RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
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RECOMENDACIONES
PARA EL ESTUDIO DE
LAS GAMMAPATÍAS
MONOCLONALES
DESCRIPCIÓN
de
GAMMAPATÍA
MONOCLONAL
, , , a g m, d eCadenas pesadas
Cadenas ligeras
, K l
Zona dereconocimiento
Inmunoglobulina intacta
de antígenos
Cadenas ligeras libres
(CLL)
PRODUCCIÓN POLICLONAL DE INMUNOGLOBULINAS
GAMMAPATÍASMONOCLONALES
(GM)
Componente Monoclonal (CM) ó Paraproteína
¿ MALIGNAS(GMM)
SIGNIFICADO INCIERTOGMSI (MGUS) ?
- Idiopáticas
- Transitorias por estimulación crónica sistema inmune (infecciones, cirrosis, conectivopatías, neuropatías..), inmunodeficiencia transitoria, trasplantes precursores hematológicos y renales…
G, ~60%
A, k ó l, ~40%
D, M, E ~2%
- MM Sintomático, MM No secretor MM Quiescente, MM Osteosclerótico, Leucemia células plasmáticas, - Plasmocitoma, - Amiloidosis L, EDCL, EDCP- Macroglobulinemia Waldenström,Enf. Linfoproliferativas (LLC, linfomas)
5 años 6 %10 años 17 %20 años 30 %
Evolución
&Ø
Infiltración medular
Alteración producción
inmunoglobulinas
- Lesiones óseas- Anemia- Hipercalcemia IR
- Infecciones- Insuficiencia renal- Hiperviscosidad- Enf. por depósito
Infecciones 10% al diagnóstico Inmunoparexia (hipogammaglobulinemia de Igs
normales) Pulmonares (neumococo) y renales (BGN) 1ª causa de muerte por MM
Dolor óseo 70% al diagnóstico A presión y/o movimiento Columna, costillas,
extremidades…Anemia 33% al diagnóstico
Síndrome Constitucional 20% al diagnóstico Insuf. Renal 20% al diagnóstico
La hipercalcemia y la acción del CM y/o CLL la originan al 50%
2ª causa de muerte por MM
Síndrome Macroglobulinemia de WaldenströmHiperviscosidad Diátesis hemorrágica, trastornos vasculares retinianos, cardiacos y neurológicos, crioglobulinemia…
Patologías Amiloidosis L, EDCL, EDCPpor depósito Alteraciones renales, cardiacas, musculares, neuropatías…
POEMS MM osteosclerótico Polineuritis, Osteosclerosis, Endocrinopatía, CM
y Skin.
GMM
PRUEBAS
ANALÍTICAS:
DIAGNÓSTICOPRONÓSTICO
MONITORIZACIÓN
SUERO
ORINA
SANGRE TOTAL
Proteinograma
Identificación CM
Cadenas ligeras libres suero ( /k ls libres) b2microglobuli
na
Calcio
Albúmina
Hemoglobina
CrioglobulinasAlteraciones citogenética
s Proteinuria Bence-Jones (PBJ)Inmunofenoti
po (CP aberrantes)
ASPIRADO MEDULAR
Rx RMN
PET/TC
Inmunoglobulinas totales (IgG, IgA,
IgM…)
CITOMETRÍA DE FLUJO
INMUNOFIJACIÓN(INMUNOTIPADO)
FISHPCR…
ELECTROFORESIS
Pares de Igs intactas (Igk/Igl)
Células plasmáticas en médula ósea
(CPMO)
MICROSCOPÍA ÓPTICA
BIOPSIAS
Proteinograma
Inmunofijación
GMSI- CM <3000 mg/dL- Ø síntomas por GMM- CPMO <10 %
GMM- CM “>3000 mg/dL”- Síntomas por GMM- CPMO “≥10 %”
Calcio Creatinina Hemoglobina
Aspirado MO Pruebas de Imagen
CLL suero ó PBJ (AL)
DIAGNÓSTICO
