ceptos que subyacen a la terapia cognitiva se han distanciado de los conceptos de la ciencia cognitiva, tanto que al examinarlos con de-tenimiento se puede concluir que comparten apenas un poco más que el nombre. Quienes trabajan en te-rapia se han centrado en la técnica, han explorado poco los conceptos subyacentes a esta y, por lo gene-ral, parten de un enunciado toma-do como axioma: los pensamientos automáticos dan lugar a emociones problemáticas. En consecuencia, cada vez que alguien se encuentra en un momento emocional pertur-bador, el paso por seguir es buscar los pensamientos automáticos tras bambalinas, con el fin de tratarlos. Al parecer, el buen resultado de la técnica ha llevado a soslayar la discusión conceptual, pero eso no significa necesariamente que los

Fierro M.


principios teóricos que la sustentan sean suficientemente sólidos y se encuentren exentos de problemas.

Referencias

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2. Descartes R. Discurso del método. Bogotá: Norma; 1992.

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5. Drayson Z. Embodied cognitive scien-ce and its implications for psycho-pathology. Philosophy, Psychiatry, & Psychology. 2009;16:329-40.

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14. Wilson RA. Boundaries of the mind: the individual in the fragile sciences. Cambridge: Cambridge University Press; 2004.

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21. Clark D, Beck A, Alford D. Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. New York: Wiley; 1999.

22. Wright J, Basco M, Thase M. Learning cognitive-behavior therapy. Washing-ton: American Psychiatric Publishing; 2006.

Conflictos de interés: El autor manifiesta que no tiene conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: Aceptado para publicación: 25 de noviembre de 2011

Correspondencia Marco Fierro

Calle 103 A No. [email protected]


Metodologíade inves t igac ión y lec tura c r í t i ca de es tudios

Introducción al análisis factorial exploratorio

Carolina Méndez Martínez1

Martín Alonso Rondón Sepúlveda2

Resumen

Introducción: El análisis factorial exploratorio (AFE) se ha convertido en una de las técnicas estadísticas más utilizadas en la actualidad, especialmente en las áreas médicas y sociales. Dada esta popularidad, es fundamental conocer y, a la vez, profundizar en los conceptos básicos necesarios para su correcta aplicación, considerando las principales fortalezas y debilidades que presenta esta técnica. Objetivo: Presentar de una manera clara y concisa cuáles son las principales aplicaciones de esta técnica, así como determinar los requisitos básicos para su utilización, hacer una descripción paso a paso de su metodología y establecer cuáles son los elementos que se deben tener en cuenta durante su elaboración, con el fin de no incurrir en resultados e interpretaciones erróneas. Metodología: Revisión narrativa. Desarrollo: En esta revisión se identificaron los conceptos básicos y se hizo una breve des-cripción de los objetivos, diseño, supuestos, metodología para derivar los factores y evaluar el ajuste global, así como de la adecuada interpretación de los resultados.

Palabras clave: Análisis factorial, validez de pruebas, evaluación, metodología.

Title: Introduction to Exploratory Factor Analysis (EFA)

Abstract

Introduction: Exploratory Factor Analysis (EFA) has become one of the most frequently used statistical techniques, especially in the medical and social sciences. Given its popularity, it is essential to understand the basic concepts necessary for its proper application and to take into consideration the main strengths and weaknesses of this technique. Objective: To present in a clear and concise manner the main applications of this technique, to determine the basic requirements for its use providing a description step by step of its methodology, and to establish the elements that must be taken into account during its preparation in order to not incur in erroneous results and interpretations. Methodology: Narrative review. Development: This review identifies the basic concepts and briefly describes the objectives,

1 Nutricionista dietista, candidata a Maestría en Epidemiología Clínica, docente de cátedra del Departamento de Nutrición y Dietética, Facultad de Ciencias, Pontificia Universidad Javeriana. Clínica de Obesidad, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.

2 Estadístico, Maestría en Bioestadística, profesor asociado, Departamento de Epidemio-logía Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Méndez C., Rondón M.


design, assumptions, and methodology to achieve factor derivation, global adjustment evaluation, and adequate interpretation of results.

Key words: Statistical factor analysis, validi-ty of tests, evaluation, methodology.

Introducción

Con mucha frecuencia nos en-contramos con investigaciones o estudios realizados en áreas médicas y sociales, con grandes volúmenes de información, en los que para realizar sus análisis es necesario aplicar técnicas estadísticas avanzadas, como las multivariadas (1).

En la actualidad, y gracias a los avances tecnológicos, es posi-ble aplicarlas, ya que en general se encuentran implementadas en la mayoría de los programas esta-dísticos (2). Sin embargo, uno de los inconvenientes más frecuentes para su uso es el desconocimiento de algunos investigadores sobre ellas.

Dentro de estas técnicas esta-dísticas multivariadas se encuentra el análisis factorial (AF), que se ca-racteriza por sus múltiples usos. En general, se conocen dos tipos básicos de análisis factorial: el análisis fac-torial exploratorio (AFE) y el análisis factorial confirmatorio (AFC) (2-5). No obstante, a pesar de su elevada popularidad, con frecuencia surge la incertidumbre sobre cuál de ellos usar, en qué escenario y cómo uti-lizarlo correctamente.

Por efectos prácticos, el objetivo principal de este artículo se centra en el AFE, con el fin de realizar una descripción general sobre cuándo y cómo aplicarlo, así como sobre los pasos por seguir para su correcta aplicación.

¿Qué es análisis factorial exploratorio?

El AFE tuvo sus orígenes a co-mienzos del siglo XX, y es conocido como una técnica estadística de interdependencia (es decir, es un conjunto de variables en las cuales no existe una variable respuesta ni variables independientes, como en la mayoría de modelos de regre-sión, sino que todas las variables son analizadas en conjunto), que se caracteriza por su versatilidad. Su propósito principal es tratar de establecer una estructura subyacen-te entre las variables del análisis, a partir de estructuras de correlación entre ellas; o, en otras palabras: bus-ca definir grupos de variables (más conocidos como factores) que estén altamente correlacionados entre sí. Adicionalmente, se usa para reducir la complejidad de un gran número de variables en un número más reducido; por lo tanto, tiene como objetivo explicar un fenómeno de forma más minuciosa (2-5).

Diferencias entre AFE y AFC

Como se mencionó anterior-mente, el AFE tiene dos objetivos:



tratar de encontrar o establecer, de manera exploratoria, una estructura interna, al generar nuevos factores a partir de un conjunto de variables, o reducir el número de estas. En el primer escenario, se establece cuál es la contribución de las variables originales a cada uno de estos nuevos factores y se espera que el investiga-dor no tenga conocimiento a priori de la nueva estructura, o, si tiene alguna idea, que esta sea menor; mientras en el segundo escenario se eliminan del análisis aquellas variables que sean poco relevantes o que tengan mucha colinealidad con otras variables (2,4,5).

Por otra parte, en el análisis factorial confirmatorio (AFC) se eva-lúa hasta qué punto un conjunto de factores organizados teóricamente se ajusta a los datos. En este tipo de análisis, el investigador desempeña un papel mucho más importante, pues, a mayor conocimiento del problema, tiene mayor capacidad para formular y probar hipótesis mucho más concretas y específicas. En este tipo de análisis se debe es-tablecer un nivel de confianza para poder evaluar si se rechazan o no las hipótesis planteadas (5-7).

Los dos análisis no son exclu-yentes, pero, dependiendo de los objetivos del estudio, se debe decidir cuál es el más adecuado. Cuando el objetivo principal es reducir va-riables o encontrar nuevos factores o variables latentes, se recomienda el uso del AFE. En los casos en los que se busca llegar a una estructura

específica, se recomienda más el uso del AFC; sin embargo, en algunos estudios se ha llegado incluso a realizar los dos análisis (7).

Dada su naturaleza de explorato-rio, el AFE se convierte en una técnica muy cuestionada, especialmente por la manipulación que muchas veces se hace de los datos hasta encontrar resultados similares a lo esperado. Para evitar suspicacias, lo reco-mendable es definir claramente los pasos y las pruebas estadísticas que se van a utilizar antes de comenzar el análisis.

Etapas para la aplicación del AFE

En general, Hair y colaboradores (3) recomiendan seis pasos básicos para una correcta aplicación del AFE: objetivos, diseño, supuestos, derivación de los factores y evalua-ción del ajuste global, interpretación de los factores y juzgamiento de la significancia de los factores.

Objetivos

Aparte de los objetivos mencio-nados anteriormente (reducir va-riables o determinar factores), este tipo de análisis también puede ser de utilidad para otros objetivos más específicos. Por ejemplo, es ideal cuando se busca identificar aquellas variables que son más relevantes de un conjunto de variables, de tal manera que puedan ser utilizadas en otros análisis. También, es utili-



zado en la construcción de escalas y cuestionarios para detectar variables o ítems redundantes o que aporten poca información, con el fin de ser eliminados. Adicionalmente, ayuda a identificar problemas de multico-linealidad; por lo tanto, sirve para evaluar si variables altamente corre-lacionadas pueden afectar la cons-trucción de los modelos de regresión o de análisis multivariantes (2-5).

Diseño

En este paso, además de aclarar el objetivo principal de análisis, se busca identificar el tipo de datos que se utilizarán (en algunos progra-mas es posible incluir correlaciones, mientras en otros se incluyen los datos crudos). También, es impor-tante evaluar el número y tipo de variables. Se recomienda que los datos sean de tipo numérico; en el caso de variables categóricas, se deben codificar, y para incluirlas se recomienda hacerlo por medio de variables indicadoras (2,5).

