Reconstruccion de La Articulacion Temporomandibular Con Protesis

8/18/2019 Reconstruccion de La Articulacion Temporomandibular Con Protesis

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RECONSTRUCCION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR CON PROTESISCIRUGIA MAXIOLOFACIAL

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALIFACULTAD DE SALUDPROGRAMA INSTRUMENTACION QUIRURGICA

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Es la articulación que existe entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad se trata dosarticulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincronizada mente siendo una de laspocas articulaciones móviles que hay en la cabeza.La AT est! formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad "lenoidea y el cóndilo delhueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa# $isco articular. %or encima y por deba&ode este disco existen peque'os compartimentos en forma de saco denominados cavidadessinoviales.Toda la AT est! rodeada de una c!psula articular fibrosa. La cara lateral de esta c!psula es m!s"ruesa y se llama li"amento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiadohacia aba&o y hacia atr!s, adem!s de proporcionar resistencia al movimiento lateral.Los cóndilos temporal y mandibular son los (nicos elementos activos participantes en la din!micaarticular por lo que se considera a esta articulación una $iartrosis doble condílea.)omponentes

• *uperficies articulares# *ección sa"ital de la AT . %ueden verse el cóndilo de la mandíbula+proceso posterior de la rama ascendente y el cóndilo del temporal. En medio, el meniscoarticular. En la -ista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el li"amentoestilomandibular, la c!psula articular, el li"amento esfenomandibular y el li"amentopteri"omandibular. epresentadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad"lenoidea y el cóndilo del temporal.

Cóndilo mandibula ! Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente dela mandíbula, a la que est! unida por un se"mento llamado cuello del cóndiloEl tub/rculo articular y la fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, encorrespondencia con la de la mandíbula.La "a#idad $l%noid%a# se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la cisura de 0lasser#1na zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la re"ióntimp!nica del temporal +no articular . En la parte m!s profunda de la cavidad "lenoidea la pared esmuy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articularesest!n cubiertas por te&ido fibroso que resiste los roces.Di&"o a 'i"ula ! Entre ambas superficies articulares se emer"e en la cara superior un discoarticular entre el condilo de la mandíbula y la fosa mandibular. Esto divide a la AT en doscavidades#

• suprameniscal• inframeniscal.

El menisco presenta dos caras# an'% o&u(% io !que es cóncava en su parte m!s anterior paraadaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte m!s posterior, que se adapta a la cavidad


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"lenoidea. (o&'% oin)% io * cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior delmenisco es m!s "rueso que el anterior y se divide en dos l!minas el!sticas, li"eramentedistensibles# 1na se diri"e hacia el hueso temporal +freno meniscal superior y la otra al cóndilomandibular +freno meniscal inferior . Las dos extremidades laterales +interna y externa se doblanli"eramente hacia aba&o y se fi&an por medio de del"ados fascículos fibrosos a ambos polos delcóndilo mandibular, lo que explica que el menisco acompa'e a la mandíbula en sus

desplazamientos. *e puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman una unidadanatómica y funcional.

Si&'%ma li$am%n'o&o

C+(&ula a 'i"ula ! evestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. %ermite una "ranamplitud de movimientos. *e inserta en las superficies óseas de la vecindad. Est! formada por dosplanos de haces de fibras verticales# 1no superficial, de fibras lar"as y "ruesas, desde la base delcr!neo al cuello de la mandíbula. 2tro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco,y del menisco al cóndilo mandibular.La c!psula articular es del"ada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde seinsertan al"unos fascículos de los pteri"oideos externos. En zonas donde las fuerzas de tracciónson mayores se en"ruesa para formar los li"amentos de refuerzo. En la parte posterior de la AT ,a los haces fibrosos de la c!psula se a'aden unos haces el!sticos que nacen cerca de la cisura de0lasser y se insertan en la parte posterior del menisco +haces retroarticulares . Estos hacesfacilitan el desplazamiento del menisco, pero tambi/n limitan su recorrido y el del cóndilo en losmovimientos de descenso y los diri"en hacia atr!s cuando la mandíbula est! en reposo. *e lesconoce tambi/n como 3frenos meniscales.