Falsos negativos ( AL, MMnS, MMCL, EDCL )
Hallazgo Casual o Búsqueda Dirigida
(Grupo Español del Mieloma (GEM). Mieloma Múltiple (Edimsa). 2012)(BrJHaematol 2003; 121:749-57)
Leukemia.2009;23:215-24
Estadio Riesgo
Criterios Internacionales
Supervivencia
Alto B2M ≥ 5.5 29 meses
MedioALB < 3.5 B2M < 3.5
ó B2M = 3.5-5.5 44 meses
Bajo ALB ≥ 3.5 B2M < 3.5 62 meses
EdadInmunofenoti
po
( /k ls)libres < 0.26>1.65
CMIgA ó IgM
PRONÓSTICO
CM≥1500 mg/dL
ó aumentoprogresivo
MM
GMSI
Riesgo Alto(58% a 20ã)
Revisión ½ año
GMSIRiesgo Medio-Alto
(37% a 20ã)Revisión ½-1 año
GMSI
Riesgo Medio-Bajo(21% a 20ã)
Revisión 1 año
GMSI
Riesgo Bajo(5% a 20ã)Revisión
1 año-Eventual
(Blood 2005; 106:812-7)
Citogenética (FISH)
Albuminemia (ALB) g/dL+
b2-microglobulina (B2M) mg/L
(JClinOncol 2005; 23:3412-20)
(Blood 2011; 117:4696-4700)
del (17p), t (4;14), t (14:16)… del(13q)
Cadenas Ligeras Libres séricasLeukemia.2009;
23:215-24
FRI 0.03 < ( /k ls) libres > 32.00 (MMQ: 0.125 < ( /k ls) libres > 8.00)
MONITORIZACIÓN
Proteinogramasuero (CM) (si procede /k lsuero
libres )
(Blood 2005; 106:812-7)(GEM. Mieloma Múltiple (Edimsa). 2012)
Tipo respuesta
Criterios
ParcialReducción ≥50% de CMsuero y ≥90% de PBJ(Si CMsuero < 1000 mg/dL ó PBJ < 200 mg/24 h k-suero ≥ 50%)
Parcial muy buena Reducción ≥90% de CMsuero y <100 mg/24h de PBJ
Casi completaCMsuero y PBJ detectables (solo por Inmunofijación) y el resto igual a la RC
Completa (RC)
CMsuero y PBJ indetectables (Proteinograma e Inmunofijación) y ≤5% de CPMOy Mejoría clínica (CRAB) y si es el caso, desaparición de plasmocitoma
RC estricta RC y k/suero = 0.26-1.65RC inmunofenotípica (RCI) RC y Ausencia de CP fenotipo aberranteRC molecular RC y Ausencia de mutaciones que afecten a genes de Igs
Cadenas ligeras libres suero Obligatorias en seguimiento de AL, MMnoS y MM (IRA). Útiles en MMQ, MMCL y MM (escape…).
Enfermedad progresiva
Aumento CMsuero ≥25% / ≥500 mg/dL ó PBJ ≥25% / ≥200 mg/24 h.Para pacientes sin CM en suero y orina CLL en suero >100 mg/L y k/ anormal,CPMO ≥10% Calcio >11.5 mg/dL Nuevos plasmocitomas o lesiones óseas o aumento de los existentes
Recaída clínicaCalcio >11.5 mg/dL Creatinina ≥2 mg/dL Hb ≥2 g/dL Hiperviscosidad.Nuevos plasmocitomas o lesiones óseas o aumento de los existentes
MM
GMSI
(Leukemia 2006; 20:1467-73)(JClinOncol. 2010; 18:35-8)
(Leukemia.2009;23:215-24)(Clin Immunol. 2011;7:65-73)
HALLAZGO CASUAL o SOSPECHA CLÍNICA
PROTEINOGRAMA (SUERO)
Descartar GAMMAPATÍA
MONOCLONAL
INDENTIFICACIÓNCADENAS LIGERAS LIBRES
INMUNOFIJACIÓN(SUERO)
Identificación de CM o / k l alterado
MM k o l o IgD o IgEEnf. Cadenas Pesadas
- Síndrome constitucional.- Dolores óseos.- Hipercalcemia.- Anemia.- Perdida función renal.- Plasmocitosis.- Hipogammaglobulinemia e infecciones frecuentes.
