RECONSTRUCCIÓN MAMARIA · n=84 (66%) Lapso entre el primer y segundo tiempo C Mínimo 4 meses. C...

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REVISTA ARGENTINA DE MASTOLOGÍA

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Dr. Daniel Vuoto

Conferencia pronunciada el 5 de septiembre de 2005Transcripción de la videograbación

Rev Arg Mastol 2005; 24(85): 304-315

La reconstrucción mamaria es un tratamientorazonable, debe ser aceptado. ¿Por qué recons-truir? Nosotros pensamos que la reconstrucciónforma parte del tratamiento del cáncer de mama.El cirujano si no hace reconstrucciones, debeal menos informar a la paciente sobre la posibi-lidad de reconstruir su mama. Reparar el dañocausado es la mejor manera de confortar a la en-ferma.

¿A quién reconstruir? Nosotros creemos quetoda paciente, con una razonable expectativade vida, que deba ser sometida a una mastec-tomía, es candidata firme para realizar una re-construcción mamaria. Para hacer esta recons-trucción hay dos posibilidades: la reconstruccióninmediata, simultánea con la mastectomía; o lareconstrucción diferida, en un segundo tiempo.

En el Servicio de Patología Mamaria del Hos-pital Británico somos firmes partidarios de la re-construcción inmediata, ya que esta reconstruc-ción nos otorga la siguientes ventajas: ahorra untiempo quirúrgico, por lo tanto a menos costos;permite adecuar la incisión de la mastectomía ala reconstrucción, sobre todo ahora que la inci-siones ahorradoras de piel se han difundido yprácticamente todas las pacientes pueden ser tra-tadas con este tipo de incisiones; el manejo delos tejidos y la indemnidad de los pedículos vas-culares es más fácil de proteger, por lo tanto te-nemos menor dificultad técnica. Todos hemoscomprobado que es mucho más fácil operar unapaciente con la anatomía respetada, que operar

una paciente sobre la cicatriz anterior dejada porotro cirujano. Con todas estas premisas, los re-sultados cosméticos de la reconstrucción inme-diata son mejores.

¿Cómo podemos reconstruir? Con implan-tes protésicos; pueden ser implantes protésicosdirectamente en el lecho de la mastectomía ocon expansores tisulares. Durante mucho tiemponosotros no realizamos implantes protésicos in-mediatos, porque los resultados que obteníamoseran malos. Al hacer incisiones con una gran re-sección cutánea, obteníamos como resultadouna mama plana, sin proyección, y las posibili-dades de extrusión de la prótesis en el posope-ratorio inmediato eran mayores. Con el adveni-miento de las incisiones ahorradoras de piel, losimplantes protésicos están ocupando un lugarpreponderante en la reconstrucción mamaria.Nosotros no lo utilizamos en la actualidad, perono descartamos que sea un paso para el futuro.Sí hacemos reconstrucción con expansores tisu-lares, que una vez concretado su volumen, cam-biamos por una prótesis.

Puede ser una reconstrucción con tejidos au-tólogos (Cuadro 1). Con colgajos pediculados,como el colgajo miocutáneo de dorsal anchoo el colgajo transverso recto anterior, conocidocon las siglas TRAM. O bien, con colgajos libres,que puede ser el TRAM libre o el colgajo de per-forante epigástrico inferior (DIEP). Hay otros col-gajos como el glúteo, que son menos utilizados.Nosotros en el Servicio hacemos colgajos pedi-

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Volumen 24 Número 85 C Diciembre 2005

culados, tanto de dorsal ancho como TRAM, yen los casos que debemos hacer un TRAM libre,acudimos a un cirujano que haga cirugía micro-vascular, porque no contamos con ello en el Ser-vicio; sí médicos del Hospital Británico.

En el Cuadro 2 se observan algunos ejem-plos de mastectomías con ahorro de piel, don-de se reseca el complejo teloareolar y la cicatrizprevia. Hay distintas variantes, distintas incisio-nes, adecuadas a lo que presenta la paciente.Cualquiera de ellas ha demostrado que la po-sibilidad de recaída en la zona es exactamenteigual que con una mastectomía radical clásicasin ahorro de piel.

