Reacciones al estrés y trastornos adaptativos

Dr. Manuel Alberto Valencia Cuéllar

REACCIONES A ESTRÉS AGUDO

Reacciones a estrés agudo Los sucesos vitales excepcionalmente

estresantes pueden provocar síntomas psicológicos graves, como la ansiedad, sentimientos de desrealización y despersonalización, e hiperactivación autonómica.

La CIE ha reconocido las reacciones agudas al estrés desde 1948 (CIE-6).

El DSM no reconoció formalmente que estos acontecimientos vitales excepcionalmente estresantes son causa suficiente de síntomas psicológicos hasta el año 1980 cuando en el DSM-III introdujo el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.

El diagnóstico de reacción a estrés agudo en la CIE-10 y el de trastorno de estrés agudo en el DSM-IV se asemejan en que son causados por estrés extremo y tienen alguna superposición en los síntomas. Pueden considerarse como dos puntos separados en un continuo que va desde los síntomas transitorios a los permanentes.

Etiología TEORÍAS PSICOLÓGICAS Proponen dos explicaciones principales para los

síntomas de reexperimentación que siguen al estrés traumático, las características del recuerdo del trauma y el efecto del trauma sobre las creencias básicas acerca de uno mismo y el mundo.

Foa y cols. Sugirieron que el TEPT se caracteriza por una red patológica en la memoria, que es especialmente extensa y se activa fácilmente. Esta contiene muchas propuestas de estímulos erróneamente asociadas al peligro, que provoca respuestas de miedo a estímulos inofensivos relacionados con el acontecimiento traumático en la memoria.

Etiología La reexperimentación ocurre porque la

memoria del trauma se asocia inadecuadamente a su contexto en tiempo, lugar y otros recuerdos autobiográficos. De este modo, los estímulos similares a aquellos presentes durante el acontecimiento traumático pueden provocar recuerdos vívidos y respuestas emocionales acusadas que se experimentan como si el suceso se estuviera viviendo en ese momento.

Memoria verbal accesible Memoria situacional accesible

Etiología Horowitz explicó los síntomas de

reexperimentación como el resultado de un proceso lento que ayuda a la persona traumatizada a adaptar sus modelos internos (esquemas) del yo y el mundo a la experiencia traumática. Hasta que completa este proceso, se supone que la información relacionada con el suceso traumático se almacena en la memoria activa y por este motivo invade la conciencia.

Janoff-Bulman propuso que los acontecimientos traumáticos ¨destrozan¨ las creencias previamente sostenidas.

Etiología Los modelos psicológicos de las reacciones

postraumáticas son unánimes en que la recuperación requiere el ¨repaso repetitivo¨ del recuerdo del trauma, dicho de otra manera, repasar la experiencia mentalmente, comprender el significado del acontecimiento, diferenciando cuáles de entre los estímulos presentes en le momento del trauma son peligrosos y cuáles inocuos y readaptar las convicciones fundamentales sobre uno mismo y el mundo.

El mecanismo cognitivo que ha recibido mayor atención en relación al trastorno de estrés agudo es la disociación, ya que minimiza las consecuencias emocionales adversas del trauma, limitando la conciencia de la experiencia.

Etiología Teorías Biológicas Niveles reducidos de cortisol en la fase aguda

posterior a una violación predecían la presencia de TEPT al cabo de 3 meses.

Estos hallazgos sugieren que el eje hipotalámico-hipofisario-adrenérgico desempeña un papel en la producción de respuestas importantes a estresantes adicional en el TEPT.

Exceso de estimulación del sistema nervioso central en el momento de la experiencia traumática puede producir cambios neuronales permanentes.

Epidemiología Se dispone de escasa información sobre qué

porcentaje de la población desarrolla reacciones a estrés agudo ante un estrés grave.

En un estudio en supervivientes de accidente, el 14% experimentó un patrón de respuesta caracterizado por la desrealización, y otro 17% manifestó ansiedad o disforia acusada.

La incidencia del trastorno de estrés agudo es del 13 al 14% en los supervivientes de accidentes de tráfico, el 19% en víctimas de agresión y el 33% en testigos de asesinatos múltiples.