Supuestos

La idea original se basa en el supuesto de normalidad de las varia-bles; sin embargo, en la actualidad muchos autores consideran que en el caso exploratorio, los supuestos básicos que se deben considerar en un AFE deberían ser más de tipo conceptual que estadístico. En caso de no cumplir con el supuesto de normalidad, se espera que al me-

nos las variables originales tengan moderados grados de correlación entre sí (2,3,5).

En el caso de buscar estructuras subyacentes, se espera que exista al menos una para el conjunto de variables seleccionadas. No se re-comienda aplicarlo a grupos que estén pobremente representados o que sean muy heterogéneos entre sí. Para este último caso, se recomienda hacer un análisis para cada grupo.

Por lo tanto, antes de realizar un AFE, se debe hacer una evaluación del supuesto de correlación entre las variables, con el fin de establecer si se justifica o no su aplicación. A continuación presentamos algunas de las estrategias más utilizadas para evaluar este supuesto:

• Hacer una inspección visual de la matriz de correlaciones. Para ello es necesario evaluar si algunas de las variables tienen moderados o altos valores de correlación entre sí (frecuen-temente se utilizan valores mayores a 0,30). Si en general se detectan bajas correlaciones entre las variables, es necesa-rio cuestionar si tiene sentido realizar este tipo de análisis.Una desventaja de este método es la dificultad de visualizar a medida que aumenta el número de variables en estudio (2,5).

• Otra alternativa para evaluar estas correlaciones es por me-dio de la prueba de esfericidad de Bartlett. En esta prueba se



evalúa la hipótesis nula de que no existe correlación entre las variables; es decir, que la matriz de correlación es la identidad (I). Al rechazar esta hipótesis, se demuestra que en realidad sí existe algún grado de correla-ción estadísticamente significa-tiva. Es importante anotar que, a mayor tamaño de muestra, se hace más probable detectar correlación entre las variables (3,5,8).

• Un tercer método implica eva-luar la fuerza de la relación entre dos variables o ítems, a partir de las correlaciones parciales, la cual representa la correlación entre este par de ítems, después de remover el efecto de los demás. Para evaluar esta relación se utiliza el índice Kaiser Meyer Olkin (KMO), el cual toma valores entre 0 y 1. La medida puede ser interpretada con distintos lineamientos; sin embargo, los más utilizados son: valores menores de 0,5 se consideran inaceptables; de 0,5 a 0,59, pobres; de 0,6 a 0,79, regulares, y de 0,8 a 1, meritorios. Este índice toma el valor de 1 solo en el caso de que una variable sea perfectamente predicha. Una desventaja de este índice es el de ser muy sensible, pues tiende a incrementarse cuando el tamaño de la muestra o el número de variables aumenta, y a decrecer cuando las correla-

ciones o el número de factores disminuye (3,5).

• Otro método confundido con el índice KMO es el conocido índice de adecuación de la muestra individual (MSA), que, aunque se deriva del anterior, se diferencia por hacer la eva-luación de la fuerza solo en un ítem; es decir, indica qué tanta correlación tiene un ítem específico con los demás ítems en la matriz. La clasificación e interpretación es la misma que se utiliza para el índice KMO (5).

• Finalmente, se puede calcular el determinante de la matriz de correlaciones. Dadas las características de esta matriz, se espera que el determinante tome valores entre 0 y 1. Se considera que el análisis fac-torial se justifica si el valor del determinante encontrado es pequeño, pero diferente de 0. En el caso de obtener valores altos (cercanos a 1), su inter-pretación es que las variables entre sí probablemente son independientes (2,5).

En general, se recomienda apli-car al menos dos de las medidas anteriormente mencionadas, y si alguna de ellas evidencia algún gra-do de correlación, se considera que tiene sentido realizar el análisis. En caso contrario, se debe evaluar qué estrategia o que tipo de análisis estadístico es más recomendable aplicar (2,5).



Derivación de los factores y evaluación del ajuste global

Antes de aplicar el AFE es ne-cesario especificar cuál va a ser el método estadístico para extraer los nuevos factores y cómo determinar el número de estos por analizar. Aunque existe una gran variedad de métodos para extraer los factores, en general dos tipos de metodologías son las más utilizadas: el análisis de componentes principales y el análisis de factores comunes (2,3,5,9).

Para seleccionar entre estos dos métodos, es recomendable tener al menos una pequeña idea de cómo es la dispersión de las variables. A medida que haya mayor interrela-ción entre las variables, se dice que están compartiendo más varianza. La correlación entre dos variables elevada al cuadrado se conoce como su total de varianza compartida.

Dado lo anterior, la varianza total de cualquier variable puede ser dividida en tres partes, así: a la cantidad de varianza que es compartida con las demás varia-bles en análisis se le conoce como varianza común o comunalidad; a la cantidad de varianza que solo depende de la variable y no puede explicarse por medio de otras se le conoce como varianza específica o unicidad, y, finalmente, a la can-tidad de varianza que se debe al error aleatorio se le conoce como error de varianza. La varianza total corresponde a la suma de estos tres componentes (2,3,5).

Diferencias entre modelos de análisis de componentes principales y análisis del factor común

Para saber cuál de estos métodos se debe seleccionar, es importante considerar cuáles son los objetivos del análisis factorial y qué tanto conocimiento a priori se tiene de las variables, especialmente en lo rela-cionado con su variabilidad. Cuando el error de varianza y la varianza única son relativamente pequeñas o cuando se busca reducir varia-bles, se recomienda el análisis de componentes principales, pues este considera la varianza total y deriva factores que contienen pequeñas porciones de varianza única.

Si el objetivo es crear nuevos factores o dominios, se recomienda utilizar el análisis de factores comunes, debido a que este se basa en la va-rianza compartida o varianza común, y asume que la varianza única y el error de varianza no son de interés. Las principales desventajas que tiene este método es que no tiene una única solución para los puntajes del factor, y cuando su varianza común no es estimable o no es válida, es necesa-rio eliminar una o más variables del análisis (2,3,5).

Finalmente, cuando se tengan los nuevos factores, se debe deter-minar cuál debe ser el número de ellos que se deben extraer para el análisis, y, a la vez, se recomienda definir qué tipo de rotación se debe utilizar para que los resultados pue-dan ser interpretados con mayor



facilidad. Estos dos aspectos deben ser considerados al inicio del estu-dio y para ello se deben basar en el conocimiento que se tenga hasta ese momento del problema.

Cómo determinar el número de factores por extraer

Una característica de los nuevos factores es buscar la mejor combi-nación lineal que ayude a explicar la mayor variabilidad de las variables originales. Al generar los nuevos fac-tores, una propiedad es que el primer factor se caracteriza por ser el que mayor varianza explica, mientras el segundo, que es independiente al pri-mer factor (ortogonal), es el siguiente en explicar la mayor variabilidad, condicionado a que el primer factor ya se calculó, y así sucesivamente. El número de factores calculado es igual al número de variables originales. A la cantidad de varianza para el total de variables que puede ser explicada por cada uno de los nuevos factores se le conoce como eigenvalue o valor propio (2,3,5).

Dadas las características de los nuevos factores, es importante saber cómo decidir cuál es el número de factores que se deben considerar para el análisis. Para tomar esa decisión se utilizan algunos criterios estadísticos y otros más de rutina. A continuación se presentan los más usados:

• Criterio del valor propio: Es tal vez la técnica más utilizada. El

aporte se mide con los valores propios, que representan el to-tal de varianza explicada por el factor. El criterio utilizado para su uso se basa en tomar para el análisis solo aquellos factores que tengan valores propios ma-yores a 1 (3,5).

• Criterio del test de pendiente (screen test): Al igual que en el criterio anterior, depende de los valores propios, pero se di-ferencia porque los valores son graficados y se hace un análisis visual buscando en la curva un punto de inflexión donde esta cambie de sentido o de conca-vidad. Un problema que puede llegar a presentar es ser muy subjetivo y, por lo tanto, depen-der básicamente del criterio del investigador. No se recomienda cuando el número de variables en análisis es muy alto y la con-tribución de los nuevos ítems es similar (2,3,5,10).

• Criterio del porcentaje de va-rianza: Este criterio establece de antemano el porcentaje de la varianza total mínimo que debería ser explicado por los nuevos factores; por lo tanto, la selección final corresponde a aquellos factores que se necesi-ten para cumplir con este requi-sito. Su principal problema está en que, al no tener una idea clara de su variabilidad, existe la posibilidad de tomar muchos más factores de los necesarios (2,3,5).



• Criterio a priori: Es uno de los criterios más subjetivos, y se presenta en casos muy especia-les. El criterio se basa en que, a priori, el investigador establece cuál va a ser el número de fac-tores que va a analizar (2,3).

• Criterio del promedio de valores propios: Este último criterio se basa en calcular el promedio de los valores propios, y, a partir de este valor, valores propios mayores o iguales se selec-cionan como los factores por retener (11,12).

