Revista Argentina de Radiología

ISSN: 0048-7619

rar@sar.org.ar

Sociedad Argentina de Radiología

Argentina

Servera Velazco, Federico A.; Quaranta, Andrés; Markarian, María F.; Nagel, Jorge R.

Relación entre los valores plasmáticos de prolactina y las imágenes obtenidas en

resonancia magnética

Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 3, julio-septiembre, 2006, pp. 171-181

Sociedad Argentina de Radiología

Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538447002

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Artículo original

Relación entre los valores plasmáticos de prolactina y las imágenes obtenidas en resonancia magnética

Federico A. Servera Velazco, Andrés Quaranta, María F. Markarian, Jorge R. Nagel

Instituto Gamma. Entre Ríos 330. Rosario (S2000CRF). Tel. (0341)440-9090E-mail:fedeserve@hotmail.comRecibido: Julio 2005; revisado: Enero 2006; aceptado: Marzo 2006Received: July 2005; revised: January 2006; accepted: March 2006©SAR-FAARDYT 2006

SummaryRelation between plasmatic levels of prolactin and magnetic hurtand resonance imagingPurpose: To relate the plasmatic levels of prolactin with the MRI images of the pituitary gland.Material and methods: 164 MRI of the sellar region were retrospectively evaluated and related with prolactin (PRL) levels previous to any treatment achived. The population studied consist of 152 woman and 12 men, with ages between 2 and 68 years, with a men age of 31 years. The explorations were made with a 1,5 T Signa magnet (GE, Milwaukee, USA), with coronal and saggital T1-weighted images with and with-out contrast material, we also performed perfusion technique as well as coronal F.L.A.I.R. images.Results:• 20.73% presented with PRL levels lower than 25 ng/ml, of this, 47.05 % had a diagnosis of adenoma.• In 42,68 % the PRL levels were between 25 and 100 ng/ml, in this cases the MRI showed adenomas in approximately 62,85 %.• From those who had PRL values between 100 and 200 ng/ml (17,07 %), MRI showed adenomas in approximately 78,57 %.• 18.29 % had PRL levels between 200 and 1.000 ng/ml. In this patients, the MRI was positive for adenoma in 60 %.• Only 2 patients (1.21%) had PRL values over 1000 ng/ml; in this cases the MRI showed an invasive adenoma (100%).Conclusion: The MRI is the imaging method of choice for the study of the sellar region, due to its great anatomic detail and functionally information, specially when perfusion technique and contrast material are used.The PRL values are relative predictors of the MRI outcome, although with higher PRL levels, specially over 100 ng/ml, the chances of nding pituitary pathology increases very much.Any way, we must highlight that this is not an strictly linear relation, and that always, in cases of hyperprolactinemia, oth-er possible etiologies must be ruled out (physiological, drugs, metabolism, tumors).Key words: Hypophysis. Magnetic Resonance Imaging. Pro-lactin. Microadenoma, Prolactinoma.

ResumenObjetivo: Relacionar los valores de prolactina plasmá-tica (PP) con las imágenes de hipó sis obtenidas me-diante RM.Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamen-te 164 RM de la región selar y se las relacionó con los valores plasmáticos de prolactina previos al tratamiento instituido. Se estudiaron 152 mujeres y 12 hombres con edades comprendidas entre 2 y 68 años, con un prome-dio de 31 años. Las exploraciones se realizaron utilizan-do un Magneto Signa 1,5 T (General Electric-Milwaukee, USA) con cortes sagitales y coronales ponderados en T1 sin y con contraste paramagnético. También se practicó la técnica de perfusión y coronal FLAIR.Resultados: • El 20,73 % presentó valores de PP menores a 25 ng/ml; de estos, el 47,05 % tuvo diagnóstico de adenoma.• En el 42,68 %, los valores de PP estuvieron entre 25 y 100 ng/ml. En estos casos la RM demostró la presencia de adenomas en aproximadamente el 62,85 %.• De los que tuvieron valores de PP entre 100 y 200 ng/ml (17,07 %), la RM demostró adenomas en alrededor del 78,57 %.• El 18,29 % tuvo valores de PP entre 200 y 1000 ng/ml, siendo la RM positiva para adenomas en el 60 % de es-tos pacientes.• 2 pacientes (1,21 %) presentaron valores de PP por encima de los 1.000 ng/ml, demostrando la RM la pre-sencia de un adenoma invasor en ambos casos (100 %).Conclusión: La RM es el método imagenológico de elección para el estudio de la hipó sis gracias a su especi cidad y sensibilidad en la anatomia y función, especialmente cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión.Los valores de PP son predictores relativos del resulta-do de la RM; si bien, a mayores niveles, especialmente superiores a 100 ng/ml, las probabilidades de hallazgo de patología hipo saria aumentan considerablemente.De cualquier manera, cabe destacar que no se trata de una relación lineal y que siempre, en caso de existir hiperprolactinemia, deben descartarse otras etiologías posibles ( siológicas, drogas, trastornos metabólicos, tumores), aparte de las hipo sarias.Palabras clave: Hipó sis. Resonancia magnética. Prola-ctina. Microadenoma. Prolactinoma

INTRODUCCIÓN

La prolactina (PRL) es una hormona secretada por las células lactotropas de la adenohipó sis que tiene un interesante sistema de regulación neuroen-

dócrino para su secreción. El hipotálamo ejerce un predominante efecto inhibitorio sobre la PRL a través de la dopamina. Existen factores estimulantes de la secreción de PRL, como el péptido intestinal vasoac-tivo (VIP), la hormona liberadora de TSH (TRH) y el

Neuroradiología

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péptido histidina metionina (PHN) (1).La PRL tiene una secreción pulsátil y circadiana

y los valores más elevados se encuentran en la fase “no-REM” del sueño durante la fase lútea del ciclo menstrual de la mujer.

