Radiología simple y Artritis Reumatoide A. Solano **M Almirall * J Maymó* J Munuera **J Sánchez X...

Radiología simple y Artritis Reumatoide

A. Solano **M Almirall * J Maymó* J Munuera **J Sánchez X Perich ***

*Servicio de Reumatología I.M.A.S** IDIMAS CRC – MAR .*** RM CRC MAR

Rx y AR. Introducción

•AR: intensa reacción inflamatoria crónica en membrana sinovial articular que puede producir lesiones estructurales:

•Erosiones óseas •Destrucción del cartílago

•Objetivo ideal de todo tratamiento:

•Supresión de la inflamación

•Evitar la progresión del daño estructural

Discapacidadfuncional


•Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR

•Ventajas:•Coste económico•Disponibilidad en todos los centros•Nos permite visualizar hueso con gran resolución

•Inconvenientes:•No permiten visualizar tejidos blandos•Imagen de tres dimensiones en dos


•Manos y pies:

•Se afectan inicialmente en la AR

•Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones

•Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez

•Los métodos de evaluación radiológica nos permiten evaluar y cuantificar de manera estandarizada la progresión del daño radiológico


1) Métodos de evaluación radiológica (I. de S/vdH)

2) Ventajas e inconvenientes del método de vdH

3) Metodologías de lectura y presentación de los resultados en los estudios clínicos

4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos

5) Reparación del daño estructural

6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en H Mar

1) Métodos de evaluación radiológica (Índice de Sharp/van der Heijde)

Métodos descritos de evaluación radiológica

•Los métodos de evaluación radiológica se dividen en dos grupos:

•Globales: valoración conjunta de todas las lesiones. El más usado es la modificación del índice de Larsen por Scott

•Detallados: valoración independiente de las lesiones El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde


•En un reciente estudio se compararon el método de Larsen/Scott y el de Sharp/van der Heijde mostrando que cuando se comparaban pacientes individuales el método de van der Heijde :

•Tenía mayor precisión

•Era más sensible al cambio

Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.


•Índice de Sharp/van der Heijde:

•Índice detallado: el índice total se obtiene de la suma del índice de erosión y del de disminución del espacio articular

•Se evalúan RX de manos y pies en proyección P-A

2) Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

Si se utilizan lectores entrenados y una metodología estandarizada:

• Técnica aplicable y reproducible en estudios clínicos

• Representa una variable objetiva de:- Evolución- Respuesta a un determinado tratamiento

Ventajas:


•No se incluyen todas las alteraciones morfológicas (aumento de partes blandas, osteopenia, quistes subcondrales)

•No se valora calidad de imagen ni cambios de proyección o posición

•No se reflejan con exactitud pequeños cambios radiológicos

•Efecto techo (ceilling effect)

Inconvenientes:


•Si existe luxación o subluxación que cubre la cortical: no es posible detectar erosiones

•No está establecida actitud a seguir ante articulaciones operadas

•No se evalúan los probables fenómenos de reparación

Inconvenientes:


•Aunque todos los métodos existentes son perfeccionables, nos permiten evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR

Conclusión:

3) Metodología de lectura y presentación de los resultados

Metodologías de lectura y presentación de los resultados

•Rx manos y pies: proyección postero-anterior

•Dos o tres lectores: reduce variabilidad y error de medida

•Correcto entrenamiento previo a la lectura según un método:

Para conseguir una alta fiabilidad inter e intraobservador (CCI > 0.75 en todas las mediciones)


•Método de lectura: a pares, conociendo o sin conocer la secuencia temporal

Cuando se conoce la secuencia temporal: menor error de medida peromayor sesgo del lector

Cuando se desconoce: mayor error de medida pero menor sesgo del lector


•Año 2002: van der Heijde estableció una guía preliminar de presentación de los resultados en estudios clínicos, que incluye:

- Realización de Rx de manos y pies en proyección P-A

- Evaluación de erosiones y disminución del espacio articular


•Guía preliminar de presentación de resultados:

–Control de calidad:

CCI inter e intraobservador

Diferencia mínima detectable (DMD)•Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad•Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado –Lassere M, Boers M, van der Heijde et al. J Rheumatol 1999; 26: 731-9.


•Guía preliminar de presentación de resultados:

–Análisis principal: Valoración conjunta del grupo de pacientes: cambio medio en el índice total (media+/- desviación estandar)

–Análisis secundario: Proporción de pacientes con progresión mayor al error de medida (DMD)

Van der Heijde D. Guidelines from a roundtable discussion. Arthritis Rheum 2002. In press.