Li$am%n'o& d% %)u% ,o! Tienen una función pasiva4 sólo limitan los movimientos. *on intrínsecosa la c!psula +son en"rosamientos de la misma #Li$am%n'o la'% al %-'% no! Es el principal medio de unión de la AT , reforz!ndola por fuera.Li$am%n'o la'% al in'% no! 2cupa el lado interno de la c!psula. Es m!s del"ado que el externo.Li$am%n'o an'% io . Li$am%n'o (o&'% io ! Estos son simples en"rosamientos mal delimitados.Li$am%n'o& a""%&o io&! 5o son exactamente elementos inte"rantes de la AT , pero sícontribuyen a limitar sus movimientos extremos. *on el esfeno mandibular, el estilo mandibular, y elpteri"omandibular.

I i$a"ión &an$u/n%a!Las arterias de la AT proceden de varios orí"enes#• Arteria temporal superficial, rama de la arteria carótida externa• Arteria timp!nica, arteria menín"ea media y arteria temporal profunda media, ramas de la

arteria maxilar.• Arteria parotídea, rama de la arteria auricular posterior.• Arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial.• Arteria farín"ea ascendente.

Mo#imi%n'o& d% la ATM! El maxilar inferior puede e&ecutar tres clases de movimientos#• Mo#imi%n'o& d% ( o' u&ión . %' u&ión! *e efect(an en el plano horizontal. La protusión

es un movimiento por el cual el maxilar inferior se diri"e hacia delante, pero conservando elcontacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad "lenoidea y secolocan ba&o la raíz transversa. El arco dentario inferior se sit(a así unos 6 ó 7 milímetrospor delante del arco dentario superior. La retrusión es el movimiento por el que el maxilar inferior, desliz!ndose en sentido inverso, vuelve al punto de partida.


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• Mo#imi%n'o& d% la'% alidad o didu""ión# *on movimientos por los cuales el mentón seinclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por ob&eto deslizar los molaresinferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción+efecto de 3muela8 . El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplazahacia delante coloc!ndose ba&o la raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilopermanece fi&o, actuando como e&e de "iro. )on esto el mentón se desplaza al lado

contrario al del cóndilo desplazado. 9stos son realizados por el temporal y contralateralment/ por el pteri"oideo externo y el masetero.

• Mo#imi%n'o& d% d%&"%n&o . %l%#a"ión# En el movimiento de descenso el mentón sediri"e hacia aba&o y atr!s, mientras el cóndilo se desliza de atr!s adelante, abandonando lacavidad "lenoidea y coloc!ndose ba&o la raíz transversa del arco ci"om!tico. *ediferencian dos tiempos en el movimiento de descenso# En un primer tiempo tanto elcóndilo como el menisco abandonan la cavidad "lenoidea y se diri"en hacia delante4 en else"undo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza

de atr!s adelante sobre la cara inferior del menisco, aproxim!ndose a su borde anterior.El movimiento de elevación se efect(a por el mismo mecanismo pero en sentido inverso.En el primer tiempo el cóndilo se diri"e hacia atr!s recuperando su relación con el meniscoy en el se"undo tiempo ambos re"resan a la cavidad "lenoidea.

M0&"ulo&• D%( %&o %&! vientre anterior del m(sculo di"!strico, m(sculo milohioideo. Accesoriamente

tambi/n el m(sculo "eniohioideo y todos los m(sculos infrahioideos para mantener fi&ado elhueso hioides.

• El%#ado % :ibras verticales del m(sculo temporal, m(sculo masetero, m(sculopteri"oideo interno.

• P o.%"'o %& 1a"ia d%lan'%# Los dos pteri"oideos externos contray/ndosesimult!neamente.

•

P o.%"'o %& 1a"ia a' +&! m(sculo di"!strico, fibras horizontales del m(sculo temporal.• Didu"'o %&! Los pteri"oideos internos y, sobre todo, los externos, contray/ndosealternativamente de un solo lado.


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RECONSTRUCCION DE ATM CON PROTESIS

La reconstrucción de la articulación temporomandibular se ha caracterizado por m(ltiples fallos porestar basado en un dise'o inadecuado, la falta de atención a los principios biomec!nicos y la faltade atención a la sabiduría excepcional de la experiencia ortop/dica. Entre ;