Es importante tener en cuenta que la PRL es una hormona de estrés y son varias las causas que pueden modi car sus valores plasmáticos (2).

La PRL circula por el torrente sanguíneo bajo 3 formas moleculares, “little PRL”, “big PRL” y “big-big PRL”; de éstas, la primera es la forma activa res-ponsable de los efectos biológicos.

La PRL también es sintetizada por la placenta y está presente en el líquido amniótico.

La función de esta hormona es iniciar y mantener la lactancia e interviene también en la regulación de la función gonadal en los individuos de ambos sexos. En los adultos, las concentraciones basales de PRL en la circulación sanguínea alcanzan valores de hasta 30 ng/ml (3).

La secreción inadecuada de prolactina puede producir en la mujer alteraciones del ciclo menstrual, trastornos de la ovulación, infertilidad y galactorrea, así como hipogonadismo e impotencia sexual en los hombres.

Existen múltiples situaciones en las cuales los niveles de PRL se elevan de forma transitoria o per-manente; cuando esto se produce por causas como el embarazo, lactancia, manipulación de la mama, ejer-cicio físico o sueño, estamos en presencia de causas

siológicas de hiperprolactinemia transitoria. En au-sencia de estos estados, la presencia de valores persis-tentes de PRL superiores a 30 ng/ml son indicativos de hiperprolactinemia patológica, que es el trastorno hipotálamo-hipo sario más frecuente en endocrinolo-gía clínica (1-3).

La causa más importante de hiperprolactinemia es el adenoma hipo sario secretor de PRL, mientras que la causa más frecuente son los fármacos. En la ta-bla 1 se exponen las principales causas de hiperprola-ctinemia (1,4).

Una de las indicaciones más frecuentes de la eso-nancia magnética es la sospecha de anomalías de la glándula hipo saria y de la región selar. El objetivo global de los protocolos es obtener imágenes con ma-yor detalle espacial, en el plano adecuado, con la me-jor relación señal-ruido posible y el más alto contraste de imagen en el intervalo de tiempo más corto.

Lo más importante en el estudio de un paciente con sospecha de una patología hipo saria es la identi-

cación de la propia glándula y , si es posible, separarla de la lesión. Por lo tanto, es esencial utilizar un protoco-lo de RM de alta resolución que demuestre claramente la anatomía de esta especializada región (5).

En este trabajo, nuestro objetivo es relacionar los valores de PRL plasmático con las imágenes de hipó-

sis obtenidas mediante RM.

Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica

Tabla 1: Etiología de las hiperprolactinemia

CAUSAS Ejemplos

Fisiológicas Embarazo

Succión mamaria

Estrés

Fármacos Fenotiacinas

Metoclopamida

Haloperidol

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores de la MAO

Reserpina

Metildopa

Verapamilo

Opiáceos

Estrógenos

Enf.

hipotalámicas

Tumores: craneofaringiomas, dis-

germnomas, meningiomas y otros.

Granulomas (sarcoidosis, granu-

loma eosinó lo) Vascular (aneurismas)

Sección del tallo hipo sario Post irradiación craneal

Enf.

hipo sariasProlactinomas (micro y macro)

Otros adenomas hipo sarios secre-

tores (acromegalia, Cushing)

Adenomas hipo sarios no secretores (compresión del tallo)

Silla turca vacía

Hipó sitis autoinmuneNeurogénicas Trauma de la pared torácica

Cirugía

Herpes zoster

Otras Hipotiroidismo primario

Pseudociesis

Síndrome del ovario poliquístico

Insu ciencia renal crónica Cirrosis hepática

Insu ciencia suprarrenal Producción ectópica

Idiopática

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Federico A. Servera Velazco et al.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron retrospectivamente 164 RM de la re-gión selar realizadas en el período comprendido entre noviembre de 2003 y enero de 2005 y se las relacionó con los valores de PRL plasmáticos que motivaron la realización del examen.

Fueron estudiados 152 mujeres y 12 hombres, con edades comprendidas entre 2 y 68 años, con un pro-medio de 31 años. La mayoría cursaba con hiperpro-lactinemia y/o con algún signo o síntoma de la esfera endocrinológica, como trastornos menstruales -tipo oligo-amenorrea-, hipotiroidismo, pubertad precoz, galactorrea, disminución de la líbido, impotencia, etc. Otros presentaban síntomas de compresión de estruc-turas de la región selar, principalmente cefaleas, y al-teraciones del campo visual. También hubo pacientes con síntomas inespecí cos, como mareos, vértigo, so-brepeso, decaimiento.

Se consideraron patológicos los niveles de PRL superiores a los valores de referencia (tabla 2). El do-saje se realizó con la técnica de quimioluminiscencia.

Para las exploraciones se utilizó un magneto Sig-ma 1.5 T (General Electric - Milwakee USA).