Interpretación de los factores

Este es uno de los aspectos más importantes del AFE, ya que depende en gran parte de la experiencia, así como del conocimiento que el investi-gador tenga del problema. Para lograr una adecuada interpretación de los resultados se recomienda seguir los siguientes pasos:

a. Estimar la matriz de factores: A partir del método seleccionado, se procede a calcular la matriz de factores, la cual contiene las ponderaciones (cargas o pesos) de cada variable. Estos pesos corresponden a las correlacio-nes de cada una de las variables sobre cada factor. Los valores en términos absolutos (debido a que la correlación puede ser positiva o negativa) indican re-presentatividad de la variable sobre el factor; por lo tanto, va-

lores altos representan mayores contribuciones, y valores bajos muestran baja representativi-dad. Estos primeros resultados cumplen el objetivo de reducir datos; sin embargo, cuando el objetivo es buscar nuevos facto-res, se recomienda rotar los ejes de los nuevos factores (2,3,5).

b. Rotación de factores: Como su nombre lo indica, rotar se re-fiere a girar los ejes factoriales a distintos grados, pero mante-niendo fijo el origen. El resulta-do obtenido al hacer esta rota-ción es redistribuir la varianza de las variables originales en los factores, con el fin de lograr una mejor interpretación de los resultados.

En la actualidad se utilizan dos tipos de rotaciones en AFE, que son seleccionadas por el investigador, según el conocimiento que tenga del problema. Estas rotaciones son las ortogonales y las oblicuas. En el caso de las rotaciones ortogonales, los dos factores en análisis se giran a la vez, lo cual mantiene siempre su independencia (es decir, siempre se tendrá un ángulo de 90° entre ellos), mientras que con las rotaciones oblicuas esta independencia no se mantiene.

Dentro de los métodos de rota-ción ortogonal existe una gran varie-dad de posibilidades; sin embargo, solo nos vamos a referir a los tres más utilizados: varimax, quartimax y equamax. En el método de rota-



ción varimax se busca maximizar las ponderaciones a nivel del factor; es decir, se espera que cada ítem o variable sea representativo en solo uno de ellos, con el fin de minimizar al máximo el número de variables dentro de cada factor. En el caso de la rotación quartimax, la maximiza-ción de las ponderaciones se realiza a nivel de la variable, lo que busca minimizar el número de factores que ayude a explicar cada una de ellas. Finalmente, con la rotación equamax se hace una combinación de las dos técnicas anteriores; por consiguiente, la maximización de las ponderaciones se hace tanto a nivel del factor como a nivel de la variable (2,3,5).

En el caso de las rotaciones oblicuas, se parte del supuesto de correlación entre los nuevos factores, que en la vida real es el escenario más común, lo que conduce a que las ponderaciones calculadas no coincidan con las correlaciones entre el factor y la variable. Dentro de los métodos de rotación oblicua más utilizados se encuentran el oblimin y el promax. La rotación oblimin permi-te establecer relaciones jerárquicas entre los factores, para lo cual debe establecer el grado de inclinación (δ) entre ellos. Un valor δ de cero da las rotaciones más oblicuas (3,5).

En cuanto a la rotación promax, modifica los resultados de una ro-tación ortogonal hasta crear una solución con cargas factoriales lo más próximas posible a la “estructu-ra ideal”. Para ello, eleva las cargas

factoriales obtenidas en una rotación ortogonal a una determinada poten-cia (conocida como κ). En general, los valores de κ se encuentran entre 2 y 4, pero, a mayor potencia, mayor oblicuidad en la solución (el valor de κ más común es de 4) (3,5).

Para decidir qué tipo de rotación utilizar, es necesario tener conoci-miento previo del problema, pues identificar de antemano correlación entre los nuevos factores significa que tiene más sentido una rotación oblicua, mientras un supuesto de independencia hace preferible una rotación ortogonal.

Juzgamiento de la significancia de los factores

Una vez rotados los factores, es necesario evaluar cómo fueron las ponderaciones en cada uno de ellos, de manera que sea más fácil identifi-car el grado de aporte de cada una de las variables en los nuevos factores. En esta etapa es importante hacer una evaluación tanto en términos estadísticos como prácticos, con el fin de determinar cuáles variables son las más importantes y, de la misma forma, identificar aquellas que definitivamente no aportan y pueden ser eliminadas del análisis.

Para hacer esta evaluación des-de el punto de vista estadístico se recurre a la significancia de las pon-deraciones, así: valores menores a |0,3| se consideran no significativos; entre |0,3| y |0,5|, de aporte míni-mo; entre |0,5| y |0,7|, de aporte



significativo, y valores mayores a |0,7| son consideradas relevantes y, generalmente, son el objetivo del análisis. Sin embargo, es frecuente que en ocasiones valores mayores a |0,3| también sean considerados para los análisis (2,3,5).

Este sería el proceso final del análisis si los objetivos trazados fueran reducir o identificar combi-naciones lógicas de variables, en-tender mejor las interrelaciones o seleccionar variables útiles para una aplicación subsecuente con otras técnicas estadísticas. No obstante, si el objetivo es generar nuevos factores, es necesario dar unos pasos adicio-nales, como nombrar o bautizar a los nuevos factores y evaluar cada uno de ellos en términos de la pregunta de investigación. Este es uno de los aspectos más difíciles e importantes del análisis, pues, según lo encon-trado, en algunos casos puede ser lógico y fácil de interpretar, mientras en otros, los resultados encontrados no presentan un comportamiento lógico y su interpretación se torna compleja. En este proceso se requiere un conocimiento profundo sobre el problema.

Consideraciones finales

Antes de realizar este tipo de análisis, es necesario identificar claramente los objetivos, así como utilizar al máximo la información disponible, debido a que muchas veces el investigador puede mini-mizar el número de variables que

van a ser incluidas en el análisis. En cuanto al tamaño de muestra, se recomienda utilizar al menos cinco observaciones por variable; sin embargo, es importante resaltar que debería evitar su uso con menos de cien observaciones (5,13,14).

Se recomienda, en general, defi-nir claramente los pasos y los méto-dos por seguir durante el desarrollo de un AFE, preferiblemente al mo-mento de desarrollar la propuesta de investigación, con el fin de evitar la manipulación de los resultados.

Referencias

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CorrespondenciaCarolina Méndez Martínez

Pontificia Universidad JaverianaCarrera 7 No. 40-62, piso 6

Bogotá, [email protected]


Reported e c a s o

Delirios de embarazo y pseudociesis: una breve aproximación

Lizardo Cruzado-Díaz1

Vanessa Herrera-López2

Mileny Perales-Salazar3

Viendo Raquel que no daba hijos a Jacob, tuvo envidia de su hermana, y decía a Jacob: Dame hijos, o si no, me muero.

Génesis 30:1

Resumen

Introducción: Los delirios de embarazo como síntomas de distintos cuadros psicóticos han sido presentados usualmente en oposición a la naturaleza histérica y psicosomática de la pseudociesis, aunque diversos autores han advertido cierta intersección semiológica entre ambos fenómenos. Método: Presentamos cuatro casos de pacientes psicóticas que presen-taron delirios de embarazo y revisamos y discutimos la bibliografía pertinente. Resultados: Constatamos la presencia de algunos síntomas compartidos entre psicosis con delirios de embarazo y pseudociesis, aunque sin desmedro de la respectiva diferenciación nosológica entre los dos fenómenos; existe cierta confusión en los aspectos conceptuales y terminoló-gicos que no contribuye a deslindarlos de forma precisa. Conclusión: Se plantea una visión amplia y holística para el estudio de la pseudociesis y los delirios de embarazo, que podrían ser más frecuentes en realidades como la latinoamericana.

Palabras clave: Delirio, embarazo, seudoembarazo, trastornos psicóticos, trastornos so-matoformes.

Title: Pregnancy Delusions and Pseudocyesis: Brief Approach

Abstract

Introduction: Pregnancy delusions have usually been considered as symptoms of psychotic disorders in opposition to the hysterical and psychosomatic nature of pseudocyesis, though several authors have described some semiologic intersection between the two phenomena.

1 Médico psiquiatra, del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

2 Médica residente de psiquiatría, del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

3 Médica residente de psiquiatría, del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.



Method: Introduction of four cases of patients with pregnancy delusions as well as review and discussion of relevant bibliography. Results: In fact, there are symptoms shared by pregnancy delusions psychosis and pseu-docyesis, without detriment of nosological differentiation between the two phenomena. There is certain confusion regarding con-ceptual and terminological issues that does not contribute to mark precise boundaries. Conclusion: A comprehensive and holistic approach for the study of pseudocyesis and pregnancy delusion is proposed. Maybe, these disorders are more frequently observed in Latin America.

Key words: Delusions, pregnancy, pseudo-pregnancy, psychotic disorders, somatoform disorders.

Existe relativamente escasa bibliografía sobre los delirios de embarazo, y, de hecho, no existen datos epidemiológicos sobre su pre-valencia. Su primera mención en la literatura es atribuida a Jean-Étienne Esquirol a inicios del siglo XIX (1), aunque para mediados de la década de 1990 había noticia de solo quince casos reportados en la literatura de lengua inglesa (2).

Se ha descrito la presencia de delirios de embarazo en las más distintas patologías psiquiátricas, tanto primarias como orgánicas: esquizofrenia, trastorno esquizoafec-tivo, trastorno bipolar, epilepsia, demencias, estados postencefalíticos, etc.; en personas de diversas edades y de ambos sexos (3). En pacien-tes varones, incluso, los delirios de embarazo han sido reportados en igual o mayor proporción que

aquellos correspondientes a mujeres (3), seguramente por su intrínseca extravagancia y notoriedad.

En el diagnóstico diferencial, tradicionalmente los delirios de embarazo han sido presentados en oposición a la pseudociesis: los delirios de embarazo como expre-sión de cuadros psicóticos, en medio de un cortejo de otros síntomas de esa estirpe, y la pseudociesis como desorden de raigambre histérica y paradigma del complejo interjuego entre psique y soma (2). Sin embargo, algunos autores han considerado como casos de pseudociesis incluso aquellos en que la convicción de embarazo no necesariamente iba asociada con ostensibles manifes-taciones de gravidez, de modo que simples casos de psicosis con pre-sencia de delirios de embarazo han sido reportados como pseudociesis (2). Análogamente, existe disparidad en cuanto a la terminología empleada para designar uno u otro cuadro, lo que puede confundir el diagnóstico diferencial (cuadro 1) (4-6).