Diagnóstico Características del factor estresante. Un acontecimiento excepcionalmente estresante. CIE-10 ¨estresante mental o físico excepcional¨ esto

incluye estresantes que podrían considerarse traumáticos (violación, asalto criminal, catástrofe natural), así como cambios inusualmente repentinos en la posición social y/o entorno del individuo (incendio domestico, duelo múltiple).

DSM-IV Requiere que en el acontecimiento traumático se haya experimentado o presenciado una muerte o daño grave, real o temido, o una amenaza para su integridad física o la de los demás, y que la persona responda al suceso traumático manifestando miedo intenso, desesperanza u horror.

Criterios CIE-10 F43.0 Debe haber una relación temporal clara e inmediata

entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato. Además los síntomas:

a) Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de "embotamiento", depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.

b) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.

Incluye: Crisis aguda de nervios. Reacción aguda de crisis. Fatiga del combate. "Shock" psíquico.

Criterios DSM-IV 308.3 A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en

el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno

(o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos

B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)3. desrealización4. despersonalización5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

Criterios DSM-IV 308.3 D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej.,

pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.

G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

Curso y Evolución Mientras que la CIE-10 define la reacción a

estrés agudo como un trastorno que remite al cabo de pocos días, el DSM-IV caracteriza al trastorno de estrés agudo como un indicador de población vulnerable al desarrollo de TEPT. Las pruebas significativas relacionadas con estas diferentes asunciones eran escasas en el momento de establecerse los diagnósticos.

Curso y Evolución Las pruebas recientes confirman la suposición

de que el trastorno de estrés agudo es un precursor del TEPT.

Por lo general, la población que manifiesta síntomas más graves de TEPT durante las semana siguientes al trauma tienen un pronóstico más desfavorable que aquellos con síntomas menos graves. Sin embargo, se produce una considerable cantidad de remisiones espontáneas, de aproximadamente el 50%, durante el primer año siguiente a un acontecimiento traumático.

Aun esta por determinar si los síntomas disociativos iniciales predicen o no el TEPT.

Diagnóstico Diferencial TEPTLa reexperimentación involuntaria del suceso

traumático. Trastornos Adaptativos Lesión CerebralEvaluación neuropsicológica y neurológica. Trastorno Psicótico BreveUno o más sintomas psicóticos a continuación de

un estresante externo. Trastornos disociativosNo pueden ser provocados por un trastorno de

estrés agudo.

Tratamiento Tratamientos Psicológicos Narración Terapia cognitivo-conductual

Tratamiento con Psicofármacos Antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos

benzodiazepínicos e hipnóticos benzodiazepínicos.

ISRS

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

Trastornos Adaptativos El trastorno adaptativo es uno de los

diagnósticos limítrofes utilizados con más frecuencia que ha experimentado una mayor evolución desde el año 52.

La ventaja de la indefinición de estos diagnósticos limítrofes es que permiten la clasificación de los estados precoces o prodrómicos cuando el cuadro clínico todavía es vago e indistinto, pero el estado mórbido es superior al esperado en una reacción normal y resulta necesario identificar esta morbilidad.

Trastornos Adaptativos 1. Estado Normal II. Diagnósticos de otros problemas que

pueden ser objeto de atención clínica. III. Trastornos adaptativos. IV. Trastornos no especificados V. Trastornos psiquiátricos mayores. Las características etiológicas y dinámicas del

diagnóstico de trastorno adaptativo lo convierten en una categoría diagnóstica importante que sirve de puente entre la normalidad y el trastorno.

Etiología: papel del estrés. Naturaleza del factor estresante. Moduladores del estrés 1. El estrés agudo es diferente del crónico,

tanto en términos psicológicos como fisiológicos.

II. El significado del estrés se ve afectado por ¨moduladores¨(resistencia propia, sistemas de apoyo, dominio previo).

III. Significados manifiestos y latentes de/los factores estresante/s podrían asociarse con impactos diferentes (p. ej. La pérdida del empleo pude representar un alivio o una catástrofe).