Nuestro protocolo estándar para la región selar consiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con un TR de 500 mseg y un TE de 20 mseg, matrix de 256 x 256, FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sin separación. Esta misma técnica se repite luego de la administración de contraste paramagnético EV. Las imágenes dinámicas (perfusión: FSPGR multifase, FAST) se realizan durante la inyección “en bolo” del contraste (gadolinio).

Ante la sospecha de patología del tallo pituitario y de microadenomas muy pequeños (menores de 4 mm), como los involucrados en el síndrome de Cus-hing, se efectuaron cortes sagitales y coronales con la técnica FLAIR, y FSE T2, para mejor caracterización de lesiones supraselares.

Resulta práctico comenzar con cortes sagitales de alta resolución (3 mm) como localizador inicial.

Tabla 2: Valores de referencia de PRL plasmática ex-presados en ng/ml (n=6).

RESULTADOS

De 164 RM analizadas, 48 (29,3%) fueron infor-madas como normales (Figs.1,2 y 3). De ellas, una pre-sentó desnivel del piso de la silla turca, lo que fue in-terpretado como una variante anatómica normal. En

Ciclando 2,8 – 29,2

Embarazadas 9,7 – 208,5 2,1 – 17,7

Pos-menopaúsicas 1,8 – 20,3

este grupo, el 71% mostró valores elevados de PRL. La relación mujer:hombre fue 23:1. De las mujeres, todas presentaban alteraciones en el ciclo menstrual; hipotiroidismo n=8; galactorrea n=6; consumían me-dicamentos (ranitidina, anticonceptivos orales) (n=8); una tuvo el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopá-tica y una sufría de hipogonadismo, al igual que los 2 hombres que, además, presentaban alteraciones de la líbido, estrés y cefaleas inespecí cas.

Lesiones tipo microadenomas (Figs. 4 y 5) fueron halladas en 76 (46,3 %) pacientes. Se acompañaban de hiperprolactinemia el 84,2%. En este grupo, la rela-ción mujer:hombre fue 18:1. El 80% de las pacientes femeninas tenía entre 20 y 40 años. De ellas, 16 con-sultaron por galactorrea; 18 por oligo-amenorrea; 10 por hipotiroidismo; 1 por síndrome de Cushing; 1 por pubertad precoz; 1 por síndrome de ovario poliquís-tico y 1 por valores elevados de la GH. Los 4 hombres de este grupo presentaban disminución de la líbido, disfunción sexual y solo uno acromegalia.De las 164 RM evaluadas, 26 (22,4 %) tenían diagnós-tico de macroadenoma (Figs. 6 y 7); de ellas, el 84,6% presentaban hiperprolactinemia. Solo 6 pacientes eran

Fig.1: Región selar normal por RM. Imágenes sagitales sin (a) y con realce (b) de la región selar que muestran a la hipó sis y sus principales relaciones anatómicas.

Fig. 2: Región selar normal por RM. Imágenes coronales sin (a) y con realce (b) de la región selar que muestran la anatomía de la región selar.

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Fig. 6: Macroadenoma. Sagital T1 sin (a) y con contraste (b) que muestra una lesión que ocupa la cisterna supraselar y presenta el típico realce heterogéneo de los macroadenomas. Provoca hidroce-falia (nótese la dilatación del ventrículo lateral).

hombres; el resto, mujeres que presentaban ameno-rrea (10 casos), hipotiroidismo (2 casos), galactorrea (2 casos), cefaleas (10 casos) y trastornos visuales (4 casos).Dos macroadenomas fueron operados, uno de los cua-les había sido informado como macroadenoma produc-tor de GH debido a los datos clínicos y de laboratorio, siendo luego con rmado por la anatomía patológica. El restante dejó como secuela una fístula de LCR hacia seno esfenoidal, que se comprobó en una RM de con-

trol post-operatorio (scan dinámico de LCR).Aumentos de tamaño de tipo hiperplasia (Fig. 8)

fueron informados en 10 pacientes (6,9 %): 2 de ellos cursaban con hipotiroidismo; 2 tenían 10 y 19 años, por lo que se interpretaron los hallazgos como sioló-gicos (etapa puberal). Este grupo estaba conformado solo por mujeres y el 60% cursaba con hiperprolacti-nemia.

Otros hallazgos que se presentaron en el 2,43 % (4 pacientes), por sus características imagenológicas y en asociación con la clínica referida por el paciente, fueron interpretados como schwannoma, quiste suba-racnoideo, quiste de la bolsa de Rathke y craneofarin-gioma (Figs. 9, 10 y 11).

Durante el seguimiento de 2 casos de microade-

Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica

Fig. 5: Perfusión. Misma paciente que en g. 4, donde la técnica de perfusión muestra un área hipoperfundida con respecto al resto de la glándula que coincide con la observada en las imágenes con contraste temprano y tardío.

Fig. 3: Técnica FLAIR. Imagen sagital (a) que muestra una silla turca parcialmente vacía (variante anatómica) donde se ve clara-mente el tallo hipo sario hiperintenso que contrasta con la hipoin-tensidad normal del LCR en esta secuencia. La imagen coronal (b) demuestra claramente la relación entre el hipotálamo y la hipó sis a través del infundíbulo.

Fig. 4: Microadenoma. Paciente de 28 años que consultó por tras-tornos del ciclo menstrual y galactorrea.Sagital (a) y coronal (b) T1 con contraste donde se observa un área intraselar hipointensa ( echa) que, en las imágenes tardías (c y d), demuestra un foco hiperintenso que contrasta con el resto de la glándula.