Acerca de la etiología de los de-lirios de embarazo, no existe certeza alguna —al igual que con el resto de patología delirante—. Antes se privilegió la hipótesis psicodiná-mica, y actualmente se enfatiza el correlato neurobiológico (4). Verbi-gracia, es interesante encontrar en la bibliografía reciente reportes de delirios de embarazo asociados con niveles elevados de prolactina en pacientes psicóticas y usuarias de neurolépticos (7-9).

Cruzado-Díaz L., Herrera-López V., Perales-Salazar M.


Cuadro 1. Diagnóstico diferencial del embarazo

Pseudociesis vera

Forma frustra (amenorrea/oligomenorrea)

Forma avanzada (amenorrea/oligomeno-rrea y signos y síntomas mayores)

Pseudoembarazo (por enfermedad orgá-nica)

Embarazo facticio (por ejemplo, en sín-drome de Munchausen)

Embarazo simulado (malingering)

Psicosis con delirios de embarazo

Fuente: (4-6).

Desde la perspectiva transcultu-ral, repetidamente se ha constatado que la expresión de los delirios y otros síntomas psicóticos varía en buena parte según el contexto específico de los individuos (10). Adicionalmente, se ha señalado que en culturas no occidentales, la prevalencia de deli-rios de embarazo podría ser mayor, debido al importante significado social de la gestación (11).

Aunque en la psicopatología descriptiva clásica se ha privilegiado la forma sobre el contenido —esto es, las características intrínsecas del delirio por sobre el tema en sí (12)—, resulta atrayente explorar el contenido de este fenómeno delirante tan poco atendido en la literatura de nuestro idioma; con dicha finalidad describimos una breve serie de pa-cientes con delirios de embarazo.

Caso 1

Mujer de 26 años, instrucción primaria, madre soltera de dos hi-

jos de 4 y 2 años, consumidora esporádica de marihuana. Tras ser abandonada por su pareja, pre-sentó inquietud y disminución de necesidad de sueño durante dos meses, y luego, de manera brusca, alteración del ánimo, con expansi-vidad, hiperactividad, aumento de libido, verborrea y discurso místi-co: afirmaba ser la Virgen María y hallarse embarazada del diablo y, a la vez, del Espíritu Santo: iba a alumbrar a Jesucristo. Alucinaba “voces celestiales” y exigía ecografías y pruebas de embarazo, que arroja-ron resultados negativos. Empero, ella mostraba su vientre desnudo —que describía como hinchado— y se irritaba si la contradecían: incluso llegó a la agresión física, por lo cual fue internada.

Durante la hospitalización, los exámenes auxiliares se hallaron en valores normales (metabolitos de cocaína y marihuana negativos). La evolución fue favorable, con esta-bilización afectiva, y paulatina de-sestructuración de los delirios. Su diagnóstico fue episodio maniaco, trastorno bipolar I. Desde hace varios meses se mantiene estable con pres-cripción de quetiapina y valproato.

Caso 2

Mujer de 46 años, con instrucción superior; contrajo matrimonio hace seis años presionada por sus padres, quienes temían que “se quedara sol-terona” y además anhelaban tener nietos, y la paciente era hija única.



Hace tres años hubo separación de los esposos por infidelidad del varón. Al poco tiempo, ella fue tornándose suspicaz, se aisló de sus parientes y deterioró su funcionamiento laboral. Ante su aumento de peso y extraña-dos por su conducta, los familiares obtuvieron como explicación de la paciente un supuesto embarazo. De-cía haberse sometido a fecundación artificial, pues tenía problemas de esterilidad, y señalaba como proge-nitor al hermano gemelo de su exes-poso (no existe tal hermano). Refería percibir desde su vientre las voces de sus hijos (oscilaban entre tres y veinte), y, además, aseguraba sentir movimientos fetales. Reclamaba a sus padres por haberle exigido casarse y tener hijos. Llegó a aumentar siete kilos, padeció náuseas, se preocupa-ba por la “falta de secreción láctea” y se hacía masajes en las mamas para estimularlas. Impuso ser eva-luada obstétricamente, pero no se encontraron anormalidades en su examen físico ni en las pruebas de laboratorio. Nunca cumplió con los medicamentos antipsicóticos que le fueron prescritos.

Recientemente, empezó a recibir decanoato de flufenazina con base en el diagnóstico de esquizofrenia paranoide que recibió, pero, por vivir en provincias, su caso no se ha podido seguir adecuadamente.

Caso 3

Mujer de 36 años, soltera y sin hijos, hace ocho años tiene diag-

nóstico de esquizofrenia paranoide, que es también el de su madre. La enfermedad se inició con suspicacia, desaliño, reclusión y descuido de sus empleos eventuales. Su discurso y preocupaciones viraron hacia lo místico, presentaba inversión del sueño y dedicaba la noche a cantar alabanzas a voz en cuello. Desde aquella época refería ser novia de un pastor evangélico norteamericano, con quien la boda sería inminente.

Hace tres años afirmó haber sido telepáticamente embarazada por di-cho novio. En este periodo —siendo usuaria regular de risperidona o sulpiride, más decanoato de flufena-zina— no ha presentado galactorrea ni amenorrea, pero sí aumento de peso y distensión abdominal, además de sentir ‘movimientos fetales’ en su vientre —el cual desnuda y exhibe repetidamente como prueba de su aserto—. También ha presentado alucinaciones auditivas, dromoma-nía y delirios de daño respecto a los vecinos, a quienes agredió físi-camente, por lo que se decidió su internamiento. Tras dos meses salió de alta, y su delirio de embarazo ha ido desvaneciéndose gradualmente.

Caso 4

Mujer de 43 años, soltera, sin hijos, con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo mixto desde hace 20 años, con hospitalizaciones pre-vias e intentos suicidas. Hace algu-nos meses, en contexto de episodio maniforme, desarrolló el delirio de



hallarse embarazada de trillizos; el supuesto progenitor era un alto fun-cionario extranjero, quien la habría fecundado mediante telepatía. Pese a estar varios años sin tratamiento antipsicótico, acudió con galactorrea escasa, sin amenorrea y afirmando sentir movimientos fetales. Ha exhi-bido, además, conducta impulsiva e irritable, verborrea, delirios de daño y referencia, además de agresividad, por lo que fue internada. A los dos meses de hospitalización —recibió

risperidona y decanoato de flufenazi-na— se le encontró nivel elevado de prolactina (138 ng/ml). Finalmente, manifestó que la habían obligado a abortar y que sus fetos ‘estaban en probetas’. En la tabla 1 pueden apreciarse sinópticamente algunos datos de nuestras cuatro pacientes.

Discusión

La compleja naturaleza del em-barazo, a la vez deslumbrante y

Tabla 1. Características de pacientes psicóticas con delirios de embarazo (DE)

Caso Edad(años)

Dx. (CIE-10)

Al surgir

DE

Au-mento

de PRL

Signos, síntomassomáticos

Rela-ciones sexua-

les previas

Emba-razo

previo

Deseo de

tener hijos

1 26 F31.7 No ¿? No Sí Sí No

2 46 F20.0 No ¿?

Sí: ↑peso, sensación de estar ‘encin-

ta’, per-cepción de

movimientos fetales.

No No Sí

3 36 F20.0 SíSí

138 ng/mL

Sí: ↑peso, sensación de estar ‘encin-

ta’, per-cepción de movimien-tos fetales, distensión abdominal, crecimiento mamario.

No No Sí

4 43 F25.2 No ¿?

Sí: galacto-rrea, per-cepción de

movimientos fetales.

Sí No Sí



prosaica, se halla rodeada por expec-tativas desmesuradas y variopintas convenciones sociales y creencias. La maternidad, como afirma Brocking-ton, se halla entre las más potentes y universales de las motivaciones, al punto de que es una creencia falsa, pero bastante común entre las mujeres no embarazadas, creer en algún momento que lo están (13). Este pensamiento, que psicopato-lógicamente viene a constituir una idea sobrevalorada en la pseudociesis (14,15), emerge de modo delirante en algunos casos de psicosis.

Se impone considerar aquí si se ha diferenciado debidamente entre idea sobrevalorada y delirio, en lo que atañe al tema en discusión, pues la confusión entre ambos conceptos ha sido advertida en otros ámbitos (15). Adicionalmente, y dado su valor heurístico, se ha propuesto condensar los delirios de embarazo junto con otros relacionados en el “síndrome delirante de procreación” (16) —la reproducción, más que la supervivencia individual, vale recordar, es la más potente de las tendencias instintivas de las cria-turas vivientes—.

Los signos y síntomas descritos con más frecuencia en casos de pseudociesis —aparte de la creencia de hallarse en plena gestación— son: distensión abdominal, alteraciones menstruales (amenorrea u oligo-menorrea), sensación aparente de movimientos fetales, molestias gas-trointestinales y cambios mamarios

(5,17), hallazgos que también hemos

constatado en algunos de nuestros casos.