¨Mala Adaptación¨ La imprecisión de los criterios diagnósticos

para el trastorno adaptativo resulta evidente a primera vista en la descripción de este como una ¨reacción maladaptativa¨

No esta claro cómo este concepto puede o debería ser operacionalizado.

¿la valoración de la mala adaptación es subjetiva u objetiva?

¿Quién toma la decisión? ¿Cuándo cruza una persona el umbral de

¨paciente¨ y quién tomará la decisión?

Epidemiología Diversos estudios brindan datos variables en

cuanto a la incidencia y prevalencia del trastorno adaptativo.

Desde el 2,3% de una muestra de pacientes que acudían a un centro de diagnóstico y evaluación, hasta el 70% de niños en el contexto psiquiátrico podrían diagnosticarse de trastorno adaptativo en una variedad de contextos de atención a la salud mental.

Existe alguna asociación con un índice más elevado de toxicomanías pero no como un factor infalible para el diagnóstico de un trastorno adaptativo.

Manifestaciones clínicas El trastorno adaptativo se clasifica en función

de los síntomas predominantes del cuadro. En su estudio, Despland y cols. Postularon

reducir todavía más los subtipos, demostrando perfiles idénticos para el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo y el trastorno adaptativo mixto y proponen la inclusión del mixto en la categoría de humor depresivo.

Criterios CIE-10 F43.2 A. El inicio de los síntomas debe producirse en el

mes posterior a la exposición a un estrés psicosocial identificable, pero no de tipo catastrófico ni inusitado.

B. El individuo manifiesta síntomas o alteraciones del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor (afectivos) (F30- F39) (excepto ideas delirantes y alucinaciones), de cualquiera de los trastornos en F40-F48 (trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos) y de los trastornos disocíales. Los síntomas pueden variar en forma y gravedad.

Criterios CIE-10 F43.20 Reacción depresiva breve: Estado

depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes.

F43.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años.

F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión: Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).

Criterios CIE-10 F43.23 Con predominio de alteraciones de otras

emociones: Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3)

F43.24 Con predominio de alteraciones disociales: La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.

F43.25 Con alteración mixta de emociones y disociales: Tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas.

F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados.

Criterios DSM-IV A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales

en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.

B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente.

D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los

síntomas no persisten más de 6 meses.

Criterios DSM-IV Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. 

Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. Los trastornos adaptativos son codificados según el

subtipo, que se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el Eje IV.

F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0] F43.28 Con ansiedad [309.24] F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28]F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3] F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]F43.9 No especificado [309.9]

Curso y pronóstico El resultado a largo plazo del trastorno

adaptativo tiene buen pronóstico en adultos, pero una gran parte de adolescentes padecen ocasionalmente trastornos psiquiátricos mayores.

Un seguimiento durante los 5 años siguientes al diagnóstico inicial del trastorno adaptativo reveló que el 71% de los adultos alcanzaban la resolución en comparación con el 44% de los adolescentes.

Tratamiento Psicoterapia y Counselling Terapias psicoterapeuticas y asesoramiento

psicológico para reducir el factor estresante, aumentar la capacidad de afrontamiento cuando el estresante que no puede ser atenuado o eliminado y establecer un sistema de apoyo para maximizar la adaptación.

El principal tratamiento del trastorno adaptativo es la conversación.

Psicofarmacoterapia Pequeñas dosis de antidepresivos y

ansiolíticos podrían resultar apropiadas.

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO - DEPRESIVO

Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo En atención primaria y en el contexto de los

recursos comunitarios, suele diagnosticarse un estado caracterizado por síntomas ansiosos y depresivos que no reúne los criterios ni de un trastorno de ansiedad ni de un trastorno depresivo. Esta entidad ha sido ampliamente discutida al confeccionar el DSM-IV. Por una parte, este estado puede ocasionar un malestar y un deterioro funcional significativos y debe evitarse el no tratar a este tipo de pacientes.

Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo Por otra parte, existe el riesgo de diagnosticar

un exceso de enfermedades psiquiátricas cuando en realidad estamos ante visicitudes humanas más universales, o de que aumente el número de diagnósticos inespecíficos realizados por personas no especializadas en un contexto no psiquiátrico.