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nomas que recibieron tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos (cabergolina), se evidenció una buena “evolución imagenológica” de la lesión in-formada en estudios pre-tratamiento, no observándo-se la hipointensidad característica.

En la tablas 3,4 y 5 se resumen los principales re-sultados de nuestro trabajo.

Comparando los resultados del presente trabajo con los publicados por Castillo et al. (6) se observa que la principal diferencia está en el grupo de pacientes con valores de PRL entre 200 ng/ml y 1.000 ng/ml, encontrando el mencionado autor adenomas en el 100% de los casos, mientras que en nuestro caso sólo se obtuvo un 60%. Esta diferencia es atribuida a 5 ca-sos de hipotiroidismo, de los cuales ninguno superaba los 250 ng/ml de PRL, a 2 casos de hiperprolactine-mia idiopática y a 1 caso secundario a fármacos (rani-tidina , anticonceptivos orales), cuyos valores de PRL bajaron a niveles normales luego de suspenderlos.

También se presentaron diferencias en los valores del grupo de pacientes con niveles de PRL menores de 25 ng/ml. Mientras Castillo et al. re ere como normal a la gran mayoría, en nuestro caso hubo un 47% de adenomas que consideramos podrían corresponder a una combinación de factores, entre los que se destacan el tipo de población estudiada (principalmente mu-jeres con trastornos menstruales con valores de PRL normales), trastornos endocrinológicos múltiples, in-cidentalomas y adenomas no funcionantes.

DISCUSIÓN

La hiperprolactinemia es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes en la consulta diaria. Son múltiples las causas que la producen, tal como fuera mencionado al comienzo del trabajo, por lo que antes de realizar un estudio imagenológico deben des-cartarse primero las causas siológicas, farmacológi-cas y otras secundarias, responsables del aumento de los valores de PRL, y luego deben repetirse las medi-ciones de PRL plasmática en condiciones adecuadas. Recién en este momento se estaría en condiciones de evaluar la región selar con RM, método que demos-tró ser el de elección para su estudio debido al gran detalle anatómico que brinda y a su capacidad multi-planar, dejando a la TAC para situaciones especiales, tales como contraindicaciones de RM o necesidad de valorar con mayor detalle estructuras óseas o posibles calci caciones (craneofaringioma).

Sin embargo, la RM convencional no brinda re-sultados muy superiores a los que presenta la TC: la sensibilidad general de la TC con contraste para de-tectar un microadenoma es del 80% aproximadamen-te, mientras que la de la RM con contraste es de alre-dedor del 85% (5-7).

La RM dinámica (perfusión) aumenta la sensibi-lidad de la técnica en alrededor del 5% al 10% y es de particular utilidad para detectar los adenomas peque-ños, como los que causan el síndrome de Cushing.

Federico A. Servera Velazco et al.

Fig. 8: Hiperplasia siológica. Paciente de 16 años que consultaba por cefaleas. En las imágenes sagitales y coronales T1 se puede observar un aumento difuso y homogéneo de la glándula, isointen-so con la sustancia blanca, que muestra un techo convexo que no comprime el quiasma óptico.

Fig. 9: Probable schwannoma. Coronal T1 sin contraste (a) y post contraste (b) que evidencia una masa yuxtaselar a nivel del seno cavernoso del lado derecho que aumenta de intensidad tras la in-yección del contraste paramagnético, la que se interpretó como un schawnnoma por el cuadro clínico de la paciente (ptosis palpebral). Los valores de PRL de esta paciente eran normales.

Fig. 7: Macroadenoma quístico. Coronal T1 sin contraste (a) y sagital T1 con contraste (b), donde se observa una tumoración, que supera los límites de la silla turca, que presenta degeneración quística con su típico realce periférico. La paciente consultaba por alteraciones del campo visual. Nótese la compresión del quiasma óptico.

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El plano coronal es el más útil para el estudio de la hipó sis al permitir visualizar a la glándula libre de artefactos de volúmenes parciales (región supraselar,

seno cavernoso, arterias carótidas y seno esfenoidal). Los planos sagitales son complementarios y nos brin-dan información, principalmente sobre las estructuras de la línea media (5,6,8).

En nuestro estudio, las imágenes potenciadas en SE T1 fueron las que dieron mayor información por su gran detalle anatómico y contraste tisular. Sin embar-go, pueden presentar artefactos que inter eran en la correcta interpretación de las imágenes.

Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 Y FLAIR como complemento en un intento por caracte-rizar el tipo de lesión (quística, hemorrágica), cuando hay imágenes dudosas, compromiso supraselar, afec-ción del infundíbulo o sospecha de lesiones asociadas, haciendo cortes en los diferentes planos que se extien-dan más allá de la región selar, o simplemente cuando no se pueda utilizar el protocolo estándar (reacciones alérgicas o negación al uso de contrate) (9).

La realización de secuencias de imágenes diná-micas (perfusión) y el uso de material de contraste paramagnético queda a criterio de los profesionales que realizan el estudio y, si bien la mayoría de los adenomas son visibles sin contraste, varios trabajos demostraron que los pequeños adenomas sólo son vi-sualizados con la administración del mismo.