Esta parcial coincidencia se-miológica entre pseudociesis y psi-cosis con delirios de embarazo ya ha sido apuntada (4,18), así como la naturaleza subjetiva de varias de estas molestias, que ocasionalmente podría confundir el deslinde entre un cuadro y otro. De hecho, se han reportado casos de pacientes esqui-zofrénicas, psicóticamente inactivas, en los que se desarrollaron cuadros clásicos de pseudociesis (19,20). Sin embargo, ello no permite postular identidad nosológica entre pseu-dociesis y psicosis, con presencia de delirios de embarazo —aunque subyazcan finos vasos comunicantes en la patogénesis de ambas—.

Lo claramente discriminativo aquí es que en la pseudociesis vera, dejando de lado la temática referente al embarazo, la persona afectada tiene adecuado juicio de la realidad y carece de trastorno psicótico del pensamiento, mien-tras que en pacientes portadoras de delirios de gestación, como las aquí descritas, se aprecia lo opuesto (21). Por tanto, debe cautelarse el uso de términos como delusional pregnancy (embarazo delirante) (18) o psychotic pseudocyesis (pseudo-ciesis psicótica), que subrayan solo una parte de la sintomatología, y no necesariamente la más trascenden-te. El término pseudo-pseudociesis, acuñado por Cohen para designar las psicosis con delirios de emba-razo, es, si bien cacofónico, vívi-



damente descriptivo del concepto que designa (22).

Lamentablemente, solo pudimos medir la prolactina en una paciente (caso 3); sin embargo, hubo dispa-ridad clínica en el resto: el caso 4 presentó galactorrea y el caso 2 tuvo síntomas inespecíficos, como ‘sen-sación de estar encinta’, percepción de movimientos fetales y aumento de peso, a pesar de hallarse ambas pacientes sin ningún tratamien-to antipsicótico. Ante los reportes que relacionan delirios de embarazo con hiperprolactinemia (7,8,9), debe revisarse el poco citado trabajo de Wesselmann (23), quien evaluó pa-cientes con hiperprolactinemia por uso de antipsicóticos y encontró una frecuencia de pensamientos de hallarse encinta en 18% de ellas y delirios de embarazo en apenas el 7%.

Considerando las alteraciones dopaminérgicas y los efectos se-cundarios de los antipsicóticos, es obviamente sorprendente la reducida cantidad de casos de delirios de em-barazo y pseudociesis en pacientes con esquizofrenia (19). Es menester, además, considerar la prolactina, más allá de una restringida valora-ción hormonal, en la intersección de la historia personal del individuo, con los avatares de su estrés psico-lógico y ambiental (se ha descrito, por ejemplo, la alta prevalencia de ausencia paterna durante la infan-cia en mujeres que luego padecen hiperprolactinemia patológica) (24).

En ese sentido, estudios de sín-tomas subjetivos de pseudociesis en

la población femenina general, como aquellos de Persinger (25) —donde se halló hasta un 20% de prevalencia— avizoran desde la normalidad una perspectiva iluminadora sobre estos fenómenos. Con la diseminación del conocimiento sobre temas de salud y la generalización de la atención profesional del parto, se han ido describiendo casos menos floridos de pseudociesis, como el síndrome del embrión perdido o la galactorrea normoprolactinémica (síndrome de Nunes) (17,26). Las vías de influencia patogenética sobre una hipotética disfunción hipotalámica subyacente son, pues, múltiples, y una teoría unicausal para explicar hallazgos somáticos en pseudociesis y delirios de embarazo resultaría excluyente y, lamentablemente, simplista (5).

El deseo no satisfecho de tener hijos podría quedar cumplido en la psicosis: este es un aspecto sosla-yado en la génesis de los delirios de embarazo como entes sustitutivos de una realidad mísera y dolorosa (27) —aunque, obviamente, no siempre podrá entenderse así—. A la luz de la perspectiva cultural, encontra-mos que la tendencia instintiva de concebir y reproducirse imbricada se encuentra en nuestra identidad poblacional: así, en la cosmovisión andina, la mujer ha sido valorada por su rol reproductivo y protec-tor, aun en ausencia de la figura paterna (28). En tres de nuestras pacientes, el deseo de tener hijos había sido persistente o existieron situaciones de marcada ambivalencia



al respecto. En el otro caso fueron delirios de embarazo en relación con grandiosidad maniaca, lo que se ha verificado previamente (29).

Sin preguntas específicas en la entrevista, los delirios de embarazo podrían pasar sin detectarse (21). Esto suscita interrogantes acerca de su frecuencia, que en el medio latinoamericano bien podría ser ma-yor —nuestros cuatro casos fueron registrados en menos de seis me-ses—. Así mismo, llama la atención que nunca se haya investigado el significado de la menstruación, o de su ausencia, en mujeres esquizofré-nicas (30). Se plantea la importancia del contenido delirante en el afron-tamiento integral del individuo con delirios, ya que, como cualquier otro, el paciente psicótico tiene conflictos neuróticos que deberían abordarse (31). Se requiere profundizar en el tema de los delirios de embarazo y la pseudociesis, y sus posibles vasos comunicantes, desde perspectivas más amplias y sistemáticas.

Agradecimientos

A los colegas G. Ladd y J. Urdániga, por concedernos acceso a información clínica.

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Recibido para evaluación: 11 de febrero de 2011Aceptado para publicación: 9 de febrero de 2012

Correspondencia Lizardo Cruzado Díaz

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo NoguchiAvenida Eloy Espinoza 709

Urb. Palao. San Martín de Porres Lima 31Lima, Perú

[email protected]


Otras posibles aplicaciones clínicas de fármacos con efecto 5HT2A y 3

en psiquiatría de enlace: reporte de casos

Catalina Ayala Corredor1

Carolina Solís Castillo2

Resumen

Introducción: En psiquiatría de enlace se logra obtener una visión integral del tratamiento y de las necesidades de cada paciente prestando especial atención a las interacciones medica-mentosas y a las contraindicaciones. Algunos casos particulares motivaron la descripción, reporte y revisión bibliográfica acerca de otras posibles aplicaciones de fármacos antago-nistas de los recetores 5HT2A y 3, particularmente mirtazapina y olanzapina, en síndrome de hiperalgesia, tinitus y leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC. Método: reporte de casos. Resultados y Conclusiones: Se describen los casos de tres pacientes en los cuales fue necesario usar mirtazapina y olanzapina no solo para el control de los sínto-mas psiquiátricos (afectivos, comportamentales y trastorno del sueño), sino también como coadyuvantes en las patologías de base de cada paciente. El uso de cualquier medicamento en psiquiatría de enlace debe tener en cuenta el contexto del paciente, la comorbilidad, las contraindicaciones y las interacciones farmacológicas para garantizar un desenlace positivo, además de promover el trabajo multidisciplinario entre especialistas. Palabras clave: Mirtazapina, olanzapina, hiperalgesia, tinitus, encefalopatía.

Title: Other Possible Clinical Applications of Drugs with 5HT2A effect in Liaison Psychiatry: Cases Report

Abstract

Introduction: In liaison psychiatry it is possible to get an integral view of patient’s treatment and needs, paying special attention to pharmacological interactions and contraindications. Some particular cases motivated the description, report and review about other possible applications of 5HT2A and 5HT3 antagonist, particularly Mirtazapine and Olanzapine, in hyperalgesia syndrome, tinnitus and Progressive Multifocal Leukoencephalopathy by JC vi-rus. Method: Cases report. Results: We describe 3 cases of patients in which Mirtazapine and Olanzapine were necessary not only to control psychiatric symptoms (affective / behavioral symptoms and insomnia) but to act as adjuvant therapy in axis III diseases. The use of any drug in psychiatry must take in to account the context of the patient, the presence of comorbi-

1 Médica psiquiatra de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.2 Médica residente de psiquiatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Ayala C., Solís C.


dity, contraindications and pharmacological interactions so as to grant a positive outcome also promoting the multidisciplinary work between specialists.

Key words: Mirtazapine, olanzapine, hype-ralgesia, tinnitus, encephalopathy

Introducción

Gracias a los avances de la ciencia médica a escala molecular ha sido posible profundizar en la comprensión de la patogenia, en los métodos diagnósticos y en la psico-farmacología, lo cual ha permitido que medicamentos de nueva genera-ción, como los antidepresivos duales y los antipsicóticos atípicos, cuenten cada vez con un mayor número de aplicaciones clínicas por fuera del campo de la psiquiatría.

En el escenario de la psiquiatría de enlace, que permite una interac-ción multidisciplinaria alrededor de cada paciente, se logra obtener una visión integral del tratamiento y de las necesidades particulares, no solo en cuanto a la sintomatología psiquiátrica motivo de la intercon-sulta, sino, además, de las patologías inherentes a otras especialidades, prestando especial atención a las interacciones medicamentosas y las contraindicaciones para cada paciente.

Durante nuestra rotación en psiquiatría de enlace en el Hospital Universitario de San Ignacio, algu-nos casos particulares motivaron la discusión y revisión acerca de otras

posibles aplicaciones de los anta-gonistas de los receptores 5HT2A y 3 como coadyuvantes en el manejo de diversas patologías. Hubo inte-resantes hallazgos en pacientes con síndrome de hiperalgesia, tinnitus y encefalopatía multifocal progresiva por virus JC.

Síndrome de hiperalgesia y mirtazapina

Caso

Paciente de 59 años de edad, ama de casa procedente de Bogo-tá, con antecedente de cáncer de mama diagnosticado hace un año, metastásico a hueso, con lesiones en esqueleto axial, pelvis y fémur izquierdo; en tratamiento por on-cología con quimioterapia y radio-terapia paliativa. Adicionalmente, desde hace tres meses en manejo por cuidados paliativos con fentanyl en parches subcutáneos y morfina, por dolor crónico en lesiones me-tastásicas.

