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TRASPLANTE AUTÓLOGO TRASPLANTE AUTÓLOGO

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LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDAAGUDA

Mónica Romero Riquelme

Valencia, 8 de mayo 2008

Jornadas de actualización en LMA

Introducción

• Leucemia mieloblástica aguda(LMA): enfermedad heterogénea.

• Objetivo terapéutico: lograr la RC.

• Tasas de RC: 50-80%.

• Tasas de recaídas de hasta 70%. Sólo 15-25% de sobrevida a los 10 años.

• Importancia de las terapias de consolidación.

• Mejoría de DFS/ 5 años de 11% en 1970 a 37% en el año 2000 ( principalmente en < 55 años).

• Importancia en identificar los distintos grupos de riesgo.

Temario

1. Quimioterapia

1.a LMA de novo en < 60 años en RC1

1.b LMA de novo en > 60 años en RC1

1.c LMA en recaída

1.d LMA secundarias

Jornadas de actualización en LMA

Temario

2. Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos

2.a LMA de novo en < de 60 años en RC1

2.b LMA de novo en > de 60 años en RC1

2.c LMA de novo en recaída-RC2

2.d LMA de novo en RC1 y grupos de riesgo

2.e LMA secundarias

2.f progenitores de sangre periférica versus médula ósea

2.g “purging” versus “non purging”

2.h regímenes de acondicionamiento

LMA < 60 años

Esquema “clásico” 3+7: citarabina 100 mg/m2/día iV por 7 días + daunorrubina 45-60 mg/m2 / día IV por 3 días.

Tasas de remisión completa: 60-70%.

Quimioterapia inducción

Mayer, New Engl Journal Med 1994

LMA < 60 años

Citarabina en altas dosis: rol en inducción.

. Bishop, Blood 1996

Mayer, NEJM 1994Kern, Cancer 2006

LMA < 60 años

Antracicilinas : ¿cuál es mejor?

Daunorrubicina: eficacia equivalente a doxorrubicina, menor toxicidad.

Idarrubicina: mayor toxicidad que daunorrubina contra células leucémicas que expresan el fenotipo MDR.

Mitoxantrona: análogo sintético de antraciclina.

AML Collaborative Group, Br J Haem 1998.

DFS OS

Idarrubicina versus Daunorrubicina

CRR 62 vs 53%

5 y survival 13 versus 9%

LMA < 60 años

Inducción: FLAI versus ICE, impacto en OS y RFS

Ruso, Br J Haem 2005

Fludarabina: efecto tóxico en células con MDR, aumenta la citotoxicidad de Ara-C incrementando su concentración celular e inhibiendo la reparación del ADN.

LMA < 60 años

Doble inducción: esquema TAD-TAD versus TAD –HAM.German AML Cooperative Group, Blood 1999.

Doble inducción versus un ciclo de inducción :ALFA 900 study,Blood 2004.

LMA < 60 años

LMA < 60 añosConsolidación: rol de citarabina

Opción Droga y dosis comentarios

Consolidación a altas dosis

Citarabina 2-3 g/m2 cada 12 horas por 12 dosis o cada 12 horas los días 1,3 y 5

Administrado mensualmente. Toxicidad elevada en >60 años.

Consolidación a dosis estandard

Citarabina 100 mg/m2 cada 12 horas + 6-tioguanina 100 mg/m2cada 12 horas hasta hipoplasia severa

Menos toxicidad, especialmente pacientes mayores, rápida recuperación medular.Tratamiento continuo por 3 años.

Up to date 2008

LMA < 60 años

Consolidación: rol pretrasplante

Tallman, Biol Blood Bone Marrow Transpl 2006

LMA < 60 años

Rol de los factores de crecimiento ( GM-CSF/ G-CSF)

Inducción: modesta disminución en la duración de la neutropenia, duración de la hospitalización e infección severa. No impacto favorable en CRR y OS y duración de la CR. Pacientes > 55 años, podrían beneficiarse del uso de CSF.

Consolidación: al terminar la QT. Disminuye la incidencia de infecciones, la estancia hospitalaria, duración de la neutropenia. No efecto en duración de la CR y OS. No se recomienda el uso de formas pegiladas fuera de ensayos clínicos.

“Priming”: no se recomienda el uso de CSF para este efecto.