La glándula hipo saria tiene lóbulos anterior, in-

Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica

Fig.10. Craneofaringioma: (a) sagital T1, (b y c) axial y coronal T2, (d) coronal T1 con supresión grasa, (e) axial FLAIR y (d) “volume rendering”. En estas imágenes se puede ver una lesión de la línea media, supraselar, con límites netos, que desplaza estructuras sin inva-dirlas, de aspecto quístico, con un nivel líquido-líquido en su interior. Nótese la dilatación del sistema ventricular. La anatomía patológica demostró un craneofaringioma.

Fig. 11: Coronal FLAIR. Paciente masculino de 26 años que con-sultó por DBT insípida. Se le realizó coronal F.L.A.I.R. con el n de estudiar con más detalle el tallo hipo sario y se comprobó una importante leucoencefalopatía ( echas).

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termedio y posterior. Las dimensiones son extremada-mente variables, particularmente su altura; la media es: 12 mm de ancho, 8 mm en sentido ántero-posterior y 3 a 8 mm de altura.

Las dimensiones son máximas en las adolescentes debido a su hipertro a siológica, al igual que en las embarazadas; en éstas, la glándula alcanza su mayor tamaño inmediatamente tras el parto, con una altura máxima de hasta 12 mm y un borde superior convexo normal.

En los adolescentes, el aumento es más modesto, con una altura límite cercana a los 8 mm.

Después de los 50-60 años, la hipó sis va per-diendo volumen paulatinamente (5,6,10).

La glándula está rodeada por un plexo vascular denominado “sistema porta hipo sario”, que es muy importante porque recoge las hormonas segregadas por la glándula y las transporta hacia la circulación general. La neurohipó sis y el infundíbulo reciben irrigación sanguínea directa de las arterias carótidas internas y la adenohipó sis recibe la mayor parte de la irrigación sanguínea a través del sistema porta. Sin embargo, hay trabajos que demuestran que la adeno-

hipó sis también recibiría irrigación directa. Esta for-ma de irrigación explica el tipo de refuerzo que se ob-serva en la RM dinámica con contraste endovenoso. En estos estudios, la primera estructura que refuerza es el infundíbulo, al que siguen la neurohipó sis y, por último, la adenohipó sis (5,10).

La hipertro a siológica de la hipó sis, su hiper-tro a secundaria a fallo de órgano diana (hipotiroi-dismo) y algunos adenomas pueden tener un aspecto virtualmente idénticos en estudios de imagen, con aumento difuso de la glándula en todos ellos. La pu-bertad precoz de origen central también puede ser la causa de una hipó sis grande y con el borde superior convexo (11).

La llamada silla turca vacía es una variante ana-tómica muy frecuente, en la que la silla turca esta par-cialmente ocupada por LCR. El infundíbulo tiene un trayecto normal y se inserta en la línea media de la hipó sis, pero la glándula misma está adelgazada y aplanada contra el suelo óseo.

Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tie-nen inclinación del tallo, sin patología hipo saria. Por ese motivo, la inclinación del infundíbulo en sí misma

Federico A. Servera Velazco et al.

DIAGNÓSTICO POR RM % PRL (%) RELACIÓN F:M

NORMALES 29,2 71 23:1

MICROADENOMAS 46,4 84,2 18:1

MACROADENOMAS 15,3 84,6 4:1

HIPERPLASIA FISIOLÓGICA 6,7 60 1:0

OTROS 2,4

Tabla 3: Resultados según el diagnóstico obtenido por RM

NUESTRA CASUÍSTICA CASTILLO

PROLACTINEMIA (ng/ml.) ADENOMAS (%) OTROS (incluye otras lesio-

nes y estudios normales)ANOMALÍA HALLADA

EN LA RM

<25 47 53 Generalmente normal

25 - 100 63 37,4 Adenomas en el 50% aproxi-madamente

100 - 200 79 21 Adenomas en el 75 – 100 %

200 - 1.000 60 40 Adenomas en el 100 %

> 1.000 100 - Invasión de los senos caver-nosos

Tabla 4. Comparación de nuestros resultados con los de Castillo (6).

Tabla 5: Principales resultados.

TOTAL PRL DESVÍO DEL TALLO

ALTERACIÓN DEL TECHO

(convexo o plano)

ALTERACIÓN DEL PISO (cóncavo)

Microadenoma 76 64 12 27 25 1

Macroadenoma 26 22 4 26 26 2 (*)

N

: aumentada, N: normal. (*) Estos 2 casos, además de las alteraciones del piso de la silla turca se asociaron a invasión del seno cavernoso.

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no debe interpretarse como un signo patológico (9,10).Los lóbulos anterior y posterior de la glándula

hipo saria se distinguen fácilmente en la imagen de resonancia magnética. Con la excepción del recién nacido y del embarazo, el lóbulo anterior es similar en intensidad de señal a la sustancia blanca en todas las secuencias de imagen y el lóbulo posterior es cla-ramente hiperintenso en las imágenes potenciadas en T1. Tras la administración de contraste endovenoso, toda la glándula realza intensamente.

En los recién nacidos, el lóbulo anterior tiene una mayor intensidad de señal en T1 que en el adul-to. Aproximadamente a los dos meses de edad, la intensidad empieza a disminuir y, alrededor de los cuatro a seis meses, ya simula a la del adulto. Tanto en el embarazo como en el neonato, se han propuesto como causas de la alta señal la hipertro a lactotropa y el aumento de síntesis de proteínas en la glándula hipo saria.