La paciente consulta a urgen-cias por un cuadro clínico de dos días de evolución, consistente en dolor y limitación funcional en re-gión proximal de brazo derecho y región cervical posterior, descrito como punzante, no irradiado, de intensidad 10/10 en la escala visual análoga, sin antecedente de trauma y sin cambios inflamatorios en las áreas afectadas. Por lo anterior, se solicitaron estudios radiológicos (radiografías y TAC), que reportan

Otras posibles aplicaciones clínicas de fármacos con efecto 5HT2A y 3 en psiquiatría de enlace...


fracturas patológicas en húmero proximal derecho, con compromiso glenoideo y vertebral de C6 con re-trolistesis de C5, ambas asociadas con procesos metastásicos descritos, por lo cual el servicio de ortopedia decide manejo intrahospitalario.

Inicialmente, para el tratamien-to de este síntoma, el servicio de clínica de dolor incrementó paula-tinamente la dosis de fentalyl hasta una dosis total diaria de 200 mcg, con lo que se obtuvo disminución del dolor solo hasta una intensi-dad de 8/10 y presencia de vértigo como efecto secundario; también, adicionaron ahorrador de opioide, corticoide, antineuropático y rescates con hidromorfona, sin mejoría sin-tomática. Debido a la necesidad de dos opiáceos ya usados previamente por la paciente e incrementos pro-gresivos de la dosis hasta el máximo tolerado sin adecuado control del dolor, sospechan tolerancia frente a hiperalgesia por opioides, y deciden realizar una prueba terapéutica, al disminuir paulatinamente la dosis de opiáceos, tras lo que se evidenció disminución del dolor a una inten-sidad 6/10. Posteriormente, dada la sospecha de hiperalgesia, realizan cambio de fentanyl por metadona hasta una dosis de 100 mg/día, con disminución del dolor a una intensidad 4/10.

Se interconsulta el servicio de psiquiatría de enlace por síntomas depresivos referidos por la paciente durante el proceso de enfermedad; además, el servicio tratante refería

encontrar un componente ansioso que podría estar amplificando la intensidad del dolor de la pacien-te. Durante la valoración realizada por nuestro servicio en la segunda semana de hospitalización, y tras al-canzar la dosis máxima de metadona tolerada, se evidenciaron síntomas depresivos y ansiosos, además de insomnio; el inicio de estos síntomas coincidía con el de los síntomas do-lorosos y su tratamiento.

Tras discutir el caso entre el equipo de psiquiatría de enlace, y dada la evidencia descrita en la literatura respecto al papel como coadyuvante en hiperalgesia por opiáceos de medicamentos con efec-to antagonista sobre los receptores 5TH2 y 5TH3, además de la presencia de los síntomas afectivos e insomnio descritos, se decidió iniciar mirta-zapina a dosis de 15 mg/noche. Durante las semanas siguientes al inicio de la medicación se observó mejoría en cuanto al patrón de sue-ño y en los síntomas ansiosos, así como disminución de la intensidad del dolor a 1/10 en la escala visual análoga.

Revisión

Los opioides son los medica-mentos de elección para el manejo del dolor moderado a severo, sea agudo o crónico (1). Sin embargo, además de su conocida actividad analgésica, los opioides pueden producir, en algunos pacientes, procesos celulares aparentemen-

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te no relacionados: el desarrollo de tolerancia y de un estado de sensibilización al dolor inducida por los opioides, conocida como hiperalgesia (2). En estas situa-ciones clínicas se puede reducir significativamente la eficacia anal-gésica de los opioides, además de contribuir a una problemática más en el tratamiento de los pacientes con dolor (3).

Aunque generalmente se acepta que la tolerancia e hiperalgesia a las propiedades analgésicas de los opiáceos se produce en pacientes con dolor asociado con cáncer (4), se piensa que la escalada de dosis —afectada por múltiples variables como la progresión de la enfermedad y sintomatología mental coexisten-tes— podría estar en relación con ambos procesos (5). Otros reportan que el desarrollo de hiperalgesia suele ser independiente del tiempo de administración de la medicación, tipo de opiáceo, vía, dosis o esquema de administración, sea continua o intermitente (6). La hiperalgesia se caracteriza por un desplazamien-to hacia la izquierda de la curva estímulo-dolor cuando los estímulos no dolorosos se convierten en dolo-rosos, y los dolorosos aumentan su intensidad (7).

Dado que la hiperalgesia indu-cida por opiáceos podría exacerbar un estado de dolor preexistente, la intensidad del dolor debería au-mentar por encima del punto de base después de un tratamiento con opiáceos, en ausencia de una

progresión aparente de la enferme-dad. Además, la hiperalgesia suele ser difusa, más allá de la distribu-ción del dolor preexistente, dado que los mecanismos subyacentes de hiperalgesia inducida por opioi-des reclutan circuitos neurales y numerosos cambios moleculares y celulares.

Finalmente, el subtratamiento de un dolor ya conocido o el desa-rrollo de tolerancia farmacológica pueden resolverse con escalada de dosis de opioides; por el contrario, el dolor inducido por opioides po-dría empeorar después de aumentar las dosis de estos analgésicos e, incluso, pueden existir diferencias entre distintos grupos de opioides en cuanto a su capacidad de inducir hiperalgesia; debido a esto se puede considerar la rotación de opioides y se recomienda utilizar tratamientos farmacológicos adyuvantes del dolor para minimizar la cantidad de opioide por administrar (1).

Aunque los mecanismos fisio-patológicos responsables de la hi-peralgesia inducida por opioides no están completamente establecidos, se han descrito algunos implicados, como el sistema antianalgésico, la activación de los receptores NMDA con el aumento de la liberación de glutamato y segundos mensajeros intracelulares, la activación de COX espinal, la liberación de aminoácidos excitatorios —como la colecistoqui-nina y sustancia P—, la reducción de neurotransmisores inhibitorios, el aumento de la fosforilación y la



facilitación descendiente. Las alte-raciones celulares se dan en varias regiones anatómicas, como la neu-rona aferente y la médula espinal, glía, núcleos encefálicos y vías modu-ladoras descendientes de la médula espinal (4,8).

Varios fármacos han sido utili-zados para tratar de reducir la posi-bilidad de hiperalgesia inducida por opiáceos. Los bloqueadores de los receptores NMDA, como la ketamina en bajas dosis, puede modular esta condición clínica. La metadona es un antagonista débil de receptores NMDA, y cuando se sospecha hiperalgesia causada por otro opiáceo, se puede cambiar por este medicamento (9). Sin embargo, la metadona puede estar asociada con estados de hiperalgesia; por tanto, el cambio debe ser realiza-do teniendo en cuenta que también puede activar vías pronocioceptivas. El dextromorfano, memantin y pro-pofol también cuentan con estudios como antihiperalgésicos, por su acción en receptores ácido g-aminobutírico a nivel supraespinal (4,8).

Existen evidencias de la disfun-ción, tanto serotoninérgica como noradrenérgica, en la génesis de dolor en el proceso de hiperalgesia (9,10). La serotonina y la noradre-nalina actúan como mediadores endógenos de las vías del dolor en el cerebro y en la médula espinal, al actuar ambas en la modulación del dolor, que se asocia con un au-mento de excitación y disminución de la inhibición de las vías dolorosas ascendentes (11).

Los efectos terapéuticos de los fármacos antidepresivos se han atri-buido a la facilitación de la neuro-transmisión de noradrenalina cen-tral (NE) y de 5-hidroxitriptamina (5-HT), que resulta en la atenuación del dolor, especialmente por su efecto sobre el hipocampo y su relación con neuronas monoaminérgicas y la producción de citoquinas (12-14). El uso de ISRS y antidepresivos duales, así como de antidepresivos noradrenérgicos y serotoninér-gicos específicos, como la mirta-zapina —que también actúa como antagonista potente de los recepto-res α-2 adrenérgicos presinápticos, aumentando la neurotransmisión adrenérgica (15)—, han sido des-critos como una alternativa que cada vez cobra mayor importancia, por ser un coadyuvante en el trata-miento de síndromes dolorosos de difícil tratamiento, como el dolor neuropático y la hiperalgesia.

Tinnitus y mirtazapina

Caso

Paciente bogotana de 33 años, ingeniera industrial, casada, con cuadro de dos años de evolución consistente en tinnitus, inicialmente en oído derecho, posteriormente bila-teral, que ha sido motivo de múltiples valoraciones por otorrinolaringología y la realización de paraclínicos e imá-genes sin evidencia de anormalidad. Ha recibido manejo con productos naturales y tratamiento en clínica

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especializada en tinnitus, sin me-joría clínica. Del mismo tiempo de evolución, la paciente relata ánimo triste, llanto fácil, ideas de culpa, minusvalía e insomnio, que asocia con disminución en el rendimiento laboral, social y familiar que ocasio-na el tinnitus. Por lo anterior, inicia proceso psicoterapéutico irregular, y médicos tratantes inician ami-triptilina hasta 50 mg, con adecua-da tolerancia, mejoría parcial de síntomas afectivos y del insomnio, pero con persistencia del tinnitus en intensidad 8/10.

Actualmente, en manejo con amitriptilina 50 mg en la noche, ginko biloba 120 mg al día y table-tas de “ajo” y “zinc” recomendadas por médico homeópata. No existen antecedentes de importancia.