Son distintos ejemplos de pacientes nuestrasdonde se reseca la cicatriz previa para la biopsiay el complejo teloareolar (Cuadro 3). En este ca-so se ha ampliado con una pequeña incisión enhora 13.00 y en hora 9:00, una incisión peria-reolar (a); porque muchas veces uno trata de for-zar una incisión periareolar sola y lo que consi-gue es que los bordes de la herida queden mor-tificado y la cicatriz posterior es hipertrófica (b).Ésta es una incisión más fácil de realizar (c), don-de se reseca el complejo areolar y se prolongahacia la axila para facilitar el vaciamiento axilar.En esta otra paciente hay un círculo (d). Ese cír-culo indica la resección del sitio de entrada de laaguja de punción que hizo el diagnóstico por unprocedimiento miniinvasivo. Es también una ci-catriz previa y creemos que debía ser resecadaconjuntamente con el complejo teloareolar.

Los expansores tisulares comenzaron con elviejo sistema de Radován, con válvula remota.Con estos expansores no teníamos un buen re-sultado cosmético y la posibilidad de extrusión,por lo menos en nuestra experiencia, fue eleva-da. Posteriormente aparecieron los expansoresque son texturizados, que son anatómicos y quetienen la válvula incorporada, permitiendo sullenado más fácil. Esta válvula tiene una zonametálica que permite ser identificada por medio

¿CÓMO RECONSTRUIR?

TÉCNICAS CON TEJIDO AUTÓLOGO

Colgajos pediculados

C Colgajo miocutáneo de dorsal ancho.

C Colgajo transverso de recto anterior

(TRAM).

Colgajos libres

C TRAM libre (otros).

C Colgajo de perforante epigástrica inferior

(DIEP).

Cuadro 1

Cuadro 2. Mastectomías con ahorro de piel.

Cuadro 3

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de un imán cuando está incluida en el bolsillode la mastectomía.

En el Hospital Británico hemos realizado 126reconstrucciones de expansores, con una edadmáxima de 72 años, una mínima de 27 años yuna edad promedio de 41 años. De estos 126expansores, se colocaron inmediatamente des-pués de la mastectomía en el 88% y fue diferidaen el 12% de los casos.

Se colocaron después de una mastectomíaradical, conservando los dos pectorales, en 64casos; después de una reconstrucción de mas-tectomía con dorsal en 8 casos y 39 casos acom-pañando una mastectomía simple (Cuadro 4). Es-ta mastectomía simple podía ser por un carcino-

ma in situ y en 15 casos se debió a una falla dela cirugía conservadora. No somos entusiastas deutilizar reconstrucción con expansor después deuna cirugía conservadora, porque los colgajoshan sido irradiados, tienen menos vitalidad y esmuy probable que al expandirlo tengamos fallasen la reconstrucción por necrosis o extrusión dela prótesis. Además, los resultados cosméticosposteriores son siempre inferiores, porque la in-cidencia de cápsula fibrosa en la prótesis es muyelevada. Realizamos la reconstrucción en formadiferida en 15 pacientes.

En el Cuadro 5 vemos una breve explicaciónde cómo es el procedimiento técnico que utiliza-mos nosotros. Una vez que se ha efectuado lamastectomía seccionamos las inserciones costa-les del pectoral mayor, hasta más o menos la ho-ra 3:00 (a). Se coloca ahí el implante desinfladoo con un 10% de su volumen (b), y posterior-mente el borde libre del pectoral mayor se su-tura al colgajo inferior hacia el plano profundosubdérmico, 5 cm por debajo de la finalización(c). Con esto tenemos una cobertura amplia delcolgajo superior, que es el que tiene mayor inci-dencia de necrosis; y nuestra herida, que puedesufrir necrosis en los centímetros que siguen a lainserción, está protegida por un plano muscularposterior.

Posteriormente pasamos al llenado de esteexpansor, que generalmente hacemos despuésdel mes siguiente a la cirugía (Cuadro 6). Se vacompletando el llenado como se veía en el Cua-dro 5 (d), con una butterfly, una llave de simple

TIPO DE CIRUGÍA

Simultánea (88%)

MRM 2p

Dorsal

MS*

111

64

8

39

Diferida (12%) 15

* Por falla de la cirugía conservadora 15casos

(12% del total).

Cuadro 4

Cuadro 5

EXPANSOR TISULAR

n=84 (66%)

Lapso entre el primer y segundo tiempo

C Mínimo 4 meses.

C Máximo 24 meses.

El 70% de la serie lo hizo entre 6 y 12 meses.

