Recomendaciones para el uso
racional de los uteroinhibidores
en la práctica clínica.
Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard
Clínica Ginecotocológica “B”
Hospital de Clínicas -UdelaR
RIVERA .Setiembre 8 del 2012
Autores
• Clínica Ginecotocológica A
Dra. Verónica Fiol, Dra. Fernanda Nozar, Dr. Diego Greif
• Clínica Ginecotocológica B
Dr. Gerardo Vitureira, Dra. Stephanie Viroga
• Clínica Ginecotocológica C
Dr. Claudio Sosa, Dra. Magdalena Zolessi
• Dto. de Farmacología y Terapéutica
Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Noelia Speranza, Dra.
Silvia Xavier, Dra. Stephanie Viroga
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Objetivo de la guía.
• El objetivo principal de esta guía es optimizar el manejo
terapéutico de la uteroinhibición y promover el uso
racional de los uteroinhibidores disponibles.
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Objetivos clínicos
• Manejo terapéutico de la APP con necesidad de retrasar el
nacimiento para realizar inducción de la maduración
pulmonar fetal o el traslado a un centro de 3° nivel de
atención que cuente con CTI neonatal.
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Definición
• APP se define como contracciones uterinas dolorosas
con modificaciones cervicales progresivas antes de las
37 semanas de edad gestacional
• Debería excluirse la entidad “APP sin modificaciones
cervicales” ya que no existe una entidad
clínica llamada APP o riesgo de Parto Pretérmino que
no incluya modificaciones cervicales ostensibles para su
diagnóstico.
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Metodología
• Ensayos clínicos controlados, meta-análisis, revisiones y
se revisaron las guías de práctica clínica, estudios de
costo-efectividad y estudios de cohorte prospectivos.
Pubmed y Cochrane.
• Guías de práctica clínica NICE; NGC; SIGN y libros de
texto de referencia en obstetricia
• Se clasificó la evidencia según la National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE)
• Las recomendaciones se basaron en los niveles de
evidencia antedichos y por consenso
• Se actualizará cada 2 años.
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Grados de recomendación
• A: Evidencia de alta calidad
• B: Evidencia de mediana calidad
• C: Evidencia de baja calidad
• D: Recomendación basada en opinión de expertos
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Contexto evidencia
• No hay clara evidencia de que los agentes tocolíticos
mejoren los resultados neonatales.
• Solo logran retrasar el nacimiento 7 días sin efectos
significativos en el nacimiento pretérmino ni efectos
claros en la morbilidad perinatal y neonatal.
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Contexto evidencia
• Gyetvai y cols (1999). Tocolíticos vs. placebo mostro
una disminución del riesgo de parto a las 24 horas, 48
horas y 7 días pero ninguno disminuyo el riesgo de
nacer antes de las 30, 32 o 37 semanas
• Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999
Nov;94(5 Pt 2):869-77.
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Uteroinhibidores disponibles
• Agonistas beta adrenérgicos.
• Antagonistas de los canales de calcio
• Antagonistas de los receptores de ocitocina
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Sulfato de magnesio
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Beta adrenergicos
• Evidencia de que estos fármacos reducen el riesgo de
parto en 48 horas comparado con placebo (RR 0,63%
(IC 95% 0,53-0,75))
• No hay evidencia de que sean más efectivos que otros
tocolíticos
• La evidencia sobre la eficacia de fenoterol es escasa.
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Beta adrenergicos
• Alta frecuencia de efectos adversos severos (1,7%)
incluso con riesgo vital materno
• Palpitaciones, arritmias, temblor, nauseas, vómitos,
cefalea, dolor torácico, hiperglicemia, disnea, con alta
posibilidad de discontinuar el tratamiento
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Beta adrenérgicos
• Salbutamol
• Dosis: 2,5-45 mcg/min por BIC
• (1 ampolla en 100 cc 0,5 cc/min a 9 cc/ min)
• Fenoterol
• Dosis: 1-4 mcg/min
• (2 ampollas en 500 cc SF por BIC 20-30 ml/hora)
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Nifedipina
• Eficacia superior comparado con los agonistas beta
adrenérgicos para disminuir el riesgo de parto en 7 días
(RR de 0,82 (IC 95% 0,70-0,97))
• Disminuye el riesgo de nacimiento antes de las 34
semanas (RR de 0,77 (IC 95% 0,66-0,91)).
• Reduce el riesgo de distress respiratorio (RR 0,63 (IC
95%0,46-0,86)) , enterocolitis necrotizante y
hemorragia interventricular comparado los demás
tocolíticos
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Nifedipina
• Menor incidencia de reacciones adversas y menor
incidencia de suspensión por reacciones adversas.
• Reacciones adversas severas 0,9%.
• Hipotensión, la incidencia es baja y no se ha
demostrado repercusión a nivel fetal
• No han mostrado disminución en el flujo uterino, sin
cambios en el IP de la arteria uterina, umbilical ni cerebral
media
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Nifedipina
• Contraindicaciones clásicas: insuficiencia cardiaca
congestiva, angor inestable, infarto agudo de miocardio
y estenosis aórtica severa
• Hipotensión severa y el uso con sulfato de magnesio
• Presión Arterial (PA) menor a 90/50
• Precauciones en diabéticas y situaciones que aumenten el
riesgo de edema pulmonar como el embarazo múltiple.