Se considera paciente con sínto-mas depresivos e insomnio reactivos a cuadro de tinnitus bilateral de alta intensidad, quien ha obtenido una respuesta parcial con el uso amitriptili-na; sin embargo, continúa con cuadro que describe como incapacitante, por lo que se decide iniciar manejo con mirtazapina 15 mg en la noche. Una semana luego del inicio del fármaco la paciente refiere mejoría importante en el patrón de sueño, y cuatro semanas después, disminución significativa del tinnitus (a una intensidad de 2/10), con buena tolerancia al medicamento. Como efectos adversos, reportó som-nolencia diurna y aumento del apetito y del peso, efectos que se lograron controlar con patrones regulares de sueño y ejercicio.

Revisión

El tinnitus puede describirse como la percepción de sonido en la ausencia de estimulación acústica externa. El sonido que se percibe puede variar desde un estímulo trivial y muy esporádico (hasta en un 10% de la población), hasta una situación incapacitante (pre-valencia del 0,5%); desde sonidos simples, como un silbido; hasta sonidos complejos, como música. Puede ser percibido en uno o ambos oídos, como un estímulo externo o interno, continuo o intermitente. Además, puede estar asociado con una audición normal o algún grado de hipoacusia, y puede ocurrir a cualquier edad.

En cuanto a la etiología, varias teorías han sido propuestas; sin embargo, ninguna de ellas ha sido aceptada universalmente, y cada vez parece más probable que no exista una causa única que explique el fenómeno. Casi cualquier alteración que involucre el oído externo, medio o interno puede asociarse con tin-nitus; a pesar de esto, no hay una relación directa entre la severidad del tinnitus y la extensión de la al-teración, e incluso es posible sufrir de tinnitus severo sin evidencia de lesión. Por lo anterior, en la actuali-dad se sugiere que el disparador de la condición puede encontrarse en cualquier punto del sistema auditivo, e incluso por fuera de este (existen re-portes de inicio de tinnitus posterior a situaciones emocionalmente abru-



madoras o traumáticas), mientras que el mantenimiento de este parece hacer parte de una alteración en el sistema auditivo central. Incluso, el tinnitus ha sido comparado con el dolor crónico de origen central, como un tipo de “dolor auditivo”.

En 1990, Jastreboff habla por primera vez del modelo neurofisio-lógico del tinnitus; en este modelo se sugiere que el tinnitus se genera cuando una señal que normalmente se suprime se vuelve consciente. Si esta señal se acompaña de un refuerzo emocional negativo, ocurre una retroalimentación positiva del estímulo que resulta en su manteni-miento: entre mayor sea calificado el estímulo como molesto e intrusivo, más persistente será.

El sistema límbico parece ocu-par un papel fundamental en la comprensión de por qué el tinnitus en muchos casos es percibido como extremadamente perturbador para el paciente e, incluso, podría explicar por qué los pacientes que sufren de tinnitus severo presentan con ma-yor frecuencia trastorno depresivo mayor, ansiedad y otros trastornos psicosomáticos que deterioran aún más la calidad de vida.

En cuanto al tratamiento, no existe una intervención específica que sea satisfactoria para todos los pacientes. Si el tinnitus se aso-cia con hipoacusia, el paciente se puede beneficiar del uso de dis-positivos auditivos. Dentro de las medidas farmacológicas descritas se incluyen vasodilatadores, cal-

cioantagonistas, anticonvulsivan-tes, antiespasmódicos, anestésicos locales e incluso benzodiacepinas. Otros tipos de tratamientos inclu-yen terapia cognitiva conductual, acupuntura, aromaterapia, homeo-patía y reflexología.

Desde del modelo neurofisiológi-co del tinnitus, Jastreboff recomien-da un protocolo al que llamó terapia de reentrenamiento en tinnitus, la cual usa una combinación de sonidos de baja frecuencia asociados con sesiones de asesoría que promueven la habituación.

Existe una alta comorbilidad entre titinus y enfermedad mental, lo cual ha creado un debate acerca de sí el tinnitus es más frecuente en pacientes psiquiátricos o si el presen-tar tinnitus predispone a presentar enfermedad mental. También existe controversia frente a si los psicofár-macos disminuyen directamente el tinnitus, si solo son efectivos en tratar el trastorno psiquiátrico o si tiene un efecto en ambas condiciones.

Sin embargo, muchos de los re-ceptores blanco de los antidepresivos se encuentran presentes en las vías auditivas centrales, por lo que se ha postulado que algunos psicofárma-cos podrían tener una acción directa en el tinnitus. Además, como vimos, algunos antidepresivos han demos-trado ser útiles en el tratamiento de dolores crónicos e hiperalgesia, por lo cual, si se considera el tinnitus como un “dolor crónico auditivo”, parece razonable considerar estos fármacos como una opción terapéutica.

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En la revisión de Cochrane de 2008, los autores concluyen que después de revisar la literatura disponible hasta la fecha no existe evidencia para afirmar que los anti-depresivos tricíclicos sean efectivos o no lo sean para el manejo del tinnitus. En cuanto a los ISRS, solo en un estudio se encontró benefi-cio del uso de los medicamentos en el subgrupo que recibió dosis máximas de ISRS; sin embargo, es necesario contar con nuevos estu-dios prospectivos aleatorizados, con tamaños de muestra mayores, con seguimiento mínimo a 12 meses y con medidas de desenlace que se basen en cuestionarios estandari-zados para determinar la eficacia real de los ISRS (16). Dentro de la revisión Cochrane y en la búsque-da realizada en bases de datos no encontramos datos específicos del uso de mirtazapina en tinnitus.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva y antagonistas

5HT2A

Caso

Paciente de 27 años, procedente de Bogotá, técnica en administración en gestión. Consultó por urgencias al servicio de neurología por cuadro de un año de evolución de cefalea global asociada con emesis, y desde hace un mes, fallas en memoria de trabajo, en la nominación y visión borrosa en hemicampo visual de-recho.

En el examen neurológico de ingreso reportan paciente alerta, orientada, lenguaje con bloqueos y parafasias fonológicas, no nomina, con fallas en comprensión y apraxia ideomotora. Lateralidad conservada, memoria y cálculo sin alteraciones. Pares craneales sin compromiso, con espasticidad, disminución de la fuerza, hiperreflexia e hipoestesia en hemicuerpo derecho, sin signos meníngeos ni reflejos de liberación frontal.

Por hallazgos al examen neuroló-gico, solicitan resonancia magnética nuclear, en la cual reportan: “lesio-nes hiperintensas en T2 y FLAIR en la región cortico subcortical frontal derecha, con compromiso de la cáp-sula externa izquierda y de los tem-porales de forma bilateral. Además, lesiones subcorticales en la región frontal derecha y en los pedúnculos cerebelosos medios, así como en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda”.

Además, en paraclínicos de in-greso se documenta en hemograma presencia de pancitopenia y antece-dente de infección extensa por herpes en región cervical desde hace tres meses, por lo cual solicitan ELISA y Western blot positivos para VIH. Tras este hallazgo, neurología sos-pecha leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC, y realizan biopsia estereotáxica que confirma el diagnóstico.

Durante la hospitalización tam-bién se hace diagnóstico de herpes zoster glúteo, molusco contagioso, in-



fección de vías urinarias nosocomial y neumonía por P. jirovecci. Desde el ingreso hospitalario la paciente presenta deterioro neurológico pro-gresivo y fluctuaciones del estado de conciencia, con marcada inquietud motora, ansiedad, conductas de heteroagresión, no recibe medica-mentos y presenta pobre contacto con el medio. Por lo anterior, mé-dicos tratantes inician manejo con haloperidol 1 mg al día, con aumento progresivo de la dosis hasta 3 mg al día, sin resultado, por lo que solicitan interconsulta a psiquiatría.

La paciente no tiene antece-dentes psiquiátricos personales ni familiares; su acompañante niega consumo de sustancias psicoactivas o alcohol. Al momento de la prime-ra valoración por nuestro servicio, dos semanas después del ingreso hospitalario, encontramos paciente en cama, inmovilizada en cuatro puntos, alerta, en malas condiciones generales, con pobre contacto con el medio, que no respondía al inte-rrogatorio, disproséxica, con actitud alucinatoria, marcada ansiedad e inquietud motora.

Se discute caso con el servicio de infectología, quienes aconsejan manejo con mirtazapina, basándose en la recomendación de su uso como manejo coadyuvante en leucoencefa-lopatía multifocal progresiva de las guías internacionales del DHHS de manejo de infecciones oportunistas en VIH, de abril de 2009 (17).

Se realiza reunión en nuestro servicio, donde se revisa la literatura

disponible. Se encontraron varios reportes de caso que indican que el antagonismo en receptores 5HT2A podría servir como un bloqueador del virus JC en cultivos de células gliales, por lo cual se postula que me-dicamentos con esta función, como olanzapina, ziprasidona, mirtazapina y risperidona, podrían servir para el tratamiento de la leucoencefalopatia multifocal progresiva.

Teniendo en cuenta lo anterior, y los efectos antihistamínicos de la mirtazapina, que podrían aumentar el estado de confusión de la paciente, proponemos el uso de un antipsicó-tico que tenga el mismo efecto en los receptores 5HT2A, y que, además, sea útil en el manejo del delirium y del trastorno comportamental que presenta la paciente.

Se inicia, entonces, olanzapina 5 mg en la noche, con buena tolerancia y mejoría parcial de síntomas com-portamentales y del patrón de sueño. Durante la hospitalización, se realiza aumento progresivo de olanzapina hasta 10 mg, con mejoría significativa de la inquietud motora, ansiedad y labilidad afectiva. Con buen patrón de sueño y mejor comportamiento en el día, sin nuevos episodios de heteroagresividad.