Cuadro 6

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vía. Las sesiones dependen del volumen a llenary de la tolerancia de la paciente (pueden ser de100 cm o más). Obtenido el llenado final, debe-3

mos esperar por lo menos 3 meses para que lapiel pierda la memoria. El segundo tiempo, elreemplazo del expansor por la prótesis, lo hici-mos con un mínimo de 4 meses y un máximo de24 meses, y el 70% de la serie lo hizo entre los6 y los 12 meses, que creemos que es lo ideal.

Observamos en el Cuadro 7 que se está pro-cediendo al llenado, como les dije. La compli-cación más lamentable de este proceso es la ex-trusión; que perdamos el expansor o su salida,que nos ocurrió en 10 pacientes de 126 casos,

el 7,9%.

El Cuadro 8 muestra el resultado final de unareconstrucción. Ésta era una paciente que teníauna mastectomía radical modificada. Se le colo-có un colgajo de dorsal para tratar de llenar laregión retropectoral. Posteriormente se infló elexpansor y se cambió por una prótesis. En la ma-ma contralateral se hizo una mastopexia.

Cuando mostramos el Cuadro 9, habitual-mente en las clase con muy pocas pacientes pre-gunto, ¿cuál es la mama reconstruida? General-mente votan por la mama derecha, porque es laque tiene el pezón más claro, más proyectado.En realidad esta paciente tiene una mastectomíabilateral por carcinoma in situ, con una recons-trucción bilateral con expansor y recambio deprótesis. En las pacientes con mastectomía bila-teral es donde más fácilmente se llega a la sime-tría, porque utilizando dos expansores iguales ydos prótesis iguales, se igualan exactamente lasdos mamas.

Con el colgajo TRAM flap tenemos 95 pa-cientes (Cuadro 10). De ellas en 5 casos se rea-lizó una supercarga; o sea, que además del col-gajo pediculado, se anastomosó por microciru-gía la arteria epigástrica inferior con una arteriade la región axilar, habitualmente la subescapu-

Cuadro 7

Cuadro 8

Cuadro 9

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lar (también puede hacerse con la mamaria inter-na). Puede ser: pediculado, uno o los dos mús-culos rectos; libres que es con anastomosis; librecon perforante; y combinado con supercarga.Nosotros hemos hecho combinado con super-carga y pediculados.

¿En qué consiste?, en tallar una isla cutáneaen el hemiabdomen inferior. Después se talla untúnel que une el colgajo con el lecho de la mas-tectomía. Nosotros habitualmente trabajamoscon dos equipos de tal forma que mientras unova haciendo la mastectomía el otro va levantan-do el colgajo. Posteriormente se secciona la vai-na del músculo recto y se secciona el múscu-lo recto en inserción pubiana. Se ligan los va-sos epigástricos inferiores. La zona donde está elmúsculo se llama zona 1, que es la más irrigada.La de al lado es la que le sigue es la zona 2, quetiene mayores posibilidades de sobrevivir. Por

último, a los extremos, la zona 3 que es el ex-tremo externo de donde está el músculo; y la zo-na 4, que habitualmente se desprecia, es el ex-tremo externo donde no está el músculo.

El Cuadro 11 muestra el caso de una recons-trucción diferida. Posteriormente un equipo (elque había hecho la mastectomía) reconstruyela mama y el otro equipo va cerrando la pareddel abdomen. Cuando no hay tensión, se utilizauna malla de material sintético. Se cierra la pa-red y por un pequeño orificio se exterioriza elombligo sin cambiar su posición (Cuadro 12).

La edad media de esta serie fue de 47 años;5,2% eran tabaquistas ; 1,05% tenía vasculopa-tía; había cirugía abdominal previa en el 27,3%de los casos (generalmente incisiones de Pfan-nenstiel o McBurney) la que lo contraindica por-que secciona el músculo y secciona el pedículosuperior. El tabaquismo y las vasculopatías (so-bre todo en la enfermedad diabética) tambiéncuando son acentuados, es una contraindicaciónpara realizarlo, porque la posibilidad de que lamicrocirculación esté alterada es elevada y conesto vamos a tener muchas posibilidades de ne-crosis. La radioterapia del volumen mamario serealizó en el 23,1%.

Las complicaciones se vieron fundamental-

TRAM FLAP

n=95 (5 con supercarga)

TRAM flap

C Pediculado (mono- o bipediculado).