OTROS PARÁMETROS :- Diagnóstico / Seguimiento: CREATININA, CALCIO, HEMOGRAMA, Ig, Rx ósea y Aspirado medular.- Pronóstico: ALBÚMINA, b2-MICROGLOBULINA, LDH, INMUNOFENOTIPO y CITOGENÉTICA.
SIN COMPONENTE MONOCLONAL
PAAF o Biopsia
AMILOIDOSIS PRIMARIA
INMUNOFIJACIÓN ESPECÍFICA(SUERO / ORINA)
(anti-sueros , , , m a g k y l libres, o dy e)
MM NO SECRETOR
CUANTIFICACIÓN
Todo NORMAL
Seguimiento: CUANTIFICACIÓN DEL CM, PBJ ó CADENAS LIGERAS LIBRES (SUERO)
PBJ
GMSI GMM
Seguimiento:
CUANTIFICACIÓN CM ó, si procede,
/ k l LIBRES (SUERO)
Seguimiento:
CUANTIFICACIÓN CM ó, si procede,
/ k l LIBRES (SUERO) e
INMUNOFIJACIÓN (SUERO / ORINA)
De 6-12 meses(ATENCIÓN PRIMARIA)
De 1-6 meses(ONCO-HEMATOLOGÍA)
CON COMPONENTE MONOCLONAL
Estratificación del riesgo, para programar seguimiento, con:
- CM (NO IgG, >1500 mg/dL y su evolución)
- /k l libres suero (alterado)
Programar seguimiento según:
- Tipo de GMM- Fase de la GMM- Sintomática o no- Tratamiento o no
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
- SEQC & AEHH (documento consenso). Recomendaciones para el estudio de gammapatías monoclonales. Lab Clin 2009.
- Recomendaciones para la aplicación de la medida de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero en el estudio de las gammapatías monoclonales. Lab Clin 2012.
- Grupo Español de Mieloma (AEHH). Mieloma Múltiple (100 preguntas más frecuentes) 2ª ed. 2012. Ed. Edimsa.
- Fisterrae. Guía clínica mieloma múltiple. 2011 http://www.fisterra.com/ fisterrae/guias.asp?idGuia=520
GPC y RECOMENDACIONES
de sociedades científicas
CASOS CLÍNICOS
M.Interna. Hospitalizado.Clínica ¿?Crea 2.88 mg/dL (1.38 en 2010)Hb 10.6 g/dL (13.3 en 2010)Calcio, Igs, Alb OK, b2M ¿?/k l 0.20 (32.2/159.0 mg/L)
Reumatología. C.Externas. Clínica Dolor óseoHb 11.0 g/dL (13.7 en 2011)Calcio, Crea, Alb OKb2M 2.7 mg/dL, Igs /k l 9.58 (201.2/10.9 mg/L)
1. ¿Cuál es el motivo que obliga a monitorizar una gammapatía monoclonal de significado incierto?:
a. La patología ósea y renal que genera.b. Las alteraciones hematológicas que produce.c. La probabilidad de evolución hacia gammapatía
monoclonal maligna.d. Los factores pronósticos de evolución a gammapatía
monoclonal maligna.e. Todas las anteriores.
2. ¿Qué pruebas no son criterios diagnósticos en el mieloma múltiple?:
a. Calcemia y hemoglobinemia.b. Cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en
suero.c. Cuantificación de inmunoglobulinas totales en
suero.d. Pruebas de imagen que evidencien lesiones líticas
en hueso.e. Porcentaje de células plasmáticas en aspirado de
médula ósea.
CUESTIONARIO(solo una respuesta es correcta)
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