Recomendaciones para el uso racional de los...

Recomendaciones para el uso

racional de los uteroinhibidores

en la práctica clínica.

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard

Clínica Ginecotocológica “B”

Hospital de Clínicas -UdelaR

RIVERA .Setiembre 8 del 2012

2011Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard

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Fenoterol

Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard

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Autores

• Clínica Ginecotocológica A

Dra. Verónica Fiol, Dra. Fernanda Nozar, Dr. Diego Greif

• Clínica Ginecotocológica B

Dr. Gerardo Vitureira, Dra. Stephanie Viroga

• Clínica Ginecotocológica C

Dr. Claudio Sosa, Dra. Magdalena Zolessi

• Dto. de Farmacología y Terapéutica

Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Noelia Speranza, Dra.

Silvia Xavier, Dra. Stephanie Viroga

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Objetivo de la guía.

• El objetivo principal de esta guía es optimizar el manejo

terapéutico de la uteroinhibición y promover el uso

racional de los uteroinhibidores disponibles.

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Objetivos clínicos

• Manejo terapéutico de la APP con necesidad de retrasar el

nacimiento para realizar inducción de la maduración

pulmonar fetal o el traslado a un centro de 3° nivel de

atención que cuente con CTI neonatal.

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Definición

• APP se define como contracciones uterinas dolorosas

con modificaciones cervicales progresivas antes de las

37 semanas de edad gestacional

• Debería excluirse la entidad “APP sin modificaciones

cervicales” ya que no existe una entidad

clínica llamada APP o riesgo de Parto Pretérmino que

no incluya modificaciones cervicales ostensibles para su

diagnóstico.

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Metodología

• Ensayos clínicos controlados, meta-análisis, revisiones y

se revisaron las guías de práctica clínica, estudios de

costo-efectividad y estudios de cohorte prospectivos.

Pubmed y Cochrane.

• Guías de práctica clínica NICE; NGC; SIGN y libros de

texto de referencia en obstetricia

• Se clasificó la evidencia según la National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE)

• Las recomendaciones se basaron en los niveles de

evidencia antedichos y por consenso

• Se actualizará cada 2 años.

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Grados de recomendación

• A: Evidencia de alta calidad

• B: Evidencia de mediana calidad

• C: Evidencia de baja calidad

• D: Recomendación basada en opinión de expertos

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Contexto evidencia

• No hay clara evidencia de que los agentes tocolíticos

mejoren los resultados neonatales.

• Solo logran retrasar el nacimiento 7 días sin efectos

significativos en el nacimiento pretérmino ni efectos

claros en la morbilidad perinatal y neonatal.

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Contexto evidencia

• Gyetvai y cols (1999). Tocolíticos vs. placebo mostro

una disminución del riesgo de parto a las 24 horas, 48

horas y 7 días pero ninguno disminuyo el riesgo de

nacer antes de las 30, 32 o 37 semanas

• Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999

Nov;94(5 Pt 2):869-77.

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Uteroinhibidores disponibles

• Agonistas beta adrenérgicos.

• Antagonistas de los canales de calcio

• Antagonistas de los receptores de ocitocina

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Sulfato de magnesio

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Criterios de selección

• Eficacia.

• Seguridad

• Costos.

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Beta adrenergicos

• Evidencia de que estos fármacos reducen el riesgo de

parto en 48 horas comparado con placebo (RR 0,63%

(IC 95% 0,53-0,75))

• No hay evidencia de que sean más efectivos que otros

tocolíticos

• La evidencia sobre la eficacia de fenoterol es escasa.

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Beta adrenergicos

• Alta frecuencia de efectos adversos severos (1,7%)

incluso con riesgo vital materno

• Palpitaciones, arritmias, temblor, nauseas, vómitos,

cefalea, dolor torácico, hiperglicemia, disnea, con alta

posibilidad de discontinuar el tratamiento

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Beta adrenérgicos

• Salbutamol

• Dosis: 2,5-45 mcg/min por BIC

• (1 ampolla en 100 cc 0,5 cc/min a 9 cc/ min)

• Fenoterol

• Dosis: 1-4 mcg/min

• (2 ampollas en 500 cc SF por BIC 20-30 ml/hora)

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Nifedipina

• Eficacia superior comparado con los agonistas beta

adrenérgicos para disminuir el riesgo de parto en 7 días

(RR de 0,82 (IC 95% 0,70-0,97))

• Disminuye el riesgo de nacimiento antes de las 34

semanas (RR de 0,77 (IC 95% 0,66-0,91)).

• Reduce el riesgo de distress respiratorio (RR 0,63 (IC

95%0,46-0,86)) , enterocolitis necrotizante y

hemorragia interventricular comparado los demás

tocolíticos

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Nifedipina

• Menor incidencia de reacciones adversas y menor

incidencia de suspensión por reacciones adversas.

• Reacciones adversas severas 0,9%.

• Hipotensión, la incidencia es baja y no se ha

demostrado repercusión a nivel fetal

• No han mostrado disminución en el flujo uterino, sin

cambios en el IP de la arteria uterina, umbilical ni cerebral

media

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Nifedipina

• Contraindicaciones clásicas: insuficiencia cardiaca

congestiva, angor inestable, infarto agudo de miocardio

y estenosis aórtica severa

• Hipotensión severa y el uso con sulfato de magnesio

• Presión Arterial (PA) menor a 90/50

• Precauciones en diabéticas y situaciones que aumenten el

riesgo de edema pulmonar como el embarazo múltiple.

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Nifedipina

• 10 a 20 mg. dosis inicial

• 10 mg. cada 15 min según actividad contráctil (dosis

máxima de 40 mg. en 1a hora) Mantenimiento 20 mg.

cada 6-8 horas por 48 horas

• Recordar: suspender si PA<90/50 mmHg

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Indometacina

• Indometacina con placebo evidenció una reducción del

riesgo de nacimiento antes de las 37 semanas (RR 0,21

(IC 95% 0,07-0,62)

• Vs. nifedipina mostró una superioridad en disminuir las

contracciones en las primeras 2 horas sin retrasar el

parto dentro de 48 horas ni 7 días, ni en la edad

gestacional al nacimiento

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Indometacina

• Los principales riesgos son : cierre precoz del ductus

arterioso fetal y oligoamnios

• Koren G ( 2006), y Savage AH (2007) , no

evidenciaron un aumento del riesgo de complicaciones

neonatales y su uso prolongado se ha asociado

raramente con riesgo de cierre precoz del ductus

• Savage AH, Anderson BL, Simhan HN. The safety of prolonged indomethacin therapy. Am J Perinatol 2007 Apr;24(4):207-

13..

• Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the

risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006 May;40(5):824-9.

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Indometacina

• Intrarrectal 100 mg. día por 48 horas

• Vía oral 50 mg. Inicial, continuar con 25 mg. cada 4-6

hs.

• Recordar: No usar después de las 32 semanas ni por

más de 48 horas

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Atosiban

• Antagonista de los receptores de ocitocina. Por su

selectividad órgano especifica -superioridad teórica

como agente tocolítico.

• Los resultados de la revisión Cochrane no apoyan la

superioridad teórica del atosiban, aunque demuestran

una clara ventaja sobre los beta miméticos por su

mejor perfil de seguridad materna

• No ha sido comparado con antagonistas de los canales

de calcio

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Atosiban

• Dosis carga 6,75 mg. en 1 minuto seguido de 18

mg/hora por 3 hs.

• Luego 6 mg/hora por 48hs (hasta un máximo de 330

mg.).

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Sulfato de Magnesio

• No hay clara evidencia de que reduzca el riesgo de

parto pretérmino, no debería usarse para esta

indicación.

• Inadecuado perfil de seguridad materno y perinatal .

• Actualmente se recomienda para realizar

neuroprotección, se ha demostrado una reducción del

riesgo de parálisis cerebral en el pretérmino severo

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Costos

Nifedipina

• $ 23 CHPR• $ 20 HC

Indometacina

• $ 30 CHPR• $ 31 HC

Atosiban

• $ 17 mil

Fenoterol

• $ 474

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Combinación de tocolíticos

• Aumentaría la incidencia de efectos adversos severos y

no existe evidencia a favor de la mayor eficacia de la

combinación de agentes frente a un único tocolítico, por

lo que no debería usarse.

• Existe un protocolo Cochrane, aún en ejecución, para

realizar una revisión sistemática con los objetivos de

valorar la eficacia y seguridad de la combinación de

agentes comparado con otros tratamientos, y no

tratamiento

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Terapéutica

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Reposo en cama (“A”)

• No se recomienda sistemáticamente reposo debido a

la falta de evidencia a favor de su beneficio clínico.

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Hidratación (“A”)

• No se recomienda sistemáticamente hidratación

debido a la falta de evidencia a favor de su beneficio

clínico.

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Indicación de uteroinhibidores (“A”)

• Necesidad de realizar inducción de la maduración

pulmonar ( antes de 35 semanas)

• Necesidad de derivar a centro de referencia 3° nivel

con CTI neonatal

• Una vez en centro de 3° nivel y con maduración

pulmonar completa su uso NO es recomendable*.

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Indicación de uteroinhibidores (“A”)

• Pretérminos Severos con el fin de optimizar los

resultados perinatales en función del punto de corte de

viabilidad de cada institución.

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Fármacos uteroinhibidores (“A”)

• Existe evidencia de alta calidad para recomendar el uso

de nifedipina,indometacina y atosiban como

uteroinhibidores.

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Antes de las 32 semanas (“A”)

• Nifedipina

• Indometacina

• Atosiban

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Después de las 32 semanas (“A”)

• Nifedipina

• Atosiban

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Atosiban (“A”)

• Cuando esta contraindicado el uso de la Nifedipina e

Indometacina.

• Menor evidencia clínica a favor de la eficacia (no

demostró superioridad con respecto a otro tocolíticos, no

hay ECC de no inferioridad, la comparación con

nifedipina es en base a datos indirectos). Alto costo y

menor experiencia de uso

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Agonista Beta adrenérgicos (“A”)

• No han demostrado ser más eficaces y además

presentan un inadecuado perfil de seguridad, no se

recomienda su uso como uteroinhibidores.

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Agonista Beta adrenérgicos (“A”)

• De no disponer de las tres alternativas farmacológicas

previamente descritas, y tener disponibilidad de

betamiméticos, utilice estos solo con el fin de realizar el

traslado o comenzar la IMPF

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Monitorización de la respuesta

terapéutica• Efectos terapéuticos, adversos y tóxicos, y la adherencia

al tratamiento.

• No son habitualmente utilizados en la práctica clínica

(nifedipina, atosiban), o con un inadecuado perfil de

seguridad (indometacina, beta adrenérgicos).

• Ficha de seguimiento pre codificada, evaluación de la

efectividad y seguridad.

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