•Sería interesante centralizar la lectura y análisis de resultados en centros con lectores preparados porque:

•El entrenamiento es lento

•La lectura consume tiempo (aprox 30 min 1 Rx de manos y pies)

•Los resultados son más homogéneos

•La creciente digitalización de las imágenes puede facilitar estas lecturas centralizadas

4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos

Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad

Se han obtenido diferentes resultados:

a) I. de progresión mayores durante los años iniciales•Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34 •Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26•Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16

b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la enfermedad•Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82•Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40.

No se pueden comparar los resultados por:- Diferente diseño de los estudios- Variabilidad de las muestras de pacientes

Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad

En conclusión, aunque la progresión radiológica es muy variable se puede considerar que la presencia de erosiones es:

- Un hallazgo precoz en la progresión de la AR - Una importante medida de seguimiento de la

eficacia de un tratamiento

Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos

Diversos estudios clínicos randomizados, controlados y a doble ciego han evidenciado que algunos tratamientos:

Corticoesteroides

FAMEs

Terapia biológica

Pueden retardar o incluso frenar la progresión radiológica de la AR


En todos estos estudios:

• Se utilizan métodos estandarizados de evaluación radiológica

• Se compara un determinado F (en monoterapia o t. combinada) con placebo u otro F

• Se analiza que grupo presenta una menor progresión radiológica


Nº Pac

Seg.meses

Duración dela AR

Tratamientos comparados

Resultados

CorticoesteroidesKirman, 1995 Rau, 2000 Van Everdingen, 2002

128 196 81

24 24 24

Menor a 2 años Menor a 2 años Menor a 2 años

Prednisolona vs placeboPrednisolona vs placeboPrednisona vs placebo

Prednisolona superior a placeboPrednisolona superior a placeboPrednisona superior a placebo

Terapia comb.Boers, 1997 Mottonen, 1999

155 199

18 24

M : 4 meses Menor a 1 año

SULF, MTX, prednisolona vs SULF

SULF, MTX, HXCL y prednisolona vs SULF

Terapia combinada superior a monoterapia Terapia combinada superior a monoterapia

SulfasalazinaVan der Heijde, 1989

60

11

Menor a 2 años

SULF vs HXCL

SULF superior a HXCL


NºPac

Seg.meses

Duración dela AR


Resultados

D-penicilaminaCarroll, 1989

54

12

M : 8.7 años

DPEN vs SULF

No diferencias significativas

Ciclosporina AForre, 1994 Pasero, 1996 Dorsos, 1998

122 361 103

11 12 24

M : 8.4 años M : 1.3 años M : 2.1 años

CA vs placebo CA vs otros FAMEsCA vs MTX

CA superior a placeboCA superior a otros FAMEsNo diferencias significativas

Sales de oro iny.Sigler, 1974 Van Riel, 1986 Rau, 1990 Rau, 1991

27 40 121 102

28 12 36 12

M : 2.6 años M : 3.7 años M : 2 años M : 1.2 años

Oro i.m. vs placeboOro i.m. vs auranofina oralOro i.m. vs auranofina oralOro i.m. vs MTX

Oro i.m. superior a placeboOro i.m. superior a oralOro i.m. superior a oralNo diferencias signfic.


Nº Pac.

Seg.meses

Duración dela AR


Resultados

MetotrexatoJeurissen, 1991 Weinblatt, 1993 Drosos, 1997

64 281 60

11 9 60

M : 11.1 años M : 5.8 años M : 10.5 años

MTX vs AZA MTX vs oro oral MTX vs DPEN

MTX superior a AZAMTX superior a oro MTX superior a DPEN

LeflunomidaStrand, 1999 Smolen, 1999 Emery, 2000

482 358 999

12 6 12

M: 6.8 años M : 6.9 años M : 3.7 años

LEF vs MTX y vs placebo LEF vs SULF y vs placebo LEF vs MTX

LEF y MTX sin diferencias y ambos superiores a placeboLEF y SULF sin diferencias y ambos superiores a placeboNo diferencias significativas

AnakinraBresnihan, 1998

472

6

M: 4 años

ANAK vs placebo

ANAK superior a placebo


Nº Pac.