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solicitando las im!"enes que se requieran e interconsultando e interactuando con lasespecialidades m/dicas y odontoló"icas que el paciente requiera.Los desórdenes de la AT pueden lle"ar a convertirse en una situación complicada si eltratamiento no es adecuado y oportuno, de tal forma que su detección temprana y tratamiento sonmuy importantes. 1n solo tratamiento no resuelve el problema y este puede ser prot/sico,farmacoló"ico, fisioterapia y @o quir(r"ico. El tratamiento quir(r"ico de la AT consiste en realizar

una intervención, ba&o anestesia "eneral en una o en las dos AT , accediendo directamente aldisco articular y las superficies óseas que componen la AT , por medio de una incisión en piel,ubicada en íntima relación con el pabellón auricular.El ob&etivo es la reconstrucción de las AT con prótesis personalizadas utilizando tecnolo"ía)A$@)A , en el tratamiento de pacientes con deformidades anatómicas comple&as. La patolo"íade la AT es comple&a y compete a diversas especialidades m/dicas y odontoló"icas involucradasen el mane&o de pacientes portadores de trauma, tumores y malformaciones. Los tumores beni"nosincluyen odonto"/nicos como ameloblastoma, mixoma, queratoquístico, entre otros y noodonto"/nicos como fibroma osificante y osteocondroma, entre otros. Los tumores escamososorales, los adenocarcinomas parotídeos, las neoplasias del pe'asco y oído y, en "eneral, lasneoplasias mali"nas primarias de estructuras vecinas tambi/n pueden ser indicación para unareparación que incluya la AT . Las malformaciones con"/nitas y las deformidades del desarrollo oadquiridas ocupan un lu"ar destacado, especialmente en pacientes pedi!tricos. $estacan aquí lossíndromes otomandibulares y la microsomía facial, dentro de las dis"natias que se presentan cona"enesia total o parcial de los cóndilos mandibulares. *e incluye tambi/n a la hiperplasia condilar en cualquiera de sus variantes, a la anquilosis temporomandibular de cualquier ori"en y a lareabsorción condilar pro"resiva.

INDICACIONES 2 CONTRAINDICACIONES PARA LA RECONSTRUCCION DE ATM

Las indicaciones actuales para la reconstrucción de la AT mediante alopl!sticos incluyen#• Las condiciones artríticas#

o 2steoartritis# es el trastorno articular m!s com(n. *e debe al enve&ecimiento, aldes"aste y ruptura en una articulación.

o Artritis traum!tica# 1n "olpe o traumatismo tambi/n puede desencadenar la artritis,en muchas ocasiones no se requiere un traumatismo violento si no que peque'ostraumatismos repetidos pueden producir la irritación de las envolturas de laarticulación provocando la artritis

o Artritis reumatoide# es una enfermedad crónica y de"enerativa que se caracterizapor provocar inflamación en la membrana sinovial +membrana que alimenta,prote"e y cubre los cartíla"os de las articulaciones.

o La anquilosis# es una disminución de la movilidad o en los casos m!s avanzados,la fi&ación de una articulación. )orresponde a una ri"idez parcial o total, temporal opermanente.

• Los procedimientos de revisión donde otros tratamientos han fallado +por e&emploaloplasicos reconstrucción, in&ertos autólo"os

• 5ecrosis avascular • (ltiples operaciones en las articulaciones


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• :ractura• $eformidad funcional• Tumores beni"nos• ali"nidad +por e&emplo, la escisión post

tumor• Articulaciones de"eneradas o

reabsorbidas con discrepanciasanatómicas severas

• Alteración del desarrollo

CONTRAINDICACIONES Así como muchos pacientes aceptan bien lasprótesis existen otros que presentan diferentessíntomas entre ellos

• Aler"ia al material• Bnfección activa• Bnmadurez esquel/tica• Enfermedad sist/mica con susceptibilidad

a desarrollar infección• Afectación "rave o deformidad ósea

PROBLEMAS CON LA PR3TESIS!*e evaluaron las complicaciones posteriores a la colocación de la prótesis, como#Luxaciones

• :racturas• %/rdida de la fi&ación entre prótesis y hueso• :racturas óseas producidas por sobrecar"as tensionales prótesis hueso y la formación de

una nueva anquilosis

VENTA4AS 2 DESVENTA4AS DE LA RECONSTRUCCION 5ATM6 MEDIANTE PROTESIS

VENTA4AS DESVENTA4ASEvita la morbilidad de la zona donante, reduceel tiempo quir(r"ico, permite iniciar larehabilitación física de forma inmediata yminimizar la posibilidad de recurrencia deanquilosis articular.