Lowemberg, NEJM 2003

LMA > 60 años

Inducción y “priming”

Rowe, Blood 2004

LMA > 60 años

Consolidación

LMA > 60 años

Soporte

“Watch and Wait”: 4-8 meses de DFS.

Considerar las dosis bajas sc de citarabina.

Apoyo transfusional – uso de CSF .

Considerar los ensayos clínicos.

LMA recaída

Craddock,Br J Haem 2005

LMA recaída

Craddock,Br J Haem 2005

LMA secundaria

FLAGIDA- HULF

De la Rubia, Leuk Res 2002

61

52

73

5449

30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

High-riskMDS

s-AML t-AML RefractoryAML

AML in firstrelapse

AML insecond

relapse orbeyond

FLAGIDA- (H. La Fe)

LMA secundaria/recaída

LMA secundaria/recaída

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120

Months

Pro

bab

ility

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120

Months

Pro

bab

ility

P=0.0005P=0.0005

<55 years 53%

>55 years 0%

RFS según edad OS, RFS y DFS global

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120

Months

Pro

babi

lity

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120

Months

Pro

babi

lity

RFS = 15%

DFS = 9%

OS = 10%

FLAGIDA- HULF

Montesinos y cols, ASH 2007

N= 158; edad x 60 años; LMA en recaída y t-LMA o LMAs a SMD.

CR 53%

PR 12%

Muerte ind 15%

(>infecciones)

Auto-TPH en LMA

Comentarios

Efecto antileucémico del Auto-TPH

Estudios muy diversos-intención de tratar

Alrededor de un 20-40% de los pacientes reciben el esquema terapéutico al que han sido asignados

Randomización genética-”donor versus non donor”

TRM actual???

LMA< 60 años

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Auto-TPH versus quimioterapia

LMA< 60 años

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Auto-TPH versus no tratamiento

LMA< 60 años

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Auto-TPH versus consolidación

LMA< 60 años

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Auto-TPH versus trasplante alogénico

LMA< 60 añosAuto-TPH versus trasplante alogénico

Suciu,Blood 2003

LMA< 60 años

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Auto-TPH versus trasplante alogénico

LMA< 60 años

Nathan,Journal Natl Cancer Inst 2004

LMA< 60 años

Levi, Leuk Res 2004

LMA< 60 años

LMA< 60 años

DFS

LMA< 60 años

OS

Breems and Lowemberg, Sem in hematol 2007

Auto-TPH y grupos de riesgo

LMA > 60 años

Haematologica 2007

LMA recaída

LMA secundarias

De Witte et al: 1997

• N= 79 pacientes: 19 MDS;29 sAML; 21trAML; edad X 39 años.

• Comparado con una serie de 110 pacientes con AML de novo , trasplantados en RC1.

Kroger et al:2006

• N= 65 pacientes ( registro del EBMT); edad x 39 años.

• TRM/ 2 años= 12%; DFS/3 años 32% y OS/ 3 años 35%; incidencia acumulada de recaída 58%.

LMA secundarias

Fuente de progenitores

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Sangre periférica versus médula ósea

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

“purging”/ “non purging”

Regímenes de acondicionamientos

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

Auto-TPH en HULF

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Months

Pro

babi

lity

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Months

Pro

babi

lity

SLR 30%

Montesinos, AEHH 2007

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Months

Pro

bab

ility

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Months

Pro

bab

ility

P 0.006

favorable

desfavorable

intermedio

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Months

Pro

bab

ility

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Months

Pro

bab

ility

> 60 años

15-50 años

51-60 años

P 0.63 N= 92 , 1989-2006. No M3

Sometidos a ATPH en RC1 (n=86) o RC1 tras rescate (n=6)

BuCy 78%; PBSC en 85 ; X edad 48 años; 12% LMAs

7% TRM – 50% infecciones

Recaídas= 56 pac. ( 1-162 meses)

CONCLUSIÓN

1- Quimioterapia y autólogo = mismo principio (intensificación)

2- Beneficio de QT/Auto = LMA “quimiosensible”

3- Beneficio de QT/Auto = Paciente “quimiorresistente”

4- Todavía necesario buscar nuevas terapias para la mayoría de las LMA

Agradecimientos