A su vez, este hecho implica el riesgo de la sobremedicación con fármacos no necesariamente efectivos o específicos para los síntomas diana.

Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo El DSM-IV adopta la solución de colocar el

diagnóstico de trastorno mixto ansioso depresivo en el apéndice. Se trata de un diagnóstico de exclusión que estipula una duración de los síntomas de por lo menos 1 mes; probablemente, el establecimiento de este diagnóstico promoverá una investigación exhaustiva en este área.

Clínica La característica esencial de este trastorno es un

estado de tristeza y ansiedad persistente o recurrente que tiene una duración de al menos un mes.

Este estado de ánimo se acompaña de síntomas adicionales de idéntica duración, entre los cuales se incluye un mínimo de cuatro de las siguientes: Dificultades de concentración o de memoria, trastorno del sueño, fatiga o falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil, hipervigilancia, sensación de peligro inminente para él o allegados, desesperanza y pesimismo ante el futuro y baja autoestima o sentimientos de inutilidad. Estos síntomas provocan deterioro importante de la actividad social, laboral y familiar del individuo.

Curso Entre el 50 y el 70% de los pacientes con un trastorno

depresivo presentan sintomatología ansiosa grave (trastorno ansioso subsindrómico), aunque existen trabajos que documentan cifras de prevalencia aún mayores, próximas al 95%. La asociación de síntomas depresivos (trastorno depresivo subsindrómico) en los trastornos de ansiedad, ocurre hasta en el 65% de los pacientes. Por último, los pacientes que cumplen criterios de un trastorno depresivo, tienen un riesgo de 9 a 19 veces superior de sufrir un trastorno de ansiedad, y lo presentaban, a lo largo de su vida, en el 58% de los casos.

El 75% de los pacientes con historia de trastorno depresivo tienen antecedentes de, al menos, otro trastorno psiquiátrico, generalmente un trastorno de ansiedad.

Criterios CIE-10 F41.2

Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.

Criterios CIE-10 No debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen

preocupaciones respecto a estos síntomas vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categoría F43.2, trastornos de adaptación.

Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.

Incluye: Depresión ansiosa (leve o no persistente). Excluye: Depresión ansiosa persistente (distimia F34.1).

Diagnostico Diferencial

Si existen síntomas graves y predominantes de ansiedad, diagnosticar trastorno de ansiedad generalizada.

Si existen síntomas predominantes de depresión, diagnosticar episodio depresivo (cuadro es de evolución aguda), trastorno depresivo recurrente (evolución episódica) o una distímia (evolución crónica).

Si predominan los síntomas somáticos diagnosticar trastorno somatomórfo.

Si existe un marcado consumo de alcohol o drogas, diagnosticar trastorno de consumo de alcohol o drogas como co-morbilidad.

Si existe una estresor psicosocial asociado, considerar un trastorno de adaptación.

Tratamiento Tratamiento No Farmacológico 1. Psicoeducación: explicar la relación de los

síntomas con los conflictos (ej. La tensión que le provoca el problema de su esposo a María Elena y que de ninguna manera es debido a su "debilidad de carácter" o por pereza).

2. Enseñar al paciente técnicas respiratorias y de relajación muscular para el manejo de la ansiedad.

3. Enseñar un método estructurado para resolución de problemas (ver página 47).

4. Terapia cognitivo-conductual.

Tratamiento Tratamiento Farmacológico 1. La prescripción de medicación debe realizarse si las

recomendaciones no farmacológicas mencionadas no han funcionado. Es preferible iniciar el tratamiento con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, o tricíclicos.

De persistir síntomas de ansiedad agregar ansiolíticos. El sulpiride a dosis no mayores de 100 mgs puede ser

una buena opción (vigilar por amenorrea, galactorrea y aumento de peso).

2. Debe remitirse al especialista en psiquiatría si encuentra riego de suicidio o el cuadro persiste por más de 6 semanas.

Bibliografía Gelder MG, López-Ibor Jr. JJ, Andreasen N. Tratado

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