La capacidad de des"aste y de fracaso delmaterial. Al mismo tiempo, estos materialesalopl!sticos pueden producir liberación departículas que de"eneren en una reacción acuerpo extra'o y desencadenar una importanteactividad osteocl!stica por c/lulas "i"antes. Elmecanismo fisiopatoló"ico de esta reaccióndestructiva todavía no es conocido del todo,aunque Cardeneta y cols proponen la

adherencia de proteínas reactivas a partículasliberadas de politetrafluoroetileno +%T:E quedesencadenan una respuesta inmune.

La adición de un elemento alopl!stico decavidad "lenoidea en el sistema prot/sico de la

AT permitió una me&or relación entre lasneosuperficies articulares superior e inferior, unpresumible me&or funcionamiento del sistema, yuna protección adicional para la cavidad

Al"unos autores enfatizan la inflexibilidad deestas prótesis para acomodarse a la morfolo"íade la rama ascendente mandibular,especialmente a su lon"itud, y su escasaadaptabilidad a la fosa "lenoidea comoelemento adicional para el desarrollo de todas


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craneal. estas complicaciones*u estabilidad morfoló"ica a lar"o plazocontraindica su utilización en pacientes encrecimiento.

DIFERENCIAS ENTE LAS PROTESIS DE BIOMET 2 TM4BIOMET TM4

• es de )r )o o con revestimiento detitanio, mientras que la fosa seconstituye completamente de%E1A% . La utilización del )r )o oy el %E1A% como superficiesarticulares constituye la combinaciónde elección en las reconstruccionesarticulares.

• *istema con medidas estandar

est! fabricado en titanio +Ti y lasuperficie articular condilar es unaaleación de cromo +)r , cobalto +)o ymolibdeno + o . La fosa "lenoidea seconstituye i"ualmente de dosmateriales# a titanio comercialmentepuro +Ti )% , y b polietileno de ultraalto peso molecular +%E1A% a nivelde la superficie funcional.

•

sistema a la medida del paciente

GENERALIDADES

COMPONENTE DE LA MANDIBULA

• La prótesis se ha dise'ado para sustituir la superficie articular del condilo de lamandíbula• la prótesis mandibular se ofrece en D tama'os +67mm, 7 mm y 77mm

desi"nado de izquierda y derecha.• La prótesis mandibular se ofrece en = estilos +5arroF y est!ndar para adaptarse a una

amplia "ama tama'os y formas.• La prótesis mandibular esta hecha de )obalto )romo Alloy.The undersurface• La prótesis est! recubierto con spray de plasma de titanio para una mayor inte"ración ósea

Im(lan'% %&'+nda d% la mand/bula


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Na o7 im(lan'% mandibula d% 89 . 9:mm

PROTESIS DE LA FOSA

• La prótesis de la fosa se ha dise'ado para sustituir la superficie de la articulacióntemporomandibular el con&unto compuesto por fosa "lenoidea y la eminencia articular delhueso temporal.

• La protesis de la fosa esta elaborada de Arcom ? 1ltra Alto %eso olecular de polietileno+1G H%E .

• la prótesis de la fosa "lenoidea se ofrece en D tama'os +peque'as, medianas y "randes


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EL SISTEMA DE TORNILLOS EST; urr, "ruesa AT $iamond >urr, medio AT $iamond >urr, "ruesas, con corto AT $iamond >urr, medio, corto2pcional Bnstrumentación%$M Cy"oma retractor%$M condilar retractor%$M coronoides retractor)ondilar *tripper%osterior condilar retractor

$in"man >one celebración fórceps$unn $autrey esp!tula 2steotomoLa celebración de la %lata fórceps


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TM4

BIOMET

PROTESIS TM4


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El componente mandibular de la prótesis T N )oncepts est! fabricado en titanio +Ti y la superficiearticular condilar es una aleación de cromo +)r , cobalto +)o y molibdeno + o . La fosa "lenoidease constituye i"ualmente de dos materiales# a titanio comercialmente puro +Ti )% , y b polietilenode ultra alto peso molecular +%E1A% a nivel de la superficie funcional.El sistema de reemplazo total de la articulación temporomandibular +AT se implanta en lamandíbula para reconstruir funcionalmente una articulación enferma y@o da'ada.El sistema de reemplazo total de la AT es un sistema de dos componentes compuesto deelementos del cóndilo y la fosa "lenoidea, ambos componentes est!n disponibles en m(ltiplestama'os y con un dise'o específico para el lado derecho e izquierdo, y se fi&an al hueso contornillos. )on el sistema se incluyen prótesis de prueba, instrumental, sistema de fi&ación, así comode una completa asesoría medica sobre su uso.