El material dentro del lóbulo posterior responsa-ble de la intensidad de señal no ha sido identi cado de manera concluyente y permanece como objeto de debate; vasopresina, fosfolípidos, neuro sina y varias combinaciones de las anteriores han sido postulados como los posibles responsables (5,6,10).

Son ampliamente conocidas las anormalidades focales que pueden hallarse casualmente dentro de la glándula (incidentalomas). En autopsias se en-contraron lesiones hipo sarias mayores de 2 mm en el 5 a 8% de todos los sujetos asintomáticos mayo-res de 30 años. El descubrimiento de estas anoma-lías focales puede deberse a varios factores, como la presencia de quistes no neoplásicos (pars interme-dia - bolsa de Rathke - coloides), microadenomas o macroadenomas no funcionantes, arteria trigeminal persistente, adenomas calci cados “stone”, e hipoin-tensidades artefactuales. La mayoría de estas lesiones incidentales son pequeñas, generalmente menores de 3 mm. Debe advertirse que las mayores de 2 mm son casi siempre adenomas o quistes de la bolsa de Rathke; en estas lesiones quísticas la intensidad de se-ñal varía según el contenido de las mismas, pero en la RM realzada con contraste, la mayoría aparecen como focos de baja intensidad de señal dentro de la hipó -sis, que realza con fuerza.

Los artefactos de susceptibilidad focal son parti-cularmente frecuentes cerca de la unión del septo del seno esfenoidal y el piso de la silla turca.

La precisión de la RM para el diagnóstico de los microadenomas es difícil de establecer por la alta in-cidencia de lesiones encontradas casualmente en la glándula.

En algunos estudios con casos probados histoló-gicamente, más del 90% de los microadenomas fueron detectados y localizados con precisión por la RM; los resultados también fueron mejorando en la medida que se utilizaron equipos de más alto campo magné-tico, que permiten una resolución espacial más na, y que se fue ganando en experiencia con la técnica y su

interpretación (5,6,12).Entre otras lesiones menos frecuentes se incluye a

los craneofaringiomas, quistes de la bolsa de Rathke, quistes dermoides, meningiomas, metástasis, aneuris-mas, etc., que son muy bien demostradas por la RM y que deben ser tenidas en cuenta entre los diagnósti-cos diferenciales ya que el pronóstico y la terapéutica cambia para cada caso. Especial atención merece el craneofaringioma, en el que se recomienda la reali-zación de una TC por la presencia de calci caciones, características de esta patología (13).

La principal patología tumoral que afecta a la glándula hipo saria del adulto es el adenoma, los que representan entre el 10% y 15% de todos los tumores intracraneales. Son tumores benignos, de lento creci-miento, bien limitados, ubicándose el 85% de ellos en las alas laterales de la adenohipó sis. Se los clasi ca, según la clínica, en funcionantes o no funcionantes; por inmunocitología y según su tamaño, en micro (< 10 mm) o macroadenomas (> 10 mm); esta última cla-si cación, si bien es arbitraria, se vio que era la que mejor relación tenía con la clínica del paciente.

Los microadenomas son los tumores más fre-cuentes con nados a la glándula. Son generalmente funcionantes; la mayoría son prolactinomas (30%-50%), siendo menos frecuentes los somatotropinomas (15%), los productores de ACTH (10%-15%), los go-nadotropinomas (5%-10%), los tirotropinomas (1%), y los multihormonales (1%- 10%); los más habituales de estos últimos son el prolactinoma asociado a soma-totro noma y el prolactinoma asociado al productor de ACTH. Se mani estan clínicamente porque suelen segregar hormonas; en el caso de los microprolacti-nomas, el cuadro clínico depende de la edad y sexo del paciente: en las mujeres premenopáusicas son fre-cuentes los trastornos del ciclo menstrual (oligoame-norrea) y galactorrea, siendo esta asociación predicto-ra de microprolactinoma en un 75% de lo casos, y en los hombres, la disminución de la líbido e impotencia sexual.

El 80%- 95% de los microadenomas son hipoin-tensos en T1; los restantes son isointensos o hiperin-tensos. Los pequeños isointensos son los que pasan desapercibidos para RM y pueden detectarse con el uso del contraste. La hiperintesidad se debe a la pre-sencia de sangre o necrosis en el tumor.

El contraste entre el microadenoma y el tejido glandular normal, tanto en T1 como en T2, son suti-les; por este motivo hay que examinar la glándula con ventanas estrechas para evitar pasar por alto la anormalidad.

Como regla general, el contraste entre el adeno-ma y el tejido normal es igual al contraste entre la sustancia gris y la sustancia blanca; en las imágenes potenciadas en T1 el adenoma es isointenso con rela-ción a la sustancia gris del lóbulo temporal adyacente, mientras que el tejido normal es isointenso con rela-ción a la sustancia blanca (5,6,10,12,13).