Al momento del egreso hospita-lario, médicos tratantes anotan en examen neurológico paciente que responde al llamado, moviliza es-pontáneamente miembros inferio-res, con persistencia de hemipare-sia derecha. La paciente es remitida a centro de cuidados crónicos.

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Con recomendación de continuar tratamiento antirretroviral, profilaxis con trimetoprin sulfa y olanzapina 10 mg en la noche.

En control mensual por neu-roinfectología, describen paciente con resonancia magnética de con-trol que muestra realce en algunas de las lesiones, por lo cual el es-pecialista considera un pronóstico menos ominoso, ya que sugiere actividad linfocítica, que podría contener el daño de la célula glial por el virus JC.

Revisión

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad oportunista del SNC, causada por el virus JC, que se caracteriza por desmielinización focal. Este virus presenta una distribución mun-dial; aproximadamente, el 85% de los adultos son seropositivos para virus JC. La infección primaria es asintomática y usualmente ocurre en la infancia. Sin embargo, la ma-yoría de personas permanecen como portadores crónicos asintomáticos. Por fuera del contexto de pacientes VIH positivos, la enfermedad es ex-tremadamente rara y usualmente se manifiesta como una complicación de otra enfermedad o a causa de la necesidad de tratamientos inmuno-supresores.

Antes del advenimiento de com-binaciones potentes de antirretrovi-rales, la enfermedad se presentaba en 3%-7% de pacientes con sida, y casi

siempre resultaba en un desenlace fatal, con raros casos de remisión espontánea. Posterior al uso de an-tirretrovirales, la incidencia de LMP ha disminuido sustancialmente, pero la morbimortalidad continúa siendo muy alta.

La LMP se manifiesta con déficit neurológico focal, usualmente de comienzo insidioso y progresión cons-tante. Dado que las lesiones desmie-linizantes pueden afectar diferentes regiones cerebrales, el déficit variará según cada paciente. Cualquier región del SNC puede estar afectada, sin embargo se encuentra tropismo por algunas regiones, como los lóbulos occipitales (produciendo hemianop-sia), los lóbulos frontales y parietales (hemiparesia y déficit sensoriales), los pedúnculos cerebelosos y la sus-tancia blanca profunda (dismetría y ataxia). A pesar de que las lesiones pueden ser múltiples, usualmente predomina clínicamente un área de afectación. Además, las lesiones tien-den a expandirse concéntricamente o a través de vías de sustancia blanca, por lo cual los síntomas y signos comienzan como déficits parciales, que van empeorando e involucrando territorios más extensos.

La RMN casi siempre muestra lesiones en sustancia blanca hiperin-tensas en T2 e hipointensas en T1 en áreas cerebrales que corresponden con el déficit clínico. La confirmación del diagnóstico se puede realizar solicitando PCR para identificar el ADN del virus JC en LCR, o por medio de biopsia cerebral.



A pesar de que no existe un tratamiento patognomónico para la infección por virus JC o para LMP, la intervención principal incluye la administración de antirretrovirales para revertir la inmunosupresión que interfiere con la respuesta normal del huésped al virus. Aproximadamente la mitad de los pacientes con LMP y sida no presentan mayor progresión luego de iniciar terapia antirretroviral efectiva; sin embargo, el déficit neu-rológico focal usualmente persiste, aunque algunos pacientes pueden presentar cierto grado de mejoría funcional.

Según algunos reportes de caso, el pronóstico también depende de si el paciente se encuentra o no en tratamiento antirretroviral al mo-mento del diagnóstico, de los niveles plasmáticos de RNA de VIH y de la respuesta virológica al tratamiento. Además, imágenes con realce en la RMN, como en el caso de nuestra paciente, también podrían producir un mejor desenlace (17).

Basándose en reportes de caso que indican que el receptor de serotonina 5HT2A puede servir como un receptor celular para el virus JC en la célula de la glía en cultivos (18), los medicamentos que bloquean este receptor (incluyendo la olanzapina, ziprasidona, mirtaza-pina, ciproheptadina y risperidona) se han sugerido como tratamiento para la LMP (19). Los antagonis-tas del receptor 5HT2A parecen producir un efecto inhibitorio en la infección y reproducción del

virus JC en modelos experimen-tales (20). Sin embargo, el uso de estos medicamentos debe hacerse de manera racional (17,21). Hasta el momento, solo se encuentran en la literatura reportes de casos aislados; algunos con resultados negativos y otros con desenlaces positivos (18,22). Por ello, las guías de manejo de infecciones oportu-nistas para pacientes con VIH del CDC no recomiendan el uso de rutina de estos agentes (evidencia CIII, IDSA rating system) (17).

Conclusión

La decisión de iniciar cualquier psicofármaco debe llevar a un aná-lisis del contexto del paciente, las comorbilidades, las contraindica-ciones y las posibles interacciones con otros fármacos, para garantizar un desenlace positivo, además de promover el trabajo multidiscipli-nario entre especialistas. En psi-quiatría de enlace especialmente, los pacientes presentan una alta complejidad, y se hace difícil po-der establecer una relación causal entre los medicamentos utilizados y la respuesta clínica del paciente; sin embargo, después de haber te-nido la experiencia con estas tres pacientes, nos queda claro que nuestro papel en el hospital general no solo se limita al tratamiento de patologías del eje I y II, sino que, también, es posible realizar un trabajo en equipo, en el cual, va-liéndonos del conocimiento de otras

Ayala C., Solís C.


aplicaciones de los fármacos que usamos en el día a día, podemos generar un impacto en el manejo de las patologías de base del paciente.

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Conflictos de interés: Las autoras manifiestan que no tienen ningún conflicto de interés en este artículo.


CorrespondenciaCatalina Ayala Corredor

Calle 129 No. 7B-46, apto. 405Bogotá, Colombia

[email protected]


Agendad e e v e n t o s

ENCUENTROS EN PSIQUIATRÍATema: Conducta suicidaFecha: 20 al 21 abril de 2012Ciudad: Sevilla, EspañaHotel Meliá LebrerosLuis de Morales, 2Página web: http://www.congresos-medicos.com

V CONGRESO PANAMERICANO DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENILFecha: 23 al 27 de abril de 2012Ciudad: La Habana, CubaPalacio de Convenciones de La HabanaPágina web: http://www.congresos-medicos.com

VI CONGRESO NACIONAL DE RESIDENTES DE PSIQUIATRÍATema: Psiquiatría a la vanguardia de la Agremiación Fecha: 25 al 27 mayo de 2012 Ciudad: Manizales, ColombiaTeléfonos: 2561148 – 2563549Página web: www.psiquiatria.org.co

CONGRESO DE AEN XXV CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍATema: Subjetividad e identidad de las experiencias - Discursos y ContextosFecha: 06 al 09 junio de 2012Ciudad: Santa Cruz de Tenerife, EspañaPágina web: www.congresoaen12.com

XXX CONGRESO BRASILEÑO DE PSIQUIATRÍATema: Psiquiatría, Ciencia y Práctica ClínicaFecha: 10 al 13 octubre de 2012 Ciudad: Natal (RN), BrasilAvenida Presidente Wilson,164/9º ANDAR - CEP:20030-020-RJ/RJPágina web: http://www.congresos-medicos.com

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INTERNACIONAL CONGRESS 2012. FOCUSIGON ACCESS, QUALITY AND HUMANE CARE Fecha: 17 al 21 octubre de 2012 Ciudad: Praga, República ChecaPrague Congress Centre 5. kvetna 65. C.P. 140 21 Prague 4.Teléfono: +420 284 001 444email: [email protected] Página web: http:// www.wpaic2012.org/


Reglamentod e p u b l i c a c i o n e s

- El ‘Reglamento de Publicaciones’ también está disponible en español en la página web de la Asociación Colombiana de Psiquiatría (http://www.psiquiatria.org.co/) y en la página web de SciELO (http://www.scielo.org.co/revistas/rcp/einstruc.htm).

- The ‘Publication Policy’ is available in English on the web site of Asociación Colombiana de Psiquiatría (http://www.psiquiatria.org.co/) and SciELO (http://www.scielo.org.co/revistas/rcp/einstruc.htm).

- As ‘Normas de Publicação’ estão disponíveis em português na página electrónica da Asociación Colombiana de Psiquiatría (http://www.psiquiatria.org.co/) e de SciELO (http://www.scielo.org.co/revistas/rcp/einstruc.htm).

ObjetivosLa Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación

Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

Contenido y forma de presentaciónIdioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.

Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.

Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario) fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.

Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 5.

Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión

Reglamento de publicaciones


Reglamentoy se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4.

Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confidencialidad del(a) paciente.

Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión.

Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión.

Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.

Cómo enviar material a la RCPLugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos al

director de la RCP, por correo electrónico ([email protected]) o por correo físico (carrera 18 No. 84-87, oficina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997). Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.

Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista.

Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia.

En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.

Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.



Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artículo o material enviado (mecanografiado a doble espacio, en papel blanco tamaño carta, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (Encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto.

Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al director de la RCP en la cual transfieran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”.

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.



Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.

4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los colegas y otros profesionales a participar y permitir así el desarrollo y crecimiento de la Revista.

Publicación trimestral de la Asociación Colom biana de Psiquiatría.


236 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 1 / 2012 236

ISSN: 0034-7450.

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Colom biana de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

Suscripciones:

Internacional: 120 dólares anuales. Nacional: 125.000 pesos anuales.Incluye 4 números y un suplemento.

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