TECNICA QUIRURGICA

• %osición de cubito supino• Anestesia "eneral con entubación naso traqueal• Asepsia del paciente desde el cuero cabelludo de la frente pasando por las ore&as y cuello.• )olocación de al"odón en el conducto auditivo externo• -estida del paciente con turbante

INCISION• Bncision preauricular• se hace la disección a lo lar"o del cartíla"o tra"al hasta el propio espacio articular,

evitando cualquier da'o a la parte superior del tronco del nervio facial.• se identifica el periostio y es despo&ado fuera para exponer el ci"omatico


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• Lue"o se expone la c!psula de laarticulación.

• se hace una incisión aproximadamente dosdedos de la mano por deba&o y posterior al!n"ulo de la mandíbula. Esto permite uname&or visualización de toda la ramamandibular.

E XPOCISION DE LA ARTICULACION

• se realiza una incision a lo lar"o de la raízposterior del ci"omatico, se expone toda lasuperficie lateral "lenoidea de la fosa y lac!psula de la articulación. El cuello del cóndiloest! aislado con retractores condilar.

REALI@ACION DE LA OSTEOTOMIA

• primer )orte de ; mm a nivel de la escotadura del si"moide


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• $espu/s el cóndilo se extrae• *e"undo corte equivale aproximadamente al 7

mm por deba&o de la escotadura del si"moidey pueden incluir la coronoides que debeneliminarse en una sola sección en laosteotomía. Esto es necesarios paraacomodar el "rosor de la fosa "lenoidea delimplante de Lorenz.

PREPARACION DE LA FOSA PARA LA PROTESIS

• *e utiliza una fresa especialmente dise'ados, de "randes diamantes se utiliza para aplanar la eminencia articular. Esto elimina la mayoría de la variabilidad en la fosa "lenoidea. Elfinal tiene una forma radial, que coincide con la superficie medial radial de la fosa.

COLOCACION DE OCLUSION

El ciru&ano realiza laoclusión con alambre de calibre =O y =6entre maxilar. : B tornillos tambi/n sepuede utilizar como una alternativa.

CALIBRADO E IMPLANTACION DE PROTESIS EN LA FOSA• El ciru&ano coloca una fosa de prueba +*izer para evaluar el a&uste inicial de la prótesis• "arantizar que la fosa se coloca de modo que es aproximadamente paralelo a la Línea

horizontal. Esto evita una anterior posterior o medio lateral de inclinación para el implante.1na vez que el a&uste adecuado se consi"ue se utilizan para la fi&ación inicial dos tornillosde =. mm.


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ACOMDICIONAMIENTO DEL COMPONENTE MANDIBULAR

• El ciru&ano prueba el diametro de la protesis que utilizara en la mandibula• tambi/n permite al ciru&ano determinar si la fresa de diamante deben ser utilizados para el

contorno de la superficie lateral de la rama. El implante no debe ser doblado de nin"unaforma.• *e fi&a la protesis con tornillos de =.I


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LA AMPLITUD DEL MOVIMIENTO

el ciru&ano vuelve a la cavidad oral y elimina el bloqueo intermaxilar. Lamandíbula debe ponerse en una razonable amplitud de movimiento deapertura para evaluar el funcionamiento mec!nico de la articulación,para buscar cualquier subluxación, luxación, o laobstrucción mec!nica.

COLOCACION DEL TORNILLO FINALEl resto de los tornillos se coloca con un mínimo de seis tornillos recomendado para ase"urar elcomponente de la mandíbula.

CIERRE

la capa profunda +musculo de la herida se cierran con cromado D , la capa subcut!nea concromado 6 , y las incisiones cut!neas se cerró con prolene 7


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PROTESIS BIOMET 5TM4 A LA MEDIDA6

>iomet icrofixation es el reemplazo del sistema T N El >iomet icrofixation sustitución delsistema de la T N es una prótesis de T N dise'ado para reemplazar una articulación de lamandíbula en peli"ro. La reconstrucción de la articulación temporomandibular se ha caracterizadopor m(ltiples fallos por estar basado en un dise'o inadecuado, la falta de atención a los principiosbiomec!nicos y la falta de atención a la sabiduría excepcional de la experiencia ortop/dica. Entre;


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TECNICA QUIRURGICA

LA EXPOSICI3N DE LA RAMA

El reemplazo total de articulación mandibular con prótesis >iomet icrofixation se coloca a trav/s

de una combinación de una incisión endaural y una incisión posterior mandibular. Es importantepara completar las disecciones tanto para las incisiones superior e inferior realizar antes lasosteotomías para permitir la visualización óptima y el control de la hemorra"ia de las ramas de lacarótida externa en caso de producirse durante el procedimiento.