Al no haber una imagen característica para dis-

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tinguir los tipos de microadenomas entre sí, se pue-de inferir su etiología por su tamaño y localización, ya que los productores de la enfermedad de Cushing son en general los más pequeños (media de 3 mm) y los adenomas activos mantienen la ubicación de las células normales dentro de la glándula. Por lo tanto, los microadenomas de prolactina y hormona de cre-cimiento tienen predilección por una posición lateral dentro de la glándula, mientras que los microadeno-mas productores de ACTH, TSH, LH y FSH tienden a situarse centralmente. Las lesiones ubicadas late-ralmente se acompañan frecuentemente de deformi-dades unilaterales del contorno de la glándula, como una protrusión excéntrica de la super cie superior o inferior de la glándula y desviación contralateral del tallo. Sin embargo, el signo más able es el cambio in-terno en la intensidad de señal de la glándula respecto al microadenoma.

La excelente sensibilidad de la RM SE poten-ciada en T1 para los microadenomas ha convertido a esta secuencia en básica para explorar la glándu-la. Se reserva el contraste para aquellos casos en los cuales hay una sólida evidencia clínica y bioquímica de adenoma con una RM negativa o no concluyente. Esto es especialmente útil en los casos de enferme-dad de Cushing, en donde los adenomas son los más pequeños y difíciles de detectar, siendo esencial, sin embargo, una determinación precisa de la presencia y posición de los mismos, ya que la cirugía es el único medio de tratamiento. La RM con contraste es el mé-todo de elección.

La mejor rutina es realizar un estudio simple seguido de una secuencia coronal potenciada en T1 inmediatamente tras la inyección de contraste endo-venoso; el adenoma permanecerá como un foco hipo-intenso dentro de una glándula con un realce homo-géneo. La exploración dinámica puede interponerse temporalmente entre la inyección en bolo de contraste endovenoso y el estudio regular poscontraste. En un pequeño número de casos, el estudio dinámico de-mostrará un adenoma (foco hipoperfundido) que de otra manera permanecería oculto. Si todas estas imá-genes son negativas o no concluyentes, las imágenes retrazadas (30-60 minutos tras la inyección) pueden, en algunos casos, demostrar la inversa de este con-traste de imagen, por la acumulación de contraste pa-ramagnético en el adenoma (foco hiperintenso) y el lavado de la glándula normal (5).

En resumen, las imágenes para la detección de microadenomas varían desde imágenes sin contraste, imágenes de contraste dinámico a los 30-60 segundos, hasta imágenes contrastadas convencionales.

Los macroadenomas son tumores de más de 10 mm que generalmente sobrepasan los límites de la glándula. La extensión hacia arriba a través del dia-fragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50% de todas las masas supraselares en el adulto. La ma-yoría, aunque no todos, son no funcionantes, que se hacen clínicamente evidentes cuando alcanzan el ta-

maño su ciente para causar síntomas debido al efecto de masa que producen (cefaleas, alteración del campo visual, hipopituitarismo).

La intensidad en RM es bastante variable; se los visualiza como grandes masas heterogéneas iso a hi-pointensas en T1 que se originan a nivel de la silla tur-ca, rellenándola totalmente y comprimiendo el tejido normal, que mantiene su mayor intensidad habitual.

Con frecuencia son más hiperintensos en T2 que los microadenomas. Esta hiperintensidad puede ser útil para predecir si un macroadenoma es blando o parcialmente necrótico y así poder extirparlo fá-cilmente por succión o curetaje. Los rmes son iso-intensos en relación con la sustancia gris y realzan intensamente tras la administración de contraste pa-ramagnético endovenoso. Algunos pueden presentar áreas de necrosis y hemorragia (20-30%), que se ven hiperintensas en T1; la mayoría de estos casos tienen como antecedente un tratamiento con bromocriptina. Algunos presentan degeneración quística (hipointen-sos en T1 y marcadamente hiperintensas en T2). Las calci caciones son raras (5,6,10,13).

Es importante la evaluación de las relaciones ana-tómicas, la presencia o no de desplazamiento de las estructuras vecinas (seno cavernoso) y el estado de las estructuras vasculares para así poder diferenciarlos de los menigiomas (invasión). Una limitación para la RM es descartar la invasión de estructuras óseas, sien-do en este caso superior la TC. La clara determinación de la anatomía del seno esfenoidal es esencial para un posible abordaje quirúrgico. La vía transesfenoidal es la técnica quirúrgica más utilizada.

Todos estos parámetros son los que interesan a la hora de programar una intervención quirúrgica y es allí donde la RM demuestra todo su valor.

Los dos puntos fundamentales para el diagnósti-co de un macroadenoma son: de nir su origen dentro de la hipó sis y el aumento de tamaño de la silla tur-ca; los grandes adenomas, por su crecimiento lento y tardía presentación, casi siempre la agrandan, mien-tras que otras lesiones, tales como metástasis y lesio-nes in amatorias, no lo hacen (5,7,10,13-15).

El adenoma de células lactotropas (prolactinoma) es el tumor hipo sario secretor más frecuente y repre-senta alrededor del 50% de los funcionantes. El 90% de los prolactinomas son microadenomas. En las mu-jeres, más del 90% son microadenomas, y la relación mujer:varón es de 20:1, sobre todo entre los 20 y 40 años. En los varones el 60% son macroadenomas.

Concentraciones séricas entre 100 y 200 ng/ml, descartando embarazo, son características de prolac-tinomas. Valores superiores a 200 ng/ml aparecen en macroprolactinomas.