Seg.meses

Duración dela AR


Resultados

EtanerceptBathon, 2000 Klareskog, 2004

632 686

12 12

M: 1 año M : 6.6 años

ETAN vs MTX ETAN y MTX vs monoterapia

ETAN superior a MTXTerapia combinada superior a monoterapia

InfliximabLipsky, 2000

428

12

M: 10.5 años

INFL y MTX vs MTX sólo

INFL y MTX superior a MTX sólo

AdalimumabKeystone, 2004

619

12

M : 10 años

ADAL y MTX vs MTX sólo

ADAL y MTX superior a MTX sólo


•Los resultados de los estudios clínicos no se pueden comparar directamente por:

- Diferencias en métodos de evaluación- Características de los pacientes a estudio (sbt el daño basal y la duración de la enfermedad)

•Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan los nuevos ttºs biológicos: podría representar reparación del daño estructural

5) Reparación del daño estructural

Reparación del daño estructural

•Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan nuevos agentes terapéuticos

•También se han observado hallazgos morfológicos sugestivos de reparación de erosiones en pacientes individuales. Son:

EsclerosisCorticación de la región erosionadaRecubrimiento de erosiones “filling-in”Remodelado y reconstrucción de estructura N


Por estas razones, en la conferencia de consenso OMERACT (2003) se debatió:

• Si era posible hablar de reparación del daño estructural en la AR

• Cómo podía ser evaluada (si existen hallazgos morfológicos distintivos)

Sharp JT, Van der Heijde D, Boers M et al. J Rheumatol 2003; 30: 1102-7Van der Heijde D, Sharp JT, Rau R, Strand V. J Rheumatol 2003; 30: 1108-9


•Resultados:

1. Cierto grado de mejoría reconocido por un panel de expertos: la reparación de daño estructural en la AR puede ocurrir tras un ttº efectivo

2. Poca concordancia en determinar la presencia de hallazgos morfológicos de reparación


•Conclusión: aunque la reparación del daño estructural puede suceder necesitaríamos :

1. Más estudios

2. Desarrollar un método radiológico que evalúe esta reparación

6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en Hospital del Mar

Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar

•Objetivo:

Realizar un correcto entrenamiento en la lectura de Rx simple según el método de van der Heijde para:

–Obtener una excelente fiabilidad inter e intraobservador entre dos o más lectores (CCI > 0.75 en todas las mediciones)

–Evaluar de manera estandarizada la progresión radiológica de grupos de pacientes con AR


•Materiales y métodos:

- Inicialmente se escogieron dos lectores experimentados en la lectura de Rx del aparato locomotor:

DR, ReumatólogoAS, Radiológo

- Ambos fueron entrenados en la lectura del IvdH



-El proceso fue largo y dificultoso y comportó:

- Numerosas reuniones (2/mes durante 6 meses)

- Múltiples lecturas fallidas (individuales y preliminar de 30 pacientes)

CCI IT: 0.42, CCI IE: 0.44, CCI IDEA: 0.43

- Consensuar normas para casos dudosos (siguiendo las recomendaciones de D. Van der Heijde)



- Posteriormente, se añadió un tercer observador (había participado en el entrenamiento): MA, Reumatóloga - Se escogieron al azar Rx de manos y pies de 12 pacientes con AR en ttº biológico

- Los tres lectores efectuaron 2 lecturas de las RX (con 2 meses de separación)



-Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (CCI) inter e intraobservador de las siguientes mediciones:

IT (índice total)

IE (índice de erosión)

IDEA (índice de disminución del espacio articular)


CCI IE CCI IDEA CCI ITA-B 0.94 0.77 0.85A-C 0.91 0.99 0.98B-C 0.99 0.77 0.93

A=DR, B= AS, C= MA. CCI= coeficiente de correlación intraclasse.

IE= índice de erosión, IDEA= índice de disminucióndel espacio articular, IT= índice total

•Resultados:

Coeficientes de correlación interobservador entre los tres lectores


CCI IE CCI IDEA CCI ITA 0.99 0.99 0.99B 0.99 0.99 0.99C 0.99 0.99 0.99

A= DR, B= AS, C= MA. CCI= coeficiente de correlación intraclasse.

IE= índice de erosión, IDEA= índice dedisminución del espacio articular, IT= índice total

•Resultados:

Coeficientes de correlación intraobservador de los tres lectores


•Conclusión:

- Es imprescindible un correcto entrenamiento en la lectura de un método para:

- Evaluar sistemáticamente la progresión radiológica de los pacientes con AR

- Valorar la eficacia de los diferentes tratamientos


•Estudio actual :

–Evaluar la progresión radiológica de todos los pacientes de IMAS con AR en ttº biológico

–Relacionar la progresión con otras variables clínicas y analíticas

–En pacientes sin progresión estadísticamente significativa o incluso negativa:

–Evaluar presencia de cambios sugestivos de reparación

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