LA EXPOSICI3N DEL ARCO CIGOM;TICO

La disección se lleva hasta la raíz posterior del arco ci"om!tico para mantener la disección en lamedida posteriormente como sea posible para evitar cualquier el da'o a las ramas del nervio facial.

LA EXPOSICI3N DE TODA LA ARTICULACI3N


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*e utilizan retractores condilares para aislar el cuello del cóndilo para evitar da'os a la arteriamaxilar interna y sus ramas.

RETRACTORES PARA PREPARAR LA OSTEOTOM A

)on una combinación de los retractores condilares y un específicamente retractor de cuello delcóndilo dise'ado +%$M etractor , el cóndilo est! aislado para la preparación de la osteotomía

DISECCI3N MEDIAL DEL C3NDILO DE CUELLO

La arteria temporal superficial se li"ó como parte de la disección inicial hasta la raíz del huesomalar. Es una disección medial adecuada en los te&idos blandos en el cuello del cóndilo esimportante para evitar la hemorra"ia de la arteriamaxilar interna y las ramas m!s com(nmenteinvolucradas con hemorra"ia durante la ciru"íade la articulación temporomandibular +arteriamenín"ea media y arteria temporal profunda .Esto es especialmente importante en el pacientecon m(ltiples ciru"ías ya que donde est!n lascicatrices y fibrosis pueden traer estos vasos enuna proximidad m!s cercana a los recortes de laosteotomía.


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LA EXPOSICI3N RAMAL

La incisión posterior mandibular es un planovertical de disección anterior al m(sculoesternocleidomastoideo esto da mayor visualización de toda la rama para la colocación dela prótesis condilar y permite el r!pido acceso a laporción superior de la carótida externa en caso deque sea necesario para li"ar dicho buque paracontrolar la hemorra"ia en la superficie medial delcóndilo cuello y rama superior. La li"adura de lacarótida externa, por encima la rama auricular posterior y deba&o de la cara transversal, se hademostrado ser m!s eficaz en la disminución deflu&o a la arteria maxilar interna y sus ramas encomparación con la li"adura en la bifurcación de lacarótida com(n.

LA DISECCI3N DE ALREDEDOR DE LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL

La incisión posterior mandibular maximiza la visibilidad de la rama lateral la rama mandibular delnervio facial se debe retraer superiormente en esta disección.

REFLEXI3N MASETERO

1na vez que la aponeurosis entre el masetero y elpteri"oideo medial haya sido identificada, se utiliza unbisturí para incidir a trav/s de la aponeurosis anterior desde la muesca anterior mandibular y posteriormente,aproximadamente un tercio de la lon"itud de la rama

posterior.

LA EXPOSICI3N RAMAL


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)on un elevador periostio el cual se utiliza para quitar limpiamente el m(sculo masetero en su inserciónaponeurótica para evitar la incisión de las fibrasmusculares causando una hemorra"ia excesiva.

OSTEOTOM A CON FRESA DE FISURA MM

1na vez que la rama lateral es despo&ado de suinserción masetero y la inserción temporal, si esnecesario, se diri"e la atención de nuevo a la incisiónendaural para la primera fase de la osteotomía de dospasos, una fresa de fisura de ; mm se utiliza pararealizar un est!ndar condilectomía con la protecciónadecuada del retractor del cóndilo

T>BAR OSTEOTOM A PARA TERMINAR LA OSTEOTOM A

Aproximadamente el noventa por ciento de la corte de osteotomía se realiza con una fresa defisura de ; mm y la porción final de la cortical medial del hueso se separa con un escoplo T bar para evitar una lesión vascular. El cóndilo se retira lue"o con %inzas despu/s de la extracción delos restos del m(sculo pteri"oideo externo de la fóvea del cóndilo

.