C Libre.

C Libre con perforantes (DIEP).

C Combinado o con supercarga.

Cuadro 10

Cuadro 11

Cuadro 12

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mente en el tabaquismo, una necrosis parcial deombligo y una citoesteatonecrosis del colgajo.La vasculopatía tuvo una citoesteatonecrosis. Lacirugía abdominal previa no presentó complica-ciones. La radioterapia dio un 9% de complica-ciones, con necrosis parcial del colgajo cutáneode la mastectomía (no el colgajo pediculado).

El Cuadro 13 muestra los estadios que he-mos realizado. Como ustedes ven lo hemos cla-sificado desde el 0, I, IIA, IIB y después muy po-cos en el estadio IIIA o IIIB.

Se realizó en mastectomías radicales modi-ficadas en la mayoría de los casos, con skin spar-ing mastectomy (SSM) en el 24% y con mastec-tomía simple en el 14%. La reconstrucción si-multánea se realizó en el 75% de los casos y la

diferida en el 25% restante. El músculo que uti-lizamos es indistinto; puede ser el contralateral oel homolateral. En la serie somos partidarios dela reconstrucción con el músculo homolateral(después les voy a mostrar las razones). La super-carga en 5 pacientes (5,2%).

Cuando utilizamos el músculo homolateral,tenemos mejor movilidad del colgajo; hay me-nor tensión en la rotación; se facilita el modela-do de la neomama; el bulto epigástrico dismi-nuye, porque viene del mismo lado donde estála mama, no del lado contralateral; también sedisminuye el daño que puede hacerse en el sur-co submamario, porque solamente se lesiona laporción donde va a pasar el pedículo; y posicio-na el sector 1, que es el más vital (el que tienemayores posibilidades de vitalidad), en la hora12:00, en la parte central de la mama, y el sec-tor 3, con menor posibilidad de vitalidad, en laaxila. Si se necrosa, va a ser muy poca la pérdidade volumen.

El cierre abdominal directo se hizo en 63%de los casos y la malla se utilizó en el 36%. Se

Cuadro 13. Distribución por estadios (pTNM).

Duración de la mastectomía y TRAM

C Sin supercarga: 174 min (120-350).

C Con supercarga: 364 min (300-420).

Descenso del hematocrito

C 10 puntos (4-22).

Cuadro 14

COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Agudas

C Necrosis parcial

C Necrosis flap

C Celulitis

C Fístula

C Colección purulenta

6 (6,30%)

3 (3,15%)

2 (2,10%)

1 (1,05%)

2 (2,10%)

Cuadro 15

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utilizó el ombligo propio en el 91,5% y se hizoun neoombligo en el 8,4%. Este neoombligo so-bre todo se hace cuando no se utiliza malla yqueda muy lateralizada, y la ubicación del om-bligo nos queda muy excéntrica.

Una de las grandes críticas que se hacía alcolgajo TRAM era su duración, que era muy pro-longada (Cuadro 14). Trabajando en dos equi-pos, como les expliqué, hemos reducido a 3 ho-ras la duración de la cirugía. Ustedes piensenque de la otra manera tienen que hacer la mas-tectomía, después el colgajo, pasarlo arriba, re-construir la mama y posteriormente hacer el cie-rre de la pared. Por eso, la duración habitual quese decía era de 6 a 8 horas. Cuando hay super-

carga, cuando hay anastomosis vascular, el tiem-po se alarga y el promedio es de 364 minutos,6 horas. Siempre hay un descenso de hemato-critos (una cirugía sangrante), pero en nuestroscasos el promedio fue de 10 puntos.

Se utilizó sangre en el 83% de las recons-trucciones. Autóloga, obtenida por autotrans-fusión de la paciente en 56,9%, heteróloga en12% y debió completarse la transfusión de san-gre autóloga con heteróloga en el 30% de loscasos. El tiempo medio de internación de nues-tras pacientes fue de 5 días, con un lapso de 4 a11 días en la que más se prolongó.

Es muy importante para una reconstruccióncon colgajo TRAM o en reconstrucción con col-gajo miocutáneo de dorsal ancho, que la pacien-te tenga una analgesia suficiente, sobre todo enlas primeras 24 horas del posoperatorio. Le colo-camos una bomba de infusión continua dondese ponen 300 mg de chorhidrato de tramadol,150 mg de diclofenac, 30 mg de metocloprami-da (para contrarrestar la náusea que puedan ve-nir por el tramadol) a 21 gotas por minuto. Habi-tualmente con estas dosis no tenemos que utili-zar ningún tipo de rescate y las pacientes cursansus primeras 24 horas sin dolor.

Mostraremos algunas complicaciones quepueden ser del colgajo, como en el caso que seve en el Cuadro 15: necrosis parcial, necrosis delflap, celulitis, todos, como ustedes ven, con muybaja incidencia de una colección purulenta. Lastardías, que es lo más frecuente, es la citoesteato-necrosis, que se produce por déficit de irrigaciónen alguna zona del colgajo (Cuadro 16). Es muydifícil de objetivar con un método fotográfico,

COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Tardías

C Citoesteatonecrosis 12 (12,60%)

Cuadro 16

COMPLICACIONES ABDOMINALES

Agudas

C Seroma

C Necrosis ombligo

C Infección

C Necrosis herida

C Íleo

10 (10,40%)

3 (3,10%)

2 (2,10%)

2 (2,10%)

1 (1,05%)

Cuadro 17

COMPLICACIONES ABDOMINALES

Tardías

C Eventración

C Bulging

4 (4,20%)

10 (10,50%)

Cuadro 18

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pero que se ve como un pequeño hoyuelo. Estasnecrosis grasas dan una induración que general-mente preocupa a la paciente o al oncólogo. Esmuy frecuente que nos manden una nota sugi-riendo estudiar una zona de induración. En unlugar donde ya no hay mama, no puede haber

tumor.

Entre las complicaciones abdominales el se-roma es muy frecuente (10%), necrosis del om-bligo (3,1%), infección, necrosis de la herida eíleo en un solo caso (1,05%); fue un íleo prolon-gado, que fue la paciente que estuvo 11 días in-ternada. En el Cuadro 17 se ve una gran necro-sis de la zona abdominal inferior, generalmentesucede cuando la paciente tiene incisiones ver-ticales. Si tenemos un buen tejido sano, comoocurre acá, y no tenemos una malla para el cie-rre (es un cierre abdominal directo), hay que te-ner paciencia, esperar que la anule, y va a cerrar.

En las tardías se puede mencionar la even-tración, que pasó en el 4,2% de los casos (muybaja) y el bulging, nuestra debilidad abdominal,que se ve en un 10% (Cuadro 18).

Hicieron quimioterapia adyuvante el 47%de nuestras pacientes. El inicio se hizo antes delos 30 días en el 72% y solamente 2 pacientes(2,1%) tuvieron un retraso en iniciarlo debido ala reconstrucción. La radioterapia se hizo en el8,4%, sin efectos adversos.

Cuando resecamos la piel de la mastectomía,dijimos que debíamos resecar el orificio de en-trada de la aguja de punción, porque tuvimos

Cuadro 19. Realización de la

simetría contralateral.

Cuadro 20

Cuadro 21

312


2 casos de siembra pospunción en nuestras pri-meras pacientes. Desde que hacemos esta re-sección no tuvimos más problemas. Esto lo pre-sentamos en la Revista de la Sociedad Argentinade Mastología en el 2004.

Se debe realizar la simetría de la mama con-tralateral (Cuadro 19). Puede ser con un implan-te, con una mastopexia o con una reducción. És-te es el resultado en una mama de una mujer jo-ven, con muy poca ptosis, tenía muy poco ab-domen, pero igual ustedes ven que la recons-trucción fue muy satisfactoria (Cuadro 20).

Esta reconstrucción permite hacer ptosis ma-marias con muy buena simetría. En el Cuadro 21muestra una paciente que tenía un carcinomain situ. Ustedes ven que después de reconstruirel pezón y tatuar la areola, la única secuela quenos queda es una citoesteatonecrosis en la re-gión media.

Por último, la reconstrucción con colgajomiocutáneo de dorsal ancho, que es en la queel Servicio tiene más experiencia, porque fue laprimera que inició en 1982. Completada la mas-tectomía (Cuadro 22), se coloca a la paciente

Cuadro 22. Reconstrucción mamaria

posmastectomía. Colgajo dorsal ancho.

Cuadro 23. Colgajo dorsal ancho.

Técnica quirúrgica.