Conviene insistir en la importancia de diferen-ciar los grandes macroadenomas no funcionantes que comprimen el tallo y pueden cursar con valores sé-ricos de PRL no demasiado elevados -generalmente por debajo de 200 ng/ml-, de los macroprolactinomas funcionantes, que suelen presentar concentraciones

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séricas de PRL superiores a 200 ng/ml. A partir de es-tos valores habría una relación más directa con el ta-maño de la masa, siendo esta diferenciación útil para de nir su tratamiento.

Cualquier masa que comprima el tallo hipo sario produce una interrupción en el pasaje de dopamina desde el hipotálamo a la hipó sis, dando como resul-tado una falta de inhibición de la secreción de PRL (“efecto tallo”). Estos aumentos son generalmente por debajo de los 200 ng/ml (4,9,13,16).

En los niños, los adenomas hipo sarios son muy infrecuentes y se presentan a una edad promedio de 14 años, principalmente con defectos en la visión, ce-falea y disfunción endocrina. En esta edad, los ade-nomas que causan el síndrome de Cushing tienen mucha mayor incidencia que los prolactinomas. Los adenomas hemorrágicos son también más frecuentes y pueden tener un aspecto similar al quiste de la bolsa de Rathke, que es más frecuente, o al de un craneofa-ringioma. Otros tipos de adenomas productores de hormona son raros (6).

Con respecto al tratamiento, hay diferentes pos-turas. Algunos autores pre eren no tratar a las hi-perprolactinemias asintomáticas, mientras que otros recomiendan el uso de agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina), quedando a criterio del profesional la conducta a seguir en cada caso en parti-cular. Sin tratamiento especí co, hasta un tercio de los pacientes pueden normalizar las cifras de prolactina.

En relación con los microadenomas con hiper-prolactinemia sintomática o en aquellas mujeres asin-tomáticas que en edad fértil desean un embarazo, se aconseja el tratamiento médico. La respuesta gene-ralmente es buena, disminuyendo los niveles de PRL en las primeras semanas de tratamiento, habiéndose documentado en muchos casos una reducción del ta-maño de los microadenomas en controles posteriores. A pesar de la buena respuesta, este tratamiento no es curativo en la mayoría de los casos, aunque en algu-nos pacientes se puede llegar a suspender la terapia por algunos años, o en situaciones como el embara-zo y la lactancia. Muchos trabajos demuestran que la recidiva del adenoma y de la hiperprolactinemia son frecuentes (4,17-21).

Algunos casos de macrodenomas funcionantes también son pasibles de tratamiento médico con dis-minución de los niveles de PRL y de la masa tumoral. En aquellos adenomas que causan síntomas por efec-to de masa, el tratamiento de elección es el quirúrgico por vía transesfenoidal. Aquí estaría indicada una RM anual de control para la evaluación de las posibles re-cidivas tumorales y complicaciones posquirúrgicas (4,15,22,23).

Generalmente, se solicita la repetición de la RM de microadenomas anualmente, pero la experiencia rara-mente demuestra cambios en el tamaño tumoral en tales intervalos, particularmente en los microprolactinomas, incluso en aquellos con exuberantes niveles de PRL.

Se concluye que el crecimiento gradual del tu-

mor durante décadas es posible y que los intervalos de imagen para el seguimiento de los prolactinomas probablemente debería ser de varios años. El riesgo de que un microadenoma evolucione o progrese hacia un macroadenoma es bajo (alrededor del 7%).

Cuando no se encuentra la causa y las pruebas de imágenes son negativas, la hiperprolactinemia se de ne como idiopática. En la mayoría de los casos, se trata de pequeños microadenomas. Un 10% de ellos serán visibles dentro de los próximos 2 a 6 años En otros casos, se trata de un trastorno transitorio y auto-limitado que resuelve espontáneamente.

En determinados pacientes con niveles elevados de PRL plasmática, sin causa detectable o idiopática, puede deberse a macroprolactinemia, que se trata de un aumento de PRL biológicamente inactiva (big big PRL), que cursa con hiperprolactinemia asintomática, la que no debería tratarse (4,24,25).

CONCLUSIÓN

La hiperprolactinemia es el motivo más frecuen-te de exploración de la glándula hipo saria y se hace fundamentalmente con la idea de excluir enfermedad distinta al microadenoma hipo sario, ya que en al-gunos centros el tratamiento de elección es el médico más que el quirúrgico.

La RM es el método imagenológico superior para el estudio de la hipó sis gracias a su especi cidad y sensibilidad en la anatomía y función, especialmente cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión, habiendo reemplazado casi completamente a la TC. Sus mayores limitaciones se presentan en la detección de adenomas muy pequeños (3 a 4 mm), particular-mente en la enfermedad de Cushing.

Los valores de PRL son predictores relativos del resultado de la RM, si bien, a mayores niveles, espe-cialmente superiores a 100 ng/ml, las probabilidades de encontrar patología hipo saria aumentan conside-rablemente.

Sólo cuando se tiene un diagnóstico certero de hiperprolactinemia patológica y se descartaron todas las posibles causas secundarias, se estaría “autoriza-do” a pedir una RM.

De cualquier manera, cabe destacar que no se tra-ta de una relación lineal y que siempre, en caso de existir hiperprolactinemia, deben descartarse otras etiologías posibles (drogas, trastornos metabólicos, tumores), además de las hipo sarias.

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AgradecimientoA la Dra. Laura Molceznik por su invalorable y des-

interesado aporte cientí co en lo referente a la clínica en-docrinológica.

Federico A. Servera Velazco et al.

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