OSTEOTOM A > FASE II


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Las %inzas que sostienen hueso seutilizan para mantener ase"urado en elborde inferior de la mandíbula, la ramase empu&a hacia arriba en el espaciocreado por el paso anterior de laosteotomía esto permite una me&or

visualización de la porción inferior delcuello del cóndilo y la rama superior dehueso adicional se eliminaaproximadamente de 7 a I mm por loque el corte de la osteotomía es enrealidad en el punto m!s ba&o de laescotadura si"moidea

Es importante eliminar el hueso adecuado para permitir el espesor del implante de la fosa depolietileno si no se elimina hueso adecuado una porción superior del cóndilo y la rama puederepercutir en la prótesis cuando al paciente se le coloque la fi&ación intermaxilar, una vez m!s, losretractores se utilizan para prote"er los te&idos mediales durante la osteotomía.

APLANAR EMINENCIA OSEA

1na "ruesa escofina de diamantes ha sido dise'ado para aplanar la eminencia articular parapermitir PtrípodeP la estabilidad del implante contrala base del cr!neo. La misma escofina tambi/nse puede utilizar para nivelar uniformemente la rama lateral, especialmente en pacientes que hantenido una historia de bruxismo,


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DIMENSIONAMIENTO E IMPLANTACI3N DE LA FOSA

)on el uso de las plantillas de la fosa se selecciona el tama'o apropiado del implante +peque'o,mediano, "rande . Es importante ase"urarse de que la fosa es aproximadamente paralela a lalínea horizontal :ran furt la fosa anterior con un !n"ulo excesivo podría dar lu"ar a undesplazamiento de la prótesis condilar durante la función. *e recomienda colocar la prótesis defosa con dos tornillos inicialmente para ase"urarse de que el apareamiento entre la fosa de laprótesis y la prótesis condilar es óptimo.

=

FI4ACI3N INTERMAXILAR

1na vez que se coloca la prótesis de fosa, la herida debe estar cubierta con est/ril empapada conantibióticos espon&as y el ciru&ano y el asistente ahora entran en la cavidad oral colocar al pacienteen la fi&ación rí"ida maxilar con un arco de eric o f/rula de ivin" . Esto se hace con un con&untoseparado de instrumentos específicamente para el procedimiento intra oral. 1na vez que sease"uró la oclusión, el equipo quir(r"ico debe cambiar sus batas y "uantes para volver a laquir(r"ica extraoral.


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MONTA4E 2 LA COLOCACI3N DE LOS COMPONENTES MANDIBULARES

)on el paciente en la fi&ación intermaxilar, una prótesis condilar ahora se selecciona una prótesiscondilar utilizando las plantillas 67, 7 y 77mm es extremadamente importante la posición de lacabeza del cóndilo posteriormente como sea posible de modo que no puede haber cierto "rado deP%seudo traducciónP de la cabeza del cóndilo en la fosa como el paciente se abre para el ran"oesperado de D= a D7 mm *e debe tener en cuenta la que )olocación del cóndilo demasiado le&oshacia delante %odía dar lu"ar a la dislocación del cóndilo anterior de la fosa. Tambi/n en cuentaque la fosa es paralela al plano horizontal de :ran furt y no se inclina hacia delante o hacia arriba.

COLOCACI3N DE LOS TORNILLOS

La prótesis condilar se coloca con dos tornillos de =,I mm *e cubren las incisiones con pa'osest/riles y el ciru&ano y el asistente vuelven a la cavidad bucal para eliminar el intermaxilar paraase"urarse de que hay un ran"o aceptable de movimiento de la prótesis sin nin"una evidencia de


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la luxación anterior o mec!nico obstrucción. *i el equipo quir(r"ico est! satisfecho con la posicióndel implante en este momento, que nuevamente cambien batas y "uantes y vuelven a las heridasquir(r"icas para colocación del resto de los tornillos para implantes condilares de ama +unpromedio de 6 a O tornillos se recomienda El ciru&ano debe tomar nota de la posición del nervioinferior alveolar con el fin de colocar los tornillos o bien posterior o anterior a la paqueteneurovascular. El dise'o est!ndar con la P placa base P fue ampliado dise'ado para permitir una

cierta flexibilidad en la colocación del tornillo. Es preferible utilizar el óseo m!s pesado a lo lar"o dela rama inferior @ posterior, si es posible, para la colocación del tornillo. El implante no debe ser doblado y se debe tener "ran cuidado para evitar rayar o da'ar la superficie articular delcomponente mandibular.

BIBLIOGRAFIA


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Reconstruccion de La Articulacion Temporomandibular Con Protesis

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