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en decúbito lateral, se talla una isla cutánea de18×12 mm, se diseca todo el músculo dorsal, selo secciona en las inserciones costales sobre lacresta ilíaca, se libera el borde anterior y el pos-terior, se lo pasa al bolsillo anterior (Cuadro 23).Debemos rotar a la paciente, fijar el colgajo y te-nemos el primer tiempo de reconstrucción (Cua-dro 24). En un segundo tiempo se debe colo-car el implante y realizar la simetría de la mamacontralateral (Cuadro 25). Esto es un primer tiem-po de dorsal y el segundo tiempo donde ya se hacolocado la prótesis y se ha reducido la mamacontralateral (Cuadro 26). Lo hemos hecho en

forma inmediata en el 85% de los casos.

En las complicaciones la más temida, la ne-crosis del colgajo del dorsal ancho, que nos ocu-rrió en dos oportunidades, nada más; o necrosisparcial, que permite una reconstrucción satisfac-toria, con cicatrices viciosas. Lo que es una com-plicación severa, es la cicatriz dorsal que deja eldorsal ancho, aunque cada vez resecamos me-nos piel (Cuadro 27). EL Cuadro 28 muestra unresultado muy satisfactorio. En el Cuadro 29 seobserva la línea de sutura de la pastilla dorsalque cae en los cuadrantes inferiores.

Como ventajas tenemos que es un colgajoseguro; útil para mamas chicas; que mejora elcontorno axilar subclavicular. Como desventajas,la cicatriz dorsal que deja; la necesidad de utili-zar prótesis siempre; con esto tenemos todas lascomplicaciones de las prótesis; la necesidad de




Cicatriz dorsal.


Resultados.

Cuadro 29

314


rotar dos veces a la paciente durante la cirugía; yla dificultad para reconstruir ptosis mamarias.

Últimamente han aparecido otras variantesdel dorsal, como por ejemplo utilizarlo con unareconstrucción inmediata en una paciente conskin sparing mastectomy (SSM). En lugar de rese-car una isla cutánea grande, se reseca una pe-queña circunferencia que va a ocupar la super-ficie donde estaba el complejo teloareolar y enel mismo momento se coloca la prótesis (Cua-dro 30).

La reconstrucción con colgajo de dorsal an-cho extendido, donde suma además de la piel y

el músculo, grasa de la región escapular y grasainferior (Cuadro 31). Permite reconstruir mamaspequeñas sin utilización de prótesis.

También utilizamos el colgajo dorsal anchopara corregir defectos de la cirugía conservadora(Cuadro 32). Esta paciente tenía una depresiónen la región superior de la mama, se talló un pe-queño colgajo y fue a ocupar esta zona de la ci-catriz.

En los últimos años en el Hospital Británicohemos hecho colgajos TRAM en un 58% de loscasos, 34% de expansor y 8% de reconstruccióncon dorsal.

Para finalizar, voy a mostrar conclusionesque son del Dr. Stefan Kroll, quien fuera Jefe deReconstrucción del M. D. Anderson. Dicen enresumen:

C La reconstrucción mamaria inmediata tienemuchas ventajas para las pacientes y para loscirujanos que la practican.

C Para las pacientes, es más barata, psicológi-camente más fácil y más conveniente.

C Para los cirujanos, facilita la reconstrucción ymejora los resultados estéticos.

C Oncológicamente no hay razón para no rea-lizar reconstrucción mamaria inmediata, a

Cuadro 30. Colgajo dorsal ancho en SSM.

Cuadro 31. Colgajo dorsal ancho extendido.

Cuadro 32. Colgajo dorsal ancho en CC.

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menos que la paciente no lo desee o que elpronóstico sea muy malo.

C Finalmente ofrecemos la reconstrucción ma-maria en pacientes con estadio 0, I y II, quesean candidatas apropiadas.

C También se lo ofrecemos a pacientes selec-cionadas con estadio III que sean candidatasquirúrgicas y estén ansiosas por recibir unareconstrucción mamaria inmediata.

C Las mastectomías ahorradoras de piel combi-nadas a la reconstrucción mamaria inmedia-ta, ha mejorado los resultados y la calidad devida de nuestras pacientes.

C Al ayudar a las pacientes de este modo, au-mentamos la estima por nuestro trabajo y asíla calidad de nuestras vidas también.

Muchas gracias, por su atención.

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