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Nifedipina
• 10 a 20 mg. dosis inicial
• 10 mg. cada 15 min según actividad contráctil (dosis
máxima de 40 mg. en 1a hora) Mantenimiento 20 mg.
cada 6-8 horas por 48 horas
• Recordar: suspender si PA<90/50 mmHg
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Indometacina
• Indometacina con placebo evidenció una reducción del
riesgo de nacimiento antes de las 37 semanas (RR 0,21
(IC 95% 0,07-0,62)
• Vs. nifedipina mostró una superioridad en disminuir las
contracciones en las primeras 2 horas sin retrasar el
parto dentro de 48 horas ni 7 días, ni en la edad
gestacional al nacimiento
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Indometacina
• Los principales riesgos son : cierre precoz del ductus
arterioso fetal y oligoamnios
• Koren G ( 2006), y Savage AH (2007) , no
evidenciaron un aumento del riesgo de complicaciones
neonatales y su uso prolongado se ha asociado
raramente con riesgo de cierre precoz del ductus
• Savage AH, Anderson BL, Simhan HN. The safety of prolonged indomethacin therapy. Am J Perinatol 2007 Apr;24(4):207-
13..
• Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the
risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006 May;40(5):824-9.
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Indometacina
• Intrarrectal 100 mg. día por 48 horas
• Vía oral 50 mg. Inicial, continuar con 25 mg. cada 4-6
hs.
• Recordar: No usar después de las 32 semanas ni por
más de 48 horas
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Atosiban
• Antagonista de los receptores de ocitocina. Por su
selectividad órgano especifica -superioridad teórica
como agente tocolítico.
• Los resultados de la revisión Cochrane no apoyan la
superioridad teórica del atosiban, aunque demuestran
una clara ventaja sobre los beta miméticos por su
mejor perfil de seguridad materna
• No ha sido comparado con antagonistas de los canales
de calcio
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Atosiban
• Dosis carga 6,75 mg. en 1 minuto seguido de 18
mg/hora por 3 hs.
• Luego 6 mg/hora por 48hs (hasta un máximo de 330
mg.).
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Sulfato de Magnesio
• No hay clara evidencia de que reduzca el riesgo de
parto pretérmino, no debería usarse para esta
indicación.
• Inadecuado perfil de seguridad materno y perinatal .
• Actualmente se recomienda para realizar
neuroprotección, se ha demostrado una reducción del
riesgo de parálisis cerebral en el pretérmino severo
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Costos
Nifedipina
• $ 23 CHPR• $ 20 HC
Indometacina
• $ 30 CHPR• $ 31 HC
Atosiban
• $ 17 mil
Fenoterol
• $ 474
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Combinación de tocolíticos
• Aumentaría la incidencia de efectos adversos severos y
no existe evidencia a favor de la mayor eficacia de la
combinación de agentes frente a un único tocolítico, por
lo que no debería usarse.
• Existe un protocolo Cochrane, aún en ejecución, para
realizar una revisión sistemática con los objetivos de
valorar la eficacia y seguridad de la combinación de
agentes comparado con otros tratamientos, y no
tratamiento
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Reposo en cama (“A”)
• No se recomienda sistemáticamente reposo debido a
la falta de evidencia a favor de su beneficio clínico.
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Hidratación (“A”)
• No se recomienda sistemáticamente hidratación
debido a la falta de evidencia a favor de su beneficio
clínico.
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Indicación de uteroinhibidores (“A”)
• Necesidad de realizar inducción de la maduración
pulmonar ( antes de 35 semanas)
• Necesidad de derivar a centro de referencia 3° nivel
con CTI neonatal
• Una vez en centro de 3° nivel y con maduración
pulmonar completa su uso NO es recomendable*.
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Indicación de uteroinhibidores (“A”)
• Pretérminos Severos con el fin de optimizar los
resultados perinatales en función del punto de corte de
viabilidad de cada institución.
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Fármacos uteroinhibidores (“A”)
• Existe evidencia de alta calidad para recomendar el uso
de nifedipina,indometacina y atosiban como
uteroinhibidores.
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Antes de las 32 semanas (“A”)
• Nifedipina
• Indometacina
• Atosiban
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Atosiban (“A”)
• Cuando esta contraindicado el uso de la Nifedipina e
Indometacina.
• Menor evidencia clínica a favor de la eficacia (no
demostró superioridad con respecto a otro tocolíticos, no
hay ECC de no inferioridad, la comparación con
nifedipina es en base a datos indirectos). Alto costo y
menor experiencia de uso
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Agonista Beta adrenérgicos (“A”)
• No han demostrado ser más eficaces y además
presentan un inadecuado perfil de seguridad, no se
recomienda su uso como uteroinhibidores.
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Agonista Beta adrenérgicos (“A”)
• De no disponer de las tres alternativas farmacológicas
previamente descritas, y tener disponibilidad de
betamiméticos, utilice estos solo con el fin de realizar el
traslado o comenzar la IMPF
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Monitorización de la respuesta
terapéutica• Efectos terapéuticos, adversos y tóxicos, y la adherencia
al tratamiento.
• No son habitualmente utilizados en la práctica clínica
(nifedipina, atosiban), o con un inadecuado perfil de
seguridad (indometacina, beta adrenérgicos).
• Ficha de seguimiento pre codificada, evaluación de la
efectividad